Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina
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Preguntas a responder:
- ¿Cuál es la eficacia y efectividad de los anticonceptivos hormonales?
- ¿Existe alguna diferencia entre los intervalos libres de hormona en la anticoncepción hormonal combinada (24/4 vs 21/7), en términos de eficacia y efectos adversos?
- ¿Cuál es la eficacia y efectividad de los anticonceptivos intrauterinos?
- ¿En qué casos deben realizarse consideraciones especiales en usuarias de anticonceptivos hormonales en relación con el riesgo de tromboembolismo venoso?
- ¿En qué casos deben realizarse consideraciones especiales en usuarias de anticonceptivos hormonales en relación con el riesgo de tromboembolismo arterial?
4.1. Anticonceptivos hormonales e intrauterinos
4.1.1. Eficacia y efectividad de los anticonceptivos hormonales e intrauterinos
Se han identificado datos sobre la eficacia de los métodos anticonceptivos hormonales en una revisión sistemática de la literatura (10) y dos revisiones narrativas sobre la contracepción hormonal (11) y sobre los fallos de los métodos anticonceptivos en EEUU (12). Adicionalmente se comentan los resultados de cuatro estudios observacionales que han aportado datos sobre la eficacia de los métodos anticonceptivos orales en EEUU (13, 14) y Europa (15, 16), que no habían sido considerados en las revisiones de la literatura mencionadas. También se han recogido los resultados del estudio CHOICE, cohorte prospectiva que evalúa un programa comunitario dirigido a promover el uso de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC por sus siglas en inglés) (17).
Los estudios evaluados expresan la eficacia de los métodos anticonceptivos con el índice de Pearl (número de embarazos no deseados por cada 1200 ciclos de uso (en 100 mujeres/año)), a partir de tablas de vida. La tabla muestra la eficacia de varios métodos anticonceptivos en términos de su uso ideal (eficacia del método) y su uso habitual (efectividad del método) (11). Para tener una referencia que permita comparar la eficacia de los diferentes métodos, la tabla incluye tanto los anticonceptivos hormonales, como los intrauterinos, como el resto de métodos.
Con un uso ideal, el fallo de los métodos anticonceptivos hormonales oscila entre los 0,05 embarazos no deseados del implante subcutáneo de gestágeno a los 0,3 de los anticonceptivos orales combinados. No obstante, hasta la mitad de las usuarias de anticonceptivos tienen un olvido en cada ciclo, lo que puede aumentar el fallo de los métodos anticonceptivos considerablemente (reflejado en el índice de Pearl referido al uso habitual). En el caso de los anticonceptivos orales, el riesgo de embarazo es mayor cuando el olvido se produce al principio de la primera semana del ciclo, o al final de la última semana.
Una revisión sistemática [(10), fecha de búsqueda 2008) ha recopilado las tasas de fallo de algunos métodos anticonceptivos a partir de la evaluación de 139 estudios (ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales prospectivos]. De los estudios valorados, la mayoría evaluaban la eficacia de métodos anticonceptivos hormonales: 47 estudios evaluaron anticonceptivos orales combinados, uno evaluó la píldora de solo progestágeno, tres el parche transdérmico, tres el anillo vaginal, 15 estudios evaluaron implantes, 16 métodos inyectables, y nueve el DIU liberador de levonorgestrel (20µg/d, por 5 años). Por otro lado, 31 estudios presentaron resultados sobre el DIU de cobre.
La edad media de las mujeres varió dependiendo del método anticonceptivo utilizado: de 23 a 26 años en los anticonceptivos orales combinados, de 28 a 29 años en el parche, de 27 a 28 años en el anillo, entre los 25 y los 30 en los implantes, de 23 a 29 años en los inyectables, y de 25 a 35 años en los DIU de levonorgestrel.
En términos generales se utilizó el índice de Pearl para los métodos anticonceptivos de acción corta (anticonceptivos orales, píldora de solo progestágeno, parche y anillo) mientras que para los anticonceptivos de acción prolongada se estimó su eficacia en tablas de vida. En este sentido, la revisión de Mansour 2010 describe que el índice de Pearl para los anticonceptivos de acción corta es de alrededor del 2,5 por cada 100 mujeres en el primer año de uso (tanto para el uso ideal como habitual) (10). Las tablas de vida para los anticonceptivos de acción prolongada (implantes y DIU de levonorgestrel) muestran un riesgo de fallo entre el 0,06 y 1,1 de embarazos no deseados al año. En el caso del DIU de cobre, la tasa anual de fallo está entre el 0,1 y el 1,4 por 100 mujeres/año. Los datos de eficacia para los métodos anticonceptivos hormonales descritos en la revisión de Mansour se pueden consultar en el Anexo 1. Se han seleccionado los estudios con población europea, teniendo en cuenta que, como se discute más abajo, los datos sobre el fallo de los métodos anticonceptivos son mayores en los estudios con mujeres norteamericanas que en los estudios con participantes europeas.
A la luz de los resultados de la revisión, los autores destacan la eficacia del DIU de levonorgestrel y los implantes, seguidos de los métodos anticonceptivos de acción corta. Respecto a los anticonceptivos orales combinados se destaca que a pesar que el índice de Pearl es ligeramente superior en el caso de los anticonceptivos con una dosis de etinilestradiol de 20µg (0 a 1,6 en su uso habitual) que en los anticonceptivos con una dosis de 30µg (0 a 1,19 en su uso habitual), estos resultados se solapan de manera considerable, y por lo tanto en la práctica clínica habitual ambas formulaciones tendrían una efectividad similar, tal y como han comentado otros autores (11). En concreto, una revisión Cochrane ((19) fecha de búsqueda 2010) no encontró diferencias significativas en la eficacia contraceptiva de 13 formulaciones orales que contenían dosis de etinilestradiol de 20µg o superiores. La revisión destaca que, aunque los anticonceptivos con una dosis de 20µg parecen ser más seguros, los ensayos clínicos disponibles no tienen el poder suficiente para demostrar esta hipótesis. En el caso de las modificaciones de los patrones de sangrado asociados a las dosis bajas de estrógenos, los autores atribuyen este hecho al posible impacto de los diferentes tipos de gestágeno.
En una revisión narrativa (12) se actualizan los datos de eficacia de los anticonceptivos disponibles en EEUU. Como se ha reflejado en la tabla de incidencia de embarazos no deseados durante el primer año de uso, los datos sobre el uso ideal se mantienen para todos los anticonceptivos hormonales, excepto para los progestágenos inyectables (el índice de Pearl pasa de 0,3 a 0,2). En cuanto a los datos de uso habitual el riesgo de fallo del método aumenta en el caso de los anticonceptivos orales, el parche, el anillo y la píldora de solo progestágeno (índice de Pearl 9 por 100 mujeres en el primer año de uso), con un aumento considerable en el caso de los progestágenos inyectables (índice de Pearl 6 por 100 mujeres en el primer año de uso). Estos datos muestran que en términos generales los datos de fallo del método son mayores en los estudios que recopilan datos de mujeres norteamericanas que de mujeres europeas.
moderada
En este sentido, una serie de estudios permiten comparar las tasas de fallo del método entre mujeres estadounidenses y europeas. Un estudio transversal estimó la eficacia de los anticonceptivos más utilizados en EEUU (en términos de fallo del método) a partir de la encuesta de salud National Survey of Family Growth (13). El estudio mostró una tasa global de fallo del método anticonceptivo del 12,4 por cada 100 mujeres durante el primer año de uso, siendo los métodos inyectables los métodos más eficaces (fallo del método en su uso habitual de 6,7 (IC95% 4,3 a 10,4) por cada 100 mujeres durante el primer año de uso). No se observaron mejoras en la tasa de fallo del método cuando se compararon los resultados de la encuesta de salud del año 2002 y del año 1995, con un fuerte impacto de las variables socioeconómicas sobre el riesgo de embarazo no deseado.
Por otro lado, un estudio ha presentado los resultados de las participantes estadounidenses en la cohorte prospectiva controlada International Active Surveillance of Women Taking Oral Contraceptives (14), con datos de 73.269 mujeres/año. El estudio se centró en estimar los datos sobre la eficacia de los anticonceptivos orales (en términos de fallo del método en su uso habitual), disponibles en EEUU. El estudio incluyó a mujeres que usaban un anticonceptivo oral por primera vez (el 80% de mujeres eran usuarias que habían cambiado de método), con una edad media de 26,3 años y un índice de masa corporal (IMC) de 26,3 kg/m2. El estudio mostró una incidencia de 1634 embarazos no deseados, la mayoría de ellos relacionados con un olvido (46,3%). El índice de Pearl referido al uso habitual en el estudio fue de 2,2 (IC95% 2,1 a 2,3). Los anticonceptivos combinados de drospirenona y etinilestradiol (EE) administrados en un régimen de 24 días mostraron un índice de Pearl menor (1,6; IC95% 1,4 a 1,9) que los anticonceptivos administrados en un régimen de 21 días (2,2; IC95% 1,8 a 2,6), o el resto de anticonceptivos orales evaluados (combinación de EE y acetato de noretisterona administrado en regimenes de 21 o 24 días; 2,6; IC95% 2,4 a 2,7).
El riesgo de fallo del método fue significativamente mayor en el régimen de 21 días y el resto de anticonceptivos orales comparado con el régimen de 24 días (HR 0,7; IC95% 0,6 a 0,8). La edad fue el mayor predictor de fallo del método, ya que las mujeres entre las edades de 20 y 24 años mostraron un índice de Pearl 3 veces superior (3 fallos por 100 mujeres/año) que las mujeres de 35 a 39 años. Un cambio en el IMC de los 20 a 25 kg/m2 a los 30 a 35 kg/m2 solamente repercutió en un incremento del índice de Pearl de los 2 a los 2,5 fallos por 100 mujeres/año. Los datos de las tablas de vida muestran como el riesgo de fallo del método aumentaron con el tiempo de uso:
baja
Los resultados de estos dos estudios se contraponen con los resultados del estudio EURAS, una cohorte prospectiva controlada con datos de 112.659 mujeres/año europeas para evaluar la seguridad de una combinación de drospirenona 3mg con EE 30µg (15, 16). La edad media de las participantes en este estudio fue de 25,2±8,2 años, con un peso medio de 63,1±12,1 kg, y un IMC 22,1±4,1 kg/m2. El 20% de las participantes usaron anticonceptivos orales por primera vez. Los anticonceptivos evaluados en el estudio fueron drospirenona, levonorgestrel, acetato de clormadinona (ACM), desogestrel, y dienogest.
En esta cohorte de mujeres se recogieron 545 embarazos no deseados lo que supone un índice de Pearl global referido al uso habitual del 0,48 fallos por 100/mujeres año (IC95% 0,44 a 0,53), la mayoría atribuibles a un olvido (42,2%). Los anticonceptivos mostraron los siguientes datos de efectividad desagregados:
No se observaron diferencias significativas entre el riesgo de embarazo no deseado entre los diferentes tipos de anticonceptivos evaluados. La eficacia de estos métodos anticonceptivos no varió en función del IMC de las mujeres (HR 1,00; IC95% 0,98 a 1,03), excepto en el caso del acetato de clormadinona en el que se observó un aumento del riesgo de embarazo entre las mujeres con un IMC superior a los 30 kg/m2. Estos resultados también se observaron al analizar la eficacia de los anticonceptivos dependiendo del peso de las mujeres. Como en otros estudios, se observó un claro declive del riesgo de embarazo no deseado a partir de los 30 años. Las diferencias en la eficacia de los anticonceptivos con una dosis de EE superior o inferior a los 30µg no fueron clínicamente relevantes (índice de Pearl EE <30µg 0,57 (IC95% 0,46 a 0,69) frente a ≥30µg 0,47 (IC95% 0,42 a 0,52), resultado similar al observado al comparar los régimenes multifásicos con los monofásicos (índice de Pearl multifásico 0,51 (IC95% 0,39 a 0,65) frente a monofásico 0,48 (IC95% 0,44 a 0,53).
El estudio CHOICE mostró una mayor tasa de fallo de la píldora, el parche o el anillo (PPA) que los anticonceptivos LARC. El porcentaje de fallos a 1, 2 y 3 años para el PPA fue de 4,8%, 7,8% y 9,4% respectivamente, que fue significativamente mayor que la de los DIU o implantes (0,3%, 0,6%, 0,9%; P<0,001), o el inyectable de acetato de medroxiprogesterona (DMPA). Los datos sobre la incidencia acumulada mostraron un mayor riesgo de fallo de los métodos PPA (4,55 fallos por 100 usuarias/año) frente al inyectable de DMPA (0,22 por 100 usuarias/año) o los DIU o implante (0,27 por 100 usuarias/año) (HR: 21,8; IC95% 13,7 a 34,9) (17).
4.1.2. Intervalos libres de hormona en la anticoncepción oral combinada
Se han identificado seis ensayos clínicos que comparan el uso de anticonceptivos hormonales orales con un intervalo libre de hormona de siete (21/7) o cuatro días (24/4) (20-25) y un estudio de cohorte prospectivo centrado en la seguridad de diferentes regímenes de anticonceptivos, entre ellos, el de 24/4 (26). Solamente se han recogido los resultados de los ensayos clínicos que mostraron datos sobre los embarazos y cumplimiento. Las diferencias entre los estudios en la descripción de los desenlaces de interés no hicieron posible combinar sus resultados en un metanálisis. Todos ellos fueron estudios abiertos y con financiación privada.
Un ensayo clínico aleatorizó a 938 mujeres a recibir durante seis ciclos un régimen de 24/4 de acetato de noretisterona (NETA 1 mg/EE 20µ) o un régimen de 21/7 del mismo anticonceptivo (24). Otro ensayo aleatorizó a 1074 mujeres a recibir durante seis ciclos un régimen de 24/4 gestodeno (GSD 60µ/EE 15µ) o un régimen de 21/7 de desogestrel (DSG 150µ/EE 20µ) (21).
Dos ensayos clínicos han evaluado la eficacia de un régimen de 24/4 de drospirenona (DRSP 3 mg/EE 20µ). En el primero se aleatorizaron a 453 mujeres a recibir siete ciclos del régimen DRSP/EE 24/4 o un régimen 21/7 de desogestrel (DSG 150µ/EE 20µ) (20). En el otro se aleatorizaron a 355 a recibir solamente 3 ciclos de DRSP/EE 24/4 o un régimen 21/7 de norgestimato (NGM 180µ/EE 35µ) (22).
Finalmente, dos ensayos clínicos más han evaluado la eficacia de un régimen 24/4 de acetato de nomegestrol (NOMAC 2,5 mg/EE 1,5 mg) frente a un régimen 21/7 de drospirenona (DRSP 3 mg/EE 20µ). Ambos estudios administraron el tratamiento durante 13 ciclos e incluyeron a 2152 (23) y a 2281 mujeres (25).
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4.2. Tromboembolismo
4.2.1. Tromboembolismo venoso y arterial
Se identificaron cuatro revisiones sistemáticas que evaluaron el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, de ictus y de infarto de miocardio, asociados al uso de anticonceptivos hormonales (27-31).
La revisión más reciente (30), publicada también como revisión sistemática Cochrane (31) es un metanálisis de comparaciones múltiples que evaluó el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa asociado al uso de anticonceptivos hormonales orales (fecha de búsqueda abril de 2013).
La revisión incluyó 26 estudios observacionales (estudios de cohorte, casos y controles y casos y controles anidados) y tuvo como desenlace principal el primer evento tromboembólico, fatal o no fatal. El metanálisis en red se desarrolló a partir de una extensión del modelo de efectos aleatorios frecuentista para comparaciones mixtas de múltiples tratamientos. Debido a que los autores no dispusieron de los datos crudos de los estudios, no se pudieron ajustar los análisis a factores de confusión.
La revisión de Peragallo Urrutia 2013 (29) incluyó 50 estudios observacionales que evaluaron el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, ictus e infarto de miocardio asociado al uso de anticonceptivos hormonales orales (búsqueda de junio de 2012). Los resultados de los estudios originales se combinaron con un modelo de efectos aleatorios.
En una revisión sistemática de miembros de la Fundación Española de Contracepción con unos objetivos similares a las otras dos revisiones comentadas ((28), fecha de búsqueda de abril 2010), se incluyeron 25 estudios observacionales y se describieron estimadores del efecto que compararon diferentes tipos de anticonceptivos orales de manera directa.
Por último, una revisión sistemática ((27), fecha de búsqueda de diciembre de 2011) incluyó tres estudios de cohortes y cinco estudios de casos y controles sobre el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa asociado al uso de anticonceptivos de sólo gestágeno.
4.2.1.1. Usuarias de anticonceptivos hormonales orales
moderada
El riesgo relativo de evento tromboembólico fue similar para los anticonceptivos combinados con 30 a 35 µg de etinilestradiol (EE) y gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona, o drospirenona. El riesgo en términos relativos de estos anticonceptivos fue entre el 50 y el 80% superior al riesgo asociado al uso de anticonceptivos combinados con levonorgestrel.
Basados en los resultados de 25 estudios, al compararlos con las no usuarias, los autores describen que los anticonceptivos hormonales orales con gestágenos de primera generación aumentan el riesgo hasta tres veces de sufrir un evento tromboembólico (RR 3,2; IC95% 2 a 5,1), 2,8 veces en relación a los anticonceptivos con gestágenos de segunda generación (IC95% 2 a 4,1), y 3,8 veces en relación a los de tercera generación (IC95% 2,7 a 5,4).
El riesgo de sufrir un evento tromboembólico fue similar al comparar los anticonceptivos hormonales orales con gestágenos de primera y segunda generación (RR 0,9; IC95% 0,6 a 1,4), pero en cambio las usuarias de anticonceptivos con gestágenos de tercera generación mostraron un mayor riesgo que las usuarias de anticonceptivos de segunda generación (RR 1,3; IC95% 1,0 a 1,8).
Se compararon los datos sobre el riesgo de sufrir un evento tromboembólico en 14 estudios, que mostraron una relación dosis y respuesta para el gestodeno, desogestrel, y el levonorgestrel que incrementaron el riesgo de un evento tromboembólico a mayores dosis de EE. Las combinaciones de dosis de 35µg EE y acetato de ciproterona (0,90; IC95% 0,6 a 1,3) y de 30µg EE y drospirenona (0,9; IC95% 0,7 a 1,3) mostraron un riesgo similar a los 30µg EE y desogestrel.
Las comparaciones realizadas en la revisión de Martínez 2012 (28) mostraron que los anticonceptivos hormonales con menor riesgo de eventos tromboembólicos fueron aquellos con norgestimato o levonorgestrel. No se observaron diferencias significativas al comparar estos dos gestágenos (4 estudios, OR 1,11; IC95% 0,84 a 1,46). El gestodeno (5 estudios, OR 1,33; IC95% 1,08 a 1,63), el desogestrel (8 estudios, OR 1,93; IC95% 1,31 a 2,83), la drospirenona (4 estudios, OR 1,67; IC95% 1,10 a 2,55), y el acetato de ciproterona (6 estudios; OR 1,65; IC95% 1,30 a 2,11), mostraron un mayor riesgo de evento tromboembólico que el levonorgestrel.
La revisión de Peragallo Urrutia 2013 (29) ofrece datos de 15 estudios en los que se evaluó el riesgo de sufrir un ictus con el uso de anticonceptivos hormonales orales. Los anticonceptivos hormonales orales aumentaron el riesgo de ictus isquémico al compararlos con las no usuarias de anticonceptivos (7 estudios, OR 1,90; IC95% 1,24 a 2,91), pero no de ictus hemorrágico (4 estudios, OR 1,03; IC95% 0,71 a 1,49).
Los resultados de ocho estudios tampoco mostraron un aumento del riesgo de infarto de miocardio entre las usuarias de anticonceptivos orales y las no usuarias (OR 1,34; IC95% 0,87 a 2,08).
Previo a la revisión sistemática de Peragallo Urrutia 2013 (29) se han publicado los datos de una cohorte poblacional sobre el riesgo de ictus e infarto de miocardio asociado al uso de anticonceptivos hormonales (34). El estudio aportó datos de un millón y medio de usuarias de anticonceptivos hormonales, entre los 15 y 49 años, no embarazadas y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o cáncer, en las que se registraron 21,4 ictus por cada 100000 usuarias/año, y 10,1 infartos de miocardio por cada 100000 usuarias/año.
Comparado con el riesgo en mujeres que no usaban anticonceptivos se observó un incremento del riesgo de ictus e infarto de miocardio que varió dependiendo de la dosis de EE y el tipo de gestágeno del anticonceptivo. La siguiente tabla detalla los resultados de la cohorte, marcando con un asterisco los estimadores que sugirieron un aumento de riesgo significativo:
baja
4.2.1.2. Usuarias de parche transdérmico y anillo vaginal
La revisión de Martínez 2012 (28) recogió los resultados de tres estudios de casos y controles que mostraron un riesgo de evento tromboembólico similar entre el norgestimato y el parche transdérmico de norelgestromina (OR 1,18; IC95% 0,73 a 1,89).
En la cohorte poblacional sobre el riesgo de ictus e infarto de miocardio asociado al uso de anticonceptivos hormonales (34), el parche transdérmico se asoció a un aumento no significativo del riesgo de sufrir un ictus comparado con las no usuarias de anticonceptivos hormonales (RR 3,2; IC95% 0,8 a 12,6), sin observar casos de infarto de miocardio.
moderada
Por otro lado, en esta cohorte se observó un aumento significativo del riesgo de ictus entre las usuarias del anillo vaginal, al compararlo con el de las no usuarias de anticonceptivos hormonales (RR 2,5; IC95% 1,4 a 4,4), pero no de infarto de miocardio (RR 2,1; IC95% 0,7 a 6,5).
En otro estudio de una cohorte prospectiva que incluyó usuarias de Estados Unidos y varios países europeos se evaluó el riesgo cardiovascular de 16.864 usuarias del anillo (35). En esta cohorte se observó una incidencia de 8,3 tromboembolismos venosos por cada 10000 usuarias/año (IC95% 5 a 12,9 casos por cada 10000 usuarias/año), sin que se observaran diferencias con el riesgo de tromboembolismo de los anticonceptivos hormonales orales (HR 0,8; IC95% 0,5 a 1,5).
baja
4.2.1.3. Usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno
Ninguno de los ocho estudios incluidos en la revisión sistemática de Mantha 2012 (27), mostró que los anticonceptivos de sólo gestágeno aumenten el riesgo de un evento tromboembólico venoso al compararlos con los datos de las mujeres no usuarias de contracepción. Un estimador del efecto combinado de estos estudios confirmó los resultados de los estudios individuales (RR 1,03; IC95% 0,76 a 1,39).
Aunque no se detectó un aumento del riesgo entre las usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno orales (RR 0,90; IC95% 0,57 a 1,45) o intrauterinos (RR 0,61; IC95% 0,24 a 1,53), los datos de dos estudios sugirieron el aumento del doble de riesgo de un evento tromboembólico entre las usuarias del anticonceptivo inyectable y las no usuarias (RR 2,67; IC95% 1,29 a 5,53). No obstante estos dos estudios tenían una muestra limitada (n: 360) e incluyeron a mujeres con riesgo de sufrir este tipo de eventos.
Pese a que la literatura disponible muestra de manera consistente que los anticonceptivos hormonales combinados aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, es importante destacar que en la elección de un anticonceptivo hormonal deben tenerse en cuenta tanto los datos reflejados en la literatura como las características de cada usuaria y su posible riesgo de enfermedad tromboembólica. Por este motivo es importante interpretar los resultados de la literatura en términos absolutos. En este sentido la revisión de Martínez 2012 (28), mostró una estimación en términos absolutos del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa al comparar el uso de anticonceptivos hormonales con las de mujeres en otras etapas de sus vidas.
Por otro lado la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios elaboró una revisión del riesgo de tromboembolismo venoso asociado a los anticonceptivos hormonales combinados (36). Sus conclusiones destacan que: i) el beneficio de estos anticonceptivos en la prevención de embarazos no deseados continúa siendo superior a los posibles riesgos asociados a su uso; ii) los datos confirman que el riesgo conocido de tromboembolismo venoso es bajo, pero que aquellos que contienen levonorgestrel, noretisterona o norgestimato como progestágenos presentan un riesgo más bajo; iii) la probabilidad de tromboembolismo venoso es mayor durante el primer año de uso, al reiniciarlo tras una interrupción de al menos 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, historia familiar de tromboembolismo o parto reciente); iv) sobre el tromboembolismo arterial no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre los distintas combinaciones.
Tanto la revisión de Martínez 2012 (28) como el informe de la AEMPS recogen la estimación del riesgo de tromboembolismo venoso asociado a los diferentes tipos de anticonceptivos hormonales. En Martínez 2012 (28) los datos de referencia para estas estimaciones se calcularon a partir de los resultados de la revisión y de los datos de un estudio poblacional (15), marcados con un asterisco en la tabla. Los datos recogidos en el informe de la AEMPS no identifican su referencia y se identifican en la tabla con una cruz (†).
baja
De la evidencia a la recomendación
Resumen de la evidencia
moderada
moderada
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baja
moderada
baja
baja
Calidad de la evidencia
La calidad global es moderada.
Para los anticonceptivos hormonales e intrauterinos se ha bajado la calidad de la evidencia en sólo un grado por considerar que la inclusión de estudios observacionales puede aportar ciertos sesgos a las estimaciones de los resultados. La variabilidad de las características de los estudios y sus resultados aporta cierta heterogeneidad a las estimaciones disponibles, aunque parecen ser consistentes entre los estudios.
Con relación a los datos disponibles sobre el riesgo de tromboembolismo venoso, la mayoría de los estudios disponibles son observacionales con limitaciones en su diseño o resultados que en ocasiones son inconsistentes, por lo que en términos generales la calidad de la evidencia es baja. En el caso del riesgo de tromboembolismo en usuarias de anticonceptivos hormonales orales, se considera que la calidad es moderada ya que los resultados disponibles para los anticonceptivos hormonales orales han mostrado una gran consistencia, confirmada por el modelo de comparaciones múltiples del metanálisis en red de Stegeman 2013 (30).
Valores y preferencias de las usuarias
Una revisión sistemática sobre los aspectos más comunes incluidos en las herramientas de decisión compartida en anticoncepción y en los estudios que evalúan las preferencias de las usuarias de anticonceptivos mostró que los aspectos de seguridad fueron los más destacados (37). En este sentido, el uso de información personalizada a las futuras usuarias de anticonceptivos se ha asociado en un ensayo clínico a la elección de métodos anticonceptivos eficaces (38), aunque los estudios sobre estrategias de comunicación sobre la eficacia de los anticonceptivos no han evaluado adecuadamente la percepción sobre su seguridad y su influencia sobre los valores y las preferencias de las mujeres (39).
En las conclusiones de su revisión del riesgo de tromboembolismo asociado al uso de anticonceptivos hormonales combinados, la AEMPS destaca la importancia de informar a las usuarias sobre el beneficio derivado del uso de estos anticonceptivos y del riesgo en términos absolutos de tromboembolismo, así como de los signos y síntomas de alerta que permitan su diagnóstico precoz (36).
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
No se ha considerado este aspecto en esta pregunta clínica.
Balance beneficio/riesgo
La efectividad de los anticonceptivos hormonales combinados es similar entre los diferentes tipos disponibles, por lo que es imprescindible conocer el riesgo de tromboembolismo individual de cada mujer cuando se decide iniciar el uso de un anticonceptivo hormonal.
La revisión de Stegeman 2013 (30) muestra que el mayor riesgo se ha observado entre las usuarias de etinilestradiol de 50µg con levonorgestrel, y etinilestradiol de 35µg con acetato de ciproterona, etinilestradiol de 30µg con drospirenona o etinilestradiol de 30µg con desogestrel, con un riesgo similar. El menor riesgo se ha observado entre las usuarias de levonorgestrel 30 ó 20µg, gestodeno de 20µg, o norgestimato 35µg (30). El riesgo relativo de evento tromboembólico fue similar para los anticonceptivos con 30 a 35 µg de etinilestradiol y gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona, o drospirenona, pero fue entre el 50 y el 80% superior al riesgo asociado al uso de anticonceptivos con levonorgestrel. Por otro lado, no se han observado diferencias en el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa entre los anticonceptivos norgestimato oral y el parche transdérmico de norelgestromina (28).
En las mujeres con un mayor riesgo de enfermedad tromboémbólica puede ser pertinente considerar el uso de anticonceptivos de sólo gestágeno no inyectables (27).
Cuando se discute con las mujeres sobre este aspecto, es importante destacar la eficacia y efectividad de los anticonceptivos y transmitir cuál puede ser el riesgo de sufrir un evento tromboémbolico en términos absolutos (ver tabla Martínez 2012 en la descripción de los resultados de la literatura (28)).
Uso de recursos y costes
Se ha identificado un estudio de coste beneficio que comparó cuatro métodos anticonceptivos hormonales: i) inyectable de 17-acetato de medroxiprogesterona (DMPA); ii) implante subdérmico de levonorgestrel; iii) anticonceptivo oral de gestágeno solo; y iv) anticonceptivo oral combinado (AOC) (40). Los análisis se realizaron para estimar los embarazos evitados mediante un modelo sobre una cohorte hipotética de mujeres estadounidenses de entre 18 y 44 años de edad sin complicaciones de salud relevantes tomando como referencia precios del año 1992. En este estudio el anticonceptivo oral de gestágeno solo y el AOC mostraron la mayor tasa de fallo en el primer año de uso (5%), tasa superior al 0,3% de los otros dos métodos. Entre las usuarias del implante se estimó que hasta el 60% abandonarían el método en los primeros 5 años de uso. Según los autores, el método inyectable fue el método con un mayor coste-beneficio, con un beneficio por usuaria de 2,87$ para el método inyectable, 2,79$ para el anticonceptivo oral de gestágeno solo, 2,77$ para el anticonceptivo oral combinado y 1,64$ para el implante. No obstante el estudio mostró serias limitaciones en la definición de las fuentes de sus datos de eficacia y costes de referencia.
Un estudio de coste beneficio posterior muy similar recopiló datos de eficacia de estudios publicados hasta 1994 y datos de referencia de costes del periodo 1991 a 1993 para una cohorte hipotética de mujeres estadounidenses. Este estudio comparó el coste beneficio de 15 métodos hormonales y no hormonales (41). Las tasas de fallo más bajas las registró la vasectomía (0,04%), mientras que el implante y el inyectable DMPA mostraron una tasa del 0,3%, y los anticonceptivos orales del 3%. El modelo económico con una perspectiva de 5 años mostró que el DIU de cobre, la vasectomía y el implante eran las alternativas más ventajosas desde un modelo de servicios de salud privados, aportando un ahorro alrededor de los 14 dólares estadounidenses y previniendo 4,2 embarazos por persona. De todos modos los autores pusieron de manifiesto que el precio directo de adquisición de los anticonceptivos no es un indicador adecuado dado que la anticoncepción deriva en un ahorro económico y social al prevenir embarazos no deseados.
Un estudio de coste utilidad ha comparado el impacto neto sobre la salud y económico de 13 métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales frente a no usar anticonceptivos con una perspectiva social en el modelo económico (42). Como en el estudio anterior se tomaron datos sobre la eficacia de los métodos a partir de estudios publicados hasta 2004 y se realizó una simulación mediante un modelo de Markov y Monte Carlo, tomando como referencia precios del año 2002 y con un horizonte temporal de 2 años. Se evaluaron multitud de desenlaces de interés relacionados con la eficacia de los diferentes métodos, el riesgo de infección de transmisión sexual (ITS) y los efectos adversos. Los diferentes métodos evaluados mostraron una media de años ganados por calidad de vida (AVAC o QALY) favorable entorno a los 1,9 AVAC. Cuando se compararon los métodos dependiendo del coste extra que supone la ganancia de un AVAC, el método inyectable DMPA mostró una relación de coste-efectividad incremental (ICER) de 18,406$ frente a la vasectomía. El resto de comparaciones estuvieron dominadas por el DMPA, dado que mostraron un mayor coste con un beneficio menor. Todos los métodos mostraron un ahorro significativo frente a no usar anticonceptivos (de hasta 780$) incluso en un escenario restringido a un año de uso. En definitiva, el uso de anticonceptivos se mostró favorable independientemente del método frente al no uso en términos de beneficio para la salud y ahorro económico, siendo los métodos que requieren de un uso menos regular los que mostraron un mayor beneficio y menor coste.
Otro análisis de coste-efectividad, evaluó si los métodos de acción prolongada (LARC por su acrónimo en inglés) eran más coste eficaces que otros métodos anticonceptivos (píldora o esterilización femenina) en la prevención de embarazos no deseados (43). La evaluación se basó en un modelo de decisión de Markov con un horizonte temporal de 15 años con la perpectiva del sistema sanitario británico (NHS), comparando los dispositivos intrauterinos, el implante y el método inyectable. Los costes que se consideraron fueron los derivados del uso de los anticonceptivos y los asociados a un nacimiento fruto de un embarazo no deseado. Entre los dos y 15 años de uso, los métodos LARC fueron los anticonceptivos más eficaces y menos costosos. Durante los primeros cuatro años de uso la esterilización femenina supuso una relación de coste incremental de 38197 libras por embarazo evitado en relación a los LARC, sobrecoste que se atenuó en el tiempo y se invirtió a partir del sexto año de uso. El método LARC menos dominante fue el inyectable. El implante supuso una relación de coste incremental de 13206 libras por embarazo evitado frente a los DIU, circunstancia que se invirtió a los 15 años de uso. A la luz de estos datos, los autores del estudio concluyeron que los métodos LARC son coste eficaces, aunque deben identificarse métodos para mejorar la aceptabilidad y evitar la interrupción del uso.
Por último, otro estudio de coste utilidad posterior usó una metodología similar a la del estudio anterior para comparar 16 métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales en población estadounidense frente a no usar anticonceptivos, en un modelo de Markov con un horizonte temporal de 5 años. Los autores concluyeron que los métodos más coste efectivos eran el DIU de cobre, la vasectomía y el DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), aunque los resultados dependían del coste estimado derivado del embarazo no deseado y de la perspectiva temporal en la que se realizaba el análisis. Los costes derivados de los diferentes métodos en un horizonte temporal de 5 años fueron: 647$ para el DIU de cobre; 713$ para la vasectomía; y 930$ para el DIU-LNG. El resto de anticonceptivos hormonales tenían un coste mayor: 1,597$ con el implante; 2,681$ con el inyectable; 3,381$ con los AO; y 3,458$ con el parche. Todos los métodos anticonceptivos se mostraron más eficaces que no usarlos. El DIU de cobre se mostró como la alternativa dominante al mostrar un incremento en la relación de coste-efectividad incremental (ICER) de 164$ frente a la vasectomía. El resto de alternativas mostraron un ICER mayor: en el caso del DIU-LNG fue de 1,415$ frente a la vasectomía, y el implante fue de 2,375$ frente al DIU-LNG (44).
Justificación
Las recomendaciones en este apartado derivan de datos en la literatura que, pese a tener algunas limitaciones, muestran resultados consistentes. El beneficio derivado de los métodos anticonceptivos se ha mostrado regular a lo largo del tiempo. El Grupo de Trabajo priorizó la importancia de los resultados de efectividad (uso habitual) de los anticonceptivos hormonales e intrauterinos para graduar la recomendación, y los datos de los estudios económicos que muestran que pueden ofrecer un perfil de coste-beneficio favorable, no sólo derivados del coste directo de los anticonceptivos sino del beneficio económico y social derivado de los embarazos no deseados.
Por otro lado, el Grupo de Trabajo destacó la necesidad de reflejar las conclusiones de la revisión del riesgo de tromboembolismo venoso asociado a los anticonceptivos hormonales combinados de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (36).
Las recomendaciones en este apartado se alinean con las de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) para la mejora de la accesibilidad universal a las prácticas clínicas efectivas de planificación de la reproducción, mediante la incorporación en la cartera de servicios comunes del SNS de anticonceptivos que hayan mostrado su eficacia en la literatura científica (de acuerdo a la Ley Orgánica 2/2010) (1). Se incorpora la necesidad de individulizar la decisión a las circunstancias de las usuarias como una manera de considerar aspectos que determinen el uso y beneficio del método anticonceptivo y puedan identificar contextos de vulnerabilidad y evitar situaciones que contribuyan a la inequidad en la prestación de servicios.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales e intrauterinos, debido a que han mostrado una elevada efectividad. En la elección de un anticonceptivo cada profesional sanitario debe considerar las circunstancias y preferencias de cada mujer. |
| Fuerte | Se recomienda que en la elección del anticonceptivo hormonal combinado más adecuado cada profesional sanitario valore detalladamente los factores de riesgo de tromboembolismo de la usuaria antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante su uso. |
| Fuerte | Se recomienda que cada profesional sanitario informe a las usuarias sobre el beneficio derivado del uso de los anticonceptivos hormonales combinados y del riesgo en términos absolutos de tromboembolismo, así como de los signos y síntomas de alerta que permitan su diagnóstico precoz. |
| Buena práctica clínica | Se sugiere la elaboración de protocolos para la provisión y manejo de anticonceptivos en el marco del Sistema Nacional de Salud para asegurar la actuación integral, y garantizar la accesibilidad universal a los métodos anticonceptivos. |
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