1. Introducción

Los cuidados perioperatorios comienzan cuando se decide el tratamiento quirúrgico del paciente y terminan en el momento del alta hospitalaria. Incluyen procedimientos y prácticas muy diversas que tienen como objetivo preparar física y emocionalmente al paciente y a su familia, favorecer el éxito de la intervención, prevenir complicaciones y disminuir el tiempo de convalecencia y de permanencia en el hospital. Tienen un carácter multidisciplinar que requiere de la coordinación entre distintas especialidades y niveles de la atención sanitaria.

Hasta hace pocos años, el tratamiento perioperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía abdominal electiva consistía en una serie de hábitos adquiridos por la práctica más que en hechos demostrados científicamente. Este planteamiento adopta una actitud expectante, a la espera de que el organismo se recupere de la agresión quirúrgica y farmacológica, por ejemplo, mantener al paciente en dieta absoluta hasta que recupera la motilidad intestinal. Prácticas como el empleo sistemático de sondas y drenajes, la prolongación de la fluidoterapia hasta la aparición del peristaltismo o el uso de analgesia con opiáceos intravenosos para controlar el dolor mantienen en cama al paciente sin complicaciones postoperatorias más tiempo del necesario y alargan su convalecencia ^2,3. A todo esto hay que sumar aquellas estrategias que dan lugar a que el paciente llegue al quirófano en condiciones subóptimas como son el ayuno preoperatorio y la deshidratación causada por la preparación intensiva de colon. A principios del 2000 la estancia postoperatoria media en nuestro país con estas pautas de tratamiento, tras cirugía colorrectal, era de 11,8 días (IC95% 11,21 a 12,7)⁴.

En nuestro medio existe una variabilidad importante en el manejo perioperatorio del paciente quirúrgico. Un estudio publicado en 2014 sugiere que aspectos clave como son la restricción de fluidos perioperatorios o el reinicio precoz de la alimentación oral son procedimientos con un grado de aplicación moderado o bajo en la práctica clínica habitual⁵. Probablemente, la razón de esta praxis obedece a un enfoque clásico, en el que desempeñan un papel importante las preferencias y experiencia de los distintos Servicios de Cirugía y Anestesia, y no se fundamenta en la evidencia científica.

Los programas de recuperación intensificada o rehabilitación multimodal (RHMM), también conocidos como fast-track o ERAS (acrónimo en inglés de enhanced recovery after surgery), revisan los cuidados tradicionales con el objeto de racionalizar el tratamiento perioperatorio y mejorar así el curso postoperatorio del paciente. Estos programas descansan en tres pilares fundamentales: la aplicación de un paquete de medidas y estrategias perioperatorias; la interdisciplinariedad, entendida como la participación conjunta y estructurada de los diversos profesionales sanitarios implicados; y la participación activa del paciente durante todo el proceso.

Fue el profesor Henrik Kehlet en el hospital universitario de Hvidovre en Dinamarca, quien promueve a finales de los años 90 la idea de disminuir el estrés quirúrgico mediante un tratamiento multimodal con programas que se adecuen a los datos científicos disponibles, aprovechando los avances de las técnicas anestésicas, la cirugía mínimamente invasiva, y los cuidados perioperatorios^6,7.

Hace algo más de una década que los protocolos de RHMM comenzaron a generalizarse, principalmente en pacientes programados para cirugía de colon y recto⁷. En el año 2001 se constituyó el grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), en el que participaban unidades de cirugía colorrectal de Escocia, Suecia, Dinamarca, Noruega y Holanda con la intención de seguir desarrollando los principios de la RHMM. En el año 2005 este grupo consensúa un programa de RHMM para pacientes intervenidos de cirugía colorrectal⁸, actualizado posteriormente⁹, y al que siguieron la publicación de guías sobre otros procedimientos quirúrgicos^10,13.

La aplicación de las medidas perioperatorias de los programas de RHMM (tabla 2) parece conducir a una mejora del proceso quirúrgico. La mayor parte de la evidencia científica procede de los protocolos de colon y recto, aunque la práctica de la RHMM ha ido extendiéndose progresivamente a otras especialidades quirúrgicas^14,15. Los metanálisis sugieren que los protocolos de RHMM son efectivos y seguros, reducen en -2,44 días de media (IC95% -3,06 a -1,83) la estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos de cirugía colorrectal, y se asocian con casi un 30% menos de complicaciones totales, sin incrementar la tasa de reingresos¹⁶. Esto se traduce en una reducción de los costes sanitarios¹⁷.

Un factor fundamental del éxito del tratamiento multimodal es el grado de cumplimentación del programa. Gustafsson et al.⁹ muestran la existencia de una relación dosisrespuesta y plantean la necesidad de cumplir más del 70% de los ítems. Los protocolos de los estudios publicados son heterogéneos, ninguno contiene los más de 20 ítems propuestos⁹; sin embargo, se ha demostrado que cuantos más ítems se implementen mejor es el curso postoperatorio del paciente^5,18,19. Cada una de las estrategias individuales tiene un efecto aditivo y deben realizarse de forma conjunta para maximizar el beneficio. Disponer de vías clínicas consistentes y con un elevado grado de protocolización también parece influir en el éxito de los programas de RHMM²⁰.

En la actualidad la recuperación intensificada se considera el tratamiento de referencia en cirugía mayor electiva²¹. En el Reino Unido, el Ministerio de Sanidad incorporó en 2009 al Sistema Nacional de Salud el Enhanced Recovery Partnership Programme, en colaboración con diferentes organismos, con el objetivo de implementar a escala nacional la recuperación intensificada en las vías clínicas de cirugía mayor electiva colorrectal, ortopédica, ginecológica y urológica²⁰.

En nuestro país, desde el año 2008, el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal(GERM) ha elaborado protocolos de consenso para diferentes especialidades quirúrgicas, adaptados a las peculiaridades de nuestro sistema sanitario²². El GERM tiene como objetivo fundamental la difusión, implantación y mantenimiento de programas de RHMM en las diferentes áreas de la cirugía. Desde principios del 2013, el GERM y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad colaboran en el desarrollo de un plan asistencial orientado a disminuir la variabilidad clínica en el manejo perioperatorio en cirugía mayor electiva²³.

La evidencia científica sugiere que este enfoque multidisciplinar es beneficioso paralos pacientes^24-28; sin embargo, existe incertidumbre respecto a la contribución de algunos ítems o estrategias individuales. De hecho los estudios de efectividad y seguridad de laRICA presentan cierta variabilidad ya que ninguno adopta todas las medidas propuestas^9-13 lo que complica la evaluación del impacto de estos programas. Aquí se han seleccionado aspectos clave en los que se basa la RICA y se han evaluado de forma individual para conocer qué papel desempeñan en la recuperación postoperatoria del paciente.

La elaboración de esta Guía de Práctica Clínica (GPC) se justifica por la necesidad de promover un cambio en la práctica clínica que reduzca la variabilidad en el manejo perioperatorio del paciente en el ámbito de la cirugía mayor abdominal al abordar la incertidumbre en torno a algunos componentes esenciales de la RICA. Algunos hospitales han puesto en marcha programas de RICA^5,29-34 pero serán necesarios el esfuerzo y la colaboración estrecha de instituciones y profesionales para apoyar la difusión, adopción e integración de unos cuidados perioperatorios optimizados en todo el Sistema Nacional de Salud.