La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI.

Los niños con sobrepeso en comparación con los niños sin sobrepeso tienen muchas más probabilidades de convertirse en adultos con obesidad y sufrir a edades tempranas diabetes o enfermedades cardiovasculares, que a su vez se asocian a una probabilidad de muerte prematura y discapacidad ¹⁷ y durante su infancia, se asocia también a baja autoestima, aislamiento, discriminación social y depresión que pueden prolongarse igualmente en la edad adulta.

En España, entre niños de 6 a 9 años la prevalencia de sobrepeso fue del 23,2 %, y de obesidad del 18,1 %¹⁹. En adolescentes, las cifras de sobrepeso u obesidad ascienden hasta un 30% en Estados Unidos y entre 22-25% en Europa.

Se constata así mismo, que este problema presenta importantes implicaciones sociales, personales y familiares y que puede generar altos costes sanitarios directos e indirectos, con el agravante de que hay escasa percepción real de su importancia y una clara incapacidad social para atajarlo²⁰.

Se ha considerado que la variable que midiera el efecto de la intervención fuese la disminución del IMC, por ser una variable robusta, fácilmente medible y reproducible. EL IMC a los 4 años es normal desde el 13,8-16,7 en niñas y de 14,1- 16,9 en niños y va aumentando hasta los 18 años con un rango de normalidad del 17,9-25,5 en niñas y en niños del 18,2-25,5 (OMS)¹³, motivo por el que debe valorarse, no solo el IMC neto sino, cuando sea posible, el IMC en el contexto de las tablas de crecimiento, zIMC.

Para el grupo de 0 a 5 años y para las intervenciones dirigidas a dieta y ejercicio combinadas, para la variable IMC no estandarizada, se encontró un SD de 0.33 menor (IC 95%: -0.55 a -0.1), con una certeza alta, el metaanálisis de los 3 estudios dirigidos a zIMC, mostró una SD de 0.13 menor en el grupo intervención (IC 95%: -0.35 a 0.09) no significativa. Sólo un estudio incluyó una intervención de más de 12 meses; en ella se aprecia una mejora significativa a favor de la intervención de DM de 0.29 menor (IC95%: -0.56 a -0,02).

Para el grupo de niños de 6 a 12 años, solo se ha encontrado un ECA de calidad moderada sobre dieta y ejercicio. Encuentra un efecto no significativo en contra de la intervención con una DM 0.03 (IC 95%: -0.0 a 0.1).

Para el grupo de 13 a 18 años para intervenciones de dieta y ejercicio combinado se encontró un estudio único en el que se valoraban cambios en el zIMC y se apreció un aumento no significativo en el grupo intervención frente al control con una DM de 0.06 mayor (IC 95%: -0.13 a 0.26).

Cuando la intervención se dirigía exclusivamente a la dieta también se encontró un único estudio dirigido a cambios en el IMC con DM de 0.14 menor no significativo (IC 95%: -0.54 a 0.26).

No se pudo encontrar resultados para estrategias de intervención dirigidas a actividad física aislado para ningún grupo etario.

Respecto a los resultados en función del sexo, también en la revisión Cochrane de 2019¹⁶, en los niños de 0 a 5 años, siete ECAS analizaron los efectos de la intervención por género. Un ECA indicó que su intervención tuvo un mayor efecto en las niñas en comparación con los niños para reducir el IMC⁵⁵, y otro para reducir el grosor del pliegue de la piel⁵⁶. Por otra parte, el estudio de Klein informó que la reducción del IMC en el grupo de intervención ocurrió sólo en los niños⁵⁷. Cuatro ECAs no informaron de ninguna diferencia en el efecto de la intervención, en comparación con el control, en las medidas de adiposidad entre niños y niñas^58,59,60.

En el grupo etario de 6 a 12 años, dos ECA indicaron que después de la intervención, las niñas tenían menos probabilidades de ser obesas que los niños^61,62, y tres ECA indicaron que el IMC, el zIMC o el porcentaje de grasa corporal se reducía, en comparación con el control, en las niñas, pero no en los niños^63,25,64. Al mismo tiempo, dos ECA indicaron que los resultados de los niños mejoraron en comparación con los de las niñas en lo que respecta al zIMC⁶⁵ y al porcentaje de grasa corporal⁶⁴.

En niños de 13 a 18 años, no se reportaron diferencias en cuanto a género en los resultados para IMC ni tampoco en función del origen étnico.

La revisión realizada por la Cochrane en 2011²⁴ sobre las intervenciones preventivas de la obesidad infantil en cualquiera de los entornos, no sólo en el entorno familiar, analizó los potenciales efectos secundarios y reconoce que solo ocho de los 46 estudios los estudiaron y no encontraron evidencia de efectos adversos tales como prácticas de dieta poco saludables, ni aumento de la prevalencia de bajo peso, ni alteraciones de la imagen corporal.

Entre los estudios evaluados por Brown para la Cochrane de 2019¹⁶, un ECA²⁵ informó que los niños que recibieron intervenciones de actividad física versus control no tuvieron ninguna lesión física adicional en comparación con los que fueron asignados al grupo de control. Sin embargo, esta información se extrae de un solo ECA con un alto riesgo de sesgo.

En esta misma revisión, se indica que, en niños de 0-5, 16 ECA informaron de eventos adversos con la intervención de D+AF, si bien ninguno de los ECA informó que las intervenciones produjeran más eventos adversos que el control.

Entre los niños de edades comprendidas entre 13-18, dos ECA^26,27, se estudiaron diferentes tipos de eventos adversos: comportamiento poco saludable de control de peso, satisfacción corporal, aumento de peso poco saludable, auto aceptación y atracones. Ninguno informó que en los grupos de intervención se produjeran más eventos adversos que el control.

Aunque la revisión sistemática de la Cochrane de 2011²⁴ y su actualización del 2019¹⁶ que han sido utilizadas para responder a esta pregunta, son de muy buena calidad, ambas concluyen que los ensayos clínicos incluidos son de baja y muy baja calidad. Esto provoca que la certeza global de la evidencia sea baja pues los estudios presentan un elevado riesgo de sesgos, al no referir muchos de ellos de una forma adecuada los métodos de aleatorización, ni tampoco es fácil realizar el cegado de la intervención, por lo que no se produce en la mayoría de ellos. Los trabajos analizados muestran importantes   inconsistencias en sus resultados, además de una gran heterogeneidad de las intervenciones realizadas, dificultad para estandarizar las variables de resultado y, en ocasiones, intervención sobre poblaciones muy alejadas de las nuestras²⁴.

Hay que señalar, también, que la mayoría de los ECA encontrados en la revisión sistemática de Brown et al¹⁶, no informaron sobre la prevalencia de la enfermedad en la población intervenida y utilizaron métodos altamente variables para la clasificación del sobrepeso y la obesidad. Los diferentes métodos de clasificación del estado de peso en los niños produjeron estimaciones de prevalencia muy diferentes y, por lo tanto, limitan las comparaciones entre los ECA^14,33.

Si nos basamos en la revisión de Brown de 2019¹⁶ se puede concluir que solo en el grupo etario de 6 a 12 años se está moderadamente seguro de que las intervenciones de actividad física comparadas con el control redujeron el IMC, sin provocar ninguna reducción en el zIMC. Respecto a las intervenciones de dieta combinada con intervenciones de actividad física sí se redujo el zIMC en comparación con el control, aunque los estudios que lo demuestran son de baja certeza. Para las intervenciones dietéticas de forma aislada, se encontraron estudios que, con un alto grado de certeza, muestran que no se producen reducciones ni del IMC ni del zIMC frente al control.

En el resto de los grupos de edad, de 0-5 años y de 12 a 18, se han encontrado pruebas de las que podemos estar menos seguros.

En el grupo de 0 a 5 años la combinación de intervenciones dietéticas y de actividad física comparadas con el control reducen el zIMC y el IMC, sin embargo, la reducción es muy pequeña, mientras que en el grupo de 12 a 18 años ni las intervenciones dietéticas solas ni combinadas con intervenciones de actividad física tienen efecto sobre el IMC o el zIMC. Las intervenciones dietéticas asociadas al aumento de la actividad física en comparación con el control podrían reducir el zIMC y en diferentes estudios tienen resultados contradictorios sobre el IMC. En ambos casos con una certeza baja o muy baja.

Una revisión de la literatura científica apunta que, aproximadamente, la mitad de los niños con obesidad son clasificados como niños con normopeso por sus padres, y hasta el 90 % de los niños con sobrepeso, se clasifican como de normopeso^34,35; estos resultados se parecen a los encontrados si preguntas a los niños por su propio peso³⁶. También se ha encontrado en la literatura que en algunos grupos culturales el sobrepeso infantil es visto como saludable y el normopeso infantil se ve como algo no deseable y un posible signo de malnutrición^36,37.

La revisión de Waters para la Cochrane publicada en 2011²⁴ refiere que ningún estudio de los incluidos en ella reportó resultados indeseables y, tanto en ésta como en la RS de Ling considerada como de buena calidad y con meta-análisis, prácticamente todas las comparaciones efectuadas reportaron algún beneficio, aunque en general no fueron estadísticamente significativos^24,40. Estos datos se confirman en la actualización realizada por la Cochrane en 2019¹⁶.

La literatura señala que, en este tipo de intervenciones, se pueden establecer 2 tipos de evaluaciones económicas que permitirían conocer los costes y  resultados de la intervención: unas son las  que miden los costes exclusivamente dentro del tiempo de observación del ensayo de interés (evaluación económica basadas en el juicio), y otras que realizan una  evaluación económica basada en un modelo que va más allá del período observado y extrapola los costes y resultados en un horizonte de tiempo más largo (por ejemplo, vida útil). Esta última, además, apoya el análisis con datos secundarios (por ejemplo, datos de morbilidad y mortalidad). Este último tipo de análisis es especialmente relevante en el campo de la prevención de enfermedades y la intervención en la primera infancia, donde los beneficios solo pueden observarse mucho después de que finalice el ensayo.

Dicho esto,  hemos de tener en cuenta que aunque la mayoría de los estudios eligieron una perspectiva de por vida, se basaron en suposiciones sobre, por ejemplo, la duración del efecto del tratamiento y las trayectorias de las comorbilidades relacionadas con la obesidad que son de difícil estimación, aún  más, cuando hasta el momento no hay evidencia de que el efecto alcanzado durante la primera infancia se mantenga en la edad adulta y más aún cuando los estudios evaluaron la efectividad en función de los costes basándose en intervenciones únicas, que no proporcionaron un tamaño de efecto estadísticamente significativo⁴¹. Además, no se han encontrado estudios dirigidos a conocer los recursos necesarios para desarrollar las intervenciones cuando se involucran padres en la intervención.

La Colaboración Cochrane en la revisión del 2011²⁴ señala que, ningún estudio incluyó una evaluación económica formal, aunque todos los estudios, sin embargo, informaron sobre quién administró la intervención, si eran o no realizadas por personal entrenado, sobre el período de tiempo para el componente cara a cara de la intervención y los materiales requeridos, que permitía valorar el coste en recursos personales y materiales dedicados.

En cada estudio, la valoración económica fue distinta y no se ha encontrado una evaluación que los comparase, menos aún en las intervenciones dirigidas a la familia. Esta afirmación se repite en la actualización del 2019^24,16.

 Para la valoración de este ítem tendría que evaluarse también el coste de la intervención estándar o no intervención (que sería el comparador), con la carga de enfermedad posterior que ello conllevaría y compararlo con el gasto de la intervención y el ahorro que supondría en cuidados posteriores (años de vida ganados, menores comorbilidades, menor absentismo laboral…). Aunque estos costes se han evaluado en adultos con obesidad en USA, aún no se han evaluado estos costes en la edad adulta en función si eran o no niños con obesidad ni en USA ni en nuestra población^43,16. Sí podemos afirmar que, según estimaciones recientes de la Unión Europea, los costes directos anuales de la obesidad representan el 7% de los presupuestos nacionales de salud⁴⁴.

Se sabe fehacientemente que el nivel socioeconómico está inversamente relacionado con la obesidad en la mayoría de los países occidentales^45,46, es decir, un menor nivel socieoeconómico tiende a asociarse con una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad. Esto puede ser debido en parte, a menos actividad física, comportamientos más sedentarios y hábitos alimentarios más pobres, así como menor acceso a instalaciones recreativas y menos dinero para comprar opciones de comida más saludable⁴⁷.

Tampoco el acceso a las intervenciones es equitativo en el sentido de que, aunque la posibilidad de acceso sea la misma para todos, la oportunidad de acogerse a ellas no sea la misma, así, por ejemplo, podemos pensar que la disponibilidad de los padres en entornos poco favorecidos es menor ya que, con frecuencia, los niños no disponen del tiempo necesario de sus padres para llevar a cabo una actividad física moderada y dieta equilibrada debido a la sobrecarga laboral de los mismos.

Se considera que al ampliar el abanico de lugares donde realizar las intervenciones sobre la familia, se favorece el acceso a las mismas de manera generalizada.  No obstante, mientras que los programas o intervenciones sigan siendo voluntarios (como en centros religiosos o la comunidad) tal vez no se alcance a intervenir a las familias con menor nivel socioeconómico por la sobrecarga vital a la que estas están sometidas.

En la revisión Cochrane de 2019¹⁶ en cuanto al estudio de la equidad sobre el efecto de la intervención por condición socioeconómica (SES) en niños de 0 a 5 años, cinco ECA informaron sobre este efecto. Dos ECA informaron que las intervenciones tuvieron mayores efectos en los niños de familias con mejores niveles educativos o SES^48,49, un estudio informó que la intervención redujo el zIMC más en los niños de SES más bajo en comparación con los de SES alto⁵⁰.Dos ECAs no encontraron diferencias en el efecto de la intervención por el nivel de educación de los padres sobre el zIMC⁵¹, o el IMC⁵².

En niños de 6 a 12 años, dos ECAs informaron de que no había interacción entre SES y IMC^53,54. Dos ECA realizados en países de ingresos altos informaron de que una mayor SES de los padres se relacionaba con resultados más favorables. Dos ECA en los países de ingresos medianos altos (México y Turquía) informaron de que el aumento del SES parental estaba relacionado con resultados menos favorables.

La revisión Cochrane sobre intervenciones preventivas de la obesidad del 2011²⁴, señala que las intervenciones, aunque no parecen resolver las desigualdades en salud, tampoco las aumentaron, aunque esto fue examinado en muy pocos estudios.

Cuando las medidas de prevención de la obesidad se dirigen a niños y jóvenes, tiene sentido práctico involucrar a la familia y no solo al niño, puesto que éste no ejerce el control exclusivo en la toma de decisiones relacionadas con estilos de vida saludables. Más bien son las dinámicas familiares (es decir, reglas familiares, apoyo emocional, estímulo, refuerzo positivo y participación familiar) las que trabajan como una unidad, con los padres influyendo en sus hijos y viceversa⁶⁸. La mayoría de los autores han considerado que los programas de intervención para la prevención de la obesidad son en general, bien aceptados por padres e hijos. Quizá durante la transición de la infancia a la adolescencia, en la que se produce una marcada búsqueda de una mayor autonomía y poder de decisión de los niños⁶⁹, se puede pensar que la menor influencia de los padres pueda provocar una menor aceptabilidad de esta recomendación en este colectivo.

Recientes investigaciones⁷¹ han revelado que la figura masculina de los progenitores tiene una profunda influencia independiente en la salud y desarrollo infantil.  Además, esta figura parece tener una influencia particularmente importante en conductas clave como la actividad física de los hijos y los hábitos dietéticos que están intrínsecamente vinculados al estado del peso del niño⁷². Un estudio longitudinal de 3285 familias identificó que los niños con un padre con obesidad, pero una madre de peso saludable, eran 15 veces más propensos a padecer obesidad que los niños con padres con peso saludable. En contraste, tener una madre obesa pero un padre con peso saludable no aumentó el riesgo de obesidad infantil.

Estos hallazgos sugieren que es importante incluir a la figura paterna en las intervenciones sobre obesidad infantil y que los esfuerzos en este sentido pueden tener consecuencias considerables para la eficacia de la intervención⁷³.

De hecho, los investigadores han argumentado que la aplicación de programas de crianza sin el compromiso significativo del padre es similar a la mala práctica, conduce al desperdicio de recursos, proporciona evaluación incompleta, y puede socavar el deber de cuidado⁷⁴.