Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina
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Preguntas a responder:
- ¿A qué edad puede considerarse la utilización de la anticoncepción hormonal en mujeres adolescentes?
- ¿Es adecuada la utilización de un DIU en las mujeres adolescentes?
- ¿Hasta qué edad es necesaria la anticoncepción hormonal?
- ¿Se debe cambiar el DIU de cobre o LNG insertado después de los cuarenta años?
- ¿Deben realizarse consideraciones especiales en usuarias de anticonceptivos hormonales o intrauterinos con sobrepeso u obesidad?
- ¿En qué momento se puede iniciar un tratamiento anticonceptivo hormonal o intrauterino tras el parto?
7.1. Usuarias adolescentes
7.1.1. Edad de inicio de la anticoncepción hormonal
Los diferentes criterios de elegibilidad disponibles para el uso de anticonceptivos (3, 4) o documentos con directrices para el uso de anticonceptivos en adolescentes (175), establecen el inicio de la anticoncepción hormonal en la menarquia. Los diferentes criterios de elegibilidad identifican la menarquia como el momento en el que se puede iniciar la anticoncepción hormonal sin restricciones (categoría 1) o de una manera en la que los beneficios del método son mayores que sus posibles riesgos (categoría 2). La siguiente tabla muestra las indicaciones de los anticonceptivos hormonales en las diferentes propuestas siguiendo el inicio de la menstruación como criterio:
Las particularidades de esta franja etaria, hacen que documentos como los criterios de elegibilidad de los CDC estadounidense identifiquen a las adolescentes como un grupo de usuarias de anticoncepción que podría beneficiarse de una mayor frecuencia de visitas en las que poder valorar la adherencia al método elegido, eventualidades relacionadas con su uso, dudas de las usuarias, valorar aspectos como el riesgo de ITS de las usuarias u otros más clínicos (3).
Por otro lado, se ha propuesto el método de inicio inmediato (‘quick start’ por referencia en inglés) como un abordaje del que podrían beneficiarse las usuarias adolescentes (176). El método de inicio inmediato pretende mejorar el cumplimiento con el método y prevenir embarazos en el periodo de espera para empezar la anticoncepción hormonal. Este enfoque propone el inicio del tratamiento el mismo día en el que se prescribe el método hormonal, habiendo excluido la posibilidad de embarazo. En el método estándar el comienzo del tratamiento se retrasaría hasta la aparición o momento avanzado de la regla, de modo que se mantenga la regularidad del ciclo y se evita la exposición hormonal en un eventual embarazo.
Un estudio retrospectivo en 193 adolescentes con una media de 16 años de edad, usuarias de anticonceptivos orales, comparó el cumplimiento con el método de inicio inmediato frente a un método habitual de inicio el domingo posterior al inicio del próximo ciclo (177). Aunque el método inmediato mostró un mejor cumplimiento a los tres meses de seguimiento (27% frente a 56%; P=0,059), las diferencias habían desaparecido al año de seguimiento. La seguridad de ambos métodos fue similar.
Un estudio prospectivo permitió escoger el método de inicio a las mujeres que asistían a una clínica de planificación familiar para iniciar o retomar un método anticonceptivo hormonal (178). El estudio analizó los datos de 57 jóvenes que escogieron el método inmediato y de 156 que escogieron el método habitual. Aunque las participantes tuvieron una media de edad de 22 años y la publicación no ofrece datos adicionales sobre las usuarias adolescentes, el método inmediato fue uno de los principales predictores de la continuidad entre el primer y segundo tratamiento anticonceptivo (OR 2,8; IC95% 1,1 a 7,3).
Los investigadores de este estudio observacional diseñaron un ensayo clínico para comprobar la eficacia en términos de continuidad con el método y embarazos del método inmediato frente al habitual (179, 184), cuyos resultados en las 539 participantes adolescentes (con una media de 16 años de edad) se publicaron por separado (180). El método inmediato mostró una mayor probabilidad de continuidad entre el primer y segundo tratamiento anticonceptivo (OR 1,8; IC95% 1,1 a 3,3), pero no mostró una mejor continuidad en el uso a los tres o seis meses de seguimiento, momento en el que solamente el 26% de las participantes seguían con el método.
La tasa de embarazos entre los dos métodos fue similar (6,5% frente a 10,5%; RR 0,60; IC95% 0,33 a 1,06; P=0,08).
Otros ensayos clínicos incluidos en una revisión sistemática Cochrane que evaluó el impacto del método inmediato (181) no se han valorado ya que no ofrecían datos desagregados para las usuarias adolescentes (182-184), o comparaban dos estrategias de métodos inmediatos de anticoncepción (185).
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7.1.2. Utilización de DIU en las mujeres adolescentes
Este apartado se basa en los resultados de una revisión sistemática de estudios observacionales sobre el uso del DIU en adolescentes (186) y los resultados del estudio CHOICE, una cohorte que evalúa un programa comunitario dirigido a promover el uso de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC por sus siglas en inglés) (17, 187).
Una revisión sistemática incluyó 13 estudios de cohortes o casos y controles (186). Los autores de la revisión advirtieron que la literatura disponible en este campo es insuficiente y en muchas ocasiones obsoleta. La siguiente tabla resume los estudios incluidos en esta revisión:
El estudio CHOICE es una cohorte prospectiva oportunista en EEUU, diseñada para comprobar si los LARC reducen el riesgo de embarazo no deseado. Las participantes en este programa comunitario recibían información sobre anticoncepción reversible, insistiendo en los beneficios de los LARC. El programa suministraba sin coste alguno el anticonceptivo que elegían las propias participantes y realizaba un seguimiento de hasta 3 años (17, 187). El objetivo principal del estudio fue el de comparar la tasa de fallo de los anticonceptivos LARC frente a la píldora, parche y anillo (PPA) o el inyectable de acetato de medroxiprogesterona (DMPA).
Los resultados para la cohorte completa (17) se detallan en la pregunta sobre la eficacia y seguridad de los anticonceptivos, aunque éstos ya mostraron que el riesgo de embarazo no deseado en las mujeres menores de 21 años que eligieron la PPA era el doble del de sus pares mayores (HR 1,83; IC95% 1,25 a 2,69), mientras que la tasa de embarazo no deseado no varió entre las usuarias de LARC o DMPA en función de la edad.
Estos resultados se han complementado con el análisis de las tasas de embarazo, nacimientos y abortos inducidos de 1404 participantes en el estudio CHOICE con una edad comprendida entre los 14 y 19 años (187). Casi la mitad de las participantes en el CHOICE de esta franja etaria tenía al menos un antecedente de embarazo no deseado (47,8%), y el 18 % de un aborto. La mayoría de las participantes eligieron un LARC como método anticonceptivo, siendo mucho más escogido por las adolescentes de entre 14 y 17 años que entre las que tenían 18 a 19 años (77,5% frente a 68,4%; P<0,001). El implante fue el método más escogido por las primeras (50%) mientras que el segundo grupo escogió el DIU en una mayor proporción (35,4%).
El programa se mostró eficaz en la población evaluada, puesto que en un periodo de 6 años la tasa anual de embarazo fue más baja (34 embarazos por cada 1.000 usuarias/año; IC95% 25,7 a 44,1) comparada con la tasa del resto de población estadounidense de la misma edad (57,4 embarazos por cada 1.000 usuarias/año) o con la de la misma edad sexualmente activa (158,5 embarazos por cada 1000 usuarias/año).
El estudio describió diferencias muy relevantes en la tasa de fallo de los diferentes métodos anticonceptivos. El método con más fallos fue el parche (60,8 fallos por cada 1.000 usuarias/año), seguido de la píldora (56,8 por cada 1.000 usuarias/año), el anillo (51,8 por cada 1.000 usuarias/año). El DMPA inyectable (5,2 fallos por cada 1000 usuarias/año) y el DIU de levonorgestrel (5,1 por cada 1000 usuarias/año) fueron los métodos con una menor tasa de fallo. Finalmente, no se registraron fallos entre las usuarias del DIU de cobre o el implante.
Los estudios incluidos en una revisión de estudios observacionales (186), con seguimientos entre los 6 y 48 meses, también mostraron que los embarazos eran infrecuentes (188-195). La tasa acumulada de embarazo varió del 2% a los 6 meses de seguimiento (193) hasta el 11% a los 48 meses (191). Un estudio comparó la tasa de embarazo entre el DIU (3%) y la píldora (0%) (190).
Las adolescentes muestran una mejor continuidad con el uso de los métodos anticonceptivos de acción prolongada, que con los métodos de acción más breve o que requieren un uso diario o rutinario.
Los datos de continuidad en las participantes en la cohorte CHOICE mostraron que el porcentaje de uso a los 12 meses de seguimiento de los LARC era muy aceptable entre las adolescentes y las mujeres jóvenes (196). Se analizaron los datos de continuidad de uso a los 12 meses de seguimiento de las 7472 participantes en el programa comparando los resultados para las franjas etarias 14 a 19 años, 20 a 25 y 26 o mayores.
La continuidad de uso de los anticonceptivos LARC entre las adolescentes fue ligeramente menor que entre las participantes de más edad, aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística (81% frente a 86%). En contraste, el porcentaje de adolescentes que dejaba de usar otro tipo de anticonceptivos era estadísticamente mayor que entre las mujeres mayores de 25 años (53% frente a 44%; HR 1,32; IC95% 1,02 a 1,73). Además, pese a mostrar diferencias pequeñas, las adolescentes mostraban una menor satisfacción que las usuarias de más edad con los anticonceptivos diferentes a LARC (42% frente a 51%; RR 0,80; IC95% 0,65 a 0,98), diferencia que no se apreciaba con los métodos LARC (75% frente a 83%; RR 0,94; IC95% 0,88 a 1,01).
En los siete estudios que aportaron datos sobre la continuidad del uso del anticonceptivo (188 – 194), se observó que la continuación era alta durante el primer año y disminuía con el tiempo. Durante el primer año entre el 48% (189) y el 88% (188) de las participantes de los estudios seguían con el dispositivo, a los 24 meses entre el 49% (194) y el 73% (191), a los 36 meses entre el 39% (194) y el 45% (191), y finalmente un 31% de las participantes en el estudio de Díaz 1993 continuaban con el DIU a los 48 meses (191).
Estudios posteriores han mostrado resultados similares. En una cohorte neozelandesa en 179 adolescentes (entre los 11 y 19 años) que usaron un DIU de levonorgestrel, la tasa de continuación del tratamiento al año de seguimiento fue del 85%. De todos modos, en este estudio solamente el 14% de las participantes usaron el DIU con una finalidad exclusivamente anticonceptiva, con un número considerable de participantes que usaron el DIU con finalidades anticonceptivas y también como tratamiento de la menorragia (16%) o por otras causas (25%). El resto de participantes (55%) no usó el DIU con finalidades anticonceptivas (197).
En los estudios que se comparó el uso de DIU con el de otros dispositivos (188, 190), las tasas de cumplimiento fueron similares. En un ECA se observó que las mujeres menores de 25 años interrumpieron el uso del dispositivo de levorgestrel en una mayor proporción que mujeres de mayor edad (198), mientras que en otro se observó que las principales razones para la interrupción del uso del DIU-Cu entre las participantes adolescentes fueron el dolor y el sangrado (199).
El sangrado es una de las principales razones de discontinuación del DIU. En los estudios recogidos en la revisión de Deans 2009 (186), las participantes adolescentes que habían abandonado el DIU por esta causa en el estudio de Díaz 1993 (17%) fue mayor que las mujeres adultas que discontinuaron por la misma causa (9%) (191). En el estudio de Larsson 1981 los abandonos por sangrado o dolor a los dos años de seguimiento, fueron similares entre las mujeres de diferentes edades (195). Por último en el estudio de Goldman 1980 hubo un mayor número de adolescentes con DIU que reportaron problemas de sangrado (27%) que las adolescentes que tomaban otros anticonceptivos (11%) (190).
El estudio CHOICE ha publicado los datos relacionados con la tasa de sangrado y manchado de las usuarias de DIU e implante a los tres y seis meses de uso, y su posible asociación con la satisfacción con el método (200). No obstante los resultados se han publicado para todas las participantes en el estudio, sin que se disponga de los datos desagregados por franja etaria. Además, las participantes de menos de 20 años solamente fueron el 20% de la muestra.
Mientras que más del 65% de usuarias del DIU de levonorgestrel o del implante no reportaron modificaciones relevantes en su patrón de manchado, el 63% de las usuarias del DIU de cobre describieron un aumento del manchado menstrual. Un número considerable de usuarias del implante y el DIU de levonorgestrel describieron un patrón de sangrado menor que al inicio del estudio (58% y 67%, respectivamente), hecho que solamente reportaron el 8% de las usuarias de DIU de cobre.
Aunque la satisfacción con los anticonceptivos LARC fue muy buena a los seis meses de uso, fue menos probable que las usuarias reportaran estar satisfechas con el método si habían experimentado un aumento del sangrado menstrual (RR 0,78; IC95% 0,72 a 0,85), mayores sangrados (RR 0,83; IC95% 0,76 a 0,92), o si había aumentado su frecuencia de sangrado (0,73; IC95% 0,67 a 0,80).
La tasa de expulsiones del dispositivo fue muy variable (188-194, 197), entre el 5% y el 22%, tasa que se relacionó de manera inversa (a más edad, menos expulsiones) en dos estudios (191, 195). Esta relación entre la edad y la tasa de expulsiones se observó en un estudio de casos y controles (201) que mostró una mayor tasa de expulsiones entre las participantes que anteriormente había experimentado una expulsión y entre las mujeres más jóvenes. No obstantes la variable independiente en este análisis se refirió a mujeres menores de 35 años. El estudio solamente incluyó un 2% de participantes entre los 18 y 24 años y en este subgrupo no se observaron diferencias significativas (20 participantes; OR 0,5; IC95% 0,17 a 1,42).
En un análisis secundario de los resultados del estudio CHOICE, se valoró si la edad y la nuliparidad se asociaban a la tasa de expulsión de los DIU (202). Durante los tres años del estudio se registraron 432 expulsiones en las 5403 usuarias (el 78% de la muestra usó un DIU de levonorgestrel, y el 22% uno de cobre). La tasa acumulada de 10,2 expulsiones por cada 100 usuarias/año no varió dependiendo del dispositivo (DIU LNG 10,1 frente a DIU Cu 10,7; P=0,99). La tasa acumulada de expulsión fue significativamente mayor entre las usuarias de 14 a 19 años que en las usuarias mayores (18,8 frente a 9,3 expulsiones por 100 usuarias/año; P<0,001). Un análisis ajustado a los factores de confusión confirmó el mayor riesgo de expulsión en las usuarias adolescentes independientemente del tipo de dispositivo (HR DIU LNG 2,26; IC95% 1,68 a 3,06; HR DIU Cu 3,06; IC95% 1,75 a 5,33).
Uno de los puntos de interés sobre el uso del DIU en adolescente es el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). En las mujeres de cualquier edad, el riesgo de EIP es mayor en los tres primeros meses tras la inserción del DIU (9,7 por 1000 mujeres/año), y se reduce posteriormente (1,4 por 1000 mujeres/año), una tasa similar a las mujeres que no usan DIU y relacionado más a infecciones de transmisión sexual que al uso del dispositivo (102). La definición de EIP está recogida de manera muy heterogénea en la literatura focalizada en población adolescente (186), aunque se ha destacado que incluso en presencia de infección, la tasa de EIP es baja, oscilando entre el 0% y el 5% (155 – 157).
En algunos países como los EEUU, las adolescentes presentan hasta 39% de los casos de clamidia y el 34% de los casos de gonorrea del total registrados (67% y 56% si se amplía la franja de edad hasta los 24 años de edad) (203), lo que justifica la recomendación de realizar un cribado antes de la inserción de un DIU (3).
En nuestro entorno se ha observado una tendencia ascendente en el periodo 2007 a 2012 de diagnósticos de Chlamydia trachomatis registrados por los laboratorios que notifican al Sistema de Información Microbiológica del Instituto de Salud Carlos III (101 casos en 2007 y 799 en 2012) (204). Aunque la distribución de los diagnósticos es similar entre hombres y mujeres, éstos afectan principalmente a la población más joven, y en la franja de los 15 a 19 años afectan en una mayor proporción a las mujeres. En la franja de los 10 a 14 años los únicos casos registrados son en mujeres. Datos de prevalencia locales han mostrado una prevalencia de Chlamydia trachomatis durante el año 2012 en la franja de edad entre los 16 y los 24 años del 8,5% (con 43 casos positivos). La prevalencia en mujeres fue mayor (9,1%) que en los hombres (2,2%), sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa (205).
Como se ha comentado en la pregunta clínica sobre los controles necesarios en anticoncepción, en mujeres con un riesgo bajo de ITS sería suficiente que durante la exploración previa al inicio de un método anticonceptivo se incorporen en la anamnesis aspectos relacionados con los hábitos sexuales de las futuras usuarias con el objetivo de descartar el riesgo de ITS, sin que sea necesario realizar serologías de manera rutinaria. En caso de detectar signos o síntomas de alguna ITS, es necesario realizar una serología y esperar su resultado, y no insertar un DIU hasta que se complete el tratamiento en caso de un resultado positivo (157).
Las tasas de infertilidad no son superiores en usuarias de DIU al compararlas con las usuarias de otros métodos anticonceptivos. En un estudio de cohorte, entre 109 mujeres noruegas que interrumpieron el DIU por deseo gestacional, el 93,6% se quedaron embarazadas sin observarse diferencias entre los embarazos intra o extrauterinos (206). Aunque solamente el 12% de estas participantes eran adolescentes (14/109) un análisis de los resultados mostró que la tasa de embarazo no dependía de la edad en la que la mujer interrumpía el tratamiento.
En los criterios de elegibilidad, la franja etaria comprendida entre la menarquia hasta los 20 años los dispositivos intrauterinos reciben la categoría 2. Esta indicación se acompaña de la advertencia de que el uso de DIU en esta edad comporta una serie de consideraciones sobre la posibilidad de expulsión por la nuliparidad, y adicionalmente debe tenerse en cuenta el riesgo de ITS por el comportamiento sexual durante esta etapa de la vida.
No obstante, debe tenerse en cuenta que ante una cervicitis purulenta o infección por Chlamydia o gonococo los DIU están contraindicados (categoría 4), pero mantienen la categoría 2 para su continuación en el uso o ante la presencia de otras ITS, salvo en casos de riesgo individual de ITS alto en las que se les otorga la categoría 3. Los criterios de elegibilidad también remarcan que los DIU no protegen contra las ITS, por lo que ante el riesgo de exposición a una ITS se debe aconsejar el uso del preservativo (4).
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De la evidencia a la recomendación
Resumen de la evidencia
Los principales criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos establecen el inicio de la anticoncepción hormonal en la menarquia (3-5).
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Calidad de la evidencia
La calidad global es baja.
La calidad de la evidencia para el apartado sobre el inicio inmediato de la anticoncepción en usuarias adolescentes es baja. La evaluación se ha basado en los datos de dos estudios observacionales y un sub-análisis de un ensayo clínico. Uno de los estudios observacionales fue retrospectivo (177) y el otro incluyó a participantes con una edad mayor de la de interés para la pregunta clínica (178). Por otro lado, los datos de Edwards 2008 corresponden a un re-análisis de los datos correspondientes a las adolescentes participantes en un ensayo clínico. Además de las limitaciones relacionadas con el diseño del estudio, los datos no tienen el poder estadístico necesario para mostrar una diferencia clínicamente relevante (180).
La calidad de la evidencia para la eficacia y seguridad de los DIU, así como para el resto de desenlaces, en mujeres adolescentes se considera baja. Todos los estudios considerados son estudios observacionales, que en ocasiones evaluaron métodos obsoletos como se destaca en la revisión sistemática de Deans 2009 (186). Por otro lado se dispone de un gran estudio observacional que ha permitido valorar el impacto de los LARC. El estudio CHOICE recoge los resultados de un estudio de cohorte prospectivo con un buen diseño y con unos estimadores del efecto considerables. No obstante, teniendo en cuenta que la población de estudio puede no ser representativa de la de nuestro entorno, se ha mantenido la calidad de la evidencia como baja.
Valores y preferencias de las usuarias
En el momento de iniciar su participación en el estudio CHOICE las participantes completaron una encuesta en las que puntuaron la importancia de determinados atributos para la elección de un método anticonceptivo, y cuáles eran los atributos más importantes en el momento de optar por un método (109). Aunque los resultados publicados no ofrecen información desagregada para las diferentes franjas etarias, los atributos puntuados como más importantes por las 2.590 participantes en la encuesta fueron la eficacia, la seguridad, la asequibilidad del método, su duración, y la posibilidad de olvidar el método. Por otro lado, las mujeres que daban importancia a la duración del método y la posibilidad de olvidarlo eran más proclives a escoger un DIU. Del mismo modo, las mujeres que daban importancia a no sufrir alteraciones en el patrón de sangrado, escogían en una proporción menor los DIU.
La adolescencia es uno de los grupos etarios identificados como vulnerables en la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del SNS por las dificultades que puede experimentar para acceder a los servicios sanitarios (1). La provisión de programas de anticoncepción dirigidos específicamente a esta franja etaria, supondría una oportunidad para garantizar la accesibilidad a prácticas de planificación de la reproducción efectivas.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Los datos aportados por el estudio CHOICE parecen justificar el uso de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) en usuarias adolescentes. Otros tipos de anticonceptivo que requieren un uso diario o rutinario han mostrado una tasa de fallo mucho mayor en esta franja de edad que en mujeres de más edad (17), y las tasas de fallo entre las adolescentes con anticonceptivos como el DIU son mucho menores que con otros métodos (5,1 fallos por 1000 usuarias del DIU LNG/año frente a 60,8 fallos por 1000 usuarias de la píldora/año) (187).
La eficacia de estos métodos en las adolescentes debe valorarse en relación al riesgo de expulsión, estimado alrededor del 10 por cada 100 usuarias/año y es más frecuente que en mujeres de otras edades, e independiente del tipo de dispositivo (202).
Otro aspecto determinante en la elección del DIU como método anticonceptivo en las adolescentes es el del riesgo de ITS. Aunque la tasa de diagnóstico de ITS como la Chlamydia trachomatis es inferior en nuestro entorno que en otros países, es necesario que durante la exploración previa al inicio de un método anticonceptivo se realice una anamnesis completa sobre los hábitos sexuales de las usuarias para determinar el riesgo de una ITS. Los criterios de elegibilidad establecen directrices claras sobre cómo actuar ante esta situación. En situaciones en las que se identifica un mayor riesgo de ITS se ha propuesto el doble método (consistente en la utilización conjunta de un método eficaz para prevenir el embarazo con el preservativo, que previene de las ITS).
Balance beneficio/riesgo
Ver apartado anterior
Uso de recursos y costes
No se han identificado evaluaciones económicas sobre el uso de DIU o métodos LARC en usuarias adolescentes. Sin embargo en un artículo de revisión narrativa de la literatura sobre el coste de los anticonceptivos LARC identifica la cobertura sanitaria, el pago directo de los anticonceptivos por parte de las usuarias, o la participación de los padres en el pago como las principales barreras para su uso (207, 208). Esta publicación destaca las características de los programas comunitarios como el CHOICE, en el que se ofrecían los anticonceptivos sin coste, como una manera de incrementar el uso de los LARC entre las adolescentes, con un impacto directo en la tasa de embarazos no deseados, en resultados de salud, y en el ahorro para el sistema sanitario (207). Aunque no se dispone de una evaluación económica sobre el programa CHOICE, la revisión de Eisenberg 2013 recoge los resultados de un análisis de coste beneficio de un programa de planificación familiar en un estado estadounidense (209). El estudio mostró un considerable beneficio en términos de incremento de uso de los métodos LARC y reducción de los embarazos no deseados y abortos entre adolescentes de entre 14 y 19 años, y calculó un ahorro en los costes derivados de la atención sanitaria de 17,2 dólares estadounidenses por cada dólar invertido en un método anticonceptivo.
En el estudio de coste-efectividad que mostraba la dominancia de los métodos de acción prolongada (métodos más eficaces y menos costosos) para el sistema de salud británico comentado en la pregunta clínica sobre la eficacia de los anticonceptivos, no se realizó ninguna consideración sobre la edad de las usuarias (43).
Justificación
Se formula una recomendación que destaca los beneficios de los métodos LARC teniendo en cuenta la eficacia que han mostrado estos métodos. La fuerza de la recomendación es débil teniendo en cuenta la calidad de la evidencia disponible, y la necesidad de realizar un balance individualizado entre la eficacia del DIU y otros aspectos como el riesgo de expulsión o ITS. Para esta última situación se ha formulado una recomendación de buena práctica.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere ofrecer información a las mujeres adolescentes sobre los diferentes tipos de anticonceptivos, destacando los beneficios adicionales de los anticonceptivos reversibles de acción prolongada. |
| Buena práctica clínica |
Debe aconsejarse a las usuarias de DIU realizar una visita de seguimiento en los primeros meses de uso para valorar su tolerancia, y recordarles que deben consultar cualquier duda sobre el método anticonceptivo. |
7.2. Edad reproductiva avanzada
7.2.1. Edad de interrupción de la anticoncepción hormonal
No está establecido hasta qué momento de sus vidas las mujeres mantienen la posibilidad de quedarse embarazadas. A pesar de que la fecundidad disminuye gradualmente a partir de los 32 años, disminución que se acelera tras los 37 años (210), múltiples estudios muestran que mujeres de más de 45 ó 50 años pueden desarrollar un embarazo con buen resultado (211). Por otro lado, la edad de inicio de la menopausia espontánea se sitúa entre los 45 y 55 años, con una media en mujeres españolas situada en torno a los 51 años (212, 213).
Aunque la encuesta de fecundidad del Instituto Nacional de Estadística muestra datos de 1999, y no muestra resultados desagregados para los casos de concepción natural, se registraron 5105 embarazos en la franja de edad entre los 40 y los 44 años, y 706 en la edad comprendida entre los 45 a 49 años (214). Por otro lado, en España se registraron durante el año 2013 87 nacimientos en mujeres de 50 años de edad o más (215). Teniendo en cuenta que no existen medios fiables para confirmar la pérdida definitiva de fertilidad en una mujer, la edad reproductiva tardía de una mujer no puede considerarse un criterio aislado para determinar en qué momento interrumpir el uso de un método anticonceptivo (3). Por lo tanto, la elección de un método anticonceptivo para una mujer debería centrarse en su estado de salud, sus hábitos de vida y su experiencia previa con otros métodos.
La edad materna avanzada se ha asociado consistentemente con complicaciones fetales y obstétricas, que pueden verse agravado por el impacto de los factores asociados a la mayor prevalencia de comorbilidades en las mujeres de esta edad (216). Este hecho debe tenerse en cuenta en el momento de informar a las mujeres en esta etapa de sus vidas sobre el uso de un método anticonceptivo, discutiendo sobre el balance entre los beneficios y riesgos de tener un embarazo no deseado en una edad reproductiva tardía, los beneficios no anticonceptivos asociados a algún método, pero también sobre los eventuales riesgos de la anticoncepción.
Los criterios de elegibilidad permiten valorar todos estos aspectos antes de considerar el uso de un método anticonceptivo (4). Los métodos hormonales combinados, de sólo gestágeno, o los dispositivos intrauterinos son eficaces y seguros (categoría 1 ó 2) cuando se usa la edad (≥40 años) como el criterio de elegibilidad del anticonceptivo. No obstante deben considerarse todos aquellos problemas de salud y factores de riesgo que pueden convertir a estos métodos en poco seguros. Por ejemplo, es imprescindible considerar el riesgo de enfermedad cardiovascular (hábito tabáquico, diabetes, hipertensión, antecedentes personales), o la valoración del riesgo o antecedentes de cáncer de mama (217) en la prescripción de determinados métodos combinados.
7.2.2. Manejo de los dispositivos intrauterinos después de los cuarenta años
No se han identificado estudios controlados que evalúen el impacto de diferentes modos de manejo en las usuarias de los DIU tras los 40 años de edad. Por este motivo, para el desarrollo de esta pregunta clínica se recogen las directrices de la Clinical Effectiveness Unit del Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (218, 219) y de la Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción (8), que realizan una serie de consideraciones sobre el momento de interrupción de los dispositivos intrauterinos.
En estos documentos se recogen una serie de directrices sobre las consideraciones que se deben tener en cuenta cuando se plantea la interrupción de la anticoncepción durante la menopausia. En términos generales se considera que la anticoncepción puede interrumpirse a los 55 años, aunque este criterio debería individualizarse dependiendo de las usuarias, principalmente en aquellas mujeres que tras la edad mencionada mantengan un patrón de sangrado.
En el caso concreto de los métodos no hormonales se considera que puede interrumpirse la anticoncepción tras un año después del último ciclo menstrual en las mujeres mayores de 50 años, periodo que aumenta a los dos años en las mujeres menores de 50 años. El documento de la FSRH considera que las mujeres a las que se ha insertado un DIU de cobre ≥300 mm2 a partir de los 40 años, puede mantenerse el dispositivo hasta la menopausia, fuera de la indicación reflejada en la ficha técnica (218, 219).
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En relación a los dispositivos liberadores de levonorgestrel, el documento de la FSRH considera que en las mujeres que han iniciado el uso del DIU a partir de los 45 años pueden continuar con el método durante siete años si presentan un patrón de sangrado aceptable, y además recoge una recomendación de una guía NICE según la cual las usuarias del DIU de levonorgestrel que lo usan a partir de los 45 años y con amenorrea deben continuar con el método hasta la menopausia (221). El documento de la FSRH insiste en la necesidad de informar a estas usuarias sobre la posibilidad de un embarazo espontáneo hasta una edad avanzada, la eficacia del DIU de levonorgestrel y también los riesgos relacionados con la extracción y su reposición. En casos de sangrado o manchado irregular se debe sospechar de actividad folicular y cambiar el dispositivo por un método alternativo (219).
Por su parte, en la Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción (8), se especifica en las mujeres en las que el DIU de levonorgestrel se insertó entre los 35 y 39 años, éste debería renovarse siguiendo las indicaciones para los que está autorizado. El DIU puede renovarse o sustituirlo por un método alternativo si se sospecha la presencia de ciclos ovulatorios. En las usuarias en las que el DIU de levonorgestrel se inserta tras los 40 años de edad, se conserva las indicaciones de ficha técnica y de la FSRH (actualización 2017) de sustituirlo cada 5 años.
De la evidencia a la recomendación
Resumen de la evidencia
No está establecido hasta qué momento en la vida de una mujer mantiene la posibilidad de quedarse embarazada, por lo que la edad no puede ser un motivo aislado para decidir hasta cuándo continuar con un método anticonceptivo. Los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos clasifican a los diferentes métodos anticonceptivos hormonales como eficaces y seguros cuando se utiliza la edad como el criterio de elección (4), pero es necesario considerar todos aquellos problemas de salud y factores de riesgo que pueden convertir a estos métodos en poco seguros.
Calidad de la evidencia
La calidad global es baja.
Los datos valorados para desarrollar la pregunta clínica sobre la edad de interrupción de la anticoncepción hormonal no se han sometido a una evaluación formal de la calidad de la evidencia, debido a que se basan en datos epidemiológicos, poblacionales y clínicos relacionados con la fertilidad de las mujeres, considerando también los criterios de elegibilidad establecidos para la elección de un método anticonceptivo (4).
Los datos sobre el manejo de los dispositivos intrauterinos provienen de las directrices establecidas por otras Sociedades Científicas y se apoyan en la limitada literatura disponible para responder a la pregunta clínica.
Valores y preferencias de las usuarias
A pesar de no haber identificado estudios específicos aplicables a este apartado, las recomendaciones consideran el beneficio que puede aportar el uso de un método anticonceptivo de acción prolongada en una etapa en la que a pesar de que la fertilidad disminuye, el método mantiene su eficacia en las mujeres que desean evitar un embarazo no deseado. En la valoración de mantener o remplazar los dispositivos intrauterinos se realiza un balance entre los inconvenientes para la usuaria que puede suponer el remplazo de un dispositivo y la eventual pérdida de eficacia del dispositivo cuando se utiliza más allá de la indicación para el que está aprobado. Del mismo modo, especialmente en el caso del dispositivo liberador de levonorgestrel, se individualiza la decisión teniendo en cuenta el patrón de sangrado de las usuarias.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Ver apartado anterior
Balance beneficio/riesgo
Ver apartado anterior.
Uso de recursos y costes
No se han identificado evaluaciones económicas aplicables a estas preguntas.
Justificación
Las recomendaciones relacionadas con la edad hasta la que se puede continuar con un método anticonceptivo se han basado en los datos disponibles sobre fertilidad de las mujeres en edades avanzadas. La recomendación sobre la edad de las usuarias se ha graduado como fuerte teniendo en cuenta que los beneficios de la anticoncepción superan a los riesgos en las mujeres fértiles que usan los métodos disponibles para evitar un embarazo no deseado. Esta recomendación se ha complementado con aspectos recogidos en otros documentos de recomendaciones que abordan el manejo de la anticoncepción en mujeres de edades avanzadas o en los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (FSRH 2010, 3). En estos casos, se han clasificado las recomendaciones como de buena práctica clínica.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda no utilizar la edad de la usuaria como el único criterio en la decisión sobre la interrupción de un anticonceptivo. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere que, en mujeres sin factores de riesgo ni problemas médicos relevantes que desean evitar un embarazo no deseado, se mantenga la anticoncepción hormonal hasta la menopausia. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere que en la decisión de utilizar o continuar un determinado método anticonceptivo en mujeres con edad reproductiva tardía, se individualice la decisión teniendo en cuenta sus riesgos y beneficios, incluidos los no anticonceptivos. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere que las usuarias de un método anticonceptivo no hormonal como el DIU de cobre interrumpan su uso transcurridos dos años tras el último ciclo menstrual en las mujeres menores de 50 años, periodo que puede ser de un año en las mujeres mayores de 50 años. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere informar a las usuarias de un DIU de cobre insertado a partir de los 40 años sobre la posibilidad de mantener el dispositivo hasta la aparición de la menopausia. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere extraer el DIU de levonorgestrel entre los 40 y 44 años a aquellas mujeres a las que se les había insertado entre los 35 y 39 años. El DIU puede renovarse o sustituirlo por un método alternativo. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere mantener el DIU de levonorgestrel durante siete años o hasta la aparición de la menopausia en las usuarias en las que se les insertara el dispositivo a partir de los 45 años de edad. |
7.3. Sobrepeso y obesidad
7.3.1. Consideraciones en usuarias de anticonceptivos hormonales o intrauterinos con sobrepeso u obesidad
Para la elaboración de este apartado se han integrado las indicaciones recogidas en los documentos sobre los criterios de elegibilidad para la anticoncepción de la Organización Mundial de la Salud (4) y los del UK Medical Eligibility Criteria–UKMEC (5), además de los recogidos en la guía de práctica clínica del Royal College of Obstetricians and Gynaecologist británico (222) sobre el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) asociado a la contracepción hormonal. Otra revisión ha recogido varios estudios observacionales para intentar contrastar las indicaciones que recogen estos criterios de elegibilidad (223).
Adicionalmente se ha identificado una revisión de la literatura narrativa (224) que discute sobre la contracepción en circunstancias especiales, y un documento de consenso basado en una búsqueda de la literatura científica que recoge consideraciones especiales sobre la contracepción en mujeres obesas (225).
Por otro lado una revisión sistemática Cochrane ((226), fecha de búsqueda enero de 2013) evaluó la eficacia de los anticonceptivos hormonales en mujeres con sobrepeso u obesidad frente aquellas con un IMC menor. Se ha obtenido información sobre los dispositivos intrauterinos de un documento de recomendaciones de la Sociedad Europea de Anticoncepción (228) y de un análisis de la cohorte del estudio CHOICE para el implante de etonogestrel (229).
La obesidad se ha relacionado fundamentalmente con un incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). El riesgo puede llegar a ser 10 veces mayor en las mujeres con obesidad que toman anticonceptivos hormonales combinados en comparación con el de las mujeres que no son obesas y no los usan (222). Aunque en situaciones específicas, el riesgo sobrepasa el beneficio, las mujeres adultas o adolescentes con un índice de masa corporal (IMC) entre los 30 kg/m2 y los 34 kg/m2 pueden ser usuarias sin restricción de los contraceptivos hormonales combinados (contraceptivos orales combinados, parche y anillo vaginal) (4, 225). Por el contrario, en las mujeres con un IMC que supere los 35 kg/m2 el uso de anticonceptivos hormonales combinados está contraindicado por un aumento importante del riesgo de ETV (4, 225).
Debido a que el riesgo de ETV también aumenta con la edad y en personas con un hábito tabáquico, es recomendable que las mujeres con obesidad y alguno de estos factores de riesgo opten por anticonceptivos de progestágeno solo o por el DIU (224).
baja
Tal como se observa en la tabla, los resultados fueron contradictorios entre los estudios. Mientras que en el estudio de Abdollahi 2003 no se observó un incremento del riesgo (230), los dos estudios holandeses mostraron un incremento del riesgo de ETV considerable (231, 233). En el estudio británico se observó un riesgo considerable solamente en las mujeres con un IMC ≥35.
En la siguiente tabla se incluye el riesgo relativo de ETV de las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados comparado con el de las no usuarias, según el IMC.
Por otro lado, la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular reconocido. En mujeres en las que, además de la obesidad, se identifiquen otros factores de riesgo como edad avanzada, tabaquismo, diabetes o hipertensión, los métodos anticonceptivos hormonales combinados (píldora, parche, anillo) están contraindicados, ya que el riesgo de enfermedad cardiovascular secundaria se incrementa sustancialmente (4,225).
Una guia clínica focalizada en aspectos relacionados con la contracepción en mujeres con obesidad de la Society of Family Planning estadounidense (225) discute sobre diferentes aspectos como el riesgo de embarazo en estas mujeres, o el mismo riesgo de ETV.
Aunque la obesidad se reconoce como un factor de riesgo para la reducción de la fertilidad, la mayoría de mujeres con obesidad ovulan regularmente y pueden quedarse embarazadas y mantienen una actividad sexual similar a la del resto de mujeres (235). Por otro lado, un estudio transversal en un registro estadounidense de cerca de 8000 participantes mostró que las mujeres obesas usaban anticonceptivos con menor frecuencia que el resto de mujeres (236). En el caso de las adolescentes, algunos estudios observacionales han mostrado que, debido a una insatisfación con la imagen corporal, las adolescentes obesas pueden tener un mayor riesgo a mantener prácticas sexuales de riesgo. Por estas razones, la guía de la Society of Family Planning concluye que las mujeres obseas tienen un mayor riesgo de quedarse embarazadas que las mujeres con un IMC normal.
Respecto al riesgo de ETV, la guía de la Society of Family Planning se desmarca en cierto sentido de las recomendaciones de los documentos de eligibilidad de la anticoncepción FSRH – UKMEC (5) y OMS (4). Tanto el uso de anticonceptivos hormonales (237) como la obesidad (230) aumentan el riesgo de ETV, pero la guía comenta que en mujeres con obesidad sanas, el uso de anticonceptivos hormonales combinados (píldora, parche anillo) aumenta de manera moderada el riesgo de ETV en relación a las usuarias de anticonceptivos hormonales no obesas, pero esto no debe ser un motivo para contraindicarlos puesto que el riesgo es el mismo que el asociado al embarazo (225), y mucho mayor inmediatamente tras el parto (245).
7.3.2. Eficacia de los anticonceptivos hormonales en usuarias con sobrepeso u obesidad
La revisión Cochrane sobre la eficacia de los anticonceptivos hormonales en mujeres con sobrepeso u obesidad (226), incluyó resultados de 13 ensayos clínicos (con un total de 49.712 mujeres participantes). Entre cinco estudios que compararon la eficacia de los anticonceptivos entre mujeres con sobrepeso u obesidad frente a mujeres con un IMC menor, solamente un estudio mostró un aumento de los embarazos entre las mujeres con sobrepeso. Las mujeres en este estudio usaban un anticonceptivo combinado con 1,0 mg de acetato de noretindrona y 20 µg de EE (227) y mostraba una mayor tasa de embarazo entre aquellas mujeres con un IMC de 25 kg/m2 o superior en comparación con las mujeres con un IMC inferior (RR 2,49; IC95% 1,01 a 6,13). El resto de estudios evaluaron otros anticonceptivos hormonales combinados, el parche transdérmico, un anticonceptivo implantable y un inyectable.
En el ensayo clínico que evaluó la eficacia del parche transdérmico se registraron 15 embarazos en las 3319 participantes en el estudio (238). Siete de los 15 embarazos se registraron en el decil más alto de peso, en mujeres con 80 kg o más. Cinco de estos siete embarazos se registraron en mujeres con 90 kg de peso o más (3% del total de las participantes en el estudio). En este estudio, el peso al inicio del estudio se asoció significativamente con el riesgo de embarazo en un modelo de riesgos proporcionales de Cox (P<0,001) en el que se evaluaron otros factores como edad, o IMC.
Dos ensayos clínicos evaluaron la eficacia del inyectable de medroxiprogesterona, sin que se registrara ningún embarazo al año de uso (239). En estos estudios solamente el 27% de usuarias tenían sobrepeso u obesidad en el grupo de participantes en centros europeos o asiáticos, mientras que en los centros estadounidenses el porcentaje ascendía hasta el 40%.
La literatura científica no muestra en términos generales una asociación del IMC con la eficacia de los anticonceptivos hormonales, y se dispone de datos limitados para cada método anticonceptivo. Si bien los estudios que evalúan IMC (en lugar del peso) pueden dar más información acerca de si la composición corporal se relaciona con la eficacia anticonceptiva, no se dispone de suficiente información al respecto.
El uso del DIU de cobre en mujeres con sobrepeso u obesidad no debería plantear problemas debido a que el método no supone ningún aspecto metabólico, no plantea problemas relacionados con el riesgo de ETV y su acción anticonceptiva actúa principalmente en el útero. Para su uso deben considerarse tanto sus contraindicaciones (embarazo, malformaciones uterinas, o enfermedad pélvica inflamatoria) como situaciones en las que deberían valorarse sus beneficios y riesgos (riesgo de ITS, histerometría >9 cm, nuliparidad) (228).
El DIU de levonorgestrel aportaría las mismas ventajas, puesto a que tiene una acción local en la cavidad uterina y no se asocia con un aumento del riesgo de ETV. Por otro lado un estudio observacional prospectivo en 56 mujeres con un IMC ≥30 kg/m2 a las que se insertó un DIU de levonorgestrel debido a un sangrado uterino anormal, mostraron una mejora del sangrado entre los tres y seis meses de uso, con un porcentaje de expulsión de algo más del 20% (240).
Un análisis de la cohorte del estudio CHOICE Project evaluó la eficacia del implante de etonogestrel en mujeres con sobrepeso u obesidad (229). De las usuarias de este implante en la cohorte, el 28% tuvieron sobrepeso y el 35% obesidad. Solamente se registró un embarazo entre las 1377 usuarias por año de uso del implante, en una mujer con IMC de 30,7 kg/m2. La tasas de fallo del implante para las mujeres con sobrepeso fue de 0 por cada 100 mujeres/año, y de 0,23 por cada 100 mujeres/año en las mujeres con obesidad. Un análisis de supervivencia no mostró diferencias en la eficacia del método dependiendo del IMC de las usuarias.
Por otro lado, el implante de desogestrel es un método seguro puesto que no aumenta de manera significativa el riesgo de ETV, sin que se disponga de datos sobre una alteración de su eficacia en mujeres con sobrepeso u obesidad (228).
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De la evidencia a la recomendación
Resumen de la evidencia
baja
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Calidad de la evidencia
La calidad global es baja.
En el caso de la relación de la obesidad con el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, las pruebas se han obtenido de estudios de casos y controles con resultados heterogéneos, sin motivos para considerar aumentar la calidad de la evidencia.
En el caso de la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados, la calidad de la evidencia es baja debido a serias limitaciones en el diseño del estudio (el estudio de Burkman 2009 no realizó ajustes a factores de confusión adecuados, y los análisis de los resultados dependiendo del peso y el IMC de las participantes fueron post hoc (227)). En el caso de la eficacia del parche y el inyectable, los estudios también tuvieron limitaciones en el diseño. Teniendo en cuenta que además la información es limitada para los diferentes tipos de anticonceptivos, la calidad de la evidencia se ha clasificado como baja.
Valores y preferencias de las usuarias
En un estudio transversal que analizó datos de la National Survey of Family Growth estadounidense, se analizaron los factores asociados con el uso incorrecto de los métodos anticonceptivos por parte de las usuarias con obesidad (mujeres sexualmente activas de entre 20 y 44 años con un IMC de 30 kg/m2 o superior) (241). Entre otros resultados, el estudio mostró que solamente el 42% de las participantes en el estudio (el 20% en el caso de las usuarias de un anticonceptivo que no requiere prescripción) habían discutido con un profesional sanitario sobre la eficacia de los diferentes anticonceptivos. Las usuarias de anticonceptivos que no requieren prescripción tenían una probabilidad menor de haber discutido con un profesional sanitario sobre la eficacia de los diferentes métodos en comparación con las usuarias de la píldora, parche, anillo, inyectable, implante o DIU (RR en no usurias: 0,16; IC95% 0,10 a 0,27; RR en usuarias de un método de barrera: 0,15; IC95% 0,09 a 0,25).
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.
Balance beneficio/riesgo
En la elección de un método anticonceptivo para mujeres con sobrepeso u obesidad debe tenerse en cuenta que éstas tienen un riesgo más alto de enfermedad tromboembólica venosa, considerando este aspecto con la eficacia de los anticonceptivos que no varía de manera significativa en comparación con las mujeres con IMC menores.
Uso de recursos y costes
No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.
Justificación
El principal aspecto a tener en cuenta en la formulación de una recomendación en esteapartado es el balance entre el mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en las mujeres con sobrepeso u obesidad (que lleva a la contraindicación en la elegibilidad de algunos métodos) y la eficacia de los métodos anticonceptivos, que no sufre modificaciones notables en comparación con el resto de usuarias. En términos generales, cuando en las rescomendaciones se hace referencia a mujeres con obesidad se toma como referencia el valor reflejado en los criterios de elegibilidad de la OMS (IMC ≥ 30 Kg/m2).
Recomendaciones
| Buena práctica clínica |
En la elección de un método anticonceptivo para una mujer con sobrepeso u obesidad se sugiere individualizar la decisión de acuerdo a las características de cada usuaria y a las directrices reflejadas en los criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, informando a la usuaria de las ventajas e inconvenientes de cada uno de los métodos. |
| Fuerte | No se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales combinados a las mujeres con obesidad en las que se identifican factores de riesgo cardiovascular adicional (edad avanzada, tabaquismo, diabetes, hipertensión), debido a que aumenta el riesgo de sufrir alguna enfermedad cardiovascular secundaria. |
| Débil | En estas mujeres pueden considerarse métodos anticonceptivos que han mostrado una buena eficacia sin aumentar el riesgo cardiovascular, como los dispositivos intrauterinos o los métodos hormonales de sólo gestágeno. |
7.4. Puerperio
7.4.1. Inicio de la anticoncepción hormonal en el puerperio
Este apartado recoge las recomendaciones de la “Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio” del programa de Guías de Práctica Clínica en el SNS (Guía de Embarazo y Puerperio, en adelante) (242). La Guía basó sus recomendaciones en una revisión sistemática sobre la recuperación de la fertilidad tras el parto (243), los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (3, 4) y otros documentos de directrices disponibles (244). En el desarrollo de esta pregunta clínica, además se han valorado los datos de otras revisiones sistemáticas sobre el riesgo de tromboembolismo durante el puerperio (245) o el impacto de los anticonceptivos de sólo gestágeno en la lactancia y en los resultados neonatales (246).
Una revisión sistemática incluyó cuatro estudios observacionales en los que se evaluaron el periodo de tiempo entre el parto y la primera menstruación y la ovulación en mujeres no lactantes (243). En los estudios la primera menstruación tuvo lugar en un rango entre los 45 y los 64 días y la primera ovulación entre los 45 y 94 días. Hasta el 71 % de las menstruaciones fueron precedidas de ovulación y hasta el 60 % fueron potencialmente fértiles.
A pesar de que el tiempo medio hasta la ovulación fue de 45 días de media tras el parto (con una desviación estándar de 16,9 días), dos estudios recogieron ovulaciones más tempranas que fueron juzgadas por los investigadores como fértiles, subrayando la necesidad de valorar el inicio apropiado de la anticoncepción tras el parto en las mujeres que deseen evitar un embarazo no deseado.
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Los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos y otros documentos de directrices consideran que los anticonceptivos no son necesarios durante los primeros 21 días tras el parto. Si se inicia un tratamiento anticonceptivo hormonal después de los 21 días tras el parto, se debe descartar embarazo, y aconsejar la abstinencia sexual o el uso de un método anticonceptivo adicional durante los primeros siete días de uso, dos en el caso de anticonceptivos con progestágenos solos.
Aquellas mujeres con amenorrea y que realizan lactancia materna exclusiva, pueden evitar el uso de métodos contraceptivos hasta los 6 meses tras el parto, siguiendo el denominado método lactancia-amenorrea (MELA) (3, 4, 244). Es importante tener en cuenta que en las mujeres que optan por el MELA el riesgo de embarazo aumenta cuando la frecuencia de la lactancia disminuye (al interrumpir algunas tomas, o al iniciar la lactancia mixta y la introducción de alimentos), momento en el que las mujeres pueden volver a menstruar.
La Guía de Embarazo y Puerperio también recogió los resultados de una revisión Cochrane sobre la eficacia del MELA ((247), fecha de búsqueda 2008). La revisión incluyó 12 estudios observacionales prospectivos, 10 sin grupo control y 2 con grupo control.
En dos estudios observacionales controlados se describió una tasa de embarazos a los 6 meses de seguimiento del 0,45% y 2,45%, mientras que los estudios no controlados describieron un rango del 0 al 7,5%.
En los estudios que se restringieron a las mujeres que realizaban lactancia materna exclusiva con amenorrea y que no usaban ningún método anticonceptivo la tasa de embarazo a los seis meses varió entre el 0,88 y el 1,2 (el IC95% en uno de los estudios fue de 0 a 2,4%).
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La Guía de Embarazo y Puerperio recoge las indicaciones de los diferentes métodos anticonceptivos de la propuesta de los criterios de elegibilidad de la OMS (242), que se han contrastado en esta pregunta clínica con los del Centers for Disease Control and Prevention (3). Teniendo en cuenta que parámetros de coagulación y fibrinólisis se normalizan aproximadamente a las 3 semanas tras el parto, se puede iniciar un tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados tras tres semanas si las mujeres no realizan lactancia materna y si no existen contraindicaciones para este método. En las mujeres con riesgo de tromboembolismo venoso, el periodo debería extenderse a los 42 días, y en las mujeres que realizan lactancia materna se desaconseja su uso hasta pasados los seis meses mínimos recomendados para la lactancia.
Una revisión sistemática recogió los datos de incidencia y el riesgo de tromboembolismo venoso durante el postparto de 13 estudios observacionales (245). Dos de los estudios compararon el riesgo de tromboembolismo de las mujeres en las seis primeras semanas tras el parto con las de mujeres no embarazadas, y en ambos se observó un incremento muy significativo del riesgo durante el puerperio (uno de los estudios mostró un RR de 21,5 sin que los autores pudieran calcular el IC95%, mientras que el otro mostró un OR 84; IC95% 31,7 a 222,6).
Las tasas de incidencia de tromboembolismo recogidas en tres estudios oscilaron entre el 25 y el 99 por 10000 mujeres/año, mayores que las recogidas en la literatura en mujeres no embarazadas (entre 2,5 y 21,5). La incidencia de tromboembolismo fue mayor inmediatamente tras el parto (tasa de incidencia estandarizada de 115,1; IC95% 96,4 a 137,0), aunque se moderaba tras las cuatro y seis semanas tras el parto.
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Los anticonceptivos de sólo gestágeno pueden usarse en cualquier momento tras el parto. Las mujeres que realizan lactancia materna pueden utilizar este método sin restricción tras las seis semanas postparto. Antes de las seis semanas los beneficios todavía son mayores que los riesgos (categoría 2 en los criterios de elegibilidad) (4).
Una revisión sistemática evaluó el impacto de los anticonceptivos de sólo gestágeno en la lactancia y en los resultados neonatales ((246), fecha de búsqueda mayo de 2009), incluyendo cinco ensayos clínicos y 38 estudios observacionales.
En términos generales los estudios no mostraron que los diferentes métodos de sólo gestágeno tengan un impacto sobre el desarrollo de la lactancia durante los 12 primeros meses de vida del bebé. Los estudios tampoco mostraron un impacto de los anticonceptivos en el crecimiento de los bebés, su salud o desarrollo con datos que oscilaron entre los seis meses y los seis años de seguimiento.
Los criterios de elegibilidad de la OMS también destacan que los estudios disponibles no han mostrado un impacto de los anticonceptivos de sólo gestágeno en el desarrollo de la lactancia materna o el desarrollo de los bebés, aunque insisten en que los estudios sufren de importantes limitaciones y pueden no ser válidos para conocer los riesgos de la exposición a largo plazo (4).
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Los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS no sugieren ninguna restricción a la inserción de un DIU cuando se realiza más allá de las 4 semanas tras el parto, o si se realiza en las primeras 48 horas tras el parto en mujeres que no tienen planeado realizar lactancia materna (3, 4). La inserción temprana del DIU de levonorgestrel debería evitarse en las mujeres que deseen instaurar la lactancia materna. Entre las 48 horas y cuatro semanas después del parto se desaconseja la inserción de dispositivos intrauterinos (4), y se contraindican en caso de presencia de sepsis puerperal (3, 4). La usuarias de un DIU deben ser informadas de los signos de expulsión, debiendo acudir a la consulta para su revisión o si se detectan problemas.
El estudio de cohortes EURAS-IUD (European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices) ha valorado la incidencia de las perforaciones uterinas derivadas del uso rutinario de los DIU. El estudio se llevó a cabo en seis países europeos e incluyó a 61.500 usuarias del DIU de levonorgestrel o el DIU de cobre (248).
El estudio mostró una incidencia de perforaciones del 1,3 por cada 1.000 dispositivos insertados (IC95% 1,1 a 1,6), sin que hubiera diferencias dependiendo del tipo de dispositivo (1,4 por cada 1.000 inserciones de un DIU de levonorgestrel (IC95% 1,1 a 1,8) frente a 1,1 por cada 1.000 inserciones de un DIU de cobre (IC95% 0,7 a 1,6).
Independientemente del tipo de dispositivo insertado, el estudio identificó un incremento del riesgo de perforación en las mujeres lactantes en el momento de la inserción (en comparación a las no lactantes, y en las mujeres en las que la inserción de producía durante las 36 semanas después de dar a luz (en comparación a la inserción más tardía). La siguiente tabla muestra la incidencia de perforación por cada 1.000 inserciones de dispositivos de acuerdo a las características comentadas (248):
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De la evidencia a la recomendación
Resumen de la evidencia
La mayoría de las mujeres presentan la primera ovulación y la primera menstruación más allá de los primeros 45 días tras el parto. No obstante en la literatura se han identificado casos de ovulaciones, consideradas fértiles, mucho más tempranas (243).
Los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos y otros documentos de directrices consideran que los anticonceptivos no son necesarios durante los primeros 21 días tras el parto.
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La tasa de embarazo en mujeres con amenorrea y lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé es inferior al 1,2% (247).
Las mujeres que siguen el denominado método lactancia-amenorrea deben tener en cuenta que el riesgo de embarazo aumenta cuando la frecuencia de la lactancia disminuye y por tanto pueden volver a menstruar.
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Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es baja.
En la mayoría de aspectos evaluados solamente se dispone de estudios observacionales con diversas limitaciones. Los estudios incluidos en las revisiones de Jackson sobre el retorno a la menstruación y el riesgo de tromboembolismo tras el parto o bien no fueron controlados (243), o bien mostraron un riesgo de sesgo selección y del control de los confusores considerable (245). Los estudios que evaluaron el método MELA eran estudios con un alto riesgo de sesgo de selección (247), y los que evaluaron el impacto de los anticonceptivos de sólo gestágeno mostraron limitaciones en la definición de los desenlaces de interés y no controlaron adecuadamente los confusores de interés (246) además de presentar datos que no permiten conocer el impacto de la exposición a largo plazo (4).
Valores y preferencias de las usuarias
La Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del SNS identifica el puerperio como un periodo en el que se debe promover la salud de las mujeres, en el que se pueden atender sus necesidades, facilitando el asesoramiento y los cuidados necesarios para su bienestar (1). Por este motivo el puerperio es una oportunidad para ofrecer una visión amplia de la vivencia de la sexualidad, y fomentar espacios de confianza en los que las mujeres y sus parejas puedan abordar sus vivencias respecto a la sexualidad, ofrecer un consejo contraceptivo adecuado y aclarar ideas erróneas sobre la sexualidad tras el embarazo.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Ver apartado de justificación.
Balance beneficio/riesgo
Ver apartado de justificación.
Uso de recursos y costes
Ver apartado de justificación.
Justificación
Las recomendaciones se han adaptado de la “Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio” del programa de Guías de Práctica Clínica en el SNS (242), que a su vez se basan en los criterios de elegibilidad de la OMS. Las recomendaciones en este apartado se han enfocado a promover la información sobre la anticoncepción durante el puerperio, remarcando la conveniencia de introducir un método anticonceptivo a partir de los 21 días tras el parto, y ofreciendo la opción del MELA para aquellas mujeres que deciden instaurar la lactancia materna exclusiva. Para la elección de un método anticonceptivo concreto, y la valoración de los riesgos y beneficios en cada situación, se remite a los profesionales a los criterios de elegibilidad.
Recomendaciones
| Buena práctica clínica |
Se sugiere que los profesionales sanitarios promuevan durante el puerperio espacios en los que se pueda tratar con las mujeres y sus parejas aspectos relacionados con el consejo contraceptivo y la vivencia de la sexualidad en esta etapa. |
| Buena práctica clínica |
Se sugiere consultar los criterios de elegibilidad disponibles para el uso de anticonceptivos para individualizar la elección del método anticonceptivo más adecuado de acuerdo con las características y antecedentes de cada mujer. |
| Fuerte | Se recomienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción de un método adaptado a la situación específica de las mujeres que desean planificar sus futuros embarazos y que no mantienen lactancia materna exclusiva. |
| Débil | Se sugiere informar sobre la posibilidad de seguir el método lactancia-amenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto a aquellas mujeres en las que persiste la amenorrea, realizan lactancia materna exclusiva, y no presentan riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual. |
Bibliografía 7. Situaciones específicas
1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013: adapted from the World Health Organization selected
practice recommendations for contraceptive use, 2nd edition. MMWR Recomm Rep. 2013;62 (RR-05):1-60.
4. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5th ed. Genève: World Health Organization 2015.
5. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (2009).
8. Sociedad Española de Contracepción. Actualización en el manejo clínico de la anticoncepción hormonal, intrauterina y de urgencia. Conferencia de Consenso. 2011. Disponible online en http://sec.es/area-cientifica/documentacion-cientifica/conferencia-de-consenso/
17. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012;366(21):1998-2007.
43. Mavranezouli I; LARC Guideline Development Group. The cost-effectiveness of long-acting reversible contraceptive methods in the UK: analysis based on a decision-analytic model developed for a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical practice guideline. Hum Reprod. 2008;23(6):1338-45.
109. Madden T, Secura GM, Nease RF, Politi MC, Peipert JF. The role of contraceptive attributes in women’s contraceptive decision making. Am J Obstet Gynecol. 2015. pii: S0002-9378(15) 00107-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.051.
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