12. Difusión e implementación

12.1. Estrategia de difusión e implementación

El plan para implantar la guía sobre lactancia materna incluye las siguientes intervenciones:

1. Presentación de la guía a las distintas Sociedades Científicas y a los medios de comunicación.
2. Presentación de la guía a las Direcciones y Subdirecciones de Atención Primaria y Atención Especializada de los diferentes Servicios de Salud.
3. Distribución dirigida a los colectivos profesionales implicados para facilitar la difusión.
4. Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web GuíaSalud y de Osteba (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco).
5. Publicación de la guía en revistas científicas.
6. Traducción de la guía al inglés.
7. Elaboración y difusión de un guía para madres, parejas y familiares.

12.2. Implicaciones para la práctica clínica

Atención postparto inmediata

• Las primeras horas tras el nacimiento son un momento crítico en la adaptación del recién nacido al medio extrauterino. Es necesario que durante este período, especialmente en las dos primeras horas, sea observado atentamente por un acompañante debidamente informado o por un profesional también debidamente formado. Por ello, se recomienda:
  • Asegurarse de que las madres tengan un acompañante durante todo el período del posparto inmediato.
  • Previamente al parto se debe explicar a la madre y a su acompañante:
    • Cómo observar al recién nacido mientras está en contacto piel con piel.
    • La importancia de estos primeros momentos.
    • La conveniencia de dedicar ese tiempo en exclusiva al recién nacido.
    • Enseñar a la madre y a su acompañante la posición en la que la boca o la nariz del recién nacido no corren peligro de obstruirse durante el contacto piel con piel.
    • Explicar los signos de alarma y asegurarse de que son entendidos: cambios en la respiración, en el color de la piel o de los labios o alteraciones del tono muscular del bebé.
    • Indicar cómo avisar con urgencia a los profesionales responsables de su cuidado si se observan estos signos de alarma.
    • Ayudar a la madre a adoptar, tras el parto, una posición semi-incorporada (15-65º) que facilite la permeabilidad de la vía aérea del recién nacido.
• Los profesionales responsables deben estar adecuadamente entrenados para observar sin interferir en la adaptación neonatal ni en el establecimiento del vínculo durante el periodo de contacto piel con piel.
• En casos de cesáreas, hay que tener en cuenta que para poder iniciar el CPP intraquirófano, tanto enfermeras como anestesistas han de colaborar para favoreer que madre y recién nacido permanezcan juntos en la sala de reanimnación postanestésica.
• Es posible que el personal sanitario tenga dudas acerca de la factibilidad de implementar el arrastre al pecho durante el CPP prolongado tras el parto, especialmente en aquellos centros donde aún no se haya adoptado esta práctica de modo rutinario.
• También hay que tener en cuenta que no todos los recién nacidos consiguen engancharse espontáneamente al pecho durante el CPP inmediato, fundamentalmente debido a que están afectados por la anestesia general de la madre, y que precisarán ayuda.
• Es importante que la madre realice la extracción temprana del calostro para favorecer el inicio de la lactogénesis.

Prácticas que favorecen la lactancia materna.

• Los profesionales deben ser capaces de identificar si el agarre del lactante al pecho es adecuado o no y ayudar a las madres que lo necesiten a mejorar la postura de amamantamiento para conseguir un buen agarre y una succión eficaz, lo que requiere una formación continuada en consejería y técnica de lactancia.
• El colecho es seguro si se cumple lo siguiente:
  • El lactante nació a término y sin problemas graves de salud.
  • El lactante es amamantado en exclusiva y a demanda (la lactancia artificial aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante).
  • Ninguno de los adultos que va a compartir cama con el lactante fuma (aunque no lo haga en presencia del mismo).
  • Ninguno de los progenitores que va a compartir cama con el lactante ha consumido alguna bebida alcohólica, drogas o medicamentos que provoquen un sueño más profundo del habitual.
  • Ninguno de los progenitores que van a compartir la cama con el lactante sufre obesidad mórbida.
  • Todos los adultos que duermen en la cama saben que el lactante comparte la cama con ellos.
  • El lactante duerme siempre acostado en decúbito supino (boca arriba). Dormir en decúbito prono o lateral aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante.
  • El lactante duerme con ropa ligera y la temperatura de la habitación no es superior a 20ºC.
  • La cabeza del lactante no está tapada.
  • La superficie para dormir es firme y no hay en ella:
    • Edredones pesados tipo patchwork, mantas eléctricas, almohadones, peluches, cordones u otros elementos que puedan impedir respirar al lactante en algún momento durante la noche.
    • Zonas por donde el lactante pueda caer o quedar atrapado.
  • Se deben tener en cuenta los valores y preferencias de las madres que amamantan, sus dudas y preocupaciones cuando se aborda el tema del colecho en el hogar.
  • Para facilitar a los padres el manejo de las tomas nocturnas se debería recomendar la cohabitación y dar información sobre el colecho seguro.
  • Existe cierta evidencia de los perjuicios del uso del chupete sobre la instauración de la lactancia y por tanto, los profesionales sanitarios deben evitar su entrega y/o uso rutinario en las maternidades, debiendo restringirlo su uso a casos de indicación médica.
  • Las madres y familias reciben sobre este tema gran cantidad de recomendaciones contradictorias: la importancia de evitar su uso para asegurar el buen funcionamiento de la lactancia, frente a la costumbre y la publicidad que impulsa el uso generalizado del chupete o los mensajes sobre su uso para evitar el síndrome de muerte súbita del lactante. Por esto es necesario ofrecer información objetiva que no fuerce a su uso ni que lo estigmatice, dado que en la actualidad, no existe evidencia científica poderosa en un sentido ni en otro.

Valoración de la lactancia materna

• Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene porqué significar que haya un problema. Por ejemplo, las contracciones uterinas, el goteo y la sed te indican que la madre ha liberado oxitocina y por lo tanto se ha producido eyección de leche, lo que es tranquilizador, pero el hecho de que no aparezcan no quiere decir que las cosas vayan mal.
• Se recomienda que para poder facilitar la continuidad de la asistencia sanitaria a la diada madre/hijo, los datos sobre la lactancia materna sean accesibles y se puedan compartir entre los profesionales sanitarios que atienden tanto a la madre como al lactante.
• No se ha identificado qué herramienta es la mejor para ayudar a observar una la toma, pero se proponen: el LATCH, traducida al español y fácil de recoger y la ficha de la Unión Europea, que ayuda a identificar si la causa de las dificultades es la postura, el agarre o la escasa transferencia de leche.
• Se considera necesario que la observación de la toma la realicen profesionales expertos y que se facilite formación sobre el uso de estas herramientas.

Extracción de la leche materna

• Es preferible que sea la madre la que elija el método para la extracción de leche. No obstante en la extracción temprana (antes de la subida de la leche o en los primeros momentos de la lactogénesis II) la técnica manual puede ser más apropiada para extraer el calostro.
• La madre debe de ser informada de que la capacidad gástrica del recién nacidos es pequeña y de que no necesita preocuparse por el volumen extraído, ya que es adecuado para sus necesidades y por eso es importante que las tomas sean frecuentes.
• Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre ambas técnicas de extracción.

Suplementos y lactancia materna

• Es importante garantizar que las mujeres reciban la información y el apoyo necesario para resolver las dificultades que pueden presentarse con la lactancia.
• Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los motivos médicos por los que puede ser necesario administrar suplementos a un recién nacido sano, para evitar su uso innecesario. Así mismo los profesionales deben saber que la mayoría de los problemas se pueden prevenir con un inicio precoz de la lactancia y un buen apoyo a la madre que amamanta. Por lo tanto, deben de estar preparados para prestar el apoyo necesario a las madres, teniendo en cuenta sus necesidades individuales y respondiendo a sus dudas y preocupaciones.
• Además cuando sea necesaria la administración de suplementos los profesionales deben de saber transmitir confianza a las madres y prestarles el apoyo y el seguimiento adecuados para superar sus dificultades.
• Se recomienda que se proporcione ayuda práctica a las madres para que aprendan a extraerse el calostro o la leche para que, en caso de ser necesario, se lo administren a sus hijos.
• Se recomienda prestar especial apoyo a las familias con riesgo de atopía, explicando las particulares ventajas que la lactancia materna tiene en esa circunstancia.
• Se recomienda a las instituciones que impulsen la creación de nuevos bancos de leche materna en el SNS y mejoren su capacidad de procesamiento y de distribución de los existentes, así como las medidas necesarias para facilitar a las mujeres la donación de su leche.
• Es importante que el personal reciba formación que le capacite para la utilización del método más idóneo de suplementación del recién nacido. El método debe así adaptarse a las necesidades y capacidades del recién nacido y de sus padres, y no a la comodidad o falta de formación del personal.
• Los profesionales deben proporcionar información y ayuda a las madres y familiares para que puedan elegir y utilizar entre los diferentes sistemas de administración de suplementos el que mejor se adapte a sus necesidades.

Programas hospitalarios y de atención primaria para la promoción de la lactancia materna

• Se recomienda que la implementación sea un proceso participativo y multidisciplinar y que sea dirigido por profesionales sanitarios con experiencia y capacidad de liderazgo.
• Se recomienda que la organización provea los recursos necesarios (cambios organizativos, formación adecuada a los profesionales sanitarios) para que la implementación del programa sea efectiva.
• Se recomienda que el programa incluya las exigencias de la acreditación que aseguran la evaluación externa y los criterios de calidad de reconocimiento mundial.
• Se recomienda que tras la implementación de un programa estructurado de estas características se monitorice de forma continua la cumplimentación de los 10 pasos que propone la iniciativa IHAN.
• Se recomienda que las administraciones de salud reconozcan a los centros sanitarios que consigan la acreditación IHAN, permitiendo alguna mejora como permitir utilizar un mínimo de personal para instaurar una consulta de lactancia o una persona referente en lactancia materna.

Seguimiento del lactante amamantado

• La monitorización del crecimiento se debe realizar en el contexto general de la valoración clínica del lactante y de la evaluación de la lactancia materna.
• Los profesionales deben recibir formación para saber interpretar estas curvas de forma adecuada.

Manejo de los problemas con la lactancia materna

• Hay que valorar al recién nacidos de modo regular para comprobar que no hay signos de hipoglucemia ni de deshidratación.
• Es importante explicar a las madres que el recién nacidos debe de hacer tomas frecuentes y que si es preciso hay que despertarle. Por otro lado, la extracción del calostro y de la leche está indicada si el recién nacido no hace tomas efectivas y para estimular la producción de la leche en la madre (ver capítulo sobre extracción).
• Es importante, antes de recibir el alta hospitalaria, que los padres sepan reconocer las señales precoces de hambre del recién nacido y cómo despertarle en caso necesario.
• Se debe impulsar la creación de unidades de lactancia y las derivaciones de patología a profesionales especializados.
• La publicación de este tipo de estudios no debería dar a entender que la extracción manual o con extractor de leche es una parte normal de la lactancia materna, sino más bien que se trata de una intervención que debería estar justificada antes de ser recomendada a una madre.
• Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre las posibles técnicas de extracción a utilizar.
• Formar a los profesionales sanitarios que están en contacto directo con las madres en el puerperio para poder identificar y asesorar en la resolución de una ingurgitación mamaria.
• Hay que tener en cuenta que el drenaje por punción ecoguiada lo realizan habitualmente los ginecólogos/as o radiólogos/as intervencionistas. El drenaje quirúrgico lo realizan ginecólogos/as o cirujanos/as.

12.3. Posibles indicadores de implementación de la guía

Para esta GPC se proponen una serie de indicadores que sería deseable que pudieran medirse con los sistemas de información de atención primaria y especializada, con la finalidad de evaluar el impacto de la implementación de sus recomendaciones.

El propósito de los autores de esta guía no ha sido diseñar una evaluación exhaustiva y detallada que implique la utilización de todas las medidas propuestas. Con el listado de indicadores que a continuación se describen, se pretende proporcionar una herramienta a profesionales y gestores interesados, que pueda resultar útil para la evaluación del manejo de la lactancia materna en nuestros centros.

Los indicadores que se proponen son los siguientes: