Guía de Práctica Clínica sobre la detección y el manejo de la Enfermedad Renal Crónica
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6.1. Ejercicio físico
Preguntas a responder:
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿el ejercicio físico reduce la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
Se han localizado dos RS que han evaluado los beneficios de diferentes modalidades de ejercicio físico en pacientes con ERC42,43.
La RS de Heiwe 2011 evaluó el efecto de cualquier tipo de ejercicio, con una duración de, al menos, 8 semanas en pacientes adultos con ERC en cualquier estadio, incluyendo pacientes en terapia sustitutiva renal. La RS identificó un total de 45 ECA (1863 participantes) y mostró los resultados de 32 ECA que pudieron ser analizados conjuntamente. La mayoría de los estudios evaluaron desenlaces de tipo fisiológico. El único desenlace de interés evaluado en esta RS fue la calidad de vida.
La más reciente43 evaluó el efecto de programas de ejercicio aeróbico, de resistencia o combinados sobre pacientes con ERC en cualquier estadio en un total de 10 estudios. Solo 6 de ellos fueron ECA. La RS no realizó un análisis conjunto de los resultados y realizó una síntesis narrativa.
Posteriormente a estas RS se han identificado 3 ECA40,41,44 que evaluaron desenlaces de interés.
En su conjunto:
- Cuatro ECA evaluaron ejercicios aeróbicos frente a no ejercicio39,41,44,45.
- Un ECA evaluó ejercicios aeróbicos más intervención educativa-dietética frente a intervención educativa-dietética sola40.
- Un ECA evaluó ejercicios isotónicos más dieta baja en proteínas frente a dieta baja en proteínas sola38.
Debido a los diferentes criterios utilizados en las dos RS evaluadas y a que se han localizado 3 ensayos posteriores a la publicación de las mismas, no se ha considerado utilizar sus resultados (a excepción de los resultados de calidad de vida) y se han analizado conjuntamente los resultados de los estudios individuales cuando ha sido posible.
Aunque los programas de ejercicio evaluados en los distintos ensayos y su duración han sido muy heterogéneos, se han considerado conjuntamente las intervenciones con cualquier programa de ejercicio frente a un control (no ejercicio o ejercicio habitual).
1. Ejercicio frente a control
Se han identificado un total de 6 ECA que han evaluado una modalidad de programa de ejercicio en comparación a un control38-41,44,45.
Mortalidad
Ninguno de los estudios localizados ha evaluado este desenlace de interés.
Calidad de vida relacionada con la salud
Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas, etc.
Mortalidad
Ninguno de los estudios localizados ha evaluado este desenlace de interés
Calidad de vida relacionada con la salud
La RS de Heiwe 2011 localizó un total de 18 ECA que evaluaron el impacto de un programa de ejercicio sobre la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con ERC. Los estudios incluidos midieron este desenlace con diferentes escalas validadas, la mayoría de tipo genérico. Los resultados no pudieron ser analizados conjuntamente por las diferencias en la presentación de los datos numéricos o el uso de diferentes tipos de medidas.
En conjunto, 14 de los 18 estudios mostraron una mejora en las puntuaciones finales (o en los sub-dominios). Por el contrario, 4 de los 18 estudios no mostraron mejora. En conjunto, el seguimiento fue reducido y las evaluaciones se realizaron entre los 2 y los 12 meses42.
De forma parecida, un ECA posterior44 mostró una mejora en la calidad de vida (cuestionario FACIT: The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) tras la aplicación de un programa de ejercicio regular tras 6 meses.
baja
Tasa de filtrado glomerular
Los resultados conjuntos de dos de ellos41,45 no han mostrado diferencias significativas respecto a la tasa de filtrado glomerular al final del seguimiento (DMP: 8,94 IC95% de 22,18 a -4,30 mL/min/1,73 m2), entre las 24 y 48 semanas.
Respecto a los otros estudios, tres de ellos no mostraron diferencias en las diferencias respecto al basal en la tasa de filtrado glomerular39,40,44, mientras que en un cuarto estudio, el programa de ejercicio más dieta pobre en proteínas, se asoció a un aumento de la TFG (1,18 mL/min/1,73 m2) mientras que la dieta pobre en proteínas se asoció a una disminución de la TFG (-1,62 mL/min/1,73 m2)38. Los resultados no pudieron ser analizados conjuntamente por las diferencias en la presentación de los datos numéricos o por no aportar datos.
muy baja
Proteinuria
Un total de 3 ECA han evaluado la excreción de proteínas en orina al final del seguimiento40,41,45. Los resultados no pudieron ser analizados conjuntamente por las diferencias en la presentación de los datos numéricos o no aportar datos.
Ninguno de los tres ECA mostró diferencias significativas entre un programa de ejercicio y el control al final del seguimiento.
baja
Efectos indeseados
La RS de Heiwe 2011 localizó dos ensayos que no mostraron diferencias entre un programa de ejercicio y un control respecto a la incidencia de efectos indeseables. En ambos estudios se incluyeron pacientes con ERC en hemodiálisis42.
baja
Se localizaron cuatro revisiones sistemáticas sobre valores y preferencias de los pacientes con ERC50,51,52,157. Las revisiones de Liem 2008 y Morton 2010 se excluyeron por estar focalizadas exclusivamente en pacientes en tratamiento renal sustitutivo o paliativo. Ninguna de las dos RS50,51 presentó limitaciones metodológicas relevantes.
Sus resultados aportan una información válida para cualquier intervención (farmacológica o no) que aporte resultados sobre progresión de la enfermedad y de cómo los pacientes valoran este desenlace. En las siguientes secciones se hará referencia a estos resultados, que aquí se resumen de forma detallada.
La RS de Dale 2008 (búsqueda bibliográfica enero 2006) tuvo como objetivo describir las utilidades asociadas a diversos estados de salud de la ERC y al fallo renal o enfermedad renal avanzada. De los 35 estudios incluidos, sólo dos evaluaron53,54 utilidades en pacientes con ERC en diferentes estadios de la enfermedad pero sin tratamiento renal sustitutivo.
Uno de los estudio53 incluyó 205 pacientes y obtuvo las utilidades de los diferentes estadios de la ERC de forma directa mediante el análisis de time-trade-off (TTO). Se observó que los pacientes otorgan utilidades más bajas a su estado de salud conforme avanza la enfermedad renal (estadio1 y 2: 0,9; estadio 3: 0,87; estadio 4: 0,85; estadio 5: 0,72), con un rango de 1 (salud perfecta) a 0 (muerte). Las utilidades también se midieron de forma indirecta a partir del cuestionario multidimensional HUI-3 (Health Utility Index), mostrando valores de utilidad inferiores (estadios 1 y 2: 0,71; estadio 4 y 5: 0,58) (ver Tabla 3).
Otro estudio54 incluyó 59 pacientes y midió las utilidades otorgadas a la ERC avanzada incluso en fallo renal y tratamiento renal sustitutivo. La valoración se realizó de forma directa utilizando la técnica del standard gamble (SG). El valor de utilidad para el estado de salud de ERC prediálisis sin anemia fue de 0,70. En cambio, para el mismo estado de salud, pero con anemia y requerimiento de transfusión sanguínea, el valor fue de 0,59. Para el estado de salud de ERC avanzada con diálisis, el valor de utilidad fue de 0,49 (ver Tabla 3).
Evidencias sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
| Estadio | Utilidad53 (TTO) |
Utilidad53 (HUI-3) |
Utilidad54 (SG) |
|---|---|---|---|
| Estadio 1 y 2 | 0,9 | 0,71 | – |
| Estadio 3 | 0,87 | – | |
| Estadio 4 | 0,85 | 0,58 | – |
| Estadio 5 | 0,72 | – | |
| ERC pre diálisis sin anemia | – | – | 0,70 |
| ERC pre-diálisis con anemia y necesidad de transfusión sanguínea |
– | – | 0,59 |
| Fallo renal y hemodiálisis | – | – | 0,49 |
TTO: time-trade-off; HUI-3: Health Utility Index 3; SG: standard gamble.
El objetivo de la RS de Wyld 2012 (búsqueda diciembre 2010) fue revisar y analizar conjuntamente la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con ERC (en Estadio 3 o más avanzados) según las modalidades de tratamiento. La RS incluyó un total de 190 estudios (56.000 pacientes) con 226 estimadores de utilidad, 25 de ellos relativos a pacientes con ERC pre-diálisis.
La RS realizó una meta-regresión (ajustada por diferentes factores, como el método de obtención de utilidades) para calcular la diferencia de los valores de utilidad para cada modalidad de tratamiento de la ERC en comparación al trasplante renal. Los valores de utilidad del estado de salud de los pacientes con ERC estadios 3 a 5 (que no requieren tratamiento renal sustitutivo) no mostraron diferencias significativas respecto al trasplante renal (-0,02; IC95%: -0,09 a 0,04). En cambio, los valores de utilidad otorgados a los estados de salud diálisis y manejo conservador (de soporte o paliativo) fueron más bajos que los otorgados al trasplante renal -0,11 (IC95% -0,15 a -0,08) y -0,2 (IC95% -0,38 a -0,01), respectivamente.
Se realizó un análisis de subgrupos a partir de todos los estimadores de utilidades que mostró que la edad media de los pacientes, el sexo o la región geográfica no tenían influencia en el valor de utilidad. Asimismo, se observó que en los pacientes pre-diálisis, la presencia de diabetes se asocia con una peor valoración del estado de salud51.
Uso de recursos y costes
No se han localizado estudios de costes que evaluaran el impacto de la intervención evaluada.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global fue baja.
Las principales limitaciones en el diseño del estudio, fueron la imprecisión de los resultados y al proporcionar resultados analíticos de función renal, que se han considerado como subrogados del desenlace de daño vascular. No se dispone de ECA que evalúen directamente desenlaces vasculares.
Valores y preferencias de los pacientes
Los pacientes con ERC otorgan valores de utilidad progresivamente inferiores a medida que avanza la enfermedad. Aunque las diferencias entre estadio 1, 2 ,3 y 4 podrían ser clínicamente relevantes, las diferencias entre estadio 4, 5 y fallo renal con hemodiálisis son muy importantes. Los pacientes que han recibido un trasplante renal otorgan valores de utilidad más elevados a su estado de salud que los pacientes con hemodiálisis. En pacientes sin tratamiento renal sustitutivo, la diabetes, la presencia de anemia y el requerimiento de transfusiones sanguíneas son percibidos como un peor estado de salud (utilidades más bajas). Aunque el método de media de los valores de utilidad afecta de forma importante a los resultados, no parece que los valores sean muy variables según la edad, sexo o procedencia geográfica.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Diferentes RS han evaluado los posibles beneficios de los programas de ejercicio en personas con o sin factores de riesgo vascular asociados. En personas adultas sanas, diferentes programas de ejercicio de al menos 4 semanas de duración (de resistencia, isométricos o dinámicos) han mostrado que reducen las cifras de presión arterial46. En pacientes con factores de riesgo vascular, diferentes RS han mostrado resultados variables. Una RS que incluyó 19 ECA (3.647 pacientes con insuficiencia cardiaca, la mayoría con un riesgo vascular bajo o medio) no mostró un beneficio de los programas de ejercicio (de al menos 1 año de duración) frente a control en la mortalidad global o las hospitalizaciones aunque se asoció a una mejora de la calidad de vida relacionada con la salud48. Por el contrario, en pacientes con enfermedad coronaria previa, una RS (48 ECA, 8.940 pacientes) muestra que los programas de rehabilitación con ejercicio (de al menos 6 meses de duración) redujeron la mortalidad por cualquier causa, aunque no se observaron diferencias en otros desenlaces como los infartos de miocardio no mortales, posteriores revascularizaciones o en calidad de vida relacionada con la salud49. En pacientes con diabetes de tipo 2, una RS que incluyó 34 ECA mostró resultados variables por lo que se refiere a diferentes factores de riesgo vascular, todos ellos de tipo analítico o antropométrico47.
En personas con enfermedad renal previa, la participación en un programa de ejercicio podría mejorar aspectos de la calidad de vida aunque no hay suficiente evidencia para valorar el impacto de estas intervenciones sobre la progresión del daño vascular o la progresión de la enfermedad renal. Los desenlaces considerados evaluados en los estudios disponibles fueron de función renal y excreción de proteínas y albúmina en orina. Estos desenlaces son medidas indirectas del posible impacto de estas intervenciones sobre el daño vascular, por lo que cualquier aproximación a partir de los mismos es muy incierta. Los ensayos que han evaluado los posibles inconvenientes de las intervenciones, éstas no han observado acontecimientos adversos relevantes.
Balance beneficios/riesgos
Debido a los potenciales beneficios del ejercicio físico realizado de forma regular en población con enfermedad renal, población con riesgo vascular y población general y la ausencia de efectos indeseados relevantes, el balance beneficio riesgo parece ser favorable.
Uso de recursos y costes
No se han localizado estudios de costes que evaluaran el impacto de la intervención evaluada aunque el ejercicio físico no se asocia a unos costes significativos.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda que las personas con ERC practiquen ejercicio de forma regular. El tipo e intensidad del ejercicio se valorará individualmente según las posibilidades físicas de cada paciente. |
6.2. Reducción de peso
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿la reducción de peso reduce la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
Aunque la evidencia no es consistente, en ausencia de otros factores como la hipertensión, la diabetes o antecedentes vasculares, algunos estudios han mostrado que la obesidad es un factor de riesgo independiente de ERC55.
Se han identificado dos revisiones sistemáticas56,57 que evaluaron la eficacia de diferentes intervenciones orientadas a la reducción de peso, independientemente de si conseguían una reducción efectiva del peso corporal y su efecto sobre diferentes medidas de la función renal en pacientes con ERC. Estas RS incluyeron estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostrando resultados conjuntos de estudios que evaluaron intervenciones heterogéneas. La evaluación de la evidencia de esta pregunta se ha basado en los ECA incluidos en estas RS58,59 y un estudio posterior60.
El ECA de Praga 1995 comparó el efecto de la dieta hipocalórica (1.000 a 1.400 kcal/día) frente al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril 50 a 150 mg/día) en 17 pacientes con obesidad (IMC = 30 kg/m2) y proteinuria, con un seguimiento de 12 meses.
El ECA de Morales 2003 comparó el efecto de la dieta hipocalórica (reducción de 500 kcal/día respecto de lo habitual) frente a la dieta habitual en 30 pacientes con obesidad (IMC superior o igual a 27 kg/m2) y ERC con proteinuria >1 g/d, con un seguimiento de 5 meses.
El ECA de Tirosh 2013 comparó el efecto de tres tipos de intervenciones dietéticas: dieta hipocalórica restrictiva en grasas; dieta hipocalórica mediterránea y dieta baja en carbohidratos no restrictiva en calorías en 318 pacientes con obesidad (IMC superior o igual a 27 kg/m2) y ERC estadios 1 a 3, con un seguimiento de 2 años.
En todos los estudios, las intervenciones dietéticas se asociaron a una reducción del peso. Todos los estudios incluidos evaluaron el efecto de las distintas intervenciones sobre desenlaces analíticos de función renal; ninguno evaluó el efecto de las intervenciones sobre los eventos vasculares mayores mortales o no mortales.
1. Dieta hipocalórica restrictiva en grasas frente dieta hipocalórica mediterránea frente a dieta baja en carbohidratos no restrictiva en calorías
Porcentaje de cambio de la tasa de filtrado glomerular
Un ECA60 mostró que las intervenciones dietéticas (dieta hipocalórica restrictiva en grasas; dieta hipocalórica mediterránea y dieta baja en carbohidratos no restrictiva en calorías) se asocian a un incremento porcentual estadísticamente significativo de la tasa de filtrado glomerular respecto a los valores basales de cada una de ellas (calculado a través de la fórmula MDRD) a los 2 años, sin encontrarse diferencias entre las intervenciones evaluadas (hipograsa: +4,0%, IC95% de 0,9 a 7,1; mediterránea: +5,2%, IC95% de 3,0 a 7,4 y baja en carbohidratos: +5,3%, IC95% de 2,1 a 8,5). Este incremento fue más marcado en el subgrupo de pacientes con ERC en estadio 3 (sólo significativo para las dietas hipograsa y mediterránea). El incremento de la tasa de filtrado glomerular no fue significativo en ninguna de las tres intervenciones en el subgrupo de pacientes con ERC estadios 1 y 2.
muy baja
2. Dieta hipocalórica frente a dieta habitual
Tasa de filtrado glomerular
Un ECA58 no mostró diferencias significativas entre las dos intervenciones respecto a los valores de tasa de filtrado glomerular (calculado a través de la fórmula de Cockcroft-Gault) a los 5 meses de seguimiento (DM: 11 mL/ min/1,73 m2; IC95% de -8,38 a 30,38).
baja
Proteinuria
Un ECA58 mostró que la dieta hipocalórica redujo, mostrando diferencias significativas, los valores de proteinuria a los 5 meses de seguimiento respecto a la dieta habitual (DM: -1,6 g/24h; IC 95% de -3,04 a -0,16). No hubo diferencias significativas en el número de pacientes. El resultado mostró una reducción superior al 30% de los valores de proteinuria respecto a los valores iniciales (RR: 4,33; IC95% de 0,84 a 22,23).
moderada
3. Dieta hipocalórica frente a IECA
Aclaramiento de la creatinina (24 hrs)
Un ECA59 no mostró diferencias entre las dos intervenciones respecto a los valores de aclaramiento de creatinina durante 24 horas a los 12 meses de seguimiento (DM: 25 mL/min; IC95% de -5,99 a 55,99).
baja
Proteinuria
Un ECA59 no mostró diferencias significativas entre las dos intervenciones respecto a los valores de proteinuria a los 12 meses de seguimiento (DM:-0,3 g/24h; IC95% de -1,1 a 0,5).
baja
Valores y preferencias de los pacientes
Información más detallada en el capítulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
Dieta hipocalórica restrictiva en grasas frente dieta hipocalórica Mediterránea y a dieta baja en carbohidratos no restrictiva en calorías
La calidad global de la evidencia fue muy baja.
El principal factor que limitó la calidad de la evidencia fue la determinación de desenlaces de tipo analítico (porcentaje de cambio del filtrado glomerular) que representan una medida indirecta de la evolución del daño renal y a su vez de la progresión del daño vascular en pacientes con ERC.
Dieta hipocalórica frente a dieta habitual
La calidad global de la evidencia fue baja.
El principal factor que limitó la calidad de la evidencia fue la determinación de desenlaces de tipo analítico (porcentaje de cambio del filtrado glomerular y proteinuria) que representan una medida indirecta de la evolución del daño renal y a su vez de la progresión del daño vascular en pacientes con ERC y la imprecisión de los resultados.
Dieta hipocalórica frente a IECA
El principal factor que limitó la calidad de la evidencia fue la determinación de desenlaces de tipo analítico (aclaramiento de la creatinina y proteinuria) que representan una medida indirecta de la evolución del daño renal y a su vez de la progresión del daño vascular en pacientes con ERC. Algunos de los resultados aportados por los estudios son imprecisos debido a un escaso número de eventos o a que el intervalo de confianza incluye un beneficio o daño apreciable. Los estudios incluyeron en general un escaso número de participantes.
Valores y preferencias de los pacientes
Ver capítulo 6.1., apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
En pacientes con obesidad, las intervenciones dietéticas orientadas a la reducción de peso se han mostrado eficaces. Un informe de evaluación de tecnologías que realizó una RS incluyó un total de 13 ECA en personas adultas con obesidad (IMC ≥ 25 Kg/ m2) y que evaluaron las intervenciones dietéticas bajas en calorías y grasas con una duración superior a 12 meses62. La RS mostró que estas intervenciones se asociaron a una pérdida de peso significativa en comparación con una dieta habitual. Además estas intervenciones se asocian a una reducción de otros factores de riesgo vascular como la cifra de presión arterial, colesterol y glucemia en ayunas. No hay evidencia de que estas intervenciones puedan mantener su efecto a largo plazo (más allá de los dos años). Tampoco hay evidencia directa de los beneficios de las intervenciones dietéticas sobre desenlaces vasculares, y solo han mostrado ciertos beneficios sobre factores de riesgo vascular62.
En pacientes con ERC sólo se han localizado 3 ECA que han evaluado el beneficio de diferentes tipos de intervenciones dietéticas. Estos estudios han evaluado desenlaces analíticos de daño renal. En pacientes con ERC, la dieta hipocalórica, en comparación con dieta habitual, no parece mostrar beneficios sobre la tasa de filtrado glomerular y los beneficios sobre la proteinuria son muy inciertos. La dieta hipocalórica no muestra beneficios respecto al aclaramiento de creatinina y proteinuria frente a un tratamiento con IECA.
En pacientes con ERC, el tratamiento con diferentes regimenes dietéticos (dieta hipocalórica restrictiva en grasas frente dieta hipocalórica mediterránea y a dieta baja en carbohidratos no restrictiva en calorías), aumentarían la tasa de filtrado glomerular a los dos años de seguimiento de manera significativa, sobretodo en pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad renal (estadio 3).
Balance beneficio-riesgo
El grupo elaborador de la guía considera que no hay suficiente evidencia para afirmar que las intervenciones dietéticas se asocien a beneficios relevantes en los pacientes con ERC. De todos modos, debido al elevado riesgo vascular asociado a la enfermedad renal, sobre todo en fases avanzadas, el beneficio sobre diferentes factores de riesgo vascular en población general con obesidad y la práctica ausencia de efectos indeseados asociados a las intervenciones dietéticas, se considera que los beneficios superarán a los inconvenientes.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios que analizaran las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Fuerte | En los pacientes con ERC y obesidad, se recomienda fomentar la reducción de la ingesta calórica y de grasas con el objetivo de reducir peso. |
6.3. Dietas ricas en ácidos grasos omega 3
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿las dietas ricas en omega 3 reducen la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
El consumo de ácidos grasos omega 3 se ha asociado con una reducción en el riesgo de enfermedades coronarias y eventos cardiovasculares. No se ha identificado ningún ensayo que haya evaluado el efecto sobre desenlaces vasculares de una intervención dietética con ácidos grasos omega 3.
En pacientes con enfermedad renal (tasa de filtrado glomerular entre 15 y 60 mL/ min/1,73 m2), no diabéticos, se ha identificado un ECA en el que se evaluó el efecto de los ácidos grasos omega 3 sobre desenlaces de tipo analítico. En este estudio se incluyeron 85 pacientes que fueron aleatorizados a recibir durante un periodo de 8 semanas63:
- 4 g/d de ácidos grasos omega 3 (21 pacientes) ó
- 200 mg/d de coenzima Q10 (23 pacientes) ó
- 4 g/d de ácidos grasos omega 3 y coenzima Q10 (22 pacientes).
Se compararon los desenlaces con un grupo control de 19 pacientes que recibieron 4 g/d de aceite de oliva. Para esta evaluación se consideraron las comparaciones de la ingesta de ácidos grasos omega 3 o la combinación de omega 3 con coenzima Q10 frente al grupo control.
Tasa de filtrado glomerular
El ensayo no mostró diferencias significativas en las diferencias de medias respecto al inicio del estudio en la tasa de filtrado glomerular entre el consumo de aceite de oliva (-1,30 mL/min/1,73 m2; IC95% de -2,88 a 0,28 mL/ min/1,73 m2), ácidos grasos omega 3 (0,30 mL/min/1,73 m2; IC95% de -1,44 a 2,04 mL/min/1,73 m2) o el consumo de la combinación de omega 3 con coenzima Q10 (0,10 mL/min/1,73 m2; IC95% de -1,44 a 1,64 mL/min/1,73 m2). El estudio no proporcionó los resultados de estas comparaciones63.
muy baja
Albuminuria
Todas las intervenciones se asociaron a un aumento de albúmina en orina durante 24 horas tras 8 semanas, aunque el ensayo no mostró diferencias significativas en las diferencias de medias respecto al inicio del estudio en albúmina en orina, entre el consumo de aceite de oliva (103 mg/24 h; IC95% de -13,2 a 219 mg/24 h), ácidos grasos omega 3 (36 mg/24 h; IC95% de -51,5 a 123 mg/24 h) o el consumo de la combinación de omega 3 con coenzima Q10 (58 mg/24 h; IC95% de -102 a 218 mg/24 h). El estudio no proporcionó los resultados de estas comparaciones63.
muy baja
Proteinuria
El ensayo no mostró diferencias significativas en las diferencias de medias respecto al inicio del estudio en la determinación de proteínas en orina durante 24 horas entre el consumo de aceite de oliva (0,12 g/24 h; IC95% de -0,05 a 0,29 g/24 h), ácidos grasos omega 3 (0,04 g/24 h; IC95% de -0,07 a 0,15 g/24 h) o el consumo de la combinación de omega 3 con coenzima Q10 (0,03 g/24 h; IC95% de -0,17 a 0,23 g/24 h). El estudio no proporcionó los resultados de estas comparaciones63.
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
Información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Uso de recursos y costes
No se han localizado estudios de costes que evaluaran el impacto de la intervención evaluada.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global fue muy baja.
Las principales limitaciones en el diseño del estudio, fueron la imprecisión de los resultados y al proporcionar resultados analíticos de función renal, que se han considerado como subrogados del desenlace de daño vascular. No se dispone de ECA que evalúen directamente desenlaces vasculares.
Valores y preferencias de los pacientes
Ver capítulo 6.1., apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La evidencia no es consistente respecto a los beneficios de los suplementos dietéticos de ácido omega 3 sobre la enfermedad coronaria u otros desenlaces vasculares en población con o sin riesgo vascular previo64. En general, la substitución de las grasas saturadas por grasas poli-insaturadas (ácidos grasos de tipo omega 3 y otros), parecen asociarse a una reducción de la incidencia de enfermedad coronaria65.
En personas con enfermedad renal previa, el consumo de ácidos grasos omega 3 (solos o en combinación con Coenzima Q10) no parece proporcionar un beneficio superior al consumo habitual de aceite en la dieta. Los desenlaces considerados en el único estudio disponible fueron de función renal, excreción de proteínas y albúmina en orina. Estos desenlaces son medidas indirectas del posible impacto de estas intervenciones sobre el daño vascular, por lo que cualquier aproximación a partir de los mismos es muy incierta. El ensayo no evaluó los posibles inconvenientes de las intervenciones aunque no parece que se asocien a eventos adversos relevantes.
Balance benenficios/riesgos
No se puede excluir un posible beneficio de estas intervenciones sobre desenlaces vasculares en personas con enfermedad renal debido a la escasa confianza con los resultados provenientes de un solo ensayo con un número muy escaso de participantes y un seguimiento muy escaso. El balance beneficio riesgo por el momento es muy incierto.
Uso de recursos y costes
No se han localizado estudios de costes que evaluaran el impacto de la intervención evaluada.
Recomendaciones
| DÉBIL | No se sugiere añadir suplementos de ácidos grasos omega 3 en la dieta de los pacientes con ERC con el objetivo de reducir el daño vascular. |
| FUERTE | Se recomienda que los pacientes con ERC reduzcan la ingesta de grasas de tipo saturado. |
6.4. Dietas restrictivas en proteínas
- En personas con enfermedad renal crónica (no diabéticos), ¿las dietas restrictivas en proteínas reducen la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
- En personas con enfermedad renal crónica diabéticos, ¿las dietas restrictivas en proteínas reducen la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
Dietas restrictivas en proteínas en pacientes con ERC no diabéticos
e localizó una RS Cochrane66 que evaluó la eficacia de las dietas restrictivas en proteínas para retrasar la necesidad de diálisis de mantenimiento en pacientes con ERC moderada o severa no diabéticos. Esta RS incluyó 10 ECA en los cuales participaron 2.000 pacientes.
Se evaluaron las siguientes intervenciones:
- Ingesta de dieta de estándar de proteínas (≥0,8 g/kg/d) frente a una dieta de restricción moderada de proteínas (0,6 g/kg/d).
- Ingesta de dieta de estándar de proteínas (≥0,8 g/kg/d) frente a una dieta de restricción severa de proteínas (0,3 g/kg/d).
Adicionalmente se localizó un ensayo67, ya incluido en la RS de Fouque 2009 que mostró los resultados para un seguimiento más prolongado.
Inicio de diálisis, muerte o trasplante renal
La RS de Fouque 2009 incluyó 10 ECA, en los que se comparó una dieta restrictiva de proteínas frente a una dieta estándar de proteínas. La revisión evaluó los resultados respecto a una variable combinada que incluyó necesidad de empezar diálisis de mantenimiento, la muerte del paciente, o el trasplante renal. Los resultados mostraron que una dieta restrictiva en proteínas en comparación a una dieta estándar de proteínas, disminuyó significativamente la variable combinada de resultado. (10 ECA, 2.000 pacientes; RR: 0,68; IC95% de 0,55 a 0,84)66.
moderada
Esta revisión realizó un análisis de subgrupos que incluyó estudios que evaluaron una dieta de restricción moderada o severa de proteínas en comparación a una dieta estándar de proteínas.
La RS incluyó 3 ECA que compararon una dieta estándar de proteínas (≥0,8 g/kg/d) frente a una dieta de restricción moderada de proteínas (0,6 g/kg/d). Los resultados no mostraron un efecto protector de la dieta res trictiva en proteínas sobre la variable combinada. (3 ECA, 1.116 pacientes; RR: 0,76; IC95% de 0,54 a 1,05)66.
La RS incluyó 7 ECA que compararon una dieta estándar de proteínas (≥0,8 g/kg/d) frente a una dieta de restricción severa de proteínas (0,3–0,6 g/kg/d). Los resultados mostraron que la dieta restrictiva en proteínas redujo significativamente la variable combinada en comparación a la dieta estándar de proteína. (7 ECA, 884 pacientes; RR: 0,63, IC95% de 0,48 a 0,83)66.
baja
Dos ECA ya incluidos en la anterior RS66 (Fouque 2009) realizaron una extensión de la fase inicial.
Un ECA67 realizó una extensión de la fase inicial del estudio ya incluido en la anterior RS66. El ensayo mostró que a los 4 años, la dieta restrictiva en proteínas (0,55 g/kg/d) no disminuye significativamente el riesgo de muerte (1 ECA, 423 pacientes; HR: 1,01, IC95% de 0,57 a 1,79), ni retrasa el inicio de diálisis de mantenimiento (1 ECA, 423 pacientes; HR: 0,96, IC95% de 0,62 a 1,48) en relación a la dieta estándar de proteínas.
Los resultados de la extensión (3,2 años de media) del estudio MDRD que evaluó una dieta restrictiva (0,58 g/kg/d) frente a una dieta de restricción severa de proteínas (0,28 g/kg/d) suplementada con ceto-aminoácidos en pacientes con ERC estadio 4, mostraron que la restricción severa de proteínas no redujo la progresión a fallo renal. Aunque el número de eventos fue limitado, los resultados muestran un incremento significativo de la mortalidad para el grupo de restricción severa de proteínas (1 ECA, 255 pacientes; HR: 1,92, IC95% de 1,15 a 3,20), aumentando el riesgo absoluto del 23,3% al 38,9%68.
baja
Efectos indeseables:estado nutricional
El ensayo de Cianciaruso 2009 evaluó el estado nutricional para un seguimiento de hasta 4 años67. Se consideró malnutrición en un paciente si presentaba cualquiera de las siguientes condiciones: pérdida de peso >5% en un mes o 7,5% en 3 meses; IMC < 20 kg/m2 con niveles de albumina sérica < 3,2 g/dL y niveles de proteína C reactiva normales < 0,5 mg/dL. Un total de 3 pacientes de los 423 cumplieron el criterio de malnutrición a lo largo del seguimiento del estudio, 1 en el grupo de dieta estándar y 2 en el grupo de dieta restrictiva de proteínas. (1 ECA, 423 pacientes; RR: 1,99; IC95% de 0,18 a 2,79).
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
Información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
De la evidencia a la recomendación
La calidad global de la evidencia fue muy baja.
Para los desenlaces de eficacia el principal factor que limitó la confianza de los resultados fue el diseño de los estudios y, después la imprecisión. Respecto a los desenlaces de tolerabilidad donde los factores que limitaron la confianza de los resultados fueron el diseño de los estudios,la imprecisión y la evaluación indirecta del estado nutricional utilizando una variable definida por criterios clínicos y analíticos.
Valores y preferencias de los pacientes
Ver capítulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Por cada 100 pacientes que realicen una dieta restrictiva de proteínas, 5 pacientes menos presentarían la variable combinada de inicio de diálisis, muerte o trasplante renal en comparación con una dieta estándar de proteínas.
Un análisis de subgrupos mostró que este beneficio no parece diferir entre la dieta estándar de proteínas (≥0,8 g/kg/d) frente a una dieta de restricción moderada de proteínas (0,6 g/kg/d). El beneficio, sin embargo, se observó principalmente de los pacientes que realizaron dieta de restricción severa de proteínas (0,3-0,6 g/kg/d). De todos modos, estos beneficios no parece que se mantengan a largo plazo e incluso las dietas con una restricción severa de proteínas podría incrementar la mortalidad.
En referencia a los efectos adversos, la probabilidad de presentar algún grado de desnutrición, parece no diferir entre ambas intervenciones, aunque se trata de un efecto poco frecuente.
Balance beneficio-riesgo
Los beneficios de restringir las proteínas de la dieta probablemente superan los riesgos. De todas formas las cifras recomendadas hacen referencia a una restricción moderada debido al potencial aumento de la mortalidad para las dietas con una restricción severa de proteínas.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios que analizaran las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| DÉBIL | En los pacientes con ERC (estadios 4 y 5) no diabéticos, se sugiere fomentar la ingesta de dietas de restricción de proteínas (0,8 g/kg/d), con el fin de enlentecer la progresión de la enfermedad renal. |
Dietas restrictivas en proteínas en pacientes con ERC y diabetes
Se localizó una RS Cochrane69 evaluó los efectos de una dieta restrictiva en proteínas sobre la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes. Esta RS identificó 12 estudios, con un seguimiento de entre 4,5 meses a 4 años, en los que participaron un total de 585 pacientes (322 con diabetes tipo 1 y 263 con diabetes tipo 2). De los 12 estudios, 9 fueron ECA y 3 estudios tuvieron un diseño antes-después. Ocho estudios fueron llevados a cabo en pacientes con diabetes tipo 1, un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, y tres estudios en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Se evaluaron las siguientes intervenciones:
- Dieta libre o no controlada de proteínas (1 a 2 g/kg/día) frente a una dieta de restricción de proteínas (0,3 g/kg/d a 0,8 g/kg/d).
Una búsqueda actualizada localizó un ECA70 no incluido en la anterior RS, que incluyó 112 pacientes con diabetes tipo 2 a recibir una dieta baja en proteínas 0,8 g/kg/día (56 pacientes) o una dieta normal en proteínas (1,2 g/kg/día) (56 pacientes).
Tasa de filtrado glomerular
Pacientes con diabetes tipo 1:
La RS de Robertson 2007 mostró los resultados conjuntos de 8 ECA que incluyeron exclusivamente pacientes con diabetes tipo 1. La dieta restrictiva en proteínas no se asoció a una reducción significativa de la tasa de filtrado glomerular (TFG) en comparación a dieta no controlada. (7 ECA, 222 pacientes; TFG: 0,1 mL/min/mes (IC95% de -0,1 a 0,3)69.
muy baja
Pacientes con diabetes tipo 2:
La RS de Robertson 2007 identificó un solo ECA que incluyó pacientes exclusivamente con diabetes tipo 2, sin mostrar diferencias significativas en la disminución de la tasa de filtrado glomerular a un año de seguimiento. Tampoco hubo diferencias significativas en la disminución de la tasa de filtrado glomerular a un año de seguimiento en un ECA que realizó un análisis de subgrupos en pacientes con diabetes tipo 2 ni en un ECA que mezcló ambos tipos de pacientes (diabetes tipo 1 y 2).
Un ECA de Koya70 (2009) no incluido en la anterior RS aleatorizó un total de 112 pacientes con diabetes tipo 2 a recibir una dieta baja en proteínas 0,8 g/kg/día (56 pacientes) o una dieta normal en proteínas (1,2 g/kg/día) (56 pacientes). La dieta restrictiva en proteínas no mostró efectos significativos a largo plazo (5 años) en relación a la dieta estándar de proteínas por lo que se refiere al cambio en la tasa de filtrado glomerular (DM: -0,3 mL/min-1 1,73 m-2; IC95% de -3,9 a 4,4 mL/min-1 1,73 m-2) ni al cambio de la media anual en el aclaramiento de creatinina DM: -0,006 mL s-1 1,73 m-2, IC95% de -0,089 a 0,112 mL s-1 1,73 m-2).
baja
Variable combinada (muerte y enfermedad renal en estadio final)
En la RS de Robertson 2007, un ECA exploró que la variable combinada mortalidad por todas las causas y la enfermedad renal en estadio final, fue presentada en un 27% de pacientes del grupo de dieta estándar de proteínas frente a un 10% del grupo de pacientes con dieta restrictiva de proteínas. De esta manera los resultados muestran que una dieta restrictiva de proteínas se asocia a un menor riesgo de muerte y progresión de enfermedad renal a estadio final. (1 ECA, 82 pacientes con diabetes mellitus tipo 1; RR: 0,23 (IC95% de 0,07 a 0,72)69.
moderada
Efectos indeseables: estado nutricional
En la RS de Robertson 2007, 9 estudios valoraron el estado nutricional, sin embargo solo un estudio, señaló una disminución significativa de los valores analíticos de la albúmina sérica en el grupo de dieta restrictiva en proteínas (0,6 g/kg/día), sin establecer una clara definición de desnutrición. Sin embargo, es de destacar que los valores de albúmina sérica después de ambas intervenciones, estaban dentro de los rangos de normalidad.
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
Información más detallada en el capítulo 6.1., apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
De la evidencia a la recomendación
La calidad global de la evidencia fue muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que limitaron la confianza de los resultados fueron el diseño de los estudios, la inconsistencia, la imprecisión y la evaluación de la progresión de enfermedad renal con un desenlace combinado que incluía muerte por cualquiera de las causas y progresión al estadio final de la enfermedad renal.
Para el desenlace de tolerabilidad los principales factores que limitaron la confianza de los resultados fueron el diseño de los estudios, la imprecisión y la utilización de un desenlace subrrogado que fue el cambio de la albuminuria para medir el grado de desnutrición.
Valores y preferencias de los pacientes
Ver capítulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La probabilidad de cambio de la tasa de filtrado glomerular no parece diferir entre los pacientes que fueron tratados con dieta libre o no controlada de proteínas frente a la dieta de restricción moderada de proteínas. Sin embargo, por cada 100 pacientes diabéticos tratados con dieta restrictiva de proteínas, 20 pacientes menos presentarían la variable combinada de inicio de diálisis, muerte o trasplante renal, en comparación con la dieta estándar. Los beneficios a largo término, en pacientes diabéticos, no parecen diferir entre ambos tipos de dietas e incluso las dietas con una restricción severa de proteínas podrían incrementar la mortalidad.
En referencia a los efectos adversos, la probabilidad de disminución de los niveles séricos de albúmina, parece ser mayor con la dieta restrictiva en proteínas en relación a la dieta libre o no controlada de proteínas, sin llegar a niveles que estén fuera del rango de normalidad clínico.
Balance beneficio-riesgo
Los beneficios de restringir las proteínas de la dieta en pacientes diabéticos probablemente superan los riesgos. De todas formas las cifras recomendadas hacen referencia a una restricción moderada debido al potencial aumento de la mortalidad para las dietas con una restricción severa de proteínas.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios que analizaran las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| DÉBIL | En los pacientes con ERC (estadios 4 y 5) con diabetes, se sugiere fomentar la ingesta de dietas de restricción de proteínas (0,8 g/kg/d), con el fin de enlentecer la progresión de la enfermedad renal. |
6.5. Dietas restrictivas en sodio
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿las dietas restrictivas en sodio reducen la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
Las medidas higiénico-dietéticas son, a menudo, el primer eslabón terapéutico para reducir el riesgo de progresión en los pacientes con ERC. Fisiopatológicamente, una ingesta elevada de sodio aumenta la presión arterial, la proteinuria, induce la hiperfiltración glomerular y disminuye la respuesta al bloqueo del sistema renina-angiotensina.
La importancia de la ingesta de sal en relación a los pacientes con ERC necesita consideraciones especiales, debido a que existen ciertas condiciones en las que, la restricción de sodio en estos pacientes podría ser perjudicial (como el caso de pacientes con predisposición a la hipotensión o depleción de volumen sin insuficiencia cardiaca).
En relación a la restricción del sodio en la dieta se localizó una RS71 que incluyó 16 estudios con diferentes diseños, sólo 3 de ellos fueron ECA72,73,74. La RS no realizó un análisis conjunto de los resultados.
Los 3 ECA tuvieron un diseño cruzado e incluyeron un escaso número de pacientes. En todos ellos se analizaron desenlaces de tipo analítico con un periodo de seguimiento muy escaso (pocas semanas). Las dietas restrictivas en sodio variaron de 20 a 85 mmol/día (0,5 a 2 g/día de sodio) y se compararon con dietas con un contenido de sodio de 200 a 255 mmol/día (4,5 a 6 g/día de sodio). Un ECA incluyó 41 pacientes con diabetes tipo 2, no hipertensos con o sin proteinuria73, un segundo ECA incluyó 22 pacientes hipertensos (13 con alteraciones en la creatinina sérica)74, finalmente un tercer ECA incluyó 19 pacientes con diagnostico de diabetes tipo 2, 11 de ellos con albuminuria72. Los tres estudios reportaron los resultados de forma deficiente por lo que no se muestran los estimadores del efecto.
Posterior a la RS de Jones-Burton 2006 se localizó un estudio cruzado aleatorizado controlado con placebo, que incluyó 25 pacientes con nefropatía hipertensiva (estadio 3 y 4) con TFG entre 15 y 59 mL/min/1,73 m2, que evaluó los beneficios, sobre desenlaces analíticos, de una ingesta alta de sodio (180-200 mmol/dia; 4,1 a 4,6 g/día) frente a una ingesta baja de sodio (60-80 mmol/día; 1,4 a 1,8 g/día) durante 6 semanas79.
1. Albuminuria
Un total de 2 ECA muestran la excreción de albúmina en los subgrupos de pacientes con albuminuria72,73. Aunque los dos estudios evaluaron este desenlace con distintos métodos y unidades de medida, la dieta alta en sodio, durante una semana, se asoció a un aumento de la eliminación de albúmina en el subgrupo de pacientes con albuminuria, en comparación a la dieta restrictiva en sal. El mismo efecto fue observado en el ECA de McMahon 2013, que fue desarrollado exclusivamente en pacientes con ERC, en un periodo de 6 semanas79.
muy baja
2. Proteinuria
Dos ECA evaluaron la excreción de proteínas en orina en pacientes con hipertensión74,79.
En el ensayo de Weir, los pacientes se clasificaron como sensibles a la sal si al pasar de una dieta con sal a una pobre en sodio la presión arterial media disminuía al menos 3 mm Hg. En este subgrupo de pacientes el estudio mostró un incremento significativo de la excreción diaria de proteínas tras dos semanas de dieta con sal, en comparación a una dieta pobre en sodio74.
Los pacientes con nefropatía hipertensiva también mostraron un incremento significativo de la excreción diaria de proteínas tras seis semanas de una dieta alta sal, en relación a la restrictiva79.
muy baja
3. Tasa de filtrado glomerular
Dos ECA evaluaron este desenlace, ambos mostrando unos valores significativamente más elevados durante los periodos de dieta con sal en relación con la dieta pobre en sodio72,74. Este efecto se observó en el subgrupo de pacientes sensibles a la sal74 e independientemente de los valores de albuminuria72.
baja
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo elaborador ha considerado que los valores y preferencias de los paciente tienen poca influencia en las recomendaciones realizadas y que hay pocas dudas en que los pacientes, de forma muy consistente otorgarían un mayor valor a los beneficios en salud asociados a una dieta restrictiva en sodio, en determinado espectro de pacientes que podrían beneficiarse de ella, que a los posibles inconvenientes, aunque no se ha localizado evidencia al respecto.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas, pero el grupo elaborador considera que una dieta restrictiva en sodio no tiene unos costes significativos asociados.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia fue muy baja, principalmente por limitaciones en el diseño, el escaso tiempo de seguimiento y el análisis de subgrupos, así como el uso de variables subrogadas que valoren la progresión de la enfermedad renal.
Valores y preferencias de los pacientes
Aunque no se ha localizado evidencia al respecto, el grupo elaborador ha considerado que los pacientes, de forma muy consistente otorgarían un mayor valor a los beneficios en salud asociados a una dieta restrictiva en sodio, en determinado espectro de pacientes que podrían beneficiarse de ella, que a los posibles inconvenientes.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La restricción de la ingesta de sal en la dieta se ha asociado, de forma consistente, a una reducción significativa de las cifras de presión arterial en personas con hipertensión. En una RS que evaluó los efectos de la disminución de la ingesta de sodio en un total de 64 estudios (incluyendo estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados), mostró que en población general adulta, la reducción de la ingesta de sodio (por debajo de 2 g/día), reduce significativamente la presión arterial sistólica en reposo en 3,39 mmHg (IC95% de 2,46 a 4,31) y la diastólica en 1,54 mmHg (IC95% de 0,98 a 2,11)80.
Otra RS que evaluó diferentes intervenciones sobre los estilos de vida incluyó 7 ECA de al menos 8 semanas de duración que mostraron que, las dietas pobres en sodio (70 a 100 mmol/día; 1,6 a 2,3 g/día) o con poco contenido de sal (4 a 6 g/día), se asociaron a una reducción significativa de la presión arterial sistólica y diastólica76. Los resultados fueron similares a una RS de ECA previa77. Asi mismo, un gran estudio prospectivo de cohortes con un seguimiento de 3,7 años y en el que participaron 101.945 personas de entre 35 a 70 años, estimó la ingesta de sodio en base a la excreción urinaria de sodio de los participantes. El estudio mostró que una ingesta de sodio estimada entre 3 g y 6 g por día se asocia a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte81.
La evidencia en personas con ERC es escasa y los beneficios de la restricción de sodio en la dieta se han evaluado en términos de excreción urinaria de proteínas, albúmina y TFG. Los estudios no incluyeron la suficiente muestra de población como para observar beneficios en otros aspectos de la progresión de la enfermedad, el daño vascular o la mortalidad. Sin embargo, en ciertas condiciones individuales como los trastornos tubulares con pérdida de sal, la restricción de sal podría ser perjudicial debido a que podrían ser más propensos a la depleción de volumen o a sufrir trastornos hidro-electrolíticos. Además, los pacientes con ERC con valores de presión arterial normales o bajos, tratados o no con anti-hipertensivos podrían presentar episodios de hipotensión con una dieta restrictiva en sodio. Así, una cohorte prospectiva de 2.087 pacientes con diabetes tipo 1 mostró una relación en forma de U para la excreción urinaria de sodio (como medida subrogada de niveles de ingesta de sal) y mortalidad, de modo que ésta se incrementó en los pacientes con una excreción más reducida y también con los valores más elevados de excreción de sal78.
Balance beneficio-riesgo
El balance entre los beneficios y los riesgos de una dieta con una moderada restricción de sal (4 a 6 g/día) es favorable en la población general adulta o con hipertension, aunque en pacientes con ERC este balance es más incierto. En algunos casos concretos como en los trastornos tubulares con pérdida de sal o los pacientes con cifras bajas de presión arterial, este balance podría no ser tan beneficioso.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios que analizaran las intervenciones evaluadas, sin embargo se concluye que una dieta hiposódica no tendría costes asociados en el tratamiento de un pacientes con ERC.
Recomendaciones
| DÉBIL | En pacientes con ERC y cifras de presión arterial elevadas, se sugiere un consumo de sal en la dieta de 4 a 6 g/día (de 1,6 a 2,4 g/día de sodio), una vez descartado que el paciente no presente un trastorno tubular con pérdida de sal. |
6.6. Hábito tabáquico
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿el cese del hábito tabáquico reduce la progresión de la enfermedad y el daño vascular?
No se han identificado ensayos clínicos que evalúen la deshabituación tabáquica en pacientes
con ERC, por lo que la evidencia de mayor calidad proviene de dos estudios observacionales
prospectivos82,83.
Los estudios de Phisitkul 2008 y Chuairum 2004 evaluaron el efecto del cese del hábito tabáquico en pacientes con nefropatía, diabetes mellitus tipo 2 y en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), comparando la progresión de la albuminuria en los antiguos fumadores frente a los fumadores habituales durante un periodo de seguimiento que varió entre 24 semanas y 5 años.
Reducción de albuminuria
Los resultados del estudio de Phisitkul 2008, mostraron que el cese del hábito tabáquico aumenta el número de pacientes que significativamente reducen los valores de albuminuria. (1 Estudio observacional, 8 eventos, RR: 59,50; IC95% de 3,69 a 958,20).
muy baja
Progresión de la albuminuria (>300 mg/24 h)
Los resultados de los estudios de Phisitkul 2008 y Chuairum 2004, mostraron que en los antiguos fumadores, el cese del hábito tabáquico mostró una reducción significativa en los niveles de albuminuria (de 42,9 a 23,9 después de cinco años o de 0,554/semana durante 24 semanas) frente al incremento observado en los fumadores habituales (incremento de 45,6 a 99,2 ó de 0,553/semana).
baja
Tasa de filtrado glomerular
El estudio de Phisitkul 2008 no mostró diferencias significativas en la TFG de pacientes que abandonaron el hábito tabáquico (11) frente a los que continuaron fumando (41) después de cinco años de seguimiento identificándose una reducción de 92,6 a 85,2 mL/min en la TFG de los pacientes ex fumadores y de 92,9 a 84,0 mL/min en los fumadores habituales.
baja
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo elaborador ha considerado que los valores y preferencias de los paciente tienen poca influencia en las recomendaciones realizadas y que hay pocas dudas en que los pacientes, de forma muy consistente otorgarían un mayor peso a los beneficios en salud asociados al cese tabáquico que a los posibles inconvenientes, aunque no se ha localizado evidencia al respecto.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan el efecto de cese tabáquico en el daño vascular u otros desenlaces de interés en los pacientes con ERC.
Se ha encontrado una RS de evaluaciones económicas sobre programas de base poblacional para el control del consumo de tabaco86. Esta RS realizada en Nueva Zelanda, incluyó un total de 38 evaluaciones económicas de programas de base poblacional. Los estudios incluidos evaluaban intervenciones en políticas sanitarias sobre el control del consumo de tabaco, medios de comunicación/líneas telefónicas de ayuda para el cese del consumo, juegos/programas con incentivos económicos, programas de auto ayuda/consejo para dejar de fumar, programas de promoción y educación en salud en las escuelas y, programas de control del consumo de tabaco en mujeres embarazadas.
El estudio presentó diferentes limitaciones que impidieron realizar comparaciones directas entra las diferentes intervenciones evaluadas, con lo que no se pudo establecer conclusiones sobre la estrategia más efectiva y coste-efectiva para el cese del consumo de tabaco. Sin embargo, la evidencia mostró que en la mayoría de las estrategias evaluadas, el coste incremental por año de vida salvado y el coste por QALY estaban dentro de rangos que son considerados coste-efectivos.
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia fue baja.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que limita la confianza con los resultados es el tipo de estudios de carácter observacional, de donde se ha obtenido la evidencia científica además de la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
Aunque no se ha localizado evidencia al respecto, el grupo elaborador ha considerado que los pacientes, de forma muy consistente otorgarían un mayor peso a los beneficios en salud asociados al cese tabáquico que a los posibles inconvenientes.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Existe evidencia consistente de que el uso de tabaco se asocia a un incremento de la mortalidad, de enfermedad coronaria, ictus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer en diferentes localizaciones (orofarínge, laringe, tráquea, pulmón, vejiga, riñón, entre otros), infertilidad, diabetes mellitus tipo 2, artritis reumatoide, entre los más significativos84,85.
La evidencia en población general fumadora ha mostrado de forma consistente los beneficios del abandono del hábito tabáquico. Así, se reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular al primer año, el riesgo de padecer un ictus se reduce al de la población general no fumadora a los 2 a 5 años y el riesgo de sufrir diferentes tipos de cáncer (boca, cuello, esófago, vejiga o pulmón) se reduce a la mitad a los 5 a 10 años del abandono del hábito84,85.
En población con ERC, el cese tabáquico se ha asociado a un mejor control del daño renal (reducción de la albuminuria). Por cada 100 pacientes que logren el cese tabáquico y que estén en tratamiento con IECA, 72 pacientes más reducirían sus niveles de albuminuria en comparación con aquellos que continúen fumando a pesar de recibir tratamiento con IECA. Los estudios no incluyeron la suficiente muestra de población como para observar beneficios en otros aspectos de la progresión de la enfermedad, el daño vascular o la mortalidad.
Balance beneficio-riesgo
La evidencia en pacientes con ERC no ha evaluado los beneficios del cese tabáquico sobre desenlaces relevantes. De todos modos, debido al elevado riesgo vascular asociado a la enfermedad renal, sobretodo en fases avanzadas, y los beneficios consistentes del cese tabáquico en la población general, el grupo elaborador de la guía ha considerado que los beneficios superan a los inconvenientes.
Uso de recursos y costes
No se encontraron estudios que analizaran las intervenciones evaluadas en la población estudiada. Se ha encontrado una RS que ha evaluado estrategias de base poblacional para cese tabáquico. A pesar que los resultados del estudio no son directamente aplicables a nuestro contexto, el estudio concluye que las estrategias poblacionales para el cese del consumo de tabaco son coste-efectivas. El grupo de trabajo considera que el coste-efectividad de estas intervenciones es, al menos, igual en los pacientes con ERC y, por tanto, las intervenciones poblacionales para cese de consumo de tabaco son coste-efectivas en esta población.
Bibliografía 6. Medidas higiénico-dietéticas y sobre estilos de vida
38. Castaneda C, Gordon PL, Uhlin KL, et al. Resistance training to counteract the catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal insufficiency. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001;135(11):965-76.
39. Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, et al. Exercise training and the progression of chronic renal failure. Nephron. 1997;75(1):36-40.
40. Flesher M, Woo P, Chiu A, et al. Self-management and biomedical outcomes of a cooking, and exercise program for patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2011;21(2):188-95.
41. Headley S, Germain M, Milch C, et al. Exercise training improves HR responses and V˙O2peak in predialysis kidney patients. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(12):2392-9.
42. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011, Issue 10. Art. No.: CD003236.
43. Howden EJ, Fassett RG, Isbel NM, et al. Exercise training in chronic kidney disease patients. Sports Med. 2012;42(6):473-88.
44. Kosmadakis GC, John SG, Clapp EL, et al. Benefits of regular walking exercise in advanced pre-dialysis chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(3):997-1004.
45. Leehey DJ, Moinuddin I, Bast JP, et al. Aerobic exercise in obese diabetic patients with chronic kidney disease: a randomized and controlled pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2009;8:62.
46. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):e004473.
47. Chudyk A, Petrella RJ. Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2011;34(5):1228-37.
48. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2010;12(7):706-15.
49. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682-92.
50. Dale PL, Hutton J, Elgazzar H. Utility of health states in chronic kidney disease: a structured review of the literature. Curr Med Res Opin. 2008;24:193.
51. Wyld M, Morton RL, Hayden A, et al. A systematic review and meta-analysis of utility-based quality of life in chronic kidney disease treatments. PLOS Medicine. 2012;9(9):e1001307.
52. Liem YS, Bosch JL, Hunink MGM. Preference-based quality of life of patients on renal replacement therapy; a systematic review and meta-analysis. Value in health. 2008;11:733-41.
53. Gorodetskaya I, Zenios S, McCulloch CE, et al. Health-related quality of life and estimates of utility in chronic kidney disease. Kidney Int. 2005;68:2801-8.
54. Revicki DA. Relationship between health utility and psychometric health status measures. Med Care. 1992;30(5s):MS274-MS282.
55. Wang Y, Chen X, Song Y et al. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2008;73:19–33.
56. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval S, et al. Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1173-83.
57. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, et al. Weight loss interventions in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(10):1565-74.
58. Morales E, Valero MA, León M, et al. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis. 2003;41:319–27.
59. Praga M, Hernández E, Andrés A, et al. Effects of body-weight loss and captopril treatment on proteinuria associated with obesity. Nephron. 1995;70:35–41.
60. Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, et al. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013; 36(8):2225-32.
61. McGee DL; Diverse Populations Collaboration. Body mass index and mortality: a metaanalysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Ann Epidemiol. 2005;15(2):87-97.
62. Avenell A, Broom J, Brown TJ, et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technology Assessment (Winchester, England). 2004;8(21):iii-iiv.
63. Mori T, Burke V, Puddey I, et al. The effects of omega3 fatty acids and coenzyme Q10 on blood pressure and heart rate in chronic kidney disease: a randomized controlled trial. Journal of Hypertension. 2009;27:1863–72.
64. Vedtofte MS, Jakobsen MU, Lauritzen L, et al. The role of essential fatty acids in the control of coronary heart disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15(6):592-6.
65. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7(3):e1000252.
66. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Issue 3. Art. No.: CD001892.
67. Cianciaruso B, Andrea, Bellizzi V, et al. Effect of a Low Versus Moderate Protein Diet on Progression of CKD: Follow-up of a Randomized Controlled Trial, American Journal of Kidney Diseases. 2009;54(6):1052-61.
68. Menon V, Kopple JD, Wang X, et al. Effect of a very low-protein diet on outcomes: longterm follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. Am J Kidney Dis. 2009;53(2):208-17.
69. Robertson LM, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007, Issue 4. Art. No.: CD002181.
70. Koya D, Haneda M, Inomata S. Long-term effect of modification of dietary protein intake on the progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial. Diabetologia. 2009;52:2037-45.
71. Jones-Burton Ch, Mishra S, Fink J, el al. An In-Depth Review of the Evidence Linking Dietary Salt Intake and Progression of Chronic Kidney Disease. Am J Nephrol. 2006;26:268–75.
72. Yoshioka K, Imanishi M, Konishi Y, et al. Glomerular charge and size selectivity assessed by changes in salt intake in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 1998;21(4):482-6.
73. Vedovato M, Lepore G, Coracina A, et al. Effect of sodium intake on blood pressure and albuminuria in Type 2 diabetic patients: the role of insulin resistance. Diabetologia. 2004; 47(2):300-3.
74. Weir MR, Dengel DR, Behrens MT, et al. Salt-induced increases in systolic blood pressure affect renal hemodynamics and proteinuria. Hypertension. 199;25(6):1339-44.
75. Krikken A, Laverman G, Navis G, Benefits of dietary sodium restriction in the management of chronic kidney disease. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 2009,18:531–8.
76. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006;24:215–33.
77. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G, et al. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ. 2002;325:628.
78. Thomas MC, Moran J, Forsblom C, et al. The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011;34:861–6.
79. McMahon EJ, Bauer JD, Hawley CM, et al. A randomized trial of dietary sodium restriction in CKD. J Am Soc Nephrol. 2013;24(12):2096-103.
80. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013;346:f1378.
81. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. PURE Investigators. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events.N Engl J Med. 2014;371(7):612-23.
82. Chuahirun T, Simoni J, Hudson C, et al. Cigarette smoking exacerbates and its cessation ameliorates renal injury in type 2 diabetes. Am J Med Sci. 2004;327 (2):57-7.
83. Phisitkul K, Hegazy K, Chuahirun T, et al. Continued smoking exacerbates but cessation ameliorates progression of early type 2 diabetic nephropathy. Am J Med Sci. 2008;335(4):284-91.
84. U.S. Department of Health and Human Services.The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014 [acceso 6 de febrero de 2014].
85. U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: What It Means to You. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010 [acceso 6 de febrero de 2014].
86. Paech D, Mernagh P and Weston A. A systematic review of economic evaluations for tobacco control programs. HSAC Report. 2010;3(17).
