Guía de Práctica Clínica sobre el Glaucoma de Ángulo Abierto
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6.1. Trabeculoplastia con láser para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
La trabeculoplastia con láser es una de las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento del glaucoma. Esta técnica se aplica a la red trabecular para estimular la apertura de los conductos y así favorece el drenaje del humor acuoso, aunque no es una intervención agresiva se debe realizar a nivel hospitalario. Aunque existen diferentes tipos de láser los más frecuentes y evaluados son el láser de argón, el de diodo y el láser Nd:YAG (referido en la bibliografía como selectivo).
Se han localizado RS y ensayos clínicos aleatorizados que han comparado la eficacia y tolerabilidad de realizar trabeculoplastia con láser con o sin tratamiento farmacológico frente a tratamiento farmacológico o trabeculotomía, asi como la eficacia comparativa de diferentes tipos de láser47, 72-83).
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad fue uno de los principales factores que restringió la confianza en los resultados de estos ensayos (apartados 6.3.-6.5). Además, muchos estudios presentaron limitaciones en el diseño y ejecución e imprecisión en los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
No se encontraron estudios que determinasen cuáles son los valores y preferencias de los pacientes con relación a las intervenciones evaluadas. Sin embargo, se encontró un estudio en el que se estimaron las utilidades de diferentes estados de salud relacionados con el glaucoma a través de la técnica de discrete choice o llamada «experimentos de elección discreta»56. Este método consiste en pedir a personas que manifiesten sus preferencias sobre diferentes alternativas de escenarios hipotéticos, bienes o servicios. Cada alternativa se describe según diferentes características y las respuestas se utilizan para determinar si las preferencias se ven significativamente influidas por estas características, así como por su importancia relativa57.
El estudio realizado en el Reino Unido, contó con la participación de un total de 293 pacientes, de los cuales un 47% tenía un glaucoma de ángulo abierto y más del 80% presentaba un estadio leve-moderado de la enfermedad. Se evaluaron seis dimensiones: 1) visión central y cercana; 2) iluminación y brillo; 3) movilidad; 4) actividades de la vida cotidiana; 5) molestias oculares; 6) otros efectos del glaucoma y su tratamiento.
Las dimensiones que más influyeron en la valoración del estado de salud fueron la visión central y cercana y las actividades de la vida cotidiana. Estas preferencias podrían variar según la severidad de la enfermedad. El factor menos importante para los pacientes con glaucoma fue la aparición de efectos adversos locales y sistémicos del tratamiento56.
El grupo elaborador consideró que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad y menos a la aparición de efectos adversos. Sin embargo, estos valores podrían variar según la gravedad de los mismos (efectos adversos que comprometan la visión) y/o la severidad de la enfermedad. En casos de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos.
Balance beneficio-riesgo
El balance beneficio-riesgo entre la trabeculoplastia con láser argón y un tratamiento farmacológico es similar. Aunque el tratamiento con láser parece asociarse a un mejor control de los valores de PIO, no parece haber diferencias relevantes en los desenlaces, como la progresión del deterioro del campo y la progresión de la neuropatía óptica entre ambas intervenciones. La trabeculoplastia con láser se asocia a un mayor número de efectos adversos.
El balance beneficio-riesgo entre la trabeculoplastia con láser selectivo y un tratamiento farmacológico es probablemente favorable al tratamiento farmacológico, pues no parece haber diferencias en los desenlaces relevantes como la progresión del deterioro del campo y la progresión de la neuropatía óptica entre ambas intervenciones, ni tampoco existen datos sobre los desenlaces que evalúen la seguridad comparativa de estas intervenciones.
Para la asociación de una trabeculoplastia con láser asociada a un tratamiento farmacológico frente a un tratamiento farmacológico, no parece que existan diferencias en términos de eficacia, ni tampocoo existen datos sobre los desenlaces que evalúen la seguridad comparativa de estas intervenciones. Dado que la asociación de ambas intervenciones podría presentar un mayor número de efectos indeseados, el balance beneficio-riesgo es desfavorable a la asociación.
Para los distintos tipos de láser, el láser selectivo parece ofrecer un balance beneficioriesgo más favorable en comparación con el láser argón en los pacientes que previamente han sido sometidos a trabeculoplastia con láser argón, mientras que es similar en los pacientes que no han sido sometidos previamente a láser. El balance beneficio-riesgo parece ser similar entre el láser diodo y el láser argón.
La realización de una trabeculectomía ofrecería una discreta mejoría del control de la PIO respecto a la trabeculoplastia con láser, y aunque no se dispone de información de los efectos indeseados a largo plazo, la cirugía es una intervención más agresiva. El balance beneficio- riesgo es incierto y dependerá de los antecedentes del paciente y de la experiencia del equipo.
Uso de recursos y costes
El estudio de coste beneficio localizado presentó limitaciones para la aplicabilidad a nuestro contexto, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela. Los resultados muestran que tanto un tratamiento con análogos de las prostaglandinas como la trabeculoplastia con láser son opciones que pueden ser coste-efectivas pero, en el caso de los fármacos, su efectividad se asocia a una buena adherencia al tratamiento.
Aunque los costes se consideraron un factor determinante en las comparaciones de la trabeculoplastia con láser frente a trabeculotomía o entre distintas técnicas de láser, no se localizaron referencias al respecto.
Resumen de recomendaciones del apartado de láser (la información más detallada se desarrolla en los próximos apartados)
Recomendaciones
| Débil | En los pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto en los que se prevé un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico y/o el tratamiento diario con fármacos suponga una carga, se sugiere realizar trabeculoplastia con láser argón. Se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar efectos adversos con esta intervención respecto al tratamiento farmacológico. |
| Débil | En pacientes con glaucoma de ángulo abierto que se decida tratamiento de trabeculoplastia con láser se sugiere iniciar con cualquier tipo de láser (diodo, argón o láser selectivo). |
| Débil | Se sugiere no realizar trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico en pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado (a pesar de dosis máximas de tratamiento farmacológico). |
| Débil | En pacientes que no respondan a láser se sugiere ofrecer la cirugía. |
6.2. Uso de diferentes tipos de láser para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
- En pacientes adultos, ¿se recomienda la trabeculoplastia con láser diodo respecto a la trabeculoplastia con láser argón para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En pacientes adultos, ¿se recomienda la trabeculoplastia con láser selectivo respecto a la trabeculoplastia con láser argón para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
6.2.1. Uso de láser diodo respecto a láser argón
Se localizaron tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA) Blyth 199972, Brancato 199174 y Chung 199875 que evaluaron la eficacia y los efectos adversos del tratamiento láser diodo frente al láser argón. En todos los estudios, los pacientes recibieron concomitantemente algún tipo de intervención farmacológica posterior a la trabeculoplastia.
El primer ECA (Blyth 1999)72 incluyó 40 pacientes (40 ojos), el segundo ECA (Brancato 1991)74 incluyó 20 pacientes (20 ojos) y el tercer ECA (Chung 1998)75 incluyó 46 pacientes (50 ojos). Todos los pacientes incluidos en los ECA presentaban glaucoma primario de ángulo abierto no controlado con tratamiento farmacológico.
Los desenlaces incluidos fueron el control de la presión intraocular (PIO) y los efectos adversos. Entre los efectos adversos se incluyeron los picos tempranos de PIO y la formación de sinequias periféricas anteriores.
Los periodos máximos de seguimiento de estos estudios variaron entre los 12 meses (Brancato 1991)74, 24 meses (Blyth 1999)72 y 5 años (Chung 1998)75.
Para efectos de la presente GPC, los desenlaces evaluados en los estudios incluidos que pudieron ser analizados de forma conjunta se presentan a continuación.
1. Láser diodo frente a láser argón
Campo visual
No se encontraron estudios que evaluaran la progresión del deterioro del campo visual en los pacientes que habían recibido las intervenciones evaluadas.
Presión intraocular
Control de la PIO a los 6 meses
El metanálisis de los estudios de Blyth 199972 y Brancato 199174 no mostró diferencias significativas entre el láser diodo y el láser argón en el control de la PIO (≤22 mm Hg72 o reducción como mínimo del 20% del valor basal de la PIO74 a los 6 meses (2 ECA, 60 pacientes, RR: 1,04, IC 95% de 0,88 a 1,22).
muy baja
Control de la PIO a los 12 meses
El metanálisis de los estudios de Blyth 199972 y Brancato 199174 no mostró diferencias significativas entre el láser diodo y el láser argón en el control de la PIO a los 12 meses (2 ECA; 60 pacientes; RR: 1,12; IC 95% de 0,92 a 1,35).
muy baja
Control de la PIO a los 2 años
En el ensayo de Blyth 199972, el fracaso del control de la PIO a los 2 años (PIO≥22 mm Hg) no presentó diferencias significativas entre las diferentes intervenciones de láser evaluadas (diodo frente argón) (1 ECA; 40 pacientes; RR: 1,13; IC 95% de 0,86 a 1,46).
muy baja
Fracaso de la intervención láser a los 5 años
En el ensayo de Chung 1998, el fracaso de la intervención con láser es medido como la necesidad de trabeculectomía posterior a la intervención75.
Los resultados no mostraron diferencias significativas entre el láser diodo comparado con el láser argón a los 5 años tras la intervención. A los 5 años de seguimiento no fue necesaria la realización de una trabeculectomía tras la trabeculoplastia en el 50% y 58% de los pacientes tratados con láser diodo y argón, respectivamente.
Efectos adversos
Formación de sinequias anteriores periféricas
El metanálisis de los estudios de Blyth 199972, Brancato 199174 y Chung 199875 no mostró diferencias significativas entre los dos tipos de tratamiento con láser en la formación de sinequias anteriores periféricas (3 ECA; 110 pacientes; RR: 0,50; IC 95% de 0,04 a 5,77).
muy baja
Primeros picos hipertensivos intraoculares
El metanálisis de los estudios de Blyth 199972, Brancato 199174 y Chung 199875 no mostró diferencias significativas entre el láser diodo y el láser argón en la aparición de picos hipertensivos intraoculares postoperatorios (3 ECA; 110 pacientes; RR: 0,66; IC 95% de 0,11 a 2,14).
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general, se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, a igual efectividad, los pacientes preferirían inicialmente tratamientos menos invasivos (información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que esta pregunta es sensible a costes, pero no se han encontrado estudios.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global fue muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión de los resultados y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión de los resultados y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que distintos pacientes otorgarían diferentes valores a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad y a la aparición de efectos adversos.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La probabilidad del riesgo de progresión de la enfermedad con el láser diodo en comparación con láser argón, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al inicio de la intervención quirúrgica, parece no diferir entre ambas intervenciones, a corto, medio y largo plazo en pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto, no controlado con tratamiento farmacológico.
La probabilidad de presentar complicaciones postoperatorias, como la formación de sinequias anteriores periféricas o picos hipertensivos intraoculares iniciales, no parece diferir entre ambas intervenciones evaluadas.
Balance beneficio-riesgo
El balance beneficio-riesgo entre ambas intervenciones es similar.
Uso de recursos y costes
No se identificaron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión que compararan las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Débil | En caso de plantearse tratamiento con láser en el paciente con glaucoma de ángulo abierto se sugiere utilizar la trabeculoplastia con láser diodo o con láser argón. |
6.2.2. Uso de láser selectivo respecto a láser argón
Se localizaron dos revisiones sistemáticas (RS) que evaluaban la eficacia y los efectos adversos de la trabeculoplastia con láser selectivo (Nd:YAG) frente a la trabeculoplastia con láser argón, para el control del glaucoma primario de ángulo abierto80,83. La RS Wang 2013 fue seleccionada por ser la más actualizada.
Esta RS incluyó 6 ensayos clínicos aleatorizados (463 ojos, 456 pacientes) y evaluó la eficacia y los efectos adversos del tratamiento láser selectivo frente al láser argón. La duración del seguimiento fue de entre 6 y 24 meses. Esta revisión incluyó pacientes que no habían recibido previamente láser argón («naives») y pacientes que sí lo habían recibido previamente, pero en los que había fallado83.
Se encontraron 3 estudios adicionales publicados posteriormente a la RS de Wang 2013: Bowell 201173, Rosenfeld 201281 y Kent 201377. El primer estudio73 fue un análisis post-hoc de uno de los ensayos incluidos en la RS de Wang 201383, por lo que fue excluido.
El estudio de Rosenfeld 2012 era un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que incluyó un total de 52 pacientes con diagnóstico de glaucoma pseudofáquico con presiones intraoculares (PIO) no controladas. Los pacientes habían sido sometidos previamente a una facoemulsificación exitosa (con implante de lente intracapsular) y a trabeculoplastia. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia y los efectos adversos del tratamiento láser selectivo frente al láser argón tras un periodo de seguimiento de 12 meses81.
El ECA de Kent 201, incluía 76 ojos de 60 pacientes con diagnóstico de glaucoma pseudoexfoliativo, no tratados previamente con trabeculoplastia láser. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento láser selectivo frente al láser argón tras un periodo de seguimiento de 6 meses77.
Se incluyeron los ensayos de Rosenfeld 2012 y el de Kent 2013 para actualizar la RS de Wang 2013. Se realizó un análisis en conjunto de todos los resultados.
1. Láser selectivo frente a láser argón
Campo visual Presión intraocular
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del empeoramiento del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de PIO
La RS de Wang y los ECA de Rosenfeld 2012 y Kent 2013 evaluaron la reducción de la PIO del tratamiento con láser selectivo frente a láser argón. Este desenlace fue calculado restando a la media ponderada de la PIO pre-intervención la PIO post-intervención al término del seguimiento del estudio (entre 6 y 24 meses).
Los resultados mostraron que el láser selectivo es más efectivo que el láser argón en la reducción de la PIO (8 ECA; 559 ojos; DMP: 0,69; IC 95% de 0,22 a 1,15)77,81,83.
moderada
Para el subgrupo de pacientes sin tratamiento láser previo, se realizó un análisis conjunto de los resultados incluidos en la RS de Wang 2013 y el ECA de Kent 2013.
No se encontraron diferencias significativas entre el láser selectivo y el láser argón en la reducción de la PIO (7 ECA; 438 ojos; DMP: -0.24 mm Hg; IC 95% de -0,51 a 0,02)77,83.
baja
En el subgrupo de pacientes que habían recibido tratamiento con láser argón, los resultados mostraron que el láser selectivo es más efectivo que el láser argón en la reducción de la PIO (2 ECA; 88 ojos; DPM: 1,48 mm Hg; IC 95% de 0,75 a 2,21)83. El ECA de Rosenfeld 2012, realizado en pacientes recientemente sometidos a facoemulsificación, no encontró diferencias en la reducción de la PIO entre el láser selectivo y el láser argón tras los 12 meses de seguimiento (1 ECA; 33 ojos; DPM: -0,82 mm Hg; IC 95% de -2,24 a 0,60)81.
Los resultados de la RS de Wang 2013 y el ECA de Rosenfeld 2012 no pudieron ser analizados de manera conjunta porque no se tuvo acceso a los datos completos de todos los estudios individuales.
muy baja
Control de la PIO
La RS de Wang incluía 4 ECA que evaluaban el control de la PIO, definido como reducción de la PIO ≥3 mm Hg y/o una disminución de la PIO basal > 20% tras el tratamiento. El análisis no mostró diferencias significativas entre el láser selectivo y el láser argón (4 ECA; 280 ojos; RR: 0,84; IC 95% de 0,51 a 1,38)83.
baja
Efectos adversos
Turbidez de la cámara anterior
La RS de Wang 2013 incluía dos estudios, que evaluaban este efecto indeseado tras la intervención con láser, sin mostrar diferencias significativas entre el láser selectivo y el láser argón (2 ECA; 120 ojos; RR: 0,90; IC 95% de 0,74 a 1,11)83.
moderada
Picos hipertensivos intraoculares
La RS de Wang 2013 incluía 3 ECA que reportaron este efecto adverso. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre el láser selectivo y el láser argón (3 ECA; 296 ojos; RR: 0,90; IC 95% de 0,45 a 1,82)83.
baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, a igual efectividad, los pacientes preferirían inicialmente tratamientos menos invasivos (información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que esta pregunta es sensible a costes, pero no se han encontrado estudios.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global fue baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión de los resultados y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Para los desenlaces de tolerabilidad, el principal factor que restringió la confianza en los resultados fue la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que distintos pacientes otorgarían diferentes valores a los beneficios relativos a retrasar la progresión de la enfermedad y a la aparición de efectos adversos.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
El tratamiento con el láser selectivo reduciría aproximadamente un 5% el riesgo de progresión de la enfermedad en comparación con el láser argón, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al momento previo a la trabeculoplastia (0,69 mm Hg), en pacientes con glaucoma (en pacientes sin y con antecedentes de haber recibido previamente láser argón).
Se realizó un análisis exploratorio considerando si los pacientes recibieron o no tratamiento láser previo; este análisis sugiere que en los pacientes sin tratamiento láser previo, la reducción de la PIO no parece diferir entre ambos tipos de láser. En pacientes que previamente habían recibido tratamiento con láser argón, los resultados conjuntos presentados por la RS de Wang 2013 mostraron que el láser selectivo reduciría casi un 12% el riesgo de progresión de la enfermedad en comparación con el láser argón, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al momento previo a la trabeculoplastia (1,48 mm Hg) en este tipo de pacientes. En un ECA81 posterior, realizado en población muy específica de pacientes recientemente intervenidos de facoemulsificación (con implantación de lente intracapsular) y posterior trabeculoplastia láser, los tratamientos con láser parecían ser similares en eficacia.
Respecto al control de la PIO, definida, como la reducción de la PIO ≥3 mm Hg y/o una disminución de la PIO basal >20% tras el tratamiento, no parece diferir entre los dos tipos de láser.
La probabilidad de presentar efectos adversos, como la turbidez de la cámara anterior o picos hipertensivos intraoculares iniciales, no parece diferir entre ambas intervenciones evaluadas.
Balance beneficio-riesgo
Dada la probable mayor eficacia de la trabeculoplastia con láser selectivo con relación al láser argón, y a la similar probabilidad de desarrollo de efectos adversos, el balance es a favor del uso de la trabeculoplastia con láser selectivo en pacientes que previamente hayan sido sometidos a trabeculoplastia con láser argón (con fracaso de esta intervención).
Y dada la similar eficacia de la trabeculoplastia con láser selectivo con relación al láser argón y la similar probabilidad de desarrollar efectos adversos, el balance se decanta de manera similar por el uso de ambas intervenciones en pacientes que previamente no hayan sido sometidos a ningún tipo de trabeculoplastia láser.
Uso de recursos y costes
No se identificaron estudios de costes, que cumplieran los criterios de inclusión, que compararan las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere indicar el tratamiento con láser selectivo a pacientes no controlados que previamente hayan sido sometidos a trabeculoplastia con láser argón (con fracaso de esta intervención). |
| Débil | En pacientes con indicación de tratamiento con láser y que previamente no hayan sido sometidos a ninguna trabeculoplastia con láser, se sugiere indicar indistintamente tratamiento con láser selectivo o láser argón. |
6.3. Trabeculoplastia con láser respecto a tratamiento farmacológico en el glaucoma de ángulo abierto
Una RS Cochrane80 evaluó la eficacia y los efectos adversos de la trabeculaplastia con láser argón frente al tratamiento farmacológico para el control del glaucoma de ángulo abierto en pacientes de reciente diagnóstico. Este análisis incluyó 4 ECA (408 pacientes), con periodos de seguimiento variables (6 meses a 8 años).
Se encontraron dos ECA76,79 adicionales que evaluaban la eficacia y los efectos adversos de la trabeculoplastia con láser selectivo frente al tratamiento farmacológico para el control del glaucoma. Nagar 2009 evaluó la eficacia y los efectos adversos del tratamiento farmacológico (con latanoprost) frente a la trabeculoplastia con láser selectivo para el tratamiento de pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión intraocular. Incluyó 40 pacientes con un tiempo de seguimiento de 6 meses79. Se descartó el segundo ECA76 por realizar intervenciones sucesivas de láser selectivo en el grupo de intervención y no poder diferenciar los resultados de las diferentes intervenciones realizadas. Además, en este estudio no se siguió un esquema estandarizado de tratamiento farmacológico76.
1. Trabeculoplastia con láser argón frente a tratamiento farmacológico
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
La RS Rolim de Moura incluyó 2 ensayos que evaluaron la progresión del campo visual. Los resultados agregados no encontraron diferencias significativas entre la trabeculoplastia con láser argón frente al tratamiento farmacológico al año de seguimiento (2 ECA; 624 ojos; RR: 0,77; IC 95% de 0,46 a 1,28). Los resultados a los dos años de seguimiento fueron similares (2 ECA; 624 ojos; RR: 0,70; IC 95% de 0,42 a 1,16)80.
moderada
Presión intraocular
Control de la PIO
La RS de Rolim de Moura analizó el fracaso del control de la PIO a los 6 y 24 meses de seguimiento, según los criterios de fracaso definidos por cada uno de los ECA incluidos (usualmente PIO ≥22 mm Hg y/o cambios en el campo visual)80.
Los resultados mostraron que la trabeculoplastia con láser argón reduce el riesgo de fracaso de control de la PIO en comparación con tratamiento farmacológico, entre el primer y el sexto mes de seguimiento. (2 ECA; 624 ojos; RR: 0,38; IC 95% de 0,24 a 0,61)80.
moderada
Entre los 2 y los 24 meses de seguimiento la trabeculoplastia con láser argón también reduce el riesgo de fracaso de control de la PIO en comparación con tratamiento farmacológico, (3 ECA; 735 ojos; RR: 0,80; IC 95% de 0,71 a 0,91)80.
moderada
Progresión de la neuropatía óptica
Los dos ensayos incluidos en la RS Rolim de Moura no mostraron diferencias significativas entre la trabeculoplastia con láser argón frente al tratamiento farmacológico al año de seguimiento en la progresión de la neuropatía óptica (2 ECA; 624 ojos; RR: 0,71; IC 95% de 0,38 a 1,34)80.
moderada
Efectos adversos
Formación de sinequias anteriores periféricas
En la RS Rolim de Moura, los resultados de dos ensayos mostraron que la trabeculoplastia con láser argón se asocia a mayor riesgo de formación de sinequias anteriores periféricas en comparación con el tratamiento farmacológico (2 ECA; 624 ojos; RR: 11,15; IC 95% de 5,63 a 22,09)80.
moderada
2. Trabeculoplastia con láser selectivo frente a tratamiento farmacológico
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del deterioro del campo visual.
Presión intraocular
Control de la PIO
El estudio de Nagar 2009 encontró un mayor control de la PIO (definida como la reducción de al menos 20% de la PIO basal) con el tratamiento farmacológico (latanoprost) frente a la trabeculoplastia con láser selectivo al mes de seguimiento (1 ECA; 40 pacientes; RR: 6,21; IC 95% de 1,72 a 51,10)79.
muy baja
Sin embargo, al final del seguimiento (4-6 meses), no se encontraron diferencias significativas entre las intervenciones evaluadas (1 ECA; 40 pacientes; RR: 1,65; IC 95% de 0,52 a 6,07)79.
muy baja
Efectos adversos
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con efectos adversos.
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general, se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, a igual efectividad, los pacientes preferirían inicialmente tratamientos menos invasivos (información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
Se ha localizado una evaluación económica que analizó el coste-utilidad de la trabeculoplastia realizada con láser (argón) o tratamiento farmacológico (análogos de las prostaglandinas [APG]), respecto a no tratamiento, en pacientes de 60 años de edad con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve84. El estudio fue realizado en Estados Unidos, desde la perspectiva del tercer pagador y en un horizonte temporal a 25 años. La medida de efectividad fue la progresión de la enfermedad a través de los estadios leve, moderado, severo, ceguera unilateral o bilateral determinada a partir de los datos obtenidos de ECA seleccionados. La evaluación de la utilidad provino de estudios publicados y los años de vida ajustados por calidad (QALY) fue la medida global de beneficio. Los costes (dólares, 2010) incluían el coste de la visita inicial y de seguimiento, las pruebas asociadas, medicamentos, el láser y procedimientos quirúrgicos, así como los costes asociados a los efectos adversos y las ayudas por pérdida de la visión.
El coste incremental por QALY ganado fue de $16.824 con trabeculoplastia con láser y de $14.179 con APG, comparados con no tratamiento. Considerando un nivel más real de adherencia al medicamento, los análisis de sensibilidad mostraron que cuando la efectividad de los APG se reducía un 25% o la efectividad del láser se aumentaba un 20%, la trabeculoplastia con láser se asoció a un mayor beneficio en salud que los APG.
No se identificaron análisis económicos que evaluaran la trabeculoplastia realizada con láser selectivo respecto al tratamiento farmacológico.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
1. Comparación: trabeculoplastia con láser argón frente a tratamiento farmacológico
La calidad global de la evidencia es moderada.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión y las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos, y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados.
2. Comparación: trabeculoplastia con láser selectivo frente a tratamiento farmacológico
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión de los resultados y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que distintos pacientes otorgarían diferentes valores a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a la aparición de efectos adversos. En general, a igual efectividad, inicialmente los pacientes preferirían tratamientos menos invasivos o de posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
1. Comparación: trabeculoplastia con láser argón frente a tratamiento farmacológico
La probabilidad de progresión del deterioro del campo visual no parece diferir entre ambas intervenciones.
Por cada 100 pacientes con glaucoma de ángulo abierto de reciente diagnostico tratados con trabeculoplastia con láser argón, unos 21 pacientes más presentarían valores de PIO aceptables tras la trabeculoplastia con relación al tratamiento farmacológico al primer y sexto mes de seguimiento. Asimismo, por cada 100 pacientes tratados con trabeculoplastia con láser argón, unos 12 pacientes más presentarían valores de PIO aceptables tras la trabeculoplastia con relación al tratamiento farmacológico al segundo mes y segundo año de seguimiento. Aunque no se puede establecer una relación de estos valores con el riesgo de progresión, un valor promedio de PIO más reducido se ha asociado con una reducción significativa del riesgo de progresión de la enfermedad.
La probabilidad de desarrollar neuropatía óptica no parece diferir entre ambas intervenciones.
Por el contrario por cada 100 pacientes tratados con trabeculoplastia con láser argón, unos 26 pacientes más presentarían formación de sinequias anteriores periféricas con relación al tratamiento farmacológico.
2. Comparación: trabeculoplastia con láser selectivo frente a tratamiento farmacológico
Por cada 100 pacientes con glaucoma de ángulo abierto tratados con el tratamiento farmacológico (latanoprost), unos 100 pacientes más en relación con la trabeculoplastia con láser selectivo presentarían unos valores de PIO aceptables tras el primer mes de seguimiento; sin embargo, la probabilidad del control de la PIO no parece diferir entre ambas intervenciones tras seis meses de seguimiento.
Balance beneficio-riesgo
1. Comparación: trabeculoplastia con láser argón frente a tratamiento farmacológico
Dada la no diferencia en los desenlaces relevantes como la progresión del deterioro del campo y la progresión de la neuropatía óptica entre ambas intervenciones y al superior número de efectos adversos (sinequias), que podrían desarrollarse con el láser argón con relación al tratamiento farmacológico con pilocarpina y timolol, el balance está a favor del tratamiento farmacológico por la mayor seguridad que presenta. No hay evidencia que permita valorar la eficacia y seguridad del láser argón respecto a los análogos de las prostaglandinas.
2. Comparación: trabeculoplastia con láser selectivo frente a tratamiento farmacológico
No existe suficiente información para establecer un adecuado balance beneficio-riesgo entre estas intervenciones. No se tiene evidencia que evalúe los posibles efectos adversos. El balance es a favor del tratamiento farmacológico por el posible beneficio que podrían presentar al iniciar el tratamiento pacientes de reciente diagnóstico.
Uso de recursos y costes
El estudio de coste beneficio encontrado presenta menos limitaciones de diseño, pero no es directamente aplicable a nuestro contexto, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela. Los APG y el láser son opciones que pueden ser coste-efectivas pero, en el caso de los fármacos, su efectividad va ligada a una buena adherencia al tratamiento.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico respecto al tratamiento con trabeculoplastia con láser (argón o selectivo) en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto. |
| Débil | En los pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto en los que se prevé un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico, intolerancia, el tratamiento diario con fármacos supone una carga, no controlado satisfactoriamente con tratamiento farmacológico, o poblaciones específicas de pacientes (glaucoma pseudoexfoliativo-pigmentario, edad), se sugiere realizar trabeculoplastia con láser argón. Se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar sinequias con esta intervención respecto al tratamiento farmacológico. |
6.4. Trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico respecto al tratamiento farmacológico en el glaucoma de ángulo abierto
Se localizaron 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (Moriarty 1998 y Sherwood 1987), que evaluaban la eficacia y tolerabilidad de la trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico respecto al tratamiento farmacológico solo, como tratamiento del glaucoma de ángulo abierto no controlado con tratamiento farmacológico78,82.
El primer ECA incluyó 30 pacientes de raza negra (48 ojos) con glaucoma primario de ángulo abierto fáquico no controlado (PIO >22 mm Hg a pesar de tratamiento farmacológico). La duración de seguimiento fue de 12 meses78. El segundo ECA incluyó 25 pacientes (50 ojos) con glaucoma primario de ángulo abierto no controlado (PIO >22 a pesar de tratamiento farmacológico a dosis plenas). La duración del seguimiento fue de 35 meses82.
A efectos de la presente GPC, se muestra a continuación el análisis conjunto de los diferentes resultados de los estudios encontrados para determinados desenlaces.
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Control de la PIO a los 12 meses de seguimiento
El control de la PIO fue definido de manera distinta por cada uno de los estudios: para Sherwood 198782 se definió como una PIO alcanzada tras el tratamiento <21mm Hg y para Moriarty 199878, como una PIO < 22mm Hg.
El metanálisi de los estudios Moriarty 199878 y Sherwood 198782 no mostró diferencias significativas en el control de la PIO, a los 12 meses de seguimiento, entre la trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico respecto al tratamiento farmacológico (2 ECA; 55 pacientes; RR: 9,43; IC 95% de 0,34 a 260,22).
muy baja
Efectos adversos
No se encontraron estudios que reportaran efectos adversos con un tiempo de seguimiento mayor a una semana.
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general, se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, a igual efectividad, los pacientes preferirían inicialmente tratamientos menos invasivos (información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones eran sensibles a costes, sin embargo no se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para el único desenlace de eficacia evaluado, los principales factores que restringieron la confianza en el resultado fue la imprecisión y la limitación en el diseño y ejecución de los estudios incluidos, además de la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La probabilidad de control de la PIO tras el primer año de seguimiento entre el láser asociado al tratamiento farmacológico en comparación con el tratamiento farmacológico no parece diferir entre estas dos intervenciones, en pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto no controlado con tratamiento farmacológico.
Balance beneficio-riesgo
No existe suficiente información para establecer un adecuado balance beneficio-riesgo entre estas intervenciones. No se tiene evidencia que evalúe los posibles efectos adversos. Dada la probable similar eficacia entre ambas intervenciones y la falta de desenlaces que valoren los efectos adversos, el balance está a favor de ambas intervenciones, por la similar eficacia que presentan. No se encontraron estudios que aportaran información sobre los riesgos de las intervenciones en un tiempo de seguimiento mayor a una semana.
Uso de recursos y costes
No se identificaron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión que compararan las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere no indicar trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico respecto a tratamiento farmacológico únicamente en pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado (a pesar de dosis máximas de tratamiento farmacológico). |
6.5. Trabeculoplastia con láser respecto a trabeculectomía en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
Se localizó la GPC del NICE (2009)47 donde se evaluaba la eficacia y tolerabilidad de la trabeculoplastia con láser argón frente a la trabeculectomía en pacientes con glaucoma y se realizó un análisis conjunto de los resultados. Incluía un total de dos estudios con 713 pacientes y 24 meses de seguimiento.
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que reportaran el número de pacientes con progresión del deterioro del campo visual.
Presión intraocular
Control de la PIO
La RS del NICE 2009 incluyó 2 ECA, que valoraron el efecto de la trabeculoplastia con láser respecto a la trabeculectomía en el control de la PIO. El fracaso del control de la PIO fue definido en uno de los estudios como una PIO >22 mm Hg tras el tratamiento o la necesidad de una segunda intervención y, en el otro estudio, el volver a presentar los valores iniciales de PIO tras la intervención.Los resultados mostraron que el fracaso del control de la PIO (número de pacientes que no alcanzaron una PIO aceptable) fue más frecuente con la trabeculoplastia con láser argón comparado con la trabeculectomía, a los 6 meses de seguimiento (2 ECA; 819 ojos; RR: 3,14; IC 95% de 1,60 a 6,18)47.
muy baja
Fracaso del control de PIO a los 24 meses de seguimiento
La RS del NICE 2009 incluyó 2 ECA. Los resultados mostraron que el fracaso del control de la PIO fue más frecuente con la trabeculoplastia con láser argón comparado con la trabeculectomía, a los dos años de seguimiento (2 ECA, 901 ojos, RR: 2,03, IC 95% de 1,38 a 2,98)47.
muy baja
Efectos adversos
No se encontraron estudios que reportaran complicaciones a largo plazo.
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general, se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, a igual efectividad, los pacientes preferirían inicialmente tratamientos menos invasivos (información más detallada en el capitulo 6.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones eran sensibles a costes, sin embargo, no se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión y las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos, además de la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que distintos pacientes otorgarían diferentes valores a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad y a la aparición de efectos adversos.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
La trabeculectomía controlaría más la PIO con relación a la trabeculoplastia con láser argón. Por cada 100 pacientes sometidos a una trabeculoplastia con láser argón, unos 5 pacientes más presentarían valores de PIO no aceptables tras seis meses de seguimiento, comparado con la trabeculectomía y 8 pacientes más a los dos años de seguimiento.
Aunque no es posible establecer una relación de estos valores con el riesgo de progresión, un valor promedio de PIO más reducido se ha asociado con una reducción significativa del riesgo de progresión de la enfermedad.
Balance beneficio-riesgo
Dada la probable superior eficacia de la trabeculectomía con relación a la trabeculoplastia con láser argón, y no disponiendo de estudios que evalúen los posibles efectos adversos de estas intervenciones, el balance va a favor de la trabeculectomía.
Uso de recursos y costes
No se identificaron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión que compararan las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere indicar la trabeculectomía como opción quirúrgica en pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlados con tratamiento farmacológico máximo tolerado, respecto a la trabeculoplastia con láser argón. |
Bibliografía 6. Tratamiento con láser del glaucoma de ángulo abierto
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