Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia materna
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Pregunta a responder
- ¿Se debe evitar la administración rutinaria de suplementos al recién nacido amamantado?
- ¿Cuándo está indicada la administración de suplementos en recién nacidos sanos?
- ¿Cuál es el suplemento más adecuado en recién nacidos sanos?
- ¿Cómo deben administrarse los suplementos?
8.1. Administración rutinaria de suplementos
¿Se debe evitar la administración rutinaria de suplementos al recién nacido amamantado?
La utilización rutinaria de suplementos ha sido una práctica habitual en muchas maternidades intentando favorecer el descanso materno y evitar la pérdida excesiva de peso y la deshidratación en el recién nacido. Esta pregunta se planvtea para valorar cómo repercute la administración de los suplementos en la lactancia y cómo apoyar a las madres para evitar su utilización rutinaria.
Evidencia científica
La guía de NICE5 recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso número 6, donde se recomienda no suplementar con líquidos diferentes a la leche materna en general y no administrar fórmulas a los recién nacidos amamantados con leche materna durante la estancia hospitalaria, a menos que esté médicamente indicado. Se trata de recomendaciones basadas en los resultados de dos ECA recogidos en sendas RS. También se realiza una recomendación de no distribuir paquetes comerciales que contengan leche de fórmula o publicidad de fórmula, basándose en una RS que incluye nueve ECA.
En la guía del PSBC117 no se evalúa esta cuestión, por lo que hemos resumido los resultados de la GPC sobre lactancia australiana218, que también se adhiere a las recomendaciones de la iniciativa IHAN, apoyándose en estudios observacionales realizados en Asia.
En el documento de la IHAN153 sobre «Cuidados en el Nacimiento» recoge el paso 6 de «No dar a los recién nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté médicamente indicado» y resume la evidencia procedente de estudios observacionales y descriptivos europeos y de Oriente Medio, así como un ensayo cuasiexperimental.
En todas las guías se recomienda en contra de la utilización de suplementos durante la estancia hospitalaria, a menos que exista una justificación médica, basándose en diferentes estudios observacionales y ECA.
En la búsqueda preliminar de revisiones se ha identificado una RS publicada en 2011, cuyo objetivo era realizar un metaanálisis sobre el efecto beneficioso y dañino de la suplementación en lactantes a término y examinar la duración y tipo de suplementación213.
En la RS se incluyeron seis estudios (n= 814). Dos de ellos incluían niños sanos a término, población de interés para nuestra pregunta clínica. El estudio realiza un análisis de comparación entre lactancia materna exclusiva y lactancia con líquidos o sólidos adicionales en el recién nacido a partir de cuatro meses. En relación a desenlaces sobre lactancia y, concretamente, a la duración de la misma, se observa una diferencia significativa a favor de la lactancia materna exclusiva hasta la semana 20. En la revisión finalmente se concluye que el uso breve de agua adicional o de agua con glucosa no muestra beneficios para los recién nacidos, observándose posibles efectos negativos sobre la duración de la lactancia materna.
En la búsqueda preliminar también se ha identificado otra RS publicada en 2012219, cuyo objetivo era evaluar los efectos publicados en ECA y estudios observacionales sobre la lactancia materna exclusiva durante seis meses, la lactancia materna exclusiva durante tres y cuatro meses y lactancia mixta (introducción de líquidos o alimentos sólidos complementarios con la lactancia) hasta los seis meses sobre la salud infantil, el crecimiento y el desarrollo, y en la salud materna. Finalmente, no se ha utilizado para responder a esta pregunta debido a que no contempla resultados sobre lactancia de nuestro interés.
Se utilizó como base de la evidencia la RS publicada en 2011213, aunque también se realizó una actualización de la búsqueda de nuevos estudios publicados hasta la actualidad. La RS seleccionada213 excluyó un ECA152 por incluir recién nacidos a término, que aquí sí se ha incluido, puesto que el criterio de inclusión comprendía a niños sanos lactantes desde la semana 36 hasta 42, considerando válida su representatividad en este caso.
La revisión de Becker213 considera como desenlaces principales la duración de la lactancia, la incidencia de la morbilidad infantil (infecciones gastrointestinales, de oído, asma y eczema), mortalidad e ictericia. Y como desenlaces secundarios el cambio en el peso, la duración de la estancia hospitalaria, la satisfacción materna y los niveles de bilirrubina sérica.
En un ECA publicado en 1997 que incluía 170 participantes220 se observó que la proporción de niños lactantes a los tres meses era favorable al grupo de lactancia materna exclusiva en comparación con el de lactancia mixta, que incluía suplementación con agua glucosada en los tres primeros días postnatales además de la lactancia materna (RR 1,48; IC 95% de 1,16 a 1,89), con 243 recién nacidos más por 1000 amantados a los tres meses en el grupo de lactancia exclusiva (IC95% de 81 a 450 más por 1000). En el ECA excluido en la RS152 y que ha sido tenido en cuenta, se muestra una mayor duración de lactancia materna y de lactancia materna exclusiva en el grupo de recién nacidos que no recibieron suplementación, siendo el HR de 1,53 (IC9% de 1,24 a 1,89) y 1,49 (IC95% de 1,23 a 1,80), respectivamente.
Calidad
moderada
moderada
Por otro lado, y en relación a resultados de seguridad temprana, el ECA publicado en 1997220 no mostró diferencias entre las poblaciones de estudio en relación a la diferencia de peso (g) a las 72h, siendo la DM de -3,00 (IC95% de -26,83 a 20,83) y en el número de episodios de hipoglucemia a las 48 h postnatales (definido como glucosa sérica <2,2 mmol/L) de RR 2,86 (IC95% de 0,30 a 26,97).
Cabe mencionar la identificación de estudios observacionales prospectivos221-223 publicados recientemente, no resumidos en la tabla de perfil de evidencia GRADE.
Calidad
baja
baja
Resultados de la actualización de la búsqueda a octubre de 2016
En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la revisión Cochrane utilizada para responder a esta pregunta213. En esta actualización224 se incluyen dos estudios225;226 que evalúan el efecto de administrar 10 ml de fórmula mediante jeringa tras cada toma en lactantes que pierden un 5% o más de peso en las primeras 24-48 h de vida. En estos estudios se presta apoyo a la lactancia materna, aunque a ninguna madre se le ofrecen alternativas como observación y mejora de la técnica de lactancia, extracción manual del calostro etc. Lo que concluyen ambos estudios es que la suplementación temprana limitada en niños que han perdido el 5% de peso o más en las primeras 24-48h obtiene mayores tasas de lactancia materna (incluida lactancia materna exclusiva) a la semana y a largo plazo, aunque los mismos autores de la revisión Cochrane señalan que existen dudas en cuanto a la calidad de estos dos ensayos y que no se puede recomendar un cambio en la práctica habitual en base a sus resultados.
Resumen de la evidencia
| Calidad moderada |
Tanto la proporción de niños lactantes a los tres meses como la duración de la lactancia materna y la lactancia materna exclusiva es mayor en los niños que no recibieron suplementación152;220. Por otro lado, no hay diferencias en el peso a las 72 horas ni en el número de episodios de hipoglucema a las 48 horas postnatales220. Estudios observacionales prospectivos recientes221-223 muestran resultados en la misma dirección que los observados en los ECA. |
De La Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es moderada.
- El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción.
- Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
- Equidad: el impacto en las desigualdades en salud se reducirían.
- Aceptabilidad: la opción probablemente sea aceptada por todos los grupos de interés. La aceptabilidad podría mejorarse proveyendo a las mujeres de recursos y habilidades para manejar y superar las complicaciones y dificultades derivadas de la lactancia.
- Factibilidad: la implementación de la opción es factible. Sería necesario garantizar desde las etapas del embarazo que las mujeres reciben la información necesaria para el éxito y el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva.
Por lo tanto, se considera que la evidencia de moderada calidad apunta a que la lactancia exclusiva, en comparación con la administración de suplementos durante el periodo postparto temprano favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia sin comprometer la seguridad del recién nacido.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda evitar la administración de suplementos, si no existe indicación médica que lo justifique. |
Consideraciones para la implementación
|
8.2. Indicaciones de administración de suplementos en el recién nacido sano a término
¿Cuándo está indicada la administración de suplementos en recién nacidos sanos?
La utilización de suplementos (leche materna extraída o fórmula) durante la estancia hospitalaria es una práctica frecuente, que en ocasiones no está justificada y que puede suponer un riesgo para el recién nacido y para el éxito de la lactancia. Conocer cuáles son las circunstancias en las que los beneficios de suplementar la lactancia materna superan a los riesgos puede ser de gran utilidad para los profesionales, sin olvidar que la administración de dichos suplementos siempre debe de ir acompañada del apoyo y las medidas necesarias para solucionar los problemas de lactancia y que la demanda de suplementos de una madre que previamente ha sido adecuadamente informada y apoyada, debe ser atendida y respetada.
Evidencia científica
La GPC de NICE5 recomienda no administrar suplementos salvo que sea médicamente necesario en base al paso 6 de la estrategia de la IHAN, y no encuentra ningún estudio que aborde de modo específico las circunstancias para la suplementación.
En la actualización de la GPC de NICE26 tampoco se encuentran estudios al respecto.
La guía de la PSBC67 concluye que muy pocos recién nacidos sanos y a término requieren suplementos, ya que hay muy pocas condiciones médicas, permanentes o temporales, en las que la lactancia materna no está recomendada. Antes de empezar a administrar suplementos se debe evaluar a la madre y al recién nacido, incluyendo la observación de la toma, para determinar que la suplementación es apropiada y necesaria. Se deben considerar los beneficios de la leche materna y los posibles riesgos asociados con el uso de sucedáneos a la hora de formular recomendaciones sobre alimentación infantil227-229.
El protocolo de la ABM «Alimentación Suplementaria»227 enumera una lista de posibles indicaciones para la administración de suplementos, clasificándolos por indicaciones de la madre y del niño95;194;230-234 .
En cuanto a las indicaciones de la madre se incluye:
- Separación de la madre y el lactante.
- Retraso en la lactogénesis II (tercer a quinto día o después) asociado a la ingesta insuficiente de leche.
- Retención de placenta (la lactogénesis probablemente ocurra después de que los fragmentos de la placenta sean removidos).
- Síndrome de Sheehan (hemorragia posparto seguida por la ausencia de lactogénesis).
- Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia), que ocurre en menos del 5% de las mujeres y se evidencia por un pobre desarrollo mamario durante el embarazo e indicaciones mínimas de lactogénesis.
- Patología o cirugía mamaria previa que ocasionan producción escasa de leche.
- Dolor intolerable durante los periodos de alimentación que no se alivia con ninguna intervención.
En relación a las indicaciones del niño se incluye:
- La hipoglucemia asintomática documentada por medición de glucosa en la sangre efectuada en el laboratorio (no por métodos de detección de cabecera) que no responde a una frecuencia de lactancia apropiada. En concreto, en el protocolo 1 de la ABM sobre hipoglucemia90 se establece que:
- En recién nacidos sin síntomas clínicos: continuar la lactancia materna o administrar de 1-5 ml/kg de leche materna extraída o suplemento (aprox. cada una o dos horas.), evitando las tomas forzadas y comprobando la concentración de glucosa en sangre antes de cada toma hasta que el valor sea aceptable y estable. Si el nivel de glucosa sigue siendo bajo, comenzar la administración IV de glucosa, continuando con la lactancia materna.
- En recién nacidos con síntomas clínicos o con niveles de glucosa en plasma <20-25 mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l): iniciar administración de solución de glucosa al 10% por vía intravenosa, fomentando la lactancia materna frecuente y monitorizando la con centración de glucosa antes de las tomas, mientras se disminuye el tratamiento por vía intravenosa hasta que los valores se estabilicen.
- Evidencia clínica y de laboratorio de deshidratación significativa (por ejemplo, >10% de pérdida de peso, sodio alto, alimentación pobre, letargia, etc.) que no mejora después de una evaluación especializada y un manejo apropiado de la lactancia.
- La pérdida de peso del 8-10 % acompañada de retraso en la lactogénesis II (día 5 – 120 horas – o después)
- Movimientos intestinales lentos o presencia continua de meconio en las deposiciones en el quinto día (120 horas).
- Alimentación insuficiente a pesar de que la producción de leche es adecuada (transferencia pobre de leche).
- Hiperbilirrubinemia
- Ictericia «Neonatal» por inanición donde el consumo de leche es pobre a pesar de una intervención apropiada (ver el Protocolo ABM de Ictericia en el lactante alimentado al seno materno).
- Ictericia relacionada con la lactancia cuando los niveles llegan a >20-25 mg/dL (μmol/L) en un lactante que por lo demás, muestra un crecimiento adecuado y en el que una interrupción de la lactancia puede ser útil ya sea por razones de diagnóstico y/o tratamiento.
La OMS228 señala las condiciones médicas que pueden presentar madres sanas y que pueden requerir la administración de suplementos, aunque la lactancia no esté contraindicada. En el caso de absceso mamario el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado mientras que el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el tratamiento. En el caso de mastitis, si la lactancia es muy dolorosa debe extraerse la leche para evitar que progrese la afección.
En la búsqueda no se han localizado revisiones sistemáticas.
Resumen de la evidencia
| GPC | Las GPC y otros documentos de referencia evaluados concluyen que la leche materna es la mejor opción de alimentación para los recién nacidos. Son muy pocas las razones por las cuales es necesario la administración de suplementos en madres y niños sanos 5;67;90;228;235. |
Recomendaciones
| √ |
Condiciones médicas del recién nacido sano que pueden requerir suplementos temporalmente (leche materna extraída o de fórmula)
Condiciones de madres sanas cuyos hijos pueden requerir suplementos temporalmente:
Necesidad de separación de la madre y del recién nacido |
Consideraciones para la implementación
|
8.3. Suplementos más adecuados en recién nacidos sanos
¿Cuál es el suplemento más adecuado en recién nacidos sanos?
En las maternidades se utilizan diferentes alternativas para suplementar a los recién nacidos amamantados: leche materna, agua, suero glucosado, fórmula de inicio o formulas hidrolizadas. Nos planteamos cuál de todas estas alternativas es la más adecuada para los recién nacidos amantados que lo precisen.
Evidencia científica
La guía NICE5 no recomienda la suplementación con otros líquidos que no sean leche materna (Grado C).
La guía PSBC29, cuando menciona la administración de suplementos indica que se utilice, en este orden, leche extraída de la madre, leche donada pasteurizada o un sustituto de la leche materna, y no recomienda el uso de suero glucosado.
La iniciativa IHAN23 señala que el suplemento de elección es la leche humana extraída de la propia madre, y que en segundo lugar está la leche humana donada pasteurizada. También se indica que el médico debe sopesar los riesgos y beneficios potenciales de la utilización de otros suplementos (por ejemplo fórmula estándar o hidrolizada) en función de los recursos disponibles, factores de riesgo como historia familiar de atopia, edad del lactante, cantidad requerida e impacto potencial en el establecimiento de la lactancia.
La ABM227 señala, en este orden, la utilización como suplemento de leche materna extraída, leche donada pasteurizada y las fórmulas hidrolizadas frente a las fórmulas estándar. Señala además que el uso de suero glucosado no es apropiado, y también sugiere cuál podría ser el volumen de calostro a administrar según las horas de vida del recién nacido.
Administración de suplementos durante la estancia en el hospital
La revisión de Becker aborda el efecto de la exposición a líquidos en los primeros días tras el nacimiento sobre la lactancia materna213 y la revisión de Osborn236 estudia, entre otros aspectos, el efecto de la exposición temprana y breve a fórmulas hidrolizadas sobre el desarrollo posterior de enfermedad alérgica en el niño.
Suero glucosado frente a otro tipo de suplemento (leche materna extraída, leche donada de banco, diferentes fórmulas)
No se han identificado estudios que comparen la administración de suero glucosado frente a leche extraída de la propia madre, leche donada de banco o al uso de diferentes fórmulas de inicio. Lo único que se ha encontrado son cuatro estudios sobre el efecto de la suplementación con agua y/o suero glucosado sobre la lactancia materna220;237-239. De estos estudios sólo uno220 aportaba datos del efecto de la suplementación con suero glucosado al 5% (administrado con biberón cuando el niño se encontraba nervioso tras la toma en los primeros tres días) en la duración de la lactancia materna. Así, la probabilidad de seguir con lactancia materna era significativamente mayor en el grupo que no recibió suero glucosado como suplemento, siendo a las 20 semanas el RR de 1,45 (IC95% de 1,05 a 1,99).
En relación al número de episodios de hipoglucemia, definida por un nivel de glucosa en sangre inferior a 2,2 mmol/L, la diferencia no fue significativa a las 6, 12, 24 y 48 horas tras el nacimiento, no llegándose en ningún caso a niveles de glucosa inferiores a 1,7 mmol/L o a presentar síntomas de hipoglucemia.
En cuanto a la pérdida de peso, ésta fue significativamente mayor en los niños con lactancia materna exclusiva a las 48 horas tras el nacimiento (DM de 32,50 g; IC95% de 12,91 a 52,09 g). Sin embargo, a las 72 horas no había diferencias significativas (DM de -3,00 g; IC95% de -26,83 a 20,83 g). De la misma manera, en el estudio de Nicoll237 la diferencia en el porcentaje de pérdida de peso entre el grupo con lactancia materna exclusiva y el grupo con agua o suero glucosado no fue significativa a los tres ni a los cinco días tras el nacimiento (DM de 1,03% (IC95% de -0,18 a 2,24) y de 0,20% (IC95% de -1,28 a 1,58), respectivamente.
Fórmula hidrolizada frente a fórmula estándar o leche donada de banco
En la revisión de Osborn et al, 2006 se describen dos ensayos que estudian el efecto de una exposición breve y temprana a fórmula hidrolizada en los primeros días versus el uso de fórmula estándar o leche materna donada de banco en el desarrollo de enfermedad alérgica en niños con riesgo no definido240;241. Estos estudios no encuentran diferencias significativas en el desarrollo de alergia en el lactante, aunque sí diferencias al límite de la significación en el desarrollo de alergia a la leche de vaca en el niño con el uso de fórmulas hidrolizadas versus fórmula estándar de leche de vaca (1 estudio, n= 3473, RR 0,62; IC95% de 0,38 a 1,00) (datos no representados en un perfil de evidencia GRADE).
Calidad
muy baja
en ambas
Aunque en este caso lo que se quería valorar era si había evidencia en relación a cuál es el mejor suplemento que se le puede administrar a un niño amamantado que lo necesita por indicación médica, se ha considerado la inclusión de los estudios sobre el uso prolongado de diferentes tipos de fórmulas como evidencia indirecta de la pregunta de interés, ya que los pocos estudios que existen sobre el uso temprano y breve de diferentes suplementos no son de buena calidad y el riesgo de alergia de los niños no está definido.
Los resultados que se presentan a continuación se han obtenido de la revisión de Osborn236.
En niños de alto riesgo (con al menos un familiar de primer grado con enfermedad alérgica), se encontró una reducción significativa de cualquier alergia en el lactante (6 estudios, 1391 niños, RR 0,79; IC 95% de 0,65 a 0,97), pero no en la incidencia de alergia en el niño, de eccema en el lactante, o en la prevalencia de eccema en el niño. Un estudio reportó una reducción significativa en lactantes con alergia a la leche de vaca y atopía confirmada (RR 0,36; IC95% de 0,15 a 0,89)242. Ningún estudio elegible examinó el efecto de alimentación prolongada con fórmula hidrolizada en alergia después de la niñez.
Fórmulas de alto grado de hidrólisis frente a fórmula estándar
El análisis de ensayos de fórmulas de suero de alto grado de hidrólisis versus fórmula estándar no encontró diferencias significativas en la prevención de ninguna de las enfermedades alérgicas.
Por otro lado, en el análisis de ensayos de fórmulas de caseína extensivamente hidrolizadas versus fórmula estándar sí se encontró una reducción significativa en la incidencia de alergia en el niño (1 estudio, RR 0,72, IC95% de 0,53 a 0,97)243, así como en el eccema en el lactante (3 estudios, 1237 niños; RR 0,71, IC95% de 0,51 a 0,97) y en la incidencia (1 estudio, RR 0,66, IC95% de 0,44 a 0,98) y prevalencia (1 estudio, RR 0,50, IC95% de 0,27 a 0,92) de eccema en la infancia.
Calidad
muy baja
para todas
El uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis en comparación con fórmulas parcialmente hidrolizadas supuso una reducción significativa del riesgo de alergia alimentaria en los lactantes (2 estudios, 341 niños; RR 0,43, IC95% de 0,19 a 0,99). En el caso de la alergia a la leche de vaca el RR fue de 0,13 (IC95% de 0,01 a 1,16), lo que suponía 41 casos menos por 1000 (de 47 menos a 8 más). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cualquier otra alergia.
Cabe destacar que la Food and Drug Administration (FDA) en la revisión que realizó para valorar la inclusión de una declaración sobre salud en las etiquetas de fórmulas hidrolizadas sobre la eficacia de estas fórmulas en la prevención de dermatitis atópica en niños de alto riesgo, concluye que hay poca y muy poca evidencia que demuestre que la utilización de fórmulas de suero parcialmente hidrolizado versus fórmulas estándar en niños sanos no amamantados de forma exclusiva y con historia familiar de alergia reduce el riesgo de desarrollar dermatitis atópica en el primer año y desde el primer al tercer año de vida, respectivamente244.
muy baja
en ambas
baja
Resumen de la evidencia
| Calidad muy baja para to- das las compara- ciones |
En relación a la administración de suplementos durante la estancia en el hospital, no se han identificado estudios que comparen la administración de suero glucosado frente a leche extraída de la madre, leche donada de banco o al uso de diferentes fórmulas de inicio, aunque sí sobre el efecto de la suplementación con agua y/o suero glucosado en la lactancia materna220;237-239 siendo la probabilidad de seguir con la lactancia materna a las 20 semanas menor en este grupo. En cuanto a la exposición breve y temprana a fórmula hidrolizada, fórmula estándar o leche materna donada de banco240;241, no se encuentran diferencias significativas en el desarrollo de alergia en el lactante, aunque sí un menor riesgo en desarrollar alergia a la leche de vaca al utilizar fórmulas hidrolizadas frente a fórmula estándar. |
| Calidad muy baja para to- das las compara- ciones |
En niños de alto riesgo, el uso de fórmula de suero parcialmente hidrolizado versus fórmula estándar de leche de vaca reduce el desarrollo de cualquier alergia en el lactante así como a la alergia a la leche de vaca236. El uso general de fórmulas de suero de alto grado de hidrólisis versus fórmula estándar no ayuda a prevenir ninguna enfermedad alérgica, aunque con el uso de fórmula de caseína extensivamente hidrolizada sí se encontró una reducción significativa en la incidencia de alergia en el niño, eccema en el lactante y en la incidencia y prevalencia de eccema en la infancia236. El uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis en comparación con fórmulas parcialmente hidrolizadas reduce el riesgo de alergia alimentaria en los lactantes236. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: suero glucosado vs. otro tipo de suplementos; C2: Leche materna donada vs. fórmula; C3: fórmula de suero parcialmente hidrolizada vs. fórmulas estándar y C4: Fórmulas con un alto grado de hidrólisis vs. fórmula parcialmente hidrolizada, han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es:
- C1: no hay estudios que comparen la administración de suero glucosado vs. otro tipo de suplemento.
- C2: muy baja.
- C3: muy baja.
- C4: muy baja.
- El balance entre beneficios y riesgos:
- C1: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
- C2: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opción.
- C3: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
- C4: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
- Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
- C1: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
- C2: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
- C3: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
- C4: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
- Equidad:
- C1: las desigualdades en salud probablemente aumentarían.
- C2: las desigualdades en salud probablemente se reducirían.
- C3: las desigualdades en salud probablemente aumentarían.
- C4: no se conoce cuál es el impacto en las desigualdades en salud.
- Aceptabilidad:
- C1: la opción no es aceptable para todos los grupos de interés.
- C2: probablemente, la opción es aceptable para todos los grupos de interés.
- C3: la aceptabilidad de la opción por todos los grupos de interés varía.
- C4: la aceptabilidad de la opción por todos los grupos de interés varía.
- Factibilidad:
- C1: probablemente, la implementación de la opción es factible.
- C2: probablemente, la implementación de la opción no es factible.
- C3: no se conoce cuál es la factibilidad de implementar la opción.
- C4: no se conoce cuál es la factibilidad de implementar la opción.
En resumen, se considera que la primera opción como suplemento es la leche materna extraída de la propia madre o la leche materna donada de banco que haya pasado los controles de calidad oportunos. No existen estudios que comparen la utilización de suero glucosado frente a otro tipo de suplementos, y como existen otras alternativas más seguras, no se recomienda su utilización. En cuanto al tipo de fórmula a utilizar, la evidencia parece indicar de forma débil que las fórmulas hidrolizadas pueden prevenir la aparición de enfermedad alérgica en el niño, sobre todo en niños de alto riesgo. Entre las fórmulas parcialmente hidrolizadas o con alto grado de hidrólisis, la evidencia sugiere que entre ambos tipos de fórmulas no hay diferencias, salvo un posible efecto protector frente al desarrollo de alergia alimentaria a favor de las fórmulas con alto grado de hidrólisis (sobre todo caseína), aunque con un intervalo de confianza al 95% amplio que incluye al 1 (evidencia de muy baja calidad). Por ello, no se hace una recomendación a favor de una u otra fórmula en niños de alto riesgo.
Recomendaciones
| √ | No utilizar suero glucosado para la suplementación de recién nacidos a término sanos. |
| Fuerte | En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda el uso de leche materna extraída como primera opción. |
| √ | No utilizar leche donada que no provenga de bancos de leche materna y por tanto no hayan pasado los controles de calidad preceptivos. |
| Débil | Se sugieren las fórmulas de inicio como suplemento de elección cuando no se disponga de leche materna extraída en niños sanos y sin historia familiar de atopía. |
| Débil | Se sugiere el uso de fórmulas hidrolizadas en niños con historia familiar de primer grado de atopía (padres o hermanos con dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma o alergia alimentaria). |
Consideraciones para la implementación
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8.4. Métodos de administración de suplementos
¿Cómo deben administrarse los suplementos?
Aunque la utilización de tetinas es la forma más aceptada en nuestro entorno para administrar suplementos a los recién nacidos amamantados, es conocido que su utilización puede interferir con la lactancia y que existen diferentes alternativas. Teniendo en cuenta que cuando hay una indicación médica para suplementar a un recién nacido lo prioritario es que tome dicho suplemento nos planteamos cuál es la forma más adecuada de administrarlo.
Evidencia científica
La guía de NICE5 indica que se debería proporcionar leche extraída mediante taza o biberón (Grado B).
La iniciativa IHAN23 señala que la mejor forma de administración de suplementos puede ser el vaso y que se debe evitar el uso de tetinas al existir otros métodos alternativos.
La ABM227 describe los métodos que hay para la administración de suplementos e indica varios criterios que pueden tenerse en cuenta a la hora de escoger el método a utilizar.
La RS seleccionada245, que incluye datos obtenidos en niños prematuros, concluye que no se puede recomendar la alimentación por taza frente a la alimentación por biberón porque no proporciona beneficio en el mantenimiento de la lactancia tras el alta hospitalaria y puede llevar a prolongar la estancia en el hospital.
Además de la revisión Cochrane mencionada y de los artículos de Howard152 y de Malhotra et al, 1999246, se han identificado tres estudios adicionales que no han sido incluidos en el perfil de evidencia GRADE. Se trata de un estudio longitudinal247 que describe la asociación entre la lactancia materna exclusiva y la lactancia con suplementación en el hospital (taza vs. biberón) con la competencia del niño y su comportamiento a la hora de succionar y con la producción de leche materna; un segundo estudio piloto, no aleatorizado, que evalúa el uso del paladai (pequeña taza con un pico en forma de «lámpara de Aladino», utilizada como dispositivo de alimentación tradicionalmente en la india) en comparación al biberón para alimentar a niños prematuros248 y un tercer estudio en prematuros tardíos que compara la alimentación en taza vs. biberón y su efecto sobre la lactancia materna exclusiva y de cualquier tipo de lactancia al alta, a los tres y a los seis meses249.
El único estudio que responde específicamente a nuestra pregunta es el estudio de Howard 2003152, que aunque incluye la suplementación de niños tanto con dificultades médicas como por petición de la madre, es el único que compara la administración de suplementos mediante taza o biberón en niños sanos nacidos a término y amamantados.
De los 700 niños incluidos el 69% (n=481) recibió suplementos, siendo la indicación de tipo médico sólo en el 33% de los casos (ejemplo: hipoglucemia o pérdida de peso mayor o igual del 10%). En el 51% de los casos los suplementos fueron administrados por petición de la madre y la causa no fue documentada en el 16% de los casos. No se registraron diferencias entre los grupos en la frecuencia de tomas en el hospital o en la ocurrencia de problemas tempranos con la lactancia materna (lesiones en el pezón, pérdida de peso del niño desde el nacimiento, problemas con el agarre, tipo de suplemento administrado o número de veces que fue amamantado o número de suplementos que recibió en el hospital), aunque los autores no proporcionan los datos concretos.
baja
Los análisis ajustados no encontraron diferencias significativas en la duración de cualquier tipo de lactancia materna (overall breastfeeding) y en la duración de la lactancia materna exclusiva.
baja
Sin embargo, en el subgrupo de madres que dieron a luz por cesárea la alimentación por taza llevó al aumento de la duración de lactancia materna, prolongando la lactancia materna exclusiva 10 días y cualquier tipo de lactancia materna 10 semanas. Además, era más probable que la indicación de la administración de suplementos fuera médica en este subgrupo (33% vs 20%), aunque en el análisis realizado en base al tipo de indicación para la suplementación no se observaron diferencias entre grupos.
También se observó que cuando el recién nacido recibía suplementos más de tres veces, la duración de la lactancia exclusiva aumentaba de forma significativa en aquellos en los que los suplementos habían sido administrados con taza, aunque no había efecto sobre la duración de cualquier tipo de lactancia materna. Además, se encontraron diferencias significativas en el volumen total de suplementos administrados cuando se utilizaba vaso (67±67ml) versus biberón (121 ±167ml).
muy baja
(subgru-
pos)
Resultados de la actualización de la búsqueda a octubre de 2016
En la actualización de la búsqueda se ha identificado la nueva versión de la RS Cochrane250 utilizada para responder a esta pregunta, publicada en 2016 y que incluye un estudio249 que ya ha sido tenido en cuenta en la GPC.
Por otro lado, se ha identificado un ECA realizado en Tailandia251 que compara el uso de sonda con jeringa adosada al pecho frente al vaso en madres en las que no se detecta producción de leche a las 42-48 horas tras el nacimiento. Se incluyeron mujeres que dieron a luz sin complicaciones, por parto vaginal o por cesárea. A los niños se les administró fórmula (no leche extraída) mediante vaso o sonda con jeringa adosada al pecho después de las tomas y se observó que la puntuación para el agarre a las 66-72 horas postparto era mejor cuando se suplementaba mediante sonda y jeringa, siendo la puntuación total del LATCH de 8 y 7, respectivamente (p=0,039). Sin embargo, no se sabe si hay diferencias en los resultados en lactancia. Además, en este caso el uso de jeringa con sonda adosada al pecho puede tener ventajas frente al uso del vaso si se administra como suplemento fórmula y las madres no se extraen la leche materna tras la toma. Por lo tanto, los resultados de este estudio no modifican las recomendaciones formuladas en la guía.
Resumen de la evidencia
| Calidad baja |
En cuanto a la administración de suplementos mediante taza o biberón en niños sanos nacidos a término y amamantados, no se registraron diferencias en la duración de cualquier tipo de lactancia materna, ni en la de lactancia materna exclusiva ni en la ocurrencia de problemas tempranos con la lactancia materna152. En el subgrupo de madres que dieron a luz por cesárea la alimentación por taza prolongó 10 días la duración de la lactancia materna exclusiva y 10 semanas la de cualquier tipo de lactancia materna (calidad muy baja). Cuando el recién nacido recibía suplementos más de tres veces, y estos eran administrados con taza, solo la duración de la lactancia exclusiva, aumentaba de forma significativa (calidad muy baja). |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es baja.
- El balance entre beneficios y riesgos: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
- Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
- Equidad: probablemente, las desigualdades en salud se reducirían.
- Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por todos los grupos de interés varía.
- Factibilidad: la implementación de la opción varía. Esta dependerá de las necesidades de formación de los profesionales para el uso adecuado de cada método, de la disponibilidad de los diferentes métodos en el hospital etc.
En resumen, no se han encontrado estudios que demuestren que un método sea mejor que otro. Sí que parece que la suplementación mediante vaso puede ser mejor que el biberón si se administran más de tres suplementos. Sin embargo, la evidencia es de baja o muy baja calidad. Por ello, se ha redactado una recomendación de buena práctica clínica, en la que se proponen los criterios que pueden ayudar a elegir entre los métodos que existen y que han sido adaptados desde el protocolo clínico de la ABM.
Los estudios cualitativos señalan que existe preocupación por el tema de la confusión de la tetina y el pezón, aunque algunos profesionales también creen que la «vuelta al pecho» puede verse dificultada por el uso del vaso.
Recomendaciones
| √ | En lactantes amamantados que por indicación médica requieran la administración de suplementos se debería utilizar aquel método de administración que mejor se adecue a las necesidades del bebé y de la madre, evitando el uso de tetinas siempre que sea posible (ver Anexo 13) . |
| √ |
Considerar los siguientes criterios a la hora de elegir el mejor método en cada caso:
|
Consideraciones para la implementación
|
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