Guía de Práctica Clínica sobre el Glaucoma de Ángulo Abierto
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5.1. Fármacos recomendados en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
El tratamiento farmacológico es a menudo el primer eslabón terapéutico del glaucoma de ángulo abierto (GAA). Su objetivo primordial debería consistir en evitar o disminuir el deterioro de la visión o progresión de la enfermedad. Para realizar un tratamiento adecuado se debe conocer la farmacocinética, la eficacia, la tolerancia y las indicaciones de las diferentes familias de los principales principios activos, así también las posibilidades de combinación entre ellos, o el uso de conservantes en los mismos. El buen manejo del GAA también debe incorporar la valoraciónde la adherencia al tratamiento y, en general, un control evolutivo de la enfermedad a largo plazo (algoritmos 2 y 3).
El tratamiento farmacológico del glaucoma de ángulo abierto (GAA) se realiza principalmente por vía tópica. Todos ellos basan su acción en reducir la presión intraocular a través de distintos mecanismos de acción (principalmente disminución de la producción de humor acuoso, aumento del drenaje o ambos). Hay cinco clases de fármacos para el tratamiento del GAA:
- Análogos de las prostaglandinas.
- Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos.
- Agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
- Mióticos, parasimpatomiméticos o agonistas de los receptores colinérgicos.
Solo los inhibidores de la anhidrasa carbónica se encuentran disponibles en tratamiento oral. En nuestro entorno se comercializan y actualmente están disponibles diferentes principios activos para cada uno de estos grupos terapéuticos y además existen preparados con combinaciones a dosis fijas, todas ellas incluyen al menos un bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos (timolol).
Los principios activos comercializados en España y actualmente disponibles son:
- Análogos de las protaglandinas: latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost.
- Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos: timolol, betaxolol, levobunolol, carteolol.
- Agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos: apraclonidina, brimonidina.
- Mióticos, parasimpatomiméticos o agonistas de los receptores colinérgicos: piolocarpina, acetilcoina.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida, dorzolamida, brinzolamida.
Se han localizado varias RS y ECA que han comparado la eficacia y tolerabilidad de los diferentes principios activos para el tratamiento del GAA47, 50-55. No se ha localizado metanálisis en red alguno que muestre los resultados para todos los grupos terapéuticos disponibles.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La confianza de los resultados de estos ensayos se vio limitada por la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad. Muy pocos estudios evaluaron el deterioro de la visión o progresión de la enfermedad. Además, muchos estudios presentaron limitaciones en el diseño y ejecución (apartado 5.2).
Valores y preferencias de los pacientes
No se encontraron estudios que determinen los valores y preferencias de los pacientes con relación a las intervenciones evaluadas. Sin embargo, se encontró un estudio en el que se estimó la utilidad de diferentes estados de salud relacionados con el glaucoma a través de la técnica cuantitativa de discrete choice, o «experimentos de elección discreta»56. Este método consiste en pedir a las personas que manifiesten sus preferencias sobre diferentes alternativas de escenarios hipotéticos, bienes o servicios. Cada alternativa se describe según diferentes características y las respuestas se utilizan para determinar si las preferencias se ven significativamente influidas por estas características, así como por su importancia relativa57.
El estudio realizado en el Reino Unido contó con la participación de un total de 293 pacientes, de los cuales un 47% tenían un glaucoma de ángulo abierto y más del 80% presentaban un estadio leve-moderado de la enfermedad. Se evaluaron seis dimensiones: 1) visión central y cercana; 2) iluminación y brillo; 3) movilidad; 4) actividades de la vida cotidiana; 5) molestias oculares; 6) otros efectos del glaucoma y su tratamiento.
Las dimensiones que más influyeron en la valoración del estado de salud fueron la visión central y cercana y las actividades de la vida cotidiana. Estas preferencias podrían variar según la severidad de la enfermedad. El factor menos importante para los pacientes con glaucoma fue la aparición de efectos adversos locales y sistémicos del tratamiento56.
El grupo elaborador consideró que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad y menos a la aparición de efectos adversos. Sin embargo, estos valores podrían variar según la gravedad de los mismos (efectos adversos que comprometan la visión) y/o la severidad de la enfermedad. En caso de similar eficacia, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Balance beneficio-riesgo
Se localizaron diferentes RS que evaluaron la eficacia y tolerabilidad de los análogos de las prostaglandinas y de los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos con otros grupos terapéuticos.
De forma global, los análogos de las prostaglandinas mostraron un balance beneficio-riesgo favorable con relación a los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos, los inhibidores de la anhidrasa carbónica o los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos. Asimismo, los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos mostraron un balance beneficio-riesgo favorable con relación a los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica o parasimpatomiméticos.
Los análogos de las prostaglandinas muestran una mayor eficacia hipotensora (reducción y control de la PIO) respecto a los betabloqueadores (calidad de la evidencia muy baja). Por lo que se refiere al perfil de seguridad, los análogos de las prostaglandinas mostraron menos efectos adversos de tipo respiratorio a los seis meses de seguimiento (calidad de la evidencia baja), sin encontrarse diferencias en cuanto a los efectos adversos de tipo cardiovascular o al desarrollo de reacciones alérgicas (calidad de la evidencia baja). Sin embargo, los análogos de las prostaglandinas presentaron mayor riesgo de hiperemia conjuntival respecto a los betabloqueadores (calidad de la evidencia moderada).
Tanto los análogos de las prostaglandinas como los bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos requieren un tratamiento diario, de forma indefinida, con gotas tópicas de aplicación conjuntival. Los análogos de las prostaglandinas permiten una sola aplicación diaria mientras que los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos requieren la aplicación dos veces al día. Este hecho beneficia a los análogos de las prostaglandinas respecto a la facilidad de posología y conveniencia. De forma general, el grupo consideró que los pacientes prefieren una mayor reducción de la PIO al desarrollo de efectos secundarios leves, como la hiperemia conjuntival, lo que condicionó la fuerza y dirección de las recomendaciones.
Por lo que se refiere a la eficacia relativa a diferentes principios activos de un mismo grupo terapéutico, el latanoprost podría tener la misma eficacia que el travaprost y el bimatoprost, aunque con una probable menor presentación de efectos adversos. Asimismo, el balance beneficio-riesgo parece ser favorable al levobunolol o el betaxolol con relación al timolol o carteolol.
El perfil de efectos adversos y las contraindicaciones relativas condicionarán la elección de uno u otro grupo terapéutico (anexo 1).
Uso de recursos y costes
Los costes no han sido un factor determinante para la mayoría de las comparaciones. Solo en la comparación de los inhibidores de la anhidrasa carbónica frente a bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos se consideró que el uso de recursos podría influir en la recomendación, aunque no se localizó referencia alguna al respecto.
Resumen de recomendaciones del apartado de fármacos (la información más detallada se desarrolla en los próximos apartados) (Ver algoritmo 2)
Recomendaciones
| Fuerte | En personas con GAA se recomienda el tratamiento inicial con un análogo de las prostaglandinas. |
| Fuerte | En personas con GAA se recomienda el tratamiento inicial con betabloqueantes en el supuesto de que no se puedan usar análogos de la prostaglandinas. |
| Débil | Se sugiere el uso del resto de las opciones (parasimpáticomiméticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonista alfa2 selectivos) como las siguientes opciones terapéuticas, dependiendo de las características individuales de cada paciente. |
| Débil | En pacientes con GAA que no presenten tolerancia al tratamiento, se sugiere cambiar de grupo farmacológico. |
| Débil | En los pacientes que no consiguen las PIO objetivo se sugiere añadir fármacos de otro grupo terapéutico al que ya tienen. |
5.2. Opciones farmacológicas en el tratamieno del glaucoma de ángulo abierto
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los siguientes fármacos, parasimpaticomiméticos frente a betabloqueantes, se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los siguientes fármacos, inhibidores de la anhidrasa carbónica frente a betabloqueantes, se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los siguientes fármacos, análogos de las prostaglandinas frente a betabloqueantes, se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los siguientes fármacos, análogos de prostaglandinas frente a inhibidores de la anhidrasa carbónica, se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los siguientes fármacos, betabloqueantes frente a agonistas alfa2 selectivos, se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los fármacos análogos de las prostaglandinas se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los siguientes fármacos, análogos de prostaglandinas frente a agonistas alfa2 selectivos, se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
- En los pacientes adultos, ¿cuál de los fármacosbetabloqueantes se recomienda para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?
5.2.1.Parasimpaticomiméticos frente a los betabloqueantes
Se localizó la Guía de Práctica Clínica (GPC) del NICE (2009)47, donde se evaluaba la eficacia y tolerabilidad del tratamiento farmacológico tópico de los parasimpaticomiméticos (PSM) frente a los betabloqueantes (BB) en pacientes con glaucoma de ángulo abierto.
1. Parasimpaticomiméticos frente a betabloqueantes
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del deterioro del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de PIO (17 a 24 meses de seguimiento)
La NICE (2009)47 incluía 3 ECA en los que se comparó los PSM (Pilocarpina al 2% o 4%) frente a BB (Timolol 0,25% o 0,5%) en pacientes con glaucoma de ángulo abierto. Los datos de los diferentes estudios no pudieron ser agrupados, sin embargo, la media del cambio de la PIO respecto a su valor basal fue similar entre los diferentes estudios, sugiriendo que no existen diferencias significativas entre las intervenciones evaluadas.
baja
Efectos adversos
La NICE (2009)47 incluía 1 estudio prospectivo donde se evaluó la efectividad entre el tratamiento con PSM frente a BB en pacientes con glaucoma de ángulo abierto de reciente diagnóstico. Los resultados mostraron que la pilocarpina 2% (PSM) tuvo más efectos adversos moderados en relación al timolol 0,25% (p=0,016).
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que limita la confianza en los resultados es la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad. Además los estudios presentaron limitaciones en el diseño y ejecución, y los resultados entre los diferentes estudios fueron muy variables, por lo que fue imposible realizar un análisis conjunto de los mismos.
Con relación a la tolerabilidad, los principales factores que redujeron la confianza en los resultados fueron la limitación en el diseño y ejecución del estudio y la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menores efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
El tratamiento con parasimpaticomiméticos parece tener una eficacia similar en la reducción de la presión intraocular con relación a los betabloqueantes, pero podrían presentar un mayor número de efectos adversos moderados que los betabloqueantes.
Balance beneficio-riesgo
Los beneficios del tratamiento con betabloqueantes probablemente superan los riesgos con relación al tratamiento con parasimpaticomiméticos.
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de betabloqueantes respecto a parasimpaticomiméticos en pacientes de reciente diagnóstico con GAA leve-moderado y en riesgo de pérdida visual significativa. |
5.2.2. Inhibidores de la anhidrasa carbónica frente a los betabloqueantes
Se localizó la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la NICE (2009)47 donde se evaluaba la eficacia y tolerabilidad del tratamiento farmacológico tópico de los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) frente a los betabloqueantes (BB) en pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto y/o hipertensión ocular (HTO) y se realizó un análisis conjunto de los resultados.
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica frente a betabloqueantes
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de PIO (12 a 18 meses de seguimiento)
La NICE (2009)47 incluía 2 ECA que comparaban los IAC frente a BB. Los resultados mostraron que los IAC son menos efectivos que los betabloqueantes para reducir la PIO basal entre los 12 y los 18 meses de seguimiento. Los datos de los ECA no pudieron ser agrupados y se muestran individualmente. En un ECA la diferencia fue 2 mm Hg (no disponible el IC 95%) y en el otro fue de 1,3 mm Hg (IC 95% de 0,38 a 2,22).
baja
Efectos adversos
Hiperemia conjuntival
La NICE (2009)47 incluyó 1 ECA que no mostró diferencias significativas en cuanto al desarrollo de hiperemia conjuntival entre los grupos de pacientes que recibieron IAC frente al de BB, a los 18 meses de seguimiento (1 ECA, 225 pacientes; RR: 4,53; IC 95% de 0,25 a 83,05).
baja
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones eran sensibles a costes, sin embargo no se encontraron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es baja.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que limita la confianza en los resultados es la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad, así como limitaciones en el diseño y ejecución. Los resultados entre los diferentes estudios fueron muy variables, por lo que fue imposible realizar un análisis en conjunto de los mismos.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios, y la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacienes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
El tratamiento con betabloqueantes reduciría aproximadamente entre un 10 y un 16% el riesgo de progresión del glaucoma en comparación con el tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica, inferido de la reducción de la PIO respecto al inicio del tratamiento (1,3 mm Hg a 2 mm Hg). Por cada 100 pacientes tratados con betabloqueantes, 10-16 menos presentarían progrsión de la enfermedad, en comparación con el tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica, a los 12-18 mese de seguimiento.
La probabilidad de presentar hiperemia como efecto adverso de ambos tratamientos, no parece diferir entre los betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Balance beneficio-riesgo
Los beneficios del tratamiento con betabloqueantes parecen superar los riesgos con relación al tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Uso de recursos y costes
No se identificaron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de betabloqueantes respecto a inhibidores de la anhidrasa carbónica en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve-moderado y en riesgo de pérdida visual significativa. |
5.2.3. Análogos de las prostaglandinas frente a los betabloqueantes
Se localizó la Guía de Práctica Clínica (GPC) del NICE (2009)47, donde se evaluaba la eficacia y tolerabilidad del tratamiento farmacológico tópico de los análogos de las prostaglandinas (APG) frente a los betabloqueantes (BB) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto e hipertensión ocular (HTO) y se realizó un análisis conjunto de los resultados.
1. Análogos de prostaglandinas frente a betabloqueantes
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La GPC del NICE (2009)47 incluyó 12 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el cambio medio de la PIO respecto a valores basales (seguimiento entre los 6 y 36 meses). Los resultados agrupados mostraron que los APG son más efectivos que los BB en reducir la PIO (12 ECA; 2.675 pacientes; Media: PIO -1,32 mm Hg; IC 95% de -1,79 a – 0,84).
muy baja
Control de la PIO
La GPC del NICE (2009)47 incluyó 7 ECA que evaluaron el número de pacientes en los que se consigue unos valores de PIO aceptables tras el tratamiento (entre los 6 y los 12 meses). Los diferentes estudios consideraron el control de la PIO con cifras de corte variables que oscilaron entre los 17 y los 20 mm Hg. Los resultados agrupados mostraron que los APG son más efectivos que los BB para conseguir un control aceptable de la PIO (7 ECA; 1.924 pacientes; RR: 1,54 IC 95% de 1,21 a 1,96).
muy baja
Efectos adversos
Síntomas respiratorios
baja
Síntomas cardiovasculares
La GPC del NICE (2009)47 incluía 5 ECA que, en su conjunto, no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes que presentaron efectos adversos cardiovasculares a los 6 a 12 meses de seguimiento (5 ECA; 1710 pacientes; RR: 0,87; IC 95% de 0,67 a 1,13).
baja
Reacciones alérgicas
La GPC del NICE (2009)47 incluía 2 ECA que, en su conjunto, no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes que presentaron reacciones alérgicas a los 6 meses de seguimiento, aunque el número de eventos fue muy reducido (5 ECA; 561 pacientes; RR: 1,25; IC 95% de 0,31 a 5,09).
baja
Hiperemia conjuntival
La GPC del NICE (2009)47 incluía 10 ECA con un seguimiento de 6 a 12 meses mostró que en su conjunto el uso de análogos de las prostaglandinas incrementa de forma significativa el número de pacientes que presentan hiperemia conjuntival como efecto adverso del tratamiento (10 ECA; 3.121 pacientes; RR: 3,58; IC 95% de 2,97 a 4,32).
moderada
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia fue muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que limita la confianza con los resultados es la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad, así como las limitaciones en el diseño y ejecución.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que reducen la confianza con los resultados son las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
El tratamiento con análogos de las prostaglandinas reducirían aproximadamente un 10% el riesgo de progresión de la enfermedad en comparación con el tratamiento con betabloqueantes, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al inicio del tratamiento (-1,32 mm Hg). Por cada 100 pacientes tratados con análogos de las prostaglandinas, 10 menos presentarían una progresión de la enfermedad, en comparación con el tratamiento con betabloqueantes; por el contrario, casi 21 pacientes más presentarían hiperemia conjuntival. La probabilidad de presentar síntomas respiratorios, cardiovasculares o reacciones alérgicas no parece diferir entre ambos tratamientos.
Por cada 100 pacientes tratados con análogos de las prostaglandinas, unos 21 pacientes más presentaría unos valores de PIO aceptables tras un tratamiento de entre 6 y 36 meses. Aunque no es posible establecer una relación de estos valores con el riesgo de progresión, un valor promedio de PIO más reducido se ha asociado con una reducción significativa del riesgo de progresión de la enfermedad.
Balance beneficio-riesgo
Los beneficios del tratamiento con análogos de las prostaglandinas probablemente superan los riesgos con relación al tratamiento con betabloqueantes.
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de análogos de las prostaglandinas respecto a betabloqueantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve o moderado. |
5.2.4. Análogos de prostaglandinas frente a inhibidores de la anhidrasa carbónica
Se identificó una revisión sistemática (RS) con metanálisis (Hodge 2008)52que evaluaba la eficacia y efectos adversos del tratamiento farmacológico tópico con latanoprost frente a la dorzolamida en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, hipertensión ocular (HTO), glaucoma pigmentario y glaucoma exfoliativo. En esta RS Hodge 2008 incluyó 8 ECA en los que participaron 1.722 pacientes.
1. Análogos de prostaglandinas (latanoprost) frente a inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida)
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La RS (Hodge 2008)52 incluía 3 ECA en los que se comparaba la eficacia del latanoprost frente a la dorzolamida, a través de la determinación de la reducción de la PIO en pacientes con glaucoma o HTO, a los 3 meses postratamiento. Los resultados mostraron una reducción significativa de la PIO con latanoprost en comparación con la dorzolamida (3 ECA; 328 pacientes; DMP: -2,64 mm Hg, IC 95% de -3,25 a -2,04).
muy baja
Efectos adversos
En la RS Hodge 2008 se evaluaron diferentes variables resultado para la valoración de los efectos adversos presentados con el latanoprost o la dorzolamida52.
Abandono del tratamiento debido a eventos adversos
No se evidenciaron diferencias entre ambos fármacos (2 ECA; 254 pacientes; RR: 1,00, IC 95% de 0,06 a 15,79) (Hodge 2008)52.
muy baja
Hiperemia ocular
No se evidenciaron diferencias entre ambos fármacos (4 ECA; 358 pacientes; RR: 1,18; IC 95% de 0,59 a 2,37)52.
baja
Todos los otros efectos adversos oculares (excluyendo la hiperemia)
No se evidenciaron diferencias entrse ambos fármacos (4 ECA; 358 pacientes; RR: 0,91; IC 95% de 0,73 a 1,14)52.
baja
Efectos adversos serios
La RS Hogde 2008 incluye esta variable, pero no especifica los eventos adversos que incluye. No evidenció diferencias en cuanto a los eventos adversos serios entre ambos fármacos (3 ECA; 314 pacientes; RR: 1,00; IC 95% de 0,21 a 4,85)52.
baja
Valores y preferencias de los pacientes
Se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. En general, los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es baja.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que limita la confianza en los resultados es la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad, así como la imprecisión de los resultados y las limitaciones en el diseño y la ejecución de los estudios incluidos.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño, la ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados, además de la evaluación de una medida indirecta utilizada para calcular la tolerabilidad al tratamiento a través del abandono del mismo debido a eventos adversos; este desenlace probablemente solo considere los eventos adversos más severos.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Para evaluar el balance entre los potenciales beneficios y los riesgos del tratamiento con análogos de prostaglandinas frente a los inhibidores de la anhidrasa carbónica, solo se dispone de estudios que han comparado el latanoprost con la dorzolamida.
El tratamiento con análogos de las prostaglandinas reducirían un 21% el riesgo de progresión de la enfermedad en comparación con el tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al inicio del tratamiento (-2,64 mm Hg). Por cada 100 pacientes tratados con análogos de las prostaglandinas, 21 menos presentarían una progresión de la enfermedad, en comparación con el tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica.
La probabilidad de presentar efectos adversos (entre ellos la hiperemia conjuntival) no parece diferir entre ambos tratamientos.
Balance beneficio-riesgo
El balance entre los beneficios y los riesgos podría ser favorable al tratamiento con análogos de prostaglandinas (latanoprost) frente a los inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida).
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de análogos de las prostaglandinas frente a los inhibidores de la anhidrasa carbónica en pacientes de reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve o moderado. |
5.2.5. Betabloqueantes frenta a agonistas alfa2 selectivos
Se identificaron dos revisiones sistemáticas (RS) que evaluaban la eficacia y tolerabilidad del tratamiento farmacológico tópico del timolol (0,5%) frente a la brimonidina (0,2%) en pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto o hipertensión ocular (HTO)54,55). Una fue la RS Cochrane (Vass 2007)55 y otra fue la RS con metanálisis (Loon 2008)54. Esta última fue seleccionada por ser la más actualizada e incluir un mayor número de ensayos clínicos. Esta RS (Loon 2008) incluyó 10 publicaciones de 8 ECA, con la participación de 2.387 pacientes54.
Adicionalmente se encontró 1 ECA (Krupin 2011) de publicación posterior53. Este estudio incluyó 178 pacientes con glaucoma de baja PIO y evaluó la preservación del campo visual con el tratamiento tópico con timolol (0,5%) frente a la brimonidina (0,2%) en pacientes con glaucoma de baja presión intraocular, durante 4 años de seguimiento.
1. Timolol frente a brimonidina
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
El ECA (Krupin 2011) analizó la variable progresión del campo visual (de cualquiera de los ojos), definiéndola como 3 o más puntos con una pendiente negativa ≥1 dB/año para los puntos interiores y de 2 dB/año para los puntos exteriores, con p<5%, sobre 3 pruebas consecutivas. Los resultados mostraron estadísticamente menos pacientes con progresión del deterioro del campo visual con brimonidina (9; 9,1%) en comparación con el timolol (31; 39,2%) (p=0,001)53.
baja
Presión intraocular
Reducción de la PIO
Una RS (Loon 2008)54 incluía 8 ECA en los que se comparaba, en pacientes con glaucoma, la eficacia del timolol 0,5% frente a la brimonidina 0,2% a través de la determinación de la media absoluta de reducción de la PIO desde sus valores basales hasta el final del seguimiento. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos tratamientos (8 ECA; 2.455 pacientes; DMP: 0,24 mm Hg; IC 95% de -0,57 a 1,04).
Un análisis de subgrupos fue llevado a cabo en esta RS entre estudios ≥ 6 meses de duración (5 ECA, 2.141 pacientes; DMP: 0,22 mm Hg, IC 95% de -0,81 a 1,26) y <6 de meses de duración (3 ECA; 266 pacientes; DMP: 0,16 mm Hg; IC 95% de -0,93 a 1,25). El análisis de subgrupos muestra que los ensayos más duraderos favorecen muy ligeramente el uso de la brimonidina, pero la diferencia no es significativa54.
El ECA (Krupin 2011) no evidenció diferencias significativas en las cifras de PIO con el tratamiento con timolol frente al tratamiento con brimonidina, a lo largo del estudio53.
baja
Efectos adversos
Sensación de ardor y picazón
La RS (Loon 2008) incluía 5 ECA en los que se comparaba la tolerabilidad del timolol 0,5% frente a la brimonidina 0,2% a través de la determinación de los efectos adversos más comunes presentados. En relación a la sensación de ardor y picazón los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. (5 ECA; 1.562 pacientes; RR: 1,14; IC 95% de 0,61 a 2,14)54.
baja
Alergia ocular
En esta misma RS, en relación a la alergia ocular, los resultados mostraron que fue más baja con el timolol (5 ECA; 2.188 pacientes; RR: 0,08; IC 95% de 0,01 a 0,47)54.
baja
Efectos adversos relacionados al abandono del tratamiento
El ECA (Krupin 2011) analizó el porcentaje de pacientes que abandonaron cada uno de los tratamientos a causa de los efectos adversos de la medicación farmacológica. Los resultados mostraron que más pacientes tratados con brimonidina (28/99) que los tratados con timolol (9/79) discontinuaron el tratamiento por causas relacionadas con efectos adversos, siendo esta diferencia significativa (p=0,008). (1 ECA; 178 pacientes; RR: 0,40; IC 95% de 0,20 a 0,80) 53.
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión y las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos, así como la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad, debido a que un único estudio valoró la progresión del deterioro del campo visual de forma directa.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño, la ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados, además de la evaluación de una medida indirecta utilizada para calcular la tolerabilidad al tratamiento a través del abandono del mismo debido a eventos adversos.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Los agonistas alfa2 selectivos reducirían el riesgo de progresión del deterioro del campo visual con relación a los betabloqueantes en pacientes con glaucoma de baja presión intraocular en un periodo de 4 años de seguimiento. Estos resultados podrían extrapolarse a un grupo reducido de pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto.
Cuando se analizan los valores de reducción de PIO con estos tratamientos en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, los valores no parecen diferir entre ellos.
Por cada 100 pacientes con glaucoma de ángulo abierto tratados con betabloqueantes, 9 menos presentarían alergia ocular en comparación con el tratamiento con agonistas alfa2 selectivos, y 17 menos abandonarían el tratamiento por causas relacionadas con efectos adversos. La probabilidad de presentar otros efectos adversos, como ardores y picores oculares, parece no diferir entre ambos tratamientos.
Balance beneficio-riesgo
En pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto de baja presión intraocular (PIO ≤21 mm Hg), el balance entre los beneficios y los riesgos podría ser favorable al tratamiento con agonistas alfa2 selectivos (brimonidina) frente a un tratamiento con betabloqueantes (timolol).
En pacientes con glaucoma de ángulo abierto el balance entre los beneficios y los riesgos podría ser favorable al tratamiento con betabloqueantes (timolol) frente a un tratamiento con agonistas alfa2 selectivos (brimonidina).
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de betabloqueantes respecto a agonistas alfa2 selectivos en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve-moderado. |
| Débil | Se sugiere el uso de agonistas alfa2 selectivos respecto a betabloqueantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto de baja presión intraocular (PIO ≤21 mm Hg) leve o moderado; se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar alergia ocular. |
5.2.6. Análogos de las prostaglandinas
Se identificaron tres revisiones sistemáticas (RS) que evaluaban la eficacia del tratamiento farmacológico tópico con análogos de prostaglandinas en pacientes con glaucoma: Aptel 200858, Honrubia 200959 y Eyawo 200951. La RS con metanálisis de Eyawo 2009 fue seleccionada por ser la más actualizada y de mayor calidad51.
Esta RS (Eyawo 2009) evaluaba la eficacia y seguridad del tratamiento tópico con análogos de las prostaglandinas (bimatoprost 0,03%, latanoprost 0,005% o travoprost 0,004%) en el control de la presión intraocular, en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto e hipertensión ocular, durante un periodo mínimo de 3 meses de tratamiento. Evaluó la tasa de respuesta al tratamiento, tomada según la definición por cada uno de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos, en relación a la presión intraocular (PIO) alcanzada. Esta RS incluyó un total de 16 ECA y 2.148 pacientes51.
Adicionalmente se localizaron 5 ECA más, publicados con posterioridad a la RS: Yildirim 200860, Birt 201061, Mizoguchi 201262, Sawada 201263, y Chander 201350. Se descartaron los estudios de Mizoguchi 2012 y Sawada 2012 por ser de diseño cruzado. El estudio de Yildirim 2008 se descartó por tener corto tiempo de seguimiento (2 meses) y no incluir desenlaces importantes para los pacientes. El estudio de Birt 2010, a pesar de tener un seguimiento de 24 semanas, también fue descartado por no presentar datos numéricos para el control de la PIO, disminución de la PIO, ni datos desagregados entre las diferentes intervenciones-tratamientos para el desenlace de seguridad del tratamiento. Sin embargo, cabe destacar que este estudio no mostró diferencias de efectividad entre los tres tratamientos (bimatoprost 0,03%, travoprost 0,004% o latanoprost 0,005%)61.
Se ha considerado un ECA (Chander 2013)50 con características similares a los estudios incluidos en la RS de Eyawo 200951. Este ECA (Chander 2013) evaluaba la eficacia y seguridad del tratamiento tópico con análogos de las prostaglandinas (bimatoprost 0,03% frente a travoprost 0,004%) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto50.
1. Travoprost frente latanoprost
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La RS de Eyawo 2009 incluía 9 ECA con un seguimiento entre los 3 y 12 meses. Aunque los resultados fueron heterogéneos, no mostraron una reducción significativa de la PIO de travoprost respecto a latanoprost (9 ECA; 1.098 pacientes; DMP: -0,24 mm Hg; IC 95% de -0,87 a 0,38)51.
baja
Control de la PIO
La RS de Eyawo 2009 incluía 2 ECA con un tiempo de seguimiento de 12 meses, que evaluaron el número de pacientes que controlaron la PIO con el tratamiento. Los dos estudios consideraron el control de la PIO con cifras de corte parecidas (17 y 18 mm Hg). Los resultados conjuntos no mostraron diferencias entre ambos tratamientos (2 ECA; 722 pacientes; RR: 1,15; IC 95% de 0,99 a 1,33)51.
baja
Efectos adversos
Hiperemia conjuntival
La RS de Eyawo 200951 incluía seis ECA que evaluaron la hiperemia conjuntival como efecto adverso del tratamiento. El travoprost se asoció significativamente a más desarrollo de hiperemia conjuntival cuando se comparó con el latanoprost (6 ECA; RR: 5,71; IC 95% de 1,81 a 18,02).
baja
2. Travaprost frente bimatoprost
Campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La RS de Eyawo 2009 incluyó 8 ECA con un seguimiento entre los 3 y 6 meses. Los resultados no mostraron una reducción significativa de la PIO, aunque los resultados fueron heterogéneos (8 ECA; 688 pacientes; DMP: 0,88 mm Hg; IC 95% de 0,13 a 1,63)51.
muy baja
Control de la PIO
La RS de Eyawo 2009 incluyó 3 ECA con un tiempo de seguimiento de entre 3 y 6 meses, que evaluaron el número de pacientes con control de la PIO con el tratamiento. Los tres estudios consideraron el control de la PIO con criterios variables (cifras ≤ 17,20 mm Hg o una reducción del 20%). Los resultados mostraron que el tratamiento con bimatoprost consigue una mayor tasa de control de la PIO en comparación con el travoprost (3 ECA; 282 pacientes; RR: 0,82; IC 95% de 0,71 a 0,95)51.
muy baja
Reducción porcentual de la PIO
Un ECA realizado en 31 pacientes evaluó el porcentaje de reducción de la PIO (media en 24 horas) a las 12 semanas de tratamiento, con respecto a su medición basal. Los resultados mostraron un porcentaje de reducción del 35% en los pacientes tratados con bimatoprost (0,03%) respecto a 28% de reducción, en los pacientes tratados con travoprost (0,0004%). Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,03)50.
muy baja
Efectos adversos
Hiperemia conjuntival
La RS de Eyawo 2009 identificó un solo ECA que mostró que el bimatoprost se asoció a un menor riesgo de hiperemia en relación al travoprost, de manera significativa (1 ECA; RR: 0,82; IC 95% de 0,69 a 0,97)51.
baja
3. Latanoprost frente bimatoprost
Campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La RS de Eyawo 2009 incluyó 8 ECA con un seguimiento entre los 3 y 6 meses que no mostraron una reducción significativa de la PIO al final del seguimiento (8 ECA, DMP: 0,73 mm Hg; IC 95% de 0,10 a 1,37)51.
muy baja
Control de la PIO
La RS de Eyawo 2009 incluyó 3 ECA con un seguimiento de 12 meses que evaluaron el número de pacientes con control de la PIO con el tratamiento. Los tres estudios consideraron el control de la PIO con criterios muy dispares. No se hallaron diferencias significativas entre los tratamientos (3 ECA; 550 pacientes; RR: 0,98; IC 95% de 0,76 a 1,26)51.
muy baja
Efectos adversos
Hiperemia conjuntival
La RS de Eyawo 200951 incluyó cinco ECA que determinaron la hiperemia conjuntival como efecto adverso del tratamiento. El bimatoprost se asoció significativamente con el desarrollo de hiperemia conjuntival cuando se comparó con el latanoprost (5 ECA; RR: 1,59; IC 95% de 1,02 a 2,48).
baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
1. Comparación: travoprost frente a latanoprost
La calidad global de la evidencia es baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión, las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad. Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que redujeron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados.
2. Comparación: travoprost frente a bimatoprost
La calidad global de la evidencia es muy baja.
restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión, las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos de cortos periodos de seguimiento (entre tres y seis meses), además de la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad. Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios.
3. Comparación: latanoprost frente a bimatoprost
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia el principal factor que limita la confianza en los resultados es la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad, así como las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios e imprecisión de los resultados.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
1. Comparación: travoprost frente a latanoprost
El travoprost y el latanoprost son similares en efectividad en un tiempo de seguimiento que osciló entre 3-12 meses como tratamiento en pacientes con glaucoma de ángulo abierto; sin embargo, con relación a los efectos adversos, el travoprost se asoció significativamente a un mayor desarrollo de hiperemia conjuntival que el latanoprost.
2. Comparación: travoprost frente a bimatoprost
Por cada 100 pacientes con glaucoma de ángulo abierto tratados con travoprost, unos 14 menos no controlarían la PIO en comparación con el bimatoprost en un tiempo de seguimiento que osciló entre 3-6 meses, sin embargo, el bimatoprost se asoció a una mayor incidencia de desarrollo de hiperemia que el travoprost.
3. Comparación: latanoprost frente a bimatoprost
El latanoprost y el bimatoprost son similares en efectividad como tratamiento en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, en un tiempo de seguimiento que osciló entre 3-12 meses; sin embargo, el bimatoprost se asoció a una mayor incidencia de desarrollo de hiperemia que el latanoprost.
Balance beneficio-riesgo
1. Comparación: travoprost frente a latanoprost
Dada la probable eficacia similar entre ambas intervenciones, el balance se consideró favorable l latanoprost debido a la menor presencia de efectos adversos.
2. Comparación: travoprost frente a bimatoprost
El balance se consideró favorable al bimatoprost debido a su mayor eficacia, a pesar de resentar más efectos adversos.
3. Comparación: latanoprost frente a bimatoprost
Dada la probable eficacia similar entre ambas intervenciones, el balance se consideró favorable al latanoprost debido a la menor presencia de efectos adversos
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.
Recomendaciones
| Débil | En general, se sugiere el uso de los análogos de prostaglandinas como primera línea de tratamiento en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto de leve-moderado, vigilando el posible desarrollo de hiperemia conjuntival. |
| Débil | Respecto al tipo de análogo de la prostaglandina se sugiere el uso del latanoprost respecto a travoprost y bimatoprost y del bimatoprost respecto a travoprost. |
5.2.7. Análogos de prostaglandinas frente a agonistas alfa2 selectivos
Se identificó una revisión sistemática (RS) con metanálisis (Hodge 2008) que evaluaba la eficacia y efectos adversos del tratamiento farmacológico tópico con latanoprost frente a la brimonidina en pacientes con glaucoma o hipertensión ocular (HTO)52. Esta RS incluyó 8 ECA en los que participaron 1.722 pacientes. De los pacientes del estudio, el 78% eran de raza blanca y el 47% eran hombres. De los estudios que informaron sobre el diagnóstico y que incluyeron 1.033 sujetos, el 40,5% tenía glaucoma primario de ángulo abierto, el 53,7% HTO y el resto presentaban glaucoma pigmentario, glaucoma exfoliativo o condiciones mixtas52.
1. Latanoprost frente brimonidina
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La RS (Hodge 2008) incluía 3 ECA en los que se comparó la eficacia del latanoprost frente a la brimonidina a través de la determinación de la reducción de la PIO en los pacientes a los 3 meses post-tratamiento. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (3 ECA; 471 pacientes, DMP: -1,04 mm Hg; IC 95% de -3,01 a 0,93)52.
Un análisis de subgrupos fue llevado a cabo en esta RS entre estudios de mayor calidad metodológica (puntuación de Jadad ≥3) para este mismo desenlace. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambas intervenciones (2 ECA; 430 pacientes; DMP: -1,15 mm Hg; IC 95% de -3,90 a 1,59)52.
muy baja
Efectos adversos
Abandono debido a eventos adversos
No se evidenciaron diferencias entre ambos grupos (4 ECA; 846 pacientes; RR: 0,51; IC 95% de 0,09 a 2,00)52.
Hiperemia ocular
No se evidenciaron diferencias entre ambos grupos (2 ECA; 500 pacientes; RR: 1,22, IC 95% de 0.63 a 2,37)52.
muy baja
Todos los otros efectos adversos oculares no graves (excluyendo la hiperemia)
Los resultados mostraron un significativo mayor número de eventos adversos oculares (excluyendo la hiperemia) en el grupo de brimonidina en comparación con el grupo de latanoprost. Estos efectos adversos no han sido especificados en la RS (3 ECA; 803 pacientes; RR: 0,66; IC 95% de 0,52 a 0,83)52.
baja
Eventos adversos graves
No se evidenciaron diferencias entre ambos grupos (3 ECA; 803 pacientes; RR: 0,60; IC 95% de 0,25 a 1,45)52.
baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos, y la ausencia de una medida directa de evaluación del deterioro de la visión o progresión de la enfermedad.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/cargas de las intervenciones
Para evaluar el balance entre los potenciales beneficios y los riesgos del tratamiento con análogos de prostaglandinas frente a agonistas alfa2 selectivos solo se dispone de estudios que han comparado el latanoprost frente a la brimonidina.
En pacientes con glaucoma los valores de la PIO y su relación con el deterioro del campo visual entre los análogos de las prostaglandinas (latanoprost) y los agonistas alfa2 selectivos (brimonidina) no difieren. La probabilidad de presentar hiperemia ocular, abandonos de tratamiento asociados a eventos adverso, o eventos adversos graves, no parece diferir entre ambos tratamientos.
Por cada 100 pacientes, el tratamiento con latanoprost evitaría algún tipo de efecto adverso en 11 pacientes, con relación a un tratamiento con brimonidina.
Balance entre beneficio-riesgo
El balance entre los beneficios y los riesgos podría ser favorable al tratamiento con análogos de prostaglandinas (latanoprost) frente a agonistas alfa2 selectivos (brimonidina).
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna sidecar) como una opción que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna. |
5.2.8. Betabloqueantes
Se localizó una RS Cochrane que evaluaba y comparaba la efectividad de los tratamientos farmacológicos tópicos para pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o hipertensión ocular (HTO), para prevenir la progresión o aparición de neuropatía óptica glaucomatosa. Esta RS incluyó 26 ECA en los cuales participaron 4.979 pacientes55.
1. Timolol frente carteolol
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
La RS Cochrane incluyó 2 ECA en los que se comparaba timolol frente carteolol para determinar la incidencia de la progresión de los defectos del campo visual (proporción de personas con pérdida de campo visual o la tasa de pérdida de campo visual en un período de tiempo determinado). Los resultados mostraron que timolol con respecto a carteolol presentó menos pacientes con progresión del deterioro del campo visual. El tiempo de seguimiento para uno de los ECA fue de 3 años y para el otro de un año (2 ECA; 171 pacientes; OR: 0,18; IC 95% de 0,05 a 0,62)55.
Un análisis de subgrupos fue llevado a cabo en esta RS entre estudios de mayor calidad metodológica (puntuación de Jadad ≥3) para este mismo desenlace. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambas intervenciones (2 ECA; 430 pacientes; DMP: -1,15 mm Hg; IC 95% de -3,90 a 1,59)52.
baja
Presión intraocular
En esta RS no se valoró el control o reducción de la PIO como desenlace.
Efectos adversos
Abandono del tratamiento relacionados a efectos adversos
Un ECA de la RS Cochrane detalló las causas de abandono del tratamiento. Con timolol 7 pacientes suspendieron el tratamiento por efectos locales y 3 por efectos sistémicos, mientras que en el grupo de carteolol 6 lo discontinuaron por efectos sistémicos55.
2. Timolol frente levobunolol 0,5%
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
La RS Cochrane55 incluyó 2 ECA en los que se comparaba timolol frente a levobunolol 0,5% para determinar la incidencia de la progresión de los defectos del campo visual, al cabo de 4 años de seguimiento. Los pacientes en tratamiento con timolol tuvieron una mayor incidencia de la progresión de los defectos del campo visual frente a los pacientes con levobunolol (2 ECA; 290 pacientes; OR: 2,20; IC 95% de 1,17 a 4,14).
moderada
Presión intraocular
En esta RS no se valoró el control o reducción de la PIO como desenlace.
Efectos adversos
Abandono del tratamiento relacionados a efectos adversos
Un ECA de la RS Cochrane no mostró diferencias significativas en la incidencia de los efectos adversos que supusieran la interrupción del tratamiento con ambas intervenciones (1 ECA; 256 pacientes; OR: 0,80; IC 95% de 0,34 a 1,97)55.
muy baja
3. Timolol frente betaxolol
Campo visual
Progresión del deterioro del campo visual
La RS Cochrane incluyó 6 ECA en los que se comparó timolol frente a betaxolol. Los resultados no mostraron diferencias en los cambios de la media de sensibilidad del campo visual entre las intervenciones (6 ECA; DMP: 0,07 dB; IC 95% de -0,43 a 0,57)55.
muy baja
Presión intraocular
En esta RS no se valoró el control o reducción de la PIO como desenlace.
Efectos adversos
Abandono del tratamiento relacionados a efectos adversos
La RS Cochrane incluyó 5 ECA que informaron de los abandonos relacionados con efectos adversos. En el grupo con timolol (117 pacientes) se evidenciaron 17 abandonos de tratamiento, ocho por efectos locales, cuatro por efectos sistémicos y cinco por efectos adversos no especificados. Respecto al grupo con betaxolol, existieron 8 abandonos de un total de 121 pacientes, uno por efecto local, cinco por efectos secundarios sistémicos y dos no especificados (5 ECA; OR: 2,4; IC 95% de 1,04 a 5,53)55.
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que estas intervenciones no eran sensibles a costes.
De la evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
1. Comparación: timolol frente a carteolol
La calidad global de la evidencia es moderada.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que restringió la confianza en los resultados fue la imprecisión.
Para los desenlaces de tolerabilidad, el principal factor que restringió la confianza en los resultados fue la imprecisión de los resultados, además de la evaluación de una medida indirecta utilizada para calcular la tolerabilidad al tratamiento a través del abandono del mismo debido a eventos adversos; este desenlace probablemente solo considere los eventos adversos más severos.
2. Comparación: timolol frente a levobunolol 0,5%
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, el principal factor que restringió la confianza en los resultados fue la imprecisión.
Para los desenlaces de tolerabilidad, el principal factor que restringió la confianza en los resultados fue la imprecisión de los resultados, además de la evaluación de una medida indirecta utilizada para calcular la tolerabilidad al tratamiento a través del abandono del mismo debido a eventos adversos; este desenlace probablemente solo considere los eventos adversos más severos.
3. Comparación: timolol frente a betaxolol
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión y las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron la imprecisión de los resultados y las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios; además de la evaluación de una medida indirecta utilizada para calcular la tolerabilidad al tratamiento a través del abandono del mismo debido a eventos adversos; este desenlace probablemente solo considere los eventos adversos más severos.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
1. Comparación: timolol frente a carteolol
El timolol reduciría el riesgo de progresión del deterioro del campo visual con relación al carteolol. Por cada 100 pacientes tratados con timolol, unos 9 pacientes menos presentarían una progresión del deterioro del campo visual al año de seguimiento comparado con el carteolol. El timolol parece ser más efectivo que el carteolol, sin embargo, no es posible establecer una conclusión sobre la tolerabilidad entre ambos tratamientos.
2. Comparación: timolol frente a levobunolol 0,5%
El levobunolol 0,5% reduciría el riesgo de progresión del deterioro del campo visual con relación al timolol. Por cada 100 pacientes tratados con timolol, unos 11 pacientes más presentarían una progresión del deterioro del campo visual tras cuatro años de seguimiento comparado con el levobunolol 0,5%. La probabilidad de presentar abandonos relacionados a efectos adversos no parece diferir entre ambos tratamientos.
3. Comparación: timolol frente a betaxolol
El timolol parece tener similar eficacia que el betaxolol en el riesgo de progresión del deterioro del campo visual, sin embargo, el timolol parece presentar mayor número de abandonos de tratamientos asociados a efectos adversos. Por cada 100 pacientes tratados con timolol, 8 pacientes más abandonarían el tratamiento con relación a la presentación de algún efecto adverso comparado con el betaxolol.
Balance entre beneficio-riesgo
1. Comparación: timolol frente a carteolol
El balance se consideró favorable al timolol debido a su mayor efacica con relación al carteolol.
2. Comparación timolo frente a levobunolol 0,5%
Dada la superior eficacia y menor número de efectos adversos, el balance se consideró favorable para el levobunolol 0,5%
3. Comparación: timolo frente a betaxolol
Dada la probable eficacia similar entre ambas intervenciones, el balance se consideró a favor del betaxolol, debido a la menor presencia de efectos adversos.
Uso de recursos y costes
El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda el uso del timolol con relación al carteolol en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve-moderado, vigilando los posibles efectos adversos que puedan presentarse. |
| Débil | Se sugiere el uso del levobunolol 0,5% con relación al timolol en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve, vigilando los posibles efectos adversos que puedan presentarse. |
| Débil | Se sugiere el uso del betaxolol con relación al timolol en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve, vigilando los posibles efectos adversos que puedan presentarse. |
Se identificaron tres revisiones sistemáticas (RS) que evaluaban la eficacia del tratamiento farmacológico tópico administrado con combinaciones fijas frente a la administración de los mismos fármacos por separado, para el tratamiento del glaucoma o de la hipertensión ocular (HTO)64-66. La RS con metanálisis de Quaranta et al 2013 fue seleccionada por ser la más actualizada y la de mayor calidad.
La RS Quaranta et al 2013 evaluaba la eficacia y seguridad del tratamiento tópico entre combinaciones fijas de fármacos frente a la administración de fármacos por separado de estos mismos fármacos (análogos de las prostaglandinas y timolol), durante un periodo mínimo de seguimiento de 4 semanas, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (GAA) o HTO65. Esta RS incluía un total de 18 ECA realizados en pacientes con GAA o HTO y con un periodo mínimo de seguimiento de 4 semanas, 28 comparaciones y 6.141 pacientes.
1. Combinaciones fijas de fármacos frente a combinaciones no fijas
Campo visual
No se localizaron estudios que valorasen el número de pacientes con progresión del empeoramiento del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de la PIO
La RS Quaranta 2013 incluyó 5 ECA, con un seguimiento entre 4 y 12 semanas. La administración de combinaciones de fármacos por separado se asoció a una reducción superior de la PIO en relación a las combinaciones fijas (DM:] 0.69 mm Hg, IC 95% de 0,29 a 1,08)65.
muy baja
Adhrencia al tratamiento
No se encontraron estudios que evaluaran este desenlace.
Efectos adversos
Hiperemia conjuntival
La RS Quaranta 2013 incluía 4 ECA que determinaron la hiperemia conjuntival. Los resultados no mostraron diferencias significativas en el riesgo de presentar este efecto adverso entre las combinaciones fijas y la combinación no fija de fármacos (4 ECA; RR: 0,70; IC 95% de 0,43 a 1,14)65.
muy baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
Se identificó un estudio de coste-efectividad (ACE) que evaluaba cuatro tratamientos distintos para el glaucoma de ángulo abierto: dosis fijas de timolol 0,5%/brimonidina (FTB), timolol 0,5%/dorzolamida (FTD) y las dosis separas de los mismos (STB, STD) (67). El estudio se realizó en cuatro países, incluido España, en un horizonte a doce meses y desde la perspectiva del sistema de salud. La medida de beneficio fue el porcentaje de pacientes que alcanzaban una PIO objetivo (17mm Hg) y el análisis económico se focalizó en los costes médicos (años 2006-2007, euros), como los medicamentos (un frasco al mes y las visitas al oftalmólogo ([cuatro en el periodo de seguimiento]). Se asumió que los costes de transporte y el coste de los eventos adversos eran idénticos entre los grupos y por lo tanto no fueron incluidos. También se asumió un cumplimiento terapéutico del 100%. Realizaron una RS para identificar los datos de efectividad, pero no se hallaron estudios que incluyeran comparaciones directas entre las intervenciones, tomándose datos de comparaciones indirectas entre los mismos. Basándose en estos datos, se asumió que todas las alternativas eran igual de efectivas y seguras, excepto la combinación no fija de timolol y brimonidina comparada con la combinación no fija de timolol dorzolamida. Para esta última alternativa se realizó un ACE. Para las demás, un coste-minimización (ACM). No se realizaron análisis de sensibilidad.
Tomando solo los datos de España, el ACM muestra que, a 12 meses, el coste del tratamiento es de 535,55€ para STB, 557,15€ para FTB, 557,27€ para STD y 599,39€ para la FTD, siendo la alternativa de dosis separadas de timolol y brimonidina la más económica.
De la Evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de eficacia, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios incluidos. En algunos estudios, las combinaciones fijas no daban una de las dosis de timolol, mientras que la administración por separado sí lo indicaba, lo que podía haber influido en los resultados a favor de estas últimas. Otra limitación fue la ausencia de evaluación de medidas directas de progresión de la enfermedad.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
El tratamiento con combinaciones de fármacos por separado reducirían aproximadamente un 6% el riesgo de progresión de la enfermedad en comparación con el tratamiento con dosis fijas de estos mismos fármacos, inferido de la reducción promedio de la PIO respecto al inicio del tratamiento (0,69 mm Hg).
En el caso específico de la hiperemia conjuntival, la probabilidad de presentar efectos adversos no parece diferir entre ambos tratamientos.
Las combinaciones de fármacos evaluadas contenían diferentes análogos de las prostaglandinas y el timolol. Este último se administra dos veces al día y, por tanto, el uso de estas combinaciones fijas de fármacos se debe complementar con una dosis de beta-bloqueante. Existen además otras combinaciones fijas de fármacos, como los beta-bloqueantes con agonistas alfa2 selectivos o inhibidores de la anhidrasa carbónica que no presentarían estas limitaciones, aunque no han sido evaluadas en ensayos clínicos.
Balance beneficio-riesgo
Aunque las combinaciones separadas de fármacos parecen ser más eficaces que las combinaciones fijas, la confianza de estos resultados es muy baja y podrían verse influidos por las diferentes pautas de administración. El grupo elaborador ha otorgado más importancia a la simplificación de las pautas y su potencial impacto en la adherencia, considerando que existen combinaciones fijas que incluyen fármacos con la misma posología.
Uso de recursos y costes
A pesar de las limitaciones en el diseño, un estudio mostró que los costes directos de las combinaciones fijas eran ligeramente superiores a las combinaciones por separado.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de combinaciones fijas de fármacos en pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve-moderado, con mala adherencia al tratamiento si se mantiene la misma posología (dosis e intervalo de tiempo) que en los fármacos por separado. |
Se localizaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (Lewis 2007)68, Shedden 201069, Day 201370 y Rouland 201371 que evaluaron la eficacia y los efectos adversos del tratamiento farmacológico sin conservantes frente al tratamiento farmacológico con conservantes en el tratamiento del glaucoma e hipertensión ocular. En todos los ensayos el conservante valorado fue el cloruro de benzalconio.Todos los pacientes incluidos en estos cuatro estudios presentaban glaucoma o hipertensión ocular. Los cuatro estudios tuvieron un periodo de seguimiento de 12 semanas.
Para efectos de la presente GPC, los desenlaces de efectos adversos que fueron evaluados en los estudios pudieron ser analizados de forma conjunta, sin embargo para la eficacia (control de PIO) no se pudo realizar el análisis en conjunto porque los desenlaces eran presentados en diferentes tiempo de seguimiento y horas de control de la PIO.
Fármacos libres de conservantes frente a fármacos con conservantes
Campo visual
No se encontraron estudios que valoren el número de pacientes con progresión del campo visual.
Presión intraocular
Reducción de PIO
Los cuatro estudios localizados mostraron, mediante análisis de equivalencia y no inferioridad, que el cambio medio de la PIO a lo largo del día, a varios tiempos de seguimiento, fue similar entre los fármacos con o sin conservante en todas las mediciones realizadas68-71.
Efectos adversos
Hiperemia conjuntival
La estimación agrupada de los estudios de Lewis 200768, Day 201370 y Rouland 201371 mostró un menor número de pacientes con hiperemia conjuntival en el grupo de fármacos sin conservantes, en comparación con los que llevan conservantes (3 ECA; 1.688 pacientes; RR: 0,81, IC 95% de 0,66 a 0,99).
moderada
Síntomas subjetivos oculares
La estimación agrupada de los estudios de Shedden 201069, Day 201370 y Rouland 201371 no mostró diferencias significativas entre ambos tratamientos en la aparición de síntomas subjetivos (ardor, escozor, sensación de cuerpo extraño en el ojo, ojo seco) reportados por los pacientes (3 ECA; 1.259 pacientes; RR: 0,67; IC 95% de 0,39 a 1,15).
muy baja
Suspensión del tratamiento por efectos adversos
La estimación agrupada de los estudios de Lewis 200768, Shedden 201069, Day 201370 y Rouland 201371 no mostró diferencias significativas entre ambos tratamientos en el número de pacientes que suspendieron el tratamiento debido a efectos adversos (4 ECA; 1.949 pacientes; RR: 1,23; IC 95% de 0,55 a 2,74).
muy baja
Queratitis puntiforme
La estimación agrupada de los estudios de Shedden 201069 y Day 201370 no mostró diferencias significativas entre ambos tratamientos en la aparición de queratitis puntiforme, (2 ECA; 857 pacientes; RR: 0,77; IC 95% de 0,50 a 1,18).
baja
Valores y preferencias de los pacientes
De forma general se ha considerado que los pacientes otorgarían más valor a los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que a los efectos adversos de carácter leve, pero un valor similar respecto a los efectos adversos graves. Los pacientes prefieren los tratamientos de posología más sencilla (información más detallada en el capitulo 5.1, apartado de valores y preferencias de los pacientes).
Uso de recursos y costes
El grupo elaborador determinó que esta pregunta es sensible a costes, pero no se han encontrado estudios.
De la Evidencia a la recomendación
Calidad de la evidencia
La calidad global de la evidencia es muy baja.
Para los desenlaces de tolerabilidad, los principales factores que restringieron la confianza en los resultados fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de los resultados. Además de la evaluación de una medida indirecta utilizada para calcular la tolerabilidad al tratamiento a través del abandono del mismo debido a eventos adversos; este desenlace probablemente solo considere los eventos adversos más severos.
Valores y preferencias de los pacientes
El grupo de trabajo considera que los pacientes valorarían más los beneficios asociados a retrasar la progresión de la enfermedad que los efectos adversos (leves). En caso de eficacia similar, los pacientes preferirían intervenciones con menos efectos adversos asociados y, en general, con una posología más sencilla.
Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones
Los fármacos sin conservantes, reducirían el riesgo de desarrollar hiperemia. Por cada 100 pacientes tratados con fármacos sin conservantes, unos 4 pacientes menos presentarían hiperemia conjuntival tras el primer año de tratamiento, comparado con los fármacos que llevan cloruro de benzalconio como conservante añadido.
La probabilidad de presentar otros efectos adversos, como síntomas oculares subjetivos (ardor, escozor, ojo seco, sensación de cuerpo extraño en el ojo), queratitis puntiforme y abandonos de tratamientos con relación a efectos adversos, no parece diferir entre ambos tratamientos.
Balance beneficio-riesgo
Dada la probable eficacia similar de los dos tratamientos y el menor desarrollo de hiperemia a los fármacos sin conservantes con relación a los que llevan cloruro de benzalconio como conservante añadido, el balance se consideró a favor del uso de fármacos sin conservantes, por la menor presencia de efectos adversos con su uso.
Uso de recursos y costes
No se identificaron estudios de costes que cumplieran los criterios de inclusión y compararan las intervenciones evaluadas.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere el uso de fármacos sin conservantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma leve-moderado que presenten alergia o intolerabilidad a alguno de los conservantes. |
Bibliografía 5. Tratamiento farmacológico del glaucoma de ángulo abierto
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