Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia materna
Completa HTML
Preguntas a responder
- ¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia materna durante la estancia en el hospital?
- ¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia materna en los centros de salud?
9.1. Protección y apoyo a la lactancia en las maternidades
¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia materna durante la estancia en el hospital?
En 1989, la OMS y UNICEF, tras identificar que las prácticas inadecuadas en las maternidades contribuían a la caída de las tasas de lactancia materna, elaboraron un documento sobre «Protección, Promoción y Apoyo de la Lactancia Natural. La función especial de los servicios de maternidad». En dicho documento se establecieron los «Diez pasos hacia una feliz lactancia natural» de la IHAN. Posteriormente, en 1998, la OMS publicó el documento «Pruebas científicas de los diez pasos hacia una feliz lactancia natural», que recogió la evidencia científica sobre la eficacia de la aplicación de estos diez pasos. Transcurridos más de 15 años de esta publicación, interesa conocer si una estrategia como la que propone IHAN sigue siendo recomendable.
Evidencia científica
La guía de NICE5 recomienda que todos los proveedores de atención a la maternidad (tanto hospitalaria como de atención primaria) deberían implementar un programa estructurado evaluado externamente que fomente la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como el mínimo estándar (Recomendación grado A).
La guía del PSBC29 indica que se deberían utilizar las mejores prácticas basadas en la evidencia y en base a la iniciativa IHAN por todos los proveedores en salud para atender a las madres y a sus hijos (Recomendación grado A).
Los desenlaces considerados en la revisión de Beake252 son la tasa de inicio de lactancia materna así como la tasa de lactancia materna, exclusiva y de cualquier tipo, en diferentes puntos de tiempo (a la semana o alta hospitalaria, hasta los dos meses, hasta los cinco meses o a los seis meses de edad) y la duración de la lactancia materna exclusiva o lactancia materna de cualquier tipo. Los autores también consideraron otros desenlaces secundarios, como los relacionados con la salud materno-infantil, el conocimiento de las madres, sus actitudes y habilidades con la lactancia tras la introducción de un programa estructurado, la experiencia de las mujeres en referencia al apoyo recibido por parte de los profesionales y por los grupos de apoyo entre iguales, los problemas con la lactancia materna y el impacto de estas estrategias de apoyo sobre los recursos sanitarios.
Los autores realizaron una búsqueda de estudios publicados entre 1992 y 2010, incluyendo finalmente en su revisión 26 artículos: cinco revisiones sistemáticas, un ECA, dos ensayos controlados, un estudio transversal, dos estudios descriptivos y 15 estudios de cohortes.
Las cinco RS identificadas253-257 concluyen que las intervenciones dirigidas a apoyar el inicio y la duración de la lactancia materna son efectivas. Beake et al señalan que de los artículos que estas revisiones incluyen, los autores sólo seleccionan nueve estudios252.
La conclusión final a la que llegan Beake et al es que la mayoría de los estudios incluidos encuentran un aumento significativo de las tasas de inicio de lactancia materna tras la introducción de un programa de lactancia estructurado en el hospital o en las maternidades, aunque el tamaño del efecto varía entre estudios y no en todos se controla el análisis por factores de confusión.
Los estudios incluidos evalúan el efecto de la implantación de la estrategia IHAN sobre las tasas de lactancia, así como las diferencias entre hospitales con alto cumplimiento de los pasos IHAN versus los hospitales con bajo cumplimiento y el efecto de la implementación de la intervención educativa de la estrategia IHAN o de intervenciones educativas similares sobre las tasas de lactancia materna.
En nuestro caso, los desenlaces de interés que se han tenido en cuenta han sido la tasa de lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria, la tasa de lactancia materna exclusiva al mes, a los cuatro y a los seis meses, así como la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los cuatro y seis meses. Asimismo, también se han presentado los datos del único ECA realizado hasta la fecha258 que evalúa el efecto de la implementación de un programa estructurado en la lactancia materna a los tres y seis meses de edad.
En la actualización de la búsqueda de Beake et al se han identificado otros cinco estudios que aportan datos en relación a los desenlaces mencionados 259-263. Los estudios que describían únicamente los niveles de cumplimiento de los pasos IHAN por los hospitales o los que daban datos del impacto de la implementación de la iniciativa sólo sobre las tasas de inicio de lactancia materna no han sido incluidos. En esta actualización también se ha identificado una RS sobre las barreras y facilitadores identificados en la literatura para implementar la estrategia IHAN, así como una metasíntesis de estudios cualitativos que exploran las opiniones y experiencias de profesionales sanitarios sobre la iniciativa y un estudio cualitativo sobre las experiencias de mujeres que han dado a luz en un hospital que se encontraba en el proceso de obtención de dicha acreditación. Los resultados de estos estudios han sido tenidos en cuenta en la elaboración de las recomendaciones.
En cuanto a la lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria, son cinco los estudios que describen el efecto de un programa estructurado sobre las tasas de lactancia materna exclusiva a la semana o al alta hospitalaria. Entre estos estudios se encuentra un ensayo controlado264 en el que los autores asignan ocho hospitales a dos grupos de estudio: el grupo 1 (4 hospitales del Sur de Italia) y grupo 2 (cuatro hospitales del Norte y Centro de Italia). En la fase 1 del estudio, los autores describen cuál es la tasa de lactancia materna basal en ambos grupos de hospitales. A continuación, en el grupo 1 se implementa una intervención, basada en el curso de 18 horas de UNICEF para la capacitación en lactancia materna de los profesionales sanitarios, y posteriormente se miden las tasas de lactancia materna en ambos grupos de hospitales (Fase 2). A continuación la intervención se implementa en los hospitales del grupo 2 y tras cuatro o cinco meses se vuelven a medir los resultados en lactancia materna en los hospitales de ambos grupos (Fase 3). Lo que los autores de este estudio encuentran es que la tasa de lactancia materna exclusiva en la primera semana aumenta en ambos grupos de estudio tras la intervención (del 41% al 77% en el grupo 1 y del 23% al 73% en el grupo 2).
Dos de los cuatro estudios restantes incluidos valoran el cambio producido en la tasa de lactancia exclusiva antes y después de la implementación de la estrategia estructurada, siendo la recogida de datos retrospectiva en uno de ellos265. La tasa de lactancia materna exclusiva aumenta en ambos casos, del 15,8% al 35,2%266 y del 36% al 55%265, respectivamente. El tercer estudio evalúa la implementación de la estrategia IHAN en siete hospitales mediante un estudio pre-post comparando los datos de esos hospitales con los datos de otros siete hospitales control, observándose que la tasa de lactancia materna exclusiva a la semana aumenta de un 30% a un 50% en los hospitales del grupo intervención y se mantiene constante en los hospitales del grupo control (de un 24% a un 23%), entre los años 1999 y 2002267. El último estudio262 encuentra que el porcentaje de niños con lactancia materna exclusiva un día después del alta hospitalaria era mayor si estos nacían en un centro acreditado IHAN frente a los que lo hacían en un centro no acreditado (13,8% vs. 6,6%, respectivamente).
muy baja
En cuanto a los resultados sobre la tasa de lactancia materna exclusiva al mes, de los cuatro estudios que inicialmente aportan datos259;263;267;268, sólo tres se refieren a la lactancia materna exclusiva263;267;268. Braun et al describen que para los niños nacidos de forma previa a la implementación de la iniciativa IHAN el Hazar Ratio (HR) para no ser amamantado de forma exclusiva al mes era de 1,66 (IC95% 1,40; 1,98) en comparación a los nacidos en el período post-implementación. En el estudio de Gau et al, la lactancia materna exclusiva al mes aumentaba entre 1999 a 2002 en los hospitales intervenidos (del 16% al 23%) en comparación a los no acreditados (del 6% al 5%). Y por último, en el estudio de Hawkins, aunque dar a luz en un hospital acreditado IHAN no se asociaba de forma significativa con la duración de la lactancia materna exclusiva igual o superior a las cuatro semanas, el número de prácticas de la iniciativa que la madre experimentaba sí se asociaba de forma significativa (p<0,001). Los autores sugieren que posiblemente lo que aumenta la tasa de lactancia materna no sea tener o no tener la acreditación IHAN, sino más bien el número experimentado de prácticas hospitalarias que apoyan la lactancia materna. De hecho, el estudio de Chien et al encuentra una relación dosis respuesta entre el número de pasos IHAN experimentados por las madres en los hospitales y la tasa de lactancia materna al mes y a los tres meses de dar a luz269.
De los siete estudios incluidos en la revisión de Beake et al, tres de los estudios aportan datos sobre el efecto de la estrategia estructurada sobre la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los cuatro meses de edad 268;270;271 y sólo dos la tasa de lactancia materna exclusiva a los cuatro meses 270;272.
muy baja
En lo que a la tasa de lactancia materna exclusiva a los cuatro meses se refiere, en el estudio de Merten et al, la tasa aumentaba del 49% al 60%270, y en el estudio de Duyan-Camurdan272 del 45,5% al 53,7%.
muy baja
El único ECA, de buena calidad identificado que evalúa el efecto de la implementación de un programa estructurado de apoyo al inicio y mantenimiento de la lactancia materna258, mide la tasa de lactancia materna exclusiva a los tres meses, observando que tras la implementación del programa ésta aumenta de un 6,4% a un 43,3%.
moderada
En cuanto a la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los cuatro meses de edad, en el estudio de Dulon esta tasa aumenta de un 42,1% a un 49,5%, y en el estudio de Merten de un 60% a un 72%. Por otro lado, en el estudio de Braun se obtiene que el OR para la discontinuación de cualquier tipo de lactancia materna a los cuatro meses es de 1,55 (IC95% de 1,16 a 2,01) cuando no hay un programa estructurado para el apoyo de la lactancia materna. Asimismo, en el único ECA que se ha encontrado que valore el efecto de la implementación de una estrategia estructurada para el apoyo de la lactancia materna, la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los tres meses aumenta del 36,1% al 49,8% (OR 0,52; IC95% de 0,39 a 0,71).
muy baja
moderada
En el ECA de Kramer258 la proporción de mujeres con lactancia materna exclusiva a los seis meses era más de 12 veces mayor en el grupo experimental frente al control (7,9% vs 0,6%), y en los tres estudios observacionales que incluían la medición de este desenlace, las tasas de lactancia materna exclusiva a los seis meses aumentaban en dos de ellos, no habiendo diferencias significativas.
baja
muy baja
En cuanto a la proporción de mujeres con cualquier tipo de lactancia a los seis meses también era mayor en el grupo experimental (OR 1,7; IC95% de 1,6 a 1,89).
moderada
En cuanto la pérdida de peso fisiológica del recién nacido en los primeros días, en la actualización de los estudios publicados desde 2010 se ha identificado un estudio273, no incluido en la tabla GRADE, que mide la pérdida fisiológica del peso en los primeros siete días de vida de los niños nacidos en un hospital IHAN. En este estudio, que incluye 121 niños, observan que la máxima pérdida de peso de los lactantes amamantados de este hospital no supera en ningún caso el 10% descrito en otros estudios, por lo que se concluye que la existencia de políticas de apoyo a la lactancia materna se asocia a una menor pérdida de peso en los lactantes amamantados.
muy baja
Resumen de la evidencia
| Calidad moderada |
La implementación de programas estructurados en los hospitales aumenta las tasas de lactancia materna exclusiva durante la primera semana de vida del lactante 262;264-267, al mes y a los tres y cuatro meses de vida 258;263267;268;272. En cuanto a la tasa de cualquier tipo de lactancia materna, tanto a los tres como a los cuatro y seis meses de edad, esta también aumenta en todos los estudios identificados. En cuanto la pérdida de peso fisiológica del recién nacido en los primeros siete días en un hospital IHAN, se observa que éste no supera en ningún caso el 10% descrito en otros estudios, por lo que la existencia de políticas de apoyo a la lactancia materna se asocia a una menor pérdida de peso en los lactantes amamantados. |
De La Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es moderada.
- El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción.
- Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
- Equidad: las desigualdades en salud probablemente se reducirían.
- Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés varía. .
En una metasíntesis reciente274 se concluye que los profesionales sanitarios tienen diferentes creencias y actitudes frente a la iniciativa IHAN, lo que puede ayudar o entorpecer la implementación del proceso. - Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible.
La implementación es factible, pero requiere recursos y una buena estrategia de implementación para que sea efectiva y satisfactoria para todos los grupos de interés.
En una revisión reciente275 se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar la implementación de la estrategia IHAN: 1) el respaldo tanto de la administración local como de los políticos gubernamentales, 2) liderazgo efectivo en el proceso del cambio de las prácticas hospitalarias, 3) la capacitación adecuada de los profesionales sanitarios, 4) la influencia de la industria de la leche de fórmula y 5) la integración de los servicios hospitalarios con los de la atención primaria.
En un artículo publicado en España276 se señala qué se puede hacer para enseñar y ayudar a las madres cuando el tiempo o el personal es escaso y que para garantizar una atención adecuada se debería contar siempre en cada turno con al menos una enfermera con experiencia. También se describe un protocolo de indicación de suplementos elaborado para evitar suplementaciones innecesarias, cuya administración requería de prescripción facultativa, por lo que quedaba registrada en la historia clínica.
Otro aspecto que se señala es que no puede haber un hospital amigo de los niños si su área sanitaria no lo es, y que el reto está además en establecer en la población servicios de soporte y hacer no sólo hospitales o centros de salud, sino también comunidades y sociedades «amigas de los niños».
Por tanto, se considera que a pesar de que la evidencia apunta a que la iniciativa IHAN aumenta las tasas de lactancia materna exclusiva, se han descrito en la literatura numerosas barreras que pueden complicar el proceso de la implementación y que pueden hacer que el proceso no sea efectivo. Además, también se ha descrito que el hecho de que un centro esté acreditado como centro IHAN no significa que las madres que amamantan se beneficien de todos los pasos descritos, por lo que se necesita monitorizar el cumplimiento de cada paso por parte del hospital y de los profesionales sanitarios.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda que todas las maternidades implementen un programa estructurado, con evaluación externa, que promueva y apoye la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como mínimo estándar. |
| Fuerte | Se recomienda que las maternidades implementen el programa estructurado de la iniciativa IHAN que, en su versión actual, incluye las recomendaciones de un parto y nacimiento respetado, atención humanizada a la madre, el respeto a las exigencias del código de comercialización de sucedáneos de leche materna y el dar un apoyo adecuado y de calidad a las madres que no amamantan (ver los diez pasos IHAN en el Anexo 14). |
Consideraciones para la implementación
|
9.2. Protección y apoyo a la lactancia en los centros de salud
¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia materna en los centros de salud?
Durante los últimos años se han desarrollado en España los siete pasos de la estrategia IHAN para los Centros de Salud. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de los problemas de lactancia se manifiestan tras el alta hospitalaria y que son una causa frecuente de destete precoz, interesa conocer si implantar un programa estructurado para la promoción, protección y apoyo a la lactancia en Atención Primaria podría mejorar las tasas de lactancia materna.
Evidencia científica
La GPC de NICE5 recomienda que todos los proveedores de atención a la maternidad (tanto hospitalaria como de atención primaria) deberían implementar un programa estructurado evaluado externamente que fomente la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como el mínimo estándar (Recomendación grado A).
La guía del PSBC29 indica que se deberían utilizar las mejores prácticas basadas en la evidencia y en base a la iniciativa IHAN por todos los proveedores en salud para atender a las madres y a sus hijos (Recomendación grado A).
Como ya se ha mencionado en la pregunta anterior, el único ECA, de buena calidad identificado que evalúa el efecto de la implementación de un programa estructurado de apoyo al inicio y mantenimiento de la lactancia materna es el ECA de Kramer258. En este ECA, aunque la intervención se basó en la estrategia IHAN, como en esa época los grupos de apoyo no existían en Bielorrusia, el paso 10 (apoyo postnatal) se expandió para incluir a las policlínicas. De ahí que la tasa de lactancia materna exclusiva a los tres meses aumenta de un 6,4% a un 43,3%, y la proporción de mujeres con lactancia materna exclusiva a los seis meses era más de 12 veces mayor en el grupo experimental frente al control (7,9% vs 0,6%).
En relación a la implementación específica de programas estructurados en los centros de salud, se han identificado cuatro estudios, dos realizados en EEUU277;278, uno realizado en Noruega279 y el otro en Italia280.
moderada
Calidad
baja
El objetivo del primer estudio era determinar si la implementación de un programa basado en el protocolo clínico de la ABM «The Breastfeeding-Friendly Physician’s Office, Part 1: Optimizing Care for Infants and Children«281 en atención primaria aumentaba las tasas de lactancia materna. En este estudio, con un diseño retrospectivo tipo antes-después, se incluyeron los datos de 757 diadas madre-hijo. Los datos de lactancia materna se recogieron en la estancia hospitalaria, la primera visita del recién nacido al pediatra, y a los dos, cuatro y seis meses de vida, encontrándose que en todos los casos, la tasa de lactancia materna exclusiva aumentaba tras la implementación del programa, al menos en un 10%277.
El estudio pragmático realizado en Noruega279 en el que se valora la efectividad de implementación de la iniciativa IHAN en los Servicios de Salud comunitarios (54 municipalidades), se encontró que la tasa de lactancia materna exclusiva a los seis meses era del 17,9% en el grupo intervención frente al 14,1% en el grupo control (OR 1,33; IC95% de 1,03 a 1,72), aunque a los 12 meses no había diferencias. El grupo control recibía la atención estándar, que comprendía la atención prenatal y el cuidado tras el alta hospitalaria durante la infancia y la adolescencia, así como las consultas a las seis semanas, a los tres, cuatro, cinco, seis, siete y ocho, diez y 11-12 meses para vacunaciones, medidas antropométricas, cribado y consejo en lactancia materna. El estudio se hizo en municipalidades en las que no se había introducido todavía en IHAN en los Servicios de salud comunitarios (rurales o distritos rurales o semiurbanos).
El estudio de Rosen-Carole278, en el que se pretendía evaluar el efecto de la iniciativa IHAN sobre el conocimiento y actitudes de los proveedores y el personal de una red de centros de salud, así como las tasas de lactancia materna, indica que la duración de la lactancia en el primer año de vida pasa de una media de un mes tanto en el período preiniciativa como durante la implementación, a una duración media de dos meses durante el período postintervención (p=0,10).
Sin embargo, en un estudio controlado no aleatorizado realizado en Italia sobre la efectividad de la iniciativa IHAN para los centros de salud en aumentar la tasa de lactancia materna exclusiva a los seis meses de vida280, no se observaron diferencias significativas. En este estudio, la implementación de la estrategia se hizo por etapas, primero en el grupo de intervención temprana y después en el de intervención tardía.
muy baja
Resumen de la evidencia
| Calidad baja |
La implementación de los pasos de la iniciativa IHAN en los centros de salud aumenta las tasas de lactancia materna exclusiva a los seis meses de edad277-280. |
De La Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es baja.
- El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción.
- Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
- Equidad: las desigualdades en salud probablemente se reducirían.
- Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés varía.
- Factibilidad: probablemente, la implementación es factible.
A pesar de que no hay tantos estudios sobre la eficacia de la implementación de una estrategia estructurada en los centros de salud en aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva, los estudios identificados encuentran que su implementación lleva al aumento de la tasa de lactancia materna exclusiva a los seis meses. Además, sí que existe evidencia de la eficacia de la implementación de la iniciativa IHAN en las maternidades, así como evidencia de que en general, cualquier estrategia de apoyo aumenta dichas tasas, por lo que se recomienda su implementación.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda que todos los centros de salud implementen un programa estructurado, con evaluación externa, que promueva y apoye la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como mínimo estándar (ver los siete pasos IHAN en el Anexo 14). |
Consideraciones para la implementación
|
