5. Planificación para inicio de terapia IV (TIV)

La guía CDC (O’GRADY, 2011) propone que se use un catéter de media longitud o un CCIP, en vez de un catéter periférico corto, cuando la duración de la terapia IV se prevea mayor de 6 días.

En un ECC abierto que incluyó 60 pacientes ingresados en Medicina Interna con una estancia prevista mayor de 5 días se comparó la vía periférica frente al CCIP (Periard, 2008). Aunque el estudio finalizó prematuramente el reclutamiento de pacientes al alcanzarse en uno de los grupos la tasa preestablecida de eventos adversos, pudo comprobarse que la frecuencia de complicaciones mayores como trombosis venosa profunda clíinicamente irrelevante (TVP) era significativamente mayor en los pacientes con CCIP (22,6%) frente a los pacientes con vías periféricas (3,4%), pero la frecuencia de flebitis era menor (29% frente a 37,9%). Por otro parte, la media de catéteres usados en cada paciente era menor en el grupo con CCIP (1,16) en comparación con el grupo con vías periféricas (1,97), aunque éstos requirieron más punciones para la extracción de controles analíticos (2,27 frente a 1,16). En este sentido, el 96,8% de los pacientes se mostraron satisfechos con el CCIP para la administración de fármacos y toma de muestras, mientras que sólo lo estuvo el 79,3% de los pacientes con vías periféricas. Por último, el coste estimado por persona de usar CCIP suponía 690 dólares frente a 237 dólares en el caso de utilizar vías periféricas.

Los autores del estudio consideran que los CCIP son eficientes y resultan satisfactorios para los pacientes hospitalizados con comorbilidad que precisan tratamiento por vía venosa durante más de 5 días.

El grupo elaborador consideró menso importante el desenlace flebitis y más importante la alta incidencia de TVP, por lo que se concluyó que los CCIP no deban considerarse como primera opción y se reservase para pacientes con dificultades para la canalización de la vía periférica que precisen frecuentes controles analíticos o un tiempo de canalización más prolongado.

En un estudio retrospectivo se evaluó la presencia de infecciones relacionadas con el catéter en 91 pacientes a los que se les canalizó un CCIP y en 24 a los que se les insertaron catéteres venosos centrales para mantener nutrición parenteral en su domicilio. La tasa de infección relacionada con el catéter fue de 0,458 por 100 catéter/día en los pacientes con CCIP frente a 0,245 por 100 catéter/día en los que tenían otros accesos venosos centrales (p<0,01). Por tanto, su empleo frente al uso de otros accesos venosos centrales puede estar asociado con un incremento de las infecciones por catéteres, al menos si se perfunde nutrición parenteral (DeLegge, 2005).

En un estudio observacional prospectivo realizado en un hospital de traumatología que incluyó a 91 pacientes que llegaron a la sala de emergencias-reanimación sin un adecuado acceso venoso, se pudo comprobar que el éxito en obtener un acceso en el primer intento era del 80,6% para la vía intraósea, del 73,7% para la venosa periférica y del 17% para la central, con un tiempo medio hasta tener buen flujo en la vía de 3,6 minutos para la vía periférica, 15,6 minutos para la central y 1,5 minutos para la intraósea. Sin embargo, la percepción de dolor tanto durante la inserción como durante la infusión fue alrededor de 4 puntos medido en la escala visual analógica (EVA), mayor para el acceso intraóseo frente a la vía venosa periférica. Por otra parte y sin significación estadística, la extravasación fue más frecuente en la vía venosa central (70,6%) que en la vía venosa periférica (33,7%) o en la intraósea (44%), (Paxton, 2009), Otro ECC (Leidel, 2010), de un solo centro, no ciego, de moderada calidad aleatorizó 40 pacientes adultos con dos sistemas distintos de acceso instraóseo en pacientes en emergencias en los que se había fracasado en tres ocasiones al canalizar una vía central o periférica. Con ambos sistemas se intentaba el acceso en cabeza humeral. En el 85% (Intervalo de Confianza (IC) 95% 73,9-96,1) se obtuvo la canalización al primer intento de acceso intraóseo, y el tiempo desde la desinfección de la zona de punción hasta que comenzó la prefusión fue de 2 minutos (IC 95% 1,7-2,3). Sin presentar complicaciones ningún paciente, ni encontrar diferencias entre los dos métodos de acceso intraóseo.

Concluyen los autores que el catéter intraóseo es más rápido de canalizar que el periférico o el central, con escasa frecuencia de complicaciones menores (extravasación, infección, síndrome compartimental, o desplazamiento) y la percepción de dolor mayor que con los accesos venosos centrales o periféricos. Por lo que la canalización de una vía intraósea puede considerarse la mejor opción en situaciones de emergencia en pacientes con malos accesos venosos periféricos (Paxton, 2009), por lo que en las áreas donde se contemple debe hacerse formación específica sobre la técnica y el manejo de sus complcaciones.

En un pequeño estudio de cohortes, con limitaciones metodológicas, que incluyó a 39 pacientes con cáncer en situación terminal a los que se les colocó un CCIP, se comprobó que sólo el 30 % de los sujetos referían haber presentado dolor en el momento de la canalización de la vía, pero después de la colocación más del 90 % consideraba que el CCIP era una alternativa conveniente y cómoda para ellos (Yamada, 2010). Esta idea es concordante con las preferencias demostradas por familiares de pacientes en sendos estudios en Italia y Japón (Mercadance, 2005; Morita, 2006). Por otra parte, en el estudio de Yamada (2010), el catéter pudo mantenerse hasta el momento del fallecimiento en el 82 % de los casos y sólo se registraron como complicaciones la presencia de edemas en el 8 % y obstrucciones de la vía en el 18 %, más de la mitad reversibles.

De esta forma, la inserción de un catéter periférico o central por vía periférica puede resultar una medida segura, conveniente y satisfactoria para pacientes con cáncer en situación terminal, aunque la decisión debe ser individualizada y teniendo en cuenta la situación del paciente, ubicación y las alternativas posibles, como la vía subcutánea, que es sugerida en caso de mantenerse la vía oral.

En situaciones que no constituyen una emergencia vital la guía de la Registered Nurses Association of Ontario (RNAO, 2004) recomienda (basándose en evidencias de baja calidad) que la elección de la mejor opción de acceso venoso debe basarse en los factores evaluados mediante exploración física tales como (Bowers, 2008; Santolucito, 2011; Galloway, 2002): estado circulatorio (problemas circulatorios, linfedemas, tumefacción postquirúrgica), situación vascular, integridad de la piel, obesidad e hidratación.

En nuestro medio, un reciente estudio observacional prospectivo de baja calidad (Moraza-Dulanto, 2012), hace un seguimiento de la inserción en la vena basílica, guiado por ecografía, de 165 CCIP en adultos oncológicos, observándose un inserción exitosa (no complicaciones y punta en cava superior) del 85,5 % (IC del 95 % 80,1 – 90,8), con una mediana de permanencia del catéter de 92 días, a expensas de escasas complicaciones, como extracción accidental 0,986/1.000 días de catéter (IC del 95 % 0,970 – 1,001/1.000). La tasa de trombosis fue de 0,308/1.000 días (IC del 95 % 0,299 – 0,317) y la de bacteriemia relacionada con catéter de 0,062/1.000 días de catéter (IC del 95 % 0,058 – 0,065). Apoyan la utilidad de la ayuda mediante ecografía en la inserción del CCIP a pie de cama, con una elevada probabilidad de inserción exitosa, que puede ser realizada por enfermeras entrenadas.

En un estudio prospectivo ciego realizado en España que incluyó a 100 pacientes atendidos en el área de urgencias se comparó la precisión en los resultados analíticos según extracción de muestras por punción venosa directa frente a la extracción de muestras a través de un catéter periférico. Comparan valores de leucocitos, hematíes, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, fibrinógeno, glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio, sin encontrar diferencias de resultados (Granados Gámez, 2003).

La obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter venoso periférico puede ser un método tan fiable y válido como el de punción venosa directa (Granados Gámez, 2003). Por otra parte, un estudio con una cohorte de pacientes con cáncer en situación de últimos días han comprobado que es más cómodo tener una vía venosa que sufrir repetidos pinchazos, el 90 % de los pacientes lo preferían. (Yamada, 2010).

Las perfusiones que se diferencian del rango de la sangre en osmolaridad y pH causan daño endotelial y subsiguiente flebitis o trombosis, siendo estas complicaciones más probables cuanto más se diferencian las características. Influye también la velocidad de flujo en la punta del catéter. Ello hace que cuanto más grosor tenga la vena, haya mayor dilución de la infusión y menor daño vascular (Maki, 1991). Por ello la nutrición parenteral, quimioterapia, productos irritantes con características fueras del rango comentado deben perfundirse por vías con la punta del catéter en la vena cava superior (VCS) (INS, 2011). Un estudio cuasi-experimental de baja calidad, que implanta un algoritmo de selección de la vía según el tipo de perfusión, sugiere una disminución de las complicaciones al seguir los 3 criterios comentados (Barton, 1998).

A pesar de la baja calidad de la evidencia, la guía de la RNAO (RNAO, 2004), recomienda con un grado alto basado en consenso que: «Para determinar el tipo de acceso vascular más adecuado, la enfermera debe tomar en consideración el tipo de terapia prescrita. El criterio para utilizar una vía periférica debe cumplir: Osmolaridad <600 mOsm/L; pH entre 5 y 9; medicación no irritante».

Un metaanálisis (MA) de buena calidad que incluyó 15 ECC, aunque analizó sólo los de mejor calidad, concluye que el uso de catéteres con varias luces (multilumen) no se asocia significativamente con un mayor riesgo de colonización del catéter [Odds Ratio (OR) 1,78; IC 95 % 0,92 – 3,47] ni de infección relacionada con el catéter [OR 1,30; IC 95 % 0,50 – 3,41] que el uso de catéteres de una sola luz. Además, la utilidad de poder usar las diferentes luces supera la leve posible desventaja de aumentar el riesgo de infección que conllevan los catéteres multilumen (Dezfulian, 2003).

Sin embargo, analizando otro desenlace distinto, una revisión sistemática (RS) de buena calidad que incluyó 5 ECC con 275 pacientes con catéteres multilumen y 255 con catéteres de una sola luz, concluye que el riesgo de colonización del catéter entre una y tres semanas no es diferente, pero que las infecciones relacionadas con el catéter si son más frecuentes en los catéteres con varias luces [OR 2,58; IC 95 %; 1,24 – 5,37; Número necesario a tratar (NNT): 19; IC 95 % 11 – 75] En otras palabras, por cada 20 pacientes en los que se utilizara catéter de una sola luz en vez de uno multilumen, se podría evitar una bacteriemia relacionada con catéter (Zurcher, 2004).

Por otra parte, la Guía de los CDC (O’Grady, 2011) recomienda usar un CVC con el mínimo número de puertos o luces necesarios para el manejo del paciente.

Un pequeño ECC de 60 pacientes en un solo centro (Periard, 2008) de calidad baja, encuentra que puede ser preferible CCIP en lugar de catéter periférico en pacientes que requieren de TIV más de 5 días. Con CCIP se usan menos catéteres por paciente (1,16 frente a 1,97 en periféricos, p=0,04), hay menor número de venopunciones (1,36 frente a 8,25 en periféricos, p=0,001) y mayor satisfacción del paciente (96,8 % frente a 79,3 en periféricos, p=0,001), si bien, se produce una mayor incidencia de trombosis venosa profunda clínicamente irrelevantes en los CCIP (RR de 6,6 (p=0,03)).

La Guía CDC (O’Grady, 2011) recomienda usar un catéter de media longitud o un CCIP, en lugar de un catéter periférico corto, cuando la duración de la terapia IV se prevea mayor de 6 días (O’Grady, 2011). No aporta las citas bibliográficas de los estudios que sustentan dicha recomendación.

Dos guías (RNAO (RNAO, 2004) y la de Infusion Nurses Society (INS) (INS, 2011)) basándose en recomendaciones de expertos sugieren que antes de seleccionar el dispositivo más adecuado hay que considerar dos aspectos: el examen físico y la historia de salud del paciente.

Así indican no poner las vías en miembros inmovilizados por paresias, ni afectados por cirugía, linfedema, mastectomías, o miembros con fístulas para diálisis, cicatrices previas o lado de inserción de marcapasos. Igualmente hay que evitar canalizar una vía central en zonas con dificultad para realizar compresión (subclavia), si hay alteraciones de la coagulación con riesgo de hemorragia.

Una revisión de dispositivos de protección para la prevención de lesiones cortopunzantes en la canalización periférica de vías venosas analiza los dispositivos pasivos, que tienen integrado el mecanismo de seguridad en el sistema de punción y por tanto el que lo utiliza no tiene que realizar ninguna maniobra para activarlo, y dispositivos activos que precisan una acción del manipulador para activar la protección al canalizar la vía. Concluye que los estudios de eficacia en la protección de pinchazos con estos dispositivos son escasos al ser necesarias muestras de más de 100.000 intentos de canalización para demostrar diferencias significativas con las cánulas sin protección, dada la baja incidencia de pinchazos que se producen con estos sistemas. (Trim JC, 2004).

Un estudio experimental de buena calidad realizado en distintas unidades hospitalarias sobre incidencia de pinchazos con agujas huecas antes y después de la implantación de los dispositivos de seguridad activos y pasivos para canalización de vías venosas, informa de una reducción de incidencia de lesiones por pinchazos del 61 %, desde 0,785 a 0,303 pinchazos por 1.000 trabajador sanitario-día, con un RR de 1,958 (IC 95 % 1,012 a 3,790; p=0,046) (Orenstein R, 1995).

Un estudio de cohortes retrospectivo de buena calidad realizado en servicios de emergencias extrahospitalaria de EEUU, que compara incidencia de pinchazos tras la implantación de sistemas de acceso venoso periférico de seguridad activa frente al control histórico de la incidencia, describe una tasa de éxito en la canalización similar con los dos sistemas y una buena aceptación por los profesionales. La incidencia de pinchazos fue de 1 frente a 15 con los sistemas sin protección, con un descenso en la incidencia extrapolada de pinchazos por aguja de 231 (IC 95 % 132, 330) a 15 (IC 95 % 0, 40) por 100.000 intentos de canalización venosa (p <0,0005). (O’Connor RE, 1996).

En un ensayo clínico de baja calidad (Prunet B, 2008) realizado en un solo centro, con 759 canalizaciones de vías periféricas con tres tipos de catéteres, uno clásico sin protección, uno con protección pasiva y otro sistema con protección activa, no se encontraron diferencias entre los tres en la exposición a sangre, y por tanto riesgo de contacto para el profesional que canaliza la vía, aunque los profesionales consideran los sistemas con protección más dificultosos para canalizar la vía.

Por su parte la guía de la RNAO (RNAO, 2004) afirma que las organizaciones sanitarias deben considerar los siguientes elementos para mejorar el desempeño y la gestión de riesgos tanto del paciente como del profesional en el uso de vías venosas: selección del material adecuado, mantenimiento de la adecuada preparación y competencia de los profesionales, el uso de sistemas estandarizados de documentación de la canalización (Markel Poole, 1999).