Guía de Práctica Clínica sobre la detección y el manejo de la Enfermedad Renal Crónica
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Preguntas a responder:
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿son eficaces las intervenciones o programas educativos?
- En personas con enfermedad renal crónica que van a entrar en tratamiento sustitutivo renal, ¿es eficaz la inclusión de alguna herramienta para la toma de decisiones compartida?
8.1 Intervenciones y programas educativos
En el abordaje de la ERC los programas de educación están orientados a la prevención (principalmente la modificación de los hábitos que influyen negativamente en la enfermedad), mejorar la información y el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y potenciar la colaboración del paciente en todo el proceso asistencial. La implicación del paciente y de la familia es clave para fomentar el autocuidado y la adaptación a las limitaciones que comporta la enfermedad.
La forma y profesionales implicados en esta formación es muy variable y las intervenciones educativas van más allá de la información verbal proporcionada por un profesional sanitario durante la visita clínica. Aunque las intervenciones educativas orientadas a fomentar los hábitos saludables tienen sentido desde los estadios más iniciales, la mayoría de los estudios han evaluado el impacto de estas intervenciones en estadios más avanzados de la enfermedad, fallo renal o en pacientes en tratamiento renal sustitutivo.
Debido a la poca disponibilidad de tiempo durante la visita clínica han aparecido iniciativas como los equipos multidisciplinarios o la consulta ERC avanzada encaminadas a fomentar e individualizar las intervenciones sobre los estilos de vida y auto-cuidado para mejorar el bienestar y la calidad de vida de estos pacientes. Estos equipos están formados por distintos profesionales y comúnmente incluyen a personal de enfermería, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacéuticos, médicos, o educadores entre otros, dependiendo del tamaño y complejidad del equipo.
Se localizaron tres RS que han evaluado el impacto de las intervenciones o programas educativos en personas con ERC145-147.
La RS de Mason 2008147 incluyó ECA que evaluaban intervenciones educativas (que combinaban la información y abordaban aspectos psicológicos) sobre desenlaces clínicos, psicológicos de conducta o conocimiento. Identificaron 5 ECA que incluyeron a pacientes con ERC antes de iniciar diálisis. De estos, 4 ECA fueron realizados por el mismo grupo investigador y probablemente corresponden a un mismo ensayo a distintos tiempos de seguimiento. Se identificaron 18 ECA adicionales en personas con ERC en programas de diálisis.
La RS de Li 2011145 incluyó 2 ECA que evaluaban programas educativos centrados en personas con nefropatía diabética, ambos antes de iniciar diálisis. La RS de Strand 2012146 evaluó intervenciones complejas realizadas por equipos multidisciplinares en personas con ERC en estadios avanzados antes de la diálisis. Identificó 2 ECA en los que las intervenciones fueron llevadas a cabo por estos equipos multidisciplinares.
Los estudios incluidos en estas RS fueron similares y dependiendo del objetivo de la RS se incluyeron un menor o mayor número de ensayos. La RS de Li 2011 incluyó solo los ensayos en los que se detallaba que los pacientes eran específicamente diabéticos. Debido a la variedad de medidas de desenlace y modelos de intervención no se realizó un análisis conjunto de los resultados en ninguna de las RS localizadas.
Se identificó un ECA (Chen 2011148) no incluido en las RS previas, que evaluó una intervención educativa para promover el auto-cuidado, realizada por un equipo multidisciplinar. Se incluyó un total de 54 pacientes con ERC estadios 3 a 5. Se evaluaron los resultados a los 12 meses.
Supervivencia
La RS de Mason 2008 identificó un ECA que aporta información de un seguimiento a largo plazo (8,5 años) y que evaluó una intervención psico-educativa compleja frente a información habitual, en 335 pacientes con ERC en fase de pre-diálisis. Esta intervención fue llevada a cabo por equipos multidisciplinares y fue identificada también por la RS de Strand 2011146,147.
Los resultados muestran que la supervivencia a largo plazo fue superior en los pacientes que recibieron la intervención educativa, aunque los resultados estuvieron al margen de la significación (1 ECA; HR: 1,32; IC95% de 1,0 a 1,74).
moderada
Mortalidad
La RS de Strand 2012 identificó un ECA con 437 pacientes con ERC en fase de pre-diálisis, que fueron aleatorizados para realizar un seguimiento por un equipo multidisciplinar (o consulta ERC avanzada) durante 2 años o un seguimiento habitual. Los pacientes que fueron asignados a la intervención recibieron intervenciones educativas146.
Los resultados muestran que la supervivencia a largo plazo fue superior en los pacientes que recibieron la intervención educativa, aunque los resultados estuvieron al margen de la significación (1 ECA; HR: 1,32; IC95% de 1,0 a 1,74).
moderada
Tiempo hasta diálisis
La RS de Mason 2008 identificó un ECA que aporta información de un seguimiento a largo plazo (8,5 años) y que evaluó una intervención psico-educativa compleja frente a información habitual, en 335 pacientes con ERC en fase de pre-diálisis. Esta intervención fue llevada a cabo por equipos multidisciplinares y fue identificada también por la RS de Strand 2011146,147.
El estudio muestra los resultados para 297 pacientes, en los que el tiempo hasta el inicio de la diálisis fue significativamente superior en los pacientes que recibieron la intervención educativa (mediana 17 meses), en comparación a los que recibieron la información habitual (mediana 14,2 meses).
moderada
Función renal
La RS de Strand 2012 identificó un ECA con 437 pacientes con ERC en fase de pre-diálisis que fueron aleatorizados a realizar un seguimiento por un equipo multidisciplinar (o consulta ERC avanzada) durante 2 años o un seguimiento habitual146. Los resultados no mostraron diferencias significativas en los parámetros analíticos de función renal (1 ECA, 437 pacientes, DMP: 0,30 mg/dL; IC95% de -0,18 a 0,78) ni niveles plasmáticos de creatinina tras el seguimiento post intervención.
Sin embargo sí se vieron diferencias en el aclaramiento de creatinina a favor del seguimiento habitual en relación al seguimiento por un equipo multidisciplinar; estos resultados salen al margen de la significación (1 ECA, 437 pacientes, DMP: -4,00 mL/min; IC95% de -7,79 a -0,21).
moderada
En un ECA adicional, los pacientes con ERC estadios 3 a 5 que recibieron un programa educativo realizado por un equipo multidisciplinar, mostraron unos valores de TFG superiores a los pacientes con un cuidado habitual (1 ECA, 54 pacientes, DMP: 13,39 mL/min/1,73 m2; IC95% de 4,05 a 22,73), aunque no mostró diferencias entre los grupos respecto a los valores de creatinina plasmática148.
baja
Conocimiento de la enfermedad o condición
Las tres RS145-147 identificaron un total de 4 ECA que evaluaron el impacto de las intervenciones sobre el conocimiento de los pacientes. Dos de los ECA se realizaron en pacientes con nefropatía diabética que recibieron programas educativos complejos de una duración entre 5 semanas y 1 año; en un ECA la intervención fue llevada a cabo por un equipo multidisciplinar con una duración de 18 meses y finalmente un ECA evaluó el impacto a las 2 semanas de una intervención educativa. Todos los estudios incluyeron pacientes en pre-diálisis. Se identificó un ECA adicional que también evaluó este desenlace148.
Aunque los estudios evaluaron el conocimiento de diferentes aspectos relacionados con la enfermedad y con el uso de diferentes escalas, todos ellos mostraron una mejora significativa en los pacientes que recibieron una intervención educativa145-147.
alta
Valores y preferencias de los pacientes
Se localizó una RS de estudios cualitativos sobre las percepciones de los pacientes con ERC y sus cuidadores en el momento de la toma de decisiones157. La revisión narrativa identificó diferentes temas emergentes como el afrontamiento de la mortalidad, la falta de opciones (desconocimiento de las opciones existentes), un mayor conocimiento de las opciones (con la debida antelación y el aporte de otros pacientes con la misma condición) y el balance de las alternativas. Todos ellos ponen de relieve el valor que otorgan los pacientes con ERC al hecho de disponer de información y que esta se proporcione a tiempo157.
Los pacientes con ERC otorgan valores de utilidad progresivamente inferiores a medida que avanza la enfermedad.
Uso de recursos y costes
Se identificó un estudio que evaluaba el coste efectividad de un programa educativo multidisciplinario en pacientes con ERC, en relación al mantenimiento de la actividad laboral149. El estudio fue realizado en Alemania y se utilizó una perspectiva social. Los resultados de efectividad provenían de un estudio observacional de cohortes realizado en Alemania a lo largo de los años 1999 y 2000. La medida de efectividad fue la media del número de días que el paciente estuvo trabajando dentro del año siguiente a la intervención.
La intervención incluía la realización de 8 módulos (15 horas de duración) impartidos por médicos, nutricionistas, cocineros, fisioterapeutas, psicólogos y trabajadores sociales sobre temas relevantes para los pacientes (manejo del estrés, conducta, teoría sobre la enfermedad, nutrición, conciliación con la vida laboral, etc). El tratamiento habitual consistía en un curso de una hora de duración sobre temas generales relacionados con la enfermedad, así como la libre participación en actividades dirigidas a dejar de fumar, dietéticas o diabetes.
Los recursos utilizados fueron recogidos de forma retrospectiva mediante encuesta y sus costes (marco alemán, convertidos a Euros, año 1999/2000), utilizando diferentes fuentes del sistema de salud. Incluyeron tanto los costes directos como indirectos de las dos intervenciones.
El coste por paciente del tratamiento habitual fue de 138 € y el del programa educativo multidisciplinar de 129 €. El menor coste del programa multidisciplinario se explicó al basarse este en intervenciones grupales, al contrario del tratamiento habitual, en el cual las intervenciones eran individuales.
El coste-efectividad de la intervención, en relación a la actividad laboral, fue más favorable en estadios más iniciales de la enfermedad para dejar de ser coste-efectivo en estadios más avanzados, probablemente debido a que el programa educativo multidisciplinario era menos efectivo e igualmente costoso149.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global fue baja. Las principales causas fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y los resultados imprecisos.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de autores de la guía ha considerado que la mayoría de los pacientes otorgarían un valor importante al hecho de disponer de información y que esta se proporcione a tiempo.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Aunque la inclusión de los pacientes con ERC avanzada en intervenciones o programas de tipo educativo no parece mejorar la supervivencia, la función renal (para ciertos valores analíticos como los niveles de creatinina) o el tiempo hasta la diálisis, estas intervenciones mejoran el conocimiento general sobre la condición y las TFG. Estas intervenciones no están asociadas a ningún riesgo específico, aunque su aplicabilidad es compleja para centros o áreas de salud que no dispongan de estructuras como las consultas de ERC avanzadas. De todos modos, su implantación podría ser coste-efectiva.
Balance beneficio/riesgo
El balance beneficio-riesgo de la inclusión de los pacientes con ERC avanzada en intervenciones o programas de tipo educativo parece ser favorable.
Uso de recursos y costes
Aunque el estudio no es directamente aplicable a nuestro contexto y a pesar de sus limitaciones en el diseño, las intervenciones educativas de tipo multidisciplinar podrían ser coste-efectivas, desde el punto de vista de productividad laboral, si se aplican de forma precoz en pacientes con ERC en fases no avanzadas.
Recomendaciones
| FUERTE | Se recomienda proporcionar información detallada sobre la ERC, la adopción de hábitos y estilos de vida saludables, así como las medidas de autocuidado necesarias para mejorar el conocimiento, el cumplimiento terapéutico y potenciar la colaboración del paciente en todo el proceso asistencial. |
| DÉBIL | Se sugiere que esta información, en pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, se proporcione en el entorno de la consulta de ERC avanzada y por equipos multidisciplinares en estadios no avanzados de la enfermedad. |
8.2. Herramienta de toma de decisiones compartidas
Aunque la detección precoz y el tratamiento pueden enlentecer la progresión de la enfermedad, en muchos casos, los familiares y las personas en fases avanzadas de la ERC se enfrentan a un proceso de toma de decisiones que incluye el trasplante renal, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, o el abordaje conservador.
En estas fases es muy importante involucrar al paciente en el momento de la toma de decisiones sobre el abordaje terapéutico. Las experiencias, las necesidades o posibilidades terapéuticas, la disponibilidad de intervenciones o recursos, difieren en cada caso por lo que se requiere un abordaje holístico e individualizado. Además, en muchos de los casos en los que hay más de una o varias opciones terapéuticas, hay dudas sobre cuál es la óptima debido a la escasez de evidencia (y/o multiplicidad de situaciones clínicas), por lo que son situaciones sensibles a las preferencias de los pacientes.
Según IPDAS (International Patient Decision Aid Standards), las herramientas para la ayuda a la toma de decisiones de los pacientes, están diseñadas para ayudar a las personas involucradas a escoger una opción. Proporcionan información basada en la evidencia sobre las distintas opciones (sin preferencia de una sobre las otras) y ayudan a los pacientes a expresar el valor personal que otorgan a las diferentes opciones. Finalmente pretenden preparar a los pacientes para tomar decisiones informadas y basadas en sus valores y preferencias.
Las herramientas para la toma de decisiones se pueden usar antes, durante o tras la visita clínica con el médico, de forma que mejore el proceso de toma de decisiones compartida con el clínico.
Existen diferentes propuestas y tipos de intervenciones que se pueden realizar, así como la implicación de diferentes profesionales sanitarios. En concreto, en idioma español existe una propuesta de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (Hermosilla 2011151) destinada a los pacientes con ERC susceptibles de diálisis, y el Proyecto ELECCIÓN, a propuesta de la Sociedad Española de Nefrología, de Enfermería Nefrológica, de Trasplante y la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón que consiste en una herramienta educativa para la elección del tratamiento sustitutivo de la función renal (www.senefro.org). El Hospital de Ottawa (Canadá) dispone de un enlace web (https://decisionaid.ohri.ca) en el que se pueden consultar diferentes herramientas para la ayuda a la toma de decisiones, realizadas para distintas condiciones, entre ellas la ERC. En el Anexo 8 se puede consultar una propuesta resumida y acceder a la versión original en inglés a través del enlace facilitado. Además se han localizado diversas guías de práctica clínica relacionadas con la implantación de herramientas de ayuda a la toma de decisiones en pacientes con ERC152-156.
Se ha identificado una RS Cochrane150 que ha evaluado los efectos de las herramientas de ayuda a la toma de decisiones sobre conocimiento de las intervenciones, la indecisión o la adopción de roles activos en la toma de decisiones compartida. La RS incluyó ECA que comparaban la adopción frente a la no adopción de una herramienta de este tipo. Se excluyeron intervenciones exclusivamente educativas o informativas, no orientadas a que el paciente tome una decisión u orientadas a que tome un tipo de decisión en concreto (por ejemplo para obtener el consentimiento informado).
La RS, actualizada en junio de 2012 incluye un total de 115 ECA que contaron con un total de 34.444 pacientes. La mayoría de estudios se realizaron en EEUU, Reino Unido, Canadá o Australia. Aunque la RS no incluyó ningún ECA en pacientes con ERC, se considera que sus resultados son válidos y aplicables en este tipo de pacientes.
Aplicación de una herramienta de ayuda de toma de decisiones frente a control
Debido a que no se han localizado estudios realizados en personas con ERC se desconocen los beneficios de este tipo de intervenciones sobre las preferencias de los pacientes por lo que se refiere al inicio de la diálisis, el tipo de catéter o acceso vascular, así como tampoco el impacto sobre la calidad de vida o la mortalidad.
Conocimiento de los pacientes
El uso de herramientas de ayuda a la toma de decisiones mostró una mejora del conocimiento de la enfermedad por parte del paciente. Los resultados conjuntos de 42 ECA (10.842 pacientes) mostraron una puntuación superior (DMP: 13,34; IC95% de 11,17 a 15,51) de la intervención frente a un control, en una escala estandarizada de 0 a 100 (ninguna respuesta correcta a respuestas perfectas). La media de conocimiento en el grupo control fue del 56,9%150.
alta
Percepción del riesgo (de la probabilidad de un evento)
Las herramientas de ayuda a la toma de decisiones aumentaron significativamente (RR: 1,82; IC95% 1,52 a 2,16) la proporción de pacientes con una adecuada percepción del riesgo, en relación a un control, en 19 ECA (5.868 pacientes). Estas herramientas incluyeron una descripción de las probabilidades de los distintos desenlaces asociados a la enfermedad. La adecuada percepción del riesgo fue superior en las herramientas que incluyeron datos numéricos (RR: 2,00) que las que incluyeron una explicación verbal (RR: 1,31)150.
moderada
Congruencia de la opción escogida con los valores
Los pacientes que recibieron una herramienta para la ayuda en la toma de decisiones que incluyera un sistema de otorgación de valores por parte de los pacientes, en conjunto escogieron una opción terapéutica de acuerdo con sus propios valores, de forma más frecuente (RR: 1,51; IC95% de 1,17 a 1,97) que un control, en 13 ECA (4.670 pacientes). La evaluación se realizó a través de cuestionarios, en 9 de los 13 estudios se utilizó un mismo cuestionario (Multi-Dimensional Measure of Informed Choice – MMIC)150.
baja
Conflictos relacionados con la toma de decisiones
La evaluación de los conflictos con la toma de decisiones se realizó con la escala Decisional Conflict Scale (DCS) en todos los estudios incluidos. La RS evaluó los principales dominios de esta escala y los estandarizó a una puntuación de 0 a 100 (sin conflicto a conflicto extremo).
El uso de herramientas de ayuda a la toma de decisiones se mostró asociado a una reducción significativa de todos los dominios de la escala DCS. En concreto redujo el conflicto asociado a sentirse desinformado (DMP: -7,26; IC95% de -9,73 a -4,78) en 22 ECA (4.343 pacientes) en relación a un control, así como también, se asoció a un menor conflicto asociado a no sentirse seguro respecto a los propios valores otorgados (DMP: -6,09; IC95% de -3,67 a -8,50) en relación a un control150.
alta
Participación en la toma de decisiones
La evaluación de la participación en la toma de decisiones se realizó, en la mayoría de los estudios, con la escala Control Preferences Scale. El uso de herramientas de ayuda a la toma de decisiones se mostró asociado a una reducción significativa del control del clínico sobre la toma de decisiones (RR: 0,66; IC95% de 0,53 a 0,81) en 14 ECA (3.234 pacientes) en relación a un control150.
moderada
Preferencias – elección de opciones
Un total de 15 estudios que evaluaron la participación en la toma de decisiones en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía mayor electiva, mostró que más personas optaban por intervenciones conservadoras en relación a una intervención quirúrgica invasiva (RR: 0,79; IC95% de 0,68 a 0,93) en 15 ECA (3.553 pacientes)150.
baja
Valores y preferencias de los pacientes
Se localizó una RS de estudios cualitativos sobre las percepciones de los pacientes con ERC y sus cuidadores en el momento de la toma de decisiones157. La RS incluyó estudios que evaluaron las percepciones durante la toma de decisiones en pacientes con ERC en estadio de fallo renal a los que se les propone alguna modalidad de tratamiento sustitutivo renal o tratamiento conservador.
La revisión narrativa identificó unos temas emergentes: afrontamiento de la mortalidad (tener que tomar decisiones de vida o muerte sobre tratamientos paliativos, posibilidad de ser una carga, incertidumbre sobre el pronóstico), falta de opciones (desconocimiento de las opciones existentes y preocupación del impacto económico), mayor conocimiento de las opciones (con la debida antelación y el aporte de otros pacientes con la misma condición) y balance de las alternativas (la consideración de mantener el estilo de vida y la influencia sobre la familia).
La falta de antelación suficiente con la que la información se proporciona, a menudo en el mismo momento de la creación de la fístula, parece predeterminar los pacientes hacia una modalidad de tratamiento y reducir las opciones; por el contrario, la importancia de mantener o conservar el estilo de vida parece inclinar los pacientes hacia otras opciones que no la diálisis157.
Además, los estudios incluidos en la RS de Stacey 2014 aportan una información directa sobre los valores y preferencias de los pacientes cuando se les ofrece una herramienta para la toma de decisiones150.
Uso de recursos y costes
La revisión identificó varios estudios que evaluaron aspectos de costes. Todos ellos se limitaron a evaluar el coste total de las intervenciones o el uso de servicios sanitarios. Los resultados de estos estudios han sido muy variables, no mostrando diferencias entre las dos opciones en algunos casos o bien un coste superior asociado al uso de las herramientas para la toma de decisiones o una reducción de los costes150.
No se ha identificado ningún estudio coste-efectividad.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia fue moderada.
El principal factor que limitó la calidad de la evidencia fue la imprecisión o la inconsistencia (heterogeneidad) en alguna de los desenlaces evaluados. En su conjunto no hubo limitaciones relevantes en el diseño de los estudios. Para el desenlace de preferencias se ha considerado que la evidencia disponible es indirecta.
Valores y preferencias de los pacientes
El tipo de decisiones en personas con ERC en fase de fallo renal en los que se plantean diferentes modalidades de tratamiento son de tipo muy personal y están influenciadas por los valores del propio paciente, la familia y el deseo de que las intervenciones propuestas tengan un impacto mínimo sobre el estilo de vida. Se destaca una necesidad de conocer con antelación las opciones, que dejen conocer el impacto de estas sobre el paciente y la familia.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
No se ha localizado evidencia directa en pacientes con ERC sobre el uso de herramientas para la toma de decisiones, sin embargo existen numerosos estudios en pacientes con diferentes condiciones como el despistaje de cáncer de próstata o de colon, el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas, determinación genética de cáncer de mama, diagnóstico prenatal, fibrilación auricular o cirugía en diferentes patologías. A pesar de las diferencias entre estas condiciones, una RS Stacey 2014150 mostró los resultados conjuntos tras la implantación de herramientas para la toma de decisiones antes, durante o tras la visita clínica y la visita clínica habitual. Para la evaluación en pacientes con ERC se ha considerado que la mayoría de los desenlaces evaluados son válidos y directamente aplicables en este tipo de pacientes. Sin embargo, se desconocen los beneficios de este tipo de intervenciones sobre las preferencias de los pacientes por lo que se refiere al inicio de la diálisis, el tipo de catéter o acceso vascular, así como tampoco el impacto sobre la calidad de vida o la mortalidad.
El uso de herramientas para la toma de decisiones ha mostrado mejorar el conocimiento de la enfermedad, la percepción del riesgo, la congruencia de la opción escogida en relación a los valores, la participación y los conflictos relacionados con la toma de decisiones. El uso de estas herramientas se asocia a una mayor tendencia por optar por intervenciones menos agresivas o más conservadoras.
Balance beneficio-riesgo
El grupo elaborador de la guía considera que el beneficio de aplicar herramientas para la ayuda de toma de decisiones en pacientes con ERC en estadio de fallo renal en los que se planteen diferentes opciones de diálisis, trasplante o tratamiento conservador es superior a los posibles inconvenientes.
Uso de recursos y costes
Los resultados de estos estudios han sido muy variables, no mostrando diferencias entre las dos opciones en algunos casos o bien un coste superior asociado al uso de las herramientas para la toma de decisiones o una reducción de los costes.
Recomendaciones
| FUERTE | En los pacientes con ERC en estadio de fallo renal en los que se planteen diferentes opciones de diálisis, trasplante o tratamiento conservador se recomienda el uso de algún tipo de herramienta para la ayuda de la toma de decisiones compartidas. |
| DÉBIL | En los pacientes con ERC en los que se utilice algún tipo de herramienta para la ayuda de la toma de decisiones compartidas, se sugiere que se proporcione con tiempo suficiente y que aborde el impacto de las intervenciones propuestas sobre los estilos de vida del paciente y el impacto sobre la familia. |
Bibliografía 8. Intervenciones educativas y herramientas de toma de decisiones compartidas
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