5. Tratamiento no farmacológico

La RS de calidad alta de Tomlinson et al. 2012⁷⁵ tiene como objetivo evaluar la efectividad de la fisioterapia en comparación con no intervención en pacientes con EP (de cualquier edad, duración de enfermedad y medicamento antiparkinsoniano). Se comparan indirectamente diferentes técnicas de fisioterapia entre sí, con cualquier duración de la fisioterapia. El periodo de búsqueda llega hasta diciembre de 2010, e incluye 33 ECA con un total de 1.518 participantes. Las intervenciones que se comparan son: fisioterapia general, ejercicio, cinta de correr, respuestas a indicaciones, baile, y artes marciales. Los resultados comparan las diferentes técnicas de fisioterapia, pero presentamos la magnitud del efecto global de fisioterapia (magnitud del efecto expresada como diferencia de medias, con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) entre paréntesis y se indica entre corchetes el número de ensayos controlados aleatorizados y número de participantes [Nº ECA, Nº participantes]). En la RS evalúan la mejora en pacientes con EP mediante fisioterapia empleando parámetros que miden las funciones de caminar, movilidad y equilibrio, caídas, y discapacidad y deterioro clínico. Se indican a continuación los resultados obtenidos, a favor del grupo de intervención (fisioterapia) frente al grupo control, para cada una de estas variables y expresado en las unidades correspondientes como diferencia de medias. Para caminar: distancia recorrida en 2-6 min (m): 16,40 (IC95% 1,90 a 30,90) [4, 172]; tiempo para recorrer 10-20 m (seg): 0,40 (IC95% 0,00 a 0,80) [4, 169]; velocidad (m/seg): 0,05 (IC95% 0,02 a 0,07) [11, 629]; cadencia (pasos/min): -1,72 (IC95% -4,01 a 0,58) [6, 327]; distancia recorrida con dos pasos consecutivos (m): 0,03 (IC95% -0,02 a 0,09) [5, 202]; zancada (m): 0,03 (IC95% 0,00 a 0,06) [3, 239]; cuestionario del bloqueo de la marcha: -1,19 (IC95% -2,54 a 0,16) [3, 246]. Para movilidad y equilibrio: Timed up & go (seg): -0,61 (IC95% -1,06 a -0,17) [7, 495]; alcance funcional (cm): 2,16 (IC95% 0,89 a 3,43) [4, 393]; escala de equilibrio Berg (escala que va desde 0 hasta 56 puntos, con mayor riesgo a menor puntuación): 3,36 (IC95% 1,91 a 4,81) [4, 361]; confianza en equilibrio (0% ninguna confianza y 100% totalmente confiado): 2,40 (IC95% -2,78 a 7,57) [3, 66]. Para las caídas: escala de caídas (correlación inversa entre los valores; las puntuaciones ≥ 70 indican que existe miedo a caerse): -1,91 (IC95% -4,76 a 0,94) [4, 353]. Finalmente, los resultados a favor de la intervención para discapacidad y deterioro clínico se miden mediante la escala Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS): UPDRS total (0 a 176): -4,46 (IC95% -7,16 a -1,75) [2, 105]; UPDRS mental (0 a 16): -0,44 (IC95% -0,98 a 0,09) [2, 105]; UPDRS ADL (0 a 52) : -1,36 (IC95% -2,41 a -0,30) [3, 157]; UPDRS motor (0 a 108): -4,09 (IC95% -5,59 a -2,59) [9, 431]. Para estos valores se muestran únicamente los resultados globales si no hay problemas de heterogeneidad (I² ≤ 50%). No se describen efectos adversos. Las conclusiones a las que llegan los autores son que la fisioterapia ofrece beneficios a corto plazo en el tratamiento de EP.

El objetivo de la revisión de Lau et al. 2011⁷⁶ es determinar si la vibración de cuerpo completo (VCC) mejora el rendimiento sensoriomotor en personas con EP. La población incluida son personas con EP idiopática, cuyo rango de edad media está comprendido entre 63,1 y 75,0 años. Conviene señalar que presentan estadios Hoehn & Yahr (H&Y) con elevada heterogeneidad. Las intervenciones evaluadas son: VCC agudo (sesión única) en cuatro estudios evalúan los efectos inmediatos de una sesión única de VCC (5 tandas de 1 minuto de duración y descanso entre cada una de 1 minuto). Plataforma vibratoria para suministrar el tratamiento de VCC (de pie con las rodillas ligeramente flexionadas). En un estudio emplean un sistema fisioacústico (reclinarse en una silla con un ordenador y varios altavoces que producen vibraciones sonoras). Se valora también la utilización de VCC crónico (sesiones múltiples durante 3 a 5 semanas): un estudio con 2 sesiones de VCC/día, 5 días/semana durante 3 semanas (2 tandas de 15 minutos cada una), y otro estudio con 12 sesiones repartidas en 5 semanas. Las frecuencias de las señales de vibración están entre 6 y 25 Hz, y la amplitud de las señales entre 3 y 14 mm. Como comparación se emplea terapia convencional (plataforma de equilibrio o andar 15 minutos) o no intervención (descansar). Con respecto a los resultados, se presentan en dos estudios favorables a VCC agudo estadísticamente significativos en escalas de rigidez y temblor de UPDRS; Resultados conflictivos en escalas de UPDRS de la marcha y postura, bradicinesia, y cluster de síntomas craneales. Sin evidencias de que VCC sea efectivo en la mejora de la propiocepción de rodilla y otras medidas clínicas del rendimiento sensoriomotor (como balance y movilidad). Para VCC crónico: dos estudios muestran que comparado con los ejercicios convencionales, VCC tiene efectos no significativos en la escala motora de UPDRS. En un estudio VCC muestra que, comparado con los ejercicios convencionales, tienen una tendencia a mejorar el rendimiento en las pruebas de posturografía dinámica (estudia el control postural a través de los movimientos del centro sobre una plataforma dinamométrica y sirve para valorar de forma global la función del equilibrio) pero no en las otras medidas clínicas de marcha y equilibrio. En la mayor parte de los estudios no se muestra significación estadística en las medidas de UPDRS y otras medidas de rendimiento sensoriomotor. A pesar de que la pregunta de la RS está formulada de forma desagregada en formato PICO, y que la calidad de los estudios es evaluada con escala propuesta en la base de datos sobre Fisioterapia Basada en la Evidencia, (Physiotherapy Evidence Database; PEDro), los protocolos y resultados son muy heterogéneos, por lo que la calidad de la evidencia de la RS es media. Las conclusiones de los autores son que la evidencia es insuficiente para demostrar o refutar la efectividad de la VCC en la mejora del rendimiento sensoriomotor en personas con EP.Se necesitan más ensayos de buena calidad para establecer la eficacia clínica de la VCC en la mejora de la función sensoriomotora en personas con EP.

Fletcher et al. 2012⁷⁷ realizan un estudio de evaluación económica de calidad media. El análisis de coste-utilidad (ACU) plantea como objetivos evaluar los costes de una terapia de ejercicios para la prevención de caídas en pacientes con EP y si esta intervención es coste-efectiva en términos de AVAC (años de vida ajustados por calidad de vida). En la intervención se evalúan 10 semanas con una sesión/semana de ejercicios en grupo (máximo 6 personas) para la prevención de caídas en pacientes con EP y dos sesiones/semana de ejercicios adicionales en casa (fortalecimiento y equilibrio). Posteriormente a la intervención, hay 10 semanas más de seguimiento. La comparación son los cuidados habituales. El punto de vista para la perspectiva del análisis es el del National Health Service and Personal Social Services de Reino Unido (financiador). No se realiza actualización para las tasas de descuento de costes ni de beneficios. Como resultados presentan, en relación con los costes, beneficios y síntesis de ambos: coste total 10 semanas intervención ejercicios 4.883 £ (alquiler local 448 £; tiempo fisioterapeuta 3.900 £; viaje fisioterapeuta 335 £; equipamiento 200 £). Corresponde a un coste medio de 76 £ por participante (asumiendo que todos los participantes asistieron a la intervención; un promedio de 4 participantes por grupo de ejercicios). No hay ganancia estadísticamente significativa en el promedio de AVAC desde la basal al seguimiento en los participantes del grupo de intervención comparado con los controles (0,03 AVAC; IC95% -0,02 a 0,08). Se realiza un análisis incremental mediante el estudio de la RCEI. El RCEI para los costes totales en servicios sanitarios es aproximadamente -4.900 £ por AVAC y el RCEI para los costes totales en servicios sanitarios y sociales es aproximadamente -1.400 £ por AVAC. No hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en costes totales de servicios sanitarios, costes combinados de servicios sanitarios y sociales o AVAC en el seguimiento a las 20 semanas. La probabilidad de que la intervención sea más coste efectiva a 20.000 £ es 85% considerando los costes de servicios sanitarios y 81% usando los costes combinados de servicios sanitarios y sociales. Se realiza un análisis de sensibilidad. Las conclusiones del estudio son que la terapia de ejercicios es relativamente barata y por tanto es probable que sea coste-efectiva si se muestra una pequeña ganancia en salud. Los resultados sustentan el coste-efectividad de una intervención con ejercicios dirigida a la reducción en las caídas, pero no tiene suficiente potencia estadística para establecer una conclusión definitiva. Cabe destacar que es un estudio de corta duración, focalizado hacia los costes, y que de una aleatorización inicial de 130 pacientes, no se recuperan los cuestionarios EuroQoL (cuestionario que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud) de 37 (28,5%), razones por las que la calidad de la evidencia se considera media.

Con respecto a los diferentes ECAs, en primer lugar McGinley et al. 2012⁷⁸ realizan un estudio simple ciego con 210 participantes para evaluar la efectividad de dos métodos de terapia física combinados con educación sobre caídas. Los objetivos del estudio son documentar la seguridad, pérdidas, adherencia, y tasas de cumplimiento de la rehabilitación física para la reducción de las caídas y la mejora de la movilidad en personas con EP. Las intervenciones en el grupo experimental son un programa de entrenamiento de fortalecimiento progresivo (EFP) o un programa de entrenamiento en estrategia de movimiento (EEM). Con respecto al programa de EFP consta de 7 ejercicios para fortalecer los músculos principales de las extremidades inferiores y el tronco, de acuerdo con los principios de EFP. Los ejercicios progresan ajustando el número de series y repeticiones, añadiendo más peso al chaleco e incrementando la resistencia de la cinta elástica (Theraband ®) y ajustando la altura del step o de la silla. El programa de EEM tiene como objetivo mejorar el rendimiento del movimiento, el equilibrio y la movilidad, y prevenir las caídas, de acuerdo con los principios indicados por Morris. Se emplean indicaciones de atención, verbales y externas mientras se desarrollan tareas funcionales como sentar y levantarse, moverse de silla a silla, levantarse y alcanzar, o andar y volver, en condiciones de tarea individual o dual. La intervención en el grupo control consiste en sesiones de discusión guiada sobre aspectos relacionados con la EP como el impacto de la EP en el individuo y la familia, gestión de la fatiga, relajación, medicación, comunicación y servicios de la comunidad. La sesión de control incluye la enseñanza de las “habilidades para la vida”, y no incluye ningún contenido relacionado con la educación sobre caídas, ejercicios, andar, o equilibrio. En los resultados se agrupan en relación con los objetivos propuestos (seguridad, pérdidas, adherencia y cumplimiento). Con respecto a la seguridad: en el grupo EFP (70 pacientes) aparecen nuevos dolores que duran más allá de las 48 h en 25 pacientes, 18 participantes informan de nuevos dolores, se produce una caída sin secuelas en la sesión de terapia, y durante la intervención caen 10 pacientes, con un rango de frecuencia de caídas 0-7, y una mediana de tiempo a la primera caída de 14 días. En el grupo EEM (69 pacientes) se produce la aparición de nuevos dolores de una duración mayor a 48 h en 11 pacientes, 10 participantes informan de nuevos dolores, se producen dos mareos sin secuelas en la sesión de terapia, caen 24 participantes durante la intervención, el rango de frecuencia de caídas es 0-24, y la mediana del tiempo a la primera caída es 9 días. En el grupo control (71 participantes): sin nuevos dolores ni incidentes durante la sesión terapia, durante la intervención caen 24 participantes, con un rango frecuencia de caídas 0-52, y una mediana de tiempo a la primera caída de 9 días. ECA 1+ En relación a las pérdidas, en el grupo EFP: evaluación basal 70 participantes, 1 semana después de la semana de intervención quedan 69 participantes, 3 meses después de la fase intervención 67, y 12 meses después de la fase intervención 65. En el grupo EEM: en la evaluación basal están 69 participantes, 1 semana después de la semana de intervención 68, 3 meses después de la fase intervención 64, y 12 meses después de la fase intervención 63.

Finalmente en el grupo control: en la evaluación basal hay 71 participantes, 1 semana después de la semana de intervención 59, 3 meses después de la fase intervención 54, y 12 meses después de la fase intervención 56. Con respecto a la adherencia, en el grupo EFP: atiende al menos una sesión de intervención 70 participantes, 90% acuden entre 6 y 8 sesiones, y un 4% acude menos de 5 sesiones. En total acuden al 82,5% de las sesiones disponibles. En el grupo EEM: atienden al menos una sesión de intervención 67 participantes, 93% acuden entre 6 y 8 sesiones, y un 3% acude menos de 5 sesiones. En total acuden al 90,5% de las sesiones disponibles. En el grupo control: atiende al menos una sesión de intervención 65, 78% acuden entre 6 y 8 sesiones, 9% acude menos de 5 sesiones. En total acuden al 80,7% de las sesiones disponibles. El cumplimiento en el grupo EFP es de 89% de los participantes, que completan los 7 ejercicios propuestos en las sesiones de 2 horas. El 11% restante completan 6 ejercicios. Aumentar el número de repeticiones o series es la forma más común de progresión (97%). El 80% de los participantes usan chalecos con pesos durante los ejercicios apropiados. La plataforma de step y la banda elástica son usadas por todos los participantes. Se aumenta la resistencia de la banda elástica en el 57% de los participantes. En el grupo EEM: 86% de los participantes son capaces de completar 6 ó 7 de las actividades en el periodo de 2 horas. Aumentar el número de series y repeticiones es la forma más común de progresar en el programa, junto con un aumento en la dificultad de las tareas. Las conclusiones del ECA, de calidad media son que cuando se combinan con un programa de educación de caídas, se puede implementar con seguridad un entrenamiento de fortalecimiento progresivo y entrenamiento en estrategia de movimiento en una muestra comunitaria de personas con EP idiopática. Además los programas de habilidades sociales para la vida y de educación son una intervención de control efectiva. Como comentarios cabe destacar que no se tienen en cuenta el nivel de educación de los pacientes o las actividades físicas previas. El grupo de control, de habilidades para la vida, está desarrollado por terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Cabe destacar el trabajo de educación sobre caídas como material para pacientes: Commonwealth of Australia, Don’t Fall for It. Falls Can Be Prevented!; A Guide to Preventing Falls for Older People, Commonwealth of Australia, Canberra, ACT, Australia, 2007. Disponible en: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/phd-pub-injury-dontfall-cnt.htm

El estudio de Schenkman et al. 2012⁸⁰ compara las respuestas a corto plazo (4 meses) y largo plazo (10 y 16 meses) entre dos programas de ejercicio supervisado y un programa control de ejercicios realizados en el domicilio. La intervención en el grupo experimental consiste en ejercicios supervisados de flexibilidad/equilibrio/funcionamiento (FEF) 3 días/semana durante 4 meses (posteriormente participan una vez al mes y se anima a los pacientes a que repitan los ejercicios prescritos 5 a 7 días a la semana durante los 16 meses). Este grupo FEF realiza 2 meses de entrenamientos de flexibilidad individuales con fisioterapeuta, seguido de 2 meses de ejercicios en grupos pequeños (hasta 6 participantes) que incluyen flexibilidad, equilibrio y ejercicios funcionales. Por otra parte el grupo de ejercicio aeróbico supervisado (EAS) realiza sesiones de 5 a 10 minutos de calentamiento, 30 minutos de ejercicios entre 65% y el 80% de la frecuencia cardiaca máxima, y 5 a 10 minutos de estiramientos. Se utiliza principalmente la cinta de correr, pero también se permite la bicicleta estática o entrenador elíptico. La intervención en el grupo control consiste en el programa Fitness Counts de la National Parkinson Foundation realizado en el domicilio. Con respecto a los resultados (se presentan los resultados de la diferencia de medias entre los grupos, con sus respectivos intervalos de confianza al 95% entre paréntesis) y se refleja como efectos primarios a favor de la intervención los resultados de Continuous scale-physical functional performance test(CS-PFP; escala de 5 dominios; rango total 0 a 12): a los 4 meses: grupo FEF vs. control 4,3 (IC95% 1,2 a 7,3); grupo EAS vs. control 1,2 (IC95% -2,0 a 4,3); grupo FEF vs. EAS 3,1 (IC95% 0,0 a 6,2). A los 10 y 16 meses no hay diferencias entre grupos. En la escala Functional reach test (FRT) no hay diferencias entre grupos. Con respecto al consumo de oxígeno (VO2), a los 4 meses, grupo EAS vs. grupo FEF -1,2 ml/kg/min (IC95% -1,9 a -0,5). A los 10 meses: grupo EAS vs. grupo FEF -1,21 ml/kg/min (IC95% -1,92 a -0,49). A los 16 meses grupo EAS vs. grupo FEF -1,7 ml/kg/min (IC95% -2,5 a -1,0) grupo EAS vs. grupo control -1,3 ml/kg/min (IC95% -2,0 a -0,6). Como resultados secundarios recogen PDQ-39 (cuestionario de 39-ítems sobre la calidad de vida en EP): sin diferencias entre grupos; Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), subescala motora: sin diferencias entre grupos; UPDRS subescala ADL: a los 4 meses grupo FEF vs. grupo control -1,47 (IC95% -2,79 a -0,15). A los 16 meses grupo FEF vs. grupo control -1,95 (IC95% -3,84 a -0,08). Con respecto a los efectos adversos: se producen 3 caídas sin daños (una en cada grupo), 2 pacientes presentan molestias o dolores (ambos en el grupo EAS). Se notifican 24 eventos adversos no graves: 2 esguinces/luxaciones (1 en grupo FEF, 1 en grupo EAS), 22 molestias/daños (9 grupo FEF, 9 en grupo EAS, 4 en grupo control). Las conclusiones del estudio son que desde una perspectiva clínica, estos resultados sugieren que el programa de FEF y el programa de EAS pueden ser importantes para las personas con EP inicial o intermedia (sin embargo en el estudio, los años de duración desde el diagnóstico de EP son: grupo FEF 4,9; grupo EAS 3,9; grupo control 4,5).

El estudio simple ciego de Shulman et al. 2013⁸¹ tiene como objetivo primario comparar la eficacia de tres tipos de ejercicios físicos para mejorar la marcha, la aptitud física, y la fuerza en pacientes con EP (cinta de correr de alta intensidad; cinta de correr de baja intensidad; estiramientos y resistencia). Como objetivos secundarios se plantean investigar la eficacia del ejercicio para mejorar la discapacidad y los síntomas no motores en EP. Las intervenciones en el grupo experimental consisten en 3 sesiones/ semana durante 3 meses (36 sesiones en total). En el grupo de entrenamiento cinta de correr de alta intensidad, la intervención consiste en: 15 minutos con ritmo cardíaco del 40% al 50% de la capacidad máxima. La intensidad y duración es incrementada en 5 minutos, 0,2 km/h y 1% de inclinación cada 2 semanas hasta alcanzar 30 minutos del 70% al 80% de la capacidad de ritmo cardíaco. La intervención en el grupo de entrenamiento de baja intensidad consiste en: 15 minutos, 0% inclinación. La velocidad e inclinación son constantes los 3 meses. La duración es incrementada en 5 minutos cada 2 semanas hasta alcanzar 50 minutos entre el 40% al 50% de la capacidad máxima del ritmo cardiaco. Como grupo control se crea un grupo de entrenamiento de estiramientos y resistencia: ejercicios de resistencia (fortalecimiento muscular) de los músculos de la parte inferior del cuerpo seguido de estiramientos de la parte superior e inferior del cuerpo. Los ejercicios de resistencia incluyen 2 tandas de 10 repeticiones en cada pierna con 3 máquinas de resistencia. Los ejercicios de estiramientos incluyen 1 tanda de 10 repeticiones con rotación del tronco, abducción de cadera y estiramientos de isquiotibiales, cuadriceps, pantorrillas y tobillos. Los resultados obtenidos se presentan agrupados según la evaluación de la marcha, del pico de VO2, del fortalecimiento muscular, de la gravedad de la enfermedad y discapacidad, la evaluación no motora y se documentan los efectos adversos. Para la evaluación de la marcha: en el grupo de entrenamiento de cinta de correr de alta intensidad aumenta un 6% (aumento de 23 metros, p=0,07); en el grupo de entrenamiento de cinta de correr de baja intensidad aumenta 12% (incremento de 48 metros, p=0,001); y en el grupo de estiramientos y resistencia incremento 9% (aumento 32 metros, p<0,02). En la evaluación del pico de VO2 (ml O2/kg/min): grupos de entrenamiento de cinta de correr de alta intensidad hay un aumento 7% (p=0,03) con respecto al pico de VO2; en el grupo de entrenamiento de cinta de correr de baja intensidad un aumento 8% (p=0,04); y en el grupo de estiramientos y resistencia sin efecto. En la evaluación del fortalecimiento muscular: los grupos de entrenamiento con cinta de correr de alta y baja intensidad: conducen a un aumento de fuerza del 2% y el 8%; en el grupo de estiramientos y resistencia el aumento de fuerza es del 16% (p<0,001). En relación con la gravedad de la enfermedad y discapacidad, no se encuentran cambios en la escala UPDRS total con ninguno de los grupos en cinta de correr.

El grupo de estiramientos y resistencia: mejora -3,5 puntos (p<0,05) en subescala motora UPDRS. Sin cambios en la evaluación no motora. Finalmente en relación con los efectos adversos, no se producen eventos adversos graves. Las sesiones de ejercicios nunca requirieron interrupción, y no hay cambios en la medicación antiparkinsoniana. Las pérdidas por condiciones médicas incluyen hipotensión ortostática, dolor de espalda o fractura del sacro posterior a una caída en el domicilio. Las conclusiones de los autores son que los tres tipos de ejercicios físicos mejoran la marcha y la movilidad. Sin embargo cada tipo de ejercicio resulta en un perfil diferente de beneficios. El ejercicio de entrenamiento con cinta de correr de baja intensidad es el ejercicio de entrenamiento más efectivo para la marcha y la aptitud física. Los beneficios en la marcha, aptitud física y fuerza muscular no se acompañan de mejoras en la discapacidad y la calidad de vida.

El ECA de Corcos et al. 2013⁷⁹, simple ciego, tiene como objetivo determinar los efectos de los ejercicios de resistencia progresiva (ERP) en la mejora de los signos de la EP. La intervención se realiza dos veces/semana durante 24 meses. Los primeros 6 meses con entrenador personal acreditado, y después con entrenador únicamente una vez/semana. Los ERP consisten en 11 ejercicios de fortalecimiento (pectorales y dorsales en máquinas, pájaro invertido, presión con las dos piernas, extensión de cadera, presión de hombros, flexiones de bíceps, pantorrillas (flexión plantar del tobillo), extensión de tríceps, extensión de cuádriceps sentado y extensión de espalda). En la intervención del grupo control, denominado grupo mFC, ya que se emplea el programa de ejercicios de fortalecimiento (Modified Fitness Counts, programa de ejercicios recomendado por National Parkinson Foundation) se realizan estiramientos, ejercicios de equilibrio, respiración y fortalecimiento no progresivo. Los programas son idénticos en duración del ejercicio, número de sesiones de ejercicios, tiempo con entrenador personal excepto para los ejercicios específicos. En relación con la magnitud de los efectos los resultados a favor de la intervención, expresados entre corchetes como diferencia de medias (DM), con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) y el valor p, entre el grupo ERP y el grupo mFC. Se realiza una distinción entre medicación on y medicación off: en el caso de medicación off la evaluación se realiza por la mañana, después de que han transcurrido 12 horas por la noche sin que el paciente tome medicación; en el caso de medicación on, después de tomar la medicación y desayunar, se dejan pasar 60 minutos y se repite la evaluación. Para los signos motores y estado de la medicación, se evalúa mediante la escala UPDRS-III. Se presenta en primer lugar, la puntuación con medicación off: desde basal a 6 meses: [DM -1,0; IC95% -4,5 a 2,5; p=0,55]; a 12 meses [DM -4,1; IC95% -7,6 a -0,5; p=0,02]; a 18 meses [DM -3,8; IC95% -7,6 a -0,3; p=0,03]; a 24 meses [DM -7,3; IC95% -11,3 a -3,6; p<0,001].

Para la puntuación medicación on: a los 6 meses [DM 0,7; IC95% -2,4 a 3,7; p=0,66]; a 12 meses [DM -0,3; IC95% -3,5 a 2,6; p=0,78]; a 18 meses [DM 0,2; IC95% -3,4 a 2,9; p=0,87]; a 24 meses [DM -1,0; IC95% -4,7 a 1,8; p=0,39]. Se valora también la dosis equivalente de L-dopa: variación desde la basal a 24 meses [DM -75 mg; IC95% -200 a 62 mg; p=0,29]. Aumento de equivalentes de L-dopa en 229,6 ± 283,3 mg (grupo mFC) y 155,8 ± 193,3 mg (grupo ERP). Con respecto a la fuerza y velocidad del movimiento, en la comparación entre el grupo ERP y el grupo mFC: flexión del codo con medicación off [DM 3,7 Nm; IC95% -0,8 a 8,3 Nm; p=0,1]; a los 12 meses [DM 7,6 Nm; IC95% 3,2 a 12,5 Nm; p=0,001]; a los 18 meses [DM 7,9 Nm; IC95% 3,7 a 13,2 Nm; p<0,001]; a los 24 meses [DM 14,3 Nm; IC95% 9,3 a 19,3 Nm; p<0,001]; a los 24 meses el grupo mFC es más débil (expresado como media ± desviación estándar) que en la basal en -5,3 ± 9,5 Nm; grupo ERP más fuerte en 9,0 ± 6,9 Nm. Flexión del codo con medicación on: a los 12 meses [DM 8,6 Nm; IC95% 2,9 a 14,3 Nm; p=0,003]; a los 18 meses [DM 9,6 Nm; IC95% 3,9 a 15,5 Nm; p=0,001]; a los 24 meses [DM 6,2 Nm; IC95% 0,3 a 12,3 Nm; p=0,04]. Para los resultados de velocidad del movimiento de flexión del codo medicación off: desde la basal a 6 meses, la diferencia de medias entre el grupo mFC vs. ERP [DM -9,2 grados por segundo; IC95% -34,6 a 16,4; p=0,48]; a los 24 meses grupo ERP más rápido que grupo mFC [DM 43,5 grados por segundo; IC95% 9,2 a 64,7; p=0,009]. En relación a la función física: sin diferencias entre grupos a los 6 meses [DM -1; IC95% -3 a 1; p=0,209] y a 24 meses [DM 0,5; IC95% 0 a 4; p=0,1]. Finalmente se presentan como efectos adversos: un caso de dolor de muñeca en una sesión por contracción voluntaria máxima; un evento adverso posiblemente relacionado con mFC (convalecencia) y seis posiblemente relacionados con ERP (reemplazo de cadera bilateral, dos reemplazos de rodilla unilaterales en el mismo paciente, cirugía de rodilla para retirar detritus, cirugía de pie, y hospitalización después de una caída). Las conclusiones del estudio son que ERP tiene un beneficio mayor que mFC en los signos de la EP, fuerza de la musculatura de extremidades superiores, y velocidad del movimiento en 24 meses. Se ha encontrado que ERP también reduce las caídas, que es una preocupación fundamental en el manejo de la EP.

Se localiza también un estudio piloto (Frazzitta et al. 2012)⁸² que tiene como objetivos probar si el tratamiento de rehabilitación intensiva (TRI) es efectivo mejorando el desarrollo motor y la autonomía en las actividades de la vida diaria comparado con un grupo control en un seguimiento a 12 meses; investigar si un segundo ciclo de rehabilitación (RHB) administrado después de un año tiene la misma eficacia que el primer ciclo y; verificar si el tratamiento reduce la necesidad de dosis crecientes de levodopa. Los 25 participantes del grupo intervención reciben un ciclo de 4 semanas, 5 d/s, de fisioterapia con 3 sesiones diarias (2 por la mañana, 1 por la tarde), cada sesión de 1 hora. Total 15 h/s x 4 semanas.

La 1ª sesión consiste en actividades de calentamiento cardiovascular; ejercicios de relajación; estiramiento muscular (escapular, flexor de cadera, tendones, y músculos gastrocnemios [gemelos]); ejercicios para mejorar la funcionalidad de los músculos abdominales y cambios posturales en posición supina. En la 2ª sesión: ejercicios para mejorar el equilibrio y la marcha usando una plataforma estabilométrica con indicaciones visuales y entrenamiento en cinta de correr asociado a indicaciones auditivas y visuales (cinta de correr plus). En la 3ª sesión: terapia ocupacional para mejorar la autonomía en actividades de la vida diaria: transferencias de sentarse y levantarse, cambiar de posición supina a sentado, y de sentado a supino, vestirse, uso de herramientas y ejercicios para mejorar las funcionalidades y habilidades con las manos (p.e. atornillando y desatornillando). Al alta se instruye a los pacientes para continuar con los ejercicios aprendidos con el fin de mantener la actividad funcional de las articulaciones de la espalda, escapulares y pélvicas, junto con la instrucción de andar al menos 30 minutos/ día. Como intervención en el grupo control se realizan los cuidados habituales (tratamiento farmacológico). Se presentan como resultados, expresando la magnitud del efecto como media ± desviación estándar; valor p, para el grupo TRI vs. grupo control: UPDRS II: en la basal (13 ± 5) vs. (14 ± 4), y al año (14 ± 6) vs. (19 ± 6). UPDRS III: basal (21 ± 6) vs. (22 ± 7), y al año (21 ± 6) vs. (28 ± 7). UPDRS total: en la basal (21 ± 13) vs. (40 ± 11), al año (41 ± 12) vs. (49 ± 13). Se ofrecen también los datos en la primera y segunda alta para las escalas UPDRS II, III y total en el grupo TRI (p.e. en la escala UPDRS total), 28 ± 11 (reducción 11,6 puntos; p <0,0001) en primera alta y en la segunda alta 31 ± 11 (reducción 9,6 puntos; p <0,0001). Dosis equivalente de levodopa (mg/d) en el grupo TRI vs. grupo control: basal (653 ± 322) vs. (617 ± 239), al año (602 ± 268) vs. (647 ± 245). El valor medio es reducido en 52 mg (p=0,04) en el grupo TRI y aumentado 30 mg (p=0,015) en el grupo control.

Las conclusiones son que los resultados sugieren que el empeoramiento natural de los síntomas asociados con la EP y el incremento paralelo de la dosis de medicamentos puede ser contrarrestado por un tratamiento de RHB bien diseñado. Se recomienda considerar la adición de ciclos periódicos de TRI al tratamiento farmacológico para mejorar el desarrollo motor y la autonomía en las actividades diaria así como para retrasar el incremento de la dosis de medicamento y evitar los posibles efectos adversos. La validez externa del estudio es limitada ya que como criterios de inclusión indican que los pacientes no deben tener comorbilidades, deben poder caminar sin asistencia física, MMSE ≥ 26, no deben tener disfunción vestibular/visual que limite la locomoción o el equilibrio y están en tratamiento antiparkinsoniano estables durante > 4 semanas.

Por último la GPC sobre EP de NICE¹⁶, se plantean como pregunta: “¿cuál es la efectividad de la fisioterapia frente a la terapia médica estándar o placebo en el tratamiento de la EP?”. Encuentran una revisión Cochrane que evalúa la eficacia de la fisioterapia frente a la terapia médica estándar en personas con EP. Se encuentran también un ECA que investiga un programa de ejercicio aeróbico (únicamente con 8 pacientes, por lo que no se incluye en la síntesis de la evidencia). También un estudio para valorar la efectividad de la técnica de Alexander frente a no terapia o terapia de masaje. La RS incluye 11 ECAs; cuatro de estos estudios presentan resultados significativos en relación con el tratamiento de fisioterapia para personas con EP, con un total de 280 personas. Como técnicas de fisioterapia convencionales, en un ECA (de 20 pacientes) se evalúa la efectividad de la fisioterapia para mejorar las actividades de la vida diaria medida mediante: índice de Barthel post-intervención p=0,05; y a los 5 meses p=0,045. NUDS post-intervención no significativo (NS); a los 5 meses p=0,018. Medición índice funcional post-intervención p=0,048; 5 meses p=0,016. Escalas de valoración clínica: UPDRS total post-intervención p<0,001; 5 meses p<0,001. Escala valoración Webster post-intervención NS; y a los 5 meses p=0,011. En otro ECA (de 30 pacientes), se utiliza como instrumento de evaluación Parkinson en visita domiciliaria: 8 meses p<0,05. En dos ECAs (44 pacientes) se evalúan las discapacidades motoras mediante velocidad de andar y longitud del paso. Para velocidad de andar: post-intervención p ≤ 0,002; 5 meses p=0,006. En la longitud del paso post-intervención p=0,019; 5 meses p=0,44. Otro ECA (51 pacientes), contempla las discapacidades motoras: rotación espinal post-intervención p=0,019. Un quinto ECA (88 pacientes) incluye la técnica de Alexander: escala de auto-evaluación de la discapacidad EP en el mejor momento del día post-intervención vs. controles p=0,04; en el peor momento del día post-intervención vs. controles p=0,01; 6 meses vs. controles p=0,01. Puntuación BDI post-intervención vs. controles p=0,03; 6 meses vs. controles NS. Actitudes en auto-escala: post-intervención vs. controles NS; 6 meses vs. controles p=0,04. Con respecto a los cambios en la medicación en este ECA: la tasa de cambio de medicación fue estadísticamente favorable al tratamiento con la técnica de Alexander comparada al control (p=0,001). Menos participantes en el grupo de la técnica de Alexander cambian su medicación y sin embargo no experimentan síntomas de empeoramiento (p=0,047). Las recomendaciones que se establecen son: la fisioterapia debe de estar disponible para las personas con EP. Se debe prestar especial atención a: la re-educación de la marcha, con mejora del equilibrio y la flexibilidad; potenciar la capacidad aeróbica; mejorar la iniciación del movimiento; mejorar la independencia funcional, incluyendo la movilidad y las actividades de la vida diaria; prestar consejo con respecto a la seguridad del entorno domiciliario. La técnica de Alexander puede ser ofrecida para beneficiar a las personas con EP ayudándoles a hacer ajustes en el estilo de vida que afectan tanto a la naturaleza física de la condición como a las actitudes de la persona que tiene EP.

En la revisión de Dixon et al. 2007⁸⁹ se plantea como objetivo comparar la eficacia y efectividad de la TO con placebo o no intervención (grupo control) en pacientes con EP. Se incluyen 84 pacientes con EP de cualquier duración, edad, farmacoterapia y duración de tratamiento. Localizan dos estudios: en relación con uno de ellos, se compara la terapia en grupo o individual durante 12 horas en un mes con trabajos manuales, dibujos, cestería, cantos, bailes y juegos frente a sesiones individuales de fisioterapia en ambos grupos. En ese estudio encuentran como resultados a favor de la utilización de la TO en pacientes con EP, mejores puntuaciones en escalas específicas para Parkinson, y en la medición de la velocidad, actividades de la vida diaria y la calidad de vida: -0,2 puntos medidos mediante las escalas UPDRS I, II & III (evaluación de minusvalía y discapacidad, en aspectos mentales, de actividades de la vida diaria y motores respectivamente);

mejora en la velocidad andando 0,04 m/s; mejora en las actividades de la vida diaria (cuidados personales y actividades del día a día): -6,5 en la escala Brown; mejora en la calidad de vida relacionada con la salud: Nottingham Health Profile -2,5. En el segundo estudio, de 20 pacientes, se compara la intervención [grupos de 8 pacientes, con 20 horas durante 5 semanas de actividades de movilización (incluyen indicaciones visuales y auditivas), destreza (juegos y escribir), actividades funcionales y charlas educacionales (con terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, trabajadores sociales, dietistas y enfermeros)] con el control (no intervención o placebo). Como resultados muestran que, para las actividades vida diaria, medidos al año mediante el índice de Barthel (diseñado para evaluar a los pacientes geriátricos en las residencias, en una escala de 100 puntos) los pacientes que no reciben TO disminuyen de promedio su puntuación en esta escala 4,6 puntos. Las conclusiones de la RS son que, aunque ambos ECA informan de resultados positivos de la TO, los problemas metodológicos presentes en ambos estudios y las muestras pequeñas de ambos ECA impiden establecer conclusiones firmes sobre la eficacia y efectividad de la TO en la EP. La heterogeneidad entre ambos estudios es muy elevada.

Rao 2010⁹⁰ tiene como objetivo de su revisión evaluar la efectividad de la TO en pacientes con EP. Como intervenciones posibles presenta: 1ª, entrenamiento en tareas relacionadas con TO (6 u 8 sesiones de terapia durante 8 semanas en 2 ECA y 12 sesiones durante 4 semanas en 1 ECA); 2ª, entrenamiento funcional con indicaciones externas visuales o auditivas (ECA con 9 sesiones de terapia durante 3 semanas y ECA con 18 sesiones de terapia durante 6 semanas); 3ª, TO como parte de una intervención multidisciplinar [estudio sin grupo control (pretest y postest) con 4 sesiones de terapia durante 4 semanas, ECA con 12 sesiones de terapia durante 6 semanas y ECA con 6 sesiones de terapia durante 6 semanas]. Se presentan los efectos de las intervenciones de forma descriptiva. Para la intervención 1ª, mejora en NEADL y PDQ-39; mejora en escalas ADL de UPDRS y PD-Q; mejora en escala ADL y calidad de vida; para la intervención 2ª, escalas de: postura y paso, velocidad de paso y longitud de paso, y eficacia de caídas, mejoradas, pero no se mantienen los efectos a las 6 y 12 semanas; mejora UPDRS ADL y sección motora al final del tratamiento, pero 6 semanas después del tratamiento sólo el grupo con indicaciones retiene la mejora; finalmente para la intervención 3ª, mejora en escalas SIP-68, velocidad de andar y UPDRS ADL a las 6 semanas, mantenidas a las 24 semanas; mejora en la prueba de levantarse-andar-sentarse y escala calidad de vida relacionada con discapacidad a los 6 meses; calidad de vida relacionada con movilidad, discurso y depresión mejorada a las 4 semanas. A pesar de que las intervenciones son muy heterogéneas, como conclusiones se indican que: 1ª, la TO es bien tolerada en pacientes con EP (en sesiones individuales o grupales) y conduce a la mejora en la función motora y calidad de vida, al menos mientras dura la terapia;

2ª, la adición de indicaciones visuales o auditivas durante el entrenamiento funcional puede ayudar a mantener la mejora más allá de la terapia; 3ª, la TO incluida como parte de un tratamiento interdisciplinar también demuestra beneficios en la función motora (velocidad de andar) y calidad de vida.

Finalmente el ECA multicéntrico presentado por Sturkenboom et al. 2013⁹² tiene como objetivo evaluar la efectividad y coste-efectividad de la TO de acuerdo con las guías holandesas para la TO en EP. En el grupo experimental realizan una variedad de estrategias posibles o consejos orientados hacia las necesidades individuales. Con una aproximación general realizan habilidades de coaching, de información y de entrenamiento. Las intervenciones en los pacientes son: estrategias alternativas y compensatorias para mejorar el desarrollo de funciones (p.e. uso de indicaciones, reorganizar secuencias de funcionamiento complejas, atención focalizada, estrategias cognitivas como manejo del estrés temporal); consejos para optimizar las rutinas diarias y simplificar las actividades; consejos sobre las ayudas apropiadas y adaptaciones del entorno para mejorar la independencia, eficiencia y seguridad. Las intervenciones sobre el cuidador: provisión de información (impacto en la enfermedad en el funcionamiento diario del paciente, recursos de cuidados disponibles, ayudas y adaptaciones); entrenar las habilidades de supervisión. El estudio pretende informar del tamaño de muestra y diseño de un ECA para ver la efectividad de la TO para mejorar las actividades de la vida diaria en EP. Se tiene información del ensayo a través de Clinicaltrials.gov: NCT01336127, si bien posteriormente se realiza la lectura crítica del trabajo del grupo de Sturkenboom⁹³, que es finalmente publicado on-line el 09/04/2014 como ensayo clínico controlado aleatorizado multicéntrico abierto (con enmascaramiento de los evaluadores). Tiene como objetivo evaluar la eficacia de la TO conforme a las guías de práctica holandesas de TO en EP. Se incluyen post-aleatorización 191 pacientes, con un grupo intervención de 124 pacientes (adicionalmente participan en el estudio 117 cuidadores para este grupo) y un grupo control de 67 pacientes (junto con 63 cuidadores). En el grupo control no reciben intervención de TO durante el periodo de estudio (6 meses); posteriormente si quieren pueden recibir TO de acuerdo con el protocolo de intervención holandés. Las características son comparables entre grupos de pacientes en cuanto a: edad, sexo, estudios superiores, empleo remunerado, duración de la enfermedad, estadio H&Y, UPDRS III, MMSE, unidades de equivalencia de levodopa y fisioterapia. También en relación con Canadian Occupational Performance Measure [COPM] <5 vs.≥5. Las características de los cuidadores son comparables entre grupos en cuanto a: edad, sexo, nivel educacional y trabajo remunerado. La intervención consiste en consejos o estrategias de entrenamiento en actividades, adaptación de tareas, rutinas diarias, o entorno (p.e. mediante dispositivos asistenciales). Implica 10 semanas de duración (sesiones de una hora aproximadamente).

La duración total máxima no puede exceder de 16 horas. Se mide mediante entrevista semiestructurada, donde los pacientes identifican y priorizan entre tres y cinco actividades diarias significativas en las cuales, el paciente percibe los problemas de rendimiento. Posteriormente, los pacientes puntuaron cada actividad en una escala de 10 puntos para la capacidad de rendimiento percibido (COPM-P; donde 1 = no puede hacer nada, y 10 = es capaz de hacerlo muy bien). De forma idéntica para la satisfacción del rendimiento (COPM-S). El periodo de seguimiento es de 3 y 6 meses. Los resultados primarios del estudio miden la capacidad de rendimiento percibido (COPM-P) como diferencia de medias ajustadas entre grupo intervención frente a grupo control respecto a la basal a 3 meses: 1,2 (IC95% 0,8 a 1,6) p<0,0001. En un análisis post-hoc se encuentra una mejora clínicamente relevante en COPM-P (incremento en ≥ 2 puntos): 32% (39/122) del grupo de intervención y 10% (6/63) en el grupo control (p=0,001). Entre los resultados secundarios se encuentran diferencias de medias ajustadas entre grupos de intervención y control en: capacidad de rendimiento percibido (COPM-P) respecto a la basal a 6 meses: 0,9 (IC95% 0,5 a 1,3) p<0,0001. En satisfacción del rendimiento (COPM-S), desde la basal a 3 meses, 1,1 (IC95% 0,7 a 1,5) p<0,0001, y a 6 meses, 0,9 (IC95% 0,5 a 1,3) p<0,0001. Mediante un análisis post hoc se encuentra, entre los efectos adversos, un deterioro clínicamente relevante (disminución en COPM ≥ 2 puntos) en el 1% (1/124) del grupo intervención y en el 3% (2/67) del grupo control. Enmascaramiento (pérdida): a 3 meses: 11/185; y a 6 meses: 18/182 (7 casos más). La conclusión del estudio es que, en el hogar, la TO individualizada condujo a una mejora en la capacidad de rendimiento percibido para las actividades diarias de los pacientes con EP levemente afectados.

Herd et al. 2012a⁹⁸ comparan en su revisión la eficacia y efectividad de las nuevas técnicas de logopedia frente a la aproximación estándar de logopedia para tratar los problemas del lenguaje y la comunicación en pacientes con EP. Incluye seis ECAs con un total de 159 pacientes. Comparan como intervenciones una técnica de logopedia frente a otra: Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) vs. Ejercicios respiratorios (ER); LSVT-ARTIC (versión modificada de LSVT) vs. LSVT-LOUD (versión estándar del tratamiento LSVT); Retroalimentación Auditiva Retardada (RAR) vs. Terapia Tradicional (TT); LSVT on-line vs. LSVT presencial. Para los resultados se destacan los efectos estadísticamente significativos (valores expresados como diferencia de medias en decibelios [dB], indicando entre paréntesis los respectivos intervalos de confianza al 95%). En la primera comparación, LSVT vs. ER se obtienen los siguientes resultados a favor de LSVT: nivel de presión sonora en lectura 3,62 (IC95% 2,36 a 4,89) (existe significación estadística inicialmente, pero ésta se pierde en el seguimiento a 12 ó 24 meses); nivel de presión sonora en monólogo 2,49 (IC95% 1,22 a 3,76); variabilidad de frecuencia de monólogo 0,57 (IC95% 0,28 a 0,85); variabilidad de frecuencia de lectura 0,24 (IC95% 0,08 a 0,41); mejora comunicación (SIP) -13,88 (IC95% -25,80 a -1,96); ronquera -17,20 puntos (IC95% -34,29 a -0,11); suspiro -23,80 puntos (IC95% -45,50 a -2,10); nivel de presión sonora en fonación sostenida en mejora del volumen del habla 11,12 (IC95% 9,43 a 12,81) (la heterogeneidad entre estudios, I2 = 68%).

En la comparación de las técnicas de LSVT-LOUD vs. LSVT-ARTIC, se obtienen como resultados a favor de LSVT-LOUD: inteligibilidad del habla pre/post -12,46 puntos (IC95% -22,15 a -2,77); nivel de presión sonora de lectura pre/post -5,03 (IC95% -8,32 a 1,74). Para la comparación de RAR vs. TT, los resultados a favor de RAR son: tasa de conversación en lectura pre/post -0,73 sílabas/segundo (IC95% -1,33 a -0,13); tasa de conversación en lectura pre/seguimiento 6 semanas -0,83 (IC95% -1,43 a -0,23). En la misma comparación RAR vs. TT, se encuentran a favor de TT: inteligibilidad de lectura pre/post -23,89 puntos (IC95% -44,46 a -3,32). En la comparación de las técnicas de LSVT on-line vs. LSVT presencial, se encuentran los siguientes resultados favor de LSVT presencial: fonación vocal sostenida en nivel de presión sonora -10,01 (IC95% -12,85 a -7,17); aspereza 9,20 puntos (IC95% 1,49 a 16,91). Finalmente se encuentran como resultados no estadísticamente significativos: volumen de voz, monotonicidad, inteligibilidad, nivel de presión sonora en lectura y en monólogo, frecuencia de lectura fundamental, variabilidad de frecuencia en monólogo, variabilidad de frecuencia en lectura, frecuencia fundamental en monólogo, índice de depresión de Beck (BDI), perfil de impacto de enfermedad (SIP) en comunicación y en interacción social, ronquera, suspiro, nivel de presión sonora en fonación sostenida, prueba diagnóstica de rima con y sin ruido, tasa de conversación en lectura, inteligibilidad en la lectura y en monólogo con seguimiento. No encuentran estudios que presenten resultados sobre: actividades de la vida diaria, calidad de vida, efectos adversos, resultados en los cuidadores o que realicen evaluación económica. Como conclusiones de esta RS los autores destacan que: considerando el pequeño número de pacientes de estos ECA, la evidencia es insuficiente para indicar o refutar la eficacia de cualquier forma de terapia de logopedia sobre otra para tratar los problemas del lenguaje en pacientes con EP. Existe evidencia limitada en favor de LSVTLOUD sobre LSVT-ARTIC y ER y sustentando la no-inferioridad de la versión on-line de LSVT comparada con la utilización de la misma técnica de forma presencial. El resultado clínicamente más relevante es la mejora de la inteligibilidad. Todos los ECAs incluidos evalúan la inteligibilidad y prácticamente casi ningún resultado es estadísticamente significativo. A pesar de la mejor tasa de articulación en mayor medida con RAR que con TT, la RAR es menos satisfactoria que la TT en la mejora de la inteligibilidad del lenguaje. Se puede destacar que las muestras son de pequeño tamaño, con diferentes intervenciones y resultados muy heterogéneos; se destaca cuando existen problemas de heterogeneidad (I² > 50%).

En la segunda revisión sistemática de Herd et al. 2012b⁹⁹ se recogen 3 ECAs con 63 participantes para la síntesis cualitativa, aunque el análisis (con síntesis cuantitativa y meta-análisis) lo realizan sólo con 2 ECAs (con un total de 41 participantes), ya que Robertson et al. 1984 no aporta datos sobre los participantes. Se incluyen pacientes con EP y cualquier edad, duración EP, fármaco, duración tratamiento. Se compara la terapia de logopedia aplicando: la técnica Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) o retroalimentación visual (RV) comparada con no intervención o placebo (como en la RS anterior, los valores son expresados como diferencia de medias en decibelios [dB] con sus respectivos intervalos de confianza al 95%). Específicos para LSVT frente a RV: nivel de presión sonora en monólogo pre/post: LSVT-RV 6,17 (IC95% 3,57 a 8,77) (I2 = 53%); LSVT 5,40 (IC95% 2,60 a 8,20); RV 11,0 (IC95% 3,98 a 18,02). Nivel de presión sonora en lectura pre/post: LSVT-RV 7,18 (IC95% 4,65 a 9,71); LSVT 6,30 (IC95% 3,50 a 9,10); RV 11,0 (IC95% 5,15 a 16,85). Específicos para LSVT frente a placebo: nivel de presión sonora en monólogo pre/seguimiento 6 meses 3,5 (IC95% 0,88 a 6,12); nivel de presión sonora en lectura pre/ seguimiento 6 meses 4,5 (IC95% 1,91 a 7,09); nivel de presión sonora en fonación sostenida pre/post 12,10 (IC95% 8,85 a 15,35); nivel de presión sonora en fonación sostenida pre/seguimiento 6 meses 9,40 (IC95% 6,24 a 12,56); nivel de presión describiendo un cuadro pre/post 5,2 (IC95% 2,02 a 8,38); nivel de presión sonora describiendo un cuadro pre/seguimiento 6 meses 9,40 (IC95% 6,24 a 12,56); nivel de presión sonora /i/ 8,40 (IC95% 5,15 a 11,65); nivel de presión sonora /u/ 5,2 (IC95% 1,83 a 8,57); nivel de presión sonora /a/ 7,5 (IC95% 3,53 a 11,47); F2u (Frecuencia del segundo formante /u/) -96,0 Hertzios (Hz) (IC95% -233,51 a 41,51); F2i/F2u 0,18 Hz (IC95% -0,02 a 0,38); buena vocalización /i/ 15,20 (IC95% 7,12 a 23,28); buena vocalización /u/ 12,20 (IC95% 5,34 a 19,06); Buena vocalización /a/ 7,4 (IC95% 0,19 a 14,99). Específicos para RV frente a placebo: evaluación de la disartria de Frenchay 29,0 puntos (IC95% 13,66 a 44,34); rango de tono pre/post 66,1 Hz (IC95% -4,44 a 136,64); rango de volumen pre/post 23,7 (IC95% 9,30 a 38,10); frecuencia fundamental -65,4 Hz (IC95% -133,18 a 2,38). Las conclusiones de los autores son que aunque en estos estudios aparecen algunas mejoras en las complicaciones del lenguaje gracias a la terapia con logopedia, debido al pequeño número de pacientes evaluado, limitaciones metodológicas y la posibilidad de sesgo de publicación, la evidencia es insuficiente para avalar o refutar la eficacia de la logopedia en los problemas del lenguaje en EP. Se ha indicado cuando existen problemas de heterogeneidad entre los estudios (I² > 50%). En esta RS se incluyen pocos estudios y pocos pacientes, que no aportan datos de inteligibilidad. RV parece ser más efectiva que LSVT.

La revisión de Smith et al. 2012¹⁰² proporciona una visión global de diversos tratamientos de disfagia en pacientes con EP. El objetivo de la RS es revisar críticamente la literatura disponible sobre las prácticas compensatorias o rehabilitadoras usadas por los profesionales de logopedia en el manejo de la disfagia orofaríngea en EP. En la RS se incluyen para valorar, los tratamientos con impacto en la deglución orofaríngea en pacientes con EP idiopática que no sean tratamientos farmacéuticos o quirúrgicos o tratamientos para disfagia gastrointestinal baja. Se incluyen como tratamientos compensatorios: consistencia de bolo fino y espesor tipo pudín, postura de barbilla hacia abajo junto con consistencia de bolo tipo néctar o espesor tipo miel, estimulación termo-táctil. La comparación se realiza con los tratamientos rehabilitadores, que incluyen: ejercicios de deglución, Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), deglución forzada en combinación con biorretroalimentación y entrenamiento para fortalecer la musculatura espiratoria. Como resultados destacan en relación con los tratamientos compensatorios que: la consistencia de espesor tipo pudín resulta en un aumento significativo del tiempo en tránsito oral y número de empujes con la lengua, y la puntuación penetración-aspiración (P-A) es significativamente menor en comparación con consistencia fina. Para todos los grupos de pacientes, la postura de bajar la barbilla es menos efectiva en prevenir la aspiración y el espesor de consistencia tipo miel es más efectivo. Significativamente menos participantes valoran la consistencia de espesor tipo miel como fácil/placentera en comparación con la postura de bajar la barbilla y la consistencia de espesor tipo néctar. Ni la postura de bajar la barbilla ni los líquidos espesados se encontraron superiores en prevenir la neumonía, muerte u otros resultados adversos de la disfagia. Se consigue una reducción significativa en el tiempo en tránsito faríngeo, tiempo de retraso faríngeo y tiempo total en tránsito de líquidos. También se consigue una reducción significativa de tiempo en tránsito faríngeo y tiempo total en tránsito para pasta. En relación con los tratamientos rehabilitadores se presentan como resultados: tiempos pre-motores significativamente mejorados para el grupo de pacientes con EP pero no para voluntarios sanos e informes subjetivos de deglución mejorada en 8 de los 10 participantes con EP. Se encuentra una reducción significativa en el tiempo en tránsito oral y en la estimación de residuos orales en algunos volúmenes de bolus y consistencias y algunos trastornos de la motilidad se reducen mientras que otros se incrementan.

Puntuaciones en la eficiencia en la deglución orofaríngea significativamente mejoradas al beber en taza. Reducción en el número de participantes con complicaciones de deglución. Medidas de presión significativamente superiores. Descenso significativo en la puntuación P-A y aumentos significativos de la presión espiratoria máxima y en la eficiencia global de la tos (aceleración del volumen de tos). Aumento signficiativo en la puntuación media de P-A para el grupo de tratamiento activo pero no para el grupo placebo. Reduciión significativa en el tratamiento del hioides para el grupo placebo pero no para el grupo de tratamiento activo. Desplazamiento del hioides incrementado para el grupo de tratamiento activo y desplazamiento de hioides disminuido para el grupo placebo (no siempre en niveles significativos). Mejora en la puntuación SWAL.QOL (cuestionario de calidad de vida en la deglución) en ambos grupos. Como conclusiones exponene que las aproximaciones compensatorias pueden tener el beneficio potencial de producir alivio inmediato de los síntomas de disfagia, pero estos métodos pueden hacer poco para mejorar la calidad de vida a largo plazo y no hacen nada para resolver el problema de deglución. Las aproximaciones rehabilitadoras tienen el potencial de reducir o resolver la disfagia en sí misma lo que puede mejorar la seguridad y calidad de vida pero con una ganancia más lenta.

Ashford et al. 2009¹⁰³ incluyen como población de la revisión, pacientes con disfagia secundaria a trastornos neurológicos (p.e. accidente cerebral, infarto cerebral, EP y demencia). El objetivo es evaluar la efectividad de la intervención comportamental en individuos con disfagia de causa neurológica sobre la fisiología de la deglución, y resultados funcionales de la deglución y salud pulmonar. Se valoran los estudios en pacientes con EP, pero se incluyen sólo dos ensayos controlados que cumplen unos requisitos metodológicos mínimos (se desestima un estudio porque es una serie de casos). Como resultados destacan en relación con un ECA: bajar la barbilla vs. líquidos con densidad tipo miel produce una reducción relativa del riesgo (RRR) de -0,22 (IC95% -0,18 a -0,27); Bajar la barbilla vs. líquidos de densidad tipo néctar RRR -0,07 (IC95% -0,11 a -0,001). De los resultados de otro ECA destacan que mediante la técnica de bajar la barbilla se consigue una RRR de 0,02 (IC95% -0,04 a 0,07). Las conclusiones son que: el primer estudio indica que bajar la barbilla produce protección frente a la aspiración en sólo el 41% de los pacientes con EP. El uso de esta postura con líquidos poco espesos es menos eficaz en la prevención de la aspiración en comparación con utilizar líquidos espesos solos. Este hallazgo es sorprendente dada la gran aceptación de la posición de bajar la barbilla hacia el pecho en la práctica clínica. El segundo estudio concluye que la postura de bajar la barbilla cuando se utiliza con líquidos poco espesos no reduce eficazmente la incidencia de neumonía en las poblaciones con EP y demencia.

La revisión de Baijens et al. 2009¹⁰⁴ tiene como objetivo evaluar los efectos de las terapias rehabilitadoras (entrenamiento de tragar) en la disfagia orofaríngea en EP. Es una revisión de calidad baja, ya que incluye estudios no aleatorizados de pocos pacientes. En la RS se plantean también otros tratamientos no incluidos en nuestra pregunta (tratamiento quirúrgico, farmacológico y otros). La población de estudio son pacientes con EP (incluyen también síndromes parkinsonianos y EP secundaria). Como intervención valoran cuatro técnicas de tratamiento rehabilitador: Lee Silverman Voice Treatment (LSVT); 5 ejercicios de entrenamiento de deglución (ejercicios de movimiento lengua, ejercicios de resistencia, ejercicios para incrementar la aducción de las cuerdas vocales, maniobra de Mendelsohn de ejercicios motores en el cuello, tronco y hombros); indicación verbal mientras se lleva una cuchara a la boca; modificación del bolo de tres formas: a) líquido fluido y bolo de densidad tipo pudín; b) densidad tipo miel y densidad tipo néctar y c) cambios posturales (bajar la barbilla). Para medir los resultados se recogen diferentes variables. No se ofrecen datos numéricos en varios estudios. En el caso de LSVT: identificación de trastornos de la motilidad orofaríngea; variables cronometradas de deglución; eficiencia deglución orofaríngea. En el caso de los 5 ejercicios entrenamiento: tiempo premotor (fase motora on). Para la indicación verbal: dirección de la respiración inmediatamente antes y después de tragar; Nº de degluciones; duración parte oral; duración parte faríngea (fase motora on). Finalmente para la modificación del bolo se presentan resultados cualitativos y cuantitativos: a) Diferencias significativas en el tiempo en tránsito oral, nº movimientos lengua y variables cualitativas deglución: mayor con bolos más densos; b) 39% participantes aspiran con las tres intervenciones. 12% aspiran con 2 de las 3 intervenciones. 17% aspiran con 1 de las 3 intervenciones. 32% aspiran con ninguna de las 3 intervenciones. Las conclusiones de la RS son que, para LSVT: la incidencia de trastornos de la movilidad de tragado es reducida significativamente después de LSVT y algunas variables cronometradas de deglución mejoradas significativamente. Para entrenamiento deglución, hay una disminución significativa del tiempo premotor. Mediante la indicación verbal se consigue una reducción significativa de la duración de la parte oral, sin impacto en la duración de la parte faríngea. En relación con la modificación del bolo: se necesita más investigación sobre el uso de espesantes de líquidos en relación con su efectividad en algunos tipos de disfagia. Conviene destacar que un elevado número de pacientes del estudio no se benefician de ninguna de las intervenciones estudiadas.

Por último, el ensayo controlado prospectivo aleatorizado doble ciego de calidad media de Manor et al. 2013¹⁰⁵ tiene como objetivo primario evaluar el efecto de la terapia de deglución asistida por vídeo (VAST, por sus siglas en inglés) en la función de deglución objetiva post-intervención en pacientes con EP y como objetivo secundario evaluar el efecto de VAST en la percepción de los pacientes de su función deglutora, su calidad de vida y el grado del placer de comer comparado con las respuestas de los controles. La intervención en el grupo experimental es VAST, herramienta asistida por vídeo durante cada sesión de terapia, para la educación y ayuda a la comprensión de la estructura del mecanismo de deglución y la forma en la que funciona. Cada grupo recibe cinco sesiones de 30 minutos de terapia durante dos semanas y una sexta sesión cuatro semanas después de la quinta. Ambas intervenciones incluyen ejercicios de deglución y técnicas de terapia compensatoria que han demostrado ser las más eficientes para pacientes en su evaluación basal por medio de la evaluación endoscópica de la deglución mediante fibra óptica. Como resultados el ECA presenta la magnitud del efecto medida mediante el cuestionario dificultad deglución (Swallowing Disturbances Questionnaire o SDQ) y el placer de comer. En el caso del SDQ presentan para los valores en el grupo VAST vs. grupo control, primero inmediatamente post-intervención y posteriormente, en el seguimiento a 1 mes. Los valores (expresados como media ± desviación estándar) en cada uno de los momentos indicados y para cada grupo son: (12,73 ± 7,6) vs. (13,43 ± 7,03); (9,05 ± 5,30) vs. (13,08 ± 7,20). Las puntuaciones SWAL-QOL (cuestionario de calidad de vida que mide la deglución) a las 4 semanas y a los 6 meses son significativamente favorables al grupo VAST en 5 variables: carga, deseo de comer, función social, salud mental y frecuencia de síntomas. La efectividad del consejo de logopedia es evaluada inmediatamente post-tratamiento mediante las medias del SWAL-CARE (cuestionario que mide la calidad de los cuidados en la deglución) y las puntuaciones son significativamente mejores para el grupo VAST (26,26 ± 5,86) que para el grupo control (22,34 ± 5,7). En relación con el placer de comer inmediatamente post-tratamiento y en el seguimiento a las 4 semanas, para el grupo VAST vs. grupo control: (7,95 ± 1,56) vs. (7,24 ± 1,79); (8,52 ± 1,36) vs. (7,38 ± 1,74). Las conclusiones de los autores son que en pacientes con EP sin alteración cognoscitiva, que tienen trastornos de la deglución, se asocia VAST con mejor calidad de vida relacionada con la deglución y menos residuos en la faringe. Cabe destacar que es una técnica novedosa y parece que efectiva (en la escala subjetiva).

El objetivo que tiene la revisión de Braun et al. 2013¹⁰⁷ es investigar los beneficios y efectos adversos de una intervención con práctica mental (PM) sobre las actividades, la cognición y la emoción de los pacientes después de accidente cerebral, pacientes con EP o esclerosis múltiple. Como intervención se evalúa la PM añadida a la terapia (p.e. usando instrucciones grabadas), insertada en la terapia (p.e. estrategias de resolución de problemas en los que los movimientos abiertos están combinados con la práctica mental durante la terapia ocupacional o física) o administrada como intervención independiente. La RS incluye dos ECAs. En uno, el periodo intervención es 12 semanas, con 60 min. de terapia física 2 v/s; en un protocolo de 3 partes (15-20 min) que incluye ejercicios calisténicos, tareas motoras cruciales y ejercicios de relajación. El otro estudio tiene un periodo de intervención de 6 semanas (grupos 60 min. 1v/s o individual 30 min 2v/s de terapia física de acuerdo con la guía holandesa de EP). En ambos estudios se utilizan imágenes de simbolismo visual y cinestésico. La comparación en ambos estudios es la terapia habitual con atención en ejercicios físicos y relajación (Jacobson: cinta de 30 min y relajación muscular progresiva). En los resultados no se ofrecen datos numéricos. En el primer ECA se recoge que PM tiene diferencias significativas en las pruebas de timed up & go (TUG), levantarse de la silla y desde decúbito supino, nº de pasos dados para completar una vuelta, y la escala UPDRS en la sección mental. A nivel cognitivo se encuentran diferencias significativas en test Stroop parte B, con un aumento en la atención y concentración (en grupo intervención y grupo control). Se sugiere que el simbolismo de imágenes puede aumentar la motivación y excitación y reducir la depresión. En el segundo ECA no hay diferencias entre grupos en la recuperación física a corto y largo plazo (6 y 12 semanas). Una intervención con práctica mental añadida a la terapia habitual tiene efectos similares a la terapia habitual con relajación. Como efectos secundarios negativos se documenta que la PM supone mucho esfuerzo para realizarla (pérdidas). También reflejan que pensar en las acciones motoras supone demasiado reto (pérdidas). Los autores concluyen que no se pueden establecer conclusiones firmes desde la evidencia disponible sobre la efectividad de la práctica mental en pacientes con EP.

Calleo et al. 2012¹⁰⁸ revisan los tipos de discapacidades cognitivas sobre las que se enfoca la rehabilitación de la función cognitiva en EP y comparan sus contenidos y métodos de administración en intervenciones de rehabilitación cognitiva aplicada a pacientes con EP. Las intervenciones propuestas son entrenamiento cognitivo (EC) o rehabilitación cognitiva. Se incluyen dos ECAs. En el primer ECA se realizan 10 sesiones de tareas de entrenamiento de la memoria (búsqueda, matrices, puzzles, discursos, completar dibujos y contar historias). En el segundo ECA se utiliza un software de ordenador y ejercicios de papel y bolígrafo. La comparación en el primer estudio es la rehabilitación estándar (terapia ocupacional, fisioterapia y tratamiento físico), y en el segundo estudio la terapia de logopedia.

En esta RS tampoco se ofrecen datos numéricos en los resultados. Para el primer ECA, el grupo de EC tiene mejora significativa en Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS). Para el segundo ECA se documenta para el grupo de EC una mejora en diferentes escalas como son Digit Span Forward, Stroop Word Test, ROCFT, Semantic fluency, Trail Making B and TOL. No hay diferencias en PDQ-39 o CDS. Las conclusiones de la RS son que los programas de rehabilitación cognitiva están siendo reconocidos como una alternativa beneficiosa o una terapia adyuvante a los medicamentos para mejorar aspectos específicos de las discapacidades cognitivas en pacientes con trastornos neurológicos o para mantener a los pacientes en su nivel actual; sin embargo la evidencia sobre su efectividad en la rehabilitación cognitiva en EP es reducida.

Sato et al. 1999¹¹⁵ es un ECA doble ciego con placebo. El objetivo del estudio es establecer el efecto de la suplementación con 1,25-OH-D₂ en la masa ósea y en la incidencia de fracturas de cadera y otras no vertebrales en pacientes con EP. Para conseguir este objetivo compara con placebo la administración de una dosis oral diaria de 1,0 microgramo de 1-alfa-(OH)-D₃ durante 18 meses. Presenta como resultados (relevantes para la pregunta de la guía, ya que se mencionan adicionalmente la medición de la densidad mineral ósea y masa ósea mediante densitometría ósea, o las concentraciones séricas de 1,25-OH-D₂) que, de los 40 pacientes del grupo placebo, 8 tienen fracturas por caídas (6 fracturas de cadera y 2 fracturas de radio y tobillo); y, en el grupo de tratamiento, 1/40 tiene fractura de cadera. El Odds Ratio (OR) sobre la probabilidad de fractura no vertebral entre pacientes del grupo placebo comparados con los del grupo vitamina D₃ es 9,8 a favor de vitamina D3 (IC95% 4,7 a 20,2). El número de fracturas no vertebrales por 1000 pacientes-año: 17 en grupo tratamiento, y 167 en grupo placebo. No hay diferencias significativas entre los dos grupos en número de caídas por sujeto en los 18 meses: grupo tratamiento 1,4 (DE 1,8) y grupo placebo 1,3 (DE 1,9). Las conclusiones de los autores son que, entre los pacientes ancianos con EP que completan los 18 meses del estudio, el número de fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales, fue un 17,5% menor en el grupo intervención (vitamina D₃) en comparación con grupo placebo. La incidencia de fracturas no vertebrales durante los 18 meses en el grupo placebo llegó hasta el 20,0%, indicando una tasa de fractura de 167/1000 pacientes-año. Concluyen indicando que 1-alfa-(OH)-D₃previene las fracturas no vertebrales en EP. Para la recogida de la muestra de población de estudio, se tienen como criterios de exclusión: otras causas de osteoporosis, como hiperparatiroidismo u osteodistrofia renal; deterioro de la función renal, cardiaca o tiroidea; tratamiento previo con corticosteroides, estrógenos, calcitonina, etidronato, calcio o vitamina D durante ≥ 3 meses en los 18 meses previos al estudio (incluidos los tratamientos de corta duración en los dos meses inmediatamente anteriores al estudio). También pacientes con estado Hoehn & Yahr 5 y con historial de fractura no vertebral. La validez externa del estudio está comprometida ya que la población del estudio vive en el distrito de Kahanzan (Japón) y con diferentes variables (actividad física y ejercicio, fuerza muscular, deficiencia vitamina D, bajo peso corporal, hiperhomocisteinemia, estilos de vida…).

La RS de Cereda et al. 2010¹¹⁸ tiene como objetivo evaluar los estudios de intervención que investigan los resultados neurológicos de dietas bajas en proteínas (<0,8 g/kg de peso ideal/día) y redistribución de proteínas en pacientes con EP que experimentan fluctuaciones motoras durante los tratamientos con levodopa. Como intervención se propone una dieta de redistribución proteica, que consiste en 7 gramos de proteínas antes de la cena (hasta conseguir una ingesta de proteínas total 0,8-1,0 g/kg peso ideal/ día) o bien 12 a 15 g de proteínas antes de la cena (manteniendo como ingesta de proteínas 0,8-1,0 g/kg peso ideal/día) y se comparan con una dieta con pocas proteínas (< 0,8 g/kg peso ideal/día). En la revisión se incluyen 16 trabajos, pero sólo se valoran los dos que tienen suficiente número de pacientes (30 y 20 pacientes) y duración del ensayo (4 semanas y 3 meses respectivamente). Para medir los resultados, en la magnitud de los efectos, los dos trabajos estudian los efectos de la dieta de redistribución proteica. En el primer estudio, encuentran que la aceptabilidad de la intervención es del 100%; y se consigue una disminución de 3,5 h/d del tiempo en off (n=14); mejora en rendimiento motor máximo (n=8); sin cambio en la escala UPDRS; tasa de respuesta a la intervención dietética 60,7%; 10 pacientes continúan cumpliendo con la dieta durante ≥ 6 meses (pierden una media de 0,32 kg de peso (con un rango que va desde una disminución de 5 kg hasta un aumento >4 kg). En el segundo estudio, la aceptabilidad de la intervención 57,6% (pérdidas de 11 pacientes: 9 son incapaces de adaptar los hábitos de la dieta o prepararse la comida, 1 discinesia, y 1 no responde). RS 1- Se produce una disminución de 10,5 h/día del tiempo en off; un aumento de 6,4 puntos en la escala AIMS (Abnormal Involuntary Movements Scale) en el momento de discinesia de pico de dosis; y la tasa de respuesta a la intervención dietética es del 66,6%.

Las características de las personas que respondieron a la dieta de redistribución proteica son: menor duración de la EP, menor duración del tratamiento con levodopa, mayor edad al inicio de la enfermedad y menor duración de las fluctuaciones.

Las conclusiones de los autores de la revisión son que no se pueden establecer conclusiones robustas en relación con las alternativas valoradas (redistribuir la dieta proteica o utilizar productos especiales bajos en proteínas). Se propone aconsejar a los pacientes para que limiten la ingesta proteica a los requerimientos dietéticos recomendados (≈ 0,8 g/ kg/día) cuando se inicia el tratamiento con levodopa y que la evaluación dietética rutinaria puede asegurar el cumplimento. Además indican que cuando aparecen las fluctuaciones motoras, se puede plantear de forma segura la dieta de redistribución proteica a los pacientes con EP que estén mentalmente activos, motivados, y muy cooperadores, pero se deben considerar y manejar los posibles efectos secundarios.