Guía de Práctica Clínica sobre la detección y el manejo de la Enfermedad Renal Crónica
Completa HTML
Preguntas a responder:
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿se benefician de una derivación precoz a atención especializada?
- En personas con enfermedad renal crónica, ¿qué características debe reunir un paciente para ser remitido a atención especializada?
9.1. Derivación precoz a atención especializada
Se localizaron tres RS de estudios observacionales158-160 que evaluaron desenlaces de interés tras la derivación temprana o tardía a atención especializada para el inicio de la diálisis, en pacientes adultos con ERC avanzada.
La RS con la búsqueda de literatura más actualizada es el informe de evaluación de tecnologías de Black 2010159. A diferencia de las otras dos RS, que incluyeron más de 20 estudios, la RS de Black 2010 solo incluyó 7 estudios, principalmente por considerar un criterio más estricto de derivación temprana de más de 12 meses antes del inicio de diálisis. Esta RS no incluyó un análisis conjunto de los resultados. Por ser la más reciente e incluir metanálisis se consideraron los resultados de la RS de Smart 2011158. Los estudios incluidos y los resultados fueron parecidos a la RS de Chan 2007160.
1. Mortalidad
La RS de Smart 2011 incluyó estudios que evaluaron la mortalidad por cualquier causa evaluada a los 3 y 12 meses y a los 5 años tras el inicio de la diálisis. La revisión remarca que la reducción en la mortalidad observada al primer año y a los 5 años podría estar relacionada por la reducción de la mortalidad principalmente durante los 3 primeros meses158.
Mortalidad a los 3 meses:
Un total de 4 estudios evaluaron la mortalidad a los 3 meses mostrando una reducción significativa de las muertes por cualquier causa (5.903 pacientes; OR: 0,51; IC95% de 0,44 a 0,59)158.
Mortalidad a los 12 meses:
Un total de 10 estudios evaluaron la mortalidad a los 12 meses mostrando una reducción significativa de las muertes por cualquier causa (13.350 pacientes; OR: 0,55; IC95% de 0,50 a 0,60)158.
Mortalidad a los 5 años:
Un total de 3 estudios evaluaron la mortalidad a los 5 años mostrando una reducción significativa de las muertes por cualquier causa (2.921 pacientes; OR 0,45; IC95% de 0,38 a 0,53)158.
baja
2. Duración de la hospitalización
La RS de Smart 2011 incluyó 6 estudios que evaluaron el tiempo de hospitalización tras el inicio de la diálisis. Los resultados muestran un reducción significativa de aproximadamente 9 días (3.801 pacientes; DMP: -8,8; IC95% de -10,7 a -7,0)158.
muy baja
Criterios de derivación a atención especializada
Los estudios que han evaluado diferentes criterios temporales de derivación a atención especializada de pacientes con enfermedad renal han evaluado el impacto de estas estrategias sobre la mortalidad y el tiempo de hospitalización. De todos modos, estos estudios no han evaluado las características de los pacientes individuales que más se beneficiarían de una u otra estrategia.
El grupo de autores ha considerado como válidos y adaptables a nuestro entorno los criterios propuestos por un documento de consenso realizado por diversas sociedades científicas19.
Los criterios para considerar la derivación asistencial comprenden la evaluación del filtrado glomerular –y la evolución del mismo, evaluación de la albuminuria y otras situaciones.
Filtro glomerular:
Pacientes con TFG <30 mL/min/1,73 m2 (excepto pacientes >80 años sin progresión de albuminuria y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal).
Pacientes con TFG entre 30 y 45 mL/min/1,73 m2 y edad <70 años si se detecta progresión de la albuminuria o cumple con el criterio de albuminuria.
Pacientes con progresión del deterioro de la función renal: deterioro de la TFG >5 mL/min/1,73 m2 al año o deterioro agudo de la función renal (descenso de la TFG >25% en un mes, una vez excluidas causas exógenas).
Albuminuria:
Pacientes con un cociente albúmina/creatinina >300 mg/g (o equivalente a proteinuria de >300 mg/24 h), con hematuria y a pesar de un adecuado tratamiento y control de la presión arterial.
Otras situaciones:
Pacientes con hipertensión arterial con pobre control (con cifras >140/90 mmHg) a pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos a dosis plenas y al menos uno de ellos diurético.
Pacientes con anemia (hemoglobina <10,5 g/dL una vez corregida la ferropenia).
Pacientes con alteraciones persistentes en el potasio (>5,5 mEq/L ó <3,5 mEq/L; sin tratamiento diurético).
Uso de recursos y costes
El informe de evaluación de tecnologías159 realizó un análisis de coste-efectividad de la derivación precoz a una atención especializada en comparación con la derivación al alcanzar el estadio 5 (considerado como práctica habitual). Los costes considerados fueron tomados del Reino Unido (entre 2006 y 2008). El análisis excluyó los pacientes con diabetes dado que estos pacientes ya reciben atención especializada por esta condición. Además consideró como derivación tardía al alcanzar el estadio 5 aunque probablemente muchos pacientes son remitidos a atención especializada con anterioridad por lo que el margen de beneficio sería inferior. Además, el análisis se basó en diferentes presunciones para estimar los costes de la derivación precoz o el riesgo de eventos vasculares en pacientes con enfermedad renal con o sin ciertas comorbilidades159.
El estudio mostró que la derivación en estadios de la enfermedad renal más precoces (estadios 4, 3b ó 3a) es una estrategia coste-efectiva en comparación con la derivación al alcanzar el estadio 5. Los valores de ICER fueron de 5.923 £ (estadio 4), 4.352 £ (estadio 3b), 4.091 £ (estadio 3a).
Estos resultados fueron altamente sensibles a las estimaciones de progresión a fallo renal y los eventos vasculares asociados. Una estimación más conservadora de los mismos, que parecería realista a la luz del manejo más adecuado de la hipertensión y otros factores de riesgo en atención primaria, elevó el valor de ICER de la derivación por encima de los 30.000£.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global fue baja. La evidencia proviene de estudios observacionales (cohortes prospectivas o retrospectivas) sin otras limitaciones relevantes.
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que no existiría variabilidad en los valores que otorgarían los pacientes a la reducción de la mortalidad en relación a los escasos o nulos inconvenientes de una derivación asistencial precoz.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La derivación precoz reduciría la mortalidad tras el inicio de la diálisis, siendo ya observable a los 3 meses tras la diálisis y hasta los 5 años tras la diálisis. Tras los 5 años del inicio de la diálisis, la derivación precoz evitaría hasta 20 muertes por cada 100 pacientes en comparación a la derivación más tardía. Aunque la confianza con los resultados es muy baja, la derivación precoz podría reducir el tiempo de hospitalización en el momento del inicio de la diálisis un promedio de 8 días.
La definición de derivación tardía fue variable entre los estudios (de 1 a 6 meses antes del inicio de la diálisis), mientras que la derivación precoz fue cualquier momento antes de esta definición en cada estudio.
No se puede descartar que los resultados estén influenciados por las diferencias de las características basales y factores de riesgo. Así, los pacientes derivados precozmente podrían presentar de forma más frecuente comorbilidades, especialmente hipertensión arterial no controlada que se asocia a una menor mortalidad precoz en pacientes sometidos a hemodiálisis.
Balance beneficio/riesgo
La derivación precoz a atención especializada parece ser una estrategia coste-efectiva en relación a una derivación más tardía.
Uso de recursos y costes
La derivación precoz (considerada como la derivación a atención especializada de los pacientes con un descenso moderados del filtrado glomerular –tasa de filtrado glomerular 45 a 59 mL/min/1,73 m2 en estadio 3a) parece ser coste-efectiva en relación a la derivación en estadios más tardíos.
Recomendaciones
| FUERTE | Se recomienda remitir a un especialista en nefrología a todo paciente con enfermedad renal crónica, antes de que presente un filtrado glomerular < 30 mL/min/1,73 m2. |
| DÉBIL | Se sugiere remitir a un especialista en nefrología a todo paciente a partir del estadio 4 de la enfermedad. Los criterios de derivación deben individualizarse según el estadio de la enfermedad, la velocidad de la progresión, el grado de albuminuria y la comorbilidad asociada. |
Bibliografía 9. Derivación asistencial
158. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med. 2011;124(11):1073-80.
159. Black C, Sharma P, Scotland G, et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, costeffectiveness and economic analysis. Health Technol Assess. 2010;14(21):1-184.
160. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120(12):1063-70.
