prueba

 En
6. Medidas perioperatorias

6.1. Fluidoterapia

Pregunta para responder:

  • En el paciente intervenido de cirugía mayor abdominal electiva, el uso de un algoritmo terapéutico de manejo de fluidos dirigido por objetivos versus fluidoterapia restrictiva ¿Reduce las complicaciones postoperatorias? ¿Acorta el íleo postoperatorio? ¿Acorta la estancia hospitalaria?

A pesar de que se han realizado numerosas investigaciones al respecto, persiste aún la incertidumbre acerca del manejo óptimo de la fluidoterapia perioperatoria. Uno de los puntos a debate es si la administración de fluidos debe guiarse o no por objetivos hemodinámicos.

Tanto la deficiente como la excesiva reposición de fluidos se asocian con la aparición de complicaciones postoperatorias88-90. Teniendo en cuenta que tradicionalmente las pérdidas insensibles se han sobrestimado, lo que ha tenido como consecuencia un exceso en la cantidad de fluidoterapia administrada, existe una tendencia a la utilización de «regímenes restrictivos», entendiendo por ello el reemplazo de las pérdidas durante la cirugía evitando la sobrecarga, con el objetivo de conseguir un balance de fluidos próximo a cero, sin variaciones en el peso corporal del paciente.

La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) permite ajustar de manera individualizada la cantidad de fluidos administrada. Consiste en la infusión de fluidos como bolo, siguiendo un protocolo, con el fin de alcanzar una meta hemodinámica o de perfusión tisular concreta.

La evidencia muestra que tanto la fluidoterapia restrictiva (FR) como la FGO presentan beneficios respecto a la fluidoterapia convencional en cirugía mayor abdominal91-93, pero hasta el momento no se ha establecido cuál de las dos estrategias resulta más ventajosa para el paciente. No existe una definición de fluidoterapia restrictiva universalmente aceptada91,92,94. Por este motivo se han seleccionado aquellos estudios que hacen explícito el uso de restricción de fluidos en el apartado de metodología.

Un ECA doble ciego realizado en Nueva Zelanda compara un protocolo de fluidoterapia intraoperatoria guiada por objetivos (FGO) frente a un manejo de fluidos restrictivo (FR) en el marco de un programa de recuperación intensifcada en cirugía electiva de colon (13 ítems). Participan 85 pacientes grado ASA I a III, de los cuales el 90,5% tenía cáncer de colon y el 14,8% fue intervenido mediante cirugía laparoscópica. La puntuación media en el Surgical Recovery Score (SRS)(a) 7 días después de la operación, variable principal del estudio, fue de 47 en el grupo FGO frente a 46 en el grupo FR (p=0,853). No se encontraron diferencias signifcativas entre FGO y FR en el número de pacientes con complicaciones postoperatorias (26 en FGO frente a 27 en FR, p=1,000); en el número de complicaciones graves según la clasifcación de Clavien – Dindo95 (7 frente a 9, p=0,782); ni en la duración mediana de la estancia hospitalaria (p=0,570), que fue de 6 días (rango 3 a 41) en el grupo FGO y de 5 días (rango 2 a 49) en el grupo FR. Los pacientes aleatorizados para recibir FGO tuvieron un flujo aórtico (TFc) intraoperatorio superior (tiempo medio 374 ± 33 ms frente a 355 ± 30 ms, p=0,018). El grupo FGO recibió en el periodo intraoperatorio signifcativamente más coloides (media 591 ± 471 ml frente a 297 ± 275 ml, p=0,012) y fluidos totales (1994 ± 590 ml frente a 1614 ± 420 ml, p=0,010) que el grupo FR. Otras variables resultado analizadas fueron: frecuencia cardíaca intraoperatoria, índice cardíaco intraoperatorio, peso (antes de la cirugía y los días 1, 2 y 3 después de la cirugía), producción de orina (intraoperatoria y 24 horas después de la cirugía), concentración de péptido natriurético cerebral, renina y aldosterona (antes de la cirugía y 24 horas después), y concentración de sodio y creatinina (antes de la cirugía y los días 1, 2 y 3 después de la cirugía). Ninguna de estas variables resultado mostró diferencias estadísticamente signifcativas. En ambos grupos, la administración de fluidos durante el periodo postoperatorio se realizó según criterios clínicos96.

(a) SRS: Surgical Recovery Score, este índice de recuperación postoperatoria (rango de 17 – 100) evalúa la fatiga, vigor, función mental e impacto en la actividad física y en la rutina diaria del paciente.

ECA 1++

Un ECA multicéntrico doble ciego realizado en Dinamarca investiga la frecuencia de complicaciones postoperatorias y mortalidad cuando se comparan dos regímenes de fluidoterapia intraoperatoria en cirugía colorrectal electiva, en el contexto de un programa de RICA(b). Una muestra de 150 pacientes ASA I a III, de los cuales el 64% tenía cáncer de colon o de recto, fueron aleatorizados a recibir FGO (alcanzar un determinado volumen sistólico), o FR (conseguir el equilibrio o «balance cero» entre los requerimientos y las pérdidas). Los resultados muestran que la FGO no redujo la mortalidad postoperatoria ni las complicaciones respecto a la FR. En el grupo que recibió FGO, 23 (32%) pacientes tuvieron complicaciones frente a 24 (30%) en el grupo FR (p=0,791). Tampoco se observaron diferencias signifcativas en el porcentaje de pacientes con complicaciones graves (14% frente a 10%, p=0,616), leves (28% frente a 28%, p=0,965), cardiopulmonares (7% frente a 4%, p=0,744), o complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica/anastomosis (11% frente a 16%, p=0,481). Un paciente falleció en cada grupo (p=1,00). El análisis por subgrupos de acuerdo al tipo de cirugía, laparoscópica (n=70) o abierta (n=57), no mostró diferencias signifcativas en cuanto al porcentaje de pacientes con complicaciones: 28% frente a 26% (p=0,865) y 39% frente a 34% (p=0,707), respectivamente. La mediana (rango) de duración de la estancia hospitalaria fue de 5 (2 a 42) días en el grupo FGO frente a 6 (2 a 61) días en el grupo FR (p=0,620). Tras su optimización, el volumen sistólico fue signifcativamente superior, durante toda la intervención, en los pacientes que recibieron FGO (p<0,05). Durante el periodo intraoperatorio se administró más coloides (media 810 ± 543 ml frente a 475 ± 598 ml, p<0,005) y ?uidos totales (1876 ml frente a 1491 ml, p=0,019) a los pacientes del grupo FGO97.

ECA 1++
(b) El programa RICA no se describe con precisión, algunos ítems mencionados son la preparación intestinal no rutinaria, la ingesta de ?uidos hasta dos horas antes de la operación, la analgesia epidural, y el inicio precoz de la ingesta oral y de la movilización en el postoperatorio.

Una revision sistemática evalúa el benefcio clínico de la FGO guiada con doppler transesofágico, a partir de los datos de 6 ECA que incluyen un total de 691 pacientes intervenidos de cirugía colorrectal. El metaanálisis del subgrupo de ensayos que comparan FGO frente a FR (2 estudios96,97, 224 participantes) no encuentra diferencias estadísticamente signifcativas en la tasa de complicaciones postoperatorias (OR 1,02; IC95% 0,58 a 1,81; I2=0%), ni en la estancia media hospitalaria (diferencia de medias 0,79 días, IC95% -1,38 días a 2,96 días; I2=0%)98.

RS de
ECA 1+

Un estudio realizado en Australia con 100 pacientes clasifcados como ASA I a III e intervenidos de cirugía colorrectal dentro de un programa de RICA(c), no encuentra diferencias en la duración de la estancia hospitalaria ni en el número de pacientes con complicaciones postoperatorias cuando se comparan un protocolo intraoperatorio de FGO, basado en la optimización con doppler transesofágico del índice de volumen sistólico (IVS) y del tiempo de flujo corregido (TFc), frente a un protocolo intraoperatorio de fluidoterapia restrictiva (FR), a pesar de que se cumplieron los objetivos hemodinámicos de la FGO, con un incremento signifcativo del IVS y del TFc entre el comienzo y el fnal de la intervención. El 63% de los pacientes tenía cáncer de colon o recto y el 59% fueron intervenidos mediante cirugía laparoscópica. La estancia hospitalaria (variable principal) fue de 6,5 días de mediana (RIC 5 a 9) en el grupo FGO frente a 6 días de mediana (RIC 4 a 9) en el grupo FR (p=0,421). El número de pacientes con complicaciones postoperatorias fue de 30 (60%) en el grupo FGO frente a 26 (52%) en el grupo FR (p=0,420). Tampoco se observaron diferencias signifcativas entre ambos grupos en la proporción de pacientes con complicaciones graves (grado 3 a 5 según Clavien-Dindo95)(2% frente a 8%, p=0,362). Un paciente falleció en el grupo FR. El grupo FGO recibió signifcativamente más fluidos durante el periodo intraoperatorio que el grupo FR (mediana 2190 ml [RIC 1350 a 2560] frente a 1500 ml [RIC 1200 a 2000], p=0,008)99.

ECA 1+
(c) El programa RICA no se describe con precisión, algunos ítems mencionados son la administración de 400 ml de bebida carbohidratada el día anterior y 2 horas antes de la cirugía, el uso no rutinario de sonda nasogástrica, y el inicio de la ingesta oral de líquidos 4 horas después de la intervención y de sólidos el primer día del postoperatorio.

Un ECA de tres ramas realizado en China evaluó la efectividad de dos protocolos de FGO, con coloides (hidroxietilalmidón 6%: 130/0,4) o con cristaloides (Ringer Lactato), y de un protocolo de FR con cristaloides (Ringer Lactato) sobre una muestra de 60 pacientes de bajo riesgo (ASA I ó II y ≥64 años de edad) intervenidos de gastrectomía (n=40) o colectomía (n=20). La terapia dirigida por objetivos se basó en la optimización de la variación de la presión de pulso (VPP). Tanto la duración media de la estancia hospitalaria como el tiempo medio de retorno de la función intestinal (1er flato) fueron signifcativamente más cortos en el grupo FGO que recibió coloides (9,1 ± 1,4 días y 86,2 ± 7,2 horas, respectivamente), en comparación con el grupo FR (estancia: 10,9 ± 1,2 días, p<0,001; 1er flato: 92,1 ± 9,7 horas, p=0,03), y con el grupo FGO que recibió cristaloides (estancia: 11,9 ± 1,2 días, p<0,015; 1er flato: 95,4 ± 9,1 horas, p=0,002). Los pacientes presentaron las siguientes complicaciones postoperatorias: vómitos (n=12 eventos, 70,6%), infección del sitio quirúrgico (n=2), arritmia (n=1), infección pulmonar (n=1), obstrucción intestinal (n=1). No hubo diferencias signifcativas en la incidencia de complicaciones entre los distintos grupos (p>0,05). Ningún paciente falleció durante el ingreso hospitalario100.

ECA 1-

En la tabla 4 se muestran los protocolos de fluidoterapia guiada por objetivos y de fluidoterapia restrictiva de los estudios individuales aquí incluidos.

El GEG a la hora de elaborar las recomendaciones ha tenido en consideración la aplicabilidad y consistencia del volumen de la evidencia y su relevancia e impacto. Las pruebas encontradas son aplicables a pacientes con riesgo quirúrgico leve o moderado e intervenidos de cirugía colorrectal abierta o laparoscópica en el ámbito de un programa RICA. Los estudios de Brandstrup et al.97, Zhang et al.100 y Phan et al.99 optimizan la precarga con soluciones coloidales que contienen hidroxietilalmidón (HEA). La European Medicines Agency (EMA) recomienda evitar el uso de HEA en pacientes con sepsis e insuficiencia renal porque se ha demostrado un incremento del daño renal cuando se utilizan en la fase de postresucitación del paciente crítico ingresado en la UCI101-103. Pero en el contexto del manejo perioperatorio del paciente quirúrgico existe incertidumbre respecto a la seguridad a largo plazo de los HEA104. El GEG considera que los HEA no están contraindicados en el tratamiento del paciente quirúrgico, siempre que se respeten las precauciones de uso, por lo que la aplicabilidad de los resultados de estos estudios no se encuentra comprometida.

Los resultados de Phan et al.99 Srinivasa et al.96 y Brandstrup et al.97 sugieren que en el marco de la RICA, y en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, ninguna de las dos estrategias de administración de fluidos intraoperatorios es superior a la otra. La consistencia de este resultado es difícil de demostrar debido al escaso número de estudios encontrados, y al hecho de que evalúan distintas variables primarias de efectividad, así como diferentes protocolos de FGO (parámetros hemodinámicos y algoritmos de administración de fluidos) y de fluidoterapia restrictiva. El estudio de Zhang et al.100 es el único que muestra un mayor beneficio de la FGO con coloides frente a la fluidoterapia restrictiva con cristaloides, aunque los propios autores reconocen que el tipo de fluido puede haber contribuido a que los pacientes tratados con FGO tuvieran una estancia hospitalaria más corta y recuperasen antes la función intestinal. En este estudio, a diferencia de los anteriores, no se aplicaron medidas perioperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes.

Los estudios de mayor calidad metodológica no muestran un efecto significativo de la FGO ni de la FR en las variables principales de efectividad, en este caso, duración de la estancia hospitalaria99, complicaciones postoperatorias97, y puntuación en el Surgical Recovery Score el 7º día postoperatorio96. Este resultado sugiere que en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y dentro de un programa de RICA es suficiente con lograr un balance cero de fluidos intraoperatorios. De hecho, no se observaron diferencias significativas entre FGO y FR en relación al gasto cardíaco al final del procedimiento96,97.

Los programas de RICA han podido elevar el umbral necesario para que FGO muestre un beneficio significativo, como el observado en estudios enmarcados en un entorno de cuidados perioperatorios convencionales91,93. Medidas como evitar la preparación mecánica del intestino, la ingesta oral de líquidos claros hasta dos horas antes de la cirugía y la administración preoperatoria de bebidas carbohidratadas pueden disminuir el riesgo de depleción de volumen durante la cirugía, ya que estas prácticas en conjunto favorecen que el paciente llegue al quirófano en estado normovolémico. A esto se añade que los programas de RICA de los tres estudios incluyen la restricción de la fluidoterapia96,97,99; por ejemplo, en el estudio de Srinivasa et al.96 ambos grupos recibieron un máximo de 1.500 ml de cristaloide durante la cirugía.

El GEG ha tenido en cuenta que las pruebas científicas encontradas son escasas, heterogéneas y la posibilidad de que los estudios no fueran diseñados para detectar efectos más modestos de la FGO. Por otra parte, es menos probable que una sola intervención de lugar a una reducción significativa de la estancia hospitalaria o de las complicaciones postoperatorias en un contexto de cuidados perioperatorios optimizados.

Por último, es importante mencionar que no se han encontrado estudios que utilicen inotropos y/o vasoconstrictores dentro del protocolo de FGO. Tampoco se han encontrado estudios que extiendan la intervención al periodo postoperatorio. Según el GEG, idealmente la terapia guiada por objetivos debería realizarse en el periodo intra y postoperatorio, en la unidad de recuperación postanestésica y 3 ó 4 horas después del traslado a planta. Por este motivo, el GEG propone una recomendación de investigación futura (Capítulo 10).

Resumen de la evidencia

1++ 96,97 1+98,99
Cuando se comparan protocolos de fluidoterapia intraoperatoria guiada por objetivos hemodinámicos (VS y TFc) con protocolos de FR (balance próximo a cero), en pacientes incluidos en programas de recuperación intensificada en cirugía colorrectal, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria96-99, ni en la puntuación media del Surgical Recovery Score (7º día postoperatorio)96, ni en el número de pacientes con complicaciones postoperatorias96-99.
1-
En pacientes intervenidos de cirugía gástrica (66,7%) o de colon (33,3%), la FGO intraoperatoria con coloides, comparada con la FR con cristaloides, reduce de forma estadísticamente significativa la duración media de la estancia hospitalaria y el tiempo medio hasta la aparición del primer flato. No se encuentran diferencias significativas en la tasa de complicaciones postoperatorias100.

Recomendaciones

A
La cirugía colorrectal enmarcada dentro de un programa de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) debe disponer de un plan de fluidoterapia individualizado para cada paciente.
La cirugía abdominal enmarcada dentro de un programa de RICA debe disponer de un plan de uidoterapia individualizado para cada paciente.
B
En pacientes intervenidos de cirugía colorrectal se sugiere el uso de un algoritmo terapéutico de manejo de uidos dirigido por objetivos hemodinámicos cuando existan los recursos humanos y técnicos necesarios.
B
En pacientes con bajo riesgo quirúrgico (ASA I ó II) intervenidos de cirugía colorrectal en el marco de un programa de RICA, valorar la posibilidad de realizar una estrategia de manejo de fluidos intraoperatorios con un balance próximo a cero.

6.2. Analgesia

Pregunta para responder:

  • En pacientes a los que se realiza cirugía mayor abdominal electiva, ¿el bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) es más eficaz y seguro que la analgesia epidural?

El control adecuado del dolor en el periodo postoperatorio permite una movilización precoz del paciente que facilita su recuperación. La analgesia insuficiente se asocia con una disminución en el confort y un aumento significativo de la morbilidad, la mortalidad y de los costes105. La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24 horas y que después disminuye progresivamente106.

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP, siglas en inglés de transversus abdominis plane) es un bloqueo nervioso periférico que produce analgesia postoperatoria de la pared abdominal. Mediante punción ecoguiada se administra anestésico local (AL) en el plano conocido como TAP, situado entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, donde discurren las ramas anteriores de los nervios espinales que inervan la piel y los músculos abdominales. Hay dos tipos fundamentales de bloqueo, el posterior y el subcostal. El abordaje posterior proporciona analgesia a la pared abdominal baja, principalmente a la piel, músculos y peritoneo parietal de T10 a L1. El abordaje subcostal suministra analgesia en las incisiones que se extienden por encima del ombligo. El AL puede ser administrado uni o bilateralmente y antes, durante o después de la cirugía. Por el momento se desconocen la clase, volumen y concentración de AL que proporcionan la analgesia óptima en el bloqueo TAP107-110.

La analgesia epidural torácica se considera el «gold standard» en cirugía abdominal abierta en cuanto a calidad de la analgesia dinámica y disminución de los tiempos de extubación, de ventilación mecánica y de las complicaciones respiratorias105,111; sin embargo, se ha cuestionado su papel en la cirugía abdominal laparoscópica debido a que la técnica laparoscópica ocasiona menos dolor postoperatorio. Según algunos autores, la ratio riesgo/beneficio en este contexto es alta111,112. El bloqueo TAP no presenta el mismo perfil de riesgo que la analgesia epidural. No produce alteraciones hemodinámicas, preserva la función motora y sensorial de las extremidades inferiores y puede ser utilizado en pacientes en tratamiento anticoagulante. Sin embargo, carece de efecto sobre el dolor visceral por lo que necesariamente debe formar parte de un protocolo de analgesia multimodal que combine diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción,106.

El objetivo de la pregunta es determinar si el bloqueo TAP mejora la analgesia postoperatoria, reduce los requerimientos de medicación para aliviar el dolor y es capaz de disminuir los efectos adversos cuando se compara con la analgesia epidural postoperatoria.

No se dispone de sufciente evidencia científica de calidad para responder a esta pregunta. Los cuatro ensayos clínicos identifcados comparan diferentes técnicas de analgesia epidural con el bloqueo TAP preoperatorio113 o postoperatorio109,112,114, con abordaje bilateral subcostal112,113, posterior114 o subcostal y posterior109, e inyección de una dosis única del anestésico local seguida, en tres de los ensayos, de su administración en bolos112 o en infusión continua vía catéter109,114 (tabla 5).

Un ECA realizado en Australia en el que participan 41 pacientes a los que se realiza laparotomía abdominal (cirugía colorrectal, urológica o del tracto gastrointestinal superior) no encontró diferencias estadísticamente signifcativas en la intensidad del dolor postoperatorio durante las primeras 72 horas cuando se compara la analgesia epidural de inicio postoperatorio (catéter en T7–T9) con el bloqueo TAP continuo postoperatorio vía catéter posterior o subcostal (bolo de 20 ml de ropivacaina 0,375% seguido de infusión continua de ropivacaina 0,2% a 8 ml/h durante 72 horas). Aproximadamente dos tercios de los pacientes fueron intervenidos de cirugía colorrectal. En el grupo de bloqueo TAP, las medianas de puntuación de dolor dinámico (escala numérica de 0 a 10) en URPA (0 y 1 hora) y en planta (1er, 2º y 3er día) fueron 3 (rango 0 a 8), 3 (rango 0 a 8), 6 (rango 1 a 9), 5 (rango 1 a 10) y 4,5 (rango 0 a 8), respectivamente; mientras que en el grupo que recibió analgesia epidural las medianas de puntuación fueron 2 (rango 0 a 10), 2 (rango 0 a 8), 5 (rango 0 a 10), 5 (rango 0 a 10) y 2,5 (rango 0 a 8) (p≥0,1). No se encontraron diferencias entre las dos técnicas en cuanto a la dosis total media acumulada de fentanilo al día (ACP, analgesia controlada por el paciente), ni tampoco a las 72 horas (2922 µg ± 1528 µg en epidural frente a 2771 µg ± 1851 µg en TAP) (p=0,99). No se registraron efectos adversos graves; un paciente del grupo TAP presentó un défcit sensorial transitorio y 4 pacientes del grupo de analgesia epidural sufrieron hipotensión que respondió al tratamiento. La tasa de fallo terapéutico fue similar en ambos grupos, 22,7% (5/22) en TAP frente a 26,3% (5/19) en analgesia epidural. No se observaron diferencias en el grado de satisfacción con la técnica (p=0,47),114.
ECA 1+

Un ECA realizado en China y que incluye 82 pacientes a los que se les realiza gastrectomía radical compara el TAP bilateral subcostal con la analgesia epidural torácica y con la no intervención (anestesia general). La analgesia epidural torácica continua durante las primeras 72 horas fue más efectiva que la inyección preoperatoria de 20 ml de ropivacaina 0,375% vía TAP subcostal, siendo epidural superior a TAP en el consumo de mórfcos (analgesia controlada por el paciente) en las primeras 24 horas (diferencia de medias -14 mg.; IC98,75% -23 a -4, p<0,001), pero no en la puntuación en la escala del dolor EVA (escala visual analógica) medida 1, 3, 6, 24, 48, y 72 horas después de la cirugía. En el análisis de no inferioridad TAP fue comparable a epidural en ambos desenlaces, consumo de mórficos y puntuación EVA. No se encontraron diferencias signifcativas en la tasa de complicaciones postoperatorias (hipotensión, hipertensión, tos y/o expectoración). El estudio no analiza los fallos clínicos ni los técnicos,113.

ECA 1+

Un ECA realizado en el Reino Unido compara la efectividad analgésica del bloqueo TAP subcostal con bupivacaina 0,375% administrada en forma de bolos intermitentes a través de catéter (1 mg/kg cada 8 horas durante 72 horas) con la analgesia epidural controlada por el paciente (AECP), en 58 pacientes intervenidos de cirugía mayor abierta hepatobiliar o renal. Los resultados apreciados por los pacientes en la escala del dolor EVA en las primeras 72 horas después de la operación no difrieron signifcativamente entre el grupo que recibió bloqueo TAP y el que recibió AECP. Las medianas (RIC) de las puntuaciones EVA al toser del grupo AECP frente al grupo TAP en las primeras 8h, 24h, 48h y 72h fueron, respectivamente: 4,0 (2,5 a 5,3) frente a 4,0 (2,3 a 6,0), p=0,21; 4,0 (1,8 a 4,6) frente a 3,5 (1,8 a 5,5), p=0,29; 3,0 (1,0 a 4,5) frente a 3,0 (0,3 a 4,3), p=0,63; 0,5 (1,0 a 5,0) frente a 2,0 (0,8 a 4,0), p=0,15. El consumo de tramadol (50 – 100 mg/6h si dolor) a las 72 horas en el grupo TAP (mediana 400 mg., RIC 300 a 500) fue signifcativamente superior al observado en el grupo AECP (mediana 200 mg., RIC 100 a 350), p=0,002. El fallo terapéutico se defnió como la adición de morfna (ACP) al régimen analgésico. El grupo AECP registró una tasa de fallo terapéutico del 22,6% (n=7) frente al 29,6% (n=8) del grupo TAP. En estos últimos la tasa de dislocaciones de catéter dentro de las primeras 24 horas postoperatorias fue del 44,4% (n=12) en el grupo TAP y del 7% (n=2) en el grupo AECP. Los autores no registraron los efectos adversos del fentanilo epidural. Las puntuaciones sobre la satisfacción del paciente fueron similares (p=0,74)112.

ECA 1+

Un ECA de no inferioridad realizado en el Reino Unido compara la AECP con una técnica de bloqueo TAP en 70 pacientes intervenidos de cirugía colorrectal laparoscópica. La técnica de bloqueo consiste en la inyección postoperatoria de levobupivacaina al 0,375% vía TAP bilateral subcostal y posterior (2,5 mg/kg en total para los 4 cuadrantes), seguido de la infusión continua de levobupivacaína 0,25% vía catéter TAP bilateral posterior durante las primeras 48 horas después de la cirugía. La intensidad del dolor dinámico (al toser) y en reposo se midió a los 30 min., 6h, 12h, 24h, 36h, y 48h mediante la escala EVA. La analgesia (EVA). La analgesia postoperatoria a las 24 horas resultante de la infusión continua de anestésico local vía catéter TAP posterior fue comparable a la lograda con la infusión epidural torácica (catéter en T9 – T11). No hubo diferencias en el consumo acumulado de tramadol a las 48h (mediana, RIC), 100 mg. (0 a 250) vs. 125 mg. (0 a 200), p=0,48. El fallo terapéutico se defnió como la adición de morfna (analgesia controlada por el paciente) al régimen analgésico. El grupo TAP tuvo una tasa de fallo terapéutico del 7% (2/32), inferior al 13% (4/31) del grupo epidural. Un paciente asignado a TAP presentó un hematoma abdominal unilateral de causa no aclarada (trauma por inserción del catéter TAP o por trocar de laparoscopia). El porcentaje de pacientes que puntuó como excelente el grado de satisfacción con la técnica fue significativamente superior en el grupo TAP (32% frente a 59%, p=0,03)109.

ECA
1-

Los estudios incluidos son heterogéneos, con variaciones entre unos y otros en lo referente al tipo de cirugía (abierta112-114 o laparoscópica109), al tipo de bloqueo TAP, a la técnica de analgesia epidural y al tipo de analgesia adicional, lo que dificulta extraer conclusiones válidas. A esto se añade el hecho de que, debido al escaso número de estudios encontrados, se decidió incluir un ensayo clínico de no inferioridad109, a pesar de que el diseño de superioridad es el adecuado para responder a la pregunta.

Al elaborar las recomendaciones el GEG ha tenido en cuenta la falta de significación estadística relacionada con las variables principales de eficacia o efectividad. Sólo un estudio113 encuentra que una de las técnicas (AE) es más efectiva que la otra (TAP) porque se asocia a una reducción significativa y clínicamente relevante en el consumo de mórficos, pero no es posible extraer conclusiones en base a sus resultados porque compara la infusión epidural continua frente a una sola inyección preoperatoria vía TAP. De hecho, el GEG considera que el bloqueo TAP sin infusión continua no es una práctica adecuada y lo ha tenido en cuenta al formular las recomendaciones.

Tampoco se dispone de datos suficientes que permitan establecer con precisión la seguridad de la técnica de bloqueo TAP respecto a la analgesia epidural porque los estudios no fueron debidamente diseñados para detectar diferencias significativas en la tasa de eventos adversos y fallos terapéuticos. Según la experiencia de expertos del GEG, el control del catéter TAP en perfusión continua es complejo, como sugiere el estudio de Niraj et al.112 que presenta una tasa de dislocaciones de catéter del 44,4% dentro de las primeras 24 horas postoperatorias. Es importante señalar que ningún ensayo clínico registró complicaciones graves asociadas con el bloqueo TAP o con la analgesia epidural.

Finalmente, el GEG ha considerado que, dada la escasez de estudios, su calidad metodológica moderada o baja y la inconsistencia de los datos, no existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor o en contra del uso del bloqueo TAP, haciéndose necesario establecer una recomendación de investigación (Capítulo 10). Son necesarios nuevos estudios de mayor calidad metodológica que definan de forma precisa las indicaciones del bloqueo TAP. En los programas de rehabilitación multimodal en CMA el bloqueo TAP puede presentar un beneficio adicional respecto a la vía epidural ya que preserva la función motora de las extremidades inferiores y no afecta al sistema cardiovascular. Estas características podrían favorecen la deambulación del paciente y acelerar su recuperación.

Resumen de la evidencia

1+
En pacientes intervenidos de cirugía abdominal abierta, el bloqueo TAP bilateral continuo vía catéter (posterior o subcostal) no muestra diferencias estadísticamente significativas ni en la intensidad del dolor durante las primeras 72 horas, ni en la dosis total media acumulada de fentanilo diaria o a las 72 horas (2922 µg ± 1528 µg en epidural frente a 2771 µg ± 1851 µg en TAP, p=0,99), cuando se compara con la analgesia epidural de inicio postoperatorio114.
1+
En pacientes intervenidos de gastrectomía radical, la analgesia epidural torácica es más efectiva que el TAP subcostal bilateral (una sola inyección preoperatoria de AL) en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, siendo epidural superior a TAP en el consumo de mórficos (ACP) (diferencia de medias -14 mg.; IC98,75% -23 a -4, p<0,001), pero no en la puntuación EVA113.
1+
En pacientes intervenidos de cirugía mayor abierta hepatobiliar o renal, no se observan diferencias significativas en la intensidad del dolor medido con EVA cuando se compara el bloqueo TAP subcostal bilateral (bolos intermitentes de AL vía catéter) con AECP. El consumo acumulado de tramadol a las 72 horas es significativamente superior en el grupo TAP (mediana, RIC): 400 mg. (300 a 500) frente a 200 mg. (100 a 350), p=0,002112.
1-
En pacientes intervenidos de cirugía colorrectal laparoscópica, el bloqueo TAP bilateral posterior y subcostal (dosis única en 4 cuadrantes e infusión continua vía catéter posterior bilateral) no es inferior a la AECP respecto a la intensidad del dolor medido a las 24 horas con EVA. No hay diferencias estadísticamente significativas entre TAP y AE en el consumo acumulado de tramadol a las 48 h (mediana, RIC): 100 mg. (0 a 250) frente a 125 mg. (0 a 200), p=0,48109.
Ninguno de los estudios ha sido diseñado para evaluar la seguridad de las intervenciones. No se registraron efectos adversos graves relacionados con TAP ni con AE a las 48109 o 72 horas112-114.
La tasa de fallo terapéutico del grupo TAP es del 7%109, 22,7%114, y 22,6%112; la tasa de fallo terapéutico del grupo AE es del 13%109, 26,3%114 y 29,6%112.
Los resultados de las encuestas realizadas 72 horas después de la operación no muestran diferencias significativas entre TAP y epidural respecto al grado de satisfacción del paciente112,114 o son favorables a TAP109.

Recomendaciones

No existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor o en contra del uso del bloqueo del plano transverso del abdomen para la analgesia postoperatoria en cirugía mayor abdominal.
B
En caso de que se realice la técnica TAP para analgesia postoperatoria esta debería ser mediante catéter con perfusión continua.

Bibliografía  6. Medidas perioperatorias

88 Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-8.
89 Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9320):1812-8.
90 Abraham-Nordling M, Hjern F, Pollack J, Prytz M, Borg T, Kressner U. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery. Br J Surg. 2012;99(2):186-91.
91 Rahbari NN, Zimmermann JB, Schmidt T, Koch M, Weigand MA, Weitz J. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg. 2009;96(4):331-41.
92 Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc. 2010;69(4):488-98.
93 Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg. 2006;93(9):1069-76.
94 Boland MR, Noorani A, Varty K, Coffey JC, Agha R, Walsh SR. Perioperative fluid restriction in major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis of randomized, clinical trials. World J Surg. 2013;37(6):1193-202.
95 Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2):205-13.
96 Srinivasa S, Taylor MH, Singh PP, Yu TC, Soop M, Hill AG. Randomized clinical trial of goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery protocol for elective colectomy. Br J Surg. 2013;100(1):66-74.
97 Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, Belhage B, Rodt SA, Hansen B, et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J Anaesth. 2012;109(2):191-9.
98 Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, Taylor MH, Hill AG. Systematic review and meta-analysis of oesophageal Doppler-guided fluid management in colorectal surgery. Br J Surg. 2013;100(13):1701-8.
99 Phan TD, D'Souza B, Rattray MJ, Johnston MJ, Cowie BS. A randomised controlled trial of fluid restriction compared to oesophageal Doppler-guided goal-directed fluid therapy in elective major colorectal surgery within an Enhanced Recovery After Surgery program. Anaesth Intensive Care. 2014;42(6):752-60.
100 Zhang J, Qiao H, He Z, Wang Y, Che X, Liang W. Intraoperative fluid management in open gastrointestinal surgery: goal-directed versus restrictive. Clinics (Sao Paulo). 2012;67 (10):1149-55.
101 Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012;367(20):1901-11.
102 Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367 (2):124-34.
103 European Medicines Agency. Hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. Londres: EMA; 2013. Report No.: EMA/809470/2013.
104 Ripolles J, Espinosa A, Casans R, Tirado A, Abad A, Fernandez C, et al. Colloids versus crystalloids in objective-guided fluid therapy, systematic review and meta-analysis. Too early or too late to draw conclusions. Braz J Anesthesiol. 2015;65(4):281-91.
105 Fustran GN, Dalmau LA, Sabate PA. Analgesia postoperatoria mediante infusión continua de anestésico local en la incisión quirúrgica tras cirugía abdominal. Revisión sistemática de la bibliografía. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(6):337-44.
106 Santeularia Verges MT, Catala PE, Genove CM, Revuelta RM, Moral Garcia MV. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía general y digestiva. Cir Esp. 2009;86(2):63-71.
107 Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD007705.
108 Ripollés Melchor J, Marmaña S, Abad A, Calvo JM. Eficacia analgésica del bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado-revisión sistemática. Rev Bras Anestesiol. 2015;65(4):255- 208.
109 Niraj G, Kelkar A, Hart E, Horst C, Malik D, Yeow C, et al. Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open-label, randomised, non-inferiority trial. Anaesthesia. 2014;69(4):348-55.
110 De OG, Jr., Castro-Alves LJ, Nader A, Kendall MC, McCarthy RJ. Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2014;118(2):454-63.
111 Joshi GP, Bonnet F, Kehlet H. Evidence-based postoperative pain management after laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013;15(2):146-55.
112 Niraj G, Kelkar A, Jeyapalan I, Graff-Baker P, Williams O, Darbar A, et al. Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery. Anaesthesia. 2011;66(6):465-71.
113 Wu Y, Liu F, Tang H, Wang Q, Chen L, Wu H, et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507-13.
114 Rao K, V, Van Wijk RM, Moran JI, Miller D. Epidural versus continuous transversus abdominis plane catheter technique for postoperative analgesia after abdominal surgery. Anaesth Intensive Care. 2013;41(4):476-81.

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.

ACEPTAR
Aviso de cookies