11. Manejo de los problemas con la lactancia materna

Muchas mujeres abandonan antes de desearlo la lactancia por encontrarse con diferentes problemas que podrían ser solucionados de contar con el apoyo de profesionales adecuadamente formados. Conocer el manejo de los problemas más frecuentes podría evitar muchas lactancias frustradas.

11.1. Problemas en el recién nacido

11.1.1. Recién nacido adormilado, que no demanda o no realiza tomas efectiva

Evidencia científica

La GPC NICE⁵ aborda esta pregunta pero no encuentra estudios en relación a los recién nacidos adormilados que no reclaman el pecho o con succión poco vigorosa, aunque hace referencia a una estrategia propuesta por Glover³¹¹ para el manejo de la lactancia en recién nacidos somnolientos. En este cuadro se indica que cuando un recién nacido no se despierta y/o alimenta de modo efectivo tras tres o cinco horas después de la última toma, la madre debe tratar de despertarle, utilizando estimulación suave, quitándole la manta, cambiándole el pañal y masajeándolo. Si el recién nacido continúa sin alimentarse debe realizarse una evaluación para detectar signos y síntomas de hipoglucemia, sepsis y deshidratación.

En cuanto a la aparición de episodios de hipoglucemia, el protocolo 1 de la ABM⁹⁰ indica que un recién nacido sano y a término amamantado no desarrolla hipoglucemia independientemente de que sea o no alimentado salvo que haya un problema subyacente. La hipoglucemia transitoria en el periodo inmediato al nacimiento es frecuente y se presenta en casi todos los mamíferos. En los recién nacidos sanos a término, incluso si no se les proporciona alimentación enteral en las primeras horas, dicho fenómeno es auto-limitado, dado que los niveles de glucosa se elevan espontáneamente al cabo de 24 horas. Esto se debe a que los recién nacidos amamantados tienen un mecanismo autorregulador de la glucemia en sangre y utilizan los cuerpos cetónicos para proteger la función neurológica.

Por su parte, el protocolo 3 de la ABM²²⁷ indica que los recién nacidos normalmente experimentan un periodo de sueño tras el periodo inicial de alerta (de aproximadamente dos horas tras el nacimiento). Después tienen ciclos variables de sueño-vigilia, con uno o dos periodos adicionales de vigilia en las siguientes 10 horas tanto si son alimentados como si no. Esta guía concluye que no está indicado el uso rutinario de suplementos en recién nacidos adormilados que han hecho menos de 8 a 12 tomas en las primeras 24-48 horas, si la pérdida de peso es menor del 7% y no hay indicios de enfermedad. Es más adecuado poner atención cuidadosa a las señales tempranas de hambre del recién nacido y darle la oportunidad de ser amamantado cada dos o tres horas, que utilizar sistemáticamente suplementos después de seis, ocho, 12 o hasta 24 horas. Además sugiere incrementar el tiempo de CPP, ya que puede alentarlo a tomar con mayor frecuencia.

No se han localizado RS que evalúen de modo específico cómo manejar un recién nacido adormilado que no hace tomas efectivas. Sin embargo, si se localizó una RS³¹² que evaluaba cómo manejar la hipoglucemia en recién nacidos sanos a término. Esta revisión incluye el estudio de Hawdon³¹³, también incluido en el protocolo de la ABM, que concluyó que en recién nacidos sanos y a término los intervalos prolongados entre tomas (hasta ocho horas) no estaban asociados con niveles de glucosa bajos en los primeros siete días de vida.

No se han localizado estudios que evalúen de modo específico recién nacidos adormilados que no hacen tomas efectivas.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidenciaes muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reducirían.
5. Aceptabilidad: la opción probablemente sea aceptada por todos los grupos de interés.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es factible.

Por lo tanto, se considera que teniendo en cuenta que los recién nacidos sanos que son amamantados en general no desarrollan hipoglucemia por falta de alimentación, no es aconsejable administrar suplementos de modo rutinario ya que pueden interferir en la instauración de la lactancia. Es más conveniente estimular al recién nacido para que se agarre al pecho y valorar de modo regular que su estado de salud es adecuado.

11.1.2. Pérdida excesiva de peso en el lactante amamantado

Ante un lactante amamantado que presenta una pérdida excesiva de peso del 7% o más en los tres primeros días se debe investigar cuál es la causa de esa pérdida de peso excesiva,(ver el algoritmo en el anexo 15). Una vez identificada la causa, habría que seguir las recomendaciones que se realizan para cada una de las situaciones.

11.1.3. Lactante con anquiloglosia

Evidencia científica

La guía NICE señala que se debería realizar una evaluación de anquiloglosia si persisten los problemas con la lactancia una vez que se ha evaluado la posición y el agarre por un profesional sanitario cualificado o un orientador entre iguales (peer counserlor) (recomendación de buena práctica)⁵.

También señalan que los niños con posible anquiloglosia deberían ser evaluados en mayor profundidad (recomendación de buena práctica), haciendo referencia a un «guidance» de un procedimiento publicado en 2005. En él se dice que la evidencia actual sugiere que no hay problemas de seguridad importantes con la frenotomía y que una evidencia limitada sugiere que puede mejorar la lactancia materna. Además se señala que sólo la deberían realizar profesionales sanitarios registrados y adiestrados de forma adecuada y que sería de utilidad la publicación de más ensayos controlados sobre el efecto del procedimiento en el éxito de la lactancia a largo plazo³¹⁴.

En la PSBC se indica que el tratamiento no es necesario si la lactancia materna transcurre con normalidad y que si los problemas con la alimentación persisten, se derive a un médico para una valoración más profunda y posible frenotomía para mejorar la efectividad de la lactancia²⁹.

En la estrategia IHAN se señala que si hay problemas de dolor o grietas, el personal debe examinar la boca del recién nacido en busca de frenillo sublingual o muguet²⁸².

La conclusión a la que llegan los autores de la RS³¹⁵ es que una pequeña cantidad de evidencia sugiere que la frenotomía puede estar asociada con una mejora de la lactancia materna (reportada por las madres) y del dolor en los pezones, aunque la fuerza de la evidencia es baja e insuficiente para evaluar el efecto de la frenotomía en la duración de la lactancia, ya que se basa en estudios pequeños de seguimiento a corto plazo y de metodología heterogénea. Los autores destacan la ausencia de estudios que comparen la intervención quirúrgica con enfoques más conservadores, como la consulta de lactancia, y de estudios comparativos que evalúen la eficacia de los tratamientos no quirúrgicos para anquiloglosia, la escasez de datos sobre el papel de la edad en la eficacia de la frenotomía, la falta de resultados de eficacia a largo plazo y la necesidad de criterios uniformes para el diagnóstico y la clasificación de la anquiloglosia.

En la actualización de la búsqueda de la RS de Francis et al³¹⁵ se identificó un estudio longitudinal prospectivo³¹⁶ realizado en un Hospital de Sau Paulo en el que se observaron los cambios en los patrones de lactancia materna tras realizar una frenotomía en relación a dos desenlaces no incluidos en los estudios de la RS³¹⁵ seleccionada: número de succiones y la pausa en segundos entre los grupos de succiones. De 109 recién nacidos con anquiloglosia, 14 accedieron a la cirugía. Como grupo control se eligieron 14 niños con características similares. La frenotomía se realizó a los 45 días de vida de los lactantes, y los resultados se midieron a los 30 y 75 días de vida (antes y después de la intervención). Además las madres respondieron a un cuestionario de 16 preguntas sobre los diversos síntomas relacionados con la lactancia materna. Sin embargo, los desenlaces que se midieron fueron el número de succiones y la pausa entre los grupos de succiones, por lo que no han sido incluidos en esta revisión.

A continuación se describen los resultados encontrados por la revisión seleccionada y el estudio longitudinal posterior identificado.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: No se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilización de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: No se conoce cuál es el impacto en las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: La aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es incierta.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementación de la opción es factible.

La evidencia de calidad global muy baja señala que las madres refieren una reducción del dolor y una mejora de la lactancia post-frenotomía. Sin embargo, no hay estudios que comparen la frenotomía con la intervención de profesionales especializados y tampoco existen criterios uniformes para el diagnóstico y clasificación de la anquiloglosia ni sobre si la edad del lactante influye en el éxito de la intervención.

11.2. Problemas en la madre

11.2.1.Baja producción de leche

Evidencia científica

En la guía NICE⁵ se señala que en la guía publicada por la National Association of Neonatal Nurses (NANN)³²² se establecen dos recomendaciones de buena práctica en relación a cuál es el mejor método para la extracción de leche materna:

• La extracción manual es barata y permite el CPP, lo que puede aumentar la producción de leche.
• El bombeo mecánico puede aumentar la estimulación hormonal y permite extraer leche de ambos senos a la vez.

En la PSBC²⁹ se señala que cuando esté indicado, se debe de iniciar la extracción manual de la leche para establecer la producción y prevenir la congestión mamaria, y que la combinación de la extracción manual con el uso de un extractor de leche resulta en un aumento de la producción de leche³²³.

La revisión de Becker et al, 2015³²⁴ señala que el método más apropiado para la extracción de la leche puede depender del tiempo desde el nacimiento, el objetivo de la extracción y de la madre y niño individuales. También indica que intervenciones de bajo coste, como la iniciación temprana cuando no hay alimentación al pecho, escuchar música relajante, masajear y calentar el pecho, la extracción manual y el uso de extractores de leche de menor coste pueden ser tan o más efectivos que los extractores de leche eléctricos grandes para algunos de los desenlaces de interés. El pequeño tamaño de los estudios, las amplias desviaciones estándar y la diversidad de las intervenciones llevan a ser prudentes a la hora de aplicar estos resultados más allá de los métodos testados en los escenarios específicos.

De los estudios incluidos en la revisión Cochrane seleccionada³²⁴ sólo 12 incluyen niños sanos a término^216;325-335. Sin embargo, solo en cuatro de estos estudios se reportaron datos analizables mediante RevMan sobre los desenlaces de interés ^{216;328;329;331}.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1.: Extracción eléctrica vs. Extracción manual; C2.: extracción eléctrica simple vs. doble; C3: Extracción combinada vs. extracción manual; C4: Extracción combinada vs. extracción eléctrica; C5: Extractor de leche eléctrico pequeño vs. otro extractor de leche pequeño eléctrico; C6: Extractor de leche eléctrico grande vs. eléctrico pequeño; C7: Adición de otras técnicas vs. no adición, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Baja
   • C2: Muy baja
   • C3: no hay estudios que comparen la extracción combinada frente la extracción manual
   • C4: Muy baja
   • C5: Muy baja
   • C6: Muy baja
   • C7: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos es:
   • C1: no se sabe si el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción.
   • C2: probablemente el balance entre beneficios y riesgos no favorece la opción
   • C4: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
   • C5: el balance entre beneficios y riesgos es variable
   • C6: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
   • C7: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
3. Utilización de recursos: es variable. La inversión económica dependerá del tipo de extractor de leche que se esté valorando. En los estudios no se realizan valoraciones de costes
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: Puede existir variabilidad en la aceptación de los métodos existentes.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementación de la opción es factible.

La extracción de la leche es una intervención compleja de naturaleza individual. Los resultados de estudios individuales pueden no ser generalizables a otras culturas y situaciones. Los resultados de la revisión Cochrane³²⁴ sugieren que el mejor método para la extracción de la leche puede depender en cada caso del tiempo desde el nacimiento, el objetivo de la extracción y de la madre individual.

La extracción manual puede ser más adecuada para los primeros días para iniciar la producción de leche, y particularmente cuando los constituyentes de la leche pueden ser importantes. Un extractor de leche eléctrico grande puede ser útil si la cantidad es el principal objetivo, aunque puede tener un mayor riesgo de lesión para la madre que la extracción manual.

Si el extractor de leche eléctrico es demasiado caro, los extractores de leche manuales pueden ser igualmente efectivos en relación al volumen obtenido una vez que la producción de leche está establecida. La extracción manual o masaje de las mamas en combinación con la extracción puede ser beneficiosa para aumentar la producción de leche.

Las limitaciones metodológicas de algunos ensayos de tamaño pequeño, las amplias desviaciones estándar, el pequeño número de estudios revisados para cada resultado y la diversidad en la naturaleza, duración y frecuencia de las intervenciones llevan a ser cautelosos a la hora de aplicar los resultados más allá de los equipos testados en los escenarios específicos.

Evidencia científica

El protocolo de la ABM³⁴² señala que debido a que el estado actual de la investigación de todos los galactogogos es relativamente poco concluyente y todos los agentes tienen potenciales efectos adversos, no se puede recomendar ningún galactogogo farmacológico o herbal específico en este momento.

También indica que el proveedor de salud que pone en la balanza los potenciales riesgos y beneficios de estos agentes y decide prescribir un galactogogo deberá seguir las guías que se mencionan más adelante (ver Anexo 16).

En cuanto a las revisiones seleccionadas, la revisión de Paul C 2015³⁴³ concluye que a pesar de la falta de metaanálisis, los estudios son consistentes en demostrar un incremento en la producción de leche y en los niveles de prolactina de las madres tratadas con domperidona. Además, los estudios no reportaron efectos adversos importantes ni en las madres ni en los niños. En la revisión de Donovan TJ, 2012³⁴⁴ se concluye que la domperidona produce un incremento modesto del volumen de leche materna en madres de hijos pretérmino, sin evidenciar diferencias en la lactancia ni en la aparición de efectos adversos. En cuanto a la seguridad, la revisión de Doggrell S, 2014³⁴⁵ señala que el uso de la domperidona como galactogogo no ha mostrado efectos adversos cardíacos. Sin embargo, son necesarios estudios que incluyan un mayor tamaño de muestra y seguimiento a largo plazo para evaluar otros posibles efectos adversos.

Por otro lado, la revisión de Zuppa³⁴⁶ sugiere que el tratamiento con metoclopramida, domperidona, sulpiride, oxitocina, hormona del crecimiento y hormona liberadora de tirotropina podrían incrementar el volumen de leche y los niveles de prolactina sin evidenciar cambios en la calidad de la leche ni en la duración de la lactancia, y señalan que la presencia de efectos adversos moderados desaconsejaría el tratamiento con metoclopramida, sulpiride u hormonas.

En cuanto a los galactogogos herbales, la revisión de Mortel M³⁴⁷ sugiere que debido a la escasa evidencia sobre las hierbas utilizadas como galactogogos su utilización es difícilmente recomendable. Sin embargo, los estudios apuntan a un efecto beneficioso de las hierbas sobre el volumen de leche y los niveles de prolactina sin la aparición de efectos adversos.

La RS de Paul et al, 2015 evaluó la relación riesgo-beneficio del uso de domperidona como galactogogo en madres con lactancia materna insuficiente. La búsqueda incluyó estudios publicados hasta el año 2013. En la revisión se incluyeron dos revisiones sistemáticas^344;348 y cuatro ECA doble ciego^349-352 que evaluaron el tratamiento con 30 o 40 mg de domperidona al día durante cuatro a 14 días frente placebo. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el volumen de leche, el aumento de los niveles de prolactina y los efectos adversos. Los autores no realizaron un metaanálisis y los resultados se reportaron de acuerdo a lo observado en los ensayos clínicos. El volumen de leche se reportó antes y después de cuatro, siete, 10 ó 14 días de tratamiento y los niveles de prolactina antes y después de siete, 10 ó 14 días de tratamiento. Los tres ensayos clínicos sin grupo control fueron incluidos para evaluar los efectos adversos de la domperidona en los hijos.

La RS de Donovan 2012³⁴⁴ evaluó la eficacia y seguridad del tratamiento con domperidona en madres de hijos pre-término. La búsqueda incluyó estudios publicados hasta el año 2011. En la revisión se incluyeron dos ensayos clínicos controlados doble ciego^350;352. Los ensayos clínicos evaluaron el efecto de la domperidona 30 mg al día durante siete a 14 días frente al placebo. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la lactancia materna, el volumen de leche producido y los efectos adversos. Los autores realizaron un metaanálisis de los resultados sobre volumen de leche.

La RS de Zuppa 2010 incluyó cuatro ECA que evaluaron la eficacia y seguridad del tratamiento con metoclopramida^353-356, cuatro que evaluaron el sulpiride^357-360 y cuatro el tratamiento hormonal ^361-364. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la duración de la lactancia materna, el volumen de leche, los niveles de prolactina y los efectos adversos. Los autores no realizaron metanálisis y los resultados se presentaron de forma descriptiva de acuerdo a lo observado en los ensayos clínicos.

La RS de Mortel 2013 incluyó dos ECA que evaluaron la eficacia y seguridad del tratamiento con shatavari^365;366, uno que evaluó el torbangun³⁶⁷, otro que evaluó una combinación de 13 hierbas japonesas ³⁶⁸, uno que evaluó el cardo de leche ³⁶⁹ y otro que evaluó el fenogreco³⁷⁰. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el volumen de leche y los niveles de prolactina. Los autores no realizaron metaanálisis y los resultados se presentaron de forma descriptiva, de acuerdo a lo observado en los ECA.

En la actualización de la búsqueda sólo se identificaron dos ensayos clínicos publicados después de las RS. El ensayo clínico de Ghasemi 2015³⁷¹ evaluó el efecto del fenogreco sobre el crecimiento de niñas recién nacidas, y el ensayo clínico de Manjula 2014³⁷² evaluó el efecto del Gossypium herbaceum sobre la ganancia de peso y el volumen medio del suplemento diario utilizado.

Para la elaboración de esta pregunta, los desenlaces críticos han sido principalmente el incremento en el volumen de leche y los efectos adversos de los galactotogos, aunque también se han considerado otros desenlaces como los niveles de prolactina medidos antes y después del tratamiento, la duración de la lactancia materna etc.

Resultados de la actualización de la búsquda a octubre de 2016

En la actualización se ha identificado un ECA doble ciego realizado en Tailandia³⁷⁷ que compara el uso de cápsulas de jengibre de 500mg (dos veces al día durante siete días) frente a placebo en mujeres que amamantan y su efecto sobre la producción de leche, encontrado diferencias al tercer pero no al séptimo día de tratamiento, por lo que no afecta a las recomendaciones.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Domperidona vs. placebo; C2: Metoclopramida vs. Placebo; C3: Metoclopramida vs. Domperidona; C4: Sulpiride vs. Placebo; C5: Tratamiento hormonal vs. Placebo; C6: Galactogogos herbales vs. Placebo, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Baja
   • C2: Muy baja
   • C3: Muy baja
   • C4: Baja
   • C5: Baja-Muy baja
   • C6: Baja-Muy baja
2. El balance entre los beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece el uso de galactogogos frente a placebo, sobre todo para el aumento del volumen de leche.
3. Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: El grupo considera que una vez que se han probado todos los demás métodos para aumentar la producción de leche (extracción frecuente, buen agarre, apoyo, amamantamiento frecuente), y cuando no hay otra opción, madres y profesionales pueden plantearse el tratamiento, aunque a la hora de decantarse por un galactogogo en concreto, la decisión no está tan clara.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementación de la opción es factible.

Ninguno de los medicamentos (domperidona, sulpiride, metocropramida etc) recogen en su ficha técnica la indicación de su uso en la lactancia como galactogogo. El Real Decreto 1015/2009 de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, define su uso en condiciones diferentes a las autorizadas en la ficha técnica, contemplando su utilización cuando hay datos clínicos que avalan su utilidad terapéutica. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar a la madre de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento.

11.2.2. Ingurgitación mamaria

Evidencia científica

Para el tratamiento de la ingurgitación mamaria, la guía NICE recomienda realizar tomas frecuentes e ilimitadas, incluyendo tomas prologadas del pecho afectado, realizar masaje en el pecho y, si es necesario, realizar la extracción manual de la leche y tomar analgesia (A)⁵.

En la guía de la PSBC, para facilitar la salida de la leche, antes de amamantar se recomiendan las duchas calientes o la aplicación de compresas calientes, masajear el pecho y realizar la extracción manual de la leche o calostro para ablandar la areola y facilitar el agarre. También se recomienda amamantar de forma frecuente (primero del pecho ingurgitado) y la toma de antiinflamatorios (por ejemplo, ibuprofeno 400 mg cada cuatro-seis horas). También señala que la aplicación de tratamientos fríos tras la toma (packs de gel, packs fríos u hojas frías de col), así como la utilización de oxitocina o ultrasonidos, son tratamientos que algunas mujeres reportan como útiles pero que son inefectivos⁶⁷.

En el protocolo 20 de la ABM sobre congestión mamaria se describen los resultados de la revisión Cochrane publicada en 2001 sobre el uso de Serrapetase®, una terapia enzimática, la técnica de la presión inversa suavizante, y se señala también que no se observa ningún beneficio del uso de hojas de col, oxitocina, compresas frías y ultrasonidos. Lo que sí se observa es que si el lactante no puede mamar de forma exitosa se deben tomar medidas para auxiliar a la madre con la extracción manual o mecánica, ya sea por algunos minutos a fin de permitir que ablande y comprima el complejo pezón–areola o para extraer la leche. Posteriormente, la leche se le puede administrar al lactante por medio de una taza y se puede alentar a la madre a amamantar con mayor frecuencia antes de que recurra la congestión mamaria severa. Además, se señala que antes del alta hospitalaria debe proporcionarse orientación preventiva respecto al desarrollo de la congestión mamaria y asesoría respecto a las opciones de tratamiento sintomático destinadas al control del dolor (tanto paracetamol como ibuprofeno). Asimismo, se debe proporcionar información acerca de los contactos para recibir apoyo a la lactancia materna. El personal que atiende a la madre o al recién nacido tras el alta hospitalaria debe preguntar sistemáticamente respecto al estado de plenitud y congestión mamarias³⁷⁸.

En la RS Cochrane identificada³⁷⁹, los autores concluyen que la evidencia sobre los tratamientos para la ingurgitación mamaria es insuficiente para recomendar la implementación masiva de los mismos. Sin embargo, también señalan que algunos tratamientos, como el uso de las hojas de col, pueden ser reconfortantes y que es improbable que sean dañinos y son baratos. Además, hay poca información sobre lo que las mujeres piensan de los tratamientos. Por ejemplo, los packs fríos pueden ser relajantes o incómodos. Los ensayos incluidos en la revisión no reportaban los valores y preferencias de las mujeres en relación a las opciones de tratamiento.

La revisión de Mangesi 2010 definió como desenlaces primarios el cese temporal de la lactancia materna, el cese permanente de la misma, y el desarrollo de mastitis³⁷⁹. En esta RS se realizaron búsquedas en diferentes bases de datos hasta febrero de 2010, identificando 23 referencias relacionadas a 19 estudios. Después de la evaluación de su elegibilidad, finalmente se incluyeron 8 estudios^380-387. Gran parte de los estudios evaluaban intervenciones para prevenir la ingurgitación mamaria o suprimir la lactancia materna.

Respecto a los estudios incluidos, la mayoría de las participantes fueron mujeres con sintomatología de ingurgitación mamaria en el periodo postnatal temprano (dos a cinco días post parto). Todos los estudios fueron realizados en unidades de cuidado postnatal a nivel hospitalario, excepto uno que fue realizado en una clínica de lactancia materna³⁸¹.

Los autores de la RS señalaron que los estudios incluidos cubren un periodo de más de 50 años, en donde las actitudes en torno a la lactancia materna y los tipos de tratamiento disponibles han cambiado considerablemente³⁷⁹.

Con el fin de actualizar la revisión de Mangesi se realizó una búsqueda de nuevos estudios publicados desde febrero de 2010 hasta la actualidad, identificándose un ECA no enmascarado, realizado en Taiwán, cuyo objetivo era evaluar la efectividad de una técnica de medicina tradicional china (Gua-Sha) en mujeres lactantes con ingurgitación mamaria³⁸⁸. Sin embargo, debido a la escasa relevancia clínica de los resultados recogidos y la poca aplicabilidad de la intervención en nuestro medio, este estudio fue excluido del análisis.

En esta actualización también se identificó otro ensayo clínico cuasi aleatorizado, que evaluó la efectividad de las hojas de col frías con respecto a la aplicación de compresas frías y calientes de forma alterna, como tratamiento de la ingurgitación mamaria³⁸⁹. El estudio fue realizado en la India e incluía mujeres con ingurgitación mamaria sin signos de infección, mastitis, absceso, lesiones mamarias, grietas del pezón (o sangrado del mismo). La asignación a cada uno de los grupos se hizo de forma secuencial (30 a cada grupo) y sin enmascaramiento. Al primer grupo de mujeres se les aplicó compresas frías (entre 10°C-18°C) y calientes (entre 43°C-46°C) de forma alterna, reemplazadas cada 1-2 minutos durante 20 minutos. Al segundo grupo se le administró hojas de col frías (refrigeradas durante 20-30 minutos previos a la intervención). Los dos tratamientos se dieron tres veces al día durante dos días consecutivos (seis veces en total). Los desenlaces principales evaluados fueron el dolor y la ingurgitación mamaria, sin llegar a especificar las escalas utilizadas. Los autores reportaron las diferencias en las escalas de dolor e ingurgitación antes y después de la intervención dentro de cada grupo, siendo las dos intervenciones igual de efectivas en la resolución de los síntomas. En cuanto a las comparaciones entre grupos, sólo reportaron los resultados de mejoría en la escala de ingurgitación mamaria. El grupo de mujeres que recibió hojas de col frías reportó mejores resultados que las compresas frías/calientes en la escala de ingurgitación durante la tercera y cuarta repetición de la intervención (final del primer día e inicio del segundo). Estas diferencias no se observaron en el resto de las repeticiones. Los autores reportaron de forma narrativa las diferencias, encontrando que las compresas frías/calientes alternadas son más efectivas que las hojas de col en la mejoría del dolor. Este estudio fue excluido del presente análisis por presentar un alto riesgo de sesgo, al ser un ensayo cuasi aleatorizado sin enmascaramiento. Las escalas utilizadas para medir los desenlaces principales no fueron descritas, lo que genera dudas sobre su validez y dificulta la interpretación de los resultados.

Se identificaron otros dos estudios, una RS sobre tratamiento general de la ingurgitación mamaria publicado en el 2014³⁹⁰ y un ECA sobre el uso de hojas del col publicado en 2012 (Wong et al, 2012). Estos dos estudios no pudieron ser localizados para su evaluación.

Acupuntura frente a cuidado habitual

La RS de Mangesi 2010³⁷⁹ incluyó dos ECA que evaluaron la efectividad de la acupuntura frente al cuidado habitual en mujeres con ingurgitación mamaria en periodo de lactancia (379). Incluyeron un total 293 mujeres^380;381 que presentaban inflamación mamaria (enrojecimiento, entumecimiento, dolor o pirexia).

En los dos estudios se compararon tres grupos de tratamiento: la acupuntura incluyendo o excluyendo el punto de acupuntura SP6 (que estimula la liberación de oxitocina) y el cuidado habitual. Todos incluían consejo por parte del profesional sanitario. El cuidado habitual podía incluir o no el uso de oxitocina intranasal pautado a discreción del profesional sanitario.

En el estudio de Kvist 2007, los resultados de los desenlaces relacionados con el tiempo de resolución de los síntomas fueron muy similares entre los dos grupos de acupuntura por lo que los autores de la RS decidieron combinarlos para su análisis. El estudio de Kvist 2004 no fue incluido en el metanálisis al no presentar los resultados disgregados para los tres grupos estudiados³⁷⁹.

La RS reportó resultados para seis desenlaces distintos: tiempo hasta la resolución de los síntomas (a los tres, cuatro y cinco días), persistencia de los síntomas después del sexto día, necesidad de antibióticos, y desarrollo de absceso mamario. Solo estos dos últimos podrían formar parte del grupo de desenlaces considerados como críticos o importantes por el GEG dentro del grupo de problemas en las mamas.

Resultados de la actualización de la búsqueda a octubre de 2016

En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la RS incluida para responder a esta pregunta³⁹¹. Los autores incluyen un artículo sobre GuaSha³⁸⁸, ya identificado en la elaboración de la GPC, otro estudio sobre la evaluación de técnicas de masaje y extracción en el tratamiento de la ingurgitación mamaria por termografía³⁹², otro sobre acupresión o uso de compresas calientes y frías³⁹³, otro estudio previamente excluido por los autores con serrapeptasa³⁹⁴ y otro sobre la eficacia del extracto de col³⁹⁵. La conclusión a la que llegan los autores de la revisión es similar, señalando que aunque algunas intervenciones parecen prometedoras para el tratamiento de la ingurgitación mamaria, la evidencia es insuficiente para justificar su implementación generalizada.

También se han identificado dos nuevos estudios individuales posteriores^396;397. En el primer ECA se evalúa la eficacia de combinar el uso de compresas de hojas de malvavisco con compresas calientes (antes de la toma) y frías (entre tomas) en el tratamiento de la ingurgitación mamaria frente a no hacerlo, observando que tras dos días de tratamiento, la adición de las compresas de malvavisco mejoran la severidad de la ingurgitación (puntuación antes y después de la intervención: grupo control de 10,05 a 3,02; grupo intervención de 9,15 a 0,20, puntuación del checklist de 0 a 19). En el segundo estudio controlado, no aleatorizado, se estudia el efecto preventivo de los cuidados precoces del pecho (masajear con ambas manos los pechos antes de cada toma tres veces al día durante 10 minutos, entre el 2º y 4º día postparto) en combinación o no con el uso de hojas de col en mujeres que dan a luz por cesárea, por lo que no corresponde con la pregunta concreta planteada. Por ello, no se considera necesario modificar las recomendaciones formuladas al respecto en la guía.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Acupuntura vs. cuidados habituales; C2: hojas de col vs. bolsas de gel frío u hojas de col frías; C3: Proteasas vs. placebo; C4: Ultrasonido vs. placebo; C5: Oxitocina vs. placebo; C6: Bolsas de gel frío vs. cuidados habituales, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Muy baja
   • C2: Muy baja
   • C3: Baja
   • C4: Muy baja
   • C5: Muy baja
   • C6: Muy baja
2. El balance entre los beneficios y riesgos: el balance entre los efectos y desados y no deseados es incierto.
3. Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: El grupo considera que puede haber variabilidad en la opinión de los grupos de interés implicados.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementación de las opciones es factible.

Las guías recomiendan una serie de medidas para facilitar la resolución mecánica de la ingurgitación mamaria. Para el resto de tratamientos, la evidencia que existe es de muy baja o baja calidad. Por ello no se realiza ninguna recomendación específica al respecto.

11.2.3. Características anatómicas del pezón

Evidencia científica

La guía NICE⁵ señala que las mujeres con pezones invertidos deberían recibir apoyo y cuidados adicionales para asegurar el éxito de la lactancia materna (D, GPP). A las mujeres con pezones planos o invertidos se les debería informar de que la lactancia materna no está contraindicada en esos casos, y se les debe ofrecer apoyo en función de sus necesidades.

En la PSBC⁶⁷ se recomienda iniciar la lactancia materna tan pronto como sea posible. También se señala que una compresa fría antes de comenzar la toma puede ayudar a evertir el pezón plano y que la madre puede estimular el pezón antes de la toma mediante la extracción manual o la utilización de extractores de leche.

Se debe posicionar al lactante para que alcance un agarre profundo. También indica que se puede utilizar una pezonera de silicona ultradelgada para la lactancia, y que si todavía no se consigue un buen agarre, se puede extraer la leche materna y alimentar al lactante hasta que el agarre sea posible.

Pezones invertidos retráctiles

Los dos ECA^398;399 identificados, de diseño factorial en dos niveles, utilizan el mismo protocolo para valorar la eficacia de los ejercicios de Hoffman, escudos de pezón o de ambos métodos en mujeres con pezones invertidos o no pro-tráctiles.

El estudio prospectivo⁴⁰⁰ compara tres métodos formadores de pezón (la jeringa, las bandas de goma y la succión marital) en mujeres con pezones invertidos tipo I y II, una serie de casos evalúa la técnica de la jeringa⁴⁰¹, otra el niplete⁴⁰² y la tercera las bandas de goma⁴⁰³, esta última en mujeres con diferentes anomalías de pezón (incluidos los invertidos).

Ejercicios de Hoffman frente a escudos de pezón

Dos ECA^398;399 evalúan ambas intervenciones.

El primer ECA³⁹⁸ realizado en clínicas prenatales del Reino Unido incluyó mujeres de 25 a 35 semanas de gestación, nulíparas, con al menos un pezón invertido o no-protráctil, con intención de amamantar, sin antecedentes de cirugía del pezón o la areola, y que no hubieran utilizado escudos de pezón ni realizado ejercicios de Hoffman. Las 96 mujeres seleccionadas fueron aleatorizadas en cuatro grupos (24 en cada grupo): G1: ejercicios de Hoffman, G2: escudos de pezón, G3: ejercicios de Hoffman y escudos de pezón y G4: sin ninguna intervención. Se valoró la mejoría sostenida o cambio anatómico de los pezones (registrado a ciegas por la matrona antes del primer periodo de lactancia) y el éxito de la lactancia materna a las seis semanas después del parto (mediante un cuestionario enviado por correo). De las 96 mujeres, 27 al menos tenían un pezón invertido (G1=8, G2=8, G3=7, G4=4) y 80 al menos un pezón no protráctil (G1=21, G2=19, G3=19, G4=21). No hubo diferencias entre los grupos en la edad gestacional y peso al nacer. La tasa de respuesta al cuestionario fue del 100%.

El 62,5% (30/48) de las mujeres con escudos los utilizó todas o la mayoría de las veces, siendo las razones más comunes para no usarlos el dolor o malestar, ser visibles debajo de la ropa, vergüenza, sudoración, erupción cutánea y/o fuga de leche. El 75% (36/48) de las mujeres asignadas a los ejercicios los hicieron siempre o en la mayoría de las ocasiones, siendo la razón más común de incumplimiento el olvido. Ninguna mujer en el grupo control utilizo escudos ni realizó ejercicios.

El análisis principal del estudio fue comparar los grupos a los que se les había asignado escudos de pezón (G1+G3) con los que no los utilizaron (G2+G4) y los grupos que hacían ejercicios (G2+G3) con aquellos que no lo practicaban (G1+G4). Se comprobó si había interacción entre los dos tratamientos. En el cuestionario también se les preguntó si habían experimentado sangrado en el pezón o infección de las mamas que hubiera necesitado tratamiento antibiótico.

El segundo ECA³⁹⁹ (MAIN) se basa en el protocolo de Alexander³⁹⁸ anteriormente descrito. Fue realizado en tres etapas, las dos primeras en clínicas prenatales del Reino Unido (de noviembre 1989 a abril 1992) y la tercera en centros hospitalarios canadienses (de agosto 1991 a diciembre 1992). A diferencia del anterior, este estudio también incluye mujeres multíparas y valora el éxito de la lactancia materna mediante cuestionario seis semanas después del parto. Las 463 mujeres seleccionadas fueron distribuidas de forma aleatoria en los mismos cuatro grupos del ECA anterior (G1, G2, G3 y G4), haciéndose las mismas comparaciones. Finalmente fueron 442 las mujeres que entraron en el estudio (95%) (21 no entregaron el cuestionario postnatal: dos porque sus hijos nacieron muertos; cuatro por olvido y 15 se perdieron en el seguimiento).

En este caso, el 51% de las mujeres (119/234) asignadas a realizar ejercicios los hicieron al menos una o dos veces al día, siendo las razones más comunes para no hacerlos la incomodidad y el tiempo que requerían. El 61% (141/230) del grupo con escudos los usaron todos los días, o por lo menos dos veces a la semana, siendo las razones más comunes para no utilizarlos la incomodidad, dolor, vergüenza, y/o cambio de la forma o textura de las mamas. El 10% (11/115) de las mujeres del grupo control habían utilizado escudos de pezón o realizado ejercicios. También se registraron los datos de sangrado en el pezón e infección en las mamas con necesidad de tratamiento antibiótico.

Comparación 1: Utilización de escudos de pezón versus no utilización de escudos de pezón

Comparación 2: Realización de ejercicios de Hoffman frente a no realización de ejercicios de Hoffman

Comparación 3: Pezoneras

La principal razón por la que las mujeres utilizaban las pezoneras era la presencia de pezones cortos o planos (62%). Otras razones fueron succión desorganizada (43%), dolor en los pezones (23%), regurgitación (15%), prematuridad (12%), frenillo corto (1%) y otras razones (1%). El 46% de las mujeres señalaron más de una razón para usarlas.

El 67% de las mujeres que recibieron información sobre éstas optaron por usarlas. Al 51% les ayudaron a tener éxito con la lactancia y al 49% restante su uso les resultó incómodo, especialmente al tercer o cuarto día, cuando presentaban fugas de leche⁴⁰⁵.

Pezones grandes

El caso identificado⁴⁰⁶ reporta la dificultad con la lactancia de una madre con pezones grandes y su experiencia con la ayuda recibida por parte de las matronas.

Se utilizaron diferentes técnicas para solucionar el problema de lactancia. En primer lugar se animó al niño a abrir la boca lo suficiente como para permitir entrar al pezón, para lo cual la madre debía de tirar con firmeza hacia abajo la barbilla del bebé para activar el reflejo y ofrecerle la mama rápidamente, sin éxito. También se tentó al recién nacido colocando sobre el pezón leche materna, aunque sin resultado. Otras intervenciones fueron el contacto piel con piel, ofrecer el pecho cuando el recién nacido tenía sueño o en medio de un baño suave, pero ninguna funcionó. Se le ofreció sin éxito opciones de alimentación alternativa con pezoneras, cuchara y taza. Finalmente la madre decidió recurrir al biberón, utilizando el mayor tamaño disponible de tetina, y un extractor de leche eléctrico.

El pezón grande presenta problemas de lactancia materna en pocas ocasiones, generalmente cuando el bebé es inmaduro o de pequeño tamaño. En estos casos es esencial una intervención inmediata con el apoyo de la matrona.

Pezones invertidos

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Utilización de escudos de pezón versus no utilización de escudos de pezón; C2: Realización de ejercicios de Hoffman vs. no realización de ejercicios de Hoffman; C3: Jeringa vs banda de goma; C4: Jeringa vs succión marital; C5: banda de goma vs succión marital y C6: Uso de Niplette, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Baja
   • C2: Baja
   • C3: Muy baja
   • C4: Muy baja
   • C5: Muy baja
   • C6: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos:
   • C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece la opción.
   • C2: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece la opción.
   • C3: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
   • C4: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
   • C5: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
   • C6: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilización de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren son bajos
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es incierto. El grupo considera que puede haber variabilidad en la opinión de los grupos de interés implicados, sobre todo en la aceptación de alguno de los métodos que se han descrito en la literatura, como por ejemplo la succión marital.
6. Factibilidad:
   • C1: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C2: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C3: no se conoce cuál es la factibilidad de implementar la opción.
   • C4: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C5: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C6: probablemente, la implementación de la opción es factible.

De todos los métodos que se han evaluado, en nuestro contexto las bandas de goma y la succión por parte de la pareja no son métodos conocidos. Por ello, no se mencionan en la recomendación. Lo que sí se utiliza en la práctica clínica son las pezoneras, porque aunque no se han identificado estudios que comparen su uso frente a no utilizarlas o frente al uso de la jeringa o el niplette, los expertos comunican buenos resultados. Por ello, se ha añadido una recomendación de buena práctica al respecto.

Por otro lado, sabiendo que los pezones invertidos protruyen como reflejo al contacto o al frío, se puede tratar de estimular el pezón rotándolo un poco o mojándolo con un poco de agua fría justo antes de que el recién nacido mame, o también se puede probar con un extractor de leche.

En cuanto al dispositivo comercializado como Niplette (dedal de plástico que se coloca en el pezón y se conecta a una jeringa de dos cm con la que se hace el vacío, hasta que el pezón queda succionado dentro del dedal, momento en el que se retira la jeringa), los fabricantes sugieren su uso en mujeres embarazadas.

Pezones planos

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Uso de conchas vs. no hacer nada; C2: bandas de goma; C3: pezoneras, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Baja
   • C2: Muy baja
   • C3: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos:
   • C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos sí favorece la opción.
   • C2: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
   • C3: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilización de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren son bajos
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: La aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es incierto.
6. Factibilidad:
   • C1: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C2: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C3: probablemente, la implementación de la opción es factible.

El único estudio que evalúa el uso de conchas de lactancia como intervención en pezones planos o cortos, aunque comunica que aumenta la longitud de los pezones, no encuentra efecto sobre la lactancia materna exclusiva a las seis o 12 semanas de vida. Sin embargo, no parece tener efectos adversos y las mujeres del estudio indicaron que fueron fáciles de utilizar, por lo que se realiza una recomendación débil a favor aunque se necesitan estudios que demuestren su impacto en el éxito de la lactancia materna.

Aunque es cierto que el recién nacido necesita tiempo para aprender a engancharse bien al pezón de sus madres, en la práctica clínica hay posturas que facilitan ese aprendizaje, por lo que se hace una recomendación de buena práctica al respecto.

Pezones grandes

De la Evidencia a la recomendación

En la práctica clínica, ante la falta de estudios al respecto, se realiza una recomendación de buena práctica, basada en la experiencia clínica.

11.2.4. Algoritmo del abordaje del dolor en pezón y mama

Para abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento, lo primero que hay que hacer es valorar a la madre y el lactante, explorando las mamas y, la anatomía oral del niño, así como observar en una toma la postura, el agarre y la existencia de transferencia de leche.

Para más información consultar el algoritmo en el Anexo número 17 (adaptado del protocolo de dolor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte)⁴⁰⁷.

11.2.5. Tratamiento para el dolor y las grietas en el pezón

Evidencia científica

La guía NICE recomienda advertir a las mujeres que si tienen dolor en el pezón o estos están agrietados, es probable que se deba a un mal agarre (Recomendación de buena práctica). En cuanto a los tratamientos tópicos para el dolor en el pezón (como la propia leche materna o lanolina), los escudos y las pezoneras, se señala que no se ha demostrado que sean eficaces⁵.

En la PSBC se distingue entre el dolor inicial o transitorio del pezón y el dolor prolongado y persistente. En el primer caso se recomienda valorar y facilitar la posición y el agarre, así como aplicar leche materna extraída o agua caliente sobre el pezón tras el amamantamiento y dejar secar. En el segundo caso, se aconseja además empezar a amamantar del pecho que presenta el pezón menos afectado y dejar la lactancia del pecho afectado sólo cuando el dolor es insoportable, realizando extracción manual durante este tiempo para mantener la producción de leche, rectificar el uso inapropiado de los extractores de leche y dejar de utilizar cremas, geles u otros posibles irritantes. También se recomienda remitir los lactantes con anquiloglosia o succión disfuncional a clínicas de lactancia o expertos en lactancia materna.

En cuanto al uso de cremas o pomadas para los pezones, aunque ninguno ha demostrado aliviar el disconfort en el pezón, el consenso general es que si la mujer está utilizando un producto que cree que le ayuda y no es dañino para ella o el niño, no oponerse a que lo use⁶⁷.

En la guía del embarazo del Ministerio de Salud⁴⁰⁸ se sugiere el uso de compresas de agua tibia tras el amamantamiento en aquellas madres que amamantan con dolor o lesiones en los pezones (recomendación débil). Se basan en una RS de 2005 incluida en la NICE y en la revisión Cochrane identificada, pero en base a estudios que los autores excluyen por mala calidad o por tener carácter preventivo.

La conclusión a la que llegan los autores de la RS incluida⁴⁰⁹ es que no hay pruebas suficientes para demostrar que los apósitos de gel de glicerina, las pezoneras con lanolina, la lanolina sola o las pomadas multiusos para el pezón mejoren significativamente la percepción materna de dolor en los pezones. Los resultados de los cuatro ensayos clínicos de buena calidad incluidos sugieren que no aplicarse nada o aplicarse leche materna extraída podría ser igual o más beneficioso para la mejoría del dolor en el pezón a corto plazo que la aplicación de lanolina.

En la RS incluida finalmente para responder a la pregunta⁴⁰⁹ el desenlace principal considerado ha sido la disminución del dolor en el pezón.

Otros desenlaces considerados como secundarios fueron la curación de las lesiones del pezón, la aparición de mastitis, así como la duración de la lactancia (exclusiva y no exclusiva) y la satisfacción materna con el tratamiento y la propia lactancia.

Los autores realizaron una búsqueda de estudios publicados hasta el 30 de septiembre del 2014, incluyendo finalmente en su revisión cuatro estudios: dos ensayos cuasi aleatorizados y dos ECA, uno de ellos doble ciego.

El primero de los ensayos cuasi aleatorizados⁴¹⁰ evaluó las siguientes intervenciones durante un período de diez días: Grupo 1. La aplicación del apósito de gel de glicerina entre tomas (grupo de gel de glicerina); Grupo 2. Aplicación de lanolina asociada al uso de pezoneras hasta la siguiente toma; y Grupo 3. provisión de evaluación sobre la lactancia materna y la educación individualizada correctiva (grupo control). La lactancia materna fue evaluada en todas las mujeres y la intervención educativa correctora fue realizada por matronas capacitadas. Se utilizaron vídeos, modelos en vivo, fotografías y pruebas post sesiones para garantizar que las matronas completaban correcta y consistentemente la herramienta de evaluación y documentación. Este estudio fue desarrollado en 12 hospitales e incluyó una muestra de 94 mujeres letonas caucásicas con lactancia materna, que presentaron dolor en los pezones o lesiones en el pezón y que habían dado a luz en los diez últimos días.

El segundo ensayo cuasialeatorizado⁴¹¹ evaluó mediante un ensayo de tres brazos las siguientes intervenciones en el transcurso de siete días: Grupo 1: Aplicación de lanolina tres veces al día; Grupo 2: Aplicación de leche materna después de cada toma; y Grupo 3: Sin intervención (grupo control). Todas las mujeres recibieron educación para corregir su técnica de lactancia. Este estudio fue desarrollado en Irán, e incluyó una muestra de 225 mujeres que presentaron fisuras en la superficie del pezón o alrededor de los pezones.

El tercer ensayo⁴¹² evaluó mediante un ECA de dos brazos la aplicación de la lanolina después de cada toma frente al grupo control (sin intervención). Todas las mujeres recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna. Este estudio fue desarrollado en un hospital universitario en Canadá, e incluyó una muestra de 186 mujeres con dolor y signos de lesión en el pezón. Todas estaban amamantando a sus hijos y habían dado a luz a un recién nacido a término, y se encontraban en el cuarto día post parto.

El cuarto ensayo⁴¹³, evaluó el tratamiento con lanolina frente a un ungüento multiusos para pezones. Este ungüento estaba compuesto por 15 g de pomada de mupirocina 2%, miconazol en polvo al 2% y 15 g de pomada betametasona al 0,1%; El tratamiento lo recibieron de forma continuada durante 10 días después de cada toma, y a continuación se aplicó cada dos tomas durante cuatro días más. Este estudio incluyó 151 mujeres canadienses que estaban amamantando, con pezones dolorosos y con áreas abiertas visualmente de la piel en uno o ambos pezones y/o areolas dentro de las dos primeras semanas post parto.

Los estudios incluidos evaluaron la eficacia de todas las intervenciones descritas en reducir el dolor en el pezón en la lactancia materna.

Todas las mujeres incluidas en los diferentes grupos de los estudios de Cadwell 2014, Mohammadzadeh 2005, y Jackson 2013 recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna. En Dennis 2012, todas las participantes recibieron atención posparto habitual que incluyó la remisión a un especialista en lactancia para las mujeres que experimentaran pezones agrietados.

La conclusión final a la que llegan los autores de la RS es que no hubo pruebas suficientes para demostrar que los apósitos de gel de glicerina, las pezoneras con lanolina, la lanolina sola, o los ungüentos multiusos para el pezón mejoraran significativamente la percepción materna de dolor en los pezones. Los resultados de estos cuatro ensayos de buena calidad metodológica sugerían que no aplicarse nada o aplicarse leche materna extraída podría ser igual o más beneficioso que la aplicación de la lanolina en mejoría del dolor en el pezón a corto plazo.

En relación a los dos ensayos clínicos que se localizaron para actualizar la RS de Denis de 2014, se encontró un primer estudio⁴¹⁴ que incluyó una muestra de 110 mujeres en lactancia materna con fisuras en los pezones. Este ensayo constó de dos brazos: la aplicación de cuatro gotas de esencia de menta sobre el pezón y la areola tras cada toma (cada dos horas) frente a la aplicación de cuatro gotas de su propia leche materna sobre el pezón y la areola tras cada toma. Se utilizó la escala Amir para valorar la gravedad de las lesiones en el pezón (1-2 mm refleja menor severidad, 3-9 mm severidad mediana y ≥10 mm daño severo) y la escala analógica visual se utilizó para medir la intensidad del dolor (sobre la cinta 10 cm). En esta escala, los números del uno al tres reflejan dolor leve, del cuatro al siete dolor moderado y del ocho al diez dolor severo. Los autores llegan a la conclusión de que la esencia de menta puede mejorar las fisuras en los pezones en las mujeres primíparas que amamantan.

El otro⁴¹⁵ ECA doble ciego evaluó mediante dos brazos el tratamiento continuado con Aloe vera frente a lanolina tres veces al día (después de las tomas) durante siete días en total. Todas las mujeres incluidas recibieron educación sobre las posiciones correctas para la lactancia materna. La muestra incluyó 100 mujeres sanas con lactancia materna que presentaban dolor en el pezón y que no mejoraban tras tratamiento previo con su propia leche materna, y en quienes el dolor empeoró (aumento de al menos dos puntos en la escala de Storr). La conclusión final a la que llegó este estudio fue que el aloe vera es más eficaz que la lanolina en la curación del dolor en los pezones.

Ambos estudios fueron desarrollados en hospitales universitarios en Irán, y ninguno de sus resultados pudo ser meta-analizado con los resultados de la RS de Dennis 2014, por tratarse de comparaciones diferentes a las evaluadas.

Los desenlaces de interés que se han tenido en cuenta han sido la duración de la lactancia materna (exclusiva y no exclusiva), y la resolución de los problemas en los pezones (dolor, y curación de lesiones). No se encontró evidencia sobre desenlaces de seguridad para las intervenciones evaluadas.

Comparación 1. Apósito en gel de glicerina frente a la educación individualizada sobre lactancia materna (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 2. Pezoneras con lanolina frente a la educación individualizada sobre lactancia materna (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 3. Apósito en gel de glicerina frente al uso de pezoneras con lanolina (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 4. Lanolina frente a ninguna intervención (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 5. Aplicación de leche materna extraída frente a no intervención (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 6. Lanolina versus aplicación de leche materna extraída (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 7. Lanolina versus ungüento multiusos para pezones (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron atención postparto habitual)

Comparación 8: Gel de aloe vera versus lanolina (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)

Comparación 9: Esencia de menta versus leche materna extraída

Resultados de la actualización de la búsqueda a octubre de 2016

En la actualización de la búsqueda realizada se han identificado dos ensayos clínicos ^416;417, uno de los cuales ya se había identificado previamente como otra publicación⁴¹². Así, en el único nuevo ECA doble ciego identificado se incluyen 126 madres que son tratadas durante 14 días con lanolina, menta o dexpantenol, encontrando resultados similares en cuanto a la resolución del dolor y las grietas en los tres grupos⁴¹⁶, por lo que las recomendaciones no se ven afectadas por los resultados de este estudio.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Apósito en gel de glicerina vs. educación individual sobre lactancia materna; C2: Pezoneras con lanolina vs. educación individual sobre lactancia materna; C3: Apósito en gel de glicerina vs. Pezoneras con lanolina; C4: Lanolina vs. ninguna intervención; C5: Leche materna vs. ninguna intervención; C6: Lanolina vs. leche materna extraída; C7: Lanolina vs. pomada multiusos; C8: Gel aloe vera vs. lanolina; C9: Esencia de menta vs. leche materna, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: Baja
   • C2: Baja
   • C3: Baja
   • C4: Baja
   • C5: Baja
   • C6: Baja
   • C7: Moderada
   • C8. Baja
   • C9: Baja
2. El balance entre beneficios y riesgos es incierto para todas las comparaciones.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos para todas las comparaciones.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto para todas las comparaciones.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es incierto.
6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible en todas las comparaciones.

Aunque hay muchas intervenciones que se utilizan en caso de dolor o grietas en los pezones, no hay estudios de calidad que demuestren su eficacia. La evidencia existente es de baja calidad, y en general no hay diferencias significativas entre las intervenciones. Un estudio indica la posible eficacia de la esencia de menta, pero no se recomienda porque se trata de un tratamiento que debe ser retirado antes de cada toma

11.2.6. Síntomas y signos de infección en la mama

Evidencia científica

En general las guías se centran en abordar la mastitis, que se define como inflamación del pecho en la que puede o no estar implicada una infección bacteriana y cuyo espectro clínico puede ir desde la presencia de inflamación local con síntomas sistémicos mínimos al absceso y la sepsis^5;67;408;418.
También se señala que no es posible distinguir clínicamente entre una mastitis no infecciosa y una mastitis infecciosa, y que ante un cuadro de este tipo lo que debería llevar a sospechar una infección sería lo siguiente:

• Los síntomas no mejoran o empeoran tras estar 12-24 horas realizando un vaciamiento efectivo de las mamas afectadas.
• La mujer presenta fisuras infectadas en el pezón.
• El resultado del cultivo de la leche materna es positivo.

En los Safe Practical Clinical Answers de NICE⁴¹⁹ se habla de la infección de los conductos mamarios, sospechando su presencia si:

• Hay un dolor profundo con sensación de quemazón, constante o intenso en la mama que empeora durante o justo después de la toma (que puede ser insoportable y que puede acompañarse de dolor hacia el brazo o la espalda.
• La mujer no presenta fiebre o malestar.
• Los síntomas clínicos son variables y puede no haber enrojecimiento o eritema, induración o aumento de la sensibilidad o dolor (es decir, sin signos clínicos en la areola o en el pezón); color salmón o enrojecido, escamas, brillo o fisuras en el pezón; exudado purulento o costras de color miel que sugieren infección bacteriana.

En la búsqueda de estudios, se han identificado dos RS relacionadas. La primera revisión ⁴²⁰ trata la inconsistencia de los estudios a la hora de definir lo que se entiende por mastitis, y en la segunda⁴²¹ se estudia el dolor profundo en la mama en madres que amamantan y su relación con la presencia de infección en la misma.

En referencia al dolor profundo en la mama como síntoma de infección, se ha identificado un estudio prospectivo⁴²² que incluía 86 mujeres lactantes con dolor en el pecho que duraba más de una semana y excluía aquellas con evidencia clínica de inflamación aguda (eritema, calor, induración, mastitis, absceso), conductos obstruidos o si los síntomas se resolvían en consulta tras corregir las posibles causas mecánicas.

En la visita inicial se recogieron muestras del pezón y de la leche materna para realizar un cultivo, recibiendo todas un tratamiento inicial conservador. Cuando los resultados del cultivo estaban disponibles a los cinco días y el tratamiento conservador fracasaba se ofrecía tratamiento antibiótico.

Desde la visita inicial a la llamada telefónica, el dolor mejoró en 1,8 puntos para las madres que luego continuaron con el tratamiento conservador, pero sólo 0,77 puntos para las que recibieron tratamiento antibiótico a partir de la llamada telefónica (diferencia no estadísticamente significativa). Tras el inicio del tratamiento con antibióticos, el nivel del dolor mamario disminuyó de forma significativa entre la llamada telefónica y el cuestionario de la segunda semana, no habiendo diferencias significativas en la cuarta semana entre grupos (1,8 vs. 1,4; p=0,088). Al final del seguimiento (12 semanas) las madres de ambos grupos tenían un nivel de dolor menor a un punto, aunque en el grupo control era un nivel estadísticamente menor (0,18 de 10 vs. 0,98 de 10).

La evolución del dolor a lo largo del tiempo de las madres tratadas con antibióticos con y sin crecimiento de Staphylococcus aureus no reveló diferencias significativas, lo que sugiere que la mejora con el antibiótico no se asociaba sólo al cultivo positivo de S aureus. Los autores señalan que en las pacientes que no responden al tratamiento conservador crecían otras bacterias potencialmente patógenas, aunque los números son tan pequeños que limitan el análisis.

No se observaron diferencias en la frecuencia de estafilococos coagulasa negativos (SCN), aunque tampoco se evaluaron los subtipos o los factores de virulencia, propuesta que ha sido utilizada para explicar su patogénesis⁴²³ al encontrarse que el número de cepas que contienen el gen icaD relacionado con la producción de biofilm y resistencia a meticilina o cloxaciclina, eritromicina, clindamicina y mupirocina, era significativamente mayor entre las cepas aisladas de la leche de madres con mastitis.

La conclusión final a la que llegan los autores es que en mujeres en las que falla el tratamiento conservador, el tratamiento con antibiótico asociado al cultivo de la leche puede disminuir de forma significativa el dolor y no se asocia con el aumento de complicaciones.

En cuanto a las especies bacterianas implicadas en el dolor crónico en la mama, los mismos autores realizaron un estudio⁴²⁴ en el que incluyeron 61 casos de mujeres lactantes con dolor en el pecho de más de una semana de duración y sin síntomas de infección aguda y 53 controles por semanas postparto y paridad. Un mayor número de casos presentaba en su historia mastitis (14% vs. 2%), pezones agrietados (64% vs. 17%) y mayor crecimiento de S. aureus (19,7% VS. 1,9%), siendo la frecuencia de SCN similar entre grupos, aunque el recuento de la mediana de colonias era significativamente menor en los casos (900 UFC/ml vs. 5000 UFC/ml) (correlación negativa entre el crecimiento de SCN y S. aureus; r=0,265; p=0,004). Lo que concluyen los autores es que un mayor crecimiento de S. aureus apoya su rol patogénico y refuerza la necesidad de estudios sobre tratamiento antibiótico en madres lactantes con dolor crónico, aunque asimismo, los resultados del estudio sugieren que ni los SCN ni su sobrecrecimiento causan dolor crónico en la mama.

De la Evidencia a la recomendación

En el caso de dolor en la mama no se puede saber si existe o no infección en base a la clínica presentada. Hay que esperar si hay respuesta con tratamiento conservador o ver si el cultivo de la leche es positivo.

Por otro lado, parece que la presencia de un dolor profundo en el pecho puede ser indicativo de la presencia de infección en la mama, aunque existe controversia sobre su etiopatogenia. Por ello, se realiza la siguiente recomendación.

11.2.7. Cultivo de la leche materna

Evidencia científica

La guía NICE no menciona cuándo se debe realizar el cultivo de la leche⁵. Sin embargo, en el Clinical Knowdlege Summaries (CKS) de NICE⁴¹⁹ sobre el manejo de las mastitis y abscesos mamarios, se recomienda realizar un cultivo de la leche cuando:

• Se han prescrito antibióticos y no hay respuesta tras 48 h de tratamiento.
• Se trata de una mastitis severa antes de cualquier prescripción antibiótica.
• Se trata de una mastitis recurrente.
• Es probable que haya una infección hospitalaria adquirida.
• La mujer no puede tomar los antibióticos habituales (como flucoxacilina y eritromicina).
• Hay un dolor profundo severo con sensación de quemazón en la mama (indicativo de infección ductal).

Estas recomendaciones se basan en la opinión de expertos de la OMS⁴²⁵, el protocolo sobre mastitis de la ABM⁴¹⁸ y la revisión narrativa de Betzold et al, 2007⁴²⁶.

En la actualización del protocolo de la ABM (2014) se señala que se debería realizar el cultivo si la mastitis no mejora después de 48 h de tratamiento de primera línea. Además también se sugiere que se realice cultivo cuando la mastitis es recurrente, la adquisición es nosocomial, cuando la paciente es alérgica a los antibióticos habituales y en los casos graves o raros⁴¹⁸.

Ni la PSBC⁶⁷ ni la Guía del Embarazo del Ministerio mencionan cuándo es necesario el cultivo de la leche en una mastitis⁴¹⁸.

No existen RS que aborden esta cuestión. Sí se ha identificado una RS⁴²¹ en la que se demuestra que las mujeres que presentan dolor mamario localizado profundamente o síntomas similares presentan tasas mayores de microbios en la leche materna que las mujeres sanas que amamantan. En esta revisión se concluye que la realización de cultivos en mujeres con esos síntomas, seguido del tratamiento correspondiente, es un método de manejo razonable.

De la Evidencia a la recomendación

Las recomendaciones de buena práctica son las que se hacen en las diferentes guías de práctica clínica identificadas, y que el grupo elaborador considera adecuadas.

11.2.8. Intervención más eficaz en el tratamiento de la mastitis aguda

Evidencia científica

Las recomendaciones que hace la guía NICE (5) son las siguientes:

1. Ofrecer asistencia con el posicionamiento y el agarre a las mujeres que reportan signos y síntomas de mastitis, junto con el consejo de:
2. Continuar con la lactancia y/o con la extracción manual para asegurar la eliminación efectiva de leche. Si es necesario, se debería realizar además un masaje suave del pecho para vencer cualquier bloqueo.
   • Analgesia compatible con la lactancia materna (por ejemplo paracetamol) (D (GPP)).
   • Aumentar la ingesta de fluidos (D (GDP)).
   • Si los signos y síntomas continuan por más de unas horas de automanejo, se debería aconsejar a la mujer volver a contactar con el profesional sanitario (acción urgente) (D (GDP)).
3. Si los signos y síntomas de mastitis no han cesado, se debería evaluar a la mujer puesto que podría necesitar tratamiento antibiótico (Acción urgente) (B).

El protocolo de la ABM⁴¹⁸ recomienda realizar una extracción efectiva de la leche, medidas de apoyo como el descanso, ingesta adecuada de fluidos y ducha o aplicación de compresas con agua tibia antes de la toma y de frío después de la toma o la extracción de la leche, tratamiento analgésico (principalmente ibuprofeno) que puede ayudar al reflejo de bajada, y tratamiento antibiótico si los síntomas no mejoran tras 12-24 horas.

La guía de la PSBC⁶⁷ recomienda la lactancia continuada y asegurar a las madres que es seguro para el niño amamantar por el pecho afectado. Durante las primeras 12-24 horas, se recomienda el amamantamiento continuado, el uso de compresas calientes antes de amamantar para facilitar el flujo de la leche, extraerse la leche restante y aplicar compresas frías tras las tomas. Una vez transcurridas 24 horas sin mejoría de los síntomas tras la aplicación de las medidas anteriores, se recomienda el uso de antibióticos que empíricamente cubren al germen más frecuentemente implicado, que es el S. aureus.

Por último, la guía del embarazo sugiere utilizar un tratamiento antibiótico, además del mantenimiento de la lactancia materna con un vaciado frecuente para resolver la mastitis infecciosa, y el uso de compresas de agua tibia tras el amamantamiento en aquellas madres que amamanten con dolor o lesiones en los pezones⁴⁰⁸.

La única revisión que se ha encontrado sobre la efectividad de los antibióticos en el tratamiento de mastitis en madres que amamantan concluye que la evidencia sobre su efectividad en esta condición es insuficiente⁴²⁷.

La única revisión que se ha encontrado sobre la efectividad de los antibióticos en el tratamiento de mastitis en madres que amamantan concluye que la evidencia sobre su efectividad en esta condición es insuficiente⁴²⁷.

Para esta guía las preguntas específicas que se plantean son las siguientes:

1. En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿se debería empezar de forma inmediata con tratamiento antibiótico o con vaciamiento efectivo de la mama, tratamiento antiinflamatorio y reposo?
2. En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿es más eficaz el tratamiento con probióticos que el tratamiento con antibióticos?

Comparación 1: En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿se debería empezar de forma inmediata con tratamiento antibiótico o con vaciamiento efectivo de la mama, tratamiento antiinflamatorio y reposo?

No hay estudios que comparen la adición temprana de tratamiento antibiótico al tratamiento conservador (tratamiento con antiinflamatorios y vaciamiento de la mama) frente a la adición tardía del mismo.

El estudio que más se acerca a esta comparación es el de Thomsen et al, 1984⁴²⁸, aunque en él no se utilizan (o no se reporta al menos) los antiinflamatorios, se compara el vaciamiento versus el vaciamiento junto con el tratamiento antibiótico dirigido por cultivo.

El estudio demuestra que cuando en madres que amamantan se da una inflamación no infecciosa de la mama, el vaciamiento es suficiente para tratar la condición. Sin embargo, cuando se trata de una mastitis infecciosa, la eficacia del tratamiento es mayor si se combina el vaciamiento con el tratamiento antibiótico dirigido por cultivo. Lo que no se compara es si la adición precoz de antibiótico al tratamiento conservador es más eficaz que su adición tardía en caso de fracaso del tratamiento conservador.

Los autores incluyeron 213 mujeres que presentaban síntomas inflamatorios (aumento de sensibilidad o dolor, inflamación y enrojecimiento o eritema, calor y disminución de secreción de leche), aunque consideran como caso a cada pecho afectado, por lo que finalmente incluyeron 339 casos. La definición de las tres entidades (éstasis de leche, inflamación no infecciosa y mastitis infecciosa) se realizó teniendo en cuenta el recuento de leucocitos y el número de unidades formadoras de colonias por ml de leche materna, por lo que finalmente se contabilizaron 126 casos de estasis de leche, 48 casos de inflamación no infecciosa y 165 casos de mastitis infecciosas.

En los casos de estasis e inflamación no infecciosa, las intervenciones que se compararon fueron no hacer nada frente al vaciado del pecho mediante el amamantamiento seguido de la extracción manual o mecánica para la eliminación de la leche sobrante. En el caso de las mastitis infecciosas, se comparó no hacer nada frente al vaciado del pecho mediante el amamantamiento seguido de la extracción manual o mecánica y adición de tratamiento antibiótico dirigido por estudios de sensibilidad microbiana de las bacterias aisladas en el cultivo de la leche. La eficacia de las intervenciones se midió según si la lactancia materna era o no normal y la duración de los síntomas.

En cuanto a la estasis de leche se observó que el vaciado de la mama tuvo un resultado similar a no hacer nada (93,7% vs. 90,5%; duración de 2,1 días vs. 2,3 días), mientras que en la inflamación no infecciosa la eficacia del vaciamiento fue superior a no hacer nada (Lactancia normal: 95,8% vs. 20,8%; Duración síntomas: 3,2 días vs. 7,9 días).

Comparación 2: En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿es más eficaz el tratamiento con probióticos que el tratamiento con antibióticos?

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Antibióticos + Vaciamiento vs. Vaciamiento; C2: Probióticos vs. Antibióticos, han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es:
   • C1: baja
   • C2: muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos:
   • C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opción.
   • C2: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilización de recursos:
   • C1: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
   • C2: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto para ambas comparaciones.
5. Aceptabilidad: probablemente, la C1 es aceptable para todos los grupos de interés y no tanto la C2.
6. Factibilidad:
   • C1: probablemente, la implementación de la opción es factible.
   • C2: probablemente, la implementación de la opción es factible.

El estudio de Thomsen et al, 1984, define como mastitis infecciosa la presencia y persistencia de sensibilidad, inflamación, enrojecimiento, calor y disminución en la producción de leche, así como un nivel de leucocitos superior a 106 leucocitos y 103 bacterias por ml de leche materna. En este estudio se señala que la adición de tratamiento antibiótico al vaciado de las mamas mejora la resolución de los síntomas, aunque para ello esperan a tener el resultado del cultivo realizado a los 5 días de inicio del estudio. En nuestro caso, se considera que la sospecha de infección es mayor cuanto peor es el estado general de la mujer o más graves son los síntomas que presenta (síntomas más graves que los que presentan las madres del estudio de Thomsen), por lo que se considera que en estos casos puede ser más conveniente valorar el inicio de tratamiento antibiótico sin esperar a ver si sólo con el vaciamiento del pecho se consigue mejorar el cuadro.

La evidencia que apoya el uso de probióticos para el tratamiento de mastitis aguda es de muy baja calidad, por lo que no se hacen recomendaciones en relación al uso de probióticos en el tratamiento de las mastitis agudas.

11.2.9. Tratamiento antibiótico empírico de las mastitis agudas

Evidencia científica

En el CKS de NICE sobre mastitis⁴¹⁹, cuando se trata de un tratamiento empírico, se recomienda el uso de flucloxacilina 500 mg, cuatro veces al día durante 14 días y como alternativa eritromicina, 250-500 mg cuatro veces al día durante 14 días.

También recomiendan que si se confirma infección estafilocócica o estreptocócica, se observe al niño para identificar síntomas de infección y pedir consejo al pediatra si el niño no se encuentra bien (aunque señalan que es improbable que ocurra esto).

En el protocolo de la ABM de 2014⁴¹⁸, se señala que los antibióticos de preferencia son las penicilinas resistentes a betalactamasas, como dicloxacilina o flucloxacilina 500 mg vía oral cuatro veces al día o lo recomendado a nivel local según los microorganismos aislados y su sensibilidad (mapa microbiológico) las sensibilidades (III), aunque la dicoxacilina parece tener menor ratio de efectos adversos hepáticos que la flucoxacilina. También se consideran las cefalosporinas de primera generación como primera línea de tratamiento, aunque son menos aceptadas por su mayor espectro de cobertura, con la consiguiente posibilidad de seleccionar cepas con resistencia antibacteriana. Cefalexina es normalmente segura para mujeres con alergia a penicilina, pero en casos de hipersensibilidad severa se sugiere el uso de clindamicina. En cuanto a la duración, se señala que muchas autoridades recomiendan 10-14 días de tratamiento, aunque se trata de una recomendación que no se apoya en ECA.

En este protocolo se señala que la presencia de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) en mastistis y abscesos ha ido en aumento (sobre todo en EEUU) por lo que, si la mastitis no mejora tras 48 h de tratamiento de primera línea, se debería realizar un cultivo. La mayoría de las cepas son sensibles a vancomicina o trimetoprim/sulfamethoxazole pero pueden no ser susceptibles a rifampicina. Se debería asumir que las SARM son resistentes al tratamiento con macrólidos y quinolonas, aun sin tener los resultados de susceptibilidad.

En la PSBC⁶⁷ tras las 12-24 horas iniciales se recomienda el uso de antibióticos si no ha habido mejoría, o si se presentan fisuras en el pezón o están agrietados, lo que indicaría una posible mastitis infecciosa. Señalan que el patógeno más común es S. aureus resistente a penicilina, siendo el estreptococo o Escherichia coli menos comunes. Se sugiere el uso de penicilinas resistentes a meticiclina (dicloxaciclina o flucloxacilina 500 mg/día o cefalexina cuando se sospecha de alergia a penicilina). Se basa en el protocolo de ABM de 2008. Y aunque no está clínicamente estudiado, recomiendan una duración de 10-14 días de tratamiento antibiótico.

En la guía del embarazo de 2014⁴⁰⁸ no se señala qué antibiótico utilizar.

El único ECA identificado que compara la eficacia de dos antibióticos diferentes (amoxicilina frente a cefradina) en el tratamiento empírico de las mastisis agudas es el de Hager et al, 1996⁴²⁹, ya comentado anteriormente Aunque cabe señalar que se trata de un estudio de más de 20 años y que incluye muy pocos casos.

Además del estudio de Hager, se han identificado otros dos ECA⁴²⁸ cuyo objetivo no es estudiar la eficacia de diferentes antibióticos en el tratamiento empírico de las mastitis agudas, aunque proporcionan datos secundarios sobre la eficacia de los diferentes antibióticos utilizados en el grupo de comparación que sí era tratado con antibióticos.

En el estudio de Hager et al, 1996, se incluyeron 25 mujeres con fiebre >37,56ºC, que presentaban dolor a la palpación de la mama y «segmental erythema«. 13 de ellas fueron tratadas con amoxicilina oral 500 mg cada ocho horas y 12 con cefradina oral 500mg cada seis horas. En ambos grupos el tratamiento duró siete días. A todas las pacientes se les recomendaba continuar con la lactancia materna y aplicar compresas húmedas calientes en la o las mamas afectadas cada cuatro-seis horas.

En este caso, se incluyeron madres que presentaban dolor al amamantar e inflamación en las mamas, así como un recuento de bacterias superior a 4log₁₀ de UFC/ml y un recuento de leucocitos de >6log₁₀ células/ml.

Delgado S et al, 2009⁴²³ publicaron un estudio en el que aislaron los estafilococos en la leche de mujeres con mastitis lactacional para caracterizar las cepas aisladas de SCN y comparar sus propiedades con las de las cepas aisladas de mujeres sanas que amamantan.

Se incluyeron 30 mujeres en el estudio, aunque los cultivos fueron positivos en 27 de ellas, siendo las especies más frecuentemente aisladas S. epidermidis y S. aureus. Se consiguieron aislar 76 perfiles diferentes de S. epidermidis, observando que el número de cepas que contiene el gen relacionado con la producción de biofilms y la resistencia a oxaciclina, eritromicina, clindamicina y mupirocina era significativamente mayor en las cepas aisladas de la leche de madres con mastitis que de la leche de las madres control.

De la Evidencia a la recomendación

En ausencia de evidencia o de ensayos clínicos que comparen los antibióticos en el tratamiento de la mastitis aguda, se deberían recomendar aquellos que son más eficaces en el tratamiento de las infecciones por S. aureus, que es el agente etiológico más frecuente en las mastitis agudas.

No se recomienda el uso de amoxicilina clavulánico por ser un antibiótico de amplio espectro con efectos adversos en la microbiota intestinal, y existir otras alternativas también eficaces, como las cefalosporinas de primera generación. Cloxaciclina es activa frente a S.aureus pero hay que tener en cuenta que su biodisponibilidad oral es del 50-75% y que en infecciones moderadas o graves debería administrarse por vía intravenosa, por lo que no se recomendaría su uso en general en mastitis aguda por vía oral.

En cuanto a los macrólidos, no se suelen utilizar para el tratamiento de S. aureus. Y en referencia a clindamicina y cotrimoxazol, además de ser activos frente a S. aureus sensible a meticilina (SAMS), también lo son frente a SARM comunitaria y frente a Streptococcus sp, y pueden utilizarse en caso de alergia a penicilina.

En general no se recomienda el tratamiento con una quinolona, como ciprofloxacino en monoterapia por riesgo de desarrollo de resistencias, sobre todo en infecciones de inóculo alto y en tratamiento prolongado. Ciprofloxacino podría ser una alternativa en casos de mastitis aguda en pacientes que no toleran cefalosporinas ni clindamicina (431).

11.2.10. Ibuprofeno o paracetamol para el tratamiento del dolor en la mama

Evidencia científica

La GPC de NICE recomienda tomar analgesia compatible con la lactancia materna, poniendo como ejemplo el paracetamol (5).

El Clinical Knowdledge Summaries (CKS) de NICE recomienda ofrecer paracetamol como primera opción, y plantea el ibuprofeno como alternativa⁴¹⁹.

En el protocolo sobre mastitis de la ABM⁴¹⁸ se indica que un agente antiinflamatorio, como el ibuprofeno, puede ser más efectivo que un analgésico como el paracetamol para ayudar al reflejo de bajada de la leche. En el protocolo específico sobre la analgesia y la anestesia en la madre lactante⁴³² se señala que dentro de todos los AINE se considera al ibuprofeno como moderadamente efectivo y el analgésico ideal, ya que su transferencia a la leche es de baja a nula.

Y en la PSBC⁶⁷ se recomienda utilizar un analgésico, poniendo como ejemplo al ibuprofeno (400mg cada cuatro-seis horas), para disminuir la inflamación y el dolor.

No se han encontrado revisiones sistemáticas al respecto.

De la Evidencia a la recomendación

No existen estudios que demuestren que el paracetamol sea más útil que el ibuprofeno ante un proceso doloroso en la mama de madres lactantes. En las guías consultadas, se aconseja el uso de paracetamol o ibuprofeno, alegando en una de ellas que el ibuprofeno, cuyo uso es seguro durante la lactancia, puede ser mejor antiinflamatorio y puede tener un efecto de bajada de la leche. De ahí que se haga la siguiente recomendación de buena práctica clínica.

11.2.11. Drenaje en el absceso mamario

Evidencia científica

El Protocolo 4 de la ABM señala que la colección de pus puede ser drenada a menudo por aspiración por aguja, y que pueden requerirse aspiraciones seriadas, siendo a veces necesaria la aspiración guiada por ultrasonidos. El drenaje quirúrgico puede ser necesario si el absceso es muy grande o si hay abscesos múltiples. Tras el drenaje quirúrgico se recomienda seguir amamantando del pecho afectado, incluso si hay un sistema de drenaje, siempre y cuando la boca del lactante no entre en contacto directo con el drenaje purulento o tejido infectado. Tras el drenaje se debería administrar un curso de tratamiento antibiótico⁴¹⁸.

En la PSBC²⁹ se indica que se aconseja el uso de ultrasonidos para diagnosticar y guiar la aspiración o el drenaje quirúrgico, si es necesario. La lactancia materna puede continuar por el pecho no afectado y puede continuar del pecho afectado tras el drenaje del absceso y el inicio de tratamiento antibiótico, si la madre está cómoda y si la boca del niño no entra en contacto con el drenaje o tejido infectado. Si no, se puede extraer la leche de forma manual del pecho afectado durante este período para mantener la producción de la misma.

En cuanto a la búsqueda de RS, no se han encontrado RS al respecto.

En la búsqueda de estudios individuales se localizaron cinco estudios. Uno de ellos fue un ECA⁴³³, cuyo objetivo era establecer si el drenaje con aguja bajo control ecográfico es una opción de tratamiento factible de los abscesos mamarios, puerperales y no puerperales.

El segundo estudio⁴³⁴ fue un ECA que tuvo por objetivo comparar el manejo del absceso mamario puerperal por aspiración percutánea con ecografía guiada frente al drenaje quirúrgico abierto con especial atención a la resolución y las complicaciones.

El tercero, fue un ECA⁴³⁵ que buscó comparar la eficacia del drenaje con aguja sin control ecográfico en relación al drenaje quirúrgico habitual en el tratamiento de abscesos mamarios puerperales. Fue excluido porque la intervención no se realizó con control ecográfico.

El cuarto estudio⁴³⁶ tuvo por objetivo comparar las siguientes técnicas: la aspiración percutánea de los abscesos con guía ecográfica versus el drenaje estándar de los abscesos mamarios puerperales y no puerperales. Fue excluido por ser cuasiexperimental y de baja calidad metodológica.

Finalmente, el quinto estudio⁴³⁷ también fue excluido por ser una serie de casos de mujeres con abscesos mamarios puerperales que fueron tratadas a través de la aspiración percutánea con guía ecográfica de los abscesos.

El primer ECA⁴³³ fue desarrollado en un hospital de alta complejidad en Uganda. Tuvo por objetivo evaluar durante un periodo de 30 días el drenaje con aguja bajo control ecográfico del absceso mamario frente al. drenaje quirúrgico tradicional del absceso mamario

Todas las mujeres recibieron tras las intervenciones, tratamiento analgésico (Diclofenaco 75 mg I.M. y 50 mg cada 8 horas V.O. por tres días), además de tratamiento antibiótico (Cloxacilina 500 mg cada ocho horas V.O. por 10 días.)

El estudio incluyó una muestra de 65 mujeres con absceso mamario (puerperal y no puerperal) de un tamaño máximo cinco cm de diámetro (medido por ecografía).

El diagnóstico clínico se basó en la presencia de dolor mamario, tumefacción, fiebre, fluctuación de una masa en la mama y fue confirmado por diagnóstico ecográfico. Se excluyeron mujeres con características clínicas de inmunosupresión (estadio clínico según la OMS III y IV) y con alergia a la penicilina.

Los desenlaces evaluados fueron el tiempo de resolución (curación), la tasa de recurrencia, la tasa de aceptabilidad del tratamiento y los costes que implicaban ambas intervenciones.

La conclusión final a la que llegaron los autores es que el drenaje con aguja bajo control ecográfico es una opción de tratamiento factible y coste efectiva de los abscesos mamarios por debajo de cinco centímetros por ecografía y con un sistema inmunitario competente (en mujeres con y sin lactancia materna).

El segundo estudio⁴³⁴, fue desarrollado en la India e incluyó un total de 70 pacientes con características clínicas sugerentes de absceso mamario puerperal (fiebre, dolor, hinchazón, enrojecimiento de mama asociado con sensibilidad localizada). El diagnóstico fue confirmado por ecografía y por aspiración de pus que se envió para cultivo y pruebas de sensibilidad. Las pacientes con condiciones comórbidas fueron excluidas del estudio. Las pacientes fueron divididas de manera aleatoria en dos grupos (35 pacientes en cada grupo), con un tiempo total de seguimiento de 35 días: Grupo A. Drenaje con aguja con control ecográfico del absceso mamario; Grupo B. Drenaje quirúrgico tradicional del absceso mamario.

Los desenlaces recogidos fueron la tasa de fracaso del tratamiento, el tiempo de resolución, número de aspiraciones practicadas, y las complicaciones principales.

Se aconsejó a todas las mujeres tratadas con drenaje quirúrgico tradicional continuar con la lactancia materna por el pecho no afectado además de extraerse la leche del pecho afectado, mientras que aquellas tratadas con drenaje con aspiración por aguja se les aconsejo continuar con la lactancia con higiene.

Las conclusiones a las que llega el estudio es que la aspiración percutánea con aguja guiada por ecografia tiene una tasa de fracaso aceptable y es una alternativa efectiva al drenaje quirúrgico del absceso mamario puerperal especialmente para los abscesos mamarios que están comenzando y son de pequeño tamaño.

Los desenlaces de interés que se han tenido en cuenta han sido la tasa de resolución de abscesos, las complicaciones en las mamas, la tasa de continuación de la lactancia, la duración de la lactancia materna (exclusiva y no exclusiva), la lactancia materna exclusiva al mes, a los cuatro meses, a los seis meses y la seguridad en el lactante (infección que pasa al niño).

Se realizó un metaanálisis de los dos estudios encontrados^433;434 teniendo en consideración un análisis de subgrupo en función del tamaño del absceso.

De la Evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:

1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opción.
3. Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es variable.
5. Aceptabilidad: probablemente, la opción es aceptable para todos los grupos de interés.
6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible.

La evidencia sugiere que el drenaje por aguja bajo control ecográfico es igualmente eficaz que el drenaje por cirugía, sobre todo en abscesos de menos de cinco centímetros de diámetro, además de suponer un menor tiempo para la curación. Sin embargo, la evidencia es menos clara con respecto a las diferencias en su efecto sobre la lactancia materna y las recidivas del absceso.