prueba

 En
6. Manejo clínico de los métodos anticonceptivos

Preguntas a responder:

  • ¿Cuáles son los requisitos previos para la prescripción de un anticonceptivo hormonal?
  • ¿Cuáles son los controles necesarios para el seguimiento de un anticonceptivo hormonal?
  • ¿Cuáles son los requisitos previos para la inserción de un dispositivo intrauterino?
  • ¿Cuáles son los controles necesarios para el seguimiento en usuarias de un dispositivo intrauterino?
  • Cómo se manejan los sangrados derivados del uso de anticoncepción?
  • Cómo se manejan los olvidos de las píldoras combinadas y de solo gestágeno?
  • Cuál debe ser el manejo de la anticoncepción hormonal en caso de interacción medicamentosa?
  • Se debe utilizar la profilaxis antibiótica en alguna circunstancia en la inserción de un DIU?
  • ¿Es útil el uso de misoprostol para facilitar la inserción de un DIU?

6.1. Consideraciones previas

6.1.1. Requisitos previos para la prescripción de un anticonceptivo hormonal y dispositivos intrauterinos

Una revisión sistemática evaluó los resultados derivados de la exploración física previa a la prescripción de anticonceptivos hormonales (66), focalizando en la exploración mamaria y pélvica. Los mismos autores realizaron una revisión sistemática para determinar si es necesario medir la presión arterial durante la exploración previa a la prescripción de un anticonceptivo hormonal (67), y otra focalizada en la necesidad de realizar pruebas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo (68). Se han valorado estas revisiones, así como los estudios más relevantes incluidos en éstas.

6.1.1.1. Exploración física y pruebas de laboratorio
6.1.1.1.1. Toma de presión arterial

Una revisión (67) incluyó los resultados de tres estudios de casos y controles que incluyeron usuarias de anticonceptivos hormonales orales combinados (68-70), y focalizaron el análisis en el riesgo de infarto de miocardio (69 – 71), e ictus isquémico (69, 70) o hemorrágico (70). En dos estudios se compararon directamente los resultados de las mujeres a las que se les había tomado la presión arterial con las que no (70, 71) y en el otro se contrastaron los datos de las mujeres a las que se había tomado la presión arterial y a las que no, dependiendo de si eran usuarias de anticonceptivos o no (69).

En uno de los estudios el riesgo de infarto de miocardio fue mayor en aquellas mujeres en las que no se había medido la presión arterial antes de iniciar el uso de un anticonceptivo oral combinado en todos los análisis de subgrupos que se realizaron (OR 9,47; IC95% 3,72 a 24,1), aunque los intervalos de confianza se solapaban con los estimadores del efecto para las mujeres a las que sí se les había tomado la presión arterial (OR 2,60; IC95% 1,15 a 5,89) (69).

El riesgo fue mayor en las mujeres a las que no se les había tomado la presión arterial cuando se estratificó por edad, la dosis de estrógeno o el tabaquismo. El mayor impacto se observó en las mujeres europeas a las que no se les tomó la presión arterial y eran fumadoras (OR 71,4; IC95% 16,5 a 309).

El estudio Transnational Study también mostró un mayor riesgo de infarto de miocardio entre las usuarias de anticonceptivos orales combinados a las que no se había tomado la presión arterial (OR 1,81; IC95% 1,20 a 2,73) (70). El estudio MICA tuvo resultados similares pero no mostró diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres dependiendo de la medida de la presión arterial (OR 2,07; IC95% 0,81 a 5,30).

En el estudio de WHO también se observó un mayor riesgo de ictus isquémico en aquellas usuarias de anticonceptivos orales combinados sin una toma de presión arterial antes de iniciar el tratamiento (OR 3,90; IC95% 1,83 a 8,33), aunque los intervalos de confianza se solaparon con los del estimador de las mujeres a las que se les había realizado esta exploración (OR 2,26; IC95% 1,12 a 4,55) (69). Este aumento de riesgo también se observó en el estudio Transnational Study. En el caso del ictus hemorrágico ninguno de los estudios mostró ninguna asociación.

Calidad
baja
6.1.1.1.2. Exploración mamaria y pélvica

Una revisión sistemática no identificó estudios que valoraran la utilidad de la exploración mamaria antes de la prescripción de un anticonceptivo hormonal (66). Los autores comentan que el resultado de la exploración mamaria en este contexto es incierto dado que la proporción de casos de cáncer de mama que se diagnostican en las mujeres en edad reproductiva es baja. En un estudio que evaluó la prevalencia de patología mamaria en mujeres a las que se les realizaba de manera rutinaria una exploración mamaria en un centro de planificación familiar, mostró que entre más de 13.000 mujeres evaluadas en un periodo de 5 años, solamente se detectó en 12 mujeres un tumor invasivo, de las que ninguna era menor de 35 años y la mayoría era mayor de 40 años (72).

Por otro lado, una revisión sistemática Cochrane ha mostrado que el autoexamen o examen clínico de la mama no aportan ningún beneficio como métodos de cribado para un diagnóstico precoz del cáncer de mama (73). La revisión incluyó un ensayo de base poblacional en el que se combinaba la exploración mamaria con el autoexamen, aunque el estudio se suspendió debido a la falta de cumplimiento con el seguimiento.

Dos estudios de cohorte retrospectivos compararon los resultados de dos programas en los que se prescribía un anticonceptivo oral combinado sin haber realizado una exploración pélvica previa con los resultados de un grupo de mujeres a las que se les había realizado una exploración pélvica (74, 75). Se valoró la incidencia de ITS, o la tasa de resultados de una citología vaginal anormales.

Un estudio evaluó los resultados de un programa en EEUU en el que adolescentes (menores de 18 años) en su primera visita de planificación familiar podían retrasar la exploración pélvica durante seis meses, periodo durante el que recibían un método anticonceptivo. De las 390 adolescentes que consultaron en el centro de salud, solamente se recabaron datos de 151 entre las que 40 retrasaron la exploración y recibieron un anticonceptivo, mientras que a 111 se les realizó la exploración. La revisión de las historias clínicas de ambos grupos, no mostró diferencias significativas en la incidencia de gonorrea, clamidia, sífilis, o resultados anormales de una citología vaginal (74).

En el segundo estudio se compararon los resultados de 400 usuarias de anticonceptivos que recibieron la prescripción en un centro no sanitario con las de 400 usuarias emparejadas por edad y raza que habían conseguido la prescripción en un centro sanitario (75). A la gran mayoría de éstas últimas se les había realizado una exploración pélvica como rutina en la consulta de anticoncepción. Los dos grupos comparados no mostraron diferencias en la incidencia de ITS, resultados anormales en una citología vaginal, la edad temprana del primer coito, las múltiples parejas sexuales o el tabaquismo (considerados por los autores factores de riesgo de cáncer de cérvix).

Calidad
muy baja
6.1.1.1.3. Pruebas de laboratorio

Una revisión sistemática evalúa la necesidad de varias pruebas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo: nivel de glucosa, perfil lipídico, función hepática, citología, y cribado de ITS y VIH (68).

Sobre el nivel de glucosa destaca el posible impacto de algunos anticonceptivos hormonales en la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, como el caso del implante o inyectable de gestágeno asociado a un aumento del nivel de insulina y los niveles de glucosa (76) o la disminución del nivel de insulina y aumento de los niveles de glucosa en algunas mujeres diabéticas usuarias del acetato de medroxiprogesterona (76, 77). En mujeres con diabetes los anticonceptivos orales combinados han mostrado un aumento de los niveles de glucemia en ayunas, sin repercutir en eventos más graves (77). Una revisión Cochrane ha mostrado que el impacto de los anticonceptivos hormonales en el metabolismo de la glucosa no es clínicamente relevante, a pesar de las limitaciones de los estudios que han evaluado este tema (78).

A pesar de que los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos establecen algunas contraindicaciones para algunos métodos en mujeres con determinadas complicaciones vasculares debidas a la diabetes (4), este diagnóstico debería identificarse en una anamnesis y es poco probable que justifique la realización de una prueba para determinar el nivel de glucosa.

Un estudio de cohorte mostró que las usuarias de anticonceptivos orales combinados y de acetato de medroxiprogesterona pueden experimentar un aumento de los niveles de triglicéridos, colesterol o de las lipoproteínas de muy baja densidad, aunque la alteración fue limitada en el tiempo y su impacto clínico no es relevante (79). Por otro lado, una revisión recoge datos que muestran que la prevalencia de mujeres en edad fértil con hipercolesterolemia es baja (68). Como en el caso anterior, a pesar que los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos contemplan alguna situación en la que debería evitarse el uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con hiperlipidemia (4), el cribado rutinario de esta alteración no parece estar justificado.

Una revisión sistemática evaluó el impacto de los anticonceptivos hormonales en las usuarias con hepatitis o cirrosis hepática (80), e incluyó un estudio que no mostró un efecto de los anticonceptivos orales sobre el curso de la hepatitis aguda y otros cinco estudios que no mostraron un efecto de estos anticonceptivos sobre la hepatitis crónica o la cirrosis hepática o su progresión.

Otra revisión de los mismos investigadores evaluó el impacto de los anticonceptivos hormonales en las usuarias con tumores hepáticos (81). Ninguna de las dos series de casos incluidas en la revisión mostró un impacto de los anticonceptivos orales combinados (o de los anticonceptivos de sólo gestágeno) en las lesiones hepáticas o su progresión.

Es esperable que las mujeres con una patología hepática aguda o crónica muestren alguna sintomatología o que ésta pueda identificarse en el transcurso de una anamnesis (68), por lo que el estudio rutinario de la función hepática no estaría justificado.

La mayoría de casos de cáncer de cérvix aparecen entre los 35 y 50 años, con una incidencia anual de 34.000 casos y 16.000 muertes en la Unión Europea, aunque es uno de los tumores que mejor se puede controlar con programas de cribado (82). Se ha calculado que siguiendo la recomendación de realizar un cribado a nivel poblacional en un intervalo de entre cada tres y cinco años, la incidencia de cáncer de cérvix podría disminuir hasta en un 80% (83), sin dejar de lado, sin embargo, los retos para el sistema sanitario que implantar este tipo de programas.

Aunque el uso prolongado de anticonceptivos hormonales es uno de los factores de riesgo de cáncer de cérvix (83, 84), y teniendo en cuenta que en el estado español hasta el 75% de las mujeres de entre 18 y 65 años se han realizado una citología en los últimos 3 años (85), la realización rutinaria de citologías en el momento de la consulta anticonceptiva no estaría indicada (82), aunque puedan ser una oportunidad para valorar la adherencia a los programas de cribado.

En cuanto a los dispositivos intrauterinos es necesario destacar que los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos establecen algunas contraindicaciones para las mujeres con cáncer de cérvix (4).

En el caso de las mujeres con alto riesgo o con una ITS establecida y en las mujeres con alto riesgo de VIH o con una infección por VIH, existen contraindicaciones para la inserción de dispositivos intrauterinos (4). En el caso del VIH, aunque existen anticonceptivos indicados para las mujeres con riesgo de VIH o con una infección por VIH, es importante aconsejar el uso del preservativo de manera adicional.

Aunque no existen estudios que hayan comparado el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en mujeres con una ITS dependiendo de si usaban un DIU o no, una revisión sistemática valoró los resultados de seis estudios observacionales en los que compararon los resultados de usuarias de DIU de cobre dependiendo de si tenían una ITS o no en el momento de la inserción (86). Los estudios mostraron que las mujeres con clamidia o gonorrea en el momento de la inserción del DIU tenían un mayor de riesgo de EIP que las mujeres sin infección, a pesar que el riesgo en términos absolutos fue bajo en ambos grupos (entre 0 y 5 de cada 100 en las mujeres con ITS al inicio del estudio frente a 0 a 2 casos de cada 100 en las mujeres sin ITS al inicio del estudio).

En mujeres con un riesgo bajo de ITS el uso de dispositivos intrauterinos se asocia raramente a la EIP, por lo que sería suficiente que se incorporen en la anamnesis aspectos relacionados con los hábitos sexuales de las futuras usuarias con el objetivo de descartar el riesgo de ITS, sin que sea necesario realizar serologías de manera rutinaria. En caso de detectar signos o síntomas de alguna ITS, es necesario realizar una serología y esperar su resultado, y no insertar un DIU hasta que se complete el tratamiento en caso de un resultado positivo (157).

Calidad
baja

El documento de la OMS “Selected practice recomendations for contraceptive use” (88) y adaptaciones posteriores (3) realizan una propuesta sencilla sobre las exploraciones y pruebas necesarias antes de la prescripción de anticonceptivos. Estas propuestas no recomiendan la realización rutinaria de exploraciones o pruebas de laboratorio, con alguna excepción como la toma de presión arterial antes de prescribir un anticonceptivo hormonal, o el examen pélvico antes de la inserción de un DIU. El Algoritmo 1 recoge esta propuesta de exploraciones necesarias para la prescripción de anticonceptivos.

6.1.1.2. Anamnesis y contenido de la visita previa a la prescripción de un anticonceptivo

Los requisitos previos a la prescripción de un método anticonceptivo se centran en la identificación de factores de riesgo y a los antecedentes patológicos que contraindicarían su uso, que permitirían aplicar los diferentes criterios de elegibilidad disponibles (4).

Por este motivo en el momento previo a la elección de un método anticonceptivo se debería realizar una anamnesis orientada a detectar factores de riesgo antecedentes patológicos, que según algunas directrices debería repetirse anualmente (89). Debe hacerse hincapié en los antecedentes personales o familiares, la toma de medicamentos u otros productos como remedios naturales, y la presencia de migraña o factores de riesgo cardiovascular (8).

También se debería facilitar la información adecuada sobre normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios de los diferentes métodos (8). Por último, cabe la posibilidad de aprovechar la visita de la usuaria para realizar actividades preventivas y de promoción de la salud (informar sobre el cribado de cáncer de cérvix y de mama, consejo antitabaco, o promoción de hábitos saludables) (8).

En la valoración para la prescripción de un anticonceptivo hormonal combinado (píldoras, parches y anillo vaginal) debería valorarse: la edad, las características de la menstruación, la lactancia materna, el posparto (incluido el parto pre-término), la cefalea y migraña, los antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, enfermedad cardiaca isquémica o accidente cerebrovascular, trombosis venosa, neoplasia de mama, enfermedad autoinmune, enfermedad hepática, enfermedad de la vesícula biliar, trombofilias, infecciones de transmisión sexual, tuberculosis, enfermedad cardiaca congénita y las valvulopatías (8).

En el caso de los anticonceptivos hormonales de sólo progestágenos debe evaluarse: la edad, el sangrado menstrual, la lactancia materna, antecedentes de diabetes, hipertensión, trombosis venosa, enfermedad cardiaca isquémica o accidente cerebrovascular, hiperlipidemias, obesidad, neoplasia de mama, enfermedad de la vesícula biliar y colestasis, enfermedad hepática, enfermedad autoinmune, infecciones de transmisión sexual (8).

Cuando se valore la inserción de un dispositivo liberador de levonorgestrel, conviene identificar a las mujeres con alto riesgo de ITS, y valorar la edad, el embarazo, posparto, post-aborto, antecedente de embarazo ectópico, sangrado abundante, enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de cérvix y endometrio, cavidad uterina distorsionada, enfermedad pélvica inflamatoria, infecciones de transmisión sexual y tuberculosis pélvica (8).

De la evidencia a la recomendación

Resumen de la evidencia
Se ha observado un aumento del riesgo de infarto de miocardio y de ictus isquémico en las mujeres a las que, antes de iniciar un tratamiento con anticonceptivos orales combinados, no se realiza una comprobación de su presión arterial en comparación con las mujeres a las que sí se les realizaba esta exploración (67).
Calidad
baja
La realización de una exploración mamaria o pélvica no aporta ningún valor a la valoración de una mujer que desea iniciar un tratamiento con anticonceptivos (66).
Calidad
muy baja

A pesar de que determinados métodos de anticonceptivos hormonales pueden producir alguna alteración en mujeres con diabetes, hiperlipidemia o problemas hepáticos, el cribado rutinario de estos problemas de salud aporta poco valor antes del inicio de la prescripción de un anticonceptivo, siendo más adecuado la exploración de estos aspectos en la anamnesis (68).

Existen situaciones en las que se contraindica el uso de un DIU en mujeres con cáncer de cérvix, o con una alta sospecha de infección de transmisión sexual, o que tienen una ITS establecida o una infección por VIH (en un estadio avanzado en el momento de la inserción) (4).

Calidad
baja
Calidad de la evidencia

La calidad global es baja.

Los estudios que han valorado el valor de la exploración pélvica fueron retrospectivos y no controlados. Además mostraron graves limitaciones en su diseño (como la medida no controlada del desenlace de interés (75)) o ejecución (sesgo de desgaste (74)), por lo que la calidad de la evidencia se ha considerado muy baja. Para la medición de lípidos y la función hepática se ha bajado la calidad de la evidencia por disponer de estudios observacionales no controlados con una muestra limitada.

La calidad de la evidencia para los estudios sobre el impacto de medir o no la presión arterial antes de iniciar el tratamiento anticonceptivo es baja, por basarse en estudios de casos y controles con resultados que muestran una cierta imprevisión en sus estimadores (69).

La calidad de la evidencia para el impacto de los anticonceptivos sobre el metabolismo de la glucosa es baja, debido a la amplia variabilidad entre los estudios disponibles, la limitada muestra de muchos de ellos y las limitaciones en el reporte de sus resultados (78).

En ninguno de los casos se ha podido considerar aumentar la calidad de la evidencia; en este caso no se presentan tablas de evidencia GRADE.

Valores y preferencias de las usuarias

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

Las recomendaciones en este apartado se dirigen a la identificación de factores de riesgo que determinen la contraindicación de algún método anticonceptivo, intentando evitar pruebas de poco valor que retrasen la prescripción de métodos eficaces y seguros.

Balance beneficio/riesgo

La toma de presión arterial ha mostrado consistentemente tener un impacto en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados. Aunque la medida del IMC no es imprescindible en la decisión de cuál puede ser el anticonceptivo más adecuado (reconociendo que puede contraindicar en alguna ocasión), su medida y monitorización puede servir para futuras referencias.

Uso de recursos y costes

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Justificación

Ver apartados de balance entre beneficio, riesgos, y cargas de las intervenciones.

Recomendaciones
Buena
práctica
clínica
Antes de prescribir un determinado anticonceptivo se sugiere realizar una historia clínica que incluya una anamnesis detallada para identificar a mujeres con factores de riesgo y antecedentes patológicos que contraindiquen su uso, de acuerdo con los diferentes criterios de elegibilidad disponibles (consultar Algoritmo 1).
Fuerte Antes de prescribir un anticonceptivo hormonal combinado o un inyectable de solo gestágenos se recomienda tomar la presión arterial y calcular el índice de masa corporal (consultar Algoritmo 1).
Débil Se sugiere no realizar de manera rutinaria una exploración ginecológica ni mamaria, o una citología, antes de prescribir un anticonceptivo (consultar Algoritmo 1).

6.2. Controles necesarios para el seguimiento de usuarias de anticonceptivos hormonales e intrauterinos

6.2.1. Controles necesarios para el seguimiento en usuarias de anticonceptivos hormonales y DIU

Una revisión sistemática de estudios controlados ((90); fecha de búsqueda mayo 2012) valoró si las visitas de seguimiento tras el inicio de un método anticonceptivo mejora su uso correcto y su continuidad de uso. La revisión sistemática identificó cuatro estudios sobre el impacto en la continuidad y el uso correcto de los anticonceptivos de controles programados o controles telefónicos. Dos de los estudios valoraron el efecto de visitas programadas tras la inserción de un DIU en la continuación con el método, valorado en términos de extracciones o expulsiones del dispositivo. En una cohorte prospectiva se compararon los resultados de 280 mujeres que tras la inserción de un DIU, seguían dos frecuencias de visitas diferentes, tras un cambio organizativo en el centro sanitario en el que fueron atendidas las usuarias: 199 tuvieron un control a las 6 semanas de la inserción, a los 3, 6 y doce meses, y posteriormente anualmente, mientras que el resto de 81 mujeres tuvieron un control a los 6 meses tras la inserción y posteriormente anualmente (91). Mientras que en la primera parte del estudio el porcentaje de DIU de cobre fue mayor que el de levonorgestrel (75%), en la segunda parte la mayoría fueron usuarias del DIU de levonorgestrel (63%). La revisión también incluye los resultados de un ensayo clínico controlado (con asignación por alternancia) que evaluó el impacto del momento en el que se realizaba la primera visita de seguimiento en la continuidad de uso de un DIU. Se asignó a las mujeres a una visita una semana tras la inserción del DIU (n: 175), dos semanas después (n: 126), o un mes después (n: 190) (92).

Otros dos ensayos clínicos valoraron una intervención que incluía un programa de controles telefónicos para mejorar el uso de una serie de anticonceptivos en adolescentes.

En un ensayo clínico se valoró un programa de controles telefónicos en el uso continuado de anticonceptivos en un grupo de adolescentes (entre 12 y 17 años) que asistieron a una clínica de planificación familiar (93). En este estudio norteamericano, 83 adolescentes r recibieron un apoyo periódico descrito como el seguimiento mediante dos a seis llamadas telefónicas en las cuatro a seis semanas posteriores a la primera visita en la clínica (con un seguimiento a los seis y 15 meses). Sus resultados se compararon con los de 201 adolescentes que no recibieron el apoyo pero que tuvieron una entrevista de seguimiento a los seis y 15 meses, y un último grupo de 61 chicas que no recibieron el apoyo y solamente fueron entrevistadas a los 15 meses. La mayoría de participantes usaron los anticonceptivos orales (82%), seguidos de los preservativos (8%), diafragma (5%) y DIU (1%). Otro ensayo clínico evaluó un programa de seguimiento mediante llamadas telefónicas de 18 meses de duración en 805 adolescentes norteamericanas que visitaban una clínica de planificación familiar (94). Una persona con experiencia en planificación familiar realizaba una llamada mensual en los primeros seis meses a las participantes del grupo intervención, y posteriormente una llamada cada dos meses en los seis últimos meses del estudio. Las participantes en el grupo control no recibían ninguna llamada y simplemente completaban las visitas de seguimiento. Aunque el 75% de participantes completaron las visitas de seguimiento solamente se completaron las nueve llamadas de seguimiento en el 30% de las participantes, y solamente el 11% recibió seis llamadas o más.

Un estudio de cohorte mostró que, durante el primer año de uso, se extrajeron un menor número de DIU en las mujeres que tuvieron una mayor frecuencia de visitas, que en las que tuvieron una frecuencia menor, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa (14% frente a 24%; RR 0,6; IC95% 0,3 a 1,0) (91). Entre aquellas mujeres a las que se les extrajo el DIU por razones médicas en los primeros 12 meses de uso, se observó que el tiempo hasta la extracción era mayor en las mujeres con una mayor frecuencia de visitas independientemente del tipo de DIU usado (6,9 meses frente a 2,1 meses). Dos de las mujeres que recibieron menos controles tuvieron dos expulsiones del DIU inadvertidas (tasa de expulsión inadvertida del 0,27 por 100 mujeres año; IC 95% 0,02 a 0,8), y las mujeres con más controles programados realizaron una proporción mayor de visitas no programadas (RR 1,6; IC95% 1,03 a 2,4).

En el ensayo clínico que evaluó la frecuencia de visitas tras la inserción de un DIU (92) no presentó datos de significación estadística entre los grupos de comparación. Al final del seguimiento del estudio la continuación con el uso del dispositivo fue alta entre los grupos (visita a la primera semana tras la inserción 73,8%; visita tras dos semanas 75,9%; visita tras un mes 83,5%). El cumplimiento de las participantes con las visitas de seguimiento no fue bueno dado que la mitad de las mujeres no asistían a las visitas programadas en la fecha correcta (visita a la primera semana tras la inserción 50%; visita tras dos semanas 40%; visita tras un mes 46%), y en un alto porcentaje el seguimiento debía realizarse en casa ya que las mujeres no asistían a la clínica (visita a la primera semana tras la inserción 5%; visita tras dos semanas 31%; visita tras un mes 69%).

Calidad
baja

En el ensayo de los controles telefónicos a adolescentes (93) el porcentaje de participantes que utilizaron los contraceptivos de manera ininterrumpida fue moderado (40,7% en el grupo de controles telefónicos frente a 47,6% en las que no recibieron el control). El porcentaje de embarazo fue bajo entre las participantes que recibieron al menos una llamada durante su participación en el estudio (65) en comparación con las chicas que pese a ser aleatorizadas al grupo de control telefónico, no recibieron al menos una llamada (29%). Este último porcentaje fue mayor incluso que en las chicas que habían sido aleatorizadas al grupo que no recibió ninguna intervención (14%). Los autores del estudio no presentaron pruebas estadísticas para interpretar esta diferencia entre los grupos, aunque comentaron que las diferencias no fueron significativas.

El segundo ensayo clínico que evaluó un programa de controles telefónicos a adolescentes (94) no mostró diferencias entre los grupos en el porcentaje de adolescentes que habían usado un método anticonceptivo durante la última relación sexual. En el caso de las usuarias de anticonceptivos hormonales el porcentaje de uso durante la última relación sexual fue el mismo a los 6 (44%), 12 (43%) y 18 meses de seguimiento (43%). Aunque los autores describieron que el 25% del total de participantes en el ensayo se quedaron embarazadas, no se ofrecieron datos desagregados para comparar el porcentaje en cada uno de los grupos de interés.

Calidad
baja

Una revisión sistemática incluyó estudios que valoraban la probabilidad de que una mujer sana pudiera sufrir un problema de salud o experimentar un efecto adverso tras iniciar un método anticonceptivo hormonal o intrauterino ((95), fecha de búsqueda abril de 2012). Los autores incluyeron estudios sobre la incidencia de hipertensión, o un cambio significativo en la presión arterial tras el inicio de un anticonceptivo hormonal combinado, la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica tras la inserción de un DIU de cobre o levonorgestrel, o el posible cambio en el peso tras el inicio del inyectable de acetato de medroxiprogesterona.

Una revisión identificó cinco estudios sobre el impacto de los anticonceptivos orales en la hipertensión (un ensayo clínico y cuatro cohortes), y no encontraron estudios sobre el impacto del parche o el anillo (95). Uno de los estudios de cohortes (96) no se ha considerado en el desarrollo de esta pregunta clínica por su limitado tamaño de muestra.

El ensayo clínico aleatorizó 704 mujeres a un anticonceptivo oral (100µg levonorgestrel/20µg EE) o placebo durante seis meses (97). La proporción de mujeres con hipertensión al final del estudio fue similar, con siete mujeres en el grupo de anticonceptivos y 8 en el grupo de placebo con una presión arterial >140 mmHg, y seis en el grupo de anticonceptivos frente a 8 en el grupo de placebo con una presión >90 mmHg. Aunque los autores no describieron ninguna prueba estadística para comprobar si las diferencias entre los grupos fueron significativas, el análisis de los resultados con el software de distribución libre RevMan v 5,3 (98) no mostró diferencias entre los grupos (RR >160 mmHg 0,89; IC95% 0,33 a 2,43; RR >90 mmHg 0,76; IC95% 0,27 a 2,18).

En un estudio de cohortes prospectivo se valoró el impacto de los anticonceptivos orales en la presión arterial de 485 mujeres con una presión arterial al inicio del estudio inferior a 140/90 mmHg (99). Tras un año de seguimiento la presión arterial aumentó significativamente en las usuarias de anticonceptivos orales. Las 137 usuarias de un anticonceptivo oral con levonorgestrel experimentaron un aumento de 6,4 mmHg en la presión sistólica y 2,7 mmHg en la diastólica. Este aumento significativo también se observó en las 91 mujeres que tomaban un anticonceptivo con diacetato de etinodiol (aumento de 6,2 mmHg sistólica y 3,0 mmHg diastólica). Las 143 usuarias de DIU solamente experimentaron una reducción significativa de la presión diastólica de 5,3 mmHg, sin cambios en la sistólica. Las usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno no mostraron un cambio significativo.

Un estudio de cohortes posterior no mostró cambios en la presión arterial estadísticamente significativos durante un año de seguimiento entre 98 usuarias de un DIU y dos grupos de 181 usuarias de dos preparados hormonales combinados (300µg progestágeno/30µg EE o 500µg progestágeno/35µg EE) (100).

Un estudio de cohortes prospectivo en 500 mujeres chinas mostró un mayor incremento hasta las 48 semanas, ajustado al nivel de presión arterial al inicio del estudio, en la presión arterial diastólica en las usuarias de anticonceptivos orales comparado con las usuarias de DIU (101). Las diferencias en las mediciones entre ambas usuarias oscilaron entre los 1,8 mmHg a las 12 semanas y los 2,3 mmHg a las 36 semanas. Los cambios en la presión sistólica no mostraron diferencias significativas entre las usuarias de anticonceptivos orales y DIU. En las usuarias del implante no se detectaron cambios relevantes.

Calidad
baja

Una revisión sistemática identificó cuatro estudios que valoraron la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) hasta los 8 años tras la inserción de un DIU de cobre, comparada con la de otros anticonceptivos (95). Para esta pregunta clínica solamente se han valorado los ensayos clínicos incluidos en la revisión (102, 103, 104). Ninguno de los estudios valorados en la revisión valoró este desenlace en los DIU de levonorgestrel en comparación a otro tipo de anticonceptivo.

Un estudio realizó un análisis combinado de 12 ensayos clínicos que ofrecían datos sobre la incidencia de EIP hasta los 8 años de seguimiento (102) en 22.900 usuarias de DIU de cobre, liberadores de hormonas (ALZA T IPCS) o anticonceptivos orales. La tasa acumulada de EIP no fue diferente entre los dos tipos de DIU comparados (1,54 EIP por 1000 usuarias/año en los DIU Cu frente a 1,90 EIP por 1000 usuarias/año en los DIU liberadores de hormonas). No hubo diferencias significativas en el riesgo de EIP entre ambos tipos de DIU (RR 0,78; IC95% 0,38 a 1,64).

Un ensayo clínico comparó la tasa de EIP en 1509 mujeres que fueron aleatorizadas a usar un DIU de levonorgestrel (DIU LNG 20; 755 mujeres) o un DIU de cobre (Copper T 380Ag; 754 mujeres) (103, 105, 106).

El estudio no identificó una diferencia significativa en la tasa acumulada de expulsiones del DIU debido a EIP. A los 12 meses de seguimiento la tasa acumulada de expulsiones en el grupo del DIU LNG fue de 1,6 por 100 usuarias/año frente a 1,3 por 100 usuarias/año en el grupo de DIU Cu (103). A los 25 meses las tasas acumuladas de expulsión por EIP fue similar (1,3 por 100 usuarias/año en DIU LNG frente a 1,5 en DIU Cu), resultado que se observó durante los siete años de seguimiento del estudio (105, 106).

Otro ensayo clínico comparó la incidencia de EIP en 185 mujeres aleatorizadas a un DIU de cobre (Copper T 380Ag) y en 183 aleatorizadas a acetato de medroxiprogesterona (DMPA) (104). No se observaron diferencias en la incidencia de EIP entre ambos métodos anticonceptivos, independientemente de los criterios diagnósticos utilizados (RR con criterios CDC 1,06; IC95% 0,53 a 2,13; RR con criterios Hagar 1,24; IC95% 0,34 a 4,53).

Calidad
moderada

Finalmente, la revisión sistemática de Steenland 2013 (95) incluyó dos estudios observacionales sobre el cambio en el peso tras el inicio del inyectable de DMPA.

Un primer estudio en una cohorte de usuarias de DMPA valoró si una ganancia de peso relevante en los primeros meses de uso del anticonceptivo (>5% sobre el peso al inicio del estudio) podía ser predictiva de una ganancia excesiva de peso con el uso continuado del método (107). El estudio comparó la progresión en la ganancia de peso entre 51 mujeres que ganaron >5% del peso inicial en los seis primeros meses de uso del anticonceptivo frente a 144 mujeres que durante estos primeros meses habían ganado ≤5% del peso inicial.

La ganancia media de peso fue significativamente superior en las mujeres con una ganancia inicial mayor a los 12 (8,04 kg frente a 0,63 kg), 24 (10,86 kg frente a 1,48 kg), y 36 meses de seguimiento (11,08 kg frente a 2,49 kg) (P <0,001). A los 36 meses de seguimiento las mujeres con una ganancia inicial de peso relevante ganaron alrededor de 7 kg más que las mujeres con una ganancia de peso más progresiva. Esta ganancia inicial de peso, frente a la ganancia más moderada del grupo control, fue uno de los principales factores predictores de una ganancia de peso relevante a los 36 meses de uso del DMPA.

El segundo estudio de cohortes se diseñó con el mismo objetivo de comprobar si una ganancia de peso relevante inicial podía predecir una ganancia excesiva de peso con el uso excesivo del método anticonceptivo en 97 adolescentes norteamericanas (108).

Las 77 usuarias que tuvieron una ganancia de peso moderado en los seis primeros meses de uso del DMPA apenas variaron su IMC (media de 23,4 a 23,3), mientras que en el otro grupo el aumento en el IMC fue considerable (media de 24,5 a 26,6). A partir de ese momento el incremento de IMC fue significativamente superior en las adolescentes con un aumento de peso inicial considerable que en las que experimentaron un aumento más moderado a los 12 (media de 28,7 frente a 24,2) y los 18 meses de uso (media de 32,1 frente a 25,7).

Calidad
baja

De la evidencia a la recomendación

Resumen de la evidencia
Los datos sobre el impacto de las visitas de seguimiento en el uso correcto y continuado de los anticonceptivos hormonales y DIU son limitados (90). Un estudio observacional no mostró diferencias significativas en el número de extracciones de un DIU dependiendo de la frecuencia de las visitas de seguimiento, aunque el tiempo hasta la extracción fue mayor a mayor número de visitas realizadas (91). Por otro lado, los ensayos que han evaluado un seguimiento telefónico en usuarias adolescentes de anticonceptivos, no han mostrado mejores resultados de uso que en las usuarias que no recibían el seguimiento (93, 94).
Calidad
baja
Los datos sobre el impacto sobre la presión arterial tras el inicio de un anticonceptivo hormonal oral son inconsistentes (90). En un ensayo clínico se diagnosticó hipertensión en alrededor del 2% de usuarias de un anticonceptivo oral, sin que la proporción fuera estadísticamente superior a la de las mujeres que tomaron placebo (97). Dos estudios observacionales
mostraron un incremento significativo de la presión arterial, en usuarias de anticonceptivos orales (99, 101), mientras que otro estudio no mostró estos resultados (100). Los DIU no han mostrado una alteración de la presión arterial relevante en los estudios valorados.
Calidad
baja
No se han observado diferencias relevantes en la incidencia de EIP entre las usuarias de diferentes tipos de DIU (de cobre o liberador de hormonas), ni al compararla con las usuarias de DMPA o anticonceptivos orales (95).
Calidad
baja
Dos estudios observacionales han mostrado que las usuarias de DMPA que tienen una ganancia rápida de peso en los primeros seis meses de uso (>5% del peso antes de iniciar el tratamiento), experimentan posteriormente una ganancia de peso e IMC mayor que las usuarias que en los primeros meses experimentan una ganancia de peso moderada (107, 108).
Calidad
baja
Calidad de la evidencia

La calidad global es baja.

Globalmente los datos de los diferentes estudios recopilados para el desarrollo de esta pregunta clínica permiten realizar asunciones indirectas para la formulación de las recomendaciones. En ningún caso se han identificado estudios controlados que evalúen de manera directa el número de controles más adecuados para los diferentes métodos anticonceptivos, o cuáles son las pruebas que aportan un mayor valor a estos controles.

En el caso de los estudios que han evaluado la frecuencia de visitas o intervenciones específicas de seguimiento sobre el uso de anticonceptivos, la calidad de la evidencia se considera baja por las limitaciones en el diseño de los estudios y la falta de aplicabilidad de sus resultados. No se han identificado estudios que evalúen programas específicos, comparando por ejemplo diferentes frecuencias de visitas. Los estudios que han evaluado intervenciones en usuarias de DIU fueron un estudio observacional (91) y un ensayo clínico que asignó a las participantes por alternancia y que no comparó los resultados estadísticamente (92). Los ensayos clínicos sobre seguimiento telefónico no presentaron datos desagregados que permitieran valorar el impacto de la intervención en las usuarias de método concreto (93), o implantaron la intervención de manera deficiente, completando el protocolo de estudio solamente en el 30% de las partipantes (94).

En el caso de los estudios sobre los posibles efectos indeseables tras el inicio de un método anticonceptivo, la calidad de la evidencia se considera moderada para el riesgo de EIP y baja para el riesgo de un aumento de la presión arterial y el peso. Los métodos anticonceptivos evaluados en los estudios sobre la incidencia de EIP en usuarias de DIU pueden haber quedado obsoletos por lo que la calidad de la evidencia estaría afectada por la naturaleza indirecta de los resultados de estos estudios. Por lo que respecta a los estudios que han aportado datos para el aumento de la presión arterial o la ganancia de peso relacionada con el uso de DMPA, en su mayoría son estudios observacionales que o bien no son controlados, o no ofrecen garantías de haber controlado adecuadamente los principales factores de confusión.

Valores y preferencias de las usuarias

Las participantes en el estudio CHOICE identificaron los atributos más importantes para la elección de un determinado anticonceptivo (109). Éstos fueron la eficacia, la seguridad dad, la asequibilidad del método, su duración, y la posibilidad de olvidar el método. En este sentido, una revisión sistemática sobre los aspectos más comunes incluidos en las herramientas de decisión compartida en anticoncepción y en los estudios que evalúan las preferencias de las usuarias de anticonceptivos, mostró que los aspectos relacionados con la seguridad eran los más destacados (37). Estos aspectos pueden ser relevantes para explorar la satisfacción con el uso de un determinado método en las visitas de control.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

La revisión sistemática sobre el número de visitas y su impacto en el uso y continuidad de los anticonceptivos no identificó estudios aplicables de manera directa a la pregunta clínica de interés. De manera indirecta un estudio observacional mostró que una mayor frecuencia de visitas no tenía un impacto en el número de extracciones de DIU, aunque el tiempo hasta la extracción era mayor en comparación con una frecuencia menor (91). Un ensayo clínico con alto riesgo de sesgo no mostró mejores resultados dependiendo del momento en el que se realizaba la primera visita tras la inserción de un DIU (92). Los ensayos que han evaluado programas de seguimiento tampoco han mostrado un beneficio relevante en el uso de los anticonceptivos (93, 94).

A pesar de la ausencia de estudios que permitan determinar la frecuencia más adecuada para los controles en la anticoncepción, existen múltiples documentos que establecen por consenso la periodicidad de las visitas de control. En nuestro entorno, la Sociedad Española de Contracepción estableció un consenso en este sentido (8). El documento se adhiere a las recomendaciones recogidas en los criterios de elegibilidad de la OMS que establece que en mujeres sin factores de riesgo se debe realizar una primera visita a los tres meses tras el inicio de un tratamiento hormonal combinado (oral, anillo o parche) o de sólo gestágeno, o a las 3-6 semanas de la inserción en el caso del DIU-LNG. Tras la primera visita recomienda controles anuales en las usuarias de anticonceptivos combinados, y siempre que sea necesario a solicitud de la mujer. El documento también identificó motivos para orientar la retirada del método. En el caso de un anticonceptivo hormonal combinado se identifican la edad (50 años), características del sangrado menstrual, hábito tabáquico, IMC >35, aparición de cefalea o migraña, complicaciones asociadas a la diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca isquémica o accidente cerebrovascular, trombosis venosa, diagnóstico de cáncer de mama, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática o de la vesícula biliar, VIH o sida, tuberculosis, valvulopatia complicada, cirugía mayor con inmovilización prolongada. Además es necesario revisar si la usuaria está recibiendo un tratamiento con fármacos inductores enzimaticos. En el caso de los anticonceptivos de sólo gestágeno se identifican la certeza de menopausia, características del sangrado menstrual, diagnostico de diabetes, hipertensión, trombosis venosa profunda, enfermedad cardiaca isquémica o accidente cerebrovascular, cáncer de mama, enfermedad hepática, enfermedad autoinmune o infecciones de transmisión sexual. Para orientar la retirada de un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, además de los aspectos anteriores se deben evaluar síntomas sugestivos de embarazo, alteraciones en el patrón de sangrado, enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de cérvix y endometrio, enfermedad pélvica inflamatoria, infecciones de trasmisión sexual o tuberculosis pélvica.

Balance beneficio/riesgo

Los estudios recogidos en la revisión sobre los efectos indeseados que pueden aparecer tras el inicio de uso de un método anticonceptivo son poco concluyentes. Un ensayo mostró una tasa de diagnósticos de hipertensión de solo el 2% en usuarias de anticonceptivos orales, sin que la diferencia fuera significativa al compararla con placebo (97). Por otro lado, los estudios que han mostrado un aumento significativo en la presión arterial han mostrado valores al final del estudio que están por debajo de los niveles de hipertensión. Las diferencias en la toma de la presión en los estudios, alejada en ocasiones a la práctica actual, pueden afectar la confianza en sus resultados. Por otro lado los estudios no han mostrado una mayor incidencia de EIP entre los diferentes tipos de DIU, ni en comparación a otros tipos de anticonceptivo. Aunque las diferencias en el diagnóstico de la EIP puede restar fiabilidad a los resultados, el estudio que combinó los resultados de 12 ensayos mostró que la incidencia acumulada de EIP es mayor en los 20 días posteriores a la inserción de un DIU (9,6 por 1000 usuarias/año) que a largo plazo (1,38 por 1000 usuarias/año a los 8 años) (102). Dos estudios observacionales han mostrado resultados consistentes que sugieren que una ganancia de >5% del peso inicial en los seis primeros meses de uso del DMPA repercute posteriormente en una ganancia de peso continuada (107, 108).

Uso de recursos y costes

No se han identificado evaluaciones económicas sobre la frecuencia de los controles de los anticonceptivos hormonales o intrauterinos.

Justificación

La información disponible en la literatura científica no permite formular una recomendación sobre cómo establecer la frecuencia de las visitas para el control de los anticonceptivos hormonales e intrauterinos, pero tampoco existe ningún dato que permita asegurar que deban realizarse visitas de rutina.

Los resultados de la literatura aportan datos, aunque limitados, que permiten identificar algunos aspectos relacionados con los efectos indeseados o adversos derivados del uso de los métodos anticonceptivos. Los cambios en la presión arterial y el peso, en las usuarias de DMPA, parecen ser los dos aspectos que pueden tener un cierto impacto al inicio del uso de un anticonceptivo. Por otro lado, los estudios sobre los atributos identificados por las usuarias como los más relevantes para elegir un anticonceptivo, muestran que la seguridad del método y los posibles efectos indeseados son alguno de los aspectos más importantes. Por este motivo, de manera similar a otras guías de práctica clínica, las recomendaciones formuladas en este apartado se dirigen a identificar aquellos aspectos más relevantes derivados del uso de un determinado método anticonceptivo. Se ha graduado la fuerza de aquéllas recomendaciones en las que se dispone de datos en la literatura.

Recomendaciones
Buena
práctica
clínica
En el momento en que la mujer escoja un determinado método anticonceptivo, se sugiere informarla sobre la conveniencia de consultar cualquier efecto secundario u otros problemas derivados del método anticonceptivo o si desean cambiar el método. Las usuarias también deben recibir información sobre los principales síntomas de alerta que permitan identificar situaciones en las que deba considerarse una modificación en el uso del anticonceptivo.
Buena
práctica
clínica
Se sugiere una visita a los tres meses tras el inicio de un tratamiento hormonal combinado (oral, anillo o parche) o de sólo gestágeno, o a las 3-6 semanas de la inserción en el caso del DIU.
Buena
práctica
clínica
En las visitas de control, se sugiere comprobar cuál es su satisfacción con el método y posibles problemas derivados de su uso.
Buena
práctica
clínica
En las visitas de control, se sugiere explorar cualquier cambio en la historia clínica de la usuaria que pueda causar un cambio en los criterios de elegibilidad para el uso seguro de los anticonceptivos.
Débil
práctica
clínica
Se sugiere valorar cambios en el peso de la usuaria en cada visita de control y discutir esta circunstancia con la usuaria que pueda asociar un eventual cambio en el peso con el método anticonceptivo hormonal.
Débil Se sugier realizar una medic999ión de la presión arterial en cada visita de control de las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados (píldora, parche o anillo).

6.3. Manejo de las alteraciones del patrón de sangrado en anticoncepción

6.3.1. Valoración de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de anticonceptivos hormonales y DIU

El uso de anticonceptivos hormonales repercute en ocasiones en un cambio en el patrón de sangrado de las usuarias. Esto puede tener un impacto en el uso adecuado del anticonceptivo si el patrón de sangrado resulta insatisfactorio para la usuaria (110). Por este motivo las usuarias de estos anticonceptivos deben ser informadas de esta circunstancia. Teniendo en cuenta que los sangrados pueden ser frecuentes y prolongarse, por ejemplo, hasta los tres primeros meses de uso en el caso de los anticonceptivos hormonales, es necesario que antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo y durante su uso se realice una anamnesis dirigida a caracterizar el patrón de sangrado de las usuarias y a descartar otras patologías.

La OMS establece unos criterios de definición del patrón de sangrado aplicable a los diferentes métodos anticonceptivos, utilizando periodos de referencia de 90 días en lugar de ciclos de 28 días.

Tabla 09

En la valoración del patrón de sangrado se pueden explorar aspectos como la preocupación de las usuarias por los sangrados no esperados, el tipo de sangrado y su patrón así como la comparación con patrones anteriores, el tipo de anticonceptivo que se utiliza o se desea utilizar, el empleo adecuado del anticonceptivo, otras circunstancias asociadas a sangrados no esperados. También se han propuesto algunas situaciones en las que puede ser necesario realizar una exploración ginecológica ante un sangrado no esperado: sospecha de otras patologías, mujeres mayores de 45 años, alto riesgo de ITS, presencia de otra sintomatología como dolor, dispareunia o sangrado postcoital, o en portadoras de DIU en las que se sospeche expulsión, infección o perforación (8, 111).

6.3.2. Tratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados en pauta extendida

Una revisión sistemática ((112) fecha de búsqueda enero de 2012) evaluó las intervenciones para el manejo de los sangrados en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados (píldora, parche o anillo).

En un ensayo abierto con 111 usuarias de anticonceptivos orales durante al menos 3 meses, se inició un régimen anticonceptivo extendido de 168 días de 3 mg de drospirenona y 30µg de EE. Las mujeres que tuvieron un sangrado no esperado de más de siete días se aleatorizaron a un periodo libre de hormonas de tres días, o a continuar el régimen extendido de anticonceptivos (113). Los mismos investigadores evaluaron el manejo de los sangrados no esperados en las usuarias del anillo anticonceptivo (114). El estudio incluyó a 74 usuarias de anticonceptivos hormonales que iniciaron un tratamiento continuado de 6 meses con el anillo anticonceptivo. Al inicio del uso del anillo se aleatorizó a las usuarias a un intervalo libre de hormonas de cuatro días o a continuar con el ciclo cuando experimentaban un sangrado o manchado durante al menos cinco días.

Un ensayo doble ciego controlado con placebo evaluó el impacto sobre los sangrados no esperados de la doxiciclina en 66 mujeres que iniciaron un régimen extendido de anticonceptivos orales con levonorgestrel (115). Las mujeres debían tomar doxiciclina o placebo a partir del primer día del sangrado durante cinco días consecutivos. El tratamiento debía repetirse si las mujeres experimentaban un nuevo episodio de sangrado tras siete días de haber finalizado el primer tratamiento. Tras 84 días (tres ciclos de 28 días) las participantes debían tomar un último ciclo anticonceptivo pero sin tratamiento para los sangrados.

En un ensayo las mujeres con un periodo libre de hormonas resolvieron con mayor éxito el sangrado no esperado que las mujeres que continuaron con el régimen extendido (17/30 (57%) frente a 1/33 (3%); P <0,0001) (113).

Las mujeres en el grupo que tuvieron un periodo libre de hormonas experimentaron un incremento inicial del sangrado que disminuía de manera relevante al séptimo día y desaparecía al día 11; al final del estudio el patrón de sangrado fue menor en el grupo de mujeres que tuvieron un intervalo libre de hormonas que en el que siguió el régimen extendido.

En el ensayo del anillo (114), se registraron 50 sangrados o manchados en las mujeres que realizaron un intervalo libre de hormonas y 58 en las que realizaron el régimen continuo. A partir de los datos de un diario de sangrados de las usuarias, se observó que las mujeres que realizaban un intervalo libre de hormonas tenían un periodo mayor de ausencia de sangrado que las mujeres del régimen continuo (media de 95 días de ausencia de sangrado (rango de 92 a 97) frente a media de 89 días (rango de 85 a 93); P = 0,016). Las diferencias en los días con sangrado no fueron diferentes entre los grupos. Cuando se comparó el patrón de sangrado, las mujeres que realizaron un intervalo libre de hormonas experimentaron un incremento del sangrado en los tres primeros días tras la retirada del anillo, que disminuyó al octavo día, y al final del periodo de administración, el registro sobre el flujo fue inferior que en las mujeres que habían seguido con el anillo.

En el ensayo sobre la doxiciclina para el tratamiento de los sangrados no esperados (115), los investigadores no mostraron diferencias con el placebo en el total de días con sangrado o manchado (23,1 días (EE 2,2) frente a 19,2 (EE 3,4): P = 0,32) o el total de días de sangrado (8,7 días (EE 2,2) frente a 6,5 (EE 1,6): P = 0,63). La duración de los sangrados entre ambos grupos no fue diferente. Tampoco hubo diferencias en los días de sangrado durante el último ciclo de anticonceptivos que las mujeres debían tomar sin tratamiento para la alteración del ciclo (3,2 días (EE 0,9) frente a 2,9 (EE 1,0): P = 0,57).

Calidad
baja

6.3.3. Tratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno

Una revisión sistemática Cochrane ((116) fecha de búsqueda mayo de 2012) evaluó las intervenciones para el manejo de los sangrados en usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno.

La revisión incluyó 33 ensayos clínicos con un total de 3677 usuarias de anticonceptivos incluidas. Doce de estos ensayos evaluaron tratamientos en usuarias del implante subcutáneo de levonorgestrel y tres el de etonogestrel, tanto en nuevas usuarias como en usuarias de hasta un año. Otros doce ensayos evaluaron intervenciones en usuarias del inyectable de acetato de medroxiprogesterona y otro en usuarias del implante subcutáneo de levonorgestrel, con un periodo de uso de hasta 18 meses. Tres ensayos evaluaron intervenciones en usuarias de la píldora de sólo gestágeno. Finalmente dos ensayos evaluaron intervenciones en nuevas usuarias del DIU de levonorgestrel.

Los ensayos evaluaron hasta 18 intervenciones, 14 de ellas para el manejo de los sangrados no esperados. En siete ensayos se evaluó el uso de estrógenos solos y en tres ensayos más se probaron combinaciones de estrógenos con gestágeno. En dos ensayos se probó el impacto de antiprogestágenos como la mifepristona, que se combinaron con un estrógeno en dos ensayos más. En ocho ensayos se utilizaron antinflamatorios no esteroideos (AINE) como intervención terapéutica para el sangrado. Dos ensayos usaron vitamina E y otros dos usaron ácido tranexámico. Cuatro ensayos evaluaron inhibidores de la matriz de las metaloproteinasas (doxiciclina). Otra serie de intervenciones se evaluaron en un solo ensayo cada una: anticonceptivos hormonales combinados con levonorgrestel, un venotónico, una combinación de vitamina E con un AINE, un modulador selectivo de los receptores estrogénicos.

A pesar de que los ensayos tenían como desenlace de interés el tratamiento de los episodios de sangrado, la medida del resultado fue muy variable entre los estudios incluidos. Los ensayos también evaluaron la interrupción del tratamiento anticonceptivo, los efectos adversos derivados del tratamiento, o la insatisfacción con el tratamiento. La variabilidad en los estudios provocó que los autores de la revisión pudieran combinar en pocas ocasiones los resultados de los estudios incluidos, contribuyendo a la dificultad en la interpretación de los resultados. Dos tercios de los estudios incluidos en la revisión tuvieron un riesgo de sesgo alto (por limitaciones en el encubrimiento de la asignación o un sesgo de desgaste importante) o no ofrecían suficiente información como para determinar su riesgo de sesgo.

Los estudios que evaluaron el uso de estrógenos en el manejo de las alteraciones del ciclo en usuarias del implante subcutáneo de levonorgestrel o el inyectable de acetato de medroxiprogesterona fueron inconsistentes. Los estrógenos redujeron el sangrado irregular en usuarias del implante (2 ensayos; RR 0,43; IC95% 0,30 a 0,61). Los resultados fueron similares en un ensayo con usuarias del inyectable pero los datos del estudio no se pudieron extraer correctamente para el análisis en la revisión de Abdel-Aleem 2013 (116). Sin embargo, el tratamiento también repercutió en una mayor tasa de abandonos de los estudios por efectos adversos comparados con sus controles (2 ensayos; RR 8,10; IC95% 1,04 a 63,40).

En dos ensayos se evaluó el tratamiento con anticonceptivos orales combinados de levonorgestrel en usuarias de un implante subcutáneo de levonorgestrel con sangrados. Los dos estudios describieron un efecto beneficioso del anticonceptivo oral para parar el sangrado, aunque solamente se pudieron analizar los datos de uno de ellos (RR 0,08; IC95% 0,03 a 0,24). No se observaron problemas con los efectos adversos relevantes como en el caso de los ensayos en los que se administraron estrógenos sólos. En un ensayo pequeño (46 mujeres) un anticonceptivo oral combinado también redujo los sangrados en usuarias del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (RR 0,38; IC95% 0,19 a 0,73), que repercutió en un porcentaje menor de mujeres que interrumpieron el tratamiento anticonceptivo (RR 0,60; IC 95% 0,40 a 0,88).

La mifepristona se utilizó parar tratar los sangrados en las usuarias de un implante subcutáneo de levonorgestrel en un ensayo clínico que mostró una reducción significativa de la duración de los sangrados durante los seis primeros meses de duración del tratamiento (100 mujeres, DM 6,5 días menos de sangrado; IC 95% de 3 a 10 días menos). El tratamiento con un inhibor selectivo del receptor de progesterona también se mostró beneficioso en el tratamiento de los sangrados en usuarias del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (1 ensayo), la píldora de sólo gestágeno (1 ensayo) y el DIU de levonorgestrel (1 ensayo). Sin embargo este tratamiento no se mostró eficaz en un ensayo en el que se evaluó su eficacia para el manejo de las alteraciones del sangrado en usuarias del implante subcutáneo de etonogestrel, aunque cuando se añadió un estrógeno a la mifepristona los resultados sugirieron una reducción de los episodios de sangrado (77 mujeres; RR 0,04; IC95% 0,00 a 0,66). Los autores de la revisión sistemática advierten que la seguridad de este tratamiento necesita evaluarse con más rigor.

Un ensayo con una muestra limitada (100 mujeres) evaluó el tamoxifeno para tratar las alteraciones del ciclo en usuarias del implante subcutáneo de levonorgestrel mostrando una reducción significativa de los sangrados (RR 0,41; IC95% 0,21 a 0,80) y de las mujeres que abandonaban el método anticonceptivo por un sangrado (RR 0,22; IC95% 0,05 a 0,98) al compararlo con placebo.

Calidad
baja
Otros tratamientos han mostrado un efecto moderado en ensayos clínicos pequeños, resultados que no se han confirmado en estudios más robustos, por lo que la aplicabilidad de los resultados debe tomarse con cautela (116). Por ejemplo, mientras que la vitamina E redujo el número de días con sangrado en un estudio piloto en usuarias de un implante subcutáneo de levonorgestrel, los resultados no se replicaron en un estudio posterior con mayor tamaño muestral. Este mismo estudio tampoco confirmó los resultados favorables observados con el tratamiento con AINES en un ensayo clínico con ibuprofeno en 21 mujeres, uno sobre ácido mefenámico en 34 mujeres, otro sobre valdecoxib en 22 mujeres, o un último ensayo sobre naproxeno en 42 nuevas usuarias del DIU de levonorgestrel. Por último, el ácido tranexámico, la mifepristona combinada con un estrógeno y la doxiciclina mostraron un mejor efecto que el placebo en la interrupción de los sangrados en tres estudios pequeños.
Calidad
muy baja

6.3.4. Tratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de DIU de cobre

Una revisión sistemática ((117) fecha de búsqueda marzo de 2012) evaluó las intervenciones para el manejo de los sangrados en usuarias de DIU de cobre. La revisión incluyó una serie de estudios que están incluidos en una revisión Cochrane (118; actualización de la búsqueda en agosto de 2011). Se han recopilado los datos de esta última revisión sistemática ya que presenta los datos de una manera más exhaustiva.

Una revisión incluyó ocho ensayos clínicos que evaluaron el efecto de diferentes AINE de los que seis aportaron datos para el sangrado (118). Un ensayo en 48 usuarias de DIU (34 de cobre) evaluó una dosis diaria naproxeno de 1250mg dividida en varias tomas, una dosis de 1 gr en el primer día de tratamiento seguida de dosis diarias de 750 mg y placebo. En otro ensayo en 24 usuarias de DIU de cobre se comparó un tratamiento con desmopresina nasal durante cinco días iniciado el primer día de sangrado frente al ácido mefenámico de 1,5 gr diarios con la misma duración. Un estudio comparó un tratamiento de siete días de indometacina 50 mg que empezaba el primer día de sangrado frente a un preparado natural herbal (baofuxin 16 gr). La indometacina también se comparó con placebo en un ensayo cruzado en 15 mujeres. Otro ensayo de diseño cruzado en 28 mujeres comparó suporfeno frente a placebo. Finalmente un ensayo en 31 mujeres comparó con placebo un tratamiento con ácido tranexámico (4,5 g diarios durante cinco días empezando el primer día de sangrado), o uno con diclofenaco (150 mg el primer día de sangrado y 75 mg en los cuatro días posteriores).

Una revisión describe que el naproxeno frente al placebo reduce el sangrado en usuarias de un DIU de cobre (pérdida de sangre pre-tratamiento: 127 mL; con naproxeno 1250 mg: 93 mL; con naproxeno 750 mg: 89 mL; con placebo: 129 mL) (118). No se observaron efectos adversos relevantes.

El ácido mefenámico y la desmopresina nasal mostraron resultados similares con una reducción similar del sangrado percibido por las mujeres en relación con el inicio del estudio (46% frente a 41%), con respuestas al tratamiento variables y sin que se observaran efectos adversos graves (3/12 mujeres tratadas con desmopresina aquejaron de insomnio y cefalea). Grimes 2006 argumenta que los resultados del ácido mefenámico pueden ser más favorables, teniendo en cuenta el mayor coste de la desmopresina (118).

Un ensayo mostró que la indometacina conseguía una reducción de los días de sangrado similar a las de un remedio natural (baofuxin) (media a 28,8 días frente a 28,3 días), así como las ocasiones en las que las mujeres registraban un sangrado (media de 3,4 frente a 3,3). La proporción de mujeres a las que se les extrajo el DIU por sangrado también fue similar (13 frente a 12). El ensayo que comparó la indometacina con placebo mostró una reducción del sangrado respecto al inicio del estudio del 57% (de 174,7 mL a 75,1 mL), sin observar efectos adversos notables.

El suprofeno consiguió una reducción que las mujeres consideraron notable en 22/28 de las tratadas con este AINE, mientras que ninguna de las mujeres tratadas con placebo percibió este cambio. Dos de las mujeres que recibieron suprofeno sufrieron náuseas y cefaleas.

El ácido tranexámico mostró mejores resultados que el diclofenaco, con una reducción del sangrado del 50% y el 20% respectivamente. Mientras que las u suarias del ácido tranexámico reportaron problemas gastrointestinales y cefaleas, las que tomaron diclofenaco reportaron fatiga, sequedad labial, picores o edema (una de las mujeres abandonó el estudio por esta causa).

Calidad
baja

De la evidencia a la recomendación

Resumen de la evidencia
Un intervalo libre de hormonas breve (entre tres y cuatro días) durante el uso de anticonceptivos combinados orales o el anillo, reduce la frecuencia de sangrados (113, 114).
Calidad
baja
La doxiciclina no ha mostrado un beneficio comparada con placebo en el tratamiento de los sangrados en usuarias de anticonceptivos combinados orales (115).
Calidad
baja
La literatura científica ha mostrado el beneficio de algunos tratamientos para el manejo de las alteraciones del ciclo en las usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno, aunque las limitaciones de los estudios disponibles relacionados con las diferencias existentes entre ellos y su tamaño limitado hacen que se desconozca el efecto de estos tratamientos a largo plazo y su relevancia clínica (116).
Calidad
baja
El análisis de estos estudios han mostrado resultados variados, que podrían sintetizarse de la siguiente manera: i) el tratamiento con estrógenos ha mostrado una reducción de los días con sangrados en las usuarias del implante y el inyectable, aunque sus efectos adversos derivaron en los estudios en más abandonos; ii) este efecto también se ha observado con un anticonceptivo oral combinado en usuarias del implante e inyectable; iii) la mifepristona ha mostrado resultados inconsistentes en las usuarias del implante; iv) los AINE han mostrado resultados muy variados en estudios pequeños; v) el tamoxifeno ha mostrado un leve beneficio en usuarias del implante; vi) intervenciones como el ácido tranexámico, la combinación de mifepristona con un estrógeno o la doxiciclina han mostrado un efecto leve en estudios con una muestra pequeña (116). Es necesario destacar que alguno de estos tratamientos no se encuentran disponibles en el Sistema Nacional de Salud.
Calidad
baja
Los AINE han mostrado que reducen los sangrados en las usuarias del DIU de cobre, aunque la variedad de estudio y sus limitaciones no permiten destacar a uno sobre los otros. El naproxeno, la indometacina, el suprofeno y el diclofenaco han mostrado mejores resultados que el placebo. El ácido mefenámico ha mostrado unos resultados similares a la desmopresina. Finalmente, aunque el ácido tranexámico reduce en una proporción mayor los sangrados que el diclofenaco y el placebo, produce efectos adversos menos tolerables (118).
Calidad
baja
Calidad de la evidencia

La calidad global es baja.

Para el manejo de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados se ha considerado que la calidad es baja debido a que los dos principales ensayos fueron abiertos, utilizaron medidas de resultado no validadas (diarios de autoregistro de intensidad de sangrado) y tuvieron muestras pequeñas. En el caso de las intervenciones para usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno la calidad también fue baja por las limitaciones en el diseño de los estudios (dos tercios de los ensayos tenían un riesgo de sesgo alto o incierto) y por la inconsistencia de sus hallazgos (la multitud de intervenciones evaluadas e inconsistencia en la medida y descripción de los resultados de interés en los estudios incluidos dificultaron la interpretación y aplicabilidad de los hallazgos de la revisión).

La calidad de la evidencia para el tratamiento con AINE en usuarias de DIU de cobre también es baja. Grimes 2006 destaca las limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos disponibles, en muchas ocasiones con un diseño cruzado, y con un tamaño de la muestra muy reducido, con un impacto directo en la previsión de los resultados (118).

Valores y preferencias de las usuarias

El cambio en el patrón de sangrado de las usuarias de anticonceptivos hormonales repercute en la satisfacción con el tratamiento y su continuidad. Un estudio valoró la posible relación entre una alteración en el patrón de manchado y la interrupción del uso de los anticonceptivos hormonales analizando las razones de abandono de cinco ensayos clínicos como una aproximación a la experiencia de las usuarias (110). Las usuarias del anillo y de los anticonceptivos hormonales combinados que interrumpían su participación en los ensayos, tenían patrones de sangrado similares a las mujeres que continuaban en el estudio. En cambio las usuarias del inyectable que abandonaron el estudio acostumbraban a hacerlo por las alteraciones en su patrón de sangrado. Las mujeres que interrumpieron la participación en el ensayo por una amenorrea tenían pocos días con manchados o sangrados inesperados y al menos un intervalo sin sangrado prolongado. La principal alteración del patrón de sangrado en las participantes en el estudio fue la frecuencia de los sangrados inesperados.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Balance beneficio/riesgo

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Uso de recursos y costes

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Justificación

Las recomendaciones en esta pregunta clínica se fundamentan en la necesidad de realizar un manejo de las alteraciones del patrón de sangrado de las usuarias de anticonceptivos hormonales e intrauterinos que permitan asegurar una buena adherencia a su uso, preservando su eficacia. Las únicas recomendaciones que pueden basarse en los resultados de la literatura son los relativos al tratamiento de los sangrados inesperados. Se ha sintetizado en el Algoritmo 2 la actuación ante la alteración del patrón de sangrado en anticoncepción hormonal o intrauterina.

Recomendaciones
Buena
práctica
clínica
Antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo hormonal o intrauterino debe informarse a la usuaria de la modificación en su patrón de sangrado. Principalmente en el caso de los dispositivos intrauterinos y los métodos hormonales combinados, la modificación del patrón del sangrado puede ser habitual al inicio del uso del método, y tiende a desaparecer con su uso continuado.
Buena práctica clínica En el proceso de elección de un anticonceptivo hormonal o intrauterino debe realizarse una anamnesis orientada a identificar factores de riesgo u otras situaciones que permitan anticipar alteraciones en el patrón de sangrado.
Débil En usuarias de implante o inyectable se sugiere que ante la persistencia del sangrado, y en ausencia de problemas ginecológicos, se trate con antinflamatorios no esteroideos. En caso de sangrado frecuente o prolongado se sugiere un tratamiento con anticonceptivos combinados o estrógenos en dosis bajas.
Débil En usuarias de anticonceptivos hormonales combinados se sugiere que ante la persistencia del sangrado, y en ausencia de problemas ginecológicos, se interrumpa el tratamiento durante 3 ó 4 días consecutivos. Estos días de descanso del anticonceptivo, no están indicados en los primeros 21 días de uso del método hormonal combinado en ciclos extendidos, ni está indicado realizarlos en más de una ocasión en el mismo mes, ya que el anticonceptivo puede reducir su eficacia.

6.4. Eventualidades en el uso de la anticoncepción

6.4.1. Manejo de los olvidos de las píldoras combinadas y de solo gestágeno

Una revisión sistemática no ha identificado estudios que evalúen cómo los olvidos en la toma de las píldoras anticonceptivas influyen en el riesgo de embarazo (119), y centra su atención en estudios que evalúan la función ovárica en ciclos en los cuáles los periodos libres de hormona se extendían deliberadamente, o en ciclos en los que se olvidaba deliberadamente la toma de una píldora en días que no estaban próximos a la semana libre de toma.

Los estudios mostraban un impacto muy variable en el desarrollo folicular y la ovulación en las usuarias de anticonceptivos hormonales orales que extienden el periodo libre de hormonas hasta los 14 días. En términos generales pocas mujeres en este grupo evulaban, y entre las que lo hacían, los ciclos eran irregulares (niveles de progesterona menores, folículos pequeños, poco moco cervical). Los estudios en los que había un olvido de entre una y cuatro píldoras en días que no estuvieran próximos al intervalo libre de hormona mostraban una actividad folicular baja y un riesgo de ovulación bajo. Sin lugar a dudas, es difícil establecer una relación entre estos desenlaces intermedios y el impacto de los olvidos en la eficacia de los anticonceptivos. Sin embargo, el uso incorrecto de los anticonceptivos hormonales tiene un impacto sobre su eficacia, por lo que habría cantidades y momentos del ciclo donde los olvidos aumentarían el riesgo de embarazo.

Se han identificado cuatro documentos que abordan el manejo de los olvidos de anticonceptivos orales, que incluyen los anticonceptivos combinados y los de sólo gestágeno (3, 120 – 122).

Una revisión de la literatura que resume las reglas a seguir cuando se olvida una o más de una píldora (120), recoge las recomendaciones sobre esta   situación de las principales agencias reguladoras y de evaluación: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (121), y la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (123). Por otro lado, el documento del Centers for Disease Control and Prevention (3), ofrece una propuesta simplificada para el manejo de los olvidos basado en una revisión sistemática (119).

Las directrices recogidas en estos documentos se basan en un balance entre los resultados derivados de la literatura y el criterio clínico de los expertos, por lo que no es posible realizar una evaluación formal de la calidad de la evidencia. Las recomendaciones derivadas de este apartado (mostradas en el Algoritmo 3) se consideran recomendaciones de buena práctica clínica. Para el manejo de los olvidos de las píldoras de solo gestágeno se muestran las indicaciones en el Algoritmo 4.

Una revisión evaluó la comprensión de las usuarias de las instrucciones sobre cómo actuar tras el olvido de las píldoras anticonceptivas ((124) fecha de búsqueda en marzo de 2012), incluyendo nueve estudios sobre el conocimiento y comprensión de estas instrucciones tras recibir información sobre el tema en diversos formatos, de los cuales tres fueron ensayos clínicos (125 – 127).

Los resultados de los estudios incluidos en la revisión mostraron que las mujeres tenían un mejor conocimiento sobre cómo actuar tras el olvido de una píldora que tras haber olvidado dos o tres píldoras. Dos estudios transversales mostraron que las mujeres tenían dificultades para entender la información sobre los olvidos en los prospectos de los envases.

Los ensayos incluidos mostraron que el consejo anticonceptivo combinado con un folleto informativo con instrucciones sobre como actuar ante un olvido, mejoró el conocimiento de las usuarias comparado con el consejo anticonceptivo solo (125 – 127).

Uno de los estudios, en 1239 mujeres pero con un seguimiento de solamente un tercio de las participantes, comparó la provisión de información oral en la consulta anticonceptiva frente a la combinación de un folleto informativo o un folleto y una grabación (127). El apoyo audiovisual mejoró el conocimiento sobre la eficacia de los anticonceptivos y la ventaja de su uso correcto, así como el conocimiento sobre cómo actuar ante un olvido.

Otro estudio también valoró el beneficio de entregar folletos informativos en 636 mujeres que asistían a un centro de salud para una prescripción de anticonceptivos (126), mediante un cuestionario que respondieron el 80% de las participantes. La intervención mejoró el conocimiento sobre las consecuencias de un olvido en las mujeres que recibieron el folleto informativo (22% frente a 12%; P<0,01). La provisión de folletos informativos (OR 4,04; IC95% 1,68 a 9,75) y la respuesta a preguntas (OR 3,03; IC95% 1,30 a 7,00) mostraron una mejora significativa de la comprensión sobre los aspectos relacionados con los olvidos.

Un último ensayo clínico en 864 usuarias de las que solamente el 60% respondió a un cuestionario, mostró que las mujeres que recibieron materiales informativos mejoraron la comprensión sobre cómo actuar ante un olvido que ante dos o más olvidos. Por otro lado, la información gráfica era más fácil de entender que la que se basaba solamente en texto (127).

Calidad
baja

Por otro lado, una revisión sistemática Cochrane ((122) fecha de búsqueda en 2013) evaluó intervenciones para mejorar el cumplimiento con los anticonceptivos orales, incluyendo el olvido como uno de los desenlaces de interés.

La revisión tiene como objetivo comparar la eficacia de diferentes técnicas para mejorar la adherencia al tratamiento de las mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales. Esta revisión incluye los resultados de un ensayo clínico (128) realizado en un centro de planificación familiar de EEUU en el que 42 mujeres recibieron recordatorios diarios mediante mensajes de texto y otras 42 mujeres no recibieron ningún mensaje. El ensayo evaluó el número de olvidos por ciclo. La media de edad de las mujeres fue de 22 años, que en su mayoría fueron mujeres blancas no hispanas (79%), con estudios secundarios (99%) y nulíparas (99%). La mayoría de las participantes había solicitado la anticoncepción de urgencia anteriormente. En otro ensayo clínico se evaluó el impacto de enviar mensajes de texto a diario (recordatorios para tomar el anticonceptivo, consejos sobre diferentes aspectos de la anticoncepción oral combinada) frente al consejo anticonceptivo habitual en 925 mujeres menores de 25 años que asistían a un centro de planificación familiar en Nueva York (129). Aunque el ensayo tenía como objetivo principal comprobar el cumplimiento con el tratamiento (tomas de anticonceptivos durante la última semana), también se registró la tasa de olvidos.

Un ensayo clínico no mostró que un recordatorio diario mediante telefonía móvil repercutiera en el número de olvidos de las usuarias de anticonceptivos (128). El grupo que recibió los recordatorios (36 mujeres) tuvo una media de 4 olvidos (DE 3,5), mientras que las mujeres que no los recibieron (37 mujeres) tuvo una media de 3,5 olvidos (DE 3,4) (DM: 0,50; IC95% -1,08 a 2,08).

En un ensayo clínico las mujeres que recibían mensajes de texto olvidaban en un porcentaje menor tomar la píldora durante más de siete días que las mujeres que recibían consejo anticonceptivo habitual (683 mujeres; OR 1,53; IC95% 1,13 a 2,07) (129).

Calidad
baja

De la evidencia a la recomendación

Resumen de la evidencia
No se ha establecido de manera directa la relación entre el olvido de la toma de los anticonceptivos hormonales orales y su eficacia. Estudios que han evaluado el impacto de un olvido de entre una y cuatro píldoras en días que no estuvieran próximos al intervalo libre de hormona han mostrado una actividad folicular baja y un riesgo de ovulación bajo (119).
Calidad
baja
La comprensión de las instrucciones sobre cómo actuar ante un olvido es variable entre los estudios, aunque las usuarias tienen más conocimiento de qué hacer tras un olvido, que tras haber olvidado dos o tres píldoras. Las usuarias parecen tener dificultades en interpretar las instrucciones sobre los olvidos que incluyen los prospectos de los envases, por lo que el consejo sobre cómo actuar ante tales situaciones acompañado de información escrita presentada de manera gráfica y sencilla puede mejorar la comprensión (124).
Calidad
baja
El uso de recordatorios a las usuarias de la píldora anticonceptiva ha mostrado resultados discrepantes. Mientras que un ensayo mostró que un sistema diario de recordatorio mediante mensaje de texto no reducía de manera relevante el número de olvidos (127), un sistema más intensivo de mensajes de recordatorio y consejos sobre la anticoncepción redujo el porcentaje de mujeres que olvidaban la toma durante más de siete días (129).
Calidad
baja
Calidad de la evidencia

La calidad global es baja para la relación entre los olvidos y la eficacia de los anticonceptivos, y para las intervenciones dirigidas a reducir los olvidos.

En el primer caso, todos los estudios de una revisión han evaluado el tema de interés de manera indirecta (124). En cuanto a las intervenciones para reducir los olvidos, los ensayos clínicos evaluados muestran resultados discrepantes y tuvieron limitaciones en el diseño importantes: Hou 2010 tenía un tamaño de muestra muy limitado (83 participantes) (128) y Castaño 2012 era un estudio abierto que sufrió un número considerable de pérdidas (129). El resto de estudios han evaluado intervenciones muy diferentes entre ellas y han medido los resultados mediante cuestionarios con una baja tasa de respuesta (un tercio en Deijen 1997 (125), y 60% en Chin-Quee 2006 (127)).

Valores y preferencias de las usuarias

En una revisión sistemática sobre los atributos que influyen la elección de un anticonceptivo por parte de una mujer, la posibilidad de un olvido apareció como un aspecto determinante en un tercio de los estudios que realizaron una entrevista o recabaron los datos mediante un cuestionario (7/20), y en un 40% de los estudios que aplicaban un instrumento de decisión compartida (8/19) (37).

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Balance beneficio/riesgo

Aunque no se ha establecido de manera directa el impacto de los olvidos sobre la eficacia de los anticonceptivos, la cantidad de píldoras olvidadas y el momento en el que se olvida la toma pueden aumentar el riesgo de un embarazo no deseado. Este hecho justifica la necesidad de establecer unos criterios que permitan retomar de la manera más eficiente posible el uso de los anticonceptivos.

Uso de recursos y costes

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Justificación

En la formulación de una recomendación sobre directrices para el manejo de los olvidos de las píldoras anticonceptivas, debe tenerse en cuenta que éstas se basan en un balance entre los resultados de la literatura y el criterio clínico, por lo que las recomendaciones derivadas se consideran recomendaciones de buena práctica clínica.

Recomendaciones
Buena
práctica
clínica
Durante una consulta de anticoncepción, cada profesional sanitario debería informar sobre el posible impacto de un olvido y responder a las posibles dudas de cada usuaria, valorando la posibilidad de proporcionar folletos informativos sobre este aspecto.
Buena
práctica
clínica
En caso de que se produzca un olvido en la toma de un anticonceptivo hormonal oral combinado, se sugiere considerar el momento en el que se produjo el olvido y el número de píldoras olvidadas, para aconsejar a la usuaria la manera más adecuada de retomar el uso adecuado del anticonceptivo (consultar Algoritmo 3).
Buena
práctica
clínica
En caso de que se produzca un olvido en la toma de un anticonceptivo hormonal de solo gestágeno, se sugiere considerar el momento en el que se produjo el olvido, para aconsejar a la usuaria la manera más adecuada de retomar el uso adecuado del anticonceptivo (consultar Algoritmo 4).

6.4.2. Anticoncepción hormonal e interacciones medicamentosas

Un documento de recomendaciones de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare – FSRH (130) recopila consideraciones ante la prescipción de medicamentos a mujeres que reciben un tratamiento con anticonceptivos hormonales. La literatura científica que evalúa la interacción de fármacos con los anticonceptivos hormonales es escasa y de baja calidad, ya que procede de descripciones de casos, series de casos muy pequeñas, o alertas de fármacovigilancia. El documento de la FSRH realiza una síntesis exhaustiva, actual y rigurosa sobre estos estudios.

Las interacciones medicamentosas se producen cuando la eficacia contraceptiva de un anticonceptivo se ve alterada por el mecanismo de acción de algún otro medicamento. La eficacia del anticonceptivo puede verse alterada por cambios en su farmacocinética o famacodinámica. El primer aspecto está relacionado con la alteración de los mecanismos de absorción, distribución, metabolismo o secreción del medicamento, afectando a la concentración del anticonceptivo. La farmacodinámica se ve afectada cuando un fármaco influye directamente en la acción clínica del anticonceptivo (por sinergia o antagonismo).

El documento de recomendaciones del FSRH (130), contempla aspectos relacionados con la información a discutir en el momento en el que se prescribe un medicamento a una mujer que está tomando un anticonceptivo hormonal, describe los fármacos que tienen una potencial influencia en la eficacia de los anticonceptivos hormonales, ofrece consejos para las mujeres que usan fármacos con interacciones sobre la eficacia de los anticonceptivos hormonales, y describe los principales tratamientos que aumentan la concentración de los anticonceptivos hormonales.

Por otro lado los documentos para determinar los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos incluyen en su mayoría un apartado en los que se contemplan las principales interacciones medicamentosas, y situaciones en las que un embarazo aumenta el riesgo de las mujeres con determinados problemas de salud (como por ejemplo, epilepsia, diabetes, tuberculosis, HIV, cardiopatía coronaria, etc.) (3-5).

6.4.2.1. Aspectos a discutir en el momento de prescribir fármacos a una mujer que esté tomando un anticonceptivo hormonal

Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de una interacción medicamentosa en el momento de prescribir un anticonceptivo hormonal (incluso en anticoncepción de emergencia), o en el momento de prescribir un tratamiento a una mujer que está tomando un anticonceptivo hormonal (130).

Se debe advertir a las mujeres que están utilizando un anticonceptivo hormonal que ciertos medicamentos pueden alterar la eficacia del anticonceptivo y, por lo tanto, que puede ser necesario tomar alguna medida anticonceptiva adicional. La duración del tratamiento concomitante, y la causa por la que se debe prescribir este tratamiento, pueden ser aspectos determinantes en el momento de decidir qué anticonceptivo administrar. El Anexo 2 recoge los fármacos que pueden reducir los niveles de hormonas anticonceptivas o la eficacia contraceptiva de estos tratamientos.

6.4.2.2. Fármacos con una interacción sobre la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales
6.4.2.2.1. Fármacos que producen inducción enzimática

Los fármacos inductores enzimáticos (como algunos antiepilépticos como la carbamazepina o la fenitoína) reducen la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales, excepto en el caso de los inyectables de sólo progestágeno (DMPA y NET-EN) y el dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU LNG) (130). Estos fármacos pueden aumentar el metabolismo de los estrógenos y/o el progestágeno, reduciendo la biodisponibilidad del anticonceptivo y reduciendo su eficacia.

Aunque la lamotrigina no induce la actividad enzimática, una pequeña serie de casos en 16 mujeres sanas (131) mostró que la toma de este fármaco conjuntamente con un anticonceptivo combinado oral con levonorgestrel no afectó los niveles de etinilestradiol, aunque los niveles de concentración de levonorgestrel disminuyeron de forma moderada. Este hecho se asociaba a un aumento de las hormonas FSH y LH y un incremento de los sangrados intermenstruales. No obstante la eficacia contraceptiva del anticonceptivo se mantuvo.

6.4.2.2.2. Fármacos con un efecto sobre la absorción de otros fármacos

Algunos fármacos alteran la absorción de otros fármacos al alterar el nivel de pH gástrico. Los fármacos que aumentan el pH gástrico (como los antiácidos, antagonistas de los receptores H2, o los inhibidores de la bomba de protones), pueden reducir la absorción y eficacia del ulipristal utilizado como anticonceptivo de urgencia (132).

Por otro lado, en ocasiones ciertas medicaciones pueden inducir el vómito o provocarlo como efecto secundario. Las mujeres que vomitan durante las dos horas siguientes a haber tomado un contraceptivo oral, deberían repetir la dosis lo antes posible (133).

6.4.2.2.3. Antibióticos que no alteran la actividad enzimática

La rifampicina y la rifabutina son los únicos antibióticos que han mostrado una acción sobre la actividad enzimática, y que alteran la concentración de etinilestradiol (134-138).

En la literatura también se ha descrito el fallo terapéutico de los anticonceptivos cuando se han administrado de manera concomitante con otros antibióticos sin ninguna acción sobre la actividad enzimática como la penicilina, tetraciclinas, macrólidos, fluoroquinolonas o el antifúngico imizadol (139-154). A pesar de estos datos recogidos en la literatura, los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (4) consideran que la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales no se ve afectada por la mayoría de antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas, macrólidos y cloranfenicol), y por lo tanto pueden administrarse sin restricción y sin necesidad de recomendar precauciones anticonceptivas adicionales.

6.4.2.3. Consejos a las mujer es que toman un fármaco con una interacción sobre la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales
6.4.2.3.1. Fármacos que producen inducción enzimática

Se debería aconsejar a las mujeres que toman algún fármaco inductor de la actividad enzimática a que escoja algún método anticonceptivo que no esté afectado por este tipo de fármaco. Los anticonceptivos inyectables de sólo progestágeno y el dispositivo intrauterino de levonorgestrel no han mostrado una interacción con estos fármacos (130).

6.4.2.3.2. Fármacos que producen inducción enzimática – Anticonceptivos hormonales combinados

Si una mujer toma un método combinado y no quiere cambiar a un método que no esté afectado por los fármacos inductores de la actividad enzimática, debe considerar alguna de las siguientes opciones.

  • Si la mujer ha usado el fármaco inductor de la actividad enzimática durante un periodo breve de tiempo (menos de dos meses), debe continuar con el método combinado (sea en forma de parche, anillo, o la píldora con una dosis mínima de 30 µg de etinilestradiol), pero se le debe aconsejar el uso de precauciones anticonceptivas adicionales (preservativo) mientras continúe tomando el fármaco inductor y hasta los 28 días después de la interrupción del tratamiento.
  • Si la mujer ha usado el fármaco inductor de la actividad enzimática durante un periodo superior a los dos meses, se debe recomendar un aumento de la dosis del anticonceptivo a una dosis de al menos 50 µg de etinilestradiol mientras continúe tomando el fármaco inductor y hasta los 28 días después de la interrupción del tratamiento.
  • Si la mujer está tomando rifampicina o rifabutina, fármacos con una fuerte acción sobre la inducción de la actividad enzimática, se debe aconsejar que se cambie a un método que no esté afectado por la acción de estos fármacos.
6.4.2.3.3. Fármacos inductores enzimáticos – Anticonceptivos con sólo progestágeno

Las mujeres que toman fármacos inductores de la actividad enzimática y usan el método anticonceptivo de sólo progestágeno inyectable (DMPA y NET-EN) o el DIU de levonorgestrel (DIU LNG) no requieren de precauciones adicionales, ajustes de dosis, o modificaciones en la pauta de administración.

Se debe informar a las usuarias de la píldora de sólo progestágeno o el implante que los fármacos inductores de la actividad enzimática pueden interactuar con la eficacia del método y por tanto deben considerar utilizar un método alternativo que no esté afectado por la acción de estos fármacos.

6.4.2.3.4. Fármacos para la inducción de la actividad enzimática – Anticonceptivos de urgencia

Los fármacos inductores de la actividad enzimática pueden afectar la eficacia contraceptiva de los métodos de anticoncepción de urgencia basados en levonorgestrel. En el caso del ulipristal, este método está contraindicado en mujeres que toman estos fármacos.

En este sentido, se debería recomendar a las mujeres que solicitan la anticonceptión de urgencia y están tomando un fármaco inductor de la actividad enzimática (o durante los 28 días porteriores a su interrupción) el uso de un DIU de cobre. Las mujeres que no desean usar este método o tienen alguna contraindicación para su uso, deben tomar 3 mg de levonorgestrel en una única dosis, tan pronto como sea posible en las 120 horas posteriores a la relación coital sin protección.

Los fármacos que aumentan el pH gástrico (como los antiácidos, antagonistas de los receptores H2, o los inhibidores de la bomba de protones) reducen la absorción y eficacia del ulipristal utilizado como anticonceptivo de urgencia (132), y por lo tanto este método no debe recomendarse a mujeres que tomen este tipo de fármaco y solicitan un anticonceptivo de urgencia.

6.4.2.3.5. Antibióticos que no alteran la actividad enzimática

La mayoría de antibióticos, salvo algunos como la rifampicina y la rifabutina, no afectan la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales, y por lo tanto no sugieren la necesidad de utilizar medidas de precaución adicionales.

El único aspecto a tener en cuenta sería en el caso que la toma del antibiótico provocara vómitos o diarreas, situación que podría afectar la absorción del anticonceptivo y por tanto requeriría medidas adicionales.

6.4.2.4. Tratamientos que aumentan la concentración de los anticonceptivos hormonales

El Anexo 3 recoge aquellos fármacos que aumentan la concentración de las hormonas anticonceptivas. Se desconoce el efecto clínico del aumento de la concentración de estinilestradiol o de la progesterona, aunque podrían aumentar los efectos adversos, pero en cualquier caso no afectaría su eficacia contraceptiva.

6.4.2.5. Directrices ante posibles interacciones medicamentosas y los anticonceptivos hormonales

El documento de recomendaciones de la FSRH (130), recoge las siguientes recomendaciones específicas a tener en cuenta ante una posible interacción medicamentosa y un anticonceptivo hormonal:

  • Las mujeres que toman algún fármaco inductor de la actividad enzimática deben escoger algún método anticonceptivo que no esté afectado por la acción de estos fármacos (por ejemplo, inyectables de sólo progestágeno o un dispositivo intrauterino de levonorgestrel o de cobre).
  • Las mujeres que toman un fármaco inductor de la actividad enzimática durante menos de dos meses y que no desean cambiar de método anticonceptivo combinado por uno no afectado por la acción de estos fármacos, deben optar por un anticonceptivo oral con una dosis mínima de 30 µg de etinilestradiol, un parche o un anillo con medidas anticonceptivas adicionales (preservativo). Esta medida debe mantenerse mientras dure el tratamiento con el fármaco inductor, y hasta 28 días después de su interrupción.
  • Las mujeres que toman un fármaco inductor de la actividad enzimática durante un periodo superior a los dos meses y que no desean cambiar de método anticonceptivo combinado por uno no afectado por la acción de estos fármacos, deben optar por un anticonceptivo oral con una dosis incrementada hasta los 50 µg de etinilestradiol. Esta medida debe mantenerse mientras dure el tratamiento con el fármaco inductor, y hasta 28 días después de su interrupción.
  • Las mujeres que reciben un tratamiento con rifampicina o rifabutina, deben cambiar el método anticonceptivo por uno que no esté afectado por la acción de estos fármacos.
  • Las mujeres que han tomado un fármaco inductor de la actividad enzimática durante menos de dos meses y que no desean cambiar el método anticonceptivo basado en la píldora o el implante de sólo progestágeno por uno no afectado por la acción de estos fármacos, deben optar por tomar precauciones anticonceptivas adicionales (preservativo). Esta medida debe mantenerse mientras dure el tratamiento con el fármaco inductor, y hasta 28 días después de su interrupción.
  • Se debe aconsejar el uso de un DIU de cobre ó 3 mg de levonorgestrel en una única dosis (tan pronto como sea posible, o al menos en las 120 horas posteriores a la relación coital sin protección) a las mujeres que solicitan un anticonceptivo de urgencia y están tomando un fármaco inductor de la actividad enzimática (o durante los 28 días porteriores a su interrupción).
  • No debe usarse el ulipistral como método anticonceptivo de urgencia en aquellas mujeres que están tomando un fármaco inductor de la actividad enzimática (o durante los 28 días porteriores a su interrupción).
  • No debe usarse el ulipistral como método anticonceptivo de urgencia en aquellas mujeres que están tomando un fármaco que aumente el pH gástrico (como los antiácidos, antagonistas de los receptores H2, o los inhibidores de la bomba de protones).
  • No deben aconsejarse precauciones anticonceptivas adicionales a aquellas mujeres que están tomado un antibiótico (excepto en el caso de la rifampicina y la rifabutina, que son inductores de la actividad enzimática).

De la evidencia a la recomendación

Resumen de la evidencia

Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de una interacción medicamentosa en el momento de prescribir un anticonceptivo hormonal (incluso en anticoncepción de emergencia), o en el momento de prescribir un tratamiento a una mujer que está tomando un anticonceptivo hormonal (130).

Se debe advertir a las mujeres que están utilizando un anticonceptivo hormonal que ciertos medicamentos pueden alterar la eficacia del anticonceptivo y, por lo tanto, que puede ser necesario tomar alguna medida anticonceptiva adicional. La duración del tratamiento concomitante, y la causa por la que se debe prescribir este tratamiento, pueden ser aspectos determinantes en el momento de decidir qué anticonceptivo administrar.

Los documentos de criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos incluyen un apartado en los que se contemplan las principales interacciones medicamentosas y aquellas situaciones en las que un embarazo aumenta el riesgo de las mujeres con determinados problemas de salud (3-5).

Calidad de la evidencia

La calidad global es baja.

Toda la información recogida en esta pregunta clínica se basa en descripciones de casos, series de casos muy pequeñas, o alertas de fármacovigilancia, además de en recomendaciones elaboradas por Sociedades Científicas basadas en el criterio clínico. No se han elaborado tablas de evidencia GRADE para clasificar la calidad de la evidencia en esta pregunta.

Valores y preferencias de las usuarias

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Balance beneficio/riesgo

La aparición de una interacción medicamentosa puede tener una repercusión en la eficacia de un anticonceptivo hormonal, por lo que las recomendaciones en este sentido se basan en aquellas interacciones documentadas y en el criterio clínico.

Uso de recursos y costes

No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.

Justificación

Las recomendaciones de este apartado se dirigen a identificar situaciones en las que pueda aparecer una interacción medicamentosa con el anticonceptivo hormonal. Las recomendaciones sobre anticoncepción e interacciones medicamentosas recogidas en los diferentes documentos de criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos se basan en los casos documentados de interacciones y en el criterio clínico, por lo que las recomendaciones en este apartado se clasifican como de buena práctica clínica.

Recomendaciones
Buena
práctica
clínica
Si una mujer desea iniciar un tratamiento con anticonceptivos hormonales, se debe recopilar información sobre los tratamientos que está tomando o ha tomado recientemente.
Buena
práctica
clínica
Se debe advertir a la mujer que está utilizando un anticonceptivo hormonal que ciertos medicamentos pueden alterar la eficacia del anticonceptivo y que debe consultar a un médico antes de iniciar cualquier tratamiento medicamentoso.
Buena
práctica
clínica
Cuando se realice con la mujer la elección del anticonceptivo debe considerarse la duración de un posible tratamiento concomitante, la causa por la que se debe prescribir este tratamiento, y aquellas situaciones en las que puede ser necesario tomar alguna medida contraceptiva adicional.
Buena
práctica
clínica
En la elección de un anticonceptivo ante una posible interacción medicamentosa se sugiere consultar cualquiera de los documentos disponibles para determinar los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.

6.5. Manejo clínico de la anticoncepción intrauterina

6.5.1. Profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU

Se ha identificado una revisión sistemática Cochrane ((155) fecha de búsqueda actualizada en febrero de 2012), cuyos resultados se han publicado por duplicado (156), sobre el impacto del uso de la profilaxis antibiótica antes de la inserción de un DIU para reducir las complicaciones relacionadas con el dispositivo (principalmente Enfermedad Pélvica Inflamatoria -EPI). Otra revisión narrativa (87) sobre el riesgo de infección asociado al DIU se basó en los resultados de una revisión sistemática (155) para discutir la necesidad de realizar una profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU. Esta revisión sistemática incluyó 4 ECA comparados con placebo (158 – 161), para los que se realizó un estudio piloto en 2 de ellos y de los cuales se analizaron sus resultados (158, 161).

Ladipo 1991 incluyó a 1485 mujeres nigerianas que solicitaron un DIU en un hospital universitario. Las mujeres debían tener entre 20 y 44 años y con ciclos menstruales regulares (a las que se realizó un cribado de gonorrea e infección por clamidias), y se excluyeron casos de embarazos ectópicos, embarazos dentro de los 42 días, a mujeres con enfermedades médicas, que habían usado un antibiótico en los últimos 14 días (159). Se aleatorizó a las participantes a recibir 200 mg de doxiciclina oral 1 hora antes de la inserción o un placebo, para valorar la tasa de EIP y las visitas imprevistas al hospital.

Sinei 1990 incluyó a 1813 mujeres que solicitaron la inserción de un DIU en un centro de planificación familiar en Kenya (158). Los criterios de inclusión y exclusión, así como la intervención y los desenlaces de interés, fueron los mismos que en el estudio de Lapido 1991.

Walsh 1998 incluyó a 1867 mujeres que solicitaron la inserción de un DIU en 11 clínicas de California (EEUU) (161). La inclusión se realizó a criterio clínico de cada uno de los centros participantes en el estudio, pero en todos los centros se realizó un cribado de gonorrea e infección por clamidias. Se aleatorizó a las participantes para recibir 500 mg de azitromicina oral una hora antes de la inserción o un placebo. Se evaluaron las razones de la extracción del DIU en los 90 días después de su inserción.

Por último Zorlu 1993 incluyó a 177 mujeres que acudieron a un centro de planificación familiar de Ankara (Turquía) solicitando la inserción de un DIU (160). Los motivos de exclusión del estudio fueron similares a los de los estudios desarrollados en África, pero no se realizó un cribado de gonorrea e infección por clamidias. Se aleatorizó a las participantes a recibir 200 mg de doxiciclina oral 1 hora antes de la inserción o un placebo, que en el grupo de tratamiento se reforzó con dos dosis diarias adicionales de 200 mg de doxiciclina. El desenlace principal de interés fue la tasa de EPI.

Un análisis combinado de los resultados de los estudios más rigurosos incluidos en una revisión sistemática (155, 158, 159, 161) no mostró una reducción del riesgo de la tasa de enfermedad pélvica inflamatoria al comparar la administración de profilaxis antibiótica con un placebo (3 ECA; 5520 mujeres; 26 eventos antibiótico vs 29 eventos placebo; OR 0,70; IC95% 0,36 a 1,38).

De todos modos debe tenerse en cuenta la inclusión de estudios en poblaciones con una alta prevalencia de infecciones de transmisión sexual (158, 159), que quizás ofrecen resultados no extrapolables a población general. Un estudio mostró, por ejemplo, que la doxiciclina redujo de manera no significativa un tercio en el riesgo de EIP (1429 mujeres; 11 eventos antibiótico vs 16 eventos placebo; RR 0,69; IC95% 0,32 a 1,47) (159), mientras que otro no mostró ninguna diferencia en este sentido (158). En cambio, en el estudio norteamericano (161), solamente se registró un caso de EIP en cada uno de los grupos (1.833 mujeres; 1 evento antibiótico vs 1 evento placebo; RR 1,13; IC95% 0,70 a 1,81).

A este hecho debe sumarse la dificultad de estimar adecuadamente el riesgo de EIP asociada a la inserción del DIU por la complejidad del diagnóstico de esta infección y la variabilidad de definiciones existentes en la literatura, que pueden llevar a estimaciones que muestran diferencias 10 veces mayores entre ellas (87). El análisis de 12 estudios de la OMS, con datos correspondientes a 22.908 inserciones de DIU (seguimiento de 51.399 mujeres/año), mostró una incidencia de EIP en los primeros 20 días tras la inserción del dispositivo del 9,7 por 1000 mujeres/año, indicador que disminuyó drásticamente posteriormente tras este periodo hasta el 1,4 por 1000 mujeres/año (RR 6,3; IC95% 3,4 a 11,6).

Una recomendación de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (162) descarta la necesidad de usar la profilaxis antibiótica antes de la inserción de un DIU incluso en los casos en que las mujeres tienen un mayor riesgo de endocarditis. Otras recomendaciones reconocen la ausencia de pruebas en la literatura que apoyen el uso de antibióticos profilácticos en la inserción de un DIU, pero consideran que en aquellas mujeres con una alta sospecha de infección, ésta debería confirmarse y tratar aquellas con un resultado positivo (163).

Por otro lado, aunque en mujeres con riesgo de endocarditis la inserción de un DIU puede estar contraindicada, el uso de antibióticos con la finalidad exclusiva de prevenir la endocarditis no estaría justificado si se decide su inserción (164, 165).

A pesar de estos datos y recomendaciones, los criterios de elegibilidad de la OMS aconsejan el uso de profilaxis antibiótica en mujeres con valvulopatía para prevenir la endocarditis (4), aunque no apoya con datos empíricos esta recomendación.

El análisis conjunto de los resultados de estos tres ensayos mostró que el uso de antibiótico comparado con placebo reduce mínimamente el número de visitas no programadas al hospital (3 ECA; 4917 mujeres; 320 eventos antibiótico vs 371 eventos placebo; OR 0,82; IC95% 0,70 a 0,98), pero no el número de mujeres que requirieron la extracción del dispositivo en los 90 días posteriores a la inserción del dispositivo (1 ECA; 2275 mujeres; 43 eventos antibiótico vs 41 eventos placebo; OR 1,05; IC95% 0,68 a 1,63).

Calidad
baja

6.5.2. Uso de misoprostol durante la inserción de un DIU

Se ha identificado una revisión sistemática Cochrane ((166), fecha de búsqueda en septiembre de 2009) sobre el impacto de los tratamientos disponibles para el dolor asociado a la inserción de un DIU, que solamente incluye un estudio sobre el uso del misoprostol sobre el dolor percibido durante la inserción del DIU (167). Posteriormente a la revisión sistemática se han publicado seis estudios adicionales (168 – 173).

Los estudios disponibles varían en cuanto a la vía de administración del misoprostol y sus dosis, así como el momento de administración previo al procedimiento:

El estudio incluido en la revisión de Curtis 2009 (167) comparó en 80 mujeres nulíparas el efecto de 400µg de misoprostol sublingual (juntamente con 100 mg de diclofenaco) frente a una dosis de 100 mg de diclofenaco, una hora antes de la inserción del DIU de cobre. La intervención de interés se cegó a los investigadores, pero no a las participantes en el estudio. Se evaluaron el dolor durante la inserción del dispositivo (mediante una escala visual analógica (EVA)), y la experiencia durante la inserción.

Dijkhuizen 2011 comparó una dosis de 400µg de misoprostol con placebo administradas 3 horas antes de la inserción de un DIU (indistintamente de cobre o liberador de levonorgestrel) en un ECA doble ciego, que incluyó a 199 mujeres nulíparas y multíparas en varios centros de Holanda. El principal desenlace de interés fue el fallo en la inserción del DIU, pero también se evaluaron las complicaciones derivadas de la inserción, el dolor, la dificultad experimentada durante la inserción y los efectos adversos. El estudio tuvo un importante número de pérdidas tras la aleatorización lo que puso en compromiso el cálculo del tamaño muestral inicial (168).

Edelman 2011 comparó la misma dosis de misoprostol que en los estudios anteriores con placebo en 40 mujeres nulíparas norteamericanas, administrado 90 minutos antes de la inserción de un DIU (indistintamente de cobre o liberador de levonorgestrel). El ensayo evaluó el dolor percibido como el desenlace principal, además de la facilidad de inserción, los efectos adversos y la retención del dispositivo 1 mes después de la inserción (169).

Scavuzzi 2013 comparó en un ensayo clínico doble ciego una dosis vaginal de misoprostol cuatro horas antes de la inserción de un DIU (400 mg, 86 mujeres que nunca habían estado embarazadas) frente a placebo (93 mujeres) (170). Lathrop 2013 también comparó con placebo 400µg de misoprostol oral en 73 mujeres nulíparas en un ensayo clínico doble ciego (172). Finalmente, Espey 2014 realizó la misma comparación en un ensayo clínico doble ciego en el que se comparó el misoprostol oral (400 mcg; 42 mujeres nulíparas) con placebo (40 mujeres) (173).

Ibrahim 2013 comparó en un ensayo clínico simple ciego una dosis sublingual de misoprostol combinada con diclofenaco una hora antes de la inserción de un DIU (400 mg, 130 mujeres primíparas que habían dado a luz mediante cesárea electiva) frente a diclofenaco (100 mg; 125 mujeres) (171).

El estudio de Sääv 2007 no mostró diferencias significativas en la sensación del dolor o la satisfacción durante la inserción del DIU al comparar 400 µg de misoprostol administrados conjuntamente con 100 mg de diclofenaco frente a 100 mg de diclofenaco sólo (167). La puntuación media en la escala de dolor fue prácticamente la misma entre ambos grupos (7 puntos en el grupo diclofenaco frente 6,5 puntos en el grupo control), así como el número de mujeres que definieron la experiencia como desagradable o muy desagradable (1 ECA, 80 mujeres, 67 eventos; OR 2,19; IC 95% 0,60 a 7,97). El número de mujeres que reportaron algún evento adverso (temblores, diarrea, nausea o vómito) fue similar entre el grupo de misoprostol y el control (1 ECA, 80 mujeres, 41 eventos; OR 1,76; IC 95% 0,72 a 4,29). En el caso del temblor, se observó un mayor número de mujeres que manifestaron este efecto adverso entre las que recibieron misoprostol (14/40) que en el grupo control (3/40) (P=0,008).

El ECA doble ciego de Dijkhuizen 2011 no mostró diferencias entre el misoprostol y el placebo en el fallo de la inserción del DIU (199 mujeres, 3 eventos; RR 1,9; IC 95% 0,2 a 20,6), ni en las complicaciones durante la inserción (199 mujeres, problemas experimentados en el 20% de las inserciones; RR 1,1; IC 95% 0,7 a 2,0) (168). Tampoco se observaron diferencias entre los grupos en el dolor o la dificultad en la inserción percibidos, pero en cambio los efectos adversos fueron mayores entre el grupo de mujeres que recibió misoprostol (199 mujeres; 56% frente a 42%; RR 1,3; IC 95% 1,0 a 1,7).

Edelman 2011 mostró resultados similares ya que las mujeres que recibieron misoprostol registraron puntuaciones similares de dolor en el momento de la inserción que las que recibieron placebo (puntuación en una EVA en el grupo misoprostol: 65 mm (DE 21 mm) versus EVA en el grupo placebo: 55 mm (DE 21 mm); P=0,83) (169). Las mujeres del grupo misoprostol experimentaron náuseas en más ocasiones que las mujeres que recibieron el placebo (35 mujeres, 29% versus 5%; P=0,05), así como temblores (35 mujeres, 47% versus 16%; P=0,04).

En el ensayo de Scavuzzi 2013, la dosis de 400 µg de misoprostol mostró mejores resultados que el placebo en la dificultad de insertar el DIU (179 mujeres, RR 0,49; IC95% 0,33 a 0,72; P=0,00005), en el porcentajes de mujeres con dolor durante la inserción (RR 0,56; IC95% 0,41 a 0,76; P=0,00008) o en aquellas que experimentaban una sensación desagradable (RR 0,49; IC95% 0,35 a 0,68; P=0,00004). No se observaron diferencias en las complicaciones durante la inserción del DIU (170).

En el ensayo de Ibrahim 2013, la dosis de 400 µg de misoprostol combinada con diclofenaco mostró resultados similares al diclofenaco solo. Los fallos en la inseción del DIU fueron muy similares en ambos grupos (siete en el grupo de misoprostol, cinco en el control), y la facilidad de la inserción y la satisfacción de las usuarias fueron similares. Las mujeres que recibieron misoprostol describieron más dolor abdominal y náuseas (171).

En el ensayo de Lathrop 2013 los profesionales sanitarios tuvieron una percepción similar sobre la facilidad de insertar el DIU entre las mujeres que recibieron misoprostol o placebo. Las mujeres que recibieron misoprostol puntuaron en escalas analógicas (de o a 100 puntos) un dolor mayor tanto antes (10,8 frente a 2,1 puntos; P=0,003) como después de la inserción del DIU (46,5 frente a 35,1 puntos; P=0,04) (172).

Espey 2014 tampoco mostró diferencias entre la percepción de los profesionales sanitarios sobre la facilidad de insertar el DIU entre las mujeres que recibieron misoprostol o placebo, y las mujeres tuvieron una percepción similar de dolor (2,2 frente a 2,5 puntos en una escala de 0 a 10; P=0,54) (173).

Una publicación recoje los resultados de una encuenta en Estados Unidos en la que se les preguntó a profesionales sanitarios con experiencia en la inserción de un DIU sobre las posibles ventajas derivadas del uso del misoprostol en la inserción del dispositivo en mujeres nulíparas (174). Los resultados de la encuesta (con una repuesta del 86% de los 2200 profesionales encuestados electrónicamente) mostraron que el 42% de los profesionales usaban misoprostol antes de la inserción de un DIU. Entre las usuarias del misoprostol el 57% opinó que el misoprostol facilitaba mucho el procedimiento.

La dosis más utilizada fue de 400 µg (54%), la vía de administración más frecuente fue la vaginal (40%) y la mitad de las usuarias administraban el misoprostol la noche antes de la inserción del DIU.

Calidad
moderada

De la evidencia a la recomendación

Resumen de la evidencia
La administración rutinaria de profilaxis antibiótica antes de la inserción de un DIU ofrece poco beneficio en términos de evitar infecciones que afecten a los genitales internos (enfermedad pélvica inflamatoria), o en el número de visitas, incluso en poblaciones de alto riesgo (155).
Calidad
baja
El uso de misoprostol antes de la inserción de un DIU no ofrece ninguna ventaja en términos de dolor o satisfacción durante la inserción del dispositivo. Además, se asocia a un incremento de efectos adversos (167-173).
Calidad
moderada
Calidad de la evidencia

La calidad global para el uso de profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU es baja.

Aunque se dispone de 4 ensayos clínicos comparados con placebo para responder a esta pregunta clínica, los estudios se realizaron en poblaciones con una alta prevalencia de infecciones de transmisión sexual, o con un riesgo elevado de contraerlas. Por otro lado, el número de eventos observados en los estudios fue limitado afectando a la previsión de los resultados.

La calidad global para el uso de misoprostol antes de la inserción de un DIU es moderada.

Los resultados de los ensayos valorados para responder a esta pregunta clínica, han mostrado resultados consistentes aunque el número de eventos observados en los estudios fue limitado afectando a la previsión de los resultados.

Valores y preferencias de las usuarias

Relacionado con el uso de misoprostol durante la inserción de un DIU, uno de los ensayos valorados mostró una proporción similar de mujeres que definió la experiencia de la inserción como desagradable o muy desagradable al usar misoprostol o diclofenaco (167). Los otros dos ensayos mostraron una sensación de dolor autopercibida similar entre las mujeres que tomaron misoprostol y las que tomaron placebo (168, 169). Las usuarias del ensayo clínico de Espey 2014 estaban dispuestas a tolerar un dolor similar independientemente de si recibían misoprostol o placebo (4,9 frente a 5,7 puntos en una escala de 0 a 10; P=0,18) (173).

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

Aunque los estudios evaluados no apoyan el uso rutinario de profilaxis antibiótica para la inserción de un DIU, la nueva edición de los criterios de elegibilidad de la OMS contempla la posibilidad de usar profilaxis antibiótica en mujeres con valvulopatía para prevenir la endocarditis (4).

Balance beneficio/riesgo

Los estudios evaluados no recogieron información relacionada con posibles efectos adversos derivados de la administración de antibióticos antes de la inserción del DIU. El uso del DIU es seguro y solamente se han reportado algunos casos de molestias tras la inserción o sangrados leves. Aunque en mujeres con riesgo de endocarditis la inserción de un DIU puede estar contraindicada, el uso de antibióticos con la finalidad exclusiva de prevenir la endocarditis no estaría justificado si se decide su inserción (164, 165).

Es necesario tener en cuenta que el uso de misoprostol no ofrece un beneficio en la inserción de un DIU en términos de reducción del dolor, aunque en todos los estudios valorados se ha mostrado un aumento de los efectos adversos. Incluso en el ensayo que comparó el misoprostol frente a diclofenaco (167), aunque el número de efectos adversos en general no fue diferente entre los grupos comparados, un mayor número de las mujeres que recibieron misoprostol mostraron temblor en mayor proporción que su comparador. Por su parte, los dos ensayos controlados con placebo (168, 169) mostraron que los efectos adversos fueron mayores entre el grupo de mujeres que recibió misoprostol.

Uso de recursos y costes

No existen evaluaciones económicas sobre el uso de la profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU, aunque los autores de la revisión sistemática valorada cuestionan el coste beneficio del uso rutinario de este procedimiento (155).

Justificación

La administración de profilaxis antibiótica antes de la inserción de un DIU ha mostrado un beneficio mínimo, a pesar de la ventaja marginal en la reducción del número de visitas al hospital imprevistas. La realización rutinaria de esta práctica no parece aportar ningún valor adicional a la práctica clínica. Debe tenerse en cuenta que la literatura disponible es de baja calidad, principalmente debido a la disponibilidad de estudios que se han llevado a cabo en poblaciones con una alta prevalencia de infecciones de transmisión sexual, o con un riesgo elevado de contraerlas. No obstante, la baja incidencia de infecciones en poblaciones de bajo riesgo hace difícil disponer de estimadores precisos sobre el efecto de esta intervención. Si bien la recomendación se refiere a la administración rutinaria de profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU, debe tenerse en cuenta que los criterios de elegibilidad de la OMS contemplan la posibilidad de usarlos en mujeres con valvulopatía para prevenir la endocarditis (4).

Por otro lado, a pesar de las diferencias entre los estudios disponibles, el uso de misoprostol antes de la inserción de un DIU no ha mostrado ninguna ventaja en términos de dolor o satisfacción durante la inserción del dispositivo, asociándose a un incremento de efectos adversos. Alguno de los estudios evaluados además ha mostrado la insatisfacción de las usuarias con el procedimiento.

Recomendaciones
Fuerte No se recomienda administrar profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU.
Fuerte No se recomienda administrar misoprostol de manera rutinaria antes de la inserción de un DIU con la finalidad de facilitar este procedimiento.

Bibliografía  6. Manejo clínico de los métodos anticonceptivos

3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013: adapted from the World Health Organization selected
practice recommendations for contraceptive use, 2nd edition. MMWR Recomm Rep. 2013;62 (RR-05):1-60.

4. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5th ed. Genève: World Health Organization 2015.

5. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (2009).

8. Sociedad Española de Contracepción. Actualización en el manejo clínico de la anticoncepción hormonal, intrauterina y de urgencia. Conferencia de Consenso. 2011. Disponible online en http://sec.es/area-cientifica/documentacion-cientifica/conferencia-de-consenso/

37. Wyatt KD, Anderson RT, Creedon D, Montori VM, Bachman J, et al. Women’s values in contraceptive choice: a systematic review of relevant attributes included in decision aids. BMC Womens Health. 2014;14(1):28. doi: 10.1186/1472-6874-14-28.

65. Bayer LL, Edelman AB, Caughey AB, Rodriguez MI. The price of emergency contraception in the United States: what is the cost-effectiveness of ulipristal acetate versus single-dose levonorgestrel? Contraception 2013; 87(3): 385-390.

66. Tepper NK, Curtis KM, Steenland MW, Marchbanks PA. Physical examination prior to initiating hormonal contraception: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):650-4.

67. Tepper NK, Curtis KM, Steenland MW, Marchbanks PA. Blood pressure measurement prior to initiating hormonal contraception: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):631-8.

68. Tepper NK, Steenland MW, Marchbanks PA, Curtis KM. Laboratory screening prior to initiating contraception: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):645-9.

69. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet 1997;349(9060):1202-9.

70. Lewis MA, Heinemann LA, Spitzer WO, MacRae KD, Bruppacher R. The use of oral contraceptives and the occurrence of acute myocardial infarction in young women. Results from the Transnational Study on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. Contraception. 1997;56(3):129-40.

71. Dunn N, Thorogood M, Faragher B, de Caestecker L, MacDonald TM, McCollum C, et al. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case-control study. BMJ. 1999;318(7198):1579-83.

72. Hamilton T, Loudon NB, Prescott RJ, Rankin ME. Detection of breast disease in a family planning association clinic. Scott Med J. 1976;21(1):31-6.

73. Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003373. DOI: 10.1002/14651858.CD003373.

74. Armstrong KA, Stover MA. SMART START: an option for adolescents to delay the pelvic examination and blood work in family planning clinics. J Adolesc Health. 1994;15(5):389-95.

75. Sawaya GF, Harper C, Balistreri E, Boggess J, Darney P. Cervical neoplasia risk in women provided hormonal contraception without a Pap smear. Contraception. 2001;63(2):57-60.

76. Kahn HS, Curtis KM, Marchbanks PA. Effects of injectable or implantable progestin-only contraceptives on insulin-glucose metabolism and diabetes risk. Diabetes Care. 2003;26(1): 216-25.

77. Diab KM, Zaki MM. Contraception in diabetic women: comparative metabolic study of Norplant, depot medroxyprogesterone acetate, low dose oral contraceptive pill and CuT380A. J Obstet Gynaecol Res. 2000;26(1):17-26.

78. López LM, Grimes DA, Schulz KF. Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women without diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD006133. DOI: 10.1002/14651858.CD006133.pub5.

79. Berenson AB, Rahman M, Wilkinson G. Effect of injectable and oral contraceptives on serum lipids. Obstet Gynecol. 2009;114(4):786-94.

80. Kapp N, Tilley IB, Curtis KM. The effects of hormonal contraceptive use among women with viral hepatitis or cirrhosis of the liver: a systematic review. Contraception. 2009;80(4):381-6.

81. Kapp N, Curtis KM. Hormonal contraceptive use among women with liver tumors: a systematic review. Contraception. 2009;80(4):387-90.

82. International Agency for Research on Cancer. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition). Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2008.

83. International Agency for Research on Cancer. IARC Handbooks of Cancer Prevention, volume 10: Cervix Cancer Screening. Lyon: International Agency for Research on Cancer,
2005.

84. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, Franceschi S, Beral V. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet. 2003 5;361(9364):1159-67.

85. Puig-Tintoré LM, Castellsagué X, Torné A, de Sanjosé S, Cortés J, Roura E, et al. Coverage and factors associated with cervical cancer screening: results from the AFRODITA study: a population-based survey in Spain. J Low Genit Tract Dis. 2008;12(2):82-9.

86. Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Does insertion and use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 2006;73(2):145-53.

87. Martínez F, López-Arregui E. Infection risk and intrauterine devices. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(3):246-50.

88. World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use – 2nd ed. Genève: World Health Organization 2004.

89. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Combined Hormonal Contraception. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance- Clinical Effectiveness Unit, October 2011 [acceso online en www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceCombinedHormonalContraception.pdf]

90. Steenland MW, Zapata LB, Brahmi D, Marchbanks PA, Curtis KM. The effect of follow-up visits or contacts after contraceptive initiation on method continuation and correct use. Contraception. 2013;87(5):625-30.

91. Neuteboom K, de Kroon CD, Dersjant-Roorda M, Jansen FW. Follow-up visits after IUDinsertion: sense or nonsense? A technology assessment study to analyze the effectiveness of follow-up visits after IUD insertion. Contraception. 2003;68(2):101-4.

92. Bang S. Korea: the relationship between IUD retention and check-up visits. Stud Fam Plann. 1971;2(5):110-2.

93. Herceg-Baron R, Furstenberg FF Jr, Shea J, Harris KM. Supporting teenagers’ use of contraceptives: a comparison of clinic services. Fam Plann Perspect. 1986;18(2):61-6.

94. Kirby D, Raine T, Thrush G, Yuen C, Sokoloff A, Potter SC. Impact of an intervention to improve contraceptive use through follow-up phone calls to female adolescent clinic patients. Perspect Sex Reprod Health. 2010;42(4):251-7.

95. Steenland MW, Zapata LB, Brahmi D, Marchbanks PA, Curtis KM. Appropriate follow up to detect potential adverse events after initiation of select contraceptive methods: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):611-24.

96. Cardoso F, Polónia J, Santos A, Silva-Carvalho J, Ferreira-de-Almeida J. Low-dose oral contraceptives and 24-hour ambulatory blood pressure. Int J Gynaecol Obstet. 1997;59(3): 237-43.

97. Coney P, Washenik K, Langley RG, DiGiovanna JJ, Harrison DD. Weight change and adverse event incidence with a low-dose oral contraceptive: two randomized, placebo-controlled trials. Contraception. 2001;63(6):297-302.

98. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014.

99. Wilson ES, Cruickshank J, McMaster M, Weir RJ. A prospective controlled study of the effect on blood pressure of contraceptive preparations containing different types and dosages of progestagen. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91(12):1254-60.

100. Fasce E, Ibáñez P, Nieto C. Estudio controlado del efecto de anticonceptivos orales sobre la presion arterial. Rev Med Chil. 1995;123(2):158-64.

101. Shen Q, Lin D, Jiang X, Li H, Zhang Z. Blood pressure changes and hormonal contraceptives. Contraception. 1994;50(2):131-41.

102. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet. 1992;339(8796):785-8.

103. Sivin I, Alvarez F, Diaz J, Diaz S, el Mahgoub S, Coutinho E, et al. Intrauterine contraception with copper and with levonorgestrel: a randomized study of the TCu 380Ag and levonorgestrel 20 mcg/day devices. Contraception. 1984;30(5):443-56.

104. Feldblum PJ, Caraway J, Bahamondes L, El-Shafei M, Quan Ha D, Morales E, et al. Randomized assignment to copper IUD or depot-medroxyprogesterone acetate: feasibility of enrollment, continuation and disease ascertainment. Contraception. 2005;72(3):187-91.

105. Sivin I, Stern J, Diaz J, Diaz MM, Faundes A, el Mahgoub S, et al. Two years of intrauterine contraception with levonorgestrel and with copper: a randomized comparison of the TCu 380Ag and levonorgestrel 20 mcg/day devices. Contraception. 1987;35(3):245-55.

106. Sivin I, Stern J, Coutinho E, Mattos CE, el Mahgoub S, Diaz S, et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20 mcg/day (LNg 20) and the Copper T380 Ag IUDS. Contraception. 1991;44(5):473-80.

107. Le YC, Rahman M, Berenson AB. Early weight gain predicting later weight gain among depot medroxyprogesterone acetate users. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):279-84.

108. Bonny AE, Secic M, Cromer B. Early weight gain related to later weight gain in adolescents on depot medroxyprogesterone acetate. Obstet Gynecol. 2011;117(4):793-7.

109. Madden T, Secura GM, Nease RF, Politi MC, Peipert JF. The role of contraceptive attributes in women’s contraceptive decision making. Am J Obstet Gynecol. 2015. pii: S0002-9378(15) 00107-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.051.

110. Belsey EM. The association between vaginal bleeding patterns and reasons for discontinuation of contraceptive use. Contraception. 1988;38(2):207-25.

111. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal Contraception. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare – Clinical Effectiveness Unit, May 2009. [accesible online en www.fsrh.org/pdfs/UnscheduledBleedingMay09.pdf, accedido septiembre 2014].

112. Godfrey EM, Whiteman MK, Curtis KM. Treatment of unscheduled bleeding in women using extended or continuous-use combined hormonal contraception: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):567-75.

113. Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, Willis S. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(4):935-41.

114. Sulak PJ, Smith V, Coffee A, Witt I, Kuehl AL, Kuehl TJ. Frequency and management of breakthrough bleeding with continuous use of the transvaginal contraceptive ring: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;112(3):563-71.

115. Kaneshiro B, Edelman A, Carlson N, Morgan K, Nichols M, Jensen J. Treatment of unscheduled bleeding in continuous oral contraceptive users with doxycycline: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(6):1141-9.

116. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gülmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003449. DOI: 10.1002/14651858. CD003449.pub5.

117. Godfrey EM, Folger SG, Jeng G, Jamieson DJ, Curtis KM. Treatment of bleeding irregularities in women with copper-containing IUDs: a systematic review. Contraception. 2013;87(5): 549-66.

118. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub2.

119. Zapata LB, Steenland MW, Brahmi D, Marchbanks PA, Curtis KM. Effect of missed combined hormonal contraceptives on contraceptive effectiveness: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):685-700.

120. Mansour D. Revision of the ‘missed pill’ rules. J Fam Plann Reprod Health Care. 2011;37(3): 128-31.

121. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Missed Pill Recommendations. CEU Statement (May 2011). Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare – Clinical Effectiveness Unit, May 2011. [accesible online en www.fsrh.org/pdfs/CEUStatementMissedPills.pdf, accedido septiembre 2014].

122. Halpern V, Lopez LM, Grimes DA, Stockton LL, Gallo MF. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods of contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD004317. DOI: 10.1002/14651858.CD004317.pub4.

123. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Combined Oral Contraceptives (The Pill): When to Start Taking the Pill, and Missed Pill Advice. MHRA UK Public Assessment Report, May 2011. [accesible online en www.mhra.gov.uk, accedido septiembre 2014].

124. Zapata LB, Steenland MW, Brahmi D, Marchbanks PA, Curtis KM. Patient understanding of oral contraceptive pill instructions related to missed pills: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):674-84.

125. Deijen JB, Kornaat H. The influence of type of information, somatization, and locus of control on attitude, knowledge, and compliance with respect to the triphasic oral contraceptive Tri-Minulet. Contraception. 1997;56(1):31-41.

126. Little P, Griffin S, Kelly J, Dickson N, Sadler C. Effect of educational leaflets and questions on knowledge of contraception in women taking the combined contraceptive pill: randomised controlled trial. BMJ. 1998;316(7149):1948-52.

127. Chin-Quee D, Wong E, Cuthbertson C. Evaluating information on oral contraceptive use: a randomized controlled trial to assess missed pill instructions. Hum Reprod. 2006;21(12): 3137-45.

128. Hou MY, Hurwitz S, Kavanagh E, Fortin J, Goldberg AB. Using daily text-message reminders to improve adherence with oral contraceptives. Obstetrics and Gynecology 2010; 116(3): 633–40.

129. Castaño PM, Bynum JY, Andrés R, Lara M, Westhoff C. Effect of daily text messages on oral contraceptive continuation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(1):14-20.

130. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Drug Interactions with Hormonal Contraception (January 2011). Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare – Clinical Effectiveness Unit, January 2011. [accesible online en www.fsrh.org/pdfs/CEUGuidanceDrugInteractionsHormonal.pdf, accedido 1 septiembre 2014].

131. Sidhu J, Job S, Philipson R. The pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences of the co-administration of lamotrigine and a combined oral contraceptive in healthy female subjects. Br J Pharmacol 2005; 61: 191–199.

132. Comité d’Avaluació de Nous Medicaments. Ulipristal. Institut Català de la Salut – CANM número 7, Octubre 2010.

133. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. First prescription of combined oral contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29:209– 223.

134. Back DJ, Breckenridge AM, Crawford FE, Hall JM, MacIver M, Orme MLE, et al. The effect of rifampicin on the pharmokinetics of ethynylestradiol in women. Contraception 1980; 21: 135–143.

135. Barditch-Crovo P, Trapnell CB, Ette E, Zacur HA, Coresh J, Rocco LE, et al. The effects of rifampin and rifabutin on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of a combination oral contraceptive. Clin Pharmacol Ther 1999; 65:428–438.

136. Gelbke HP, Gethmann U, Knuppen R. Influence of rifampicin treatment on the metabolic fate of [4-14C] mestranol in women. Horm Metab Res 1977;9:415–419.

137. Joshi JV, Joshi UM, Sankolli GM, Gupta K, Rao AP, Hazari K, et al. A study of interaction of a low-dose contraceptive with anti-tubercular drugs. Contraception 1980;21:617–629.

138. LeBel M, Masson E, Guilbert E, Colborn D, Paquet F, Allard S, et al. Effects of rifabutin and rifampicin on pharmacokinetics of ethinylestradiol and norethindrone. J Clin Pharmacol 1998;38:1042–1050.

139. Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, Hutman W, Wong FA. Tetracycline HCL does not affect the pharmakokinetics of a contraceptive patch. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70(Suppl. 1): 57–58.

140. Back DJ, Grimmer SfM, Orme MLE, Proudlove C, Mann RD, Breckenridge AM. Evaluation of Committee on Safety of Medicines yellow card reports on oral contraceptive-drug
interactions with anticonvulsants and antibiotics. Br J Clin Pharmacol 1988; 25: 527–532.

141. Bacon JF, Shenfield GM. Pregnancy attributable to interaction between tetracycline and oral contraceptives. BMJ 1980; 280: 293.

142. Bainton R. Interaction between antibiotic therapy and contraceptive medication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1986; 61: 453–455.

143. Bollen M. Use of antibiotics when taking the oral contraceptive pill. Aust Fam Physician 1995; 24: 928–929.

144. Csemiczky G, Alvendal C, Landgren BM. Risk for ovulation in women taking a low-dose oral contraceptive (Microgynon) when receiving antibacterial treatment with fluoroquinolone (ofloxacin). Adv Contracept 1996; 12: 101–109.

145. DeSano EA, Hurley SC. Possible interactions of antihistamines and antibiotics with oral contraceptive effectiveness. Fertil Steril 1982; 37: 853–854.

146. Dogterom P, van den Heuvel MW, Thomsen T. Absence of pharmacokinetic interactions of the combined contraceptive vaginal ring Nuvaring with oral amoxicillin or doxycycline in two randomised trials. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 429–438.

147. Donley TG, Smith RF, Roy B. Reduced oral contraceptive effectiveness with concurrent antibiotic use: a protocol for prescribing antibiotics to women of childbearing age. Compendium 1990; 11: 392–396.

148. Dossetor J. Drug interactions with oral contraceptives. BMJ 1984; 4: 467–468.

149. Maggiolo F, Puricelli G, Dottorini M, Caprioli S, Bianchi W, Suter F. The effect of ciprofloxacin on oral contraceptive steroid treatments. Drugs Exp Clin Res 1991; 17: 451–454.

150. Murphy AA, Zacur HA, Charace P, Burkman RT. The effect of tetracycline on level of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 28–33.

151. Neely JL, Abate M, Swinker M, D’Angio R. The effect of doxycycline on serum levels of ethinyl estradiol, norethindrone, and endogenous progesterone. Obstet Gynecol 1991; 77:416–420.

152. Scholten PC, Droppert RM, Zwinkels MGL, Moesker HL, Nauta JJP, Hoepelman IM. No interaction between ciprofloxacin and an oral contraceptive. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 3266–3268.

153. Silber TJ. Apparent oral contraceptive failure associated with antibiotic administration. J Adolesc Health Care 1983;4: 287–289.

154. Young LK, Farquhar CM, McCowan LME, Roberts HE, Taylor J. The contraceptive practices of women seeking termination of pregnancy in an Aukland clinic. N Z Med J 1994; 107:189–191.

155. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. DOI: 10.1002/14651858.CD001327.

156. Grimes DA, Schulz KF. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a metaanalysis of the randomized controlled trials. Contraception. 1999;60(2):57-63.

157. Martínez F, López-Arregui E. Infection risk and intrauterine devices. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(3):246-50.

158. Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, Grimes DA, Mati JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(5):412-9. Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception. 1994;50(4):319-27.

159. Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, Konje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept. 1991;7(1):43-54.

160. Zorlu CG, Aral K, Cobanoglu O, Gürler S, Gokmen O. Pelvic inflammatory disease and intrauterine devices: prophylactic antibiotics to reduce febrile complications. Adv Contracept. 1993;9(4):299-302.

161. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet. 1998;351(9108):1005-8.

162. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. Recommendation from the CEU: Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive use in women at risk of bacterial endocarditis. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare – Clinical Effectiveness Unit, July 2008. [accesible online en ww.fsrh.org/pdfs/CEUstatementBacterialEndocarditis.pdf, accedido septiembre 2012].

163. Caddy S, Yudin MH, Hakim J, Money DM; Infectious Disease Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Best practices to minimize risk of infection with intrauterine device insertion. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(3):266-76.

164. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-54.

165. National Institute for Health and Care Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE guidelines [CG64]. London, March 2008.

166. Allen RH, Bartz D, Grimes DA, Hubacher D, O’Brien P. Interventions for pain with intrauterine device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007373. DOI: 10.1002/14651858.CD007373.pub2

167. Sääv I, Aronsson A, Marions L, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. Cervical priming with sublingual misoprostol prior to insertion of an intrauterine device in nulliparous women: a randomized controlled trial. Human Reproduction 2007;22: 2647–52.

168. Dijkhuizen K, Dekkers OM, Holleboom CA, de Groot CJ, Hellebrekers BW, van Roosmalen GJ, et al. Vaginal misoprostol prior to insertion of an intrauterine device: an RCT. Hum Reprod. 2011;26(2):323-9.

169. Edelman AB, Schaefer E, Olson A, Van Houten L, Bednarek P, Leclair C, et al. Effects of prophylactic misoprostol administration prior to intrauterine device insertion in nulliparous women. Contraception. 2011;84(3):234-9.

170. Scavuzzi A, Souza AS, Costa AA, Amorim MM. Misoprostol prior to inserting an intrauterine device in nulligravidas: a randomized clinical trial. Hum Reprod. 2013;28(8):2118-25.

171. Ibrahim ZM, Sayed Ahmed WA. Sublingual misoprostol prior to insertion of a T380A intrauterine device in women with no previous vaginal delivery. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2013;18(4):300-8.

172. Lathrop E, Haddad L, McWhorter CP, Goedken P. Self-administration of misoprostol prior to intrauterine device insertion among nulliparous women: a randomized controlled trial. Contraception. 2013;88(6):725-9.

173. Espey E, Singh RH, Leeman L, Ogburn T, Fowler K, Greene H. Misoprostol for intrauterine device insertion in nulliparous women: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):208.e1-5.

174. Ward K, Jacobson JC, Turok DK, Murphy PA. A survey of provider experience with misoprostol to facilitate intrauterine device insertion in nulliparous women. Contraception 2011;84(6):594-9. doi: 10.1016/j.contraception.2011.03.011. Epub 2011 May 11.

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.

ACEPTAR
Aviso de cookies