Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia materna
Completa HTML
Pregunta a responder
- ¿Se debe recomendar la extracción del calostro en la maternidad cuando el recién nacido no realiza tomas efectivas?
- ¿Cuál es la forma más eficaz de extraer el calostro?
Se conoce que realizar tomas frecuentes durante los primeros días de vida favorece la instauración adecuada de la lactancia. Sin embargo, algunos recién nacidos realizan pocas tomas eficaces, bien porque están excesivamente adormilados o porque tienen dificultades con el agarre al pecho. Nos planteamos si la extracción manual de calostro y su administración, además de evitar la pérdida excesiva de peso en estos recién nacidos, podría estimular y mejorar la producción de leche.
Evidencia científica
La GPC de NICE5 establece una recomendación de consenso en la que se indica que se debería enseñar a todas las mujeres que amamantan a extraer el calostro y la leche, así como sobre su correcto almacenamiento. Además, los hospitales deberían disponer de extractores de leche, en particular para aquellas mujeres que han sido separadas de sus recién nacidos para ayudar a establecer la lactancia. Las mujeres que utilicen un extractor de leche deben ser enseñadas sobre cómo hacerlo.
Por su parte, la guía del PSBC29 en base a la evidencia de tres estudios68;206;207 establece que se debe de comenzar la extracción manual del calostro si el recién nacido no se engancha al pezón durante las primeras seis horas tras el nacimiento o tras dos intentos de darle de mamar. Se debe enseñar a la madre a extraer el calostro colocando los dedos pulgar e índice detrás de la areola presionando suavemente hacia dentro y utilizando ambos dedos para comprimir y liberar el seno rítmicamente hasta que aparezcan las primeras gotas de calostro/ leche. Cuando cesa de salir la leche, se debe mover las manos a otra zona del pecho y repetir el procedimiento, y así sucesivamente moviéndose alrededor de la areola de modo circular. Recoger las gotas de calostro/ leche en una cuchara, jeringa o taza. Para facilitar el aprendizaje, se puede estimular la eyección de la leche realizando CPP, alimentando al recién nacido, masajeando suavemente el pecho o aplicando una compresa templada y húmeda.
De modo similar, el protocolo 2 de la ABM208 apunta que todas las madres que están amamantando deben recibir instrucciones sobre la técnica para extraerse la leche de forma manual (con bomba o sin ella), de modo que puedan aliviar la mastitis puerperal, incrementar su suministro de leche o prepararse para usar un extractor de leche. Además, puede ser que necesiten que se le enseñe a usar la bomba con el objeto de que puedan mantener su suministro lácteo y obtener leche para alimentar al recién nacido en caso de separación o si el recién nacido no puede alimentarse directamente del pecho163;209;210.
En cuanto a la existencia de RS, se ha localizado una RS cualitativa211 y una revisión no sistemática212 que evalúan el impacto de la extracción de leche en el éxito de la lactancia materna. Se han identificado los estudios que hacían referencia a la extracción temprana de calostro para su valoración individual.
También se ha localizado una revisión Cochrane213 que evalúa el método más adecuado para la extracción de calostro y leche y de la cual se han identificado los estudios más relevantes para su inclusión en esta revisión.
7.1. Extracción de calostro cuando no hay toma efectiva
En un ECA215 (n=60) no hubo diferencias significativas en relación a la transferencia de leche, calculada como ml/kg/día a los siete-diez días tras el nacimiento, entre el grupo que realizó una extracción con extractor de leche entre las 24-72 horas posparto y el grupo control (148,4±42,3 vs. 146,6±36,4; p=0,92).
baja
En cuanto al mantenimiento de la lactancia materna, en un ECA215 (n=60) no hubo diferencias significativas en la mediana de la duración de la lactancia materna exclusiva entre las mujeres que realizaron extracción del calostro utilizando un extractor de leche entre las 24-72 horas postparto y las que no (3,2±1,8 meses vs. 2,8±1,7 meses; p=0,44). Tampoco se encontraron diferencias significativas en la mediana de la duración de la lactancia materna global entre ambos grupos (5,9 vs. 6,7 meses, p=0,76).
moderada
baja
En cuanto a los beneficios del inicio temprano de la extracción del calostro, se ha localizado un ensayo piloto214 llevado a cabo con 20 madres de recién nacidos con muy bajo peso al nacer que fueron aleatorizadas a un grupo de inicio temprano (extracción en la primera hora tras el parto) o inicio tardío (de una a seis horas tras el parto). Se observó que las mujeres que realizaban la primera extracción de leche durante la primera hora tras el parto experimentaban antes el inicio de la lactogénesis II respecto a las mujeres que realizaban la primera extracción entra la primera y sexta hora (80,4h. vs. 136,8h., p=0,03). También se observó que la producción de leche (ml) era significativamente mayor en las mujeres del grupo de inicio temprano a las tres semanas (613,0 ml vs. 267,2 ml, p=0,01), aunque no a los siete días (355,0 ml vs. 188,8 ml, p=0,1) ni a las seis semanas (451,0 ml vs. 209,95 ml, p=0,07).
muy baja
muy baja
Resumen de la evidencia
| Calidad muy baja |
No hay diferencias en la transferencia de leche ni en la duración de la lactancia materna exclusiva o la global entre el grupo que hizo extracción temprana de calostro (24-72h) frente al grupo que no lo hizo215. En madres de recién nacidos con muy bajo peso al nacer, cuando el calostro se extrae durante la primera hora tras el parto la lactogénesis II comienza antes que si la extracción se realiza entre la primera y sexta hora tras el parto214. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: extracción vs. no extracción y C2: extracción temprana vs. extracción tardía, han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es:
- C1: Baja
- C2: Muy baja
- El balance entre beneficios y riesgos:
- C1: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
- C2: Probablemente, el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
- Utilización de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos para ambas comparaciones.
- Equidad: las desigualdades en salud se reducirían.
- Aceptabilidad: probablemente la opción será aceptada por todos los grupos de interés para ambas comparaciones.
- Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible para ambas comparaciones. Sería necesaria la formación de los profesionales tanto en la extracción manual como en el uso de extractor de leche.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere que las madres de recién nacidos que no hayan comenzado a succionar de forma eficaz o hayan sido separadas de sus hijos, se extraigan el calostro precozmente. |
7.2. Método más eficaz para la extracción de calostro
En la búsqueda realizada se ha identificado un ECA216 y un ensayo cruzado217 sobre este tema.
Los resultados en relación a la producción de leche son contradictorios. En un ECA216 (n=68) no hubo diferencias entre la extracción manual y la extracción con extractor de leche (mediana: 0,5 ml. (0 a 5) vs. 1 (0 a 40); p=0,07). Sin embargo en un estudio cruzado realizado con recién nacidos pretérmino (n=11) durante las primeras 48 horas posparto (217) las mujeres obtuvieron el doble de leche cuando utilizaron la extracción manual que cuando utilizaron un extractor de leche eléctrico (mediana: 2 ml. (0 a 012,6) vs. 0,6 ml. (0 a 7,2); p<0,05). Los resultados de un ECA216 (n=68) muestran que tampoco hay diferencias en relación a la transferencia de leche entre ambos grupos (mediana: 0 g. (-4 a 14) vs. 0 g. (-8 a 98); 0,72).
moderada
baja
baja
En cuanto a la duración de la lactancia, sí se observaron diferencias significativas en un ECA216 que comparaba la extracción de leche manual frente al uso de extractor de leche en un grupo de 68 madres de recién nacidos sanos a término (12-36 horas) que no realizaban tomas efectivas. Al cabo de dos meses, el 96,1% de las madres que usaron la técnica de extracción manual continuaban amamantando frente al 72,7% de las madres que utilizaron extractor de leche (RR 1,34; p=0,02).
alta
Finalmente, los datos de dos ensayos216;217 (n=90) no mostraron diferencias significativas en cuanto a las molestias en las mamas entre ambos métodos de extracción (RR 2,56; IC95% de 0,35 a 18,58).
Calidad
muy baja
Resumen de la evidencia
| Calidad muy baja |
Aunque los resultados en relación a la producción de leche son contradictorios y no se encuentran diferencias en la transferencia de leche entre grupos216;217, sí se observaron diferencias significativas en la duración de la lactancia216, puesto que al cabo de dos meses, el 96,1% de las madres que usaron la técnica de extracción manual continuaban amamantando frente al 72,7% de las madres que usaron extractor de leche (RR 1,34; p=0,02). En cuanto a molestias en las mamas, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos216;217. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es muy baja.
- El balance entre beneficios y riesgos: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opción.
- Utilización de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos.
- Equidad: las desigualdades en salud se reducirían.
- Aceptabilidad: probablemente la opción será aceptada por todos los grupos de interés.
- Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere la extracción manual del calostro como método preferible porque optimiza la cantidad extraída. En el caso de que la madre no se sienta a gusto utilizando la técnica manual, se le debería ofrecer un extractor de leche. |
Consideraciones para la implementación
|
Bibliografía 7. Extracción de calostro
(5) NICE. Postnatal care up to 8 weeks after birth. Julio 2006 (actualizado en Febrero de 2015). Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG37.
(29) Perinatal Services BC. Health Promotion Guideline. Breastfeeding Healthy Term Infants. 2013 Feb.
(68) Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and human lactation. Jones & Bartlett Learning; 2010.
(163) American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2005 Feb 1;115(2):496-506.
(206) Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding, a guide for the medical profession. 2005. Mosby, Philadelphia.
(207) Morton, J A. (2007). Hand expression of breastmilk: Video. Disponible en: http://newborns. tanford.edu/Breastfeeding/ HandExpression.html.
(208) Evans A., Marinelli K.A., Taylor J.S. and The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #2: Guidelines for Hospital Discharge of the Breastfeeding Term Newborn and Mother: "The Going Home Protocol", Revised 2014. Breastfeed Med. 2014 Jan 1; 9(1): 3-8.
(209) American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetrics and Gynecologists. Breastfeeding Handbook for Physicians. Schanler RJ, ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006.
(210) Schanler RJ. Post-discharge nutrition for the preterm infant. Acta Paediatr Suppl. 2005 Oct;94(449):68-73.
(211) Johns HM, Forster DA, Amir LH, McLachlan HL. Prevalence and outcomes of breast milk expressing in women with healthy term infants: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2013 Nov 19;13:212.
(212) Flaherman VJ, Lee HC. "Breastfeeding" by feeding expressed mother's milk. Pediatr Clin North Am. 2013 Feb;60(1):227-46.
(213) Becker GE, Remmington S, Remmington T. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006462.
(214) Parker LA, Sullivan S, Krueger C, Kelechi T, Mueller M. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol. 2012 Mar;32(3):205-9.
(215) Chapman DJ, Young S, Ferris AM, Pérez-Escamilla R. Impact of breast pumping on lactogenesis stage II after cesarean delivery: a randomized clinical trial. Pediatrics. 2001;107(6):e94.
(216) Flaherman VJ, Gay B, cott C, vins A, ee KA, ewman TB. Randomised trial comparing hand expression with breast pumping for mothers of term newborns feeding poorly. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Jan;97(1):F18-23.
(217) Ohyama M, Watabe H, Hayasaka Y. Manual expression and electric breast pumping in the first 48 h after delivery. Pediatr Int. 2010 Feb;52(1):39-43.
