Guía de Práctica Clínica sobre prevención secundaria de ictus. Actualización - GuíaSalud

Guía de Práctica Clínica sobre prevención secundaria de ictus. Actualización

1.1. Antecedentes e importancia de la prevención secundaria de ictus

El ictus continúa siendo la segunda causa de mortalidad y la tercera causa de discapacidad a nivel mundial, con una incidencia y prevalencia mayor en mujeres, según las estimaciones llevadas a cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Global Health Observatory1 . El número anual de episodios agudos y la mortalidad causada por ictus aumentó  sustancialmente entre 1990 y 2019, al igual que el número total de años de vida ajustado por discapacidad (AVAD) relacionados con ictus, debido a una mayor frecuencia de los factores de   riesgo, y superó en 2019 los 125 millones de AVAD, lo que  representa el 4,7 % de los AVAD totales de la población mundial. Para las mujeres los AVAD por ictus representan el 4,4 % del  total de AVAD frente al 3,73 % en hombres1 (Global Health Observatory, consultado el 05 de noviembre de 2021). La prevención secundaria de ictus requiere un conjunto de medidas que  abarcan la intervención en los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular modificables (hipertensión, hiperlipemia, tabaquismo, diabetes mellitus), la modificación de estilos de vida poco saludables  (tabaquismo, niveles bajos de actividad física, dieta poco saludable, obesidad abdominal), así como la administración de fármacos antitrombóticos2.

Los fármacos antitrombóticos administrados por vía oral para la prevención de la recurrencia de ictus producen un efecto antiagregante plaquetario o anticoagulante.

Los antiagregantes plaquetarios pueden clasificarse en 4 categorías, de acuerdo a la acción del fármaco3:

  • Acción sobre las enzimas metabólicas plaquetarias: se incluyen en este grupo el ácido acetilsalicílico y el trifusal.
  • Antagonistas de los receptores de adenosina difosfato (ADP): comprenden las tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel y prasugrel) junto con ticagrelor y cangrelor.
  • Bloqueo de la degradación de AMP cíclico por inhibición de la fosfodiesterasa: en este grupo se encuentra el dipiridamol.
  • Antagonistas de los receptores de la glicoproteína de superficie plaquetaria (GPIIb/IIIa): están incluidos los fármacos abciximab, eptifibatida, lamifibán y tirofibán.

Los fármacos anticoagulantes orales actúan mediante la inhibición de diferentes etapas del proceso de coagulación:

  • Inhibición enzimática directa: en este grupo se encuentran fármacos que actúan de manera directa sobre la trombina, como dabigatrán, o sobre el factor Xa, como rivaroxabán,  apixabán y edoxabán.
  • Inhibición indirecta por unión a la antitrombina: en este grupo se encuentran el acenocumarol y la warfarina, que actúan como antagonistas de la vitamina K.

La morbilidad y discapacidad que ocasiona el ictus afecta extremadamente a la calidad de vida de los pacientes, que conceden más importancia al riesgo de sufrir un nuevo ictus que a eventos adversos derivados del tratamiento preventivo antitrombótico, como los episodios hemorrágicos4,5.

La naturaleza isquémica o hemorrágica de la lesión determina el abordaje del ictus. En el ictus isquémico, el más frecuente, otras características como el tamaño, la localización y la etiología  cardioembólica, no cardioembólica o desconocida condicionan el tratamiento y pronóstico.

En la actualización de la Guía sobre prevención secundaria de ictus se abordan los aspectos relacionados con el uso del tratamiento antitrombótico para la prevención secundaria de ictus isquémico de origen cardioembólico, así como el abordaje de la hemorragia intracraneal en pacientes con tratamiento antitrombótico. Los estudios llevados a cabo en esta población podrían decidirse dentro de la investigación del tratamiento antitrombótico en todos los pacientes que han sufrido un ictus, lo que llevaría a que los resultados fueran menos concluyentes.

1.2. Prevalencia, variabilidad en la práctica clínica y perspectiva de género

Prevalencia

En el año 2019 se estimó una incidencia de ictus a nivel mundial de 12,2 millones (95 % de intervalo de incertidumbre de 11,0 a 13,6 millones) y una prevalencia de 101 millones (93,2-111  millones); la mortalidad global por ictus en este año fue de 6,55 millones (6,00-7,2 millones). La estimación puntual de la incidencia y la prevalencia de ictus fue mayor en mujeres  (incidencia de ictus de 6,44 millones [5,81 − 7,17] y prevalencia de 56,4 millones [52,0 − 61,5]) que en hombres (incidencia de ictus de 5,79 millones [5,24 − 6,45] y prevalencia de 45 millones [41,1 − 49,3]), pero no hubo diferencias de sexo importantes en el número de muertes relacionadas con ictus; sin embargo, la tasa de mortalidad estandarizada por edad fue mayor en hombres (96,4 [87,6 − 104,2] por 100 000) que en mujeres (73,5 [65,2 − 80,7] por 100 000), así como la tasa de AVAD debido a ictus (2024,3 [1852,4 − 2195,6] por 100 000 en hombres frente a 1531,3 [1397,1 − 1667,6] por 100 000 en mujeres)6.

Atendiendo a la naturaleza de la lesión, el ictus isquémico es más frecuente que el ictus hemorrágico (62,4 % de nuevos ictus isquémicos frente a 27,9 % de hemorragia intracerebral y 9,7 %  de hemorragia subaracnoidea en 20196 ). En España, los fallecimientos por enfermedades cerebrovasculares han disminuido de manera considerable en los últimos años, desde 32 900 fallecimientos en 2006 a 26 420 defunciones en 2018. Sin embargo, la prevalencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial, los niveles elevados de colesterol y la diabetes ha  aumentado desde 1993, cuando la hipertensión afectaba al 11,2 % de la población adulta hasta alcanzar el 19,8 % en la actualidad; la diabetes también ha sufrido un aumento del 4,1 % al 7,8  %, así como la hipercolesterolemia, que ha pasado de tener una prevalencia de 8,2 % al 19,9 % (Fuente: Instituto Nacional de Estadística, consultado el 20/10/2020).

La relación entre el envejecimiento de la población y la prevalencia de patologías cardiacas y vasculares que favorecen la aparición de ictus, como la fibrilación auricular, enfermedades  valvulares cardiacas, infarto de miocardio o diversas arteriopatías, podría favorecer el aumento de la incidencia y prevalencia de ictus en los próximos años7 . La carga de ictus depende de  otros factores, además de la incidencia, como la tasa de mortalidad y la tasa de recurrencia. Asimismo, los pacientes que han padecido un ictus presentan un elevado riesgo de recurrencia; en este sentido, un ictus recurrente está asociado a una estancia hospitalaria prolongada, una elevada mortalidad y un mayor grado de discapacidad8 . Dos estudios en poblaciones con  antecedentes de ictus, procedentes de registros realizados en Alemania y Gran Bretaña mostraron resultados de recurrencia entre 2 y 3 % a los 3 meses, entre 5 y 7,5 % al año y entre 12,6 y 20 % a los 5 años8,9 .

Variabilidad en la práctica clínica y repercusiones sanitarias

En el Atlas de variaciones en el manejo de la enfermedad cerebrovascular isquémica, publicado en 2013, los datos presentaron poca variabilidad en la hospitalización y mortalidad por ictus isquémico en las diferentes comunidades autónomas. Sin embargo, se detectó una amplia variabilidad en la intervención terapéutica. En este documento no se hace mención a indicadores relacionados con la variabilidad en la prevención secundaria del ictus, excepto para las intervenciones dirigidas a la prevención secundaria de ictus en pacientes con arteriosclerosis carotídea sintomática.

En relación con la variabilidad en la práctica clínica de la prevención secundaria de ictus, varios factores podrían influir en la evolución de los pacientes, así como en la frecuencia de recurrencias de episodios de ictus, por ejemplo, los diferentes tipos de fármacos utilizados, dosis administradas, adherencia y continuidad del tratamiento, interacciones con otros fármacos, control de comorbilidad, descompensación de factores de riesgo u otros riesgos añadidos relacionados con las características particulares del paciente10.

Perspectiva de género

En relación con la perspectiva de género en la presentación y tratamiento del ictus vascular, se investigó la información epidemiológica desagregada por género en el INE (Instituto Nacional de Estadística). Se observó que, aunque la morbilidad hospitalaria por enfermedad cerebrovascular fue menor en mujeres que en hombres, el número de defunciones fue superior. Esta circunstancia también se observó en el grupo de población con fibrilación auricular, uno de los principales factores de riesgo de ictus.

En los datos analizados correspondientes al año 2016 las defunciones por enfermedad cerebrovascular fueron 11 435 en hombres y 14 985 en mujeres; las defunciones por fibrilación auricular fueron 2117 en hombres frente a 4095 en mujeres.

1.3. Estrategia en ictus y plan de calidad

La Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria de ictus, publicada en 200911, fue elaborada dentro del marco previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo, que incluyó el desarrollo de la Estrategia en ictus, aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) en 200812.

Los objetivos de la estrategia nacional fueron trasladados a las comunidades autónomas, en las que se han desarrollado planes o programas de atención al ictus. Además, se estableció un  seguimiento de la estrategia de atención al ictus mediante los indicadores que se exponen a continuación, propuestos en la GPC sobre prevención primaria y secundaria de ictus de 2009.

  • Proporción de pacientes que han sufrido un ictus isquémico o AIT que reciben tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
  • Proporción de pacientes que han sufrido un ictus isquémico o AIT aterotrombótico que reciben tratamiento con estatinas.
  • Proporción de pacientes con fibrilación auricular y que han sufrido un ictus isquémico o AIT que reciben tratamiento con anticoagulantes.
  • Proporción de pacientes fumadores que han sufrido un ictus isquémico o AIT y que han dejado el hábito tabáquico.
  • Proporción de pacientes que han sufrido un ictus isquémico o AIT a los que se les practica un estudio de imagen de las arterias carótidas.

El Grupo de Calidad de la Atención al Ictus de Cataluña, Baleares y Aragón han desarrollado un conjunto básico de indicadores de calidad de la atención del paciente con ictus a partir del consenso de expertos13 . En lo referente a la prevención secundaria de ictus, se identificaron los siguientes indicadores de calidad en pacientes que recibieron el alta hospitalaria después de un ictus: % de ictus isquémicos / AIT con FA dados de alta con tratamiento anticoagulante, % ictus isquémicos / AIT con antitrombóticos al alta y % ictus isquémicos / AIT con LDL > 100 o en tratamiento hipolipemiante previo que tienen prescripción de estatinas al alta.

Esta GPC aborda el tratamiento farmacológico en la prevención secundaria del ictus isquémico y hemorrágico en adultos en pacientes con fibrilación auricular, foramen oval permeable o valvulopatías, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la atención hospitalaria. El objetivo de la guía es actualizar las recomendaciones farmacológicas establecidas en la versión anterior elaborada en 2008 (Grupo de trabajo de la Guía de prevención del ictus 2008) como ayuda a los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud (SNS) en la toma de decisiones para el manejo de pacientes con ictus previo y riesgo de sufrir un nuevo episodio, centrándose, por tanto, en la prevención secundaria del ictus.

La población diana de la guía son pacientes diagnosticados de ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) y candidatos a recibir prevención secundaria dirigida a retrasar o reducir la probabilidad de aparición de un nuevo ictus. Además, siempre que fue posible, se valoraron las variables de resultado que evaluaban otros riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares, con el fin de identificar de la forma más amplia posible, el riesgo de mortalidad y complicaciones, así como las intervenciones disponibles.

La GPC, al igual que en su versión anterior elaborada en 2008 no incluye recomendaciones sobre el tratamiento del ictus en niños, la prevención primaria, el tratamiento del ictus en fase aguda, la rehabilitación o la organización de los servicios asistenciales.

Los usuarios potenciales de la GPC son los profesionales sanitarios relacionados con la atención y el manejo de pacientes que han sufrido un ictus (neurología, medicina interna, medicina de familia, farmacia de atención primaria, farmacia de atención hospitalaria, enfermería y otros profesionales relacionados con el manejo y la atención de ictus), así como pacientes, familiares y cuidadores.

La guía pretende contribuir a:

  • Mejorar la atención sanitaria de los pacientes, ofreciéndoles las alternativas de intervención que más beneficios obtengan en las investigaciones llevadas a cabo y publicadas en la literatura científica y en la experiencia de los profesionales expertos del SNS.
  • Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

Tratamiento antitrombótico en prevención secundaria de ictus

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Tratamiento antitrombótico en prevención secundaria de ictus

En esta pregunta se analiza si el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) reduciría el riesgo de nuevos episodios de pacientes con fibrilación auricular no valvular, y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio. Durante el proceso de revisión externa de la guía se identificaron publicaciones que desaconsejaron utilizar el término fibrilación auricular no valvular por no representar perfectamente a la población incluida, sin embargo, se decidió aplazar este aspecto para su discusión en la próxima actualización de la guía y mantener el término en esta publicación con el objetivo de intentar recoger la información que se facilitó al GEG y con la que se realizaron las recomendaciones.

Para el análisis de dicho tratamiento se desarrollaron varias comparaciones o subpreguntas centradas en la intervención. Estas preguntas clínicas surgen ante la necesidad identificada por el GEG de evaluar las diferentes alternativas farmacológicas existentes en el tratamiento para la prevención secundaria del ictus con anticoagulantes orales directos (ACOD).

En el caso concreto de la subpregunta propuesta sobre dabigatrán se analizaron dos dosis al haber sido priorizado así por el GEG. A continuación se incluyen aquellas comparaciones propuestas sobre las que se han identificado publicaciones y ha sido posible realizar la síntesis de resultados.

Pregunta clínica nº 1

¥ En pacientes con fibrilación auricular no valvular y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, ¿el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) reduce el riesgo de nuevos episodios?

Esta pregunta se dividió en cinco subpreguntas en función de los anticoagulantes localizados en la literatura con los criterios de inclusión propuestos: apixabán, edoxabán, dabigatrán (una subpregunta por cada una de las dos dosis identificadas) y rivaroxabán. La estructura de estas subpreguntas siguió la estructura propuesta por GRADE Pro Software19.

1.1. En pacientes con fibrilación auricular en prevención secundaria de ictus ¿podría utilizarse apixabán 5 mg 2 veces al día?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre apixabán frente a warfarina (ante la ausencia de más comparadores disponibles en la literatura con los criterios de inclusión y priorización propuestos) se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular se sugiere utilizar apixabán frente a warfarina.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG consideró que los beneficios de los dos desenlaces o variables con mayor relevancia fueron la reducción en la aparición de nuevos ictus (efecto deseable) y de hemorragias graves (efecto indeseable). El GEG consideró significativa la reducción de ictus en los pacientes tratados con apixabán frente a los pacientes tratados con warfarina (16 ictus menos por 1000, 29 % de reducción relativa). En la variable hemorragias graves, el GEG consideró que el riesgo de hemorragia en pacientes tratados con apixabán fue menor que en los pacientes tratados con warfarina (16 hemorragias menos por 1000, 27 % de reducción relativa). Estas consideraciones motivaron la elaboración de la recomendación a favor de la intervención para apixabán.

Asimismo, el hecho de que la literatura localizada describiera que los pacientes valoraban con mayor importancia la reducción en la aparición de nuevos ictus (incluso frente a mortalidad), apoyó esta recomendación. A esta circunstancia se añadió que los profesionales consideraron que el apixabán aportaba mayor comodidad de uso al no requerir monitorizaciones y la escasa interferencia con alimentos y otros fármacos.

Del mismo modo, el GEG señaló que la experiencia clínica en la mejora clínica en la calidad de vida de los pacientes apoyaba esta recomendación débil a favor.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)
    La calidad de los resultados se vio muy influida al incluirse un único ECA (un subgrupo de pacientes que procedió de un ensayo clínico) para el análisis de las variables nuevo ictus, hemorragia grave y mortalidad por cualquier causa y un pequeño estudio observacional sin grupo comparador para las variables AIT y embolismo sistémico. En general, se observó un serio riesgo de sesgos debido a imprecisión de los resultados (valores del IC) y el escaso número de eventos. Se observó riesgo serio de evidencia indirecta y un seguimiento corto.El GEG acordó aumentar la confianza en las variables o desenlaces que no incluyeron valores nulos en el IC de los efectos absolutos y relativos. Esta circunstancia hizo que la calidad inicial muy baja de todas las variables (nuevo ictus, AIT, mortalidad, sangrado grave y embolismo sistémico) pasara a considerarse baja o moderada/baja en hemorragia y nuevo ictus. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la confianza global podría considerarse baja.
  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)
    El GEG consideró que probablemente no existía incertidumbre o variabilidad importantes y que la aceptabilidad de apixabán sería probable al no requerir controles rutinarios y presentar una fácil forma de administración. Otro aspecto que puso de manifiesto el GEG y que podría facilitar la aceptabilidad o preferencia de los pacientes sería que apixabán evitaría el inconveniente que supondría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K o el considerable número de fármacos que interaccionan con warfarina.
  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.
    Se consideró clínicamente relevante comenzar el análisis de los resultados con la valoración de la variable o desenlace ictus o nuevo ictus, por lo que se realizó de esta forma en todos los capítulos de la guía. El GEG consideró la variable o desenlace nuevo ictus la más relevante de todos los resultados críticos o claves.

    Se observó una diferencia de riesgo (efecto absoluto) de 16 ictus menos por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 27 menos a 1 menos), mortalidad por cualquier causa de 9 fallecimientos menos por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 25 menos a 10 más) y hemorragia grave 16 eventos menos por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 27 eventos menos a 1 menos).

    En porcentajes de pacientes, se observó una reducción de ictus en 1,6 % en pacientes tratados con apixabán frente a tratarlos con warfarina, en mortalidad por cualquier causa se observó un 1 % y en el desenlace hemorragia o sangrado grave se observó un 1,6 % a favor de apixabán. En los desenlaces AIT y embolismo no pudo estimarse su valor.

    Los resultados obtenidos en los análisis del efecto relativo fueron: nuevo ictus HR 0,71 (IC del 95 % de 0,52 – 0,98), mortalidad por cualquier causa HR 0,89 (IC del 95 % de 0,70 – 1,12) y hemorragia grave HR 0,73 (IC del 95 % de 0,55 – 0,98).

    No se identificaron casos en el estudio observacional localizado que pudieran incorporarse a los resultados obtenidos. Este estudio observacional incluyó únicamente información sobre apixabán sin que se pudiera analizar de forma comparativa con warfarina.

    b. Balance de los efectos

    Las dos variables o desenlaces que mayor relevancia presentaron en la elaboración de la recomendación fueron la reducción en la aparición de nuevos ictus (efecto deseable) y de hemorragias graves (efecto indeseable). El GEG consideró que los resultados del ensayo analizado fueron significativos a favor de la intervención (16 ictus menos por 1000), y que la seguridad fue mejor en el grupo de la intervención, con un riesgo de hemorragia menor con apixabán frente a warfarina (16 hemorragias menos por 1000, 27 % de reducción relativa) por este motivo, se realizó la recomendación a favor de la intervención (apixabán).

    El desenlace nuevo ictus se consideró favorable a la intervención ya que el valor del estimador estuvo a favor de apixabán y el IC incluyó valores a favor de la intervención. Este mismo caso ocurrió en el desenlace hemorragia grave. En ambos casos el límite inferior del intervalo de confianza se encontró muy próximo al valor nulo, aunque este aspecto no fue considerado relevante al no cruzarlo.

    En el desenlace o variable mortalidad por cualquier causa se consideró relevante tanto el valor del efecto como que el IC incluyó el valor nulo. Esta circunstancia hizo que el GEG no pudiera conocer con confianza el valor de la intervención en el estudio analizado y que el GEG considerara que los valores observados no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención (apixabán).

    En general, se observó riesgo de sesgos y seguimiento a corto plazo en los resultados observados en los estudios incluidos y por tanto, baja confianza en los resultados obtenidos, sin embargo, al observarse diferencias entre variables en relación a la inclusión o no del valor nulo en el intervalo de confianza, el GEG consideró necesario aumentar esta confianza en las 2 variables o desenlaces que no incluyeron valores nulos en el IC del efecto absoluto y relativo. En estas dos variables (nuevo ictus y hemorragia grave) se consideró que aportaban resultados de calidad moderada.

  4. Uso de recursos y costes
    Se localizó una revisión sistemática de literatura sobre la eficiencia económica de apixabán en la prevención de fibrilación auricular no valvular donde se incluyeron 26 trabajos en los que en siete se comparaba con warfarina/acenocumarol, en 14 trabajos se evaluaba frente a warfarina u otros ACOD, frente a aspirina en dos trabajos y frente aspirina/warfarina en tres trabajos25. En los resultados de los trabajos desarrollados en Europa el rango de la ratio coste-efectividad incremental varió entre 5 607 € por AVAC ganado hasta 57 245 € por AVAC ganado.Se localizó una publicación comparando apixabán frente a acenocumarol en el entorno del Sistema Nacional de Salud en España basándose en datos del ensayo ARISTOTLE y asumiendo la equivalencia terapéutica entre warfarina y acenocumarol donde se ofrecieron resultados de 12 825 € por AVAC desde la perspectiva de Sistema Nacional de Salud y 9 412 bajo la perspectiva social26.

    También se localizó una publicación en el entorno del Sistema Nacional de Salud en España basándose en los datos clínicos del ensayo AVERROES donde se presentaron resultados que indicaron que apixabán fue coste-efectivo frente a ácido acetilsalicílico en prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular con contraindicación de antivitamina K, si bien esta comparación se excluyó de la guía tras su valoración por considerarse infrecuente en la práctica clínica27.

  5. Aceptabilidad
    El GEG consideró que la recomendación de tratar con apixabán en la prevención secundaria del ictus probablemente sería bien aceptada por los pacientes y los profesionales debido a que no requerirían controles rutinarios, presentaría una forma de administración fácil y evitaría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K. Asimismo, reduciría las interacciones farmacológicas en comparación con warfarina.
  6. Factibilidad

    El GEG consideró que la recomendación probablemente se implementaría sin dificultades y que sería factible su incorporación a la práctica clínica.

  7. Equidad

    El GEG consideró que elaborar la recomendación probablemente aumentaba la equidad al permitir contar una alternativa que evitaría repetidas visitas al Centro de Salud para realizar controles de INR, la mayoría de las veces acompañados por sus familiares al tratarse de población anciana.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación, la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Sí.
Evidencia procedente de la investigación

La FA representa un problema global, al afectar al 1 − 2 % de la población, siendo la prevalencia en la población española del 8,5 % entre las personas mayores de 60 años28. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente entre la población mundial y presentan hasta 5 veces más riesgo de sufrir un ictus isquémico cuando se compara con el riesgo de la población general20. En España, la enfermedad cerebrovascular ocasionó en el año 2018 1526340 estancias hospitalarias y 26420 defunciones (11435 en hombres y 14985 en mujeres), con una tasa de morbilidad hospitalaria de 236 / 100000 habitantes y una tasa de mortalidad de 59,76 /100000 (Fuente: Instituto Nacional de Estadística, consultado el 20/10/2020). Teniendo en cuenta estos datos, el problema se consideró una prioridad. Sobre todo por el alto riesgo de recurrencia y la elevada tasa de mortalidad y morbilidad en los pacientes con FA y antecedentes de ictus29.

Consideraciones adicionales:

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña.
Evidencia procedente de la investigación29,31.

En el desenlace o variable nuevo ictus se favoreció la intervención con apixabán (el estimador del efecto está a favor y el IC no incluyó valores nulos). Se observaron los siguientes valores: efectos absolutos (diferencia de riesgo) de 16 casos menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 27 menos a 1 menos) y HR de 0,71 (IC del 95 % de 0,52 a 0,98).

Se observó que el límite inferior del intervalo de confianza se situó muy próximo al valor nulo aunque este aspecto no fue considerado relevante por el GEG. No se observaron casos de AIT o embolismo sistémico.

En el estudio observacional, un 0,8 % de pacientes en tratamiento con apixabán presentaron tanto embolismo sistémico como nuevos AIT, aunque la población de estudio fue muy pequeña y se observó un escaso número de eventos.

En el desenlace o variable mortalidad por cualquier causa, se observaron 9 menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 25 menos a 10 más) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un HR de 0,89 (con un IC del 95 % de 0,70 a 1,12).

En general el número de eventos en las variables o desenlaces fue escaso, aunque este aspecto no influyó en la elaboración de la recomendación.

 

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña.
Evidencia procedente de la investigación

Los resultados observados en el ensayo clínico para la variable hemorragia o sangrado grave fueron: 16 casos menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 27 menos a 1 menos) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un HR de 0,73 (con IC del 95 % de de 0,55 a 0,98). En el estudio observacional se observó un 0,8 % de embolismo sistémico, no obteniéndose datos de los casos en warfarina al no haber grupo comparador (estudio observacional). Esta misma circunstancia ocurrió con la variable nuevo AIT.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Baja.
Evidencia procedente de la investigación

En general, el GEG mostró confianza baja en los resultados al aplicar los criterios GRADE al ensayo clínico, principalmente debido a la imprecisión (bajo número de eventos) y la magnitud de los efectos. Se consideró que en aquellas variables que no incluyeran el valor nulo en el IC del cálculo de efectos relativos y absolutos se aumentaría la confianza en el efecto observado, considerándose de confianza moderada/baja. En el análisis de la variable mortalidad se consideró muy relevante el escaso número de eventos y el amplio intervalo de confianza del estimador que incluía el valor nulo. En este caso se consideró que existía baja confianza en que el resultado aportado por el estudio permitiera conocer el valor del estimador.

Los resultados obtenidos en el estudio observacional sobre la aparición de nuevos AIT y embolismos sistémicos no influyeron en la elaboración de la recomendación. Se consideró con alto riesgo de sesgos y de baja o muy baja confianza.

En general, se observó riesgo de sesgo (ver valoración perfil GRADE) debido a la imprecisión de los resultados aportados por el estudio y la posible evidencia indirecta en el balance entre los beneficios y riesgos (poco claro).

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, la confianza global en la evidencia facilitada sería baja.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior y en ellas se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes4,5. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. Los pacientes parecieron conceder más importancia al riesgo de sufrir un nuevo ictus que al riesgo de sangrado. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

El GEG consideró que los resultados del ensayo analizado fueron significativos a favor de la intervención y que la seguridad fue mejor en el grupo de la intervención, con un riesgo de hemorragia grave menor con apixabán frente a warfarina (16 hemorragias menos por 1000, 27% de reducción relativa) por este motivo, se realizó la recomendación condicional a favor de la intervención (apixabán).

El desenlace nuevo ictus se observó que favorecía la intervención, con 16 casos menos por 1000 pacientes (27 menos a 1 menos). El estimador del efecto estuvo a favor del apixabán y el IC incluyó valores a favor de la intervención, aunque el límite inferior del intervalo de confianza se encontró muy próximo al valor nulo, el IC no lo incluyó.

En el desenlace mortalidad por cualquier causa, se consideró que se desconocía el valor del estimador puntual del efecto del estudio, los valores no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo (9 casos menos por 1000 pacientes con IC del 95% de 25 menos a 10 más).

En las variables AIT y embolismos sistémicos no pudo estimarse el balance del efecto. Se incluyeron los resultados procedentes de un estudio observacional con muy pocos casos (3) y una muestra escasa (380) y sin grupo comparador, con el objetivo de incluir toda la evidencia localizada que pudiera facilitar la elaboración de la recomendación.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una publicación comparando apixabán frente a acenocumarol asumiendo la equivalencia terapéutica entre warfarina y acenocumarol donde se ofrecieron resultados de 12825 € por AVAC desde la perspectiva de Sistema Nacional de Salud y 9412 bajo la perspectiva social26.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

Alta.
Evidencia procedente de la investigación

Precios oficiales del Ministerio de Sanidad para apixabán y warfarina.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

Se han tenido en cuenta las mismas referencias incluidas en el apartado de recursos26,27.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente aumentado.
Evidencia procedente de la investigación

No se ha realizado revisión sistemática del tema.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Únicamente se localizó un registro que mostró, en general, una elevada adherencia (>90%) al tratamiento anticoagulante en la prevención secundaria de ictus en pacientes con FA. No se realizaron análisis de subgrupos que facilitaran la elaboración de recomendaciones35.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

BIBLIOGRAFÍA

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

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25. Pinyol C, Cepeda JM, Roldan I, Roldan V, Jiménez S, González P, et al. A systematic literature review on the cost-effectiveness of apixaban for stroke prevention in non­valvular atrial fibrillation. Cardiol Ther [Online]. 2016 [citado junio 2021];5:171-86. URL: https://doi.org/10.1007/s40119-016-0066-2

26. Barón-Esquivias G, Escolar Albadalejo G, Zamorano JL, Betegón Nicolas L, Canal Fontcuberta C, Salas-Casado M, et al. Análisis coste-efectividad de apixabán frente a acenocumarol en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. Rev Esp Cardiol [online]. 2015 [citado mayo 2021];68(8):680-90. URL: https://doi.org/10.1016/j.rec.2014.08.010

27. Escolar-Albadalejo G, Barón-Esquivias G, Zamorano JL, Betegón-Nicolás L, Canal Fontcuberta C, Salas-Cansado M, et al. Análisis coste-utilidad de apixabán frente al ácido acetilsalicílico en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. Aten Primaria [Online]. 2016 [citado mayo 2021];48(6):394-405. URL: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2015.04.012

28. Informe de Posicionamiento Terapéutico UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular [Online]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 21 nov 2016 [citado junio 2021]. URL: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios­anticoagulantes-orales.pdf

29. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Tsivgoulis G, Vadikolias K, Liantinioti C, et al. Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study. J Am Heart Assoc [Online]. 2017 Nov [citado junio 2021];6(12):e007034. URL: https://doi.org/10.1161/jaha.117.007034

30. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, Wojdyla DM, Granger CB, Wallentin L, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol [Online]. 2012 Jun [citado mayo 2021];11(6):503-11. URL: https://doi.org/10.1016/s1474-4422(12)70092-3. Erratum in: Lancet Neurol. 2012 Dec;11(12):1021.

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32. Åsberg S, Eriksson M, Henriksson KM, Terént A. Reduced risk of death with warfarin – results of an observational nationwide study of 20 442 patients with atrial fibrillation and ischaemic stroke. Int J Stroke [online]. 2013 [citado mayo 2021];8(8):689-95. URL: https://doi.org/10.1111%2Fj.1747-4949.2012.00855.x

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34. Xian Y, Wu J, O’Brien EC, Fonarow GC, Olson DWM, Schwamm L, et al. Real world effectiveness of warfarin among ischemic stroke patients with atrial fibrillation: observational analysis from Patient-Centered Research into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) study. BMJ [Online]. 2015 [citado junio 2021];351:h3786. URL: https://doi.org/10.1136/bmj.h3786

35. Luger S, Hohmann C, Niemann D, Kraft P, Gunreben I, Neumann-Haefelin T, et al. Adherence to oral anticoagulant therapy in secondary stroke prevention – impact of the novel oral anticoagulants. Patient Prefer Adherence [Online]. 2015 [citado junio 2021];9:1695-705. URL: https://doi.org/10.2147/ppa.s88994

36. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2018 Mar [citado junio 2021];49(3):e46-e110. URL: https://doi.org/10.1161/str.0000000000000158. Erratum in: Stroke. 2018 Mar;49(3):e138. Erratum in: Stroke. 2018 Apr 18; 49(6):e233-4.

37. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J [Online]. 2016 [citado junio 2021];37(38):2893-962. URL: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

38. Wein T, Lindsay MP, Côté R, Foley N, Berlingieri J, Bhogal S et al. Canadian stroke best practice recommendations: Secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke [Online]. 2018 [citado junio 2021];13(4):420-43. URL: https://doi.org/10.1177/1747493017743062

39. Vanacker P, Standaert D, Libbrecht N, Vansteenkiste I, Bernard D, Yperzeele L, et al. An individualized coaching program for patients with acute ischemic stroke: Feasibility study. Clin Neurol Neurosurg [Online]. 2017 [citado junio 2021];154:89-93. URL: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2017.01.017

1.2. En pacientes con fibrilación auricular en prevención secundaria de ictus ¿podría utilizarse dabigatrán 110 mg 2 veces al día?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre dabigatrán 110 mg frente a warfarina (ante la ausencia de más comparadores disponibles en la literatura con los criterios de inclusión y priorización propuestos) se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular se sugiere utilizar dabigatrán 110 mg 2 veces al día frente a warfarina.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG manifestó que el desenlace mortalidad por cualquier causa y mortalidad de causa vascular podría tener una diferencia significativa a favor de la intervención. El GEG consideró que el beneficio de la intervención (25 fallecimientos menos por cualquier causa por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg, 28% de reducción relativa) fue relevante y concluyente a favor de la intervención, al no incluir el IC el valor nulo.

El beneficio sobre la seguridad fue favorable a dabigatrán 110 mg, con un riesgo de hemorragia menor con dabigatrán 110 mg frente a warfarina (27 hemorragias menos por 1000, 33% de reducción relativa), y el intervalo de confianza no incluyó el valor nulo; sin embargo, en el desenlace infarto de miocardio, dabigatrán 110 mg produjo un efecto indeseable, con 3 eventos más en el grupo de intervención frente al comparador (warfarina), aunque los resultados no fueron concluyentes, ya que el IC incluyó el valor nulo.

El GEG consideró que el balance beneficio/riesgo era favorable a dabigatrán 110 mg frente a warfarina.

La magnitud de los efectos deseables e indeseables podrían ser considerados moderados −mortalidad por cualquier causa, mortalidad de causa vascular y hemorragia grave (a favor de la intervención)− sin embargo, los desenlaces infarto agudo de miocardio y nuevo ictus no fueron concluyentes.

El GEG señaló que la mejora clínica y de la calidad de vida de los pacientes en la experiencia clínica con dabigatrán 110 mg, así como la mayor comodidad de uso al no requerir monitorizaciones y la escasa interferencia con alimentos y otros fármacos, apoyaba la recomendación débil a favor.

 

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)
    La calidad de los resultados se consideró baja para los desenlaces mortalidad por cualquier causa, mortalidad de causa vascular y hemorragia grave y muy baja para los desenlaces nuevo ictus e infarto agudo de miocardio.En general, se observaron serias limitaciones por riesgo de sesgos, evidencia indirecta (dudosa) e imprecisión de los resultados (valores del IC del 95% a favor y en contra de la intervención en los desenlaces nuevo ictus e infarto de miocardio y escaso número de eventos). El periodo de seguimiento fue corto.El GEG acordó aumentar la confianza en las variables o desenlaces que no incluyeron el valor nulo en el IC de los efectos absolutos y relativos. Esta circunstancia ocurrió en las variables mortalidad por cualquier causa, mortalidad de causa vascular y hemorragia grave.Teniendo en cuenta que según la metodología GRADE la confianza global correspondería al valor más bajo de todos los desenlaces, y que la confianza se mantuvo muy baja en el desenlace nuevo ictus, la confianza global se consideró muy baja.
  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)
    El GEG consideró que probablemente no existía incertidumbre o variabilidad importantes y que la aceptabilidad de dabigatrán 110 mg sería probable al no requerir controles rutinarios y presentar una fácil forma de administración. Otro aspecto que puso de manifiesto el GEG y que podría facilitar la aceptabilidad o preferencia de los pacientes sería que dabigatrán 110 mg evitaría el inconveniente que supondría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K o el número de fármacos que interaccionan con warfarina.
  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a) Magnitud de los efectos

    Se consideró clínicamente relevante comenzar el análisis de los resultados con la valoración de la variable nuevo ictus, por lo que se realizó de esta forma en todos los capítulos de la guía. El GEG consideró el desenlace nuevo ictus el más relevante de todos los resultados críticos o claves.

    Se observó una diferencia de riesgo o efecto absoluto (IC del 95 %) de: 5 ictus menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (18 menos a 14 más), mortalidad por cualquier causa 25 menos por 1000 (41 menos a 4 menos), mortalidad de causa vascular 21 menos por 1000 (32 menos a 4 menos), hemorragia grave 27 menos por 1000 (41 menos a 7 menos) e infarto agudo de miocardio 3 más por 1000 (5 menos a 17 más).

    En porcentajes de pacientes, se observó una reducción favorable a dabigatrán 110 mg de 0,5 % en el desenlace nuevo ictus, en mortalidad por cualquier causa de 2,6 %, en mortalidad de causa vascular de 2,1 % y en el desenlace hemorragia o sangrado grave de 2,7 %; en el desenlace infarto agudo de miocardio se observó una reducción de 0,2% a favor de warfarina.

    Los resultados obtenidos en los análisis del efecto relativo fueron: nuevo ictus RR 0,90 (IC del 95 % de 0,63 a 1,29), mortalidad por cualquier causa RR 0,72 (IC del 95 % de 0,54 a 0,95), mortalidad de causa vascular RR 0,64 (IC del 95 % de 0,45 a 0,93), hemorragia grave RR 0,67 (IC del 95 % de 0,49 a 0,91) e infarto agudo de miocardio RR 1,20 (IC del 95 % de 0,61 a 2,37).

    b) Balance de los efectos

    Los dos desenlaces más relevantes para la elaboración de la recomendación fueron la reducción en la aparición de nuevos ictus (efecto deseable) y hemorragias graves (efecto indeseable). El GEG consideró que el desenlace nuevo ictus no era concluyente al incluir el IC valores a favor y en contra de la intervención, y que la seguridad fue mejor en el grupo de la intervención, con un riesgo de hemorragia menor con dabigatrán 110 mg frente a warfarina (27 episodios de hemorragia menos por 1000, 33 % de reducción relativa), siendo este resultado concluyente a favor de la intervención.

    Por otra parte, el infarto de miocardio incluyó valores a favor y en contra de la intervención, con un riesgo de infarto de miocardio menor con warfarina frente a dabigatrán 110 mg (3 episodios de infarto de miocardio más en el grupo de dabigatrán 110 mg y 20 % de incremento de riesgo relativo).

    El GEG consideró que el balance beneficio / riesgo fue favorable a dabigatrán 110 mg frente a warfarina, aunque aplicando los criterios GRADE, existía imprecisión en todos los desenlaces debido al escaso número de eventos y tamaño de la muestra insuficiente.

    En general se observaron limitaciones por riesgo de sesgos, evidencia indirecta e imprecisión, así como seguimiento a corto plazo de los resultados observados en los estudios incluidos y por tanto muy baja confianza en los resultados obtenidos.

  4. Uso de recursos y costes
    La sustitución de acenocumarol por los fármacos ACOD supone un mayor coste que a priori podría ser compensado por la mayor efectividad y que requeriría evaluaciones económicas para mostrar si merece la pena económicamente. Existen publicaciones en el entorno del Sistema Nacional de Salud en España que indican que dabigatrán puede ser una intervención coste-efectiva, por debajo del umbral habitual de decisión de 30 000 euros por AVAC, si bien es necesario demostrar claramente las mejoras en efectividad40-43. En concreto, el análisis de impacto presupuestario realizado por los Bonet Plá et al. estimó que la sustitución generalizada de acenocumarol por dabigatrán a dosis de 110 mg implicaba un coste de 1037 € / año / paciente ya que con acenocumarol el coste era de 300 € / paciente / año y con dabigatrán 1337 € / paciente / año. Por ello los autores concluían que, dado el elevado coste, se proponía en vez de la sustitución generalizada, un cambio de tratamiento para los subgrupos de alto riesgo o de difícil control con acenocumarol.
  5. Aceptabilidad
    El GEG consideró que la recomendación favorable a tratar con dabigatrán 110 mg en la prevención secundaria del ictus probablemente sería bien aceptada por los pacientes y los profesionales debido a que no requerirían controles rutinarios, presentaría una forma de administración fácil y evitaría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K. Asimismo, reduciría las interacciones farmacológicas en comparación con warfarina.
  6. Factibilidad

    El GEG manifestó que la recomendación probablemente se implementaría sin dificultades y que sería factible su incorporación a la práctica clínica.

  7. Equidad

    El GEG declaró que la recomendación probablemente aumentaría la equidad al contar con una alternativa que evitaría repetidas visitas al Centro de Salud para realizar controles de INR, acompañados con asiduidad por sus familiares al tratarse de población anciana.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El problema se considera una prioridad debido a que los pacientes con FA y antecedentes de ictus presentan un alto riesgo de recurrencia con una elevada tasa de mortalidad y morbilidad, que continúa siendo elevada en los pacientes en tratamiento con AVK29.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación44,45

En el desenlace nuevo ictus se observaron los siguientes valores: efecto absoluto de 5 casos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (IC del 95 % de 18 menos a 14 más) y RR de 0,90 (IC del 95 % de 0,63 a 1,29). El GEG consideró que el verdadero efecto de esta variable era desconocido en el estudio analizado. En el desenlace mortalidad por cualquier causa, se observaron 25 eventos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (IC del 95 % de 41 menos a 4 menos) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un RR de 0,72 % (con un IC del 95 % de 0,54 a 0,95).

En el desenlace mortalidad por causa vascular, se observaron 21 eventos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (IC del 95 % de 32 menos a 4 menos) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un RR de 0,64 % (con un IC del 95 % de 0,45 a 0,93).

En general el número de eventos en los desenlaces fue escaso, esto limitó la calidad de los desenlaces debido a imprecisión, con poca confianza en la estimación del efecto.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación44,45

Los resultados observados en el ensayo clínico para la variable hemorragia grave fueron: 27 eventos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (IC del 95 % de 41 menos a 7 menos) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un RR de 0,67 (con IC del 95 % de 0,49 a 0,91). En la variable infarto agudo de miocardio fueron: 3 eventos más por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (IC del 95 % de 5 menos a 17 más) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un RR de 1,20 (con IC del 95 % de 0,61 a 2,37).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja
Evidencia procedente de la investigación

En general, el GEG mostró certeza muy baja en los resultados al aplicar los criterios GRADE a los desenlaces (ver valoración en el perfil GRADE); se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos, evidencia indirecta e imprecisión (bajo número de eventos, escaso tamaño muestral).

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones la confianza global en la evidencia facilitada sería muy baja.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior en las que se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes4,5. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

 

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

El GEG manifestó que los resultados del ensayo analizado, valorados conjuntamente, estuvieron a favor de la intervención. La seguridad fue favorable a dabigatrán 110 mg, por este motivo, se realizó la recomendación condicional a favor de la intervención (dabigatrán 110 mg).

Se consideró que en el desenlace nuevo ictus se desconocía el valor del estimador puntual del efecto de la intervención, ya que los valores no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo (5 casos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg con IC del 95 % de 18 menos a 14 más).

En el desenlace mortalidad por cualquier causa, el resultado fue favorable a la intervención, con 25 casos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg con IC del 95 % de 41 menos a 4 menos. El estimador del efecto estuvo a favor de dabigatrán 110 mg y el IC incluyó valores a favor de la intervención.

En el desenlace mortalidad por causa vascular el estimador del efecto fue de 21 casos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg (IC del 95 % de 32 menos a 4 menos). El estimador del efecto estuvo a favor de dabigatrán 110 mg y el IC no incluyó el valor nulo.

En el desenlace hemorragia grave, el estimador del efecto fue de 27 eventos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 110 mg, con IC del 95 % de 41 menos a 7 menos). El estimador del efecto estuvo a favor de dabigatrán 110 mg y el IC no incluyó el valor nulo.

En el desenlace infarto agudo de miocardio, el estimador del efecto fue de 3 eventos más por 1000 pacientes, con IC del 95 % de 5 menos a 17 más. Se consideró que se desconocía el valor del estimador puntual del efecto de la intervención y los valores no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados
Evidencia procedente de la investigación

El GEG utilizó la tabla de precios incluida en el apartado magnitud de los recursos requeridos (costes) de la primera comparación (apixabán vs. warfarina).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

Alta
Evidencia procedente de la investigación

Se localizaron publicaciones del entorno del Sistema Nacional de Salud en España que indican que dabigatrán puede ser una intervención coste-efectiva, si se considera el umbral habitual de decisión de 30 000 euros por AVAC, si bien es necesario demostrar claramente las mejoras en efectividad40-43.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Únicamente se localizó un registro que mostró, en general, una elevada adherencia (> 90 %) al tratamiento anticoagulante en la prevención secundaria de ictus en pacientes con FA35. No se realizaron análisis de subgrupos que facilitaran la elaboración de recomendaciones.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

BIBLIOGRAFÍA

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

29. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Tsivgoulis G, Vadikolias K, Liantinioti C, et al. Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study. J Am Heart Assoc [Online]. 2017 Nov [citado junio 2021];6(12):e007034. URL: https://doi.org/10.1161/jaha.117.007034

33. Kodani E, Atarashi H, Inoue H, Okumura K, Yamashita T, Origasa H. Secondary Prevention of Stroke with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Subanalysis of the J-RHYTHM Registry. J Stroke Cerebrovasc Dis [Online]. 2016 [citado junio 2021];25(3):585-99. URL: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.11.020

35. Luger S, Hohmann C, Niemann D, Kraft P, Gunreben I, Neumann-Haefelin T, et al. Adherence to oral anticoagulant therapy in secondary stroke prevention – impact of the novel oral anticoagulants. Patient Prefer Adherence [Online]. 2015 [citado junio 2021];9:1695-705. URL: https://doi.org/10.2147/ppa.s88994

40. Bonet Pla A, Gosalbes Sóler V, Ridao-López M, Navarro Pérez J, Navarro Cubells B, Peiró S. Dabigatrán versus acenocumarol para la prevención del ictus en la fibrilación atrial: análisis de impacto presupuestario en un departamento sanitario. Rev Esp Salud Pública [Online]. 2013 Jul-Aug [citado mayo 2021];87(4):331-42. URL: https://doi.org/10.4321/s1135-57272013000400004

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44. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Online]. 2009 [citado mayo 2021];361(12):1139:51. URL: https://doi.org/10.1056/nejmoa0905561

45. Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Wallentin L, Reilly PA, Yang S, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol [Online]. 2010 Dec [citado mayo 2021];9(12):1157-63. URL: https://doi.org/10.1016/s1474-4422(10)70274-x. Erratum in: Lancet Neurol. 2011 Jan;10(1):27.

1.3. En pacientes con fibrilación auricular en prevención secundaria de ictus ¿podría utilizarse dabigatrán 150 mg 2 veces al día?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre dabigatrán 150 mg frente a warfarina (ante la ausencia de más comparadores disponibles en la literatura con los criterios de inclusión y priorización propuestos) se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular se sugiere utilizar dabigatrán 150 mg / 12 horas frente a warfarina.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG manifestó que no se obtuvieron diferencias significativas a favor o en contra de la intervención en ninguno de los desenlaces. Sin embargo, el GEG señaló que la mejora clínica y de la calidad de vida de los pacientes en la experiencia clínica con dabigatrán 150 mg, así como la mayor comodidad de uso al no requerir monitorizaciones y la escasa interferencia con alimentos y otros fármacos apoyaba la recomendación débil a favor.

La recomendación débil a favor de la intervención es el resultado de un balance beneficio / riesgo a favor o en contra de dabigatrán 150 mg, muy baja confianza en la evidencia e incertidumbre sobre si el efecto podría ser diferente al verdadero efecto de la intervención.

La magnitud de los efectos deseables e indeseables podrían ser considerada pequeña en todos los desenlaces excepto en la reducción de infarto agudo de miocardio, que podría considerarse moderada a favor de la comparación (warfarina).

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)
    La calidad de los resultados se consideró muy baja para todos los desenlaces procedentes de un subgrupo de pacientes de un ensayo clínico (nuevo ictus, hemorragia grave, mortalidad por cualquier causa, mortalidad de causa vascular e infarto agudo de miocardio) y de un pequeño estudio observacional sin grupo comparador (AIT y embolismo sistémico).En general, se observaron serias limitaciones por riesgo de sesgos y evidencia indirecta y muy serias limitaciones por imprecisión de los resultados (valores del IC y escaso número de eventos). El periodo de seguimiento fue corto.El GEG acordó aumentar la confianza en las variables que no incluyeron el valor nulo en el IC del efecto absoluto y relativo. Esta circunstancia no ocurrió en ninguna de las variables de esta comparación, ya que todas ellas incluyeron valores tanto a favor como en contra de la intervención en el IC del efecto absoluto y relativo. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la confianza global se consideró muy baja.
  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)
    El GEG consideró que probablemente no existía incertidumbre o variabilidad importantes y que dabigatrán 150 mg sería aceptado al no requerir controles rutinarios y presentar una fácil forma de administración. Otro aspecto destacado por el GEG y que podría facilitar la aceptabilidad o preferencia de los pacientes sería que dabigatrán 150 mg evitaría el inconveniente que supondría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K o el numeroso número de fármacos que interaccionan con warfarina.
  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.

    El GEG consideró el desenlace nuevo ictus el más relevante de todos los resultados críticos o claves, por ello, se decidió comenzar el análisis de los resultados con la valoración de la variable nuevo ictus en todos los capítulos de la guía.

    Se observó un efecto absoluto o diferencia de riesgo (IC del 95 %) de: 10 ictus menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 150 mg (23 menos a 7 más), mortalidad por cualquier causa 4 menos por 1000 (24 menos a 21 más), mortalidad de causa vascular 1 menos por 1000 (18 menos a 21 más), hemorragia grave 1 más por 1000 (19 menos a 28 más) e infarto agudo de miocardio 7 más por 1000 (2 menos a 25 más). Los eventos identificados en el estudio observacional localizado no modificaron los resultados obtenidos en el ensayo clínico. Este estudio incluyó únicamente información sobre dabigatrán 150 mg sin que se pudiera analizar de forma comparativa con warfarina.

    En porcentajes de pacientes, se observó una reducción de ictus en 1,1 % en pacientes tratados con dabigatrán 150 mg frente al tratamiento con warfarina y en mortalidad por cualquier causa un 0,2 % de reducción con dabigatrán 150 mg; en mortalidad de causa vascular no se observó ninguna reducción, en el desenlace hemorragia grave se observó una reducción de 0,2 % con warfarina y en el desenlace infarto agudo de miocardio se observó una reducción de 0,7 % con warfarina frente a dabigatrán 150 mg. En los desenlaces AIT y embolismo no pudo estimarse su valor.

    Los resultados obtenidos en el efecto relativo fueron: nuevo ictus RR 0,79 (IC del 95 % de 0,54 a 1,14), mortalidad por cualquier causa RR 0,95 (IC del 95 % de 0,73 a 1,24), mortalidad de causa vascular RR 0,98 (IC del 95 % de 0,70 a 1,36), hemorragia grave RR 1,01 (IC del 95 % de 0,77 a 1,34) e infarto agudo de miocardio RR 1,57 (IC del 95 % de 0,83 a 2,99).

    b. Balance de los efectos

    El GEG consideró que el desenlace nuevo ictus no fue concluyente, al incluir valores a favor y en contra de la intervención, aunque el límite favorable a dabigatrán 150 mg fue superior al límite en contra (23 menos frente a 7 más); del mismo modo, la seguridad incluyó valores a favor y en contra de la intervención, obteniéndose un resultado muy similar en ambos grupos, con un riesgo de hemorragia menor con warfarina frente a dabigatrán 150 mg (una hemorragia grave menos y 1 % de reducción relativa).

    Los datos son muy imprecisos para todos los desenlaces, según los criterios GRADE, y no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención, con posibilidad de un balance beneficio / riesgo a favor o en contra de dabigatrán 150 mg.

    En general se observaron limitaciones por riesgo de sesgos, evidencia indirecta e imprecisión, así como seguimiento a corto plazo en los resultados observados en los estudios incluidos. Esta circunstancia hizo que el GEG tuviera una confianza muy baja en los resultados obtenidos.

    La recomendación sería débil, a la espera de nuevos estudios bien diseñados para este grupo de pacientes que demuestren la eficacia y efectividad de la intervención.

    El GEG consideró que podría plantearse la posibilidad de describir algunas situaciones concretas en las que se podría realizar la recomendación a favor de dabigatrán 150 mg: si existe contraindicación o hipersensibilidad a warfarina o cualquier otra enfermedad que establezca su contraindicación, mal control de INR o imposibilidad de acceso a los controles de INR.

  4. Uso de recursos y costes
    Para esta dosificación las publicaciones localizadas de Bonet Pla et al. 2013 y González Juanatey et al. 201240,41 pueden también ser consideradas aplicables, pues estos trabajos del entorno del Sistema Nacional de Salud en España realizaron cálculos y estimaciones también con esta dosificación de dabigatrán 150 mg confirmando resultados muy similares.
  5. Aceptabilidad
    El GEG manifestó que la recomendación favorable a tratar con dabigatrán 150 mg en la prevención secundaria del ictus probablemente sería bien aceptada por los pacientes y los profesionales debido a que no requerirían controles rutinarios, presentaría una forma de administración fácil y evitaría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K. Asimismo, reduciría las interacciones farmacológicas en comparación con warfarina.
  6. Factibilidad
    El GEG consideró que la recomendación probablemente se implementaría sin dificultades y consideraron que sería factible su incorporación a la práctica clínica.
  7. Equidad
    El GEG consideró que la recomendación probablemente aumentaría la equidad al contar con una alternativa que evitaría repetidas visitas al Centro de Salud para realizar controles de INR, la mayoría de las veces acompañados por sus familiares al tratarse de población anciana.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El problema se considera una prioridad debido a que los pacientes con FA y antecedentes de ictus presentan un alto riesgo de recurrencia con una elevada tasa de mortalidad y morbilidad, que continúa siendo elevada en los pacientes en tratamiento con AVK29.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación29,44,45

El desenlace nuevo ictus no mostró diferencias significativas entre dabigatrán 150 mg y warfarina (el estimador del efecto está a favor, sin embargo el IC del 95 % incluyó el valor nulo).

Se observaron los siguientes valores: efecto absoluto (diferencia de riesgo) de 10 casos menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 23 menos a 7 más) y RR de 0,79 (IC del 95 % de 0,54 a 1,14).

En el estudio observacional se observó un 0,5 % de los pacientes en tratamiento con dabigatrán 150 mg con nuevo AIT, no se observó ningún embolismo sistémico, no obteniéndose datos de los pacientes en tratamiento con warfarina por lo que no se pudo analizar de forma comparativa.

En el desenlace mortalidad por cualquier causa el efecto absoluto fue de 4 eventos menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 150 mg (IC del 95 % de 24 menos a 21 más) y un RR de 0,95 (con un IC del 95 % de 0,73 a 1,24).

En la variable mortalidad por causa vascular se observó un efecto absoluto de 1 evento menos por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 150 mg (IC del 95 % de 18 menos a 21 más) y un RR de 0,98 % (con un IC del 95 % de 0,70 a 1,36).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación29,44,45

Los resultados observados en el ensayo clínico para la variable hemorragia o sangrado grave fueron: 1 evento más por 1000 pacientes (IC del 95 % de 19 menos a 28 más) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un RR de 1,01 (con IC del 95 % de 0,77 a 1,34). Los resultados observados para la variable infarto agudo de miocardio fueron: 7 eventos más por 1000 pacientes tratados con dabigatrán 150 mg (IC del 95 % de 2 menos a 25 más) como efecto absoluto y un RR de 1,57 (con IC del 95 % de 0,83 a 2,99); la magnitud del efecto del desenlace hemorragia grave podría considerarse pequeña y la del desenlace infarto agudo de miocardio podría considerarse mediana.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja
Evidencia procedente de la investigación

En general, el GEG consideró que había una certeza muy baja en los resultados al aplicar los criterios GRADE a los desenlaces (ver valoración en el perfil GRADE), debido a que se observaron limitaciones por riesgo de sesgos, evidencia indirecta e imprecisión (bajo número de eventos, escaso tamaño muestral).

Los resultados obtenidos en el estudio observacional sobre la aparición de nuevos AIT y embolismos sistémicos no influyeron en la elaboración de la recomendación. Se consideró que presentaba un alto riesgo de sesgos y muy baja certeza en los resultados.

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, la certeza global en la evidencia facilitada sería muy baja.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior en las que se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes4,5. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece ni a la intervención ni a la comparación.
Evidencia procedente de la investigación

En el desenlace nuevo ictus el estimador del efecto fue 10 casos menos por 1000 pacientes en tratamiento con dabigatrán 150 mg, con IC del 95 % de 23 menos a 7 más.

En el desenlace mortalidad por cualquier causa, el estimador del efecto fue de 4 casos menos por 1000 pacientes con IC del 95 % de 24 menos a 21 más.

En el desenlace mortalidad por causa vascular el estimador del efecto fue de 1 caso menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 18 menos a 21 más).

En el desenlace hemorragia grave, el estimador del efecto fue de 1 evento más por 1000 pacientes con IC del 95 % de 19 menos a 28 más.

En el desenlace infarto agudo de miocardio, el estimador del efecto fue de 7 eventos más por 1000 pacientes con IC del 95 % de 2 menos a 25 más.

En las variables AIT y embolismos sistémicos no pudo estimarse el balance del efecto (los resultados procedieron de un estudio observacional con muy pocos casos (2), una muestra escasa (381) y sin grupo comparador).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados
Evidencia procedente de la investigación

El GEG utilizó la tabla de precios incluidas en el apartado magnitud de los recursos requeridos (costes) de la primera comparación (apixabán vs. warfarina).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

Alta
Evidencia procedente de la investigación

No se ha realizado revisión sistemática del tema.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

Las publicaciones antes indicadas para dabigatrán 110 mg. pueden también ser consideradas aplicables pues estos trabajos del entorno del Sistema Nacional de Salud en España indican estimaciones y cálculos también con esta dosificación indicando que dabigatrán puede ser una intervención coste-efectiva, por debajo del umbral habitual de decisión de 30 000 euros por AVAC, si bien es necesario demostrar claramente las mejoras en efectividad40,41.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Únicamente se localizó un registro que mostró, en general, una elevada adherencia (> 90 %) al tratamiento anticoagulante en la prevención secundaria de ictus en pacientes con FA35. No se realizaron análisis de subgrupos que facilitaran la elaboración de recomendaciones.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

BIBLIOGRAFÍA

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

29. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Tsivgoulis G, Vadikolias K, Liantinioti C, et al. Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study. J Am Heart Assoc [Online]. 2017 Nov [citado junio 2021];6(12):e007034. URL: https://doi.org/10.1161/jaha.117.007034

33. Kodani E, Atarashi H, Inoue H, Okumura K, Yamashita T, Origasa H. Secondary Prevention of Stroke with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Subanalysis of the J-RHYTHM Registry. J Stroke Cerebrovasc Dis [Online]. 2016 [citado junio 2021];25(3):585-99. URL: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.11.020

35. Luger S, Hohmann C, Niemann D, Kraft P, Gunreben I, Neumann-Haefelin T, et al. Adherence to oral anticoagulant therapy in secondary stroke prevention – impact of the novel oral anticoagulants. Patient Prefer Adherence [Online]. 2015 [citado junio 2021];9:1695-705. URL: https://doi.org/10.2147/ppa.s88994

40. Bonet Pla A, Gosalbes Sóler V, Ridao-López M, Navarro Pérez J, Navarro Cubells B, Peiró S. Dabigatrán versus acenocumarol para la prevención del ictus en la fibrilación atrial: análisis de impacto presupuestario en un departamento sanitario. Rev Esp Salud Pública [Online]. 2013 Jul-Aug [citado mayo 2021];87(4):331-42. URL: https://doi.org/10.4321/s1135-57272013000400004

41. González-Juanatey JR, Álvarez-Sabin J, Lobos JM, Martínez-Rubio A, Reverter JC, Oyagüez I, et al. Análisis coste-efectividad de dabigatrán para la prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular en España. Rev Esp Cardiol [Online]. 2012 [citado mayo 2021];65(10):901-10. URL: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2012.06.006

44. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Online]. 2009 [citado mayo 2021];361(12):1139:51. URL: https://doi.org/10.1056/nejmoa0905561

45. Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Wallentin L, Reilly PA, Yang S, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol [Online]. 2010 Dec [citado mayo 2021];9(12):1157-63. URL: https://doi.org/10.1016/s1474-4422(10)70274-x. Erratum in: Lancet Neurol. 2011 Jan;10(1):27.

1.4. En pacientes con fibrilación auricular en prevención secundaria de ictus ¿podría utilizarse edoxabán 60 mg una vez al día?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre edoxabán frente a warfarina (ante la ausencia de más comparadores disponibles en la literatura con los criterios de inclusión y priorización propuestos) se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular, se sugiere utilizar edoxabán frente a warfarina.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG consideró que el desenlace mortalidad de causa cardiovascular (efecto deseable, al reducirse) aportó los beneficios de mayor relevancia. El GEG consideró que el beneficio de la intervención (20 fallecimientos menos por 1000, 21 % de reducción relativa) fue significativo; el beneficio sobre la seguridad fue favorable a edoxabán, con un riesgo de hemorragia menor con edoxabán frente a warfarina (13 hemorragias menos por 1000, 16 % de reducción relativa), sin embargo, el IC incluyó el valor nulo. Esta circunstancia hizo que el GEG tuviera muy poca confianza en la evidencia ya que el efecto obtenido en el estudio podría ser diferente al verdadero efecto de la intervención.

En esta comparación, el desenlace nuevo ictus favoreció a la intervención (9 ictus menos por 1000) pero el IC incluyó el valor nulo. El hecho de que la literatura localizada describiera que los pacientes preferían la reducción en la aparición de nuevos ictus frente a otros resultados (incluso frente a mortalidad), también condicionó la recomendación.

La magnitud de los efectos deseables e indeseables podrían ser considerados pequeños.

El GEG mostró muy baja confianza en la estimación del efecto, debido fundamentalmente al riesgo de sesgos y a la imprecisión de los resultados, por lo que el balance entre los beneficios y riesgos estaría poco claro y débilmente sustentado.

Sin embargo, el GEG señaló que la mejora clínica y de la calidad de vida de los pacientes en la experiencia clínica con edoxabán apoyaba la recomendación débil a favor.

La recomendación condicional a favor de la intervención fue obtenida tras valorar el balance beneficio / riesgo, de tratar con edoxabán frente a tratar con warfarina para la prevención secundaria de ictus. En esta valoración se consideró que el balance sería a favor del beneficio, aunque se observó muy baja confianza en la evidencia disponible para analizar pudiendo ser el efecto esperado diferente al efecto obtenido en condiciones no controladas (vida real).

Por los motivos anteriormente expuestos, la recomendación sería a favor de la intervención (edoxabán) frente a la comparación (warfarina), de forma débil.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)

    La calidad de los resultados se consideró baja para los desenlaces mortalidad cualquier causa y mortalidad por causa cardiovascular; en el análisis de los desenlaces nuevo ictus, hemorragia grave y mortalidad por ictus se consideró que tenían una calidad muy baja. En general, se observaron serias limitaciones por riesgo de sesgos, imprecisión de los resultados (valores del IC y escaso número de eventos) y un periodo de seguimiento corto.

    El GEG acordó aumentar la confianza en las variables o desenlaces que no incluyeron valores nulos en el IC de los efectos absolutos y relativos. Esta circunstancia hizo que la calidad inicial muy baja de todas las variables (nuevo ictus, mortalidad por cualquier causa, mortalidad de causa cardiovascular, mortalidad por ictus y hemorragia grave) pasara a considerarse baja o moderada/baja en mortalidad por cualquier causa y mortalidad de causa cardiovascular. Teniendo en cuenta que la confianza en las variables nuevo ictus, mortalidad por ictus y hemorragia grave se mantuvo muy baja, la confianza global podría considerarse muy baja.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)
    El GEG consideró que probablemente no existía incertidumbre o variabilidad importantes y que la aceptabilidad de edoxabán sería probable al no requerir controles rutinarios y presentar una fácil forma de administración. Otro aspecto que puso de manifiesto el GEG y que podría facilitar la aceptabilidad o preferencia de los pacientes sería que edoxabán evitaría el inconveniente que supondría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K o los numerosos fármacos que interaccionan con warfarina.
  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.

    Se consideró clínicamente relevante comenzar el análisis de los resultados con la valoración de la variable nuevo ictus, por lo que se realizó de esta forma en todos los capítulos de la guía. El GEG consideró el desenlace nuevo ictus el más relevante de todos los resultados críticos o claves.

    Se observó una diferencia de riesgo (efecto absoluto) con IC del 95 % de: 9 ictus menos por 1000 (22 menos a 7 más), mortalidad por cualquier causa 21 menos por 1000 (38 menos a 0 menos), mortalidad de causa cardiovascular 20 menos por 1000 (35 menos a 3 menos), mortalidad por ictus 2 menos por 1000 (8 menos a 7 más) y hemorragia grave 13 menos por 1000 (27 menos a 5 más).

    En porcentajes de pacientes, se observó una reducción de ictus en 0,8 % en pacientes tratados con edoxabán frente a tratarlos con warfarina, en mortalidad por cualquier causa se observó un 2,2 %, en mortalidad de causa cardiovascular se observó una reducción del 2,1 %, en mortalidad por ictus se observó una reducción del 0,3 % y en el desenlace hemorragia o sangrado grave se observó una reducción de 1,4 %.

    Los resultados obtenidos en los análisis del efecto relativo fueron: nuevo ictus HR 0,86 (IC del 95 % de 0,67 − 1,10), mortalidad por cualquier causa HR 0,84 (IC del 95 % de 0,71 − 1,00), mortalidad de causa cardiovascular HR 0,79 (IC del 95 % de 0,64 − 0,94), mortalidad por ictus HR 0,86 (IC del 95 % de 0,53 − 1,40), y hemorragia grave HR 0,84 (IC del 95 % de 0,67 − 1,06).

    b. Balance de los efectos

    Las dos variables que mayor relevancia presentaron en la elaboración de la recomendación fueron la reducción en la aparición de nuevos ictus (efecto deseable) y de hemorragias graves (efecto indeseable). El GEG consideró que se obtuvo un efecto deseable favorable a la intervención en el desenlace nuevo ictus (9 ictus menos por 1000) y que la seguridad fue mejor en el grupo de la intervención, con un riesgo de hemorragia menor con edoxabán frente a warfarina (13 hemorragias menos por 1000, 16 % de reducción relativa); sin embargo, en los dos resultados el IC incluyó valores a favor y en contra de la intervención.

    Los datos fueron muy imprecisos para todos los desenlaces excepto para la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad de causa cardiovascular, según los criterios GRADE, con posibilidad de un balance beneficio / riesgo en contra o a favor de edoxabán. Esta circunstancia hizo que el GEG no pudiera tener confianza en el valor de la intervención en el estudio analizado para las variables consideradas más importantes, y considerara que los valores observados no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención.

    En general se observó riesgo de sesgos y seguimiento a corto plazo en los resultados observados en las variables incluidas y por tanto muy baja confianza en los resultados obtenidos.

    El GEG consideró que podría plantearse la posibilidad de describir algunas situaciones concretas en las que se podría realizar la recomendación a favor de edoxabán: si existe contraindicación o hipersensibilidad a warfarina o cualquier otra enfermedad que establezca su contraindicación, mal control de INR o imposibilidad de acceso a los controles de INR.

  4. Uso de recursos y costes
    Se localizó un estudio en el entorno del Sistema Nacional de Salud que comparaba apixabán frente a edoxabán en dosis de 30 y 60 mg46. El coste diario estimado para el tratamiento fue de 2,90 euros para edoxabán, algo inferior al coste diario con apixabán 5 mg que era 3,03 euros. Sin embargo, este trabajo mostraba que apixabán obtenía una mayor ganancia de años de vida ajustados por calidad (AVAC), 0,04 AVAC adicionales, por lo que concluía que apixabán podría ser una alternativa más coste-efectiva que edoxabán.
  5. Aceptabilidad
    El GEG consideró que la recomendación favorable a tratar con edoxabán en la prevención secundaria del ictus probablemente sería bien aceptada por los pacientes y los profesionales debido a que no requerirían controles rutinarios, presentaría una forma de administración fácil y evitaría la vigilancia de alimentos ricos en vitamina K. Asimismo, reduciría las interacciones farmacológicas en comparación con warfarina.
  6. Factibilidad
    La mayoría de los miembros del GEG consideraron que la recomendación probablemente se implementaría sin dificultades y consideraron que sería factible su incorporación a la práctica clínica.
  7. Equidad
    El GEG consideró que la recomendación probablemente aumentaba la equidad al permitir contar una alternativa que evitaría repetidas visitas al Centro de Salud para realizar controles de INR, la mayoría de las veces acompañados por sus familiares al tratarse de población anciana.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El problema se considera una prioridad debido a que los pacientes con FA y antecedentes de ictus presentan un alto riesgo de recurrencia con una elevada tasa de mortalidad y morbilidad, que continúa siendo elevada en los pacientes en tratamiento con AVK29.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación47

En el desenlace o variable nuevo ictus el estimador del efecto está a favor de la intervención, sin embargo, el IC incluyó el valor nulo. Se observaron los siguientes valores: efecto absoluto (diferencia de riesgo) de 9 casos menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 22 menos a 7 más) y HR de 0,86 (IC del 95 % de 0,67 a 1,10). El GEG consideró que en el estudio analizado el valor del efecto de esta variable era desconocido.

En el desenlace mortalidad por cualquier causa, se observaron 21 eventos menos por 1000 pacientes (38 menos a 0 menos) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un HR de 0,84 % (con un IC del 95 % de 0,71 a 1,00). Se observó que el límite inferior del intervalo de confianza se situó en el valor nulo, aunque este aspecto no fue considerado relevante por el GEG.

En el desenlace o variable mortalidad por causa cardiovascular la intervención fue favorable a edoxabán (el estimador del efecto está a favor y el IC no incluyó el valor nulo). Se observaron 20 eventos menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 35 menos a 3 menos) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un HR de 0,79 % (con un IC del 95 % de 0,64 a 0,97).

En el desenlace o variable mortalidad por ictus, se observaron 2 eventos menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán (IC del 95 % de 8 menos a 7 más) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un HR de 0,86 % (con un IC del 95 % de 0,53 a 1,40). El GEG consideró que en el estudio analizado el valor del efecto de esta variable era desconocido.

En general el número de eventos en las variables o desenlaces fue escaso, esto limitó la calidad de los desenlaces debido a imprecisión, con poca confianza en la estimación del efecto.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación47

Los resultados observados en el análisis del subgrupo de pacientes con ictus previo para la variable hemorragia o sangrado grave fueron: 13 eventos menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán (IC del 95 % de 27 menos a 5 más) como efecto absoluto (diferencia de riesgo) y un HR de 0,84 (con IC del 95 % de 0,67 a 1,06).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja
Evidencia procedente de la investigación

En general, el GEG consideró que había una certeza muy baja en los resultados al aplicar los criterios GRADE principalmente debido a la imprecisión (bajo número de eventos, escaso tamaño muestral) y a la magnitud de los efectos.

Se observaron limitaciones (ver valoración perfil GRADE) debido a riesgo de sesgos y a la imprecisión de los resultados aportado por el estudio.

Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones la certeza global en la evidencia facilitada sería muy baja.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior en las que se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes4,5. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

El GEG consideró que los resultados de eficacia y seguridad del ensayo analizado, valorados conjuntamente, estuvieron a favor de la intervención, aunque se desconocía el verdadero valor del estimador puntual del efecto de la intervención para los desenlaces nuevo ictus, hemorragia grave, mortalidad por cualquier causa y mortalidad por ictus al incluir en el intervalo de confianza el valor nulo.

El riesgo de hemorragia grave fue menor con edoxabán frente a warfarina, aunque los valores no fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo (13 hemorragias menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán con IC del 95 % de 27 casos menos a 5 más).

Se consideró que en el desenlace nuevo ictus se desconocía el valor del estimador puntual del efecto de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo (9 casos menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán con IC del 95 % de 22 menos a 7 más).

En el desenlace mortalidad por cualquier causa, los valores tampoco fueron concluyentes a favor o en contra de la intervención (21 casos menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán con IC del 95 % de 38 menos a 0 menos).

En el desenlace mortalidad por causa cardiovascular se observó que favorecía la intervención, con 20 casos menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán (IC del 95 % de 35 menos a 3 menos) y los valores fueron concluyentes a favor de la intervención.

En el desenlace mortalidad por ictus, los valores no fueron concluyentes a favor en contra de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo (2 casos menos por 1000 pacientes tratados con edoxabán con IC del 95 % de 8 menos a 7 más).

 

 

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados
Evidencia procedente de la investigación

El GEG utilizó la tabla de precios incluida en el apartado magnitud de los recursos requeridos (costes) de la primera comparación (apixabán warfarina).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

Alta
Evidencia procedente de la investigación

Podría considerarse que la confianza en los recursos requeridos fue alta al tratarse de un estudio de ámbito nacional incluido y los precios oficiales del Ministerio de Sanidad.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Variable
Evidencia procedente de la investigación

Se trata de un único estudio de evaluación económica que no compara directamente edoxabán frente a warfarina, sino que aporta información comparativa frente a apixabán.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido
Evidencia procedente de la investigación

No se han localizado estudios que analizaran el impacto en la equidad en salud en relación con el tratamiento mediante edoxabán vs. warfarina en pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que pudieran utilizarse para la elaboración de resultados. Esta misma circunstancia sucedió en el resto de los aspectos cualitativos explorados.

Únicamente se localizó un registro que mostró, en general, una elevada adherencia al tratamiento anticoagulante (> 90 %) en la prevención secundaria de ictus en pacientes con FA (Luger et al. 2015). No se realizaron análisis de subgrupos que facilitaran la elaboración de recomendaciones.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se han localizado estudios que analizaran el impacto en la implementación en relación con el tratamiento mediante edoxabán vs. warfarina en pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

BIBLIOGRAFÍA

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

29. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Tsivgoulis G, Vadikolias K, Liantinioti C, et al. Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study. J Am Heart Assoc [Online]. 2017 Nov [citado junio 2021];6(12):e007034. URL: https://doi.org/10.1161/jaha.117.007034

33. Kodani E, Atarashi H, Inoue H, Okumura K, Yamashita T, Origasa H. Secondary Prevention of Stroke with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Subanalysis of the J-RHYTHM Registry. J Stroke Cerebrovasc Dis [Online]. 2016 [citado junio 2021];25(3):585-99. URL: https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.11.020

46. Oyagüez I, Suárez C, López-Sendón JL, González-Juanatey JR, de Andrés-Nogales F, Suárez J, Polanco C, Soto J. Cost-Effectiveness Analysis of Apixaban Versus Edoxaban in Patients with Atrial Fibrillation for Stroke Prevention. Pharmacoecon Open. 2020 Sep;4(3):485-497. URL: http://doi:10.1007/s41669-019-00186-7.

47. Rost NS, Giugliano RP, Ruff CT, Murphy SA, Crompton AE, Norden AD, et al. Outcomes With Edoxaban Versus Warfarin in Patients With Previous Cerebrovascular Events: Findings From ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Stroke [Online]. 2016 Aug [citado junio 2021];47(8):2075- 82. URL: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013540

1.5. En pacientes con fibrilación auricular en prevención secundaria de ictus ¿podría utilizarse rivaroxabán a dosis 15 – 20 mg/24 horas?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre rivaroxabán frente a warfarina (ante la ausencia de más comparadores disponibles como acenocumarol) se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular se sugiere utilizar rivaroxabán frente a warfarina.

Consideraciones clínicas relevantes: Se identificaron las habituales procedentes de ficha técnica y se hizo especial hincapié en la necesidad de comprobar la existencia de presentar una función renal adecuada. No se identificó evidencia suficiente para realizar recomendaciones por subgrupos, aunque podría ser probable que existieran diferencias por sexo y por edad.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

La mayoría del GEG consideró que en general el tratamiento con rivaroxabán presentó unos efectos similares a los obtenidos con el tratamiento mediante warfarina en la prevención secundaria de ictus en las variables incluidas para el análisis en los marcos EtD y los perfiles o tablas. Se consideró relevante analizar las variables asociadas con la hemorragia grave en pacientes con ictus previos que previamente no fueron incluidas. Estas variables fueron el sangrado fatal o mortal (podría considerarse sangrado mayor) y sangrado extracraneal. En la primera variable se observó un RR = 0,98 (IC del 95 % 0,80 – 1,20) con 44 casos por 1000 pacientes tratados con rivaroxabán y 45 casos por 1000 pacientes tratados con warfarina. Por este motivo, el GEG consideró que en pacientes con riesgo de sangrado (la mayoría de los pacientes) podría sugerirse el tratamiento con rivaroxabán vs. warfarina.

En el resto de variables, los efectos absolutos observados de rivaroxabán fueron similares al tratamiento con warfarina en la prevención secundaria de ictus (el tratamiento con rivaroxabán presentó 1 ictus menos por cada 1000 pacientes (IC del 95 % de 9 casos menos a 10 casos más), 2 casos menos de mortalidad por cualquier causa por cada 1000 pacientes (IC del 95 % de 13 fallecimientos menos a 10 más), la misma mortalidad por ictus (IC del 95 % de 3 casos menos a 2 más), 1 caso menos de mortalidad vascular por cada 1000 pacientes (IC del 95 % de 10 fallecimientos menos a 10 más) y similares efectos adversos ya que el tratamiento con rivaroxabán presentó 1 caso menos de hemorragia grave (IC del 95 % de 9 casos menos a 10 más), 2 casos más de infarto de miocardio (IC del 95 % de 3 casos menos a 9 más) y mismo riesgo de embolismo sistémico. Cabe señalar que la valoración por el grupo metodológico de esta guía consideró que los estudios presentaron limitaciones y podrían tener riesgo de sesgo o imprecisión y que el GEG señaló que la experiencia clínica en la mejora clínica en la calidad de vida de los pacientes apoyaba esta recomendación débil a favor.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)

    El intervalo de confianza del efecto relativo presentó una diferencia entre los extremos, mayor del 25 %. Además, incluyó el valor nulo y, por consiguiente, tanto posibles riesgos como beneficios. Se observaron escaso número de eventos, inferior a 200. Se consideró que la confianza en los resultados obtenidos en el ECA sería baja o muy baja, debido a la presencia de riesgo de sesgo serio o muy serio, así como a la identificación de evidencia indirecta y limitaciones serias o muy serias por imprecisión.

    Se consideró que el estudio que aportó 7468 pacientes se trató de un análisis de subgrupo de un ECA pivotal de no inferioridad y con sesgo de desgaste, al presentar pérdidas del 25 % de pacientes en el grupo de intervención y 24 % en el grupo control48. En el estudio se realizó el análisis por protocolo y por intención de tratar. El patrocinador que financió el análisis procedía de la industria farmacéutica y participaba en la elaboración del manuscrito (2 empleados fueron coautores). En cuanto al estudio que aportó 195 pacientes, se trató de un estudio preliminar de eficacia, no enmascarado para los pacientes y médicos49. Esta circunstancia no afectaría al resultado de algunos de los desenlaces como la mortalidad, nuevo ictus o hemorragia mayor ya que la observación de estas variables es muy poco o nada probable que afecte a los resultados. Además, se identificaron 3 estudios observacionales con riesgo de sesgo muy serio así como limitaciones muy serias de imprecisión y limitaciones serias por evidencia indirecta cuyos resultados apenas influyeron en la elaboración de la recomendación. Se consideró que la confianza en sus resultados sería muy baja.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    No se localizaron en la literatura estudios cuantitativos o cualitativos que valoraran los desenlaces de interés propuestos por los pacientes afectados o la posible variabilidad entre las dos opciones planteadas en la pregunta de investigación propuesta. Dada la ausencia de evidencia disponible se sintetizaron las consideraciones y asunciones realizadas por el GEG. En general, el GEG consideró que la incertidumbre o la variabilidad probablemente serían importantes respecto a la importancia de los desenlaces y ausencia de beneficio claro, aunque algún miembro del GEG consideró que la variabilidad se centraría en los beneficios y riesgos, siendo menos probable que se observara incertidumbre en los desenlaces propuestos.

    El análisis de los valores y preferencias de los pacientes mostró el impacto y la relevancia que provoca la enfermedad, así como una mayor inquietud por la posibilidad de un nuevo ictus respecto a otros desenlaces. La educación sanitaria y transmisión de información sobre la fibrilación auricular y su relación con el aumento de riesgo de un nuevo ictus facilitaría una adherencia elevada al tratamiento preventivo.

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.

    Se observaron los siguientes resultados en las siguientes variables propuestas. Se incluyen en primer lugar los resultados procedentes del ECA y posteriormente de estudios observacionales, aunque fueron los primeros los que fundamentaron la elaboración de la recomendación:

    Nuevo ictus: Efecto relativo con RR de 0,98 (IC del 95 % de 0,79 a 1,21) y efecto absoluto (diferencia de riesgo con rivaroxabán vs. tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus) de 1 caso menos por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 9 menos a 10 más). Igual porcentaje de casos observados con ambos tratamientos (4,5 %).

    Hemorragia grave: Efecto relativo con RR 0,97 (IC del 95 % de 0,79 a 1,19) y efecto absoluto (diferencia de riesgo con rivaroxabán vs. tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus) de 1 menos por 1000 (IC del 95 % de 9 menos a 10 más). Igual porcentaje de casos observados con ambos tratamientos (4,5 %).

    Mortalidad por cualquier causa: Efecto relativo con RR 0,97 (IC del 95 % de 0,83 a 1,13) y efecto absoluto (diferencia de riesgo con rivaroxabán vs. tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus) de 2 menos por 1000 (IC del 95 % de 13 menos a 10 más). Porcentaje de casos observados en pacientes en tratamiento con warfarina de 7,7 % y 7,5 % en pacientes en tratamiento con rivaroxabán.

    Mortalidad por ictus: Efecto relativo con HR 0,98 (IC del 95 % de 0,80 a 1,19) y efecto absoluto (diferencia de riesgo con rivaroxabán vs. tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus) de 0 por 1000, igual en ambos (IC del 95 % 3 menos a 2 más). Porcentaje de casos observados en pacientes en tratamiento con warfarina de 1,3% y de 1,2 % en pacientes en tratamiento con rivaroxabán.

    Mortalidad vascular: Efecto relativo con HR 0,98 (IC del 95 % de 0,80 a 1,19) y efecto absoluto (diferencia de riesgo con rivaroxabán vs. tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus) de 1 menos por 1000 (IC del 95 % de 10 menos a 10 más). Porcentaje de casos observados en pacientes en tratamiento con warfarina de 5,2 % y de 5,1 % en pacientes en tratamiento con rivaroxabán.

    Infarto de miocardio: Efecto relativo con RR 1,13 (IC del 95 % de 0,79 a 1,61) y efecto absoluto (diferencia de riesgo con rivaroxabán vs. tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus) de 2 más por 1000 (IC del 95 % de 3 casos menos a 9 casos más). Igual porcentaje de casos observados con ambos tratamientos (4,5 %).

    Embolismo sistémico: No estimable

    Las dos variables propuestas por los miembros del GEG para su inclusión por considerarlas parte u otra forma de expresión de las variables identificadas fueron la hemorragia fatal y hemorragia extracraneal. Los datos considerados para su inclusión se muestran en el apartado de Justificación.

    Los resultados procedentes de estudios observacionales fueron los siguientes:

    En el desenlace o variable nuevo ictus, los 3 estudios observacionales incluidos obtuvieron un porcentaje de 4,2 % procedente de 2180 pacientes con 92 eventos (pacientes tratados con rivaroxabán). Estos estudios mostraron limitaciones muy serias por imprecisión y factores de confusión residuales que podrían reducir el efecto observado. No se localizaron estudios sobre warfarina con resultados comparables.

    En el desenlace o variable hemorragia grave, los 3 estudios observacionales incluidos obtuvieron un porcentaje de 3,39 % procedente de 2180 pacientes con 69 eventos (pacientes tratados con rivaroxabán). Estos estudios mostraron limitaciones muy serias por imprecisión y factores de confusión residuales que podrían reducir el efecto observado. No se localizaron estudios sobre warfarina con resultados comparables.

    En el desenlace o variable mortalidad por cualquier causa, los 3 estudios observacionales incluidos obtuvieron un porcentaje de fallecimientos por cualquier causa de 5,3 %, procedente de 2180 pacientes con 115 eventos (pacientes tratados con rivaroxabán). Estos estudios mostraron limitaciones muy serias por imprecisión y factores de confusión residuales que podrían reducir el efecto observado. No se localizaron estudios sobre warfarina con resultados comparables.

    En el desenlace o variable embolismo sistémico, los 2 estudios observacionales incluidos (pacientes tratados con rivaroxabán) obtuvieron un porcentaje de embolismos de 0,2 %. Estos datos procedían de 4 eventos observados en 1971 pacientes (Uchiyama et al. 2019 observó 4 eventos por año / 1595 pacientes, y Pacciaroni et al. 2017 no registró ningún evento de embolismo sistémico / 376 pacientes)29,50. Estos estudios mostraron limitaciones muy serias por imprecisión y factores de confusión residuales que podrían reducir el efecto observado. No se localizaron estudios sobre warfarina con resultados comparables.

    En el desenlace hemorragia leve, los 3 estudios observacionales localizados obtuvieron los siguientes resultados: en 1804 pacientes se detectaron 129 eventos hemorrágicos leves con un riesgo de 7,1 % en pacientes tratados con rivaroxabán. Estos estudios mostraron limitaciones muy serias por imprecisión y factores de confusión residuales que podrían reducir el efecto observado. No se localizaron estudios sobre warfarina con resultados comparables.

    b. Balance de los efectos

    El GEG observó un balance beneficio/ riesgo pequeño y sin que claramente favoreciera a la intervención (rivaroxabán) o la comparación (warfarina). Se incluyeron variables detalladas e incluidas en el estudio de Hankey et al. 2012 para intentar concretar la recomendación lo máximo posible, identificando así los pacientes que mejor podrían beneficiarse. Al contar con una escasa evidencia disponible, se incorporó la experiencia del GEG.

    Los valores concretos se incluyen en la evidencia procedente de la investigación del apartado f (balance entre efectos deseables e indeseables).

  4. Uso de recursos y costes
    El único estudio localizado de ámbito nacional que comparaba la relación coste-efectividad entre apixabán, dabigatrán y rivaroxabán frente a acenocumarol en pacientes con fibrilación auricular no valvular mostraba que los resultados en términos de coste por AVAC para rivaroxabán era la alternativa menos eficiente de las tres analizadas, siendo los valores de coste por AVAC de 6 397 para dabigatrán, 8 039 para apixabán y 29 957 €/AVAC para rivaroxabán frente a acenocumarol43.
  5. Aceptabilidad
    El GEG consideró que el tratamiento con rivaroxabán sería aceptado por los pacientes y sus cuidadores por su comodidad, en una sola dosis fija, al no precisar monitorización y no requerir restricciones en la dieta (ausencia de interferencia con comidas y alimentos). Señalaron que estas circunstancias podrían favorecer que los pacientes eligiesen este tratamiento.
  6. Factibilidad
    La mitad de los miembros del GEG consideró que era factible y viable la incorporación de la recomendación en la práctica clínica con la información adecuada sobre los efectos, riesgos y beneficios del tratamiento para la prevención secundaria del ictus. La otra mitad del GEG puso de manifiesto que la factibilidad podría ser incierta.
  7. Equidad

    El GEG consideró que la recomendación probablemente aumentaba la equidad al permitir contar una alternativa que evitaría repetidas visitas al Centro de Salud para realizar controles de INR, la mayoría de las veces acompañados por sus familiares al tratarse de población anciana.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El problema se consideró una prioridad debido a que los pacientes con FA y antecedentes de ictus presentan un alto riesgo de recurrencia con elevada tasa de mortalidad y morbilidad.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación29,48,50-52

Se consideraron efectos deseables la reducción de la magnitud de efecto de todas las variables críticas (mortalidad, nuevo ictus, hemorragias…) aunque finalmente se optó por incluir la aparición de embolismos y hemorragias graves como efectos no deseables, ya que eran los más identificados como tales en la literatura, siendo esta clasificación totalmente arbitraria. Por este motivo se incluyen en el apartado siguiente, denominado magnitud de los efectos indeseables esperados.

En relación con la variable nuevo ictus se observaron resultados similares tanto en valores relativos como absolutos. Siendo el valor del efecto relativo (RR) de 0,98 (IC del 95 % de 0,79 a 1,21). El intervalo de confianza del efecto relativo presentó una diferencia entre los extremos, mayor del 25 %. Además, incluyó el valor nulo y, por tanto, tanto posibles riesgos como beneficios. Se observaron escaso número de eventos (inferior a 200). Se consideró que la confianza en los resultados obtenidos en el ECA sería baja o muy baja, debido a la presencia de riesgo de sesgo serio o muy serio debido a la identificación de evidencia indirecta y limitaciones serias o muy serias por imprecisión. En cuanto al efecto absoluto, señalar que la diferencia de riesgo entre tratar con rivaroxabán y tratar con warfarina en prevención secundaria de ictus mostró como resultado 1 caso menos por 1000 pacientes tratados con rivaroxabán (IC del 95 % de 9 menos a 10 más). Se observó igual porcentaje de casos (aparición de nuevos ictus) con ambos tratamientos (4,5 %).

En relación con los estudios observacionales identificados (3), se observó un porcentaje de casos (nuevos ictus) algo inferior en los pacientes tratados con rivaroxabán frente a los observados en los pacientes tratados con warfarina en el ensayo clínico (4,2 vs. 4,5 %). No se identificaron estudios observacionales que valoraran los efectos de la warfarina en la prevención secundaria de ictus por lo que no se pudo realizar ningún tipo de comparación entre ellos, aunque cabe señalar que en el ensayo clínico el porcentaje de pacientes afectados tratados con warfarina fue del 4,5 %.

En el desenlace mortalidad por cualquier causa se observaron efectos relativos y absolutos similares, incluyendo ambos el valor nulo en los intervalos de confianza, el porcentaje de pacientes fallecidos fue similar, de 7,7 % en el caso de la warfarina y 7,5 % en pacientes en tratamiento con rivaroxabán. Los 3 estudios observacionales incluidos obtuvieron un porcentaje de fallecimientos por cualquier causa de 5,3 % en pacientes tratados con rivaroxabán. Estos estudios mostraron menor riesgo de fallecimiento, aunque debido a la limitación muy seria por imprecisión y los factores de confusión residuales, podría reducirse el efecto observado. No se localizaron estudios sobre warfarina con resultados comparables y que valoraran los efectos de la warfarina en la prevención secundaria de ictus.

En el desenlace mortalidad por ictus, mortalidad vascular e infarto de miocardio se observaron efectos relativos y absolutos similares (incluyendo ambos el valor nulo en el intervalo de confianza), así como en el porcentaje de pacientes.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

En el desenlace hemorragia grave se observaron efectos relativos y absolutos similares, (incluyendo ambos el valor nulo en el intervalo de confianza), el porcentaje de pacientes fallecidos fue igual en ambos casos (4,5 %). En los estudios observacionales incluidos se obtuvo un porcentaje inferior (3,39 %) aunque estos resultados habría que tomarlos con cautela por los riesgos de imprecisión y factores de confusión antes mencionados. No se localizaron estudios observacionales sobre warfarina.

Las 2 variables añadidas a petición de algunos miembros del GEG fueron el sangrado fatal o mortal (podría considerarse sangrado grave) y sangrado extracraneal48. En la variable sangrado mortal se observó un RR = 0,98 (IC del 95 % 0,80 – 1,20) con 44 casos por 1000 pacientes tratados con rivaroxabán y 45 casos por 1000 pacientes tratados con warfarina. Algunos miembros del GEG consideraron que este intervalo podría considerarse casi o prácticamente significativo al estar muy próximo a la unidad y al aumentar la muestra, probablemente lo sería.

El desenlace embolismo sistémico no pudo estimarse en el ECA localizado. Se observaron resultados en dos estudios observacionales, en ellos el porcentaje de pacientes con embolismo sistémico fue del 0,2 % en pacientes tratados con rivaroxabán. No se localizaron estudios observacionales que analizaran el número de embolismos en pacientes tratados con warfarina.

En el desenlace hemorragia leve, los 3 estudios observacionales localizados obtuvieron un riesgo de 7,1 % en pacientes tratados con rivaroxabán. No se localizaron estudios observacionales de similares características que analizaran el número de hemorragias leves en pacientes tratados con warfarina.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Baja
Evidencia procedente de la investigación

La certeza general de la evidencia fue baja, al encontrarse en este nivel la mayoría de los desenlaces críticos analizados (mortalidad por cualquier causa, mortalidad de causa vascular, mortalidad por ictus, nuevo ictus, hemorragia grave, infarto de miocardio y embolismo sistémico).

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron referencias bibliográficas que abordaran la variabilidad o incertidumbre de los pacientes en relación con los desenlaces principales.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece ni a la intervención ni a la comparación.
Evidencia procedente de la investigación

En el desenlace nuevo ictus, no se favoreció ni la comparación (warfarina) ni la intervención (rivaroxabán). El estimador del valor absoluto estuvo a favor del tratamiento con rivaroxabán aunque el intervalo de confianza incluyó valores a favor y en contra (incluyendo valores nulos), se observó 1 caso menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 9 menos a 10 más), por lo que se desconocería el valor del estimador48,49. El porcentaje de nuevos ictus en pacientes tratados con rivaroxabán en los estudios observacionales fue del 4,2 %, con 92 nuevos ictus en 2180 pacientes (Lasek-Bal et al. 2016 observaron 5 eventos / 209 pacientes, Uchiyama et al. 2019 con 80 eventos por año / 1595 pacientes, y Pacciaroni et al. 2017 mostró 7 eventos / 376 pacientes)29,50,52. Al no localizarse estudios de las mismas características sobre warfarina, no se pudo realizar ningún tipo de comparación o inferencia.

El valor del efecto de las hemorragias graves estaría dentro de un intervalo cuyo mejor valor sería evitar 9 hemorragias graves o, por el contrario, asociarse a 10 más en 1000 pacientes48,49, siendo este valor similar en ambos tratamientos. Los 3 estudios de efectividad presentaron 69 eventos hemorrágicos graves en 2180 pacientes a los que se administró rivaroxabán, con un riesgo de hemorragia de 3,39 %. No se identificaron estudios similares para realizar la comparación con warfarina.

En el desenlace mortalidad por cualquier causa, se desconoce el valor del estimador puntual del efecto, los valores no son concluyentes a favor o en contra de la intervención al incluir el intervalo de confianza el valor nulo. Se podría tomar una decisión clínica a favor de la intervención o el comparador dependiendo de si se considera el límite superior o inferior del IC.

En 3 estudios observacionales se detectaron 115 fallecimientos en un total de 2180 pacientes (Lasek-Bal et al. 2016 presentó 13 eventos / 209 pacientes, Uchiyama et al. 2019 con 91 eventos por año / 1595 pacientes, y Paciaroni et al. 2017 mostró 11 eventos / 376 pacientes), presentando un riesgo de mortalidad de 5,3 % en pacientes tratados con rivaroxabán29,50,52. No se localizaron estudios que pudieran analizarse de forma comparativa con warfarina.

En la variable o desenlace mortalidad de causa vascular existió una probabilidad del 95 % de que el verdadero valor de la diferencia entre rivaroxabán y warfarina estuviera dentro de un intervalo cuyo mejor valor fuera evitar 10 fallecimientos de cada 1000 pacientes tratados y el peor valor asociarse a 10 fallecidos más48.

En la mortalidad por ictus existió una probabilidad del 95 % de que el verdadero valor de la diferencia entre rivaroxabán y warfarina estuviera dentro de un intervalo cuyo mejor valor fuera evitar 3 fallecimientos de cada 1000 pacientes tratados y el peor valor asociarse a 2 fallecidos más48.

En el embolismo sistémico no se observaron casos entre los pacientes del estudio tratados con rivaroxabán o warfarina49. En dos estudios observacionales incluidos se observó un riesgo de 0,2 % en rivaroxabán, no pudiendo compararse con warfarina al no localizarse estudios que analizaran este desenlace.

En la variable infarto de miocardio el valor estaría dentro de un intervalo cuyo mejor resultado sería evitar 3 eventos y el peor sería asociarse a 9 más en 1000 pacientes, ambos incluyeron el valor nulo en el intervalo de confianza48.

En el desenlace hemorragia leve se identificaron 2 estudios observacionales (Uchiyama et al. 2019 con 93 eventos de hemorragia leve o tendencia a hemorragia por año / 1595 pacientes y Lasek-Bal et al. 2016 con 36 eventos / 209 pacientes) que presentaron 129 eventos hemorrágicos leves en 1804 pacientes, con un riesgo de sufrir hemorragia leve de 7,1 %50,52. No se localizaron estudios similares en pacientes tratados con warfarina que permitieran realizar comparación indirecta.

 

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

el GEG utilizó la tabla de precios incluidas en el apartado magnitud de los recursos requeridos (costes) de la primera comparación (apixabán warfarina). Posteriormente, se profundizó en aspectos sobre magnitud de costes (a petición del GEG) y para ello se utilizaron datos del estudio de Monreal-Bosch et al. 201743.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

Alta
Evidencia procedente de la investigación

Como se ha indicado anteriormente, se localizó un único estudio de ámbito nacional que comparaba la relación coste-efectividad entre apixabán, dabigatrán y rivaroxabán frente a acenocumarol en pacientes con fibrilación auricular no valvular mostrando que rivaroxabán era la opción con cifras más altas de coste por AVAC de las comparadas43. En esa línea el trabajo de Canal Fontcuberta et al. 2015 que comparaba apixabán frente a rivaroxabán también concluía que apixabán era coste-efectivo frente a rivaroxabán53.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la investigación
Evidencia procedente de la investigación

No se ha realizado revisión sistemática del tema.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto
Evidencia procedente de la investigación

No se han localizado estudios que analizaran el impacto en la equidad del tratamiento en pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y fibrilación auricular no valvular mediante rivaroxabán frente a warfarina.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

Se identificó un estudio realizado por West et al. 201254. Este estudio mostró un análisis en 2229 pacientes norteamericanos de los que el 92 % presentaron una percepción satisfactoria de la información sanitaria recibida tras sufrir un ictus, menos del 2 % de los encuestados informaron no entender cómo tomar sus medicamentos, el 4 % no sabía cómo volver a obtener los fármacos y el 5 % no sabía la razón por la que los tomaban. Los pacientes que menos entendían y conocían los aspectos concretos sobre su medicación fueron los más ancianos. Observaron que los pacientes afroamericanos y procedentes de hospitales universitarios presentaron menos información por escrito mediante informe clínico que el resto de pacientes. No se realizaron análisis en función del género, nivel cultural, acceso a rehabilitación, atención continuada tras el alta, etc. Este estudio se desarrolló en EE. UU. por lo que sería de difícil extrapolación en nuestro medio.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Evidencia procedente de la investigación

Para la elaboración de este apartado se incluyeron las publicaciones de la AHA/ASA (Asociación Americana del Corazón y de Ictus) más actualizadas y relacionadas con la atención temprana a los pacientes con ictus agudo y FA36,55,56. Además, se incluyeron los documentos de la Sociedad Europea de Cardiología en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardio Torácica57 y con especial contribución de la Asociación Europea de Ritmo Cardiaco (EHRA) publicada en 201637, la guía del American College of Chest Physicians5y The Canadian Stroke Best Practice Recommendations for the Secondary Prevention of Stroke38. En todos ellos se realizaron diferentes recomendaciones sobre la incorporación de los ACOD en la práctica clínica.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL:  https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

29. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Tsivgoulis G, Vadikolias K, Liantinioti C, et al. Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study. J Am Heart Assoc [Online]. 2017 Nov [citado junio 2021];6(12):e007034. URL: https://doi.org/10.1161/jaha.117.007034

36. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2018 Mar [citado junio 2021];49(3):e46-e110. URL: https://doi.org/10.1161/str.0000000000000158. Erratum in: Stroke. 2018 Mar;49(3):e138. Erratum in: Stroke. 2018 Apr 18; 49(6):e233-4.

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38. Wein T, Lindsay MP, Côté R, Foley N, Berlingieri J, Bhogal S et al. Canadian stroke best practice recommendations: Secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke [Online]. 2018 [citado junio 2021];13(4):420-43. URL: https://doi.org/10.1177/1747493017743062

43. Monreal-Bosch M, Soulard S, Crespo C, Brand S, Kansal A. Comparación del coste-utilidad de los anticoagulantes orales de acción directa en la prevención de ictus en la fibrilación auricular no valvular en España. Rev Neurol. 2017;64(6):247-56.

48. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, Becker RC, Breithardt G, Carolei A, et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol [Online]. 2012 Apr [citado junio 2021];11(4):315-22. URL: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70042-X

49. Hong KS, Kwon SU, Lee SH, Lee JS, Kim YJ, Song TJ, et al. Rivaroxaban vs Warfarin Sodium in the Ultra-Early Period After Atrial Fibrillation-Related Mild Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol [Online]. 2017 Oct [citado junio 2021];74(10):1206-15. URL: https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2017.2161

50. Uchiyama S, Atarashi H, Inoue H, Kitazono T, Yamashita T, Shimizu W, et al. Primary and secondary prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban in patients with non-valvular atrial fibrillation: Sub-analysis of the EXPAND Study. Heart Vessels [Online]. 2019 Jan [citado junio 2021];34(1):141-50. URL: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1007/s00380-018-1219-0

51. Hong KS, Lee SH, Kim EG, Cho KH, Chang DI, Rha JH, et al. Recurrent Ischemic Lesions After Acute Atherothrombotic Stroke: Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone. Stroke [Online]. 2016 [citado junio 2021];47:2323-30. URL: https://doi.org/10.1161/strokeaha.115.012293

52. Lasek-Bal A, Urbanek T, Puz P, Piekarski M. Rivaroxaban in secondary cardiogenic stroke prevention: two-year single-centre experience based on follow-up of 209 patients. Kardiol Pol [Online]. 2016 [citado junio 2021];74(5):418-24. URL: https://doi.org/10.5603/kp.a2015.0207

53. Canal Fontcuberta C, Betegón Nicolás L, Escolar Albadalejo C, De Salas-Cansado M, Rubio-Rodríguez D, Rubio-Terrés C. Análisis de coste-efectividad de apixabán frente a rivaroxabán en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. PharmacoEcon Span Res Artic. 2015;12(3):93-103. https://doi.org/10.1007/s40277-015-0041-7

54. West A, Cox M, Zimmer LO, Fedder W, Weber C, Drew L, et al. An evaluation of stroke education in AVAIL registry hospitals. J Neurosci Nurs [Online]. 2012 [citado junio 2021];44(3):115-23. URL: https://doi.org/10.1097/JNN.0b013e3182510657

55. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2014 [citado junio 2021];45:2160-236. URL: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000024

56. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2021 Jul [citado dic 2021];52:e364-e467. URL: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-4.

57. Kotalczyk A, Lip GY, Calkins H. The 2020 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Arrhythm Electrophysiol Rev [Online]. 2021 Jul [citado dic 2021];10(2):65-7. URL: https://doi.org/10.15420/aer.2021.07

 

Foramen oval permeable, ictus y tratamiento antitrombótico

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Foramen oval permeable, ictus y tratamiento antitrombótico

En esta segunda pregunta de investigación se analiza si el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) en pacientes con foramen oval permeable, y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, reduce el riesgo de nuevos episodios.

Para ello se han elaborado las siguientes subpreguntas o comparaciones. A continuación se incluyen aquellas comparaciones propuestas sobre las que se han identificado publicaciones y ha sido posible realizar la síntesis de resultados.

Pregunta clínica nº 2

En pacientes con foramen oval permeable (FOP) y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, ¿el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) reduce el riesgo de nuevos episodios?

Esta pregunta se dividió en las subpreguntas que se muestran a continuación, en función de los comparadores localizados en la literatura. La estructura de estas subpreguntas estuvo basada en la propuesta de GRADE Pro. Son las siguientes:

Subpregunta 2.1. ¿Podría usarse el cierre de FOP más antiplaquetarios vs. anticoagulación para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con FOP?

Subpregunta 2.2. ¿Podría usarse el cierre del foramen oval permeable FOP más antiplaquetarios vs. tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con FOP?

Subpregunta 2.3.¿Podría usarse la anticoagulación vs. tratamiento con antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con FOP?

2.1. ¿Podría utilizarse el cierre de FOP más antiplaquetarios vs. anticoagulación para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con FOP?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre el cierre del foramen oval permeable (FOP) más antiagregación plaquetaria en lugar de anticoagulación para la prevención secundaria del ictus se estableció la siguiente recomendación (ante la ausencia de comparadores individuales disponibles en la literatura que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión propuestos):

En pacientes adultos menores de 60 años con ictus criptogénicos o AIT (ambos de perfil embólico) se sugiere el cierre del foramen oval permeable más antiagregación plaquetaria en lugar de anticoagulación para la prevención secundaria del ictus.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

Los expertos consideraron que el cierre del FOP seguido del tratamiento antiplaquetario versus anticoagulación podría tener poca o ninguna diferencia en la aparición de un nuevo ictus (1,6 % de eventos en 5 años) y que probablemente disminuiría la presencia de hemorragia mayor (2,0 % de eventos en 5 años). Consideraron que probablemente habría poca o ninguna diferencia en las variables mortalidad por cualquier causa, AIT o embolismo sistémico.

Los resultados observados mostraron en valores absolutos que el cierre del FOP más tratamiento antiplaquetario presentó 20 episodios de sangrado o hemorragia mayor menos por cada 1000 pacientes tratados con anticoagulación (IC del 95 % entre 27 menos y 2 menos). La OR obtenida fue 0,26; IC del 95 % 0,07 – 0,82. El resto de variables críticas presentaron valores absolutos con intervalos de confianza que incluían el valor nulo (AIT, mortalidad por cualquier causa, y embolismo sistémico) por lo que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos.

Por tanto, el GEG consideró que el cierre del FOP más antiagregantes plaquetarios disminuiría el riesgo de sangrado o hemorragia mayor comparado con la anticoagulación, aunque no aportaría grandes beneficios en cuando a la disminución del riesgo de ictus o AIT.

La recomendación débil a favor de la intervención o sugerencia para el cierre del FOP seguido de tratamiento antiagregante plaquetario en el contexto del SNS fue el resultado de un balance de los efectos de salud que probablemente favorecería a la intervención, teniendo en cuenta los valores y preferencias de los pacientes que puntuaron todas las variables como críticas y manifestaron una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, también se consideró relevante la necesidad de monitorización del tratamiento anticoagulante.

Se consideró que la confianza en la evidencia fue baja en las variables o desenlaces nuevo ictus y mortalidad por cualquier causa por lo que el efecto podría ser diferente al verdadero efecto obtenido en el estudio. La confianza en la evidencia localizada fue considerada moderada en el desenlace hemorragia grave, AIT y embolismo sistémico.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza o confianza en los resultados)

    La calidad de los resultados se vio influida por la imprecisión de los resultados y la presencia del valor nulo en el intervalo de confianza de las variables o desenlaces nuevo ictus y mortalidad (efecto absoluto). Se planteó que el verdadero efecto podría ser diferente al efecto obtenido en el estudio por lo que la confianza en los resultados fue considerada baja. La aplicación de este criterio (intervalo de confianza que incluyera el valor nulo) modificó la valoración inicial en la confianza del desenlace mortalidad, ya que a priori se consideró que podría ser moderada, sin embargo, siguiendo la coherencia de los resultados en las demás comparaciones, se optó por disminuir su confianza (4 fallecidos menos con un IC del 95 % de 13 menos a 9 más).

    La confianza en la evidencia localizada fue considerada moderada en los desenlaces hemorragia grave, AIT y embolismo sistémico.

    En general, se observaron escasas diferencias entre los tratamientos y riesgo de sesgo no serio (ver valoración perfil GRADE).

    Se observó que la imprecisión de los resultados obtenidos en el estudio Mir et al. 2018 fue seria o muy seria debida a los intervalos de confianza amplios y muy amplios y al escaso número de eventos. No se observó riesgo de evidencia indirecta al excluirse los resultados procedentes de evidencia indirecta por considerase que la población de estudio era diferente a la estudiada (pacientes con tromboembolismo venoso).

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    El GEG consideró que la mayoría de los pacientes plenamente informados aceptarían el riesgo transitorio de eventos adversos mayores derivados de un tratamiento antes que el riesgo a largo plazo de sufrir un ictus, asimismo consideró que una mayoría de pacientes elegiría la antiagregación frente a una minoría de pacientes que preferiría la anticoagulación.

    El documento de referencia utilizado para la síntesis de resultados señaló que la variabilidad en la práctica podría ser sustancial o incierta58.

    No se localizaron documentos cualitativos que aportaran información adicional sobre la valoración de los desenlaces por parte de los pacientes.

    En relación con las variables que los pacientes integrantes del GEG consideraron críticas o claves (además de las incluidas en la síntesis de los efectos beneficiosos o deseables y efectos no deseables), cabe señalar que no se localizaron estudios desde la perspectiva cuantitativa o cualitativa que los analizaran. A continuación, se muestran las variables críticas o claves para la prevención secundaria del ictus, centradas e identificadas por los pacientes sobre los que no se localizó evidencia científica con el objetivo de poder considerarlas como líneas de investigación futura. Fueron las siguientes:

    • Reingreso hospitalario por cualquier causa.
    • Reingreso hospitalario por ictus recurrente (isquémico o hemorrágico).
    • Tromboembolismo
    • Medicación: comodidad, efectos adversos menores (pauta, administración, seguimiento y control, malestar digestivo…).
    • Hemorragia menor.
    • Hemorragia menor de repetición.
    • Tiempo de estancia hospitalaria.
    • CVRS (estrés, cansancio, ansiedad, dolor y malestar, depresión).
    • Adherencia al tratamiento.
    • Tiempo hasta nuevo ictus.
    • Satisfacción del paciente.
    • ABVD
    • IAM no mortal y eventos cardiovasculares mayores.
    • Aspectos psicosociales (aspectos psicológicos, deterioro de las relaciones sociales…).

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.
    El GEG acordó que el cierre del FOP seguido del tratamiento antiplaquetario versus anticoagulación podría tener poca o ninguna diferencia en la aparición de ictus (1,6 % de pacientes en 5 años). Señalaron que probablemente disminuiría la presencia de hemorragia mayor (2,0 % de pacientes en 5 años). Se facilitó a los expertos la información que el documento Mir et al. 2018 incluyó sobre la variable riesgo de eventos adversos relacionados con el dispositivo o el procedimiento (3,6 % de pacientes) aunque esta última variable no fue tenida en cuenta para la elaboración de las recomendaciones al no haber sido priorizada por el GEG.

    Mir et al. 2018 también incluyó variables relacionadas con el aumento de la fibrilación auricular persistente y transitoria que no se facilitaron al GEG por no haber sido priorizada por el GEG58.

    b. Balance de los efectos

    El GEG consideró que la diferencia entre el beneficio neto obtenido por el cierre del FOP seguido del tratamiento antiplaquetario versus anticoagulación fue pequeño o escaso.

    El cierre de FOP seguido del tratamiento antiplaquetario presentó una diferencia de riesgo con respecto a los anticoagulantes de 16 ictus isquémicos menos por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 29 ictus isquémico menos a 10 más), sangrado o hemorragia mayor de 20 episodios menos de hemorragia mayor por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 25 menos a 2 menos), nuevo AIT de 6 eventos (AIT) más por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % de 22 menos a 22 más) y mortalidad por cualquier causa de 4 fallecimientos menos por 1000 (IC del 95 % de 13 fallecidos menos a 9 más). Los valores relativos obtenidos en Mir et al. 2018 fueron: RR = 0,44 en la variable nuevo ictus isquémico (IC del 95 % de 0,08 a 3,83), hemorragia mayor OR = 0,26 (IC del 95 % de 0,07 a 0,82), en nuevo AIT OR = 1,27 (IC del 95 % de 0,40 a 4,52) y en la mortalidad por cualquier causa RR = 0, 69 (IC del 95 % de 0, 02 a 32, 36). No se identificaron casos de embolismo sistémico58.

    Con estos resultados el GEG sugirió el cierre del FOP seguido de la terapia antiplaquetaria sobre la terapia anticoagulante. Se puso de manifiesto la necesidad de discutir ambas opciones con cada paciente, generando una decisión compartida.

  4. Uso de recursos y costes

    En esta comparación el GEG no realizó priorización para el análisis de los recursos y los costes de las opciones terapéuticas. El documento de partida Mir et al., en el año 2018, no dispuso de resultados procedentes de la investigación, aunque consiguió realizar la siguiente consideración: la utilización del cierre del FOP más antiagregantes plaquetarios podría originar un mayor coste a corto plazo que se compensaría a largo plazo al disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, lo que podría suponer un ahorro globalmente.

  5. Aceptabilidad

    Los expertos del GEG consideraron que las dos intervenciones (cierre FOP más antiagregante plaquetario vs. anticoagulantes) probablemente serían aceptadas por ambas partes (pacientes y profesionales).

  6. Factibilidad

    Los expertos del GEG consideraron que era factible y viable la implementación de las intervenciones evaluadas (cierre FOP más antiagregantes plaquetarios vs. anticoagulantes).

  7. Equidad

    No se localizó información cuantitativa o cualitativa relacionada con la equidad de las dos alternativas de tratamiento. El GEG consideró que el efecto sobre la equidad era desconocido. Algunos consideraron que poder disponer de la intervención podría aumentar la equidad de los pacientes y su accesibilidad a opciones de tratamiento.

 

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Sí.
Evidencia procedente de la investigación

La presencia del foramen oval permeable (FOP) puede causar eventos graves como ictus o la muerte. Se estima una prevalencia de FOP aproximadamente del 25 % en la población general y ocurre cuando el foramen oval sigue permeable tras los primeros 3 meses de vida60. En una proporción sustancial de individuos se detecta en estudios de autopsias (27 − 35 %), en un 10 − 26 % con ecocardiografía transesofágica con contraste y en un 25 − 35 % mediante Doppler transcraneal con contraste61.

Se consideró un problema de salud prioritario por la prevalencia y la posibilidad de dar lugar a ictus y fallecimientos.

Consideraciones adicionales:

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

La mayoría de los expertos consideraron que el efecto era variable, algunos optaron por identificar la magnitud como “pequeña” y otros como “moderada” lo que apoyaría la identificación general de “magnitud variable” de los efectos deseables. Como punto de partida se analizó el metaanálisis elaborado por Mir et al. en el año 201858. En dicho documento se obtuvieron resultados procedentes de pacientes aleatorizados para el cierre del FOP más tratamiento antiplaquetario (n = 173) o anticoagulación (n = 180).

En el metaanálisis se observó que el cierre de FOP más antiplaquetarios redujo el riesgo de ictus isquémico, aunque con un amplio intervalo de confianza en el valor del efecto relativo e incluyó el valor nulo (OR = 0,44 IC del 95 % de 0,08 a 3,83).

No se observaron diferencias importantes en la variable o desenlace AIT: (OR 1,27, IC del 95 % 0,40 a 4,52).

Ningún paciente presentó embolia sistémica.

La decisión para elaborar la recomendación se basó fundamentalmente en que probablemente habría escasa o ninguna diferencia en las variables AIT, mortalidad y embolia sistémica y que el cierre del FOP seguido del tratamiento antiplaquetario versus anticoagulación podría tener poca o ninguna diferencia en la aparición de ictus.

El GEG consideró que la confianza en la evidencia localizada fue moderada en los desenlaces de hemorragia, AIT y embolismo. Se consideró de confianza baja en la variable ictus isquémico.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

El estudio de Mir et al. 2018 obtuvo los siguientes resultados en el análisis del efecto relativo de la variable hemorragia o sangrado mayor OR 0,26 (0,07 a 0,82)58. Como efectos absolutos (diferencia de riesgos) se observaron 20 menos por 1000 (27 menos a 2 menos) con la alternativa terapéutica de cierre de FOP más antiagregantes plaquetarios anticoagulantes.

El GEG consideró que probablemente el cierre de FOP más antiagregantes plaquetarios disminuiría la presencia de hemorragia mayor y que la confianza en el resultado era moderada.

Ningún paciente presentó embolia sistémica.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad de los resultados se vio influida por la imprecisión de los resultados y la presencia del valor nulo en el intervalo de confianza de las variables o desenlaces nuevo ictus y mortalidad (efecto absoluto).

Se observó que la imprecisión de los resultados obtenidos en el estudio Mir et al. 2018 fue seria o muy seria debida a los intervalos de confianza amplios y muy amplios y al escaso número de eventos58. No se observó riesgo de evidencia indirecta al excluirse los resultados procedentes de evidencia indirecta, por considerase que la población de estudio era diferente a la estudiada (pacientes con tromboembolismo venoso).

La confianza en la evidencia localizada fue considerada moderada en los desenlaces hemorragia grave, AIT y embolismo sistémico.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han localizado estudios sobre la variabilidad en la valoración de los desenlaces por parte de los pacientes.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

Mir et al. 2018 identificó que el beneficio neto obtenido por la intervención fue pequeño o con escasa diferencia entre las alternativas propuestas. Observaron que probablemente había poca o ninguna diferencia entre ambas alternativas y que probablemente favorecería el cierre con FOP más antiagregantes plaquetarios.

Se observó que el cierre de FOP más antiplaquetarios redujo el riesgo de ictus isquémico, aunque con un amplio intervalo de confianza en el valor del efecto relativo (OR = 0,44 IC del 95 % de 0,08 a 3,83).

No se observaron diferencias importantes en la variable o desenlace AIT: (OR = 1,27, IC del 95 % 0,40 a 4,52), en la variable mortalidad por cualquier causa (RR = 0,69, IC del 95 % de 0,02 a 32,36), embolia sistémica (ningún caso).

Probablemente el cierre con FOP más antiagregantes plaquetarios disminuiría la presencia de hemorragia mayor (OR = 0,26, con IC del 95 % de 0,07 a 0,82).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se incluyó ningún estudio ni se priorizó el análisis económico de esta pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se incluyeron estudios económicos en el documento analizado. No se abordó desde la perspectiva de recursos y costes al no priorizarse por el GEG.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

No se incluyó ningún estudio y no se analizó ni priorizó de forma explícita el análisis del coste efectividad de las intervenciones.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente aumenta.
Evidencia procedente de la investigación

No se han localizado estudios que analizaran el impacto en la equidad en relación con el tratamiento de pacientes adultos menores de 60 años con ictus criptogénicos o AIT (ambos de perfil embólico) y candidatos a cierre del foramen oval permeable más antiagregación plaquetaria anticoagulación para la prevención secundaria del ictus.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizó información cuantitativa o cualitativa sobre la aceptabilidad relacionada con las dos alternativas de tratamiento.

El estudio tomado como punto de partida identificó como aspectos relevantes en la aceptabilidad que los pacientes en tratamiento con cierre del FOP más antiagregantes plaquetarios tendrían la necesidad de evitar las actividades extenuantes durante la recuperación y los pacientes en tratamiento con anticoagulantes deberían limitar las actividades con alto riesgo de lesiones58. Señalaron que el tiempo para volver a la actividad laboral dependería de la velocidad de recuperación, además las actividades como conducir o viajar podrían limitarse durante la recuperación.

Por último, identificó la necesidad de aplicar restricciones dietéticas en los pacientes en tratamiento.

No se localizó ningún estudio adicional que analizara o aportara información adicional de interés sobre la aceptabilidad de los pacientes o profesionales en relación con los tratamientos analizados.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se han localizado estudios que analizaran la implementación en relación con el tratamiento de pacientes adultos menores de 60 años con ictus criptogénicos o AIT (ambos de perfil embólico) y candidatos a cierre del foramen oval permeable más antiagregación plaquetaria vs. anticoagulación para la prevención secundaria del ictus.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

58. Mir H, Siemieniuk RAC, Cruz Ge L, Foroutan F, Fralick M, Syed T, et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open [Online]. 2018 Jul [citado junio 2021];8(7):e023761. URL: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023761. Erratum in: BMJ Open. 2018 Aug 17;8(8):e023761corr1.

59. Messé S, Gronseth G, Kizer J, Homma S, Rosterman L, Carroll Ishida J, et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology [Online]. 2020 [citado junio 2021];94(20):876-85. URL: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009443

60. Madhkour R, Meier B. PFO and Cryptogenic Stroke: When Should It Be Closed? Rev Esp Cardiol (Engl Ed) [Online]. 2019 [citado junio 2021];72(5):369-72. URL: https://doi.org/10.1016/j.rec.2018.11.004

61. Serena J, Dávalos A. [Patent foramen ovale and cryptogenic stroke: where to go from here]. Rev Esp Cardiol [Online]. 2003 Jul [citado junio 2021];56(7):649-51. URL: https://doi.org/10.1016/s0300-8932(03)76933-4

2.2. ¿Podría usarse el cierre del foramen oval permeable (FOP) más antiplaquetarios vs. tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con FOP?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre el cierre del foramen oval permeable (FOP) más antiplaquetarios vs. tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con FOP se estableció la siguiente recomendación:

Se sugiere el cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios en lugar de antiplaquetarios en pacientes menores de 60 años con ictus o AIT criptogénicos (ambos de perfil embólico) en los que la causa más probable sea el foramen oval permeable.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

La recomendación débil a favor de la intervención (cierre del FOP seguido de tratamiento antiagregante plaquetario) en el contexto del SNS, fue el resultado de sopesar el balance de los efectos de salud (se consideró que probablemente favorecería a la intervención) así como de los valores y preferencias de los pacientes (se consideró preferente prevenir el ictus frente a otras complicaciones).

El estudio de referencia Mir et al. 2018 obtuvo como resultados que el cierre del FOP más antiplaquetarios se asoció a una disminución del riesgo de recurrencia de ictus del 8,7 % a los 3,8 años, aumento de la mortalidad por cualquier causa de 0,6 % (seguimiento a 3,8 años), disminución de AIT de 0,6 % (seguimiento a 3,8 años)58. En el caso de los eventos adversos, se observaron menor número de hemorragias mayores en los pacientes tratados con cierre del FOP más antiplaquetarios 0,7 % y de embolismo sistémico (0,1 %), ambos con seguimiento de 3, 8 años. La confianza en los resultados localizados (evidencia disponible) se consideró moderada y a favor de la intervención (cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios), aunque limitada por la incidencia de eventos adversos graves derivados de la intervención. En general se consideró que aunque a corto plazo el dispositivo podría generar un mayor gasto, se vería compensado a largo plazo al disminuir el riesgo de recurrencias. La implantación del cierre del FOP más antiplaquetarios parece viable y probablemente sería aceptado por la población al reducir el riesgo de recurrencia de ictus.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza o confianza en los resultados)

    El GEG consideró que en general, la confianza en la evidencia localizada fue moderada en la aparición de nuevos ictus isquémicos y en que la diferencia entre ambas intervenciones era escasa o inexistente en desenlaces o variables como AIT, embolia sistémica, mortalidad y hemorragia o sangrado mayor. En general se identificó riesgo de sesgo no serio aunque se observó imprecisión seria en todas las variables estudiadas ya fuera por la presencia de intervalos de confianza amplios (incluyendo daños apreciables) como por presentar bajo número de eventos o por ambas.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    El GEG consideró los aspectos analizados en el estudio Mir et al. 2018 para la síntesis de este apartado58.

    El estudio Mir et al. 2018 incluyó las siguientes consideraciones:

    • Para los profesionales y los pacientes sería muy importante obtener una reducción absoluta probable de ictus, por lo que el cierre del FOP más antiplaquetarios se consideró una intervención relevante para ambos.
    • En el estudio Mir et al. se consideraron variables o desenlaces no priorizados en la Guía de Prevención secundaria del Ictus, como la presencia de fibrilación auricular persistente o la aparición de eventos adversos graves relacionados con el dispositivo o el procedimiento. Al no haberse priorizado no se incluyeron para el análisis de los resultados y la elaboración de las recomendaciones.

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a) Magnitud de los efectos

    El cierre del FOP más antiplaquetarios vs. tratamiento antiplaquetario se asoció a una disminución del riesgo de recurrencia de ictus del 8,7 % a los 3,8 años. No se observaron diferencias importantes en el resto de desenlaces o variables como AIT (disminución de 0,6 % a los 3,8 años), embolismo sistémico (disminución de 0,1 % a los 3,8 años), mortalidad por cualquier causa (aumento de 0,6 % a los 3,8 años a favor del tratamiento antiplaquetario) o sangrado o hemorragia mayor (disminución de 0,7 % a los 3,8 años).

    b) Balance de los efectos

    Consideraron que el beneficio era probable y sustancial en reducción de ictus y superior a los efectos indeseables (los beneficios probablemente superarían los daños). Se consideró un resultado de importancia para los pacientes la reducción de ictus y la necesidad de facilitar la decisión compartida. Los resultados obtenidos con el tratamiento del foramen oval permeable (FOP) más antiplaquetarios vs. tratamiento antiplaquetario en diferencia de riesgo (efectos absolutos) fueron los siguientes:

    En la aparición de nuevo ictus isquémico obtuvo 87 casos menos por 1000 pacientes con un intervalo (IC del 95 %) de 100 ictus menos a 33 ictus menos.

    Hemorragia o sangrado mayor: la intervención presentó un efecto absoluto 7 casos menos por 1000 pacientes, con un IC del 95 % de 14 eventos menos a 1 evento más.

    AIT: la intervención presentó un efecto absoluto de 6 eventos menos por 1000 pacientes (IC del 95 % de 23 casos menos a 35 casos más), presentando por tanto un intervalo amplio y con la inclusión de valor nulo.

    Mortalidad por cualquier causa: la intervención presentó un efecto absoluto de 6 fallecimientos más por 1000 pacientes (IC del 95 % entre 2 fallecidos menos a 341 más).

    Embolismo sistémico: la intervención presentó un efecto absoluto de 1 episodio menos por 1000 pacientes (con un IC del 95 % entre 5 casos menos y 36 más).

  4. Uso de recursos y costes

    Los expertos del GEG no priorizaron en esta comparación la incorporación de información sobre recursos y costes, no afectando, por tanto, este aspecto a la elaboración de la recomendación. En general, el GEG coincidió con las consideraciones realizadas en el documento de partida58. El GEG consideró que a corto plazo el dispositivo podría generar un mayor gasto aunque sería compensado a largo plazo al disminuir el riesgo de recurrencias.

  5. Aceptabilidad

    Los expertos consideraron que probablemente sería aceptado por la población al reducir el riesgo de recurrencia. Se consideró también como factor que favorecería la aceptabilidad de los profesionales la coherencia con las GPC más recientes y documentos de Sociedades Científicas.

  6. Factibilidad

    El GEG consideró que probablemente la incorporación a la práctica clínica de la recomendación (cierre del FOP más antiplaquetarios) sería factible y viable. El GEG propuso señalar que un factor que podría favorecer la factibilidad en la práctica sería la coherencia con las GPC más recientes y los documentos de Sociedades Científicas, del mismo modo que ocurría con la aceptabilidad y la implementación.

  7. Equidad

    Los expertos indicaron desconocer si recomendar el tratamiento de cierre de FOP más antiagregantes plaquetarios tendría efecto sobre la equidad aunque probablemente aumentaría al facilitar una alternativa de tratamiento a los pacientes con FOP permeable y candidatos a prevención secundaria de ictus.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El ictus isquémico representa la tercera causa de muerte y la primera de incapacidad funcional en los países occidentales. A pesar de no disponer de un estudio exhaustivo sobre la etiología del ictus, se considera que hasta un 30 − 40 % son clasificados como de origen indeterminado y que esta proporción podría ser incluso más elevada en el subgrupo de pacientes jóvenes61.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

El GEG señaló que probablemente la intervención de cierre de FOP más antiplaquetarios presentó reducción de riesgo absoluto en el desenlace o variable ictus isquémico (diferencias de riesgos absolutos). En esta variable el IC no incluyó el valor nulo por lo que la confianza en el resultado obtenido sería mayor (confianza moderada). En las variables o desenlaces AIT y mortalidad el IC del 95 % incluyó el valor nulo, por lo que el GEG consideró que ambas intervenciones tendrían escasas diferencias entre ellas y la confianza sería moderada / baja (diferencias de riesgos, efectos absolutos).

Los valores obtenidos en efectos relativos fueron:

  • Para la variable o desenlace ictus isquémico (considerada como reducción de ictus isquémico) se obtuvo como efecto relativo un OR de 0,12 (IC del, 95 % de 0,04 a 0,27).
  • Para la variable o desenlace mortalidad por cualquier causa (considerada como reducción de la misma) se obtuvo una OR de 3,28 (IC del 95 % de 0,20, a 174,22)
  • Para la variable AIT se obtuvo un OR de 0, 82 (IC del 95 % de 0,32 a 2,11).

 

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

Consideraron que probablemente la magnitud de los efectos adversos fue escasa en las variables sangrado o hemorragia mayor y embolia sistémica (confianza moderada / baja). Para la variable o desenlace sangrado o hemorragia mayor se obtuvo un OR de 0,48 (IC del 95 % de 0,20 a 1,12) y para la variable o desenlace embolismo sistémico se obtuvo un OR 0,83 (IC del 95 % de 0,13 a 7,25).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

El GEG acordó que en aquellas variables donde el intervalo de confianza incluyera valores nulos se consideraría como de menor confianza. La principal limitación identificada en los resultados fue la imprecisión de los mismos (intervalos de confianza amplios y bajo número de eventos). No se observó riesgo serio de evidencia indirecta ni de inconsistencia.

La confianza en la evidencia localizada fue moderada en la variable disminución o reducción en la aparición de un nuevo ictus y confianza moderada / moderada-baja en que la diferencia entre ambas intervenciones fuera escasa o inexistente en lo relacionado con variables como mortalidad, hemorragia o sangrado mayor, AIT recurrente y embolia sistémica.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes
Evidencia procedente de la investigación

El documento Mir et al. 2018 consideró que, a diferencia del ictus isquémico, los eventos adversos provocados por la intervención no solían provocar discapacidad a largo plazo por lo que los pacientes lo considerarían de menor importancia58.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

 

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

El GEG consideró que el cierre del FOP se asoció a una disminución del riesgo de recurrencia de ictus del 8,7 % a los 3,8 años. No se observaron diferencias importantes en el resto de desenlaces o variables como AIT (descenso de 0,6 % a los 3,8 años en pacientes tratados con cierre de FOP más antiplaquetarios), embolismo sistémico (descenso de 0,1 % a los 3,8 años en pacientes tratados con cierre de FOP más antiplaquetarios), mortalidad por cualquier causa (disminución de 0,6 a los 3,8 años a favor del tratamiento antiplaquetario sin cierre) o sangrado o hemorragia mayor (descenso del 0,7 % a los 3,8 años en pacientes tratados con cierre de FOP más antiplaquetarios).

Consideraron que el beneficio era probable y sustancial en reducción de ictus y superior a los efectos indeseables (los beneficios probablemente superarían los daños).

Los resultados obtenidos con el tratamiento del foramen oval permeable (FOP) más antiplaquetarios vs. tratamiento antiplaquetario en diferencia de riesgo (efectos absolutos) fueron los siguientes:

En la aparición de nuevo ictus isquémico obtuvo 87 casos menos por 1000 pacientes tratados mediante el cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios con intervalo de 100 menos a 33 menos, (IC del 95 %). Considerándose la intervención como beneficiosa.

En el resto de variables se observó que sobre la variable AIT la intervención (cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios) presentó un efecto absoluto de 6 AIT menos por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % entre 34 casos menos a 15 casos más), en el desenlace mortalidad por cualquier causa, la intervención cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios presentó un efecto absoluto de 6 fallecimientos más por 1000 pacientes tratados (IC del 95 % entre 3 casos menos y 9 más) y sobre el embolismo sistémico, la intervención presentó un efecto absoluto de 1 evento menos por 1000 pacientes (IC del 95 % entre 6 casos menos y 4 más). En cuanto al sangrado mayor, la intervención presentó un efecto absoluto de 6 sangrados mayores menos por 1000 pacientes tratados con cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios (IC del 95 % de 14 menos a 1 más). En estos casos se consideró que la intervención presentó escasa o nula diferencia entre ambos tratamientos y a la confianza en los resultados sería menor que en la variable nuevo ictus (por la presencia de valores nulos en los intervalos de confianza).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Reducción de costes moderada
Evidencia procedente de la investigación

No se analizó la magnitud de los recursos necesarios para realizar la implementación de la intervención y comparación propuestas (no se incluyó ningún estudio para este análisis).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos
Evidencia procedente de la investigación

No se incluyó ningún estudio que analizara los recursos incluidos por lo que no se analizó la confianza o certeza de la evidencia.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

El estudio tomado como punto de partida se centró en la perspectiva del paciente más que en la sociedad para formular la recomendación58. Señalaron que era probable que esta recomendación tuviera un impacto importante en los costes por lo que los autores consideraron que los gestores analizarían y elaborarían los datos y estudios de coste-efectividad con precisión. Identificaron que, a corto plazo, el cierre del FO se asoció con mayores costes derivados del procedimiento, sin embargo, a largo plazo, podría reducir los costes como resultado de la reducción de las tasas de ictus y los costes derivados de sus cuidados. Estos aspectos fueron desarrollados como consideraciones ya que no se elaboraron estudios de coste efectividad para la síntesis de este apartado.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente aumenta
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran el impacto en la equidad en relación con el cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios en lugar de antiplaquetarios en pacientes menores de 60 años con ictus o AIT criptogénicos (ambos de perfil embólico) en los que la causa más probable fuera el foramen oval permeable.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizó ningún estudio que abordara específicamente la aceptabilidad (barreras, facilitadores, limitaciones…) por parte de los pacientes o los profesionales.

El panel de expertos del estudio Mir et al. publicado en el año 2018 consideró que la probable reducción absoluta del ictus tras el tratamiento mediante el cierre del FO más antiplaquetarios del 8,7 % en 5 años era un efecto muy importante58. Los pacientes que participaron en el estudio se mostraron preocupados por los posibles eventos adversos graves relacionados con el dispositivo o el procedimiento de cierre de FO, sin embargo, estos eventos, a diferencia del ictus no solían provocar discapacidad a largo plazo por lo que los consideraron de menor importancia.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

En el documento de referencia (Mir et al. 2018) se consideró factible la implementación, sin aportar mayor detalle al respecto, salvo aspectos técnicos relacionados con el seguimiento del paciente (disponibles en el marco EtD).

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

58. Mir H, Siemieniuk RAC, Cruz Ge L, Foroutan F, Fralick M, Syed T, et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open [Online]. 2018 Jul [citado junio 2021];8(7):e023761. URL: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023761. Erratum in: BMJ Open. 2018 Aug 17;8(8):e023761corr1.

59. Messé S, Gronseth G, Kizer J, Homma S, Rosterman L, Carroll Ishida J, et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology [Online]. 2020 [citado junio 2021];94(20):876-85. URL: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009443

61. Serena J, Dávalos A. [Patent foramen ovale and cryptogenic stroke: where to go from here]. Rev Esp Cardiol [Online]. 2003 Jul [citado junio 2021];56(7):649-51. URL: https://doi.org/10.1016/s0300-8932(03)76933-4

62. Kasner S, Rhodes J, Iversen H, Nielsen-Kudsk J, Settergren M, Sjöstrand C, et al. Five­Year Outcomes of PFO Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med [Online]. 2021 [citado junio 2021];384:970-1. URL: https://doi.org/10.1056/nejmc2033779

2.3. ¿Podría utilizarse tratamiento anticoagulante vs. antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con FOP?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre el tratamiento anticoagulante vs. antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con foramen oval permeable se propone la siguiente recomendación:

En pacientes que optan por recibir tratamiento médico solo, sin cierre del FOP, se podría recomendar un medicamento antiplaquetario o la anticoagulación dado que la comparación sugiere que ambos tratamientos presentan un efecto similar.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El uso de anticoagulación en pacientes con ictus criptogénico y FOP no mostró diferencias con respecto a los efectos deseables (disminución del riesgo de ictus o AIT) ni en cuanto a la aparición de efectos adversos (sangrado o hemorragia mayor) en relación con el tratamiento antiplaquetario por lo que no se dispuso de resultados que permitieran recomendar la anticoagulación frente a la antiagregación. Además, se observó que probablemente había poca o ninguna diferencia en la variable mortalidad, AIT o embolia sistémica (evidencia de calidad moderada/baja).

La baja confianza en la evidencia y la variabilidad en los valores y preferencias de los pacientes limitarían la confianza en los resultados.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)

    En general, la certeza o confianza en la evidencia localizada fue moderada / baja al presentar los resultados intervalos de confianza de los valores absolutos que incluyeron el valor nulo (nuevo ictus, AIT, mortalidad, hemorragia, embolia sistémica). Los expertos consideraron que había escasa o ninguna diferencia en la aparición de nuevos ictus isquémicos entre los dos tratamientos comparados, así como en las variables o desenlaces mortalidad, AIT y embolia sistémica.

    En general, se observaron limitaciones por imprecisión en las variables nuevo ictus isquémico y mortalidad por cualquier causa. Se consideró riesgo de sesgo serio en el desenlace sangrado mayor y embolismo sistémico. Se consideró riesgo no serio en el desenlace o variable AIT.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    El GEG y el documento de referencia consideraron que podría esperarse variabilidad sustancial, incierta o dudosa58. Consideraron que un paciente típico asignaría un valor alto a una posible reducción absoluta del ictus con una anticoagulación del 7,1 % en 5 años y, por lo tanto, valoraría el posible beneficio en la reducción del ictus por encima del probable aumento del riesgo de hemorragia mayor.

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.

    En el análisis del tratamiento anticoagulante vs. antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con foramen oval permeable se observaron los siguientes resultados (riesgo relativo): riesgo de nuevos ictus isquémico presentó un OR = 0,27 (IC del 95 %, 0,03 a 1,21), aparición de AIT presentó un OR = 0,65, con IC del 95 % de 0,19 a 1,98, mortalidad por cualquier causa presentó un OR = 4,81 (IC del 95 % entre 0,31 y 224,43) y sangrado o hemorragia mayor presentó OR = 1,90 (IC del 95 % entre 0,68 a 5,35). No se observaron casos de embolismo sistémico.

    En valores absolutos (diferencia de riego) se observaron los siguientes resultados: en la variable o desenlace nuevo ictus 71 casos menos por 1000 pacientes (IC del 95 %, entre 100 casos menos y 17 casos más), en la variable AIT se observaron 12 casos menos por 1000 pacientes (IC del 95 %, entre 34 menos y 27 más), en la mortalidad por cualquier causa se observaron 10 fallecimientos más por 1000 pacientes (IC del 95 %, entre 3 menos y 57 más), en la variable sangrado mayor o hemorragia se observaron 12 casos más por 1000 (IC del 95 %, 5 casos menos a 65 más). No se observaron casos de embolismo sistémico.

    b. Balance de los efectos

    La recomendación elaborada fue el resultado de considerar fundamentalmente la diferencia de riesgos en efectos absolutos. Se consideraron las variables aparición de un nuevo ictus y hemorragia como las más relevantes. En ambos casos el balance de los efectos de salud probablemente no favorecía a la intervención o a la comparación (anticoagulación vs. antiagregación). La baja confianza en la evidencia y la variabilidad en los valores y preferencias de los pacientes mostrada en la evidencia incorporada en el marco EtD limitaron aún más la confianza en los resultados.

    El balance entre los beneficios y los riesgos no mostraron valores absolutos a favor del comparador o la intervención (anticoagulación vs. antiagregación). En valores absolutos (diferencia de riego) se observaron los siguientes resultados: en la variable o desenlace nuevo ictus 71 casos menos por 1000 pacientes tratados con anticoagulantes vs. antiagregación (IC del 95 %, entre 100 casos menos y 17 casos más), en la variable AIT se observaron 12 casos menos por 1000 pacientes tratados con anticoagulantes vs. antiagregación (el IC del 95 %, entre 34 menos y 27 más), en la mortalidad por cualquier causa se observaron 10 fallecimientos más por 1000 pacientes tratados con anticoagulantes vs. antiagregación (IC del 95 %, entre 3 menos y 57 más), en la variable sangrado mayor o hemorragia se observaron 12 casos más por 1000 tratados con anticoagulantes vs. antiagregación (IC del 95 %, 5 casos menos a 65 más). No se observaron casos de embolismo sistémico.

  4. Uso de recursos y costes

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

  5. Aceptabilidad

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

  6. Factibilidad

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

  7. Equidad

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

Se ha observado asociación entre FOP e ictus de tipo criptogénico en algunas series de pacientes jóvenes estudiados con ecocardiograma transesofágico. Estas series presentaron valores superiores al 60 %.

En EE.UU. se estima que entre 30 000 y 70 000 de los ictus ocurridos en un año podrían ser secundarios a una embolia paradójica producida a partir de un FOP63.

Por estas circunstancias, puede considerarse un problema prioritario de salud, así como por la mortalidad y la discapacidad asociada al ictus criptogénico secundario a la presencia de FOP.

Como alternativas de tratamiento se han propuesto los fármacos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios por lo que se plantean como pregunta a responder en esta guía.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

Los expertos del documento Mir et al. 2018 señalaron que los pacientes en tratamiento con anticoagulantes podrían presentar menos ictus isquémicos que los pacientes tratados con antiplaquetarios, aunque el IC del efecto relativo incluyó el valor nulo: OR 0,27 (IC del 95 % de 0,03 a 1,21). En los efectos absolutos (diferencia de riesgos) se observaron 71 menos por 1000 (IC del 95 % de 100 eventos o ictus isquémicos menos a 17 eventos más). Realizaron una curva de Kaplan-Meier con datos de tiempo hasta el evento y este análisis sugirió una tasa más baja de ictus en pacientes que recibieron anticoagulantes frente a los que recibieron antiplaquetarios.

En cuanto al riesgo de sufrir un nuevo AIT, los expertos del documento obtuvieron un OR de 0,65, (IC del 95 % de 0,19 a 1,98) como efecto relativo.

En general, los expertos consideraron que podría haber escasa o ninguna diferencia entre tratar con anticoagulantes o tratar con tratamiento antiplaquetarios y que la confianza en los resultados obtenidos era baja.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

Los expertos del documento Mir et al. 2018 obtuvieron en el desenlace mortalidad por cualquier causa un efecto relativo de OR = 4,81 (IC del 95 % de 0,31 a 224,43) y un efecto absoluto (diferencia de riesgos) de 10 fallecimientos más por 1000 pacientes (IC del 95 % de 3 menos a 357 más).

En el desenlace o variable hemorragia grave se observó un efecto relativo de OR = 1,90 (IC del 95 % de 0,68 a 5,35) y un efecto absoluto (diferencia de riesgo) de 12 sangrados más por 1000 pacientes (IC del 95 % de 5 menos a 65 más).

En general, consideraron que podría haber escasa o ninguna diferencia entre tratar con anticoagulantes o tratar con tratamiento antiplaquetarios y que la confianza en los resultados obtenidos era baja.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Baja
Evidencia procedente de la investigación

En el documento Mir et al. publicado en el año 2018 se identificó que la confianza o la certeza general de la evidencia localizada fue baja58. Los criterios que llevaron a considerar la confianza baja fueron la imprecisión de los resultados debida al limitado número de eventos registrados y a la presencia de intervalos de confianza poco precisos (amplios y con valores nulos). El documento recogió que su panel de expertos consideró que tenían mayor confianza en el resultado obtenido en el desenlace hemorragia grave que en los demás desenlaces, considerando la variable o desenlace hemorragia mayor de certeza o confianza moderada.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

Una revisión sistemática y un estudio primario analizaron valores y preferencias sobre el tratamiento de tromboprofilaxis de pacientes con fibrilación auricular, aunque no estuvieron centrados en la prevención secundaria de ictus4,64. Estos documentos observaron variabilidad en los resultados obtenidos, sin embargo, ambos sugirieron que los pacientes valoraron la prevención de ictus considerablemente más de lo que les preocupaba el riesgo de hemorragia. Señalaron que existió una incertidumbre sustancial en las estimaciones para la reducción de ictus y que probablemente la forma en que esta incertidumbre influye en las decisiones variaría sustancialmente. Mir et al. 2018 identificó que podría esperarse variabilidad sustancial, incierta o dudosa y pusieron de manifiesto la opción de plantear a los pacientes las opciones terapéuticas posibles, considerando que el proceso de toma de decisiones compartida se trataría de un ideal58.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece ni a la intervención ni a la comparación.
Evidencia procedente de la investigación

Mir et al. 2018 consideraron que la anticoagulación versus la terapia antiplaquetaria podría disminuir la aparición de ictus isquémico (reducción del riesgo absoluto del 7,1 % en 5 años) probablemente aumenta el sangrado o hemorragia mayor (aumento del riesgo absoluto del 1,2 % en 5 años, evidencia de calidad moderada) y probablemente tiene poca o ninguna diferencia en la mortalidad, AIT y embolia sistémica58. La razón principal por la que el panel de Mir et al. 2018 realizó una recomendación débil para la anticoagulación versus la terapia antiplaquetaria es que identificaron ausencia de confianza en el beneficio de la anticoagulación para evitar ictus isquémico (resultado considerado de alto valor para el paciente). Otra razón que impulsó esta recomendación débil es que la anticoagulación probablemente aumentaría el sangrado mayor por lo que el panel consideró que el beneficio posiblemente superaría con menos claridad las consecuencias indeseables de la anticoagulación versus la terapia antiplaquetaria.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se identificó ningún estudio cualitativo o cuantitativo que analizara resultados relacionados con la magnitud de los recursos requeridos (costes). El documento de partida Mir et al. 2018 señaló que no se observaron problemas o limitaciones importantes (relacionados con aspectos económicos) con ninguna de las dos alternativas propuestas58. Este documento se centró en la perspectiva del paciente más que en la perspectiva de la sociedad y recomienda la anticoagulación sobre la antiagregación.

Identificaron que era probable que la implementación de la recomendación tuviera un impacto importante en los costes para los financiadores de salud, aunque a pesar de esto creyeron que se garantizaría el coste-efectividad. Estas consideraciones se llevaron a cabo sin incluir ningún análisis específico por lo que se facilitaron al GEG como “consideraciones de grupo o panel identificadas”. El GEG no se decantó por ninguna de las dos alternativas analizadas (anticoagulación o antiagregación).

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos
Evidencia procedente de la investigación

No se facilitó al GEG ningún estudio cualitativo o cuantitativo sobre los recursos requeridos.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se facilitó al GEG ningún estudio cualitativo o cuantitativo sobre los recursos requeridos en relación con el coste-efectividad de la anticoagulación o la antiagregación.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran el impacto en la equidad en relación con el tratamiento anticoagulante antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con foramen oval permeable.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran la aceptabilidad en relación con el tratamiento anticoagulante antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con foramen oval permeable.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran la factibilidad en la implementación en relación con el tratamiento anticoagulante antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus en pacientes adultos con foramen oval permeable.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

BIBLIOGRAFÍA

58. Mir H, Siemieniuk RAC, Cruz Ge L, Foroutan F, Fralick M, Syed T, et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open [Online]. 2018 Jul [citado junio 2021];8(7):e023761. URL: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023761. Erratum in: BMJ Open. 2018 Aug 17;8(8):e023761corr1.

59. Messé S, Gronseth G, Kizer J, Homma S, Rosterman L, Carroll Ishida J, et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology [Online]. 2020 [citado junio 2021];94(20):876-85. URL: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009443

63. Ceresetto JM. Anticoagulación en Pacientes con Foramen Oval Permeable. Rev Argentina hematol. 2007; Supl I: 6-11.

Enfermedad valvular cardiaca, ictus y tratamiento antitrombótico

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Enfermedad valvular cardiaca, ictus y tratamiento antitrombótico

En esta pregunta se analizó si el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) en pacientes con patología valvular y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, reducirían el riesgo de nuevos episodios. Para ello se intentó responder a la siguiente pregunta de investigación.

Pregunta clínica nº 3

En pacientes con prótesis valvular cardiaca, estenosis mitral y/o prolapso de la válvula mitral y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, ¿el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) reduce el riesgo de nuevos episodios?

Sobre la base de la patología valvular especificada, la pregunta de investigación general se dividió en 3 subpreguntas, que se describen a continuación:

Subpregunta 3.1. ¿Podrían utilizarse anticoagulantes orales (ACOD o AVK) VS. antiagregantes plaquetarios para la prevención secundaria de ictus en pacientes mayores de 18 años con prolapso de la válvula mitral?

Subpregunta 3.2. ¿Podrían utilizarse anticoagulantes orales directos VS. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes mayores de 18 años con estenosis mitral?

Subpregunta 3.3. ¿Podrían utilizarse anticoagulantes orales directos VS. anticoagulantes orales inhibidores vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes mayores de 18 años con prótesis valvular?

3.1. ¿Podrían utilizarse anticoagulantes orales vs. antiagregantes para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prolapso de la válvula mitral?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre los anticoagulantes orales frente a antiagregantes plaquetarios para la prevención secundaria de ictus en pacientes con prolapso de la válvula mitral, se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y prolapso de la válvula mitral, se sugiere no utilizar anticoagulantes frente a antiagregantes plaquetarios.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG consideró que existía incertidumbre debido a falta de evidencia en los beneficios de la intervención en la pregunta planteada.

La magnitud de los efectos deseables e indeseables fueron considerados desconocidos para el GEG al no localizarse ningún estudio que analizara la comparación propuesta.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)

    No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los tratamientos antitrombóticos (anticoagulantes orales vs. antiagregantes plaquetarios) para la prevención secundaria de ictus en pacientes con prolapso de la válvula mitral, por lo que no se pudo realizar la valoración y análisis de la calidad de la evidencia.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    No se localizaron en la literatura estudios cuantitativos o cualitativos que valoraran los desenlaces de interés propuestos por los pacientes afectados o la posible variabilidad entre las dos opciones planteadas en la pregunta de investigación propuesta.

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.

    Se desconocen.

    b. Balance de los efectos

    Se desconocen.

  4. Uso de recursos y costes

    Desconocidos.

    En general, sobre los recursos y costes necesarios podría decirse que la falta de evidencia de calidad que demuestre mejoras en efectividad justifica no realizar estudios de coste-efectividad.

  5. Aceptabilidad

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

  6. Factibilidad

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

  7. Equidad

    El GEG consideró que desconocía el efecto de la intervención sobre la equidad.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Sí.
Evidencia procedente de la investigación

El problema se considera una prioridad por el riesgo elevado de recurrencia de ictus en pacientes con prolapso de la válvula mitral y la necesidad de un control exhaustivo del tratamiento con anticoagulantes inhibidores de la vitamina K.

El prolapso de la válvula mitral se caracteriza por un desplazamiento auricular de las valvas de la válvula mitral durante la sístole ventricular. Se estima una prevalencia de 2 − 4 %, con una distribución similar por sexos65.

El prolapso de la válvula mitral es la causa más frecuente de regurgitación mitral y suele estar asociada a un aumento de riesgo de ictus, especialmente en pacientes con algún episodio previo11,66.

Consideraciones adicionales:

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Desconocida.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus (anticoagulantes orales vs. antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral, por lo que no fue posible identificar la magnitud de los efectos deseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Desconocida.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus analizados (anticoagulantes orales antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral por lo que no fue posible identificar la magnitud de los efectos indeseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

En general, el GEG consideró que desconocía la certeza debido a que no se localizaron estudios que evaluaran la pregunta de investigación.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior4,5; en ellas se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus (anticoagulantes orales antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral, por lo que no fue posible realizar el balance entre los efectos indeseables y deseables.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus (anticoagulantes orales antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral, por lo que no fue posible analizar la magnitud de los recursos requeridos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios por lo que no fue posible realizar este análisis.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no fue posible realizar este análisis.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran el impacto en la equidad en salud en relación con los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus (anticoagulantes orales vs. antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente no.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran la aceptabilidad de los agentes implicados en relación con los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus (anticoagulantes orales antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Incierto.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran la factibilidad de la implementación de los tratamientos antitrombóticos para la prevención secundaria de ictus (anticoagulantes orales vs. antiagregantes plaquetarios) en pacientes con prolapso de la válvula mitral.

Consideraciones adicionales

Bibliografía

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

11. Grupo de trabajo de la Guía de prevención del ictus. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2008. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2006/15.

56. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2021 Jul [citado dic 2021];52:e364-e467. URL: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-4.

65. Han HC, Ha FJ, Teh AW, Calafiore P, Jones EF, Johns J, et al. Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death: A Systematic Review. J Am Heart Assoc [Online]. 2018 [citado junio 2021];7(23):e010584. URL: https://doi.org/10.1161/jaha.118.010584

66. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Online]. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71. URL: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000932. Erratum in: Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e228. Erratum in: Circulation. 2021 Mar 9;143(10):e784.

3.2. ¿Podría utilizarse anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes mayores de 18 años con estenosis mitral?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre los anticoagulantes orales directos frente a anticoagulantes orales antivitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes con estenosis mitral, se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y estenosis mitral moderada o grave, se sugiere no utilizar anticoagulantes orales directos frente a anticoagulantes orales antivitamina K.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG consideró que existía incertidumbre debido a falta de evidencia en los beneficios de la intervención en la pregunta planteada.

La magnitud de los efectos deseables e indeseables fueron considerados desconocidos para el GEG al no localizarse ningún estudio que analizara la comparación propuesta.

El GEG estuvo de acuerdo en no incluir la estenosis mitral leve en la recomendación, ya que estos pacientes fueron incluidos en los ECA que analizaron la eficacia de ACOD31,44,67,68.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza o confianza en los resultados)

    No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes con estenosis mitral.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    Los miembros del GEG no respondieron a esta cuestión o manifestaron desconocer si los pacientes aceptarían el tratamiento con la intervención frente al comparador.

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a) Magnitud de los efectos

    Se desconocen.

    b) Balance de los efectos

    Se desconocen.

  4. Uso de recursos y costes

    Desconocidos.

    En general, sobre los recursos y costes necesarios podría decirse que la falta de evidencia de calidad que demuestre mejoras en efectividad justifica no realizar estudios de coste-efectividad.

  5. Aceptabilidad

    El GEG no ha realizado comentarios sobre este aspecto.

  6. Factibilidad

    El GEG consideró que la recomendación probablemente se implementaría sin dificultades y que sería factible su incorporación a la práctica clínica.

  7. Equidad
    El GEG consideró que desconocía el efecto de la intervención sobre la equidad.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El problema se considera una prioridad por el riesgo elevado de recurrencia de ictus en pacientes con estenosis de la válvula mitral y la necesidad de un control exhaustivo del tratamiento con anticoagulantes inhibidores de la vitamina K.

La incidencia de estenosis mitral reumática ha descendido de manera importante en los países industrializados. Sin embargo, la degeneración por enfermedad de la válvula mitral calcificada es cada vez más frecuente en pacientes ancianos69.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Desconocida.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral, por lo que no fue posible identificar la magnitud de los efectos deseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Desconocida
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral, por lo que no fue posible identificar la magnitud de los efectos indeseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral, por lo que no fue posible identificar la certeza en la evidencia sobre los efectos.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior4,5; en ellas se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

 

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral, por lo que no fue posible realizar el balance entre los efectos desables e indeseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y la seguridad de anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral, por lo que no se analizó la magnitud de los recursos requeridos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia, la seguridad o los recursos requeridos para el tratamiento de anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral, por lo que no se analizó la certeza de la evidencia sobre recursos requeridos.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se ha realizado revisión sistemática del tema.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran el impacto de la equidad en la salud del tratamiento de anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente no
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran la aceptabilidad de los agentes implicados en relación con el tratamiento con anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Incierto.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que analizaran la factibilidad en relación con el tratamiento con anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K en pacientes adultos con estenosis mitral.

Consideraciones adicionales

BIBLIOGRAFÍA

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

31. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Online]. 2011 Sep [citado mayo 2021];365(11):981-92. URL: https://doi.org/10.1056/nejmoa1107039

44. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Online]. 2009 [citado mayo 2021];361(12):1139:51. URL: https://doi.org/10.1056/nejmoa0905561

67. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Online]. 2013 Nov [citado mayo 2021];369(22):2093-104. URL: https://doi.org/10.1056/nejmoa1310907

68. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med [Online]. 2011 Sep [citado junio 2021];365(10):883-91. URL: https://doi.org/10.1056/nejmoa1009638

69. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) [Online]. 2018 Feb [citado mayo 2021];71(2):110. URL: https://doi.org/10.1016/j.rec.2017.12.013

 

3.3. ¿Podría utilizarse anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes mayores de 18 años con prótesis valvular?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre los anticoagulantes orales directos frente a anticoagulantes antivitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes con prótesis valvular cardiaca, se estableció la siguiente recomendación:

En pacientes adultos con indicación de prevención secundaria de ictus y prótesis valvular cardiaca mecánica, se sugiere no utilizar anticoagulantes orales directos frente a anticoagulantes antivitamina K.

Decisión con el paciente

Justificación

A continuación se muestra una breve justificación de una de las recomendaciones, destacando los juicios del GEG en cuanto a los criterios clave que motivaron la recomendación final.

El GEG consideró que existía incertidumbre debido a falta de evidencia sobre los beneficios de la intervención en la pregunta planteada.

La magnitud de los efectos deseables e indeseables fueron considerados desconocidos para la mayoría de los miembros del GEG al no localizarse ningún estudio que analizara la comparación propuesta.

Justificación detallada

A continuación se muestra una justificación más detallada de los juicios del GEG sobre cada uno de los criterios más importantes para la recomendación formulada.

  1. Calidad de la evidencia (certeza)

    No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular.

  2. Valoración de los desenlaces por parte de los pacientes (valores y preferencias)

    Los miembros del GEG no respondieron a esta cuestión o manifestaron desconocer si los pacientes aceptarían el tratamiento con la intervención frente al comparador.

  3. Balance de los efectos deseables e indeseables

    a. Magnitud de los efectos.

    Se desconocen.

    b. Balance de los efectos

    Se desconocen.

  4. Uso de recursos y costes

    Desconocidos.

    En general, sobre los recursos y costes necesarios podría decirse que la falta de evidencia de calidad que demuestre mejoras en efectividad justifica no realizar estudios de coste-efectividad.

  5. Aceptabilidad

    El GEG no realizó ninguna consideración sobre este tema.

  6. Factibilidad

    El GEG consideró que la recomendación probablemente se implementaría sin dificultades y que sería factible su incorporación a la práctica clínica.

  7. Equidad

    El GEG consideró que desconocía el efecto de la intervención sobre la equidad.

De la evidencia a la recomendación

En este apartado se presenta el contenido de la tabla de formulación de recomendaciones (Marco de la evidencia a la recomendación o EtD del inglés Evidence to Decision). Para cada criterio se hará constar el juicio sobre el mismo, la evidencia procedente de la investigación y la información adicional recogida de las reuniones de grupo y las consideraciones realizadas por los miembros del GEG:

¿Es prioritario este problema?

Evidencia procedente de la investigación

El problema se considera una prioridad por el riesgo elevado de ictus en pacientes portadores de válvulas protésicas cardiacas con un episodio de ictus previo y la necesidad de un control exhaustivo del tratamiento con anticoagulantes inhibidores de la vitamina K, ya que los pacientes pueden presentar un mayor riesgo de hemorragia o, por el contrario, insuficiente protección antitrombótica70.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Desconocida
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular, por lo que no se pudo analizar la magnitud de los efectos deseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Desconocida
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos vs. anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular, por lo que no se pudo analizar la magnitud de los efectos indeseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular, por lo que no se pudo analizar la certeza global de la evidencia.

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo los pacientes valoran los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

Se localizó una revisión sistemática y su actualización posterior4,5; en ellas se observó una alta variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de los pacientes. La heterogeneidad de los resultados dejaba una incertidumbre apreciable sobre los valores promedio de los pacientes. En los estudios localizados se observó una preferencia en la prevención de ictus frente a otras variables, aceptando el riesgo de sangrado y valorando el ictus discapacitante como una consecuencia peor que la muerte. Otros factores percibidos como importantes cuando se administraron anticoagulantes fueron la ausencia de interacción con la comida o fármacos, la disponibilidad de un antídoto y la facilidad de administración.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no se pudo analizar el balance entre los efectos deseables e indeseables esperados.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios que compararan la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular, por lo que no se analizó la magnitud de los recursos requeridos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no se analizó la certeza sobre la evidencia de los recursos requeridos.

Consideraciones adicionales

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no se analizó el coste-efectividad de los anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no se analizó el impacto en la equidad del tratamiento mediante anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente no
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no se analizó la aceptabilidad para los agentes implicados del tratamiento mediante los anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Incierto
Evidencia procedente de la investigación

No se localizaron estudios, por lo que no se analizó la factibilidad de la implementación de los agentes implicados en relación con los anticoagulantes orales directos anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K para la prevención secundaria de ictus en pacientes adultos con prótesis valvular.

Consideraciones adicionales

BIBLIOGRAFÍA

4. MacLean S, Mulla S, Akl EA, Jankowski M, Vandvik PO, Ebrahim S, et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Online]. 2012 [citado junio 2021];141(2 Suppl):e1S-e23S. URL: https://doi.org/10.1378/chest.11-2290

5. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest [Online]. 2018 [citado junio 2021];154(5):1121-201. URL: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

11. Grupo de trabajo de la Guía de prevención del ictus. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2008. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2006/15.

30.Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, Wojdyla DM, Granger CB, Wallentin L, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol [Online]. 2012 Jun [citado mayo 2021];11(6):503-11. URL: https://doi.org/10.1016/s1474-4422(12)70092-3. Erratum in: Lancet Neurol. 2012 Dec;11(12):1021.

47. Rost NS, Giugliano RP, Ruff CT, Murphy SA, Crompton AE, Norden AD, et al. Outcomes With Edoxaban Versus Warfarin in Patients With Previous Cerebrovascular Events: Findings From ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Stroke [Online]. 2016 Aug [citado junio 2021];47(8):2075- 82. URL: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013540

56. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2021 Jul [citado dic 2021];52:e364-e467. URL: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-4.

66. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation [Online]. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71. URL: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000932. Erratum in: Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e228. Erratum in: Circulation. 2021 Mar 9;143(10):e784.

70. Poli D, Antonucci E, Pengo V, Migliaccio L, Testa S, Lodigiani C, et al. Mechanical prosthetic heart valves: Quality of anticoagulation and thromboembolic risk. The observational multicenter PLECTRUM study. Int J Cardiol [Online]. 2018 [citado junio 2021];267:68-73. URL: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.04.042

72. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, Ansell J, Diaz R, Easton JD, et al. Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J [Online]. 2010 Mar [citado junio 2021];159(3):331-9. URL: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.07.035. Erratum in: Am Heart J. 2010 Jun;159(6):1162.

73. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, Crugnale SE, Bocanegra T, Mercuri M, et al. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: Design and rationale for the effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillation- thrombolysis in myocardial infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J [Online]. 2010 Oct [citado junio 2021];160(4):635- 41. URL: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2010.06.042

Actitud terapéutica en pacientes con hemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombóticos

Actualizado a fecha: 30/06/2023

Actitud terapéutica en pacientes con hemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombóticos

En esta pregunta se analiza la actitud terapéutica a seguir en pacientes que están en tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) por prevención secundaria de ictus y presentan un episodio o varios de hemorragia grave. Para ello intentó responderse a la siguiente pregunta de investigación:

Pregunta clínica nº 4

¿Cuál es la actitud terapéutica que hay que adoptar en un paciente que presenta una hemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombóticos?

¿Cuál es la actitud terapéutica que hay que adoptar en un paciente que presenta una hemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombóticos?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

Tras analizar la evidencia disponible sobre pacientes supervivientes de ictus en tratamiento antitrombótico por prevención secundaria de ictus y hemorragia se realiza la recomendación de investigación. La detección de esta área de incertidumbre representa una necesidad manifiesta para pacientes, profesionales sanitarios y sistemas de salud.

Consideraciones clínicas relevantes

Justificación

No se han localizado referencias que aborden la pregunta de investigación planteada, principalmente debido a la exclusión de pacientes diana de los ensayos clínicos. En general, los resultados de los ensayos aleatorizados publicados excluyeron a pacientes con antecedentes de hemorragia por lo que no es posible realizar el balance entre beneficios y riesgos de los antiagregantes plaquetarios y la terapia anticoagulante en la prevención secundaria del ictus a pesar del interés y la necesidad de contar con pautas estandarizadas en este tipo de pacientes75.

Se han localizado tres publicaciones relevantes que identificaron la incertidumbre clínica ante pacientes en tratamiento antitrombótico (antiplaquetario o anticoagulante) y que sufrieron una hemorragia aunque ninguna de las tres referencias cumplió con los criterios de inclusión y exclusión planteados74,75,77. En el caso del estudio RESTART 2019 se incluyeron pacientes en prevención de enfermedad vascular oclusiva que sufrieron una hemorragia intracerebral, tras lo cual se interrumpió el tratamiento. En este estudio se excluyeron pacientes con ictus isquémicos previo (transformación hemorrágica del ictus) por lo que no se incluyó la población diana de esta guía.

En el caso de Perry et al. 2017, la revisión sistemática incluyó pacientes con hemorragia intracerebral en tratamiento con heparinas, no pudiendo utilizarse para dar respuesta a la pregunta planteada75.

La revisión sistemática y metaanálisis de estudios retrospectivos elaborada por Murthy et al. 2017 incluyó pacientes con ictus previos y otras patologías sin desagregar resultados. Aunque realizaron análisis de sensibilidad de varios factores, no incluyeron la población con ictus previo en los análisis por lo que no permitió extraer datos que dieran respuesta a la pregunta planteada.

En relación con las guías de práctica clínica localizadas, resaltar la publicada recientemente (septiembre 2020) por la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Heart Rhythm Association (EHRA) donde la recomendación en pacientes con FA con alto riesgo de ictus isquémico de (re) inicio del tratamiento ACOD sobre AVK (en pacientes con criterios para su administración), debe considerarse la consulta con un neurólogo (experto en ictus) tras la aparición de una hemorragia intracraneal (HIC) relacionada con un trauma o de aparición aguda y espontánea, (incluyendo subdurales, subaracnoideas e intracerebrales) para la cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios78.

La presencia en guías recientes abordando el tema y la ausencia de evidencia científica disponible pone de manifiesto la necesidad, relevancia e interés de disponer de pautas para la práctica clínica.

Bibliografía

74. RESTART Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet [Online]. 2019 [citado junio 2021];393(10191):2613-23. URL: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(19)30840-2

75. Perry LA, Berge E, Bowditch J, Forfang E, Rønning OM, Hankey GJ, et al. Antithrombotic treatment after stroke due to intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev [Online]. 2017 [citado junio 2021];5:CD012144. URL: cochranelibrary.com/es/cdsr /doi/10.1002/14651858.CD012144.pub2/epdf/full76. 

76. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Online]. 2015 [citado junio 2021];46(7):2032-60. URL: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069

77. Murthy SB, Gupta A, Merkler AE, Navi BB, Mandava P, Iadecola C, et al. Restarting Anticoagulant Therapy After Intracranial. Hemorrhage: A Systematic Review and Meta­Analysis. Stroke [Online]. 2017 [citado junio 2021];48:1594-600. URL: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016327

78. Diener H-C, Hankey GJ, Easton JD, Lip GYH, Hart RG, Caso V. Non-vitamin K oral anticoagulants for secondary stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Eur Hear J Suppl [Online]. 2020 Sep [citado mayo 2021];22(Suppl_I):I13–21. URL: https://doi.org/10.1093/eurheartj/suaa104

79. Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, y Política Social; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-02.

Información para pacientes. Decisión compartida médico-paciente

Instrucciones

La evaluación de beneficios y riesgos consiste en el examen continuo de los resultados favorables y desfavorables de un tratamiento específico para determinar si sus beneficios compensan los riesgos para una enfermedad específica. Tiene en cuenta las pruebas de seguridad y eficacia, además de otros factores, como la naturaleza y la gravedad de la enfermedad que el medicamento pretende tratar o prevenir (EUPATI https://eupati.eu).

  1. A continuación tendrá una serie de preguntas a responder seguidas de un resumen de la información que hemos localizado sobre pacientes con un tipo de arritmia (llamada fibrilación auricular) que han tenido un ictus y en los que se quiere prevenir un nuevo ictus. Una vez localizada esta información, ha sido evaluada, poniendo de manifiesto si presenta limitaciones, problemas y si es posible confiar en los resultados que nos muestran.
  2. Si el efecto del tratamiento es importante y la calidad de lo encontrado es adecuada, podremos considerar que se obtendrían los mismos resultados al repetir el tratamiento en el resto de la población, es decir, podremos confiar en los resultados del tratamiento evaluado y por tanto recomendarse su uso en el resto de pacientes.
  3. La mayor dificultad se encuentra cuando el tamaño del efecto es pequeño (escaso beneficio), hay riesgos de complicaciones (efectos no deseados) o la calidad de los estudios que se han encontrado no está clara. Ante esta situación su médico/a no tendrá seguridad de la ventaja de un determinado tratamiento. En estos casos su opinión será muy valiosa para que su médico/a recomiende la utilización de un medicamento u otro.
  4. Para poder conocer su opinión, desde la experiencia, le mostramos más abajo un resumen de los datos publicados sobre los beneficios y riesgos que podrá facilitarle la elaboración posterior de recomendaciones sobre el uso de un tratamiento junto con su médico/médica.

En resumen, le pedimos que comparta con su médico/a si preferiría o querría (según su experiencia) que los medicamentos que le indicamos más abajo fuesen incorporados a su tratamiento para prevenir un nuevo ictus al tratarse de pacientes con arritmia (llamada fibrilación auricular) que han sufrido un ictus previamente.

La metodología empleada para elaborar la GPC, se recoge en el Manual de Elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud publicado en el año 201614.

Al tratarse de una actualización se utilizó como punto de partida la versión publicada en el año 2009 e incluida en el Catálogo de GPC en el SNS de GuíaSalud que aborda el manejo tanto de la prevención primaria como secundaria en adultos con ictus o riesgo de sufrir un ictus considerándose para esta actualización únicamente las preguntas correspondientes a la prevención secundaria11.

Además, para realizar la síntesis de resultados y la elaboración de recomendaciones desde la evidencia, se estableció la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment,  Development and Evaluation), cuyo manual está disponible en: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html.

3.1. Fases de desarrollo

Se han desarrollado y planteado las siguientes fases que se detallan a continuación: constitución del grupo elaborador, formulación y priorización de las preguntas, priorización de preguntas con información sobre recursos y costes, definición y valoración de los desenlaces críticos, búsqueda y revisión de la literatura, selección, evaluación y síntesis de la evidencia, formulación de las recomendaciones, colaboración experta, revisión externa, exposición pública y el plan de actualización.

3.1.1. Constitución del grupo elaborador

El grupo elaborador de la guía (GEG) lo constituyeron expertos clínicos con labor asistencial en neurología, medicina interna, medicina de familia, farmacia y enfermería. Además, se contó  con profesionales expertos en metodología y especialistas en medicina de familia, farmacia, psicología, economía de la salud y documentación. Para incorporar la visión de los pacientes, familiares y cuidadores se contó con la participación en el GEG de asociaciones registradas en la Escuela de pacientes (https://escueladepacientes.es/).

Todos los miembros del GEG cumplimentaron la declaración de intereses, así como el compromiso de confidencialidad. Está información está disponible bajo petición en GuíaSalud (https://portal.guiasalud.es/).

A continuación se identifican los profesionales que participaron como autores de la Guía (por orden alfabético).

  • D. Gonzalo Barón Esquivias. Cardiólogo.
  • D.ª Ana Mª Carlos Gil. Médico de familia. Coordinación metodológica.
  • D. José Luis Castro Campos. Responsable institucional como Jefe de Gabinete de Investigación y Docencia de la Consejería de Salud y Familias. Farmacéutico.
  • D. Luis Castilla Guerra. Medicina Interna. Coordinador clínico.
  • D. Raúl García Estepa. Farmacéutico. Grupo metodológico.
  • D.ª Rebeca Isabel Gómez. Documentalista. Grupo metodológico.
  • D. Sergio Márquez Peláez. Economista. Grupo metodológico.
  • D. Juan Máximo Molina Linde. Psicólogo. Grupo metodológico.
  • D. Francisco Moniche Álvarez. Neurólogo unidad de Ictus. Coordinador clínico.
  • D.ª Francisca Pérez Fuentes. Médico de familia.
  • D. Manuel Rodríguez Yáñez. Neurólogo unidad de Ictus.
  • D.ª Trinidad Sabalete Moya. Médico de familia. Coordinación metodológica.
  • D. José Manuel Santos Lozano. Médico de familia.
  • D. Jesús Francisco Sierra Sánchez. Farmacéutico.
  • D.ª Ana Moreno Verdugo. Enfermera.

De forma puntual, al inicio del proyecto, se contó con la participación de D ª María José Molina Rueda. Epidemióloga del Distrito Granada para la identificación del alcance del proyecto, por lo que le mostramos nuestro agradecimiento.

Cabe señalar que se consideró de especial interés abordar esta guía desde la perspectiva de género, por lo que se propuso identificar e incorporar profesionales mujeres tanto en el grupo elaborador como revisor. Así mismo se planteó manifestar la necesidad de un abordaje desde la perspectiva de género siempre que fue posible, siendo de especial interés tanto en la introducción como en la elaboración de los resultados (Marcos EtD). Para incluir dicha perspectiva se contó con el documento realizado por Rico et al. 201315 .

3.1.2. Formulación y priorización de las preguntas

Por factibilidad se optó por asumir un número aceptable de preguntas a responder, lo que imitó el abordaje de otras áreas de incertidumbre en la prevención secundaria del ictus. El método para priorizar las preguntas clínicas a incluir en la GPC utilizó los criterios por el Manual de Elaboración de GPC publicado en el año 2016 y la Guía del Ictus publicada en el año 200811, considerada como punto de partida a actualizar. Dichos criterios se describen a continuación:

  • Relevancia para la práctica clínica. Se valoró el interés, la novedad y la relevancia clínica de las preguntas clínicas candidatas a incluirse en la Guía.
  • Volumen y patrón de publicaciones. Este aspecto se consideró junto a la disponibilidad de los recursos disponibles y se denominó factibilidad.
  • Dimensión ética, este aspecto permitió identificar poblaciones con necesidades especiales, vulnerables, sin alternativas de tratamiento, etc.

Para valorar la presencia de estos criterios, se establecieron estrategias de búsqueda de forma escalonada que permitieran la localización de documentos de síntesis como GPC, informes de evaluación, revisiones sistemáticas y metaanálisis. En las preguntas donde no se localizaron los tipos de documentos anteriormente identificados se decidió explorar documentos publicados con posterioridad por lo que se realizaron búsquedas encaminadas a la localización de estudios originales. Con esta exploración se facilitó la valoración del volumen de publicaciones sobre cada pregunta (cálculo de la dimensión) y las necesidades de actualización de las preguntas, ya sea por presentar nueva evidencia o porque presentasen necesidades de revisarse o actualizarse. Los recursos consultados fueron: MedLine, Embase, Clearinghouse, Epistemonikos, NICE, CADTH, GuíaSalud, Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias REDETS) y Health Evidence hasta noviembre del 2017.

Para la localización de GPC se estableció una limitación temporal, con el objetivo de identificar aquellas guías actualizadas (con fecha de publicación 2012 o posterior) y de moderada-buena calidad metodológica según la valoración obtenida mediante el instrumento AGREE II_Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation16 . Una vez localizadas estas guías, se comprobó si las preguntas y las recomendaciones de la Guía Ictus 2008 sobre prevención secundaria coincidían con las establecidas de forma más reciente, es decir, si las preguntas y las  recomendaciones estaban vigentes, estáticas, eran nuevas o con necesidades de evaluación. Además, para evitar la pérdida de información sensible, se realizaron búsquedas complementarias (mediante términos libres) que analizaron la existencia de publicaciones con fecha posterior a las guías localizadas y sin limitación por tipo de estudio (incluyendo informes de evaluación, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales), permitiendo así conocer la evidencia actualizada de cada pregunta.

Además, se contó con el grupo de expertos para realizar la priorización de las preguntas con mayor necesidad de actualizarse. Para ello, tras finalizar el análisis de la literatura, se celebró una reunión presencial con los dos expertos que participaron como coordinadores clínicos. En esta reunión se presentó para su discusión la literatura identificada y se sintetizó utilizando un formulario diseñado y proporcionado por GuíaSalud. En el formulario o plantilla se incluyó la información localizada y se recogieron propuestas, áreas de mejora, lagunas de conocimiento, etc. Tras analizar la información obtenida en la reunión, se elaboró una propuesta definitiva que se presentó en una reunión presencial celebrada con todos los expertos (GEG) con el objetivo de plantear un foro de discusión que permitiera identificar áreas de mejora, sugerencia de modificaciones y validación de la prioridad de las preguntas propuestas para actualizarse. Esta reunión se celebró el 29 de noviembre de 2017.

El resultado de esta reunión presencial dio lugar a las 11 preguntas con posibilidades de actualización junto a un mapeo que analizaba y justificaba la clasificación de cada una de ellas como nuevas o candidatas a revisar, desechándose aquellas vigentes o estáticas. De estas 11 preguntas, se seleccionaron aquellas 5 preguntas que se consideraron con mayor prioridad, necesidad y posibilidades de actualización.

Una vez identificadas estas 5 preguntas a incluir en la guía se analizaron las subpreguntas posibles que podrían responderse en cada una de ellas, siguiendo los pasos que se detallan a continuación:

  • Las preguntas clínicas se definieron en formato PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Outcomes-Resultados).
  • Se determinaron los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objeto de la búsqueda, así como el tipo de estudio más apropiado para responder a cada una de ellas.

En el material metodológico (https://portal.guiasalud.es/) se detalla cada pregunta y subpregunta de la guía (en formato PICO), así como las fuentes consultadas, el filtrado de referencias localizadas, el rango de búsquedas y actualizaciones, los criterios de inclusión y exclusión y las estrategias de búsqueda. En www.guiasalud.es, está disponible información más detallada sobre estos aspectos.

Por último, cabe destacar que, aunque inicialmente no se consideró, durante el desarrollo de la guía el GEG identificó la necesidad de abordar de forma específica el tratamiento con diferentes dosis, en caso de que estuvieran disponibles de manera desagregada en los estudios, por lo que se ampliaron las subpreguntas de la pregunta número 1 (subpregunta 1.2 y 1.3).

3.1.3. Priorización de preguntas con información sobre recursos y costes

Para la formulación de las preguntas sobre aspectos económicos se propuso al GEG la identificación de las preguntas con mayores necesidades de explorar desde la perspectiva económica ya que por factibilidad y recursos, se consideró inabordable el análisis de todas las preguntas incluidas en la guía. Esta propuesta se realizó durante la celebración de la reunión presencial el día 29 de noviembre del 2017. En esta consulta se identificó la primera pregunta (centrada en anticoagulantes orales directos-ACOD) como necesaria para incorporar valoración económica. Dada la claridad y consenso de esta identificación se optó por su valoración por el experto en economía de la salud perteneciente al GEG (Grupo Elaborador de la Guía) para su diseño.

Se planificó el abordaje de este apartado en función de la evidencia localizada y de forma escalonada, proponiéndose a priori la realización de una evaluación económica de novo si se  obtenían claros y robustos resultados de eficacia de las intervenciones propuestas. Si no se pudiera abordar dicha evaluación económica se optaría por considerar la literatura publicada al respecto, con especial consideración a la disponible referida a estudios realizados con información del SNS para garantizar una mejor transferibilidad de los resultados con las matizaciones de valoración crítica pertinentes. Si no existiera literatura sobre aspectos económicos en el entorno del SNS se valoraría la inclusión de información de otros contextos.

Se incorporó información de, al menos, los costes de los fármacos que correspondían a las alternativas evaluadas. Dichos costes farmacológicos fueron al final del proceso verificados para comprobar que se mantuvieron durante el tiempo transcurrido durante la elaboración de la presente guía. Posteriormente, se elaboraron juicios críticos procedentes de la revisión de la literatura que permitieron incorporar información económica en los capítulos clínicos y en la validación final de las recomendaciones por parte de los miembros del GEG.

3.1.4. Definición y valoración de los desenlaces críticos

Para poder identificar y definir las variables o desenlaces que permitieran realizar la síntesis de los resultados se localizaron desenlaces publicados en la literatura científica, variables centradas en el paciente identificadas por Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) y los valores y opiniones de todos los miembros del GEG incluidos los pacientes.

La información procedente de los miembros del GEG (salvo pacientes) se obtuvo mediante la consulta a través de correos electrónicos.

La información procedente de los pacientes se obtuvo mediante la celebración de una reunión presencial, utilizando el modelo de entrevista semiestructurada. En dicha reunión se facilitaron documentos específicos con lenguaje enfocado a pacientes que incluyeron las principales definiciones y conceptos, así como comentarios realizados por el resto de los miembros del GEG. Estas entrevistas se transcribieron y se custodiaron en el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía perteneciente a la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía.

Todos los miembros del GEG (incluidos los pacientes) tuvieron la opción de proponer variables no identificadas en la literatura localizada en bases y fuentes de datos biomédicas habituales.

Con toda la información obtenida se sintetizó un documento que se entregó al GEG para su valoración y puntuación. Siguiendo la metodología GRADE, el GEG definió cuáles serían los desenlaces de interés para los pacientes con riesgo de sufrir un nuevo ictus y se valoró su importancia en una escala de 1 a 9 (de menos importante a más importante).

Estas puntuaciones fueron analizadas mediante la mediana y evaluación de las discrepancias. Se acordó que las nuevas variables incluidas en los perfiles o tablas y marcos EtD (síntesis de los resultados) serían las variables consideradas claves e importantes (las de mayor puntuación) debido a la abundancia de variables identificadas.

En www.guiasalud.es, está disponible la información detallada sobre estos aspectos (proceso metodológico de la GPC).

3.1.5. Búsqueda y revisión de la literatura

Para la búsqueda de la evidencia científica disponible para la formulación y mapeo de preguntas clínicas (descritas anteriormente) se utilizó una estrategia escalonada que constó de varias fases:

Búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre prevención secundaria de ictus (abordaje general) de buena calidad metodológica y de reciente publicación (menos de 5 años desde su publicación).

  • En aquellas preguntas en las que las GPC localizadas no tuvieran respuesta, se intentaron localizar GPC específicas sobre la pregunta clínica planteada, revisiones sistemáticas (RS) y/o informes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) con fecha de publicación actual (menos de 5 años desde su publicación).
  • En aquellas preguntas donde las estrategias de búsqueda no mostraran respuestas, se intentaron localizar publicaciones originales que permitieran realizar la síntesis de resultados y  posteriormente la obtención de recomendaciones a partir de la evidencia disponible.
  • En las preguntas donde se localizaran GPC, RS y/o informes de ETS con fecha de publicación actual y que respondieran a las preguntas clínicas planteadas, se propuso la identificación de estudios originales con fecha de publicación posterior a los documentos de síntesis, que permitiera actualizar la información y los resultados incluidos en dichos documentos.

Para la búsqueda de la evidencia científica de las 5 preguntas clínicas priorizadas e incluidas para la elaboración de la GPC se realizaron búsquedas bibliográficas exhaustivas que pudieran dar respuesta a la síntesis de resultados. Para ello se buscaron revisiones sistemáticas, metaanálisis, informes de evaluación y estudios primarios (ensayos clínicos y estudios   observacionales). Si los documentos de síntesis localizados no incluyeron algún dato considerado relevante, se consultaron los documentos originales en los que se basaron.

En las preguntas donde se localizaron RS y/o informes de ETS con fecha de publicación actual y que respondieran a las preguntas clínicas planteadas, se propuso la identificación de estudios originales con fecha de publicación posterior a los documentos de síntesis, que permitiera actualizar la información y los resultados incluidos en dichos documentos.

Cuando la estrategia de búsqueda elaborada no ofreció resultados sobre variables identificadas por los pacientes como claves, se planteó la realización de estrategias de búsqueda dirigidas a la localización de estudios cualitativos en CINHAL, Joanna Bridge, Cuiden, LILACS y Fundación Index.

Por lo tanto, el tipo de abordaje utilizado dependió de cada una de las preguntas propuestas y se diseñó de acuerdo con las características de la misma.

A continuación se describen los recursos que se consultaron.

Para las búsquedas de GPC se consultaron:

  • Australian Clinical Practice Guidelines.
  • GuíaSalud.
  • Guideline International Network (GIN).
  • GPC Infobase (Canada).
  • National Guideline Clearinghouse (NGC).
  • NICE Evidence (Guidelines).
  • Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
  • Tripdatabase.

Para las búsquedas de informes y revisiones sistemáticas se consultaron:

  • Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
  • Cochrane Library, Cochrane.
  • Centre for Reviews and Disseminations (CRD).
  • Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE).
  • Embase (Embase.com).
  • Health Technology Assessment Database.
  • MedLine (mediante Ovid)
  • NHS Economic Evaluation Database (NHS EED).

Para las búsquedas de estudios originales (ensayos clínicos aleatorizados o ECA estudios observacionales) se consultaron:

  • MedLine.
  • Embase.
  • WOS (Web of Science).

Adicionalmente, también se consultaron agencias de evaluación de tecnologías como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), agencias productoras de guías de práctica clínica como la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) y Sociedades internacionales como la American Heart Association/Stroke Foundation.

En general, como límites para la búsqueda y selección de literatura se establecieron el idioma (incluyéndose documentos en español, inglés, francés, italiano y portugués) y la fecha de publicación, excluyéndose aquellas referencias publicadas con anterioridad al año 2013, por tratarse de una actualización. En la pregunta número 4 de esta GPC no se consideró el límite temporal debido a que no se identificaron estudios y se priorizó la localización de algún documento publicado.

Se consultaron documentos publicados por Sociedades Científicas, habitualmente identificados y facilitados por los expertos clínicos.

Para evitar la pérdida de documentos relevantes,  durante la elaboración de esta GPC se realizaron búsquedas adicionales cada 6 meses (actualizaciones) y se establecieron alertas en Embase y MedLine hasta la finalización de la misma, con  el objetivo de identificar cualquier posible estudio que pudiera ser publicado con posterioridad a las búsquedas realizadas. El rango de búsqueda de la última actualización de todas las preguntas fue en diciembre 2020 – febrero 2021.

En el material metodológico (https://portal.guiasalud.es/) se incluye información detallada de todos los procesos metodológicos incluidas las estrategias de búsqueda y las actualizaciones realizadas (www.guiasalud.es).

3.1.6. Selección, evaluación y síntesis de la evidencia

La selección de los documentos localizados de la primera pregunta se realizó por título y resumen y de forma independiente por dos autoras (coordinadoras metodológicas), pudiendo disponer de un tercer evaluador en caso de discrepancia no resuelta. Los criterios utilizados para dicha selección fueron los criterios de inclusión y exclusión acordados en los protocolos de  trabajo (disponibles en www.guiasalud.es). Para cada pregunta clínica planteada se redactaron protocolos específicos. En cada protocolo se detalló la pregunta en formato PICO, así como los límites y filtros utilizados. Para realizar la selección de documentos se utilizaron gestores de referencias bibliográficas como Reference Manager 11 Network y Mendeley 1.19.4.

En caso de localizarse documentos de síntesis (revisión sistemática y /o metaanálisis) con limitaciones metodológicas o que no incluyeran la información detallada para elaborar los perfiles /o marcos de evidencia GRADE en las variables propuestas, se optaría por analizar los ensayos clínicos originales. En caso de localizarse una revisión sistemática y /o metaanálisis con buena calidad metodológica y con datos suficientes, se optaría por analizar dicha revisión e incluirla como documento en el apartado de resultados.

Debido al enorme número de publicaciones, una vez se homogeneizó el procedimiento entre las dos autoras (primera pregunta clínica), se realizó por una sola autora, siendo posteriormente revisado por la segunda autora. Durante el desarrollo del proyecto se contó con el apoyo y supervisión de GuíaSalud y Cochrane, lo que permitió resolver discrepancias y consensuar la elaboración de los resultados. Asimismo, Cochrane asesoró en la utilización de la plataforma GRADE Pro, utilizada para la elaboración de perfiles o tablas y marcos de evidencia EtD.

Para la evaluación de la calidad de los estudios y la síntesis o resumen de la evidencia se desarrolló el método “Grading of Recommendations Assessment, Development and  Evaluation” (GRADE). El programa GRADEpro (https://gradepro.org) desarrollado por grupo de trabajo GRADE, se utilizó para generar los perfiles de evidencia GRADE.Estos perfiles son tablas que constaron de dos secciones, ofreciendo información sobre la calidad de la evidencia para cada variable y un resumen de los resultados para cada una de las variables de interés.

Para la evaluación y síntesis de los documentos localizados se optó por realizar la valoración de la calidad de los estudios primarios y riesgo de sesgos por pares, de forma independiente mediante diferentes herramientas, dependiendo del tipo de estudio. En las 5 subpreguntas de la primera pregunta clínica propuesta se realizó la valoración por pares y una vez  estandarizados los procedimientos, se optó (por factibilidad) que las preguntas restantes se realizaran por una única autora (coordinadora metodológica), siendo revisado por la segunda de las autoras (coordinadora metodológica). Se planteó que en caso de discrepancia existía la posibilidad de consultar a un tercer autor aunque no fue necesario. Durante el proceso de elaboración se realizaron las consultas necesarias a los coordinadores clínicos. Una vez elaborados los documentos de síntesis (perfiles y marcos EtD) se enviaron a los miembros del GEG para su revisión y elaboración de recomendaciones por correo electrónico. Aquellas recomendaciones en las que se identificaron discrepancias entre los expertos, se discutieron en reuniones presenciales y por video conferencia; como ejemplo de discusión y resolución de discrepancias surgidas en las reuniones del GEG se incluye un resumen en el material metodológico.

La coordinación metodológica valoró la realización de comparaciones indirectas/múltiples o metaanálisis en red en las preguntas que contaron con varias subpreguntas con distintas intervenciones y un mismo comparador aplicando el criterio de transitividad propuesto por GRADE17. Este criterio se valoró y descartó desde el aspecto teórico y el estadístico, haciendo especial hincapié en los criterios de inclusión de los participantes de los ensayos clínicos (población).

Además, la coordinación metodológica consideró la perspectiva de género (enfoque libre de sesgos) para la elaboración de resultados siempre que fuera posible, aunque dada la ausencia de datos y resultados desagregados por género su incorporación fue escasa15. También se planteo la necesidad de elaborar material específico para pacientes tanto para el trabajo conjunto como para la comunicación con el paciente tras un ictus, como ejemplo se incluye el material desarrollado para la comunicación en el Anexo 1 (documento de ayuda para la toma de decisiones compartida).

En www.guiasalud.es está disponible el material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC.

3.1.7 Formulación de las recomendaciones

La elaboración y formulación de las recomendaciones se realizaron en sesiones de trabajo con la participación de los miembros del GEG y para ello se facilitaron los marcos EtD y los perfiles de evidencia GRADE propuestos por el grupo GRADE y elaborados por la coordinación metodológica del GEG mediante el programa GRADEpro (https://gradepro.org/). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se resolvieron en una/dos reuniones, mediante consenso simple del grupo elaborador (incorporándolo en este caso como sugerencia del GEG) considerando criterios de eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia, así como el balance beneficio/riesgo18.

Además, durante la elaboración de las recomendaciones se identificaron las áreas de incertidumbre e interés por los expertos clínicos. Estas áreas se incluyeron en el apartado Líneas de investigación futura de esta guía; en este apartado, además, se incluyeron algunos aspectos considerados muy relevantes por el GEG para disminuir la confianza en las recomendaciones elaboradas en esta guía y que otras guías no consideraron como relevantes: la menor confianza en estudios con finalización prematura (early stopped), el análisis de subgrupos no definido y estratificado en los protocolos y que los resultados se basaran en un único estudio con limitaciones.

Con el objetivo de integrar los valores y preferencias de los pacientes, se exploraron sus opiniones, siendo tenidas en cuenta en el proceso de elaboración de las recomendaciones, así como en el proceso de revisión de los documentos.

3.1.8. Colaboración experta

Durante el desarrollo de la guía se contó con Eduardo Martínez Vila como colaborador experto, concretamente para la formulación y priorización de preguntas clínicas y la identificación de variables o desenlaces de resultado.

Se contó además con la colaboración de expertas metodólogas de GuíaSalud que participaron tanto como apoyo metodológico (Patricia Gavín Benavent) como en la elaboración de documentos para pacientes (María José Vicente Edo y Lucía Prieto Remón).

También colaboraron Carlos Canelo Aybar y Pablo Alonso Coello como asesores metodológicos durante la elaboración de perfiles y marcos EtD, así como consultores de aspectos metodológicos surgidos durante el desarrollo de la guía.

3.1.9. Revisión externa

El texto de la GPC ha sido revisado por Sociedades Científicas relacionadas con el manejo del ictus, así como Asociaciones de Pacientes y profesionales de diferentes especialidades propuestos por los miembros del GEG. A todas ellas se les envió una invitación por correo electrónico y se les propuso el envío de sus comentarios por este mismo medio. Los comentarios y sugerencias recibidos se estudiaron e incluyeron en la guía. Una vez terminado el proceso de revisión externa se envió al GEG para su validación como autores.

El listado de Sociedades y expertos que participaron en la revisión externa se encuentra en el apartado de autorías de la guía.

3.1.10. Exposición pública

Una vez finalizada la revisión externa, esta GPC fue sometida a un proceso de Exposición Pública a grupos de interés (GI). Estos GI fueron asociaciones, entidades y unidades sanitarias que manifestaron su interés en hacer aportaciones a la guía y que no habían participado previamente en la revisión externa de la misma. Para ello, se identificaron y registraron previamente en GuíaSalud como GI interesados en participar en el paso final del proceso de revisión externa mediante la Exposición Pública.

Esta Exposición presentó como objetivos realizar una revisión del borrador completo de la guía por GI para que aportasen posibles consideraciones no tenidas en cuenta durante la elaboración de la GPC ni durante el proceso de revisión externa y que se encontraran enmarcadas dentro del alcance y objetivos de la GPC. Esta participación se complementó con su colaboración en la difusión y promoción de la GPC entre sus potenciales usuarios.

La naturaleza de las organizaciones que fueron consideradas como potenciales GI fueron:

  • Sociedades/asociaciones científicas.
  • Sociedades/asociaciones de pacientes o representantes (familiares y cuidadores).
  • Colegios profesionales.
  • Instituciones Sanitarias.
  • Industria sanitaria.
  • Ministerios y Administraciones Públicas Sanitarias de carácter estatal y autonómico.
  • Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
  • Centros y unidades nacionales de investigación.
  • Fundaciones Sanitarias.

Todo el proceso de Exposición Pública estuvo centralizado a través del sitio web de GuíaSalud, incluyéndose tanto la identificación de grupos de interés como la gestión de comentarios y sugerencias recibidas. El listado completo de los once grupos de interés que participaron en el proceso de Exposición Pública y la plantilla unificada cumplimentada con todos los comentarios y valoraciones recibidos está disponible en la web de GuíaSalud: www.guiasalud.es.

Plan de actualización

Está previsto actualizar la guía siguiendo un procedimiento de actualización continuada que consiste en la realización de búsquedas bibliográficas y evaluación de la nueva evidencia cada 6 – 12 meses tras su publicación. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es. Este procedimiento se describe con detalle en el apartado Plan de actualización.

PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES

Preguntas, recomendaciones y consideraciones clínicas relevantes

INVESTIGACIÓN FUTURA

Líneas de investigación futura

DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN

Difusión e implementación de la GPC

ANEXOS

Anexo 1. Información para pacientes. Decisión compartida médico-paciente.

Anexo 2. Glosario, acrónimos y abreviaturas.

La actualización de la GPC será realizada por integrantes del grupo elaborador que participarán en la monitorización continuada de la nueva evidencia disponible a partir de la publicación de la GPC.

Esta actualización incluirá los siguientes aspectos:

  • Integrantes del Grupo de Actualización de la GPC.
    La actualización contará con la participación de los coordinadores de la guía, necesitándose al menos que un coordinador clínico (mínimo), una coordinadora metodológica y una documentalista conformen el grupo encargado de detectar información relevante y evidencia disponible, a ser posible, las mismas personas que han elaborado el documento, con el objetivo de aprovechar la experiencia y los hitos aprendidos. El coordinador clínico podrá participar como informante clave y como asesor ante la aparición de nueva evidencia ante la solicitud de la coordinadora metodológica. En caso de aparición de información con gran incertidumbre se comunicará a GuíaSalud y se conformará un grupo para la valoración de las cuestiones planteadas.
  • Listado de preguntas clínicas que se consideraron candidatas a monitorizarse.
    El GEG planteó como prioritarias las preguntas clínicas número 1 y 4, son las siguientes:

Pregunta clínica n° 1: En pacientes con fibrilación auricular no valvular y antecedentes de un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, ¿el tratamiento antitrombótico (anticoagulante/antiagregante plaquetario) reduce el riesgo de nuevos episodios?

Pregunta clínica n° 4: ¿Cuál es la actitud terapéutica que hay que adoptar en un paciente que presenta una hemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombóticos?
Estas preguntas se eligieron por dos razones. En el caso de la primera pregunta por la posibilidad plausible de aumentar la robustez de la recomendación con la incorporación de nueva evidencia (estudios de cohortes) y la esperada incorporación de fármacos genéricos que podrían modificar el análisis económico y las recomendaciones (nuevo enfoque de la evaluación económica). En el caso de la pregunta número 4 se consideró relevante su seguimiento por la ausencia de evidencia disponible y la necesidad manifestada por los clínicos de pautas homogéneas en el tratamiento de pacientes en prevención secundaria de ictus y hemorragia.

  • Listado de preguntas clínicas que no fueron priorizadas para ser monitorizadas.
    En el caso de las preguntas 2 y 3 no se identificó como prioritaria su monitorización.
  • Temas propuestos por los revisores externos para su discusión/incorporación en la próxima actualización.
    Durante el proceso de revisión externa de la guía, un experto puso de manifiesto la existencia de publicaciones que desaconsejaron utilizar el término fibrilación auricular no valvular por no representar perfectamente a la población de estudio. Dada la importancia del tema y su posible desarrollo, se decidió incluir este tema para discusión por los integrantes del GEG que participen en la siguiente actualización y mantener el término fibrilación auricular no valvular en esta publicación, con el objetivo de intentar recoger la información que se facilitó al GEG y con la que se realizaron las recomendaciones.
    Varios expertos participantes en la revisión externa identificaron el tratamiento con ticagrelor más aspirina vs aspirina en pacientes con ictus o AIT previos y sin fibrilación auricular como un área de incertidumbre relevante y por tanto, posible candidata a incluirse en la siguiente actualización.
    Por último, durante la revisión externa de la guía, los expertos pusieron en valor la importancia de elaborar información específica para pacientes y la necesidad de complementar mediante Hojas de información o de transferencia, en la línea de desarrollo de la comunicación enfermera-paciente.
  • Cronograma de ejecución de las búsquedas y evaluación del impacto de la nueva evidencia.
    Cada seis meses a partir de la fecha de publicación se realizarán búsquedas bibliográficas en las principales bases de datos biomédicas. Siguiendo el criterio PRISMA, al menos en 3 bases de datos (MEDLINE, EMBASE y COCHRANE); si el equipo responsable de la detección identificara alguna otra base de interés, podrá incluirse, ya que este sería el mínimo aceptable. A este sistema sería aconsejable sumarle la elaboración de alertas para la identificación de referencias con la mayor celeridad posible. Asimismo, contar con la coordinación clínica como informante clave permitirá identificar las publicaciones más relevantes lo antes posible, evitando así la obsolescencia de las recomendaciones elaboradas.
    Para la evaluación de la evidencia disponible detectada por el equipo descrito anteriormente, se contará con dos investigadores que analicen (por pares) los criterios de inclusión y exclusión. En caso de cumplir dichos criterios, se pondrá en conocimiento de GuíaSalud y se incorporará la nueva evidencia a la síntesis elaborada previamente (para ello contarán con la plataforma GRADE Pro donde poder sintetizar y ampliar los resultados). En caso de considerar que la nueva evidencia podría modificar la recomendación en fuerza o dirección, se volverá a constituir el grupo de expertos para su discusión y acuerdo.
    Está previsto actualizar la guía siguiendo un procedimiento de actualización continuada que consiste en la realización de búsquedas bibliográficas y evaluación de la nueva evidencia cada 6 – 12 meses. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica
Clínica sobre Prevención Secundaria
de Ictus. Actualización.

Gonzalo Barón Esquivias. Médico especialista en Cardiología. Coordinador
de Área del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla.

José Luis Castro Campos. Farmacéutico de Atención Primaria.
Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla.

Raúl García Estepa. Farmacéutico. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud.
Consejería de Salud y Consumo. Sevilla.

Rebeca Isabel Gómez. Documentalista. Área de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud. Consejería de Salud y Consumo. Sevilla.

Sergio Márquez Peláez. Economista. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud.
Consejería de Salud y Consumo. Sevilla.

Juan Máximo Molina Linde. Psicólogo. Área de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud. Consejería de Salud y Consumo. Sevilla.

Ana Moreno Verdugo. Enfermera de Familia. Coordinadora de Cuidados UGC.
Mª Fuensanta Pérez Quirós. Distrito Sanitario Atención Primaria Sevilla.

Francisca Pérez Fuentes. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Directora del Centro Salud Linarejos. Jaén.

Manuel Rodríguez Yáñez. Médico especialista en Neurología. Unidad de Ictus. Servicio de
Neurología del Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela.

José Manuel Santos Lozano. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud San Pablo. Distrito Sanitario de Atención Primaria. Sevilla.

Jesús Francisco Sierra Sánchez. Farmacéutico. Jefe de Sección de la UGC Farmacia
Hospitalaria. Hospital Universitario de Jerez de la Frontera. Cádiz.

Coordinación clínica

Luis Castilla Guerra. Médico especialista en Medicina Interna. Unidad de Riesgo
Vascular del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla.

Francisco Moniche Álvarez. Médico especialista en Neurología. Jefe de Sección.
UGC Neurología y Neurofisiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Coordinación metodológica

Ana María Carlos Gil. Médico especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud. Consejería
de Salud y Consumo. Sevilla.

Trinidad Sabalete Moya. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Área
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud.
Consejería de Salud y Consumo. Sevilla.

Colaboración

Pablo Alonso Coello. Asesoría metodológica en la elaboración de perfiles y marcos EtD.
Consultoría metodológica. Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona.

Carlos Canelo Aybar. Asesoría metodológica en la elaboración de perfiles y marcos
EtD. Consultoría metodológica. Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona.

Patricia Gavín Benavent. Técnico de Área de Decisiones Basadas en la Evidencia.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Apoyo y seguimiento en la
elaboración de la GPC en todos sus aspectos y apartados. Revisión interna.

Eduardo Martinez Vila. Médico especialista en Neurología. Director del Departamento
de Neurología de la Clínica Universidad de Navarra.

Lucía Prieto Remón. Técnico de Área de Decisiones Basadas en la Evidencia. Instituto
Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Asesoría para la elaboración de los
documentos para pacientes.

María José Torrente Sánchez. Asociación de pacientes de daño cerebral
BRADA. Almería.

María José Vicente Edo. Técnico de Área de Decisiones Basadas en la Evidencia.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Asesoría para la elaboración de los
documentos para pacientes.

Revisión externa

Marta Álvarez de Cienfuegos Hernández. Médico especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. Consultorio Encinas Reales, ZBS Benamejí, Córdoba,
Área sanitaria Córdoba Sur. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y
Comunitaria (SAMFYC).

Manuel Anguita Sánchez. Médico especialista en Cardiología. Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Sociedad Española de Cardiología.

Ana Barragán. Médico especialista en Neurología. Unidad Neurovascular
del Servicio de Neurología. HUV Macarena. Sevilla.

José María Cepeda Rodrigo. Médico especialista en Medicina Interna. Jefe de
Servicio del Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante. Sociedad Española
de Medicina Interna (SEMI).

Reyes de Torres. Médico especialista en Neurología. Unidad Neurovascular.
Servicio de Neurología. HUV Macarena. Sevilla.

Ana Domínguez. Médico especialista en Neurología. Unidad Neurovascular.
Servicio de Neurología. HUV Macarena. Sevilla.

Alejandro Fuerte. Médico especialista en Neurología. Unidad Neurovascular.
Servicio de Neurología. HUV Macarena. Sevilla.

Joan Montaner. Médico especialista en Neurología. Jefe de Servicio de Neurología.
HUV Macarena. Sevilla. Coordinador del Plan Andaluz de Atención al Ictus. Sevilla.

Soledad Pérez-Sánchez. Médico especialista en Neurología. Unidad Neurovascular.
Servicio de Neurología. HUV Macarena. Sevilla.

Estela Sanjuan. Doctora por la Universitat de Girona. Diplomada en enfermería.
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona. Coordinadora del Grupo de estudio
Neurovascular de la Sociedad española de Enfermería Neurológica.

Patricia Simal. Médico especialista en Neurología. Coordinadora científica de la
Estrategia de Ictus del Sistema Nacional de Salud. Madrid.

Agradecimientos

María José Gamero Gómez. Secretaria de Administración,
por su colaboración en la organización y logística.

María José Molina Rueda. Epidemióloga, Distrito Granada, por su participación
en la reunión inicial, contribuyendo a delimitar el alcance de la Guía
de Práctica Clínica (GPC).

Antonio Romero Tabares. Jefe de Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud. Consejería de Salud y Consumo
por la organización de la revisión externa.

Sociedades, asociaciones y entidades colaboradoras

La revisión externa de la GPC ha sido realizada por miembros de Sociedades
y profesionales identificados por Estrategias y Planes de ictus. Además, la
GPC ha sido revisada por familiares y cuidadores de la Asociación de
pacientes que se cita a continuación:

Asociación de pacientes de daño cerebral BRADA de
Almería. Plan Andaluz de Atención al Ictus.

Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC).

Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Sociedad Española de Enfermería Neurológica (SEDENE).

Grupo de Enfermedades Neurovasculares (GEN-SEDENE).

Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

Exposición pública: Esta GPC ha sido sometida a un proceso de Exposición Pública. El listado completo de los grupos de interés que han participado en el proceso de exposición pública está disponible en la web de GuíaSalud: www.guiasalud.es.

Declaración de intereses: Todos los miembros del Grupo de Trabajo (miembros del grupo elaborador de la guía), así como las personas que han participado en la colaboración, han realizado la declaración de interés y se encuentra en en la web de GuíaSalud: www.guiasalud.es.

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