5. Prácticas que influyen en la lactancia materna

5.1. Colocación y posturas para amamantar

La postura de la madre y la colocación del lactante al pecho han sido objeto de todo tipo de recomendaciones, algunas contradictorias entre sí. Aunque es bien sabido que lo realmente importante es la relación entre la boca del lactante, el pezón y la areola maternas, identificar las posturas que pueden favorecer que el lactante se agarre adecuadamente al pecho de su madre permitirá a los profesionales ofrecer una ayuda más eficaz.

Evidencia científica

La GPC de NICE⁵ recoge, entre otros, la evidencia de la Internacional Lactation Consultant Association (ILCA)⁹⁵, un estudio de cohortes⁹⁶ y dos revisiones narrativas^97;98. Describe que la madre debe apoyar la espalda de modo adecuado y apoyar los pies en el suelo (se pueden usar almohadas o reposapiés para mayor comodidad) y llevar al lactante al pecho. Debe mantener al lactante pegado a su cuerpo y sujetarle la espalda y la cabeza. Es importante que la cabeza esté alineada con el cuello, que la nariz esté a la altura del pezón y que la boca esté bien abierta, tanto para el agarre como durante la toma (barbilla hacia el pecho). Si es necesario la madre puede sostener su pecho por debajo con la mano, teniendo en cuenta que la mano o los dedos deben estar detrás de la areola y no interferir con el agarre del lactante al pecho. La toma debe de ser cómoda y ha de sentirse una deglución audible. Ambos deben de estar relajados. En caso contrario se recomienda interrumpir la succión (la madre puede deslizar un dedo en la boca del lactante) e intentarlo de nuevo.

La GPC de la PSBC⁶⁷ recoge las recomendaciones del documento Baby´s Best Chance⁹⁹ y destaca la importancia de adoptar una posición cómoda y un adecuado soporte del cuerpo durante la toma, promover el CPP durante la misma y mantener al recién nacido cerca «barriga con barriga», sujetándole la cabeza y los hombros para mantenerlos al nivel del pecho, con la nariz a la altura del pezón de la madre. La cabeza puede inclinarse ligeramente hacia atrás, sin estar hiperextendida, evitando presión sobre la parte posterior de la cabeza. La madre puede sostener su pecho por debajo con la mano, sobre todo si la mama es grande, teniendo en cuenta que la mano o los dedos deben estar detrás de la areola y no interferir con el agarre del lactante al pecho.

Por su parte la OMS¹⁰⁰ concluye que lo importante es que la cabeza y el cuerpo del lactante están alineados; que el lactante esté en contacto con el cuerpo de la madre y sujeto por la cabeza y el cuello y que se acerca al pecho, estando la nariz a la altura del pezón.

No se ha localizado ninguna RS al respecto.

Se han encontrado cinco estudios^101;105 que describen cuál debe ser la posición del cuerpo del lactante en relación a la de la madre para realizar un agarre correcto y su impacto en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna. Los estudios no han podido incluirse en la tabla GRADE, por lo que los resultados se describen de modo descriptivo.

Smillie¹¹⁴ y Frantz¹¹⁵ realizan observaciones a través de grabaciones en video con lactantes de edades entre seis días y tres meses, algunos de ellos prematuros y otros a los que solo se había alimentado con biberón, con y sin problemas con la lactancia. Según ambas, situando a la madre desnuda de cintura para arriba y reclinada en un lugar cómodo, colocando al lactante en CPP en decúbito prono y en vertical sobre el tórax de la madre a la altura de los pechos, cuando el lactante desea mamar y está preparado (lo cual puede ocurrir inmediatamente o al cabo de un rato) se moverá hacia el pecho. El roce de la mejilla con el pecho desencadena el reflejo de búsqueda (comenzará a mover la cabeza a ambos lados) hasta que su nariz se encuentre a la altura del pezón de la madre. Una vez situado con la barbilla tocando el pecho, echará su cabeza hacia atrás, abrirá la boca y se agarrará correctamente al pecho. A la madre se la anima a acariciar y sujetar al lactante de modo que se encuentre seguro, evitando forzar la colocación del pecho en la boca del lactante.

De modo similar, en otro estudio llevado a cabo por Colson¹¹⁰ con 40 díadas de madres con recién nacidos a término sanos, se realizaron grabaciones en video de las tomas, tanto en el hospital como en casa, durante el primer mes posparto. Se observó un mayor desencadenamiento de reflejos primitivos neonatales cuando los lactantes estaban en posición de crianza biológica® (la madre reclinada en un ángulo de unos 45º) que cuando la madre estaba sentada (ángulo mayor de 65º) o tumbada en decúbito lateral (ángulo entre 0º-15º) (p=0,0005). Estos reflejos primitivos desencadenados fueron efectivos para encontrar el pecho.

De modo similar, un informe de casos¹¹⁶ describe la experiencia de tres diadas madre-lactante con problemas de agarre. Estas madres colocan a sus recién nacidos a término desnudos en CPP sobre su abdomen durante una hora, y se observa cómo en los tres casos los lactantes consiguen engancharse por sí mismos al pecho de modo eficaz.

De la evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Posición correcta vs. posición incorrecta; C2: Postura afianzamiento espontáneo vs. posturas tradicionales y C3: Posturas tradicionales vs. posturas tradicionales, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Muy baja
   • C2: Muy baja
   • C3: No se incluyen estudios.
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción en todos los casos.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos en todos los casos.
4. Equidad: las desigualdades reducirían en todos los casos.
5. Aceptabilidad: la opción es probablemente aceptable por todos los grupos de interés.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es probablemente factible.

Por lo tanto se considera que aunque haya escasa evidencia que indique qué postura es la más adecuada, parece que la postura de afianzamiento espontáneo ayuda a prevenir el dolor. La experiencia clínica indica igualmente que la postura rugby es útil cuando existen problemas. Por el contrario sí que existe evidencia que indica que lo importante es que el agarre se haga de modo adecuado, siendo importante que los profesionales expliquen a la madre los signos de un buen agarre y la ayuden con la postura del recién nacidos si es preciso.

5.2. Colecho en las madres que amamantan

La separación de los recién nacidos de sus madres y el alojamiento en nidos en las maternidades han sido identificadas como prácticas inadecuadas porque suponen un obstáculo para el inicio y el éxito de la lactancia materna. Actualmente, en la mayoría de los hospitales los recién nacidos no son separados y permanecen durante su estancia hospitalaria en una cuna junto a la cama de la madre, lo que ha supuesto un avance muy importante. Pero, como más recientemente se está sugiriendo que el colecho favorece la lactancia materna, interesa conocer si su práctica puede ayudar a la instauración de la lactancia y a su mantenimiento y si es segura, tanto en el medio hospitalario como en el hogar.

Evidencia científica

La guía de NICE⁵ recomienda aconsejar a los padres que nunca se duerman en un sofá con sus hijos y que se les debería advertir del aumento del riesgo de muerte súbita si éstos deciden compartir la cama con su hijo, sobre todo si éste tiene menos de 11 semanas de vida o si alguno de los padres es fumador, ha bebido alcohol, ha tomado medicación para el sueño o está extenuado.

La guía de la PSBC¹¹⁷ recomienda que niños y padres/cuidadores deberían dormir cerca en la misma habitación (en una superficie separada segura) durante los primeros seis meses, y en el caso en que los padres decidan compartir la misma superficie para dormir, se debería proporcionar una serie de consejos de seguridad a los padres, como colocar al niño sobre su espalda para dormir, no fumar o tener un colchón firme y plano entre otros, para reducir los riesgos para el niño.

En el documento sobre Cuidados en el Nacimiento¹¹⁸ se hacen una serie de recomendaciones para practicar un colecho seguro, que son: posición supina del niño, superficie plana y firme, no cubrir la cabeza del niño, no con madre fumadora ni que ingiera medicamentos que alteren el nivel de conciencia o alcohol.

Las RS identificadas indican que el colecho se asocia con mayores tasas de lactancia materna a las cuatro semanas¹¹⁹ y que aumenta el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)^119-121, aunque la lactancia materna también se asocia con la disminución del riesgo de SMSL¹²².

5.2.1. Colecho en la maternidad

Ninguna de las revisiones identificadas habla del colecho en la maternidad y su efecto sobre el inicio de la lactancia materna, por lo que para responder a esta pregunta se han utilizado los datos de dos ECA individuales^123;124, que ya han sido incluidos en la actualización de la guía NICE⁵.

En el primer ECA¹²³ los autores determinan si la proximidad de la madre y el niño a la hora de dormir afecta al inicio de la lactancia materna y la seguridad del niño. Para ello, los autores incluyen 64 diadas madre-hijo y los asignan de forma aleatoria a tres grupos según el lugar en el que iban a dormir los niños: 1) en la cama de la madre con barreras protectoras, 2) en cunas sidecar pegadas a la cama de la madre o 3) en cunas individuales cerca de la cama de la madre.

De la Evidencia a la recomendación

Teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Cama vs. cuna individual; C2: Cuna sidecar vs. cuna individual; C3: Cama vs. cuna sidecar, los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Moderada
   • C2: Moderada
   • C3: Moderada
2. El balance entre beneficios y riesgos:
   • C1: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
   • C2: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
   • C3: no se sabe si el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
3. Utilización de recursos: para la comparación C3, los recursos dependerán de la necesidad de comprar cunas sidecar que además tuvieran la posibilidad de cerrar el lateral abierto y de ser utilizadas para el transporte del recién nacido por el hospital (unos 200 euros por cuna), así como de la disponibilidad de camas que posibiliten las condiciones para un colecho seguro.
4. Equidad: el impacto de las desigualdades en salud reduciría si se aplicaran las comparaciones C1 y C2.
5. Aceptabilidad: se cree que todas las madres que amamantan pueden querer compatir la cama con el recién nacido en la maternidad. A ese respecto, puede que la opinión de los profesionales sanitarios varíe.
6. Factibilidad: la práctica de colecho en las maternidades dependerá de la disponibilidad de camas que ofrezcan la posibilidad de utilizar cunas sidecar o de camas cuyas características permitan realizar un colecho seguro.

Por lo tanto se considera que la práctica del colecho puede facilitar el inicio de la lactancia materna. Por ello se recomienda, aunque de forma débil, el colecho como práctica que puede favorecer el inicio e instauración de la lactancia materna.

Sin embargo, debido al posible riesgo que supone para el lactante dormir en la misma cama que la madre, y teniendo en cuenta además que las camas que se encuentran en las maternidades pueden ser estrechas, se recomienda informar siempre sobre las condiciones que deben darse para favorecer un colecho seguro. Las cunas sidecar podrían ser una alternativa más segura. Sin embargo, aunque su precio sería asumible por los hospitales, existe un problema de seguridad cuando la maternidad cuenta sólo con camas articuladas, puesto que si por cualquier motivo se activara el mecanismo de la cama cuando la cuna sidecar está adosada a la misma, podría ocasionar la caída de la cuna y del lactante. Este problema no ha sido solucionado todavía por el fabricante, por lo que para que una maternidad pueda utilizar este tipo de cunas debe contar con camas no articuladas que permitan un acoplamiento seguro de la cuna a la cama.

5.2.2. Colecho en el hogar

Las revisiones sistemáticas que se han identificado describen la asociación entre el colecho y el aumento del riesgo del SMSL^119-121, la asociación entre la lactancia materna y la disminución del SMSL¹²², así como la asociación entre el colecho y el aumento de la tasa de lactancia materna a las cuatro semanas de vida¹¹⁹. De las tres revisiones sobre la asociación entre el colecho y el SMSL se han utilizado los datos de las revisiones de Vennemann¹²⁰ y Daas¹¹⁹. Para el efecto del colecho sobre la lactancia materna, no se ha utilizado el metanálisis de Daas¹¹⁹ pero sí los resultados de un estudio longitudinal incluido en dicho metanálisis¹²⁵ y otro estudio longitudinal posterior¹²⁶ que estudia la asociación entre colecho y duración de la lactancia materna.

En relación a la asociación entre el colecho y la duración de la lactancia materna aunque los dos estudios incluidos^125;126 señalan que existe una asociación entre ambos, no está claro si es la práctica del colecho la que se asocia con una mayor duración de la lactancia materna o si son las madres que amamantan a sus hijos las que deciden posteriormente compartir la cama con el niño.

De hecho, se ha descrito en la literatura¹²⁹ que el comportamiento de las madres que amamantan cuando comparten la cama con sus hijos es diferente al comportamiento de aquellas que no amamantan. En un estudio en el que participaron 20 familias se filmó durante tres días el comportamiento de las madres y los niños cuando compartían la cama en sus casas.

Las madres que amamantaban a sus hijos colocaban al niño en posición lateral y con la cabeza más cerca del pecho de la madre, mientras que las madres que no amamantaban lo colocaban en posición supina y con la cabeza más cerca de la almohada y de la cabeza de los padres. La frecuencia de la alimentación y su duración también era diferente, al igual que los despertares sincronizados, más frecuentes en las diadas de madres y niños amamantados. Por ello, los autores indican que los estudios casos-control que evalúan el riesgo del lactante cuando comparte la cama con su madre deberían tener en cuenta estas diferencias en el comportamiento.

De la evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción.
3. Utilización de recursos: en el caso en el que la madre compartiera la cama con el lactante en su propia cama, no hay gastos relacionados. Si decide utilizar cunas sidecar, la familia tendría que asumir el coste de este tipo de cunas, que deberían estar homologadas
4. Equidad: el impacto de las desigualdades en salud se reduciría.
5. Aceptabilidad: se cree que puede haber variabilidad en las preferencias de las madres que amamantan a sus hijos sobre dormir en su cama con ellos.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es probablemente factible.

Por lo tanto, se considera que la práctica del colecho en el hogar facilita el mantenimiento de la lactancia materna, aunque existe controversia en cuanto a los riesgos que esta práctica supone para el niño. Aunque el cumplimiento de los consejos sobre la realización de un colecho seguro reduce esos riesgos, para minimizarlos al máximo se podría informar a las madres sobre la posibilidad de utilizar cunas sidecar homologadas que cumplen con la misión de facilitar la proximidad a la hora de dormir de la madre y el niño, a la vez que disminuyen el riesgo para el niño.

Consideraciones para la implementación

El colecho es seguro si se cumple lo siguiente:

1. El lactante nació a término y sin problemas graves de salud.
2. El lactante es amamantado en exclusiva y a demanda (la lactancia artificial aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante).
3. Ninguno de los adultos que va a compartir cama con el lactante fuma (aunque no lo haga en presencia del mismo).
4. Ninguno de los progenitores que va a compartir cama con el lactante ha consumido alguna bebida alcohólica, drogas o medicamentos que provoquen un sueño más profundo del habitual
5. Ninguno de los progenitores que va a compartir la cama con el lactante sufre obesidad mórbida.
6. Todos los adultos que duermen en la cama saben que el lactante comparte la cama con ellos.
7. El lactante duerme siempre acostado en decúbito supino (boca arriba). Dormir en decúbito prono o lateral aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante.
8. El lactante duerme con ropa ligera y la temperatura de la habitación no es superior a 20ºC.
9. La cabeza del lactante no está tapada.
10. La superficie para dormir es firme y no hay en ella:
    • Edredones pesados tipo patchwork, mantas eléctricas, almohadones, peluches, cordones y otros elementos que puedan impedir respirar al lactante en algún momento durante la noche.
    • Espacios por donde el lactante pueda caer o quedar atrapado.

Se deben tener en cuenta los valores y preferencias de las madres que amamantan, sus dudas y preocupaciones cuando se aborda el tema del colecho en el hogar.

5.3. Tomas nocturnas

Suele insistirse en la importancia de las tomas nocturnas debido a que, al producir una liberación más importante de prolactina que las tomas diurnas, pueden favorecer una mayor producción de leche. Dado que muchas mujeres encuentran agotador amamantar varias veces por la noche y que la fatiga y el desánimo materno son perjudiciales para el éxito de la lactancia, interesa conocer hasta qué punto esta recomendación está justificada.

Evidencia científica

En general, las guías señalan que la lactancia materna debe ser a demanda, y que no hay que olvidarse de la importancia de las tomas nocturnas^5;23;130;131.

La estrategia IHAN además hace hincapié en que no se deben ofrecer biberones al niño por la noche para mejorar el descanso nocturno, puesto que además de tener un efecto negativo sobre la lactancia materna, existen estudios que demuestran que los padres de niños amamantados durante el primer año de vida tienen un mayor número de horas de sueño^23;131.

1. Asociación entre frecuencia de tomas nocturnas y duración de la lactancia materna

2. Patrones de alimentación en lactantes amamantados de forma exclusiva

Se han encontrado varios estudios que señalan la existencia de dos patrones diferentes de alimentación en lactantes amamantados de forma exclusiva.

En el estudio de Kent et al, 2006, que incluyó 71 diadas con lactancia materna exclusiva a demanda, se observó que los niños de uno a seis meses de edad realizaban una media de 11 ± tres tomas en 24 horas (RIC de 6 a 18), y que cada toma suponía una ingesta media de 76 ± 12,6 g (RIC de 0 a 240). Los autores observaron que el 64% de los niños realizaba entre uno y tres tomas nocturnas (de 22.00h a 04.00h). El número de tomas no difería entre los niños de cuatro y 26 semanas de vida y no se encontraron diferencias significativas en la producción de leche durante 24 horas entre los niños que eran amamantados por la noche y los que no. El número de tomas nocturnas era menor que el número de tomas realizado durante cualquier otro intervalo del día (mediana de 1; RIC de 1 a 2), y en aquellos que no hacían tomas nocturnas, las tomas eran más largas durante la mañana que durante el resto del día¹³⁵. Resultados similares se describen en el estudio de Butte et al 1985, en el que se incluyen 45 niños amamantados de forma exclusiva y a demanda durante los cuatro primeros meses de vida. En este estudio se describen dos patrones principales de alimentación: uno en el que las tomas se distribuyen a lo largo de las 24h del día y otro en el que el niño no realiza tomas entre las 00.00h y las 06.00h. En este último grupo, el porcentaje de ingesta de leche durante las 06.00h y las 12.00h es del 41% del total, en comparación al 26% registrado en el grupo que sí realiza tomas nocturnas. En ningún caso se encontraron diferencias significativas en la ingesta total de leche (g/24h) durante los primeros cuatro meses o entre ambos patrones de alimentación.

Por otro lado, en un estudio realizado en Suecia con 506 madres con experiencia previa en lactancia materna, se observó que sólo un 2% de los niños no hacían tomas nocturnas¹³⁴. El número de tomas era muy variable, y la mediana de tomas nocturnas disminuía con el tiempo, siendo ésta de 2,2 tomas (RIC 1 a 5,1) a las dos semanas y de 1,8 tomas (RIC de 0 a 4) a las 20 semanas de vida. El porcentaje de niños que hacía de media entre una y 2,9 tomas nocturnas era del 85% a las dos semanas, del 81% a las cuatro y del 73% a las 12 y 20 semanas de vida.

En otro estudio longitudinal posterior¹³⁶, en el que se incluyeron 52 mujeres caucásicas que amamantaban de forma exclusiva, los autores observaron que la frecuencia de las tomas disminuía entre el primer y tercer mes, así como el volumen ingerido en cada toma. Estos parámetros se mantenían constantes entre el tercer y sexto mes de vida, y aunque la duración de cada toma disminuía constantemente entre el primer y sexto mes, la ingesta total de 24 horas permanecía constante¹³⁶.

3. Influencia del uso de fórmula durante la noche en niños amamantados y sobre el sueño nocturno

En un estudio reciente¹³⁷, en el que se realizaron encuestas a 94 madres de niños de dos a cuatro meses de edad, se encontró que los lactantes amamantados de forma exclusiva tenían una incidencia más baja de cólicos (p=0,04), menor severidad de los episodios de irritabilidad (p=0,03) y una tendencia a dormir más tiempo por la noche (p=0,06) que los no amamantados de forma exclusiva.

El estudio de Montgomery-Downs HE et al, 2010¹³⁸ no encuentra ninguna diferencia objetiva o subjetiva, o diferencias en la somnolencia/fatiga entre mujeres que utilizaban diferentes métodos de alimentación en las primeras 12 semanas de vida del lactante.

En el estudio longitudinal más reciente¹³⁹, en el que se incluyen 120 madres primerizas de bajos ingresos y de diversas etnias, se observa que las madres que amamantaban de forma exclusiva al mes dormían 30 minutos más de media por la noche que las que utilizaban algo de fórmula durante la noche (386 ± 66 min de sueño nocturno y 356 ± 67 min, respectivamente). En un estudio anterior¹⁴⁰ se encontró que el tipo de alimentación no se relacionaba con un mayor tiempo de sueño nocturno o diurno de la madre al mes postparto, aunque el porcentaje de tiempo que la madres estaban despiertas frente al tiempo en la cama tras dormirse era mayor en las que amamantaban de forma exclusiva.

En el estudio transversal de Dorheim¹⁴¹ se encontró que a las ocho semanas postparto la calidad global del sueño de las madres que amamantaban era mayor que la de las que proporcionaban lactancia mixta, pero no mayor que la de las madres que no amamantaban.

En otro estudio de 2007¹⁴², en el que se comparaban los patrones de sueño y alimentación a los tres meses postparto de 133 madres y padres primerizos, se encontró que las madres que amamantaban de forma exclusiva a sus hijos durante las 48 horas del período de monitorización dormían 40 min más de media (7,2h ± 1,3 horas) que las madres que utilizaban suplementos (6,4±1,3h), sin encontrar diferencias significativas para los padres. Asimismo, las madres que amamantaban a sus hijos durante la noche (de 00.00h a 06.00h) dormían 47 min más que las mujeres que les daban algo de fórmula por la noche, algo que también ocurría con los padres, que dormían 38 min más.

En el estudio retrospectivo de Galbally M et al 2013¹⁴³, con 4507 madres de niños amamantados hasta los seis meses de vida, se señala que cuando el niño es amamantado de forma exclusiva es un 66% más probable que éste despierte durante la noche y un 72% más probable que tenga dificultades para dormir solo. Sin embargo, también se describe que la lactancia materna tuvo un fuerte efecto protector sobre la presencia de sibilancias, tos, ronquidos y problemas respiratorios en los niños y que no se asociaba con un sueño no reparador o problemas del niño para dormirse.

Otro estudio longitudinal en el que se incluyeron 1200 lactantes encontró resultados similares. Los autores encontraron dos patrones de sueño diferentes: los Durmientes o Sleepers (66% de los niños) y los Durmientes transitorios o Transient sleepers (34% de los niños), que eran aquellos que presentaban despertares nocturnos siete noches por semana a los seis meses, dos noches a los 15 meses y una noche a los 24 meses de vida. Los durmientes transitorios tenían mayor probabilidad de tener un temperamento difícil a los seis meses, de ser amamantados a los seis y 15 meses y de que las madres estuvieran más deprimidas a los seis meses de vida¹⁴⁴.

En el estudio de Demirci¹⁴⁵, que incluía madres de niños de entre seis y 11 meses de edad, se encontró que la duración del sueño del niño, tanto el diurno como el nocturno y el total, era similar entre niños amamantados y no amamantados. En cuanto a la duración del sueño de las madres, la mayoría reportaban no dormir todo lo que necesitaban. El 40% reportaba dormir menos o seis horas por la noche y había diferencias significativas en el tiempo de sueño nocturno entre las que amamantaban y las que no (6,76 ± 1,31h vs 6,42 ± 1,18h; p=0,224), aunque éstas sí se despertaban más veces por la noche (1,13 ± 0,17 vs. 0,90 ± 0,15; p=0,024).

4. Intervenciones para mejorar el sueño nocturno de madres y niños amamantados de forma exclusiva

En una revisión reciente de estudios publicados entre 1993 y 2013 que evalúan el efecto de intervenciones conductuales para mejorar los problemas de sueño en los primeros seis meses de vida, se señala que los estudios no han demostrado que dichas intervenciones disminuyan el llanto, prevengan problemas de conducta y de sueño en el niño y la depresión postnatal. La revisión no describe si los estudios incluían niños alimentados con lactancia materna, con fórmula o ambos. Asimismo, los autores señalan que estas intervenciones pueden producir resultados no intencionados, como mayores problemas de sueño, el cese prematuro de la lactancia y mayor ansiedad para la madre¹⁴⁶.

En un estudio anterior aleatorizado no incluido en dicha revisión¹⁴⁷, en el que se evalúa el efecto de una intervención en lactantes amamantados de forma exclusiva, sí se encuentra un efecto. La intervención en estudio consistía en una serie de pautas que los padres debían seguir para ayudar a sus hijos a dormir desde la medianoche hasta las cinco de la mañana, junto con una toma de leche materna o «focal feed» entre las 22h y la medianoche. El estudio incluyó 33 díadas, y se observó que tras la cuarta semana de vida el efecto de la intervención fue significativo, independientemente de haber realizado o no el «focal feed» (p<0,05). Se observó que una proporción importante de los padres del grupo intervención no siguieron las instrucciones del focal feed, y en el grupo control hubo díadas en las que ésta se ofreció de forma espontánea. Así, al analizar el efecto de hacer o no un «focal feed», se observó que no era suficiente para modificar el estatus de sueño del niño.

A las ocho semanas de vida, el 100% de los niños del grupo intervención dormía durante toda la noche (desde la medianoche hasta las cinco de la mañana) en comparación al 23% del grupo control. Asimismo, aunque los niños del grupo tratamiento eran alimentados de forma menos frecuente durante la noche, estos lo compensaban con un mayor consumo de leche durante la mañana temprano, por lo que el volumen de leche consumido durante 24 horas no difería entre los dos grupos. Lo que el estudio no describe es si la intervención afecta a la duración de la lactancia materna.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: Probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud se reduciría.
5. Aceptabilidad: Puede haber variabilidad en la importancia que las madres y padres atribuyan a cada desenlace, como por ejemplo el número de despertares nocturno, que afecte a la decisión.
   Existe variabilidad en la opinión de los profesionales a la hora de aconsejar las pautas de alimentación de los lactantes.
6. Factibilidad: La implementación de la opción es factible.

Por lo tanto se considera que los estudios señalan que existe asociación entre la duración de la lactancia materna y la frecuencia de tomas nocturnas, aunque también se ha descrito que no todos los niños amamantados de forma exclusiva realizan tomas nocturnas, sin que esto suponga que existan diferencias en el volumen de leche ingerido. En relación al sueño se ha descrito que las madres que amamantan de forma exclusiva a sus hijos, tanto al mes como a los tres meses de edad, duermen incluso más tiempo que las que utilizan algo de fórmula por la noche o alimentan a su hijo de forma artificial, aunque también se ha visto que entre los niños alimentados con fórmula y los amamantados de forma exclusiva, la asimetría día-noche se observa por primera vez a las seis semanas de vida. Por lo tanto, la conclusión a la que se llega es que mientras el niño esté sano y su evolución sea normal, se debería seguir el ritmo de alimentación que cada niño demanda.

5.4. Uso de chupete

Para iniciar y mantener la lactancia materna, la OMS y UNICEF, en el paso 9 de la IHAN, recomiendan no dar a los niños alimentados al pecho chupetes ni tetinas artificiales, ya que pueden interferir con la lactancia materna al producir confusión en la succión y hacer que el niño mame menos veces. Por otra parte, algunos estudios han observado un posible efecto protector del uso del chupete frente al riesgo de SMSL.

Dado que en nuestra sociedad el uso del chupete está muy arraigado y que las recomendaciones publicadas son contradictorias, se hace necesario conocer si su uso durante las primeras semanas influye en la instauración de la lactancia materna.

Evidencia científica

La guía de NICE⁵ recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso número 9, donde se recomienda no dar tetinas artificiales o chupetes a niños que están siendo amamantados. En base a estudios observacionales que evalúan el riesgo de utilización de chupetes y su relación con el SMSL^148;149, en la guía se recomienda que si el lactante se ha acostumbrado a utilizar el chupete mientras duerme su uso no debería interrumpirse repentinamente en las primeras 26 semanas. En la actualización de la evidencia de la guía publicada en 2012, se incluyen dos nuevas RS^150;151. La primera¹⁵⁰ pretende evaluar la eficacia del uso del chupete en ECA y no encuentra ninguna diferencia sobre la prevalencia y duración de la lactancia materna frente a políticas de restricción del uso de chupete. En esta revisión no se incluye un ECA que sí ha sido tenido en cuenta en la guía NICE¹⁵², que muestra que el uso del chupete en el período neonatal fue en detrimento de la lactancia materna exclusiva a las cuatro semanas y lactancia global medida a un año, que es precisamente el estudio que apoya la recomendación.

La segunda revisión¹⁵¹ sobre intervenciones para reducir el riesgo de SMSL en relación al uso del chupete concluye que la promoción de su uso disminuye el riesgo de SMSL y fomenta la lactancia materna. La inclusión de esta nueva evidencia no provoca una modificación de las recomendaciones de la guía, por lo que la recomendación se mantiene.

La guía del PSBC¹¹⁷ recoge la misma RS publicada en 2011¹⁵⁰ en la que se observa que la duración de la lactancia materna no se ve afectada por el uso del chupete en los primeros cuatro meses de vida entre las madres que quieren amamantar.

También recoge el ECA¹⁵², excluido del análisis de la RS de 2011, que muestra que el uso del chupete en el período neonatal fue en detrimento de la lactancia materna exclusiva y global. Estos resultados respaldan las recomendaciones para evitar la exposición de los lactantes alimentados con leche materna a pezones artificiales en el período neonatal, a menos que esté clínicamente indicado, durante el periodo postparto y hasta que se establezca la lactancia materna. Y por ello, se debe apoyar a las madres a alimentar al recién nacido con lactancia materna, sin el uso de chupete.

En el documento de la IHAN¹⁵³ sobre «Cuidados en el Nacimiento» en el noveno paso de los diez de la iniciativa se recomienda no dar a los niños amamantados biberones, tetinas o chupetes durante la estancia en la maternidad. El documento recoge estudios observacionales en los que se encuentra una fuerte asociación entre el uso de chupete y el abandono precoz de la lactancia^154-161, aunque estos estudios no han demostrado una relación de causalidad. De hecho, la RS publicada en 2009¹⁶² y recogida en el documento de la IHAN, señala que los ECA no han podido mostrar una relación entre el uso de chupete y la duración y exclusividad de la lactancia materna. Se ha observado que los lactantes expuestos a tetinas en los primeros días de vida son más propensos a presentar las manifestaciones del síndrome de confusión del pezón, con dificultad para el agarre y cese de lactancia entre otros desenlaces no deseados¹⁵⁹. Además, las recomendaciones de este documento también consideran la evidencia que sugiere un efecto protector del uso del chupete para prevenir el SMSL durante el sueño^163;164. Por ello, se recomienda el uso de chupete en lactantes amamantados a partir del mes de vida, fecha en la que la lactancia materna está ya establecida y comienza el riesgo de SMSL.

Se han identificado cuatro revisiones^{150;151;162;165}. Una de ellas fue eliminada por ser narrativa y no aportar estudios que las demás no incluían¹⁵¹. De las otras tres revisiones sistemáticas, la del 2012¹⁶⁵ era una corrección y actualización de la del 2011¹⁵⁰, por lo que esta última fue excluida. La revisión publicada en 2009¹⁶² incluía cuatro estudios también identificados en las RS del 2012 y 2011, por lo que finalmente se consideró seleccionar la RS más actual, que pretende evaluar el efecto de la restricción del uso del chupete sobre las tasas de lactancia materna exclusiva¹⁶⁵.

También se realizó una búsqueda específica sobre el SMSL, con el objetivo de clarificar el posible efecto protector descrito de la utilización del chupete sobre este desenlace. Se identificó una revisión narrativa¹⁶⁶ y tres RS^151;167;168, dos de las cuales, metaanalizaban los datos^167;168. Estas dos últimas revisiones incluían los mismos estudios observacionales, en su mayoría de tipo casos control, aunque finalmente se seleccionó de entre las dos aquella que era más exhaustiva en la presentación del método y los resultados¹⁶⁷.

En la búsqueda de estudios individuales se identificó un ECA¹⁶⁹ que fue finalmente excluido por no cumplir con los criterios de selección definidos. También se identificaron dos estudios observacionales, uno de ellos que estudiaba de forma prospectiva los factores asociados a la duración de la lactancia, donde se incluía la utilización del chupete como uno de los factores independientes¹⁷⁰, y otro estudio transversal retrospectivo que analizó la asociación entre la implementación de una política de restricción del uso de chupete en una maternidad hospitalaria y las tasas de lactancia materna exclusiva¹⁷¹. Estos dos últimos estudios fueron excluidos de la agregación de datos, porque el objetivo del primero no era comprobar el efecto del uso del chupete en la lactancia, sino de varios de los factores y el segundo porque pretendía valorar el impacto de diferentes políticas relacionadas con el uso de chupete en resultados de rendimiento en una institución y no en los pacientes individuales.

En la RS de 2012¹⁶⁵ seleccionada se incluyeron tres ECA de los cuales dos contribuyeron al análisis de la proporción de lactantes alimentados con leche materna de forma parcial o exclusiva a los tres y cuatro meses de edad (n= 1.302 lactantes sanos a término)^157;172. El tercer estudio¹⁷³ fue eliminado del análisis por presentar hasta un 40% de pérdidas en el seguimiento en el grupo intervención. En esta revisión se excluye un ECA¹⁵² que sí ha sido tenido en cuenta en este caso, puesto que se cree que es un estudio que cumple con los criterios de inclusión.

Por lo tanto, la restricción temprana del uso de chupete en los recién nacidos a término mostró una mayor tasa de lactancia exclusiva a las cuatro semanas y una mayor duración de la lactancia global a los cuatro meses. Sin embargo, la prevalencia y duración de la lactancia exclusiva o casi exclusiva a lo largo de un año no fue diferente entre lactantes de hasta cuatro meses que utilizaron chupete antes o después del establecimiento de la lactancia. Existe evidencia sobre la asociación entre el uso de chupete durante las horas de sueño y un menor riesgo de SMSL, así como evidencia que asocia la lactancia materna con un menor riesgo de SMSL, lo que denota la necesidad de saber si en realidad existe interacción entre la lactancia materna y el uso de chupete y cómo afecta esto al riesgo del SMSL.

Resultados de la actualización de la revisión a octubre de 2016

En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la revisión Cochrane utilizada ¹⁵⁰. Los autores de la revisión no identifican estudios nuevos que se puedan incluir, por lo que no cambian sus conclusiones¹⁷⁵.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es moderada.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción (evitar el uso de chupete en las primeras semanas de vida).
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: se reducirían las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: se considera que la población no tiene conocimiento de la posible interferencia del uso del chupete con el éxito de la lactancia, así como su posible asociación con un menor riesgo de SMSL.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es probablemente factible, aunque la cultura de la utilización rutinaria del chupete en nuestro contexto puede dificultarla.

Por lo tanto, se considera que la evidencia muestra que evitar tempranamente la utilización de chupete mejora la instauración de la lactancia, con mejores tasas de lactancia materna exclusiva a las cuatro semanas de vida. Además también se ha observado una mayor tasa de lactancia global a los cuatro meses, aunque sin diferencias en la tasa de lactancia materna exclusiva a los cuatro meses. Por otro lado, cabe destacar que la utilización de chupete durante las horas de sueño se asocia con un menor riesgo de SMSL, aunque también se sugiere que dicho efecto podría ser diferente en recién nacidos amantados y no amamantados, debido a que la lactancia también se asocia con la disminución del riesgo de SMSL. Se considera que puede haber variabilidad en la población en la que se pretende aplicar la recomendación, con preferencias tanto por disminuir el estrés del recién nacido y/o de la madre, así como mujeres que dan un mayor valor a la instauración adecuada de la lactancia y menor importancia al llanto de recién nacido. La no utilización de chupete durante la estancia hospitalaria implicaría un menor uso de recursos. Se cree que la recomendación afectaría positivamente a aspectos de inequidad, con una aceptación probablemente variable por parte de los niños y madres que habría que considerar para una adecuada implementación de la recomendación.