3. Metodología

La metodología empleada para desarrollar esta Guía de Práctica Clínica ha seguido directrices del Manual Metodológico para la elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud²¹. En el anexo 7 «Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones» se incluye información más detallada sobre el proceso. En el portal GuíaSalud (guiasalud.es) está disponible el material adicional del proceso metodológico de la GPC.

De forma general, las etapas realizadas han sido:

Constitución del grupo de trabajo

El grupo elaborador de la guía está formado por profesionales de atención primaria (medicina y enfermería), atención especializada (nefrología, medicina interna, geriatría, endocrinología y nutrición, anatomía patológica y enfermería) y especialistas en metodología.

Formulación de las preguntas clínicas

Las preguntas fueron estructuradas siguiendo el formato PICO (Población, Intervención, Comparación y Desenlaces [Outcomes]) y debatidas por el grupo de elaborador durante una reunión de trabajo. En esta reunión se identificaron los diferentes apartados de la GPC y se elaboraron las preguntas, priorizando estas de acuerdo con los objetivos, alcance, población diana, áreas clínicas y usuarios potenciales de la GPC.

Para evaluar los beneficios y la seguridad de las diferentes intervenciones incluidas, se priorizaron los desenlaces claves de interés para los pacientes. Los principales desenlaces para evaluar la efectividad de las intervenciones consideradas fueron los relacionados con la progresión del daño renal y el daño vascular (mortalidad global, mortalidad vascular, infarto de miocardio, ictus así como un desenlace combinado de eventos vasculares). Los desenlaces relacionados con la progresión del daño renal incluyeron la progresión a fallo renal, inicio de diálisis o duplicación de la cifra de creatinina. Este último, aunque se trata de un desenlace de tipo analítico, se consideró como directamente relacionado con la progresión del daño renal. Las intervenciones educativas u orientadas a la toma de decisiones evaluaron principalmente el conocimiento y percepción del riesgo así como la participación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones compartidas. En todos los casos se evaluaron los efectos indeseados generales y específicos de las intervenciones evaluadas, así como los costes asociados.

Búsqueda bibliográfica

En una primera etapa se identificaron GPC, revisiones sistemáticas (RS) y otros documentos de síntesis crítica de literatura científica, como informes de evaluación de tecnologías sanitarias. En esta primera etapa se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas sin límites lingüísticos ni temporales:

• NHS Evidence.
• Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library).
• Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE).
• Health Technology Assessment (HTA) Database.
• NHS Economic Evaluation Database (NHS EED).
• MEDLINE (accedido mediante PubMed).

En una segunda fase, se realizaron búsquedas específicas de estudios individuales para actualizar las RS relevantes y para las preguntas en las cuales no se identificaron estudios en la primera fase. Principalmente, se identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales (preguntas de factores de riesgo y cribado). Estas búsquedas se ejecutaron en MEDLINE y The Cochrane Central Register of Controlled Trials. Para obtener información sobre los valores y preferencias, se realizó una búsqueda específica en MEDLINE (Pubmed).

No se estableció ningún límite lingüístico a las búsquedas llevadas a cabo. La fecha de cierre de las búsquedas fue 30 septiembre de 2013. Sin embargo se estableció un sistema de alertas para detectar las referencias más relevantes sobre las preguntas de la guía y se incorporaron aquellas referencias relevantes aportadas por los autores.

Selección de los estudios y evaluación de la calidad de la evidencia

Para la selección de los estudios sobre el beneficio y seguridad de las intervenciones, se realizó un cribado inicial por título y resumen para determinar su pertinencia respecto a las preguntas a responder en la GPC. Las referencias consideradas pertinentes fueron evaluadas a texto completo para determinar su calidad e inclusión en la GPC. Se eligieron aquellas referencias con mayor calidad (bajo riesgo de sesgo), que reportaran los desenlaces de interés elegidos, priorizándose las revisiones sistemáticas y posteriormente, los ensayos clínicos aleatorizados. En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados, siempre que fue posible, se presentó el análisis conjunto de sus resultados (metanálisis).

La evaluación de la calidad de la evidencia se realizó siguiendo las directrices del grupo internacional de trabajo GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations)^22,23. Para cada desenlace incluido en la pregunta clínica, se evaluó la calidad del cuerpo de la evidencia disponible. Se consideraron los siguientes factores: riesgo de sesgo, consistencia entre los resultados de diferentes estudios, la disponibilidad de evidencia directa, precisión de los estimadores del efecto y el sesgo de publicación. En el caso de los estudios observacionales, se tuvieron además en cuenta: el tamaño del efecto, la relación dosis-respuesta, y el impacto en los resultados de los factores de confusión. Todo el proceso de evaluación permitió clasificar la calidad de la evidencia para cada desenlace en cuatro categorías: alta, moderada, baja, o muy baja.

Respecto a la selección de los estudios sobre valores y preferencias de los pacientes, se realizó un cribado inicial por título y resumen de las referencias encontradas en la búsqueda de la literatura, eligiéndose aquellas que estimaran valores de utilidad de estados de salud en ERC. En este caso se consideraron también estudios que incluyeran pacientes en tratamiento sustitutivo renal. Se priorizaron inicialmente revisiones sistemáticas y posteriormente estudios individuales. Se realizó síntesis narrativa de sus principales resultados sin valorar la calidad de los principales resultados. En los casos en los que no se localizó ningún estudio que aportara información sobre los valores y preferencias de los pacientes, se describen las consideraciones del grupo elaborador en base a su experiencia clínica.

Para la evaluación del uso de recursos y costes de las intervenciones, se realizó un cribado por título y resumen de las referencias obtenidas en la búsqueda de la literatura en la base de datos de NHS EED. Se analizó el resumen estructurado y se realizó la lectura a texto completo de las referencias y se incluyeron aquellas que informaran directamente las preguntas de interés. Se realizó una síntesis narrativa de los principales resultados. Aunque la propuesta GRADE no detalla cómo se debe realizar la evaluación de la calidad de los estudios económicos, se valoraron aspectos como el país donde fue realizado el estudio, la definición de subgrupos, definición de la perspectiva, horizonte temporal definido de acuerdo a los desenlances evaluados, la tasa de descuento, la medida de efectividad (calidad y aplicabilidad del estudio de efectividad), la estimación de costes, la moneda, la descripción del modelo de análisis, los resultados y el reporte de conflicto de intereses. Estos aspectos se adaptaron de la lista de verificación propuesta por el grupo de trabajo del CHEERS²⁴. En los casos en los que no se localizó ningún estudio que aportara información sobre los costes o uso de recursos se describen las consideraciones del grupo elaborador en base a su experiencia clínica.

Elaboración de las recomendaciones

A partir del resumen de la evidencia disponible para cada pregunta clínica, se formularon las recomendaciones siguiendo la metodología GRADE. Para determinar la dirección (a favor o en contra de una intervención) y la fuerza de las recomendaciones (fuertes o débiles), se ponderaron los resultados de la calidad global de la evidencia disponible, el balance entre los beneficios y los riesgos de cada uno de las intervenciones evaluadas, los aspectos relacionados con los valores y preferencias de los pacientes y el uso de recursos y costes asociados.

Un aspecto relevante a destacar es que para algunas de las preguntas incluidas en la GPC, la evidencia directamente aplicable a la población con ERC fue muy escasa. Sin embargo el grupo elaborador reconoció que se disponía de un importante volumen de evidencia en otro tipo de poblaciones (personas con hipertensión, dislipemia o población general). Esta información fue incluida en el balance entre los beneficios y riesgo de la justificación de las recomendaciones, considerándose como evidencia de tipo indirecto.

Aunque la propuesta GRADE apuesta por métodos de consenso estructurados que incluyen procesos de votación²⁶, se optó por un proceso menos estructurado que permitiera participar de igual forma a todos los componentes del grupo. Durante una reunión para la realización de recomendaciones, se sometieron al juicio de los miembros del grupo de trabajo los resúmenes de la evidencia y las recomendaciones. El grupo discutió sobre la exhaustividad de la literatura evaluada, la pertinencia y sus resultados²⁷.

Revisión externa

Con el objeto de mejorar la calidad, evaluar la pertinencia y aplicabilidad de las recomendaciones, así como la claridad, congruencia e información subyacente, un grupo de revisores externos de diferentes disciplinas revisó el borrador del documento. Para tal propósito se diseñó un formulario específico en el que los revisores debían detallar los hallazgos principales por apartado. Todos los comentarios fueron registrados y tabulados para dar respuesta a los revisores y aquellos comentarios clave que afectaron a la pertinencia o sentido de una recomendación fueron discutidos posteriormente con el grupo de autores.

La guía ha sido revisada externamente por un grupo multidisciplinar de profesionales de la salud.

Declaración de interés

La declaración de intereses, fue elaborada a través de un proceso que se inició con el envio de un formulario a cada uno de los autores y revisores externos que formaron parte del grupo de trabajo de esta GPC. Se recogieron los conflictos que sólo hayan estados relacionados con el alcance de la GPC. (Anexo 6. Declaración de interés).

Actualización

Está prevista una actualización de la guía cada tres años, o en un plazo de tiempo inferior si aparece nueva evidencia científica que pueda modificar algunas de las recomendaciones ofrecidas en esta guía. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en www.guiasalud.es y siguiendo las recomendaciones del Manual Metodológico para la actualización de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud vigente²¹.

Independencia editorial

Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS, financiada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estas entidades no han influido en el proceso de evaluación de la calidad de la evidencia ni en el de elaboración de las recomendaciones.