Guía de Práctica Clínica sobre la detección y el manejo de la Enfermedad Renal Crónica
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Preguntas a responder:
- En población general adulta, con o sin factores de riesgo para el desarrollo de ERC, ¿qué estrategia de cribado para la detección de enfermedad renal crónica es más efectiva?
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿en qué situaciones se debe realizar una ecografía renal?
4.1. Pruebas de cribado poblacional de la enfermedad renal crónica
La identificación y el tratamiento precoz de la ERC son claves para reducir el riesgo de progresión y desarrollo de complicaciones. Este apartado pretende responder a la pregunta sobre las estrategias más adecuadas para un cribado poblacional de la enfermedad renal. Individualmente los pacientes pueden tener otros factores o comorbilidades que hagan preciso el despistage de patología renal19.
Entre las condiciones que incrementan la posibilidad de daño renal se encuentran: edad avanzada, historia familiar de ERC, masa renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra y otras minorías étnicas, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o nivel socioeconómico bajo19.
Entre las condiciones que pueden causar directamente daño renal se encuentran: enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones urinarias, litiasis renal, obstrucción de las vías urinarias bajas, fármacos nefrotóxicos, principalmente AINE19.
Tanto la hipertensión arterial como la diabetes pueden aumentar el riesgo, así como causar daño renal directo. La enfermedad vascular establecida puede acelerar el deterioro de la función renal19.
No se han localizado ensayos clínicos aleatorizados que evalúen el efecto sobre desenlaces relevantes de diferentes estrategias de cribado poblacional y el posterior tratamiento de los casos, frente a no realizar el cribado. Sin embargo, existen estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico (sensibilidad y especificidad) de diferentes estrategias en grupos poblacionales con más o menos sospecha previa de ERC. El grupo elaborador de la guía ha considerado la evaluación de la evidencia proveniente de estudios de coste-efectividad para diferentes estrategias de cribado debido a que aportan resultados conjuntos del rendimiento diagnóstico, eficacia del tratamiento en relación a los resultados de las pruebas y costes relacionados.
Para responder esta pregunta se ha identificado una revisión sistemática que identificó 9 estudios de coste-efectividad que evaluaron el cribado poblacional de ERC (en población general o en diferentes subgrupos de riesgo) a través de la determinación de albuminuria o de la tasa de filtrado glomerular27. Esta revisión sistemática no realizó un análisis conjunto de los resultados de los diferentes estudios y se limitó a describir sus resultados. La revisión muestra los resultados de los estudios y los valores transformados a dólares americanos (USD) del año 2010. La mayoría de los estudios identificados por esta RS son recientes y sólo se excluyó un estudio por estar realizado en el año 199237.
Adicionalmente se localizó una GPC que realizó una evaluación de coste-efectividad del cribado poblacional de ERC para el sistema sanitario del Reino Unido162.
Coste-efectividad de la determinación de albuminuria para el cribado poblacional
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección de albuminuria (cociente albúmina-creatinina 30 – 300 mg/g) en comparación con no realizar cribado (a diferentes intervalos de 1 a 10 años) o seguimiento habitual para la detección de ERC en personas de más de 50 años. Se consideró el tratamiento con IECA o ARAII tras un resultado positivo. El estudio se realizó en Suiza tomando como perspectiva de un tercer pagador (sistema sanitario) y los costes del año 2010 en francos suizos. Se realizaron diferentes estimaciones: cribado poblacional, en pacientes con diabetes, pacientes con hipertensión arterial sin diabetes y pacientes sin hipertensión y sin diabetes así como a diferentes intervalos de tiempo34.
El estudio muestra que el cribado con la detección de albuminuria es coste-efectivo en las siguientes poblaciones:
- Población con diabetes y cribado cada dos años con un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/QALY) de 24.600 dólares estadunidenses (USD) en relación a no cribado o seguimiento habitual.
- Población con hipertensión y cribado cada cinco años con un ICER/QALY de 16.800 USD en relación a no cribado y de 21.300 USD en relación a seguimiento habitual.
- Población general (cribado universal) y cribado cada diez años con un ICER/QALY aproximado de 29.700 USD en relación a no cribado o seguimiento habitual.
Estos valores son el resultado de la transformación a USD del año 2011.
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección anual de albuminuria en tiras reactivas, de creatinina sérica o ambos, frente a no realizar la determinación (seguimiento habitual) para la detección de enfermedad renal crónica en población general de entre 40 y 75 años. El estudio se realizó en Japón con perspectiva social y los costes del año 2009 en yens y dólares americanos36.
El estudio muestra que sólo la detección anual de albuminuria con tiras reactivas es coste-efectiva en relación a un seguimiento habitual con un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/QALY) de 12.600 dólares estadunidenses (USD).
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección de albuminuria (cociente albúmina-creatinina 30 – 300 mg/g) en comparación con no realizar cribado o seguimiento habitual para la detección de ERC incipiente en personas de más de 50 años. Se realizaron diferentes estimaciones: cribado poblacional, en pacientes con diabetes, pacientes con hipertensión arterial sin diabetes y pacientes sin hipertensión y sin diabetes. Se consideró el tratamiento con IECA o ARAII tras un resultado positivo. Los desenlaces que se evaluaron fueron muerte y desarrollo de ERC en cualquier estadio. El estudio se realizó en el entorno de EEUU tomando como perspectiva de un tercer pagador (sistema sanitario u otro) y los costes del año 200628.
El estudio muestra que el cribado universal anual a partir de los 50 años tiene un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/QALY) de 73.000 dólares estadounidenses (USD) en relación a no realizar cribado y de 145.000 USD por QALY en relación a seguimiento habitual. Los valores de ICER/QALY ganado son menores en cribados más ocasionales (cada dos o 10 años).
En relación a no realizar cribado, el estudio obtuvo unos valores de ICER/QALY ganado de 21.000 USD en pacientes con diabetes, de 55.000 USD en pacientes con hipertensión arterial y de 155.000 USD en pacientes sin hipertensión arterial ni diabetes.
Se estimaron diferentes frecuencias de cribado: uno, dos y diez años iniciando a los 50 años o una única vez a los 50 años. Todos los escenarios temporales en pacientes con diabetes o hipertensión arterial (excepto el cribado anual en este último) se consideraron coste-efectivos a un nivel de ICER/QALY ganado de 50.000 USD en relación a no realizar cribado o seguimiento habitual. Ninguno de los escenarios se consideró coste-efectivos en los pacientes sin hipertensión y sin diabetes en relación a seguimiento habitual.
Un análisis de sensibilidad mostró que si la prueba de cribado puede ser incluida dentro de una visita de rutina, el valor del cribado universal se reduce a 21.000 USD por QALY ganado.
Los autores concluyen que la determinación de albuminuria como método de cribado para detectar ERC es coste-efectiva en pacientes con diabetes o hipertensión arterial. En los pacientes sin diabetes ni hipertensión arterial solo es coste-efectivo si se realiza de forma poco frecuente (cada 10 años) o se realiza dentro de una visita médica de rutina.
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección anual de albuminuria en tiras reactivas seguido de la confirmación por el cociente albúmina-creatinina >20 mg/g en orina, frente a no realizar la determinación (seguimiento habitual) para la detección de ERC en población con diabetes e hipertensión de entre 50 y 69 años. El estudio se realizó en Australia con perspectiva del sistema sanitario y los costes del año 2008 en dólares australianos35.
El estudio muestra que el cribado anual es coste-efectivo un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/QALY) de 5.300 dólares estadunidenses (USD). Estos valores son el resultado de la tranformación a USD del año 2011.
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección única de detección de albuminuria (cociente albúmina-creatinina 30 – 300 mg/g) en la población general (y en diferentes estratos de edad) en comparación a no realizar cribado. El estudio se realizó en Holanda tomando la perspectiva del sistema sanitario y los costes del año 2008 en Euros32.
El estudio muestra que el cribado universal de albuminuria y posterior tratamiento evitaría 48 eventos vasculares (76 frente a 124), 11 muertes de tipo vascular (16 frente a 27) y 2 casos de diálisis (3 frente a 5) por cada 1 000 personas. El coste neto de identificar a 1 persona con micralbuminuria fue de 305 euros y el valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/QALY) de 31.700 USD por año de vida ganado en relación a no realizar cribado. Estos resultados se basaron en unos valores para la concentración de albúmina en orina de 20 mg/L o más y de 30 mg/día o más para la excreción urinaria de albúmina.
Los valores de coste-efectividad son más favorables a medida que se consideran positivos unos valores superiores de concentración y excreción de albúmina en orina o si se reduce el cribado a personas de más de 50 ó 60 años.
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección anual de albuminuria en tiras reactivas frente a no realizar la determinación (seguimiento habitual) seguido de tratamiento con irbesartan 300 mg en caso de un resultado positivo u otros agentes en caso de no conseguir un control la presión arterial de 120/80 mmHg, en pacientes con hipertensión y diabetes tipo 2. Los desenlaces que se evaluaron fueron muerte y desarrollo de ERC avanzada. El estudio es en el entorno de atención primaria en los EEUU, adoptando la perspectiva de un tercer pagador (compañía de seguros, no incluyendo costes indirectos) y tomando los costes del año 200030.
El estudio muestra un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/ QALY) del cribado anual de 20.011 USD. El análisis de sensibilidad muestra un mayor beneficio del cribado en población más joven (40 años).
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección anual de proteinuria en tiras reactivas frente a no realizar la determinación (seguimiento habitual), seguido por la determinación cuantitativa de proteínas en orina y tratamiento con IECA o ARAII en caso de positividad, en pacientes de más de 50 años sin diabetes, con o sin hipertensión. El estudio es en el entorno de los EEUU tomando la perspectiva social y los costes del año 200229.
Si se consideran los desenlaces de muerte y progresión de la enfermedad renal crónica, el estudio muestra que un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/ QALY) de 282.000 USD del cribado anual frente a seguimiento habitual en pacientes sin hipertensión ni diabetes; en los pacientes con hipertensión el valor de ICER/QALY ganado se reduce a 18.621 USD. Considerando el desenlace de muerte los valores de ICER/ QALY ganado en pacientes sin hipertensión ni diabetes fueron de 396.600 USD y de 37.609 USD en pacientes con hipertensión. Si se considera sólo el desenlace de progresión de la enfermedad renal no resulta coste-efectivo el cribado en ninguna de las poblaciones consideradas.
Considerando como coste-efectivos a un nivel de ICER/QALY ganado de 50.000 USD en relación a seguimiento habitual y los desenlaces de muerte y progresión de la enfermedad renal, el cribado de personas con hipertensión resulta coste efectivo a cualquier edad a partir de los 30 años, mientas que en personas sin hipertensión ni diabetes es marginalmente coste-efectivo a partir de los 60 años y coste-efectivo a partir de los 70 años.
Coste-efectividad de la determinación de la función renal para el cribado poblacional
Un estudio de coste-efectividad evaluó el cribado con la detección anual de albuminuria mediante tiras reactivas, de creatinina sérica o ambos, frente a no realizar la determinación (seguimiento habitual) para la detección de ERC en población general de entre 40 y 75 años. El estudio se realizó en Japón con perspectiva social y los costes del año 2009 en yens y dólares americanos36.
El cribado con creatinina sérica o creatinina sérica más detección de albuminuria por tiras reactivas mostraron valores de ICER/QALY alrededor de 90.000 USD.
El estudio de Manns evaluó el coste-efectividad del cribado con la detección única de función renal (TFG <60 mL/min/1,73 m2) en población general (con una edad media de 55 años) sin determinaciones previas, seguido por el diagnóstico de enfermedad renal por un nefrólogo y tratamiento con IECA o ARAII tras un diagnóstico de ERC, en comparación a no realizar cribado. Los desenlaces que se evaluaron fueron muerte y desarrollo de ERC avanzada. El estudio se realizó en el entorno de Canadá, adoptando la perspectiva del sistema sanitario de financiación pública y tomando los costes del año 200931.
El estudio muestra que el cribado universal tiene un valor de coste-efectividad incrementado por QALY (ICER/QALY) de 104.900 USD en relación a no realizar cribado. En las personas de más de 65 años el valor ICER/QALY fue de 93.700 USD y de 22.600 USD en las personas con diabetes. Sin embargo el valor ICER/QALY en los pacientes con hipertensión pero sin diabetes fue de 1.411.100 USD. En los distintos análisis de sensibilidad el valor ICER/QALY del cribado en las personas con diabetes fue inferior a los 25.000 USD.
Los autores concluyen que sólo el cribado en personas con diabetes es coste-efectivo para un sistema de salud público.
Coste-efectividad de la determinación de la función renal y albuminuria para el cribado poblacional
La GPC de la NICE (2008) realizó un estudio de coste-efectividad de la detección de la función renal en población de riesgo (con hipertensión o sin hipertensión y más de 55 años) en comparación con no realizar el cribado. El estudio no incluye las personas con diabetes debido a que el sistema de salud británico ya recomienda el cribado de las personas con diabetes. El estudio evalúa la determinación del filtrado glomerular y proteinuria (por tiras reactivas) y posteriormente realizar el cociente albúmina-creatinina o determinar conjuntamente el filtrado glomerular y el cociente albúmina-creatinina en todos los casos. En los casos positivos se valoró el diagnóstico de enfermedad renal y el tratamiento con IECA o ARAII. Estos escenarios se compararon con no realizar ninguna estrategia de cribado. El estudio fue en el entorno del Reino Unido (aunque algunas presunciones se realizaron sobre bases de datos americanas), adoptando la perspectiva del sistema sanitario y tomando los costes del año 2006-7162.
El estudio muestra que el cribado con la determinación conjunta de filtrado glomerular y el cociente albúmina-creatinina en pacientes con hipertensión es coste efectiva a diferentes escenarios de edad (con unos valores de coste-efectividad incrementado (ICER) <20.000 £ por QALY ganado) en relación a no realizar cribado o la determinación del filtrado glomerular y proteinuria (por tiras reactivas) y posteriormente realizar el cociente albúmina-creatinina de forma secuencial.
En la población sin diabetes ni hipertensión las diferentes estrategias de cribado no son coste-efectivas y solo la determinación conjunta de filtrado glomerular y el cociente albúmina-creatinina muestra unos valores de coste-efectividad incrementado (ICER) < 20.000 £ por QALY ganado, en comparación con no realizar cribado, en pacientes de más de 80 años.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
Los estudios evaluados en la RS de Komenda no presentan en su mayoría limitaciones en su diseño. Los estudios de Manns 2010, Hoerger 2010 y Bolware 2003 fueron los de mayor calidad metodológica mientras que los estudios de Kondo 2012, Boersma 2010 y Palmer 2008 tuvieron limitaciones principalmente por falta de explicitud de las asunciones realizadas en el modelo. El estudio de la GPC de NICE 2008 no presentó limitaciones relevantes.
La mayoría de los estudios tomó como punto de partida para el modelo los resultados de las cohortes locales como la americana NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), la holandesa PREVEND (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease), la australiana AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle), la suiza CoLaus (Cohorte Lausannoise) o la japonesa Toktei-Kenshin.
Las estimaciones de adherencia a los programas fueron parecidos en la mayoría de estudios (75%) siendo la menor del 40% en el estudio realizado en Japón. Las estimaciones de reducción de progresión de enfermedad renal con las opciones de cribado fueron también similares (entre 30 y 34%), siendo las superiores también en el estudio realizado en Japón (42%).
La principal limitación es la aplicabilidad de estos resultados a nuestra realidad asistencial.
Valores y preferencias de los pacientes
No se dispone de información sobre los valores y preferencias de los pacientes en relación a los diferentes escenarios de pruebas de cribado para ERC. De todos modos un estudio reciente en personas de entre 50 y 70 años con cierto riesgo de cáncer de próstata pone de relieve que, de forma consistente, una mayoría de personas escogerían la opción de cribado de cáncer de próstata –frente a no cribado y dieron un valor elevado al desenlace de muerte33. Estos valores y preferencias podrían variar de forma importante en personas más jóvenes. El rango de edad y los desenlaces son similares a los considerados en el cribado de ERC.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
De forma general, la detección de albuminuria en la población es una estrategia costeefectiva en personas con hipertensión y/o diabetes. La determinación anual no muestra valores de coste-efectividad favorables de forma consistente aunque si para un cribado cada 2, 5 ó 10 años. En población general sólo parece ser coste-efectiva la determinación de albúmina en orina cada 10 años o anual con tiras reactivas. El cribado con tiras reactivas en general es una estrategia más coste-efectivo que la determinación de albúmina en orina.
El cribado con la determinación anual de la función renal no resulta coste-efectivo en población general. En personas con diabetes, una determinación única de filtrado glomerular parece ser coste efectiva mientras que una determinación única de filtrado glomerular y albúmina en orina parece ser coste efectiva en personas con hipertensión.
En la mayoría de los estudios la población incluida era de más de 40 años. Los potenciales riesgos del cribado incluyen los errores de clasificación que pueden dar lugar a costes innecesarios de posteriores pruebas diagnósticas, efectos psicológicos sobre los pacientes que reciben un diagnóstico erróneo, los efectos indeseados de recibir un tratamiento innecesario.
Balance beneficio/riesgo
El balance beneficio-riesgo de realizar en población general no parece ser favorable.
El balance beneficio-riesgo probablemente sea favorable en población seleccionada con factores de riesgo conocidos (edad de más de 50 años, diabetes o hipertensión).
Recomendaciones
| DÉBIL | No se sugiere el cribado de ERC en personas sin factores de riesgo. |
| DÉBIL | En los pacientes, mayores de 50 años, con hipertensión o diabetes, se sugiere determinar la presencia de enfermedad renal al menos en una ocasión e idealmente cada 3 a 5 años. |
| DÉBIL | Dependiendo de la disponibilidad de las pruebas se sugiere:
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