9. Seguimiento de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto

El seguimiento de los pacientes con glaucoma es una labor compleja dada su prevalencia (2% de la población mayor de 40 años)⁸ y la necesidad de realizar más de una prueba. Las unidades especializadas en glaucoma permitirían ahorrar costes y mejorar la efectividad si se compara con el seguimiento fuera de dichas unidades¹²⁶. La información disponible sobre la efectividad y el coste de las distintas pruebas a realizar es limitada⁴⁷. Por todo ello, las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia que ofrecen los estudios publicados y las guías de diversas sociedades internacionales, especialmente las Guías de la Sociedad Europea de Glaucoma³. Cabe destacar nuevamente la importancia del papel de los médicos de atención primaria, de enfermería y de los óptico-optometristas tanto en el cribado como en el seguimiento de los pacientes con GAA, vigilando la adherencia al tratamiento y detectando los posibles efectos adversos e interacciones asociadas al mismo (algoritmo 1).

1. Pruebas mínimas
   1. Tonometría. Debe realizarse en todas las visitas. Si está disponible, la tonometría de aplanación Goldmann se considera la medida de referencia⁴⁷. Si se utiliza otro tipo de tonometría, es recomendable que siempre sea la misma en el mismo paciente para que las medidas puedan compararse. Se debe tener en cuenta la variabilidad de la PIO a lo largo del día para tener presente la influencia del estado corneal en su medición y realizar los ajustes necesarios.
   2. Examen del fondo de ojo (papila y capa de fibras) mediante lámpara de hendidura. Se realizará en todas las visitas sin dilatar (generalmente con lente indirecta) y con pupila dilatada al menos una vez año, si existe sospecha de progresión o siempre que no sea posible examinar la papila y la región peripapilar sin dilatación⁴⁷.
   3. Campo visual. Se deben repetir periódicamente en todos los hipertensos oculares, sospechosos o pacientes con glaucoma según la tabla adjunta. Se debe emplear el mismo tipo de perimetría y el mismo programa /algoritmo para que los datos sean comparables. La frecuencia de las pruebas debe ajustarse a la situación clínica del paciente, su grado de glaucoma y la variabilidad de los campos. Desde un punto de vista matemático, se necesita un mayor número de campos visuales para identificar progresiones lentas o casos con variabilidad elevada. Desde el punto de vista clínico, deben realizarse campos más frecuentes al inicio de la evaluación del paciente, si se sospecha progresión o si el grado de lesión es avanzado. El número de campos al año debe ser suficiente para identificar una tasa de progresión que pudiera provocar una pérdida importante de visión, o calidad de vida con relación a la expectativa de vida del paciente. La tabla 2 indica el número de campos necesarios por unidad de tiempo para identificar cierta velocidad de cambio en casos con variabilidad moderada¹²⁷. Se necesita un mínimo de dos o tres campos visuales de seguimiento para analizar progresión o empeoramiento y, como ya se ha comentado, se recomienda obtener seis campos visuales en los primeros dos años para calcular la tendencia y tasa de progresión^3,127.
   4. Gonioscopia. Una vez al año, siempre que se produzca un cambio importante en la presión, cuando se sospeche cambio en su estado⁴⁷, antes de realizar cualquier cirugía de glaucoma y en casos de presión elevada en el postoperatorio.
2. Pruebas muy útiles y convenientes
   1. Imágenes de la papila:
      1. Se recomienda realizar retinografías al inicio de la enfermedad, cada dos años y siempre que exista sospecha de progresión (anexo 2).
      2. Imágenes digitales con OCT, HRT o GDx. No se conoce con precisión la frecuencia más adecuada y el coste más eficaz. Pueden aplicarse algunos principios básicos y mejor conocidos para la campimetría. Permiten una comparación precisa con otras evaluaciones en el futuro y es razonable repetirlas cada 6-12 meses y siempre que exista sospecha de progresión o mal control de la enfermedad.
   2. Paquimetría. Con el paso del tiempo no se han descrito cambios importantes en el espesor corneal salvo en casos de cirugía y/o patología corneal. Se repetirá siempre en casos de cirugía corneal y/o cambio en patología corneal⁴⁷ y posiblemente sea recomendable repetirla cada 5-10 años, dado que algunos tratamientos tópicos pueden modificar levemente su espesor.
3. Pruebas de utilidad limitada
   1. Imágenes ultrasónicas del ángulo de la cámara anterior⁴⁸.
   2. Campo visual con otros tipos de perimetría. Pocas veces se utiliza otro tipo de perimetría distinta de la estándar (blanco sobre blanco) En caso de optar por el seguimiento de un paciente con otra perimetría, siempre debe utilizarse el mismo tipo de perimetría y algoritmo y son preferibles las estrategias de tipo umbral.

La frecuencia recomendable de las pruebas según el grado de daño y el momento del curso de la enfermedad se describen en la tabla 3. Y para el glaucoma crónico de presión normal la periodicidad de las revisiones depende básicamente de 2 factores (tabla 4):

1. Del estadio evolutivo de GCPN (glaucoma crónico de presión normal) o sospecha de glaucoma.
2. De la existencia o no de progresión.

Tabla 2. Número de campos visuales necesarios para dectectar progresión según la tasa de progresión y el número de años de seguimiento.

Tabla 3. Frecuencia recomendable de las pruebas para el seguimiento de las personas con glaucoma o sospecha de glaucoma (meses)

Tabla 4. Frecuencia recomendable de las pruebas para el seguimiento de las personas con glaucoma o sospecha de glaucoma (meses)