Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia materna
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Pregunta para responder
- ¿Es eficaz y seguro el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido para el buen inicio de la lactancia materna?
- ¿Cómo debería ser la primera toma del recién nacido?
- ¿Cuánto tiempo se puede esperar a que el recién nacido haga la primera toma?
4.1. Contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido
- ¿Es eficaz y seguro el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido para el buen inicio de la lactancia materna?
El contacto piel con piel (CPP) de la madre con su recién nacido, inmediato e ininterrumpido tras el parto tiene beneficios importantes. Se ha demostrado que favorece la vinculación materno-filial y la aparición de conductas institivas que facilitan el comienzo de la lactancia materna. Sin embargo, y a pesar de las recomendaciones de la Estrategia del Parto Normal del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), todavía hay muchos hospitales españoles en los que ésta no es una práctica habitual.
Por otra parte, en los últimos años se han descrito episodios aparentemente letales en recién nacidos en las dos primeras horas tras el nacimiento mientras permanecían en CPP en posición prono sobre sus madres.
Por todo ello, es necesario preguntarse sobre la importancia de esta práctica, la necesidad de su implantación y la existencia de limitaciones para su aplicación.
Evidencia científica
La GPC del NICE5 recoge la evidencia de la «Iniciativa del Hospital Amigo de los Niños»23, de una revisión Cochrane24 y de un ECA25 que muestran que el CPP tras el parto tiene beneficios sobre la lactancia materna, y recomienda que las mujeres hagan CPP con su recién nacido tan pronto como sea posible tras el parto, evitando la separación de la madre y el recién nacido durante la primera hora de vida para realizar procedimientos rutinarios. La actualización de la guía del NICE26 incluye nueva evidencia de una revisión Cochrane27, que es una actualización de la revisión24 ya incluida en la GPC del NICE, y un nuevo ECA28, aunque se mantiene la misma recomendación.
La guía de la Perinatal Services British Columbia (PSBC)29 recoge la misma revisión Cochrane27 y la evidencia de dos estudios observacionales30;31 que muestran que durante la primera hora tras el parto los recién nacidos están alerta y que su reflejo de succión es intenso, por lo que recomienda colocar al recién nacido en CPP con la madre tras el nacimiento para que tenga acceso directo al pecho, manteniendo el CPP hasta la finalización de la primera toma.
La GPC del parto normal del SNS32 recoge la evidencia de una GPC33, la misma revisión Cochrane27 y un ECA de buena calidad34, y también recomienda que las mujeres mantengan al recién nacido en CPP inmediatamente después del nacimiento, evitando la separación de madre y recién nacido dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera toma. En relación a la seguridad durante la realización del CPP recomienda que la matrona mantenga una vigilancia con observación periódica que interfiera lo menos posible en la relación entre la madre y el recién nacido con registro de signos vitales del recién nacido (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso, la frecuencia cardiaca) y alertando al pediatra de cualquier cambio cardiorrespiratorio.
El cuarto paso de «Los diez pasos hacia una lactancia feliz» de la IHAN23 establece que hay que ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora después del parto. Se debe asegurar el CPP inmediato, ininterrumpido, sin prisas, entre la madre y su recién nacido sano sin envolver, inmediatamente después del nacimiento, aún antes de pinzar el cordón. El CPP debe de continuar por lo menos durante una hora, aunque se recomienda un período más prolongado si el recién nacido no ha succionado en la primera hora después del nacimiento.
Se han realizado búsquedas para localizar revisiones sistemáticas que evaluasen el efecto del CPP sobre la lactancia materna, así como los posibles riesgos que conlleva esta práctica. Por un lado, se han identificado dos revisiones que responden a la pregunta sobre la importancia de realizar CPP precoz35;36. En el primer caso, se trata de una revisión Cochrane reciente35, que corresponde a la actualización de dos revisiones previas24;27 ya incluidas en las GPC evaluadas. La segunda36 es una revisión descriptiva de baja calidad que no incluye nuevos estudios. Para presentar los resultados asociados a esta pregunta, y tras la valoración metodológica de las dos revisiones, se ha seleccionado la revisión Cochrane. Esta revisión concluye que el CPP precoz es beneficioso para la lactancia materna, aunque la evidencia es insuficiente en relación a la iniciación, duración y técnica más adecuada.
Por otro lado, se ha localizado una revisión en base a estudios de series de casos37 que evalúa el riesgo de colapso neonatal durante la realización del CPP precoz. Esta revisión concluye que aunque estos episodios se dan con baja frecuencia, una vigilancia adecuada durante los primeros días de vida (y especialmente durante las primeras horas tras el nacimiento) puede evitar problemas graves y salvar muchas vidas. Recientemente se ha publicado una revisión en la que también se señala la existencia de este riesgo y en la que se insiste en las condiciones que deben darse en los hospitales para poder llevar a cabo el contacto piel con piel y para el sueño seguro del recién nacido38.
En cuanto al recién nacido en parto por cesárea, el paso 4 de la IHAN23 recomienda la práctica rutinaria del contacto precoz tras el parto por cesárea. Por su parte, la GPC del NICE5 sugiere ofrecer apoyo con la colocación del recién nacidos para proteger la cicatriz abdominal. De la revisión de Moore35 se han seleccionado únicamente los estudios en los que se incluyen partos por cesárea para su valoración individual. Además se he localizado una RS reciente en la que se incluyen únicamente partos por cesárea39. Se han seleccionado los ECA incluidos para su valoración individual.
Recién nacidos por parto vaginal
En la revisión Cochrane de Moore35 se incluyen 19 ECA sobre el efecto del contacto piel con piel tras el parto. Los dos estudios llevado a cabo en cesáreas electivas40;41 se han eliminado del primer análisis para estudiarlos por separado, ya que es sabido que, en general, los índices de lactancia materna de los recién nacidos por cesárea son inferiores a los de los nacidos por parto vaginal. Un tercer estudio42 también ha sido excluido por contribuir a una alta heterogeneidad en los resultados. Además, en la búsqueda de estudios individuales se han identificado cinco ECA posteriores a la revisión43-47 y cuyos resultados se han incluido en el análisis.
En relación a la realización de una primera toma correcta (puntuación The infant breastfeeding assessment tool (IBFAT) de 10-12 o del Breastfeeding Assessment Tool (BAT) de 8-12), los resultados de siete estudios (n=687) 28;44;46-50 muestran que hay diferencias significativas entre los recién nacidos que realizaron CPP tras el parto frente a los que recibieron cuidados habituales (RR 1,3; IC95% de 1,18 a 1,44). Al mismo tiempo la tasa de lactancia materna exclusiva al alta (dos estudios, n=75)40;45 fue significativamente más alta entre las madres que realizaron CPP (RR 1,69; IC95% de 1,13 a 2,54)]. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el peso del recién nacido a las 48 horas (un estudio, n=41)45 (DM -54; IC95% de -266,32 a 158,32).
moderada
baja
moderada
Los resultados de seis estudios (n=264)42;51-54 muestran que la realización de CPP inmediato tras el parto también es beneficiosa para la duración de la lactancia materna, encontrándose diferencias significativas entre las madres que realizaron CPP precoz y las que no lo hicieron (DM 63,73; IC95% de 37,96 a 89,90).
Calidad
alta
La tasa de lactancia materna a los cuatro meses (13 estudios, n=820)41;42;44;45;48;49;51-53;55-57 fue significativamente mayor en el grupo que realizó CPP (RR 1,22; IC95% de 1,04 a 1,42) y, en particular, la proporción de lactantes con lactancia materna exclusiva a los cuatro meses (tres estudios, n=286)40;44;57 también fue significativamente más alta en el grupo que realizó CPP (RR 1,56; IC95% de 1,19 a 2,04).
baja
baja
Las madres del grupo que realizó CPP refirieron significativamente menos molestias en las mamas a las 48-72 horas. En un estudio (n=56)53 las mujeres que realizaron CPP obtuvieron una menor puntuación en la percepción de tensión o dureza en sus pechos que las que recibieron cuidados habituales (DM -0,8; IC95% de -1,46 a -0,14). Así mismo, en otro estudio (n=100)47 un menor porcentaje de madres en el grupo CPP manifestaron molestias en las mamas (RR 0,5; IC95% de 0,27 a 0,92). Además estas mujeres manifestaron mayor satisfacción materna en relación a la atención posparto recibida (dos estudios, n=240)43;44 (RR 2,54; IC95% de 1,96 a 3,28), así como su preferencia por el mismo tipo de atención en un futuro parto (dos estudios, n=359)44;49 (RR 3,15; IC95% de 2,37 a 4,17).
moderada
moderada
Por otro lado, se realizó una búsqueda específica para clarificar la posible relación entre la aparición de episodios aparentemente letales (EALs) y muerte súbita durante la realización del CPP. Se localizó una revisión37 sobre la ocurrencia de EAL en los primeros días de vida del recién nacido y los factores de riesgo. Esta revisión se ha utilizado para identificar los estudios que evalúan la ocurrencia de EALs durante las primeras 24 horas de vida y su relación con el CPP58;62. Además se ha localizado otro estudio de series de casos63 publicado posteriormente. Los resultados muestran que la incidencia de este tipo de episodios es baja, de 0,061 casos por 1.000 nacimientos durante las primeras 24 horas tras el nacimiento, si bien los autores coinciden en señalar que es probable que haya casos menos graves que no son registrados si los recién nacidos se recuperaron sin secuelas. El análisis combinado de los estudios indica que el CPP parece ser un factor de riesgo para este tipo de eventos (OR 1,82; IC95% de 1,08 a 3,06), aunque la alta heterogeneidad de los estudios y la naturaleza de los mismos (series de casos) no permite establecer conclusiones firmes. Todos los autores concluyeron que teniendo en cuenta los beneficios claros del CPP para la madre y el recién nacido y que la incidencia de estos eventos es muy baja debe mantenerse la recomendación, pero es necesario supervisar al recién nacido durante el tiempo que dura el CPP en el periodo postnatal inmediato, bien sea por un profesional, por la madre o por un acompañante. Para ello es importante que éstos sepan reconocer los signos de alerta: tono, coloración de la piel, respiración.
Recién nacidos por cesárea
De la RS de Moore35 se han seleccionado los dos ECA que fueron llevados a cabo en cesáreas electivas40:41. Estos dos estudios se incluyen también en la revisión más reciente39, de la cual no se ha seleccionado ningún estudio adicional ya que no se trataban de ensayos clínicos. Posteriormente a esta revisión se ha localizado un estudio adicional64. En los tres casos el contacto piel con piel se realizó en el postoperatorio. De hecho, los resultados pueden estar influidos por el tiempo transcurrido y las acciones realizadas entre el nacimiento y el inicio del contacto piel con piel, sobre todo en el estudio de Gouchon en el que antes del CPP se bañó incluso a los niños65.
Calidad
muy baja
Los resultados de dos ECA40;64 con 130 recién nacidos sanos a término nacidos por cesárea muestran que aquellos que reciben CPP realizan una mejor primera toma que los que reciben cuidados habituales (DM 1,37 en puntuación IBAT; IC95% de 0,15 a 2,59). No obstante, en un estudio40 (n=34) no se encontraron diferencias significativas en relación a la tasa de lactancia materna exclusiva al alta entre los recién nacidos que realizaron CPP y los que no (RR 1; IC95% de 0,53 a 1,88). De modo similar, en otro ensayo41 (n=50) tampoco se encontraron diferencias en relación a la tasa de lactancia materna al alta (cualquier tipo) entre los recién nacidos que recibieron CPP precoz y los que recibieron cuidados habituales (RR 1,46; IC95% de 0,94 a 2,26).
Calidad
moderada
alta
moderada
Según los datos de un ECA40 (n=34), la tasa de lactancia materna exclusiva a los tres meses fue más alta en el grupo de recién nacidos que recibió CPP, aunque las diferencias no fueron significativas (RR 1,6; IC95% de 0,66 a 3,91). Por el contrario, la tasa de lactancia materna al primer-tercer mes (cualquier tipo)40;41 (dos estudios, n=84) fue significativamente mayor en el grupo de recién nacidos que realizó CPP frente al que recibió cuidados habituales (RR 1,64; IC95% de 1,05 a 2,56). En conjunto, la duración de la lactancia materna (cualquier tipo)40 (un estudio, n=34) resultó ser significativamente más larga entre los recién nacidos que realizaron CPP (DM 15 días; IC95% de 9,81 a 39,81).
moderada
alta
alta
Por otro lado,64 la mayoría de las madres mostraron satisfacción con el contacto piel con piel (no hay datos).
baja
Resumen de la evidencia
| Calidad moderada |
La realización del contacto piel con piel inmediato tras el parto conlleva beneficios más allá de la lactancia materna, ya que influye en la adaptación del recién nacidos al medio, en el establecimiento del vínculo entre la madre y su hijo, en la regulación de la temperatura corporal del recién nacidos y en menor llanto35. Estos efectos positivos son extrapolables a los recién nacidos por cesárea. |
De la evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es moderada.
- El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción. En el subgrupo de cesáreas, probablemente favorece la opción.
- Utilización de recursos: los recursos que se requieren son probablemente bajos. El coste de esta práctica es muy bajo. Únicamente requiere supervisión por parte de los profesionales para comprobar que el recién nacido está bien, y dar instrucciones a los padres para que observen a su hijo durante este tiempo.
- Equidad: las desigualdades en salud se reducirían. En el caso concreto del parto por cesárea, la realización del CPP normaliza la experiencia del parto (66), además de facilitar el inicio de la lactancia materna. Esto es especialmente importante, ya que en general las tasas de lactancia materna son más bajas entre los recién nacidos que nacen por cesárea.
- Aceptabilidad: la opción es aceptable para todos los grupos de interés involucrados.
- Factibilidad: el contacto piel con piel durante las primeras dos horas tras el nacimiento es factible siempre que se supervise adecuadamente la adaptación del recién nacido con el fin de detectar cualquier problema que pueda surgir en el período de transición.
Tras una cesárea, se deberán realizar los ajustes necesarios en quirófano y reanimación que permitan la supervisión del recién nacido y dejar además el tórax y uno de los brazos de la madre libres para facilitar el contacto piel con piel.
Por lo tanto, dados los beneficios que se observan en la lactancia a corto y a largo plazo, y al hecho de que en general es una práctica segura, se recomienda el contacto piel con piel inmediato tras el parto mientras se asegura que madre e hijo no están solos y se realiza la vigilancia del recién nacido durante el período de adaptación a la vida extrauterina, lo que permitirá detectar cualquier problema que surja en esta etapa de transición.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada sobre el abdomen y pecho desnudo de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento. Se recomienda secar suavemente la cabeza y espalda del recién nacido, pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor se recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro. El estado de la madre y del recién nacido deben ser supervisados durante ese tiempo por un acompañante correctamente informado o por un profesional sanitario. |
| Fuerte | En recién nacidos por cesárea, se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato tras el parto siempre que la situación del recién nacido y la madre lo permita. Los cuidados que sean necesarios se pueden realizar con el recién nacido sobre el pecho de la madre. |
Consideraciones para la implementación
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Las primeras horas tras el nacimiento son un momento crítico en la adaptación del recién nacido al medio extrauterino. Es necesario que durante este período, especialmente en las dos primeras horas, sea observado atentamente por un acompañante debidamente informado o por un profesional también debidamente formado. Por ello, se recomienda: Asegurarse de que las madres tengan un acompañante durante todo el período del posparto inmediato.
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4.2. Primera toma del recién nacido
- ¿Cómo debería ser la primera toma del recién nacido?
La preocupación por conseguir que la lactancia se inicie en la primera hora de vida, al considerarse una condición importante para su éxito hace que, en ocasiones, los profesionales coloquen al recién nacido directamente sobre el pezón y fuercen un agarre que debería ser espontáneo.
Sin embargo, aunque sí es conveniente que los recién nacidos succionen y estimulen el pecho cuanto antes, estudios recientes sugieren que el agarre espontáneo favorece un mejor acoplamiento de la boca al pecho.
Por todo ello, se pretende determinar la evidencia existente y cuál de las dos posturas, intervención activa frente a actitud expectante, es más recomendable
4.2.1. Inicio en la primera hora frente a inicio tardío (después de la primera hora)
Evidencia científica
La guía NICE5 concluye que aunque el momento en que el recién nacidos recibe la primera toma no ha sido evaluado de modo explícito, sí parece existir evidencia que sugiere que el inicio temprano de la lactancia materna conlleva beneficios positivos en su duración. En línea con la recomendación de la IHAN del año 2006, NICE recomienda que lo más adecuado es que se inicie la lactancia en la primera hora de vida.
En concreto, el paso cuatro de los Diez Pasos para una lactancia exitosa que se recoge en el documento de la IHAN23 establece que hay que «ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora después del parto». Este paso se interpreta ahora como: «colocar a los recién nacidos en CPP con sus madres inmediatamente después del parto por lo menos durante una hora de modo ininterrumpido y alentar a las madres a reconocer cuando sus recién nacidos están listos para amamantar, ofreciendo su ayuda si fuera necesario». El CPP debe de continuar por lo menos una hora después del nacimiento, aunque se recomienda un período más prolongado si el recién nacido no ha succionado en la primera hora tras el nacimiento.
Por otro lado, la guía del PSBC67 recomienda facilitar el inicio de la lactancia materna manteniendo juntos a la madre y al recién nacido y recoge evidencia de dos estudios30;68 que concluyen que el reflejo de succión del recién nacido es generalmente intenso en la primera hora tras el parto. Recomienda además ayudar a la madre con la lactancia lo más pronto posible o dentro las primeras dos horas tras el parto.
En cuanto a los recién nacidos por cesárea, sugiere seguir las mismas recomendaciones que en el parto vaginal siempre que sea posible e incluye un estudio69 que sugiere que en caso de que el CPP con la madre no sea posible, se coloque al recién nacido en CPP con el padre o persona designada. Recomienda además animar a la madre a comenzar la lactancia tan pronto como sea posible, ya que el parto por cesárea está asociado con un retraso en el inicio de la lactancia materna y al retraso en la lactogénesis70-72. Por lo tanto superar las barreras que impiden el CPP y el inicio temprano de la lactancia en la sala de parto y de recuperación es muy importante para el éxito de la lactancia.
Se han encontrado dos RS en relación al inicio de la primera toma que finalmente no se han incluido en la revisión. Por un lado la revisión de Debes73 define inicio temprano a la realización de la primera toma en las primeras 24 horas tras el nacimiento. Además, no ofrece resultados en las variables de interés. Por otro, la revisión de Khan74 si incluye dos estudios que evalúan el inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida75;76), pero solo evalúan el desenlace de mortalidad.
Un ECA77 y un estudio observacional78 comparan los resultados en lactancia entre los recién nacidos que inician la lactancia materna en la primera media hora tras el parto y los que no. Los resultados del ECA77 (n=50) muestran que no existen diferencias significativas en las tasas de lactancia materna exclusiva al mes (RR 1; IC95% de 0,92 a 1,09), a los cuatro meses (RR 2,31; IC95% de 0,72 a 7,43) ni en la duración de la lactancia materna global (DM 0,75; IC95% de -0,27 a 1,77) entre ambos grupos.
Calidad
muy baja
para los
tres
Por el contrario, los resultados del estudio observacional78 (n=2.064) si encuentran diferencias en las tasas de lactancia materna al mes (OR 1,47; IC95% de 1,13 a 1,90) y en las tasas de lactancia materna a los tres meses (OR 1,57; IC95% de 01,21 a 2,05) entre los que realizan la primera toma de forma tempana o tardía.
Calidad
muy baja
para los
dos
Siete estudios observacionales79-85 comparaban los resultados en lactancia entre los recién nacidos que iniciaron la primera toma en la primera hora tras el parto y los que no.
Los resultados de un estudio84 (n=581) apuntan que la incidencia de problemas de agarre o succión en la primera toma es menor en los recién nacidos que hicieron la primera toma en la primera hora frente a los que la hicieron a la primera o segunda hora tras el parto (razón de tasas 2,39; IC95% de 1,54 a 3,70); entre la segunda y cuarta hora tras el parto (razón de tasas 3,75; IC95% de 2,38 a 5,92) y a los que la realizaron transcurridas más de cuatro horas tras el parto (razón de tasas 5,59; IC95% de 3,27 a 9,72).
muy baja
En relación a la tasa de lactancia materna exclusiva al alta, un estudio85 (n=695) encontró que el inicio temprano de la lactancia materna, durante la primera hora de vida, estaba asociado con mayores tasas de lactancia materna exclusiva al alta (RR 1,57; IC95% de 1,22 a 2,02). Igualmente, otro estudio81 (n=1.907) encontró diferencias en la tasa de lactancia materna a las seis semanas entre los que hacían la primera toma en la primera hora y los que no (paso 4 de la IHAN) (RR 1,1; IC95% de 1,06 a 1,15). Las diferencias son significativas incluso cuando se ajusta por otros factores o la aplicación de otros pasos de la estrategia IHAN (ORa 0,7; IC95% de 0,53 a 0,95). Además, otro estudio79 (n=4.544) también encontró que el inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida estaba asociado con mayores tasas de lactancia materna exclusiva a los dos meses (RR 1,17; IC95% de 1,09 a 1,25).
Calidad
muy baja
para los
dos
Calidad
muy baja
Por el contrario, dos estudios80;82 (n=1.422) no encontraron diferencias en cuanto a la tasa de lactancia materna exclusiva al mes (RR 1,02; IC95% de 0,94 a 1,12). De modo similar otro estudio83 (n=1.689) tampoco encontró diferencias en relación a la duración de la lactancia materna global (DM 0,17; IC95% de -0,18 a 0,52).
muy baja
para los
dos
Un estudio observacional86 (n=428) que evaluaba el retraso en el inicio de la lactogénesis II entre los recién nacidos que iniciaban la lactancia en las primeras dos horas tras el parto y los que no, no encontró diferencias significativas entre ambos grupos (RR 1,02; IC95% de 0,78 a 1,32).
muy baja
Resumen de la evidencia
| Calidad muy baja |
Los resultados no son concluyentes en relación a la importancia del inicio temprano de la lactancia materna (durante las primeras dos horas de vida). Solo se ha encontrado un ECA77 que no encuentra diferencias significativas entre los recién nacidos que realizan la primera toma en la primera hora de vida y los que no, en cuanto a las tasas de lactancia materna exclusiva al mes y a los cuatro meses. Sin embargo, algunos estudios observacionales de baja calidad79-85 encuentran que los recién nacidos que inician la lactancia materna de modo temprano, tienen mayores tasas de lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria y a los dos meses. En general, son estudios de baja calidad y no controlan de modo adecuado por otras prácticas hospitalarias. |
4.2.2. Agarre espontáneo frente a agarre dirigido
La GPC NICE5 recoge la evidencia de un ECA87 que concluye que el CPP con agarre/ succión se asocia a una mayor duración de la lactancia materna.
Aunque la revisión Cochrane de Moore35 destaca la importancia del agarre espontáneo no lo evalúa de modo explícito, por lo que no se ha incluido en la revisión.
En la búsqueda de estudios individuales se identificaron dos ECA44, 47 y dos estudios observacionales88, 89 que evaluaban de modo específico el posible beneficio del agarre espontáneo durante el CPP precoz en la lactancia materna.
En un estudio observacional88 los recién nacidos que permanecieron en CPP precoz con la madre durante al menos una hora, o hasta que se finalizó la primera toma, mostraron una mejor técnica de agarre que aquellos que solo estuvieron en CPP durante los primeros 15 a 20 minutos y que posteriormente fueron separados para realizar cuidados rutinarios (24 de 38 en el grupo CPP y 7 de 34 en el grupo que recibe cuidados rutinarios). Para el estudio se definió como agarre correcto si el bebé tenía la boca abierta, la lengua debajo de la areola y extraía la leche del pecho con succiones efectivas.
muy baja
En un ECA47 (n=100) la pérdida de peso a las 72 horas tras el nacimiento fue significativamente menor en el grupo intervención (p=0,032) (datos insuficientes para incluirlo en la tabla GRADE).
baja
En cuanto a la duración de la lactancia materna, los datos de un ECA44 (n=160) no muestran diferencias significativas en la tasa de lactancia materna al mes (RR 1,03; IC95% de 0,90 a 1,18), aunque los datos de ese mismo estudio44 si encuentra diferencias en la tasa de lactancia materna exclusiva al mes (RR 1,32; IC95% de 1,04 a 1,68).
Calidad
muy baja
Calidad
moderada
En relación a la ocurrencia de problemas en las mamas, los datos de un ECA47 (n=100) mostraron que el número de mujeres que manifestó tener problemas fue un 50% menor en el grupo en el que las madres realizaron CPP con agarre espontáneo (RR 0,50; IC95% de 0,27 a 0,92). Además las madres que realizaron CPP con arrastre al pecho mostraron mayor satisfacción materna (un ECA, n=160)44 que las del grupo control (RR 2,38; IC95% de 1,76 a 3,22), así como su preferencia por el mismo tipo de cuidados en un futuro parto (RR 3,78; IC95% 2,49 a 5,73). Igualmente, en un estudio observacional89 (n=651) el 87,2% de las madres que realizaron cuidados canguro con sus recién nacidos sanos a término manifestaron estar contentas con el tipo de cuidados recibidos durante el posparto.
baja
moderada
para ambos
Resumen de la evidencia
| Calidad baja |
En cuanto al agarre espontáneo versus el agarre dirigido en la primera toma, en un estudio observacional se observa una mejor técnica de agarre si se hace contacto piel con piel durante una hora o hasta que finalice la primera toma88. Asimismo, en un ECA de buena calidad se muestra una mejor tasa de lactancia materna exclusiva al mes44, así como mayor satisfacción materna y menores problemas en las mamas47. |
De la Evidencia a la recomendación
Teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Inicio en la primera hora vs. inicio tardío de la primera toma; C2: agarre espontáneo vs. agarre dirigido del recién nacido al pecho en la primera toma, los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es:
- C1: Muy baja
- C2: Baja
- El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción en ambas comparaciones.
- Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos para ambas comparaciones.
- Equidad: las desigualdades en salud se reducirían en ambas comparaciones.
- Aceptabilidad: la opción es probablemente aceptable para todos los grupos de interés para ambas comparaciones.
- Factibilidad: la opción es probablemente factible para ambas comparaciones.
Por lo tanto, la evidencia sugiere por un lado que es mejor el inicio temprano de la lactancia materna (en las dos primeras horas de vida del recién nacido) y por otro, que el arrastre al pecho con agarre espontáneo por parte del recién nacido es la mejor forma de iniciar la lactancia. Aunque varios estudios apuntan que la mayoría de los recién nacidos alcanzarán el pecho espontáneamente entre los primeros 20-90 minutos de vida, también puede que haya recién nacidos que no consiguen agarrarse al pecho por sí mismos durante esas dos primeras horas de vida. Por lo tanto, considerando la importancia de que el recién nacido se agarre por sí solo, pero también la importancia de que se haga una primera toma en el postparto inmediato, el grupo llega al consenso de recomendar que el recién nacido haga el arrastre al pecho y se agarre espontáneamente en la primera hora durante el CPP y, pasado ese tiempo, ayudarle para asegurar que el primer agarre se hace en las dos primeras horas de vida.
Recomendaciones
| √ | Dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el período de contacto piel con piel. En caso de que el recién nacido no encuentre el pezón espontáneamente, antes de que finalice la primera hora, un profesional entrenado debería ofrecer apoyo y ayuda práctica, procurando interferir lo menos posible en la vinculación del recién nacido con la madre. |
| √ | En el caso de que el recién nacido no muestre signos de búsqueda, se puede ofrecer ayuda adicional a la madre con el agarre. |
Consideraciones para la implementación
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4.3. Tiempo a esperar hasta la primera toma
- ¿Cuánto tiempo se puede esperar a que el recién nacido haga la primera toma?
Se sabe que los recién nacidos sanos no necesitan alimentarse durante las primeras horas aunque sí es conveniente que estimulen y succionen el pecho materno. Cuando la primera toma efectiva se retrasa, madre, familiares y profesionales comienzan a sentir una gran preocupación por el bienestar del recién nacido. Conviene, por tanto, conocer cuánto puede esperarse con seguridad.
Evidencia científica
Las GPC del NICE5 y de la PSBC29 no abordan de modo específico esta pregunta.
El protocolo 1 de la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)90 indica que la hipoglucemia transitoria en el periodo inmediato al nacimiento es frecuente y se presenta en casi todos los mamíferos. En los recién nacidos sanos a término, aunque no se les proporciona alimentación enteral en las primeras horas, dicho fenómeno es auto-limitado y forma parte de la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina, ya que los niveles de glucosa se elevan espontáneamente en las primeras 24 horas de vida (en algunos recién nacidos tarda más, pero sigue siendo fisiológico). La mayoría de los recién nacidos compensa esta hipoglucemia fisiológica con la producción endógena a través de la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la cetogénesis («contra-regulación»). Por lo tanto, en recién nacidos sanos y a término no es necesario dar suplementos de agua o fórmula. Además su administración puede interferir en el establecimiento de la lactancia materna y en los mecanismos reguladores compensatorios. La monitorización de la glucosa debe de llevarse a cabo solo en recién nacidos con factores de riesgo o en aquellos con signos clínicos compatibles con hipoglucemia.
Se han encontrado dos estudios de cohortes91;92 y dos estudios descriptivos93;94 que valoran el riesgo de hipoglucemia en recién nacidos sanos a término que no realizan la primera toma en las primeras horas de vida.
Los resultados (1 estudio, n=51)91 indican que no existen diferencias significativas en relación al nivel de glucosa en la primera hora posparto entre los recién nacidos que hacen la primera toma dentro de la primera hora de vida y los que no (media (DE) 2,34 mmol/l (0,91) vs. 2,58 mmol/l. (0,94); p>0,05).
Calidad
muy baja
Igualmente, los resultados (1 estudio, n=104)92 no muestran diferencias significativas en el nivel de glucosa en sangre a las tres horas postparto entre los recién nacidos que hacen la primera toma en la primera media hora y los que no se alimentan en las tres primeras horas (media (DE) 3,23 mmol/l (1,37) vs. 2,97 mmol/l (1,07); p=0,28) ni en el nivel de glucosa en sangre a las seis horas postparto (media (DE) 3 (0,71) vs. 2,9 (0,76); p=0,45).
Calidad
muy baja
muy baja
En relación al desarrollo de episodios de hipoglucemia sintomática, un estudio93 con recién nacidos sanos a término y peso adecuado para su edad gestacional (n=60) realizó determinaciones a las 0 (cordón), primera, segunda y tercera horas posparto y antes de la primera toma. Tres recién nacidos desarrollaron hipoglucemia sintomática durante las primeras tres horas (definido como valor ≤25 mg/dl), en dos de los cuales se detectó hiperglucemia materna. El tercer recién nacido nació por cesárea electiva, habiéndose administrado a la madre fluidos sin dextrosa y en ayuno oral desde la noche anterior. En otro estudio94 con 113 recién nacidos sanos a término que realizaron la primera toma a las dos horas posparto, no se detectó ningún caso de hipoglucemia neonatal.
muy baja
Resumen de la evidencia
| Calidad muy baja |
No hay diferencias en el nivel de glucosa en la primera, tercera o sexta hora de vida entre los recién nacidos que realizan la primera toma en la primera media hora92 o en la primera hora de vida91 y los que no. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es muy baja.
- El balance entre beneficios y riesgos: probablemente favorece la opción.
- Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
- Equidad: las desigualdades en salud se reducirían.
- Aceptabilidad: es posible que algunas madres se sientan inseguras acerca de su capacidad de alimentar adecuadamente a su bebé. Por otro lado las madres reciben muchos mensajes contradictorios, entre ellos que dar una «ayuda» es bueno, etc. Es importante tranquilizar a la madre, fomentar el CPP y enseñarle a reconocer los signos de hambre del recién nacido.
- Factibilidad: la opción es probablemente factible.
Aunque es deseable que el recién nacido se agarre al pecho durante la primera hora de vida, hay algunos que no lo hacen o no succionan adecuadamente. La evidencia sugiere que, en el caso de recién nacidos sanos a término sin factores de riesgo de hipoglucemia, se puede esperar sin intervenir durante las primeras seis horas, ya que los recién nacidos disponen de un mecanismo regulador de la glucemia, por lo que el riesgo de que hagan una hipoglucemia sintomática es muy pequeño.
Recomendaciones
| √ | No se conoce cuál es el tiempo máximo que se puede esperar hasta que el recién nacido se agarre al pecho. Por ello, en recién nacidos sanos, asintomáticos y sin riesgo de hipoglucemia, se puede observar y esperar a que se agarren al pecho, y si tras la primera hora no lo ha conseguido ofrecer ayuda práctica. |
| √ | Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una primera toma, se debería informar a la madre sobre los signos precoces de hambre (ver Anexo 6) y cómo identificar los signos y síntomas de alarma. |
| √ | No realizar controles de glucemia ni administrar suplementos de forma rutinaria a los recién nacidos sanos, salvo que presenten clínica sugestiva de hipoglucemia. |
Consideraciones para la implementación
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