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Recomendaciones de la GPC

Guía de Práctica Clínica sobre el Glaucoma de Ángulo Abierto
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Factores de riesgo, despistaje y pruebas mínimas para el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto
Fuerte La presión intraocular elevada, la miopía, la raza negra, el antecedente familiar de glaucoma, la edad y la diabetes pueden ser considerados los principales factores de riesgo para el glaucoma de ángulo abierto.
Débil Se sugiere realizar cribado del glaucoma de ángulo abierto en pacientes con factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad.
Débil Se sugiere realizar el cribado del glaucoma de ángulo abierto con tonometría y asociarlo a una prueba funcional corta y/o a una prueba de imagen.
Débil Se sugiere que el cribado del glaucoma de ángulo abierto sea realizado por profesionales sanitarios específicamente entrenados (médicos de atención primaria, profesionales de enfermería, ópticos-optometristas), pero que sus resultados sean supervisados por un especialista en oftalmología.
Buena práctica clínica Una anamnesis completa, la tonometría, el exámen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo, la gonioscopia y la evaluación del campo visual pueden ser consideradas como las pruebas mínimas para el diagnóstico del paciente con sospecha de glaucoma de ángulo abierto.
Tratamiento farmacológico del glaucoma de ángulo abierto
Generales
Fuerte En personas con glaucoma de ángulo abierto se recomienda el tratamiento inicial con un análogo de las prostaglandinas.
Fuerte En personas con glaucoma de ángulo abierto se recomienda el tratamiento inicial con betabloqueantes en el supuesto que no se puedan usar análogos de la prostaglandinas.
Débil Se sugiere el uso del resto de las opciones (parasimpáticomiméticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, agonista alfa2 selectivos) como las siguientes opciones terapéuticas, dependiendo de las características individuales de cada paciente.
Débil En pacientes con glaucoma de ángulo abierto, que no presenten tolerancia al tratamiento, se sugiere cambiar de grupo farmacológico.
Débil En los pacientes que no consiguen la presión intraocular objetivo se sugiere añadir fármacos de otro grupo terapéutico al que ya tienen.
Específicas
Débil Se sugiere el uso de betabloqueantes respecto a parasimpaticomiméticos en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado y en riesgo de pérdida visual significativa.
Débil Se sugiere el uso de betabloqueantes respecto a inhibidores de la anhidrasa carbónica en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado y en riesgo de pérdida visual significativa.
Débil Se sugiere el uso de análogos de las prostaglandinas respecto a betabloqueantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve o moderado.
Débil Se sugiere el uso de análogos de las prostaglandinas frente a los inhibidores de la anhidrasa carbónica en pacientes de reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve o moderado.
Débil Se sugiere el uso de betabloqueantes respecto a agonistas alfa2 selectivos en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado.
Débil Se sugiere el uso de agonistas alfa2 selectivos respecto a betabloqueantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto de baja presión intraocular (presión intraocular objetivo ≤21 mm Hg) leve o moderado; se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar alergia ocular.
Débil Se sugiere el uso en general de los análogos de prostaglandinas como primera línea de tratamiento en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto, leve a moderado, vigilando el posible desarrollo de hiperemia conjuntival.
Débil Respecto al tipo de análogo de la prostaglandina, se sugiere el uso del latanoprost respecto a travoprost y bimatoprost y del bimatoprost respecto a travoprost.
Débil Se sugiere el uso de análogos de las prostaglandinas respecto a los agonistas alfa2 selectivos en pacientes con reciente diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve o moderado.
Débil Se recomienda el uso del timolol en relación al carteolol en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto, leve a moderado, vigilando los posibles efectos adversos que puedan presentarse.
Débil Se sugiere el uso del levobunolol 0,5% en relación al timolol en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve, vigilando los posibles efectos adversos que puedan presentarse.
Débil Se sugiere el uso del betaxolol en relación al timolol en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto leve, vigilando los posibles efectos adversos que puedan presentarse.
Débil Se sugiere el uso de combinaciones fijas de fármacos en pacientes con diagnóstico con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado, con mala adherencia al tratamiento si se mantiene la misma posología (dosis e intervalo de tiempo) que los fármacos por separado.
Débil Se sugiere el uso de fármacos sin conservantes en pacientes de reciente diagnóstico con glaucoma leve a moderado que presenten alergia o intolerancia a alguno de los conservantes.
Tratamiento con láser del glaucoma de ángulo abierto
Generales
Débil En los pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto, en los que se prevea un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico y/o el tratamiento diario con fármacos suponga una carga, se sugiere realizar trabeculoplastia con láser argón. Se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar efectos adversos con esta intervención respecto al tratamiento farmacológico.
Débil En pacientes con glaucoma de ángulo abierto para los que se decida tratamiento de trabeculoplastia con láser se sugiere iniciar con cualquier tipo de láser (diodo, argón o láser selectivo).
Débil Se sugiere no realizar trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico en pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado (a pesar de dosis máximas de tratamiento farmacológico).
Débil En pacientes que no responden al láser, se sugiere ofrecer cirugía.
Específicas
Débil En caso de plantearse tratamiento con láser en el paciente con glaucoma de ángulo abierto, se sugiere utilizar la trabeculoplastia con láser diodo o con láser argón.
Débil Se sugiere indicar tratamiento con láser selectivo en pacientes no controlados que previamente hayan sido sometidos a trabeculoplastia con láser argón (con fracaso de esta intervención).
Débil En pacientes con indicación de tratamiento con láser y que no hayan sido sometidos previamente a ningún tipo de trabeculoplastia con láser, se sugiere indicar indistintamente tratamiento con láser selectivo o láser argón.
Fuerte Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico respecto al tratamiento con trabeculoplastia con láser (argón o selectivo) en pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto.
Débil En los pacientes con reciente diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto en los que se prevé un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico y/o intolerancia y/o el tratamiento diario con fármacos supone una carga y/o no satisfactoriamente controlado con tratamiento farmacológico, o poblaciones específicas de pacientes (glaucoma pseudoexfoliativo-pigmentario, edad) se sugiere realizar trabeculoplastia con láser argón. Se debe advertir al paciente del mayor riesgo de presentar sinequias con esta intervención respecto al tratamiento farmacológico.
Débil Se sugiere no indicar trabeculoplastia con láser asociada a tratamiento farmacológico respecto a tratamiento farmacológico solo en pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado (a pesar de dosis máximas de tratamiento farmacológico).
Débil Se sugiere indicar la trabeculectomía como opción quirúrgica en pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlados con tratamiento farmacológico máximo tolerado respecto a la trabeculoplastia con láser argón.
Tratamiento quirúrgico en el glaucoma de ángulo abierto
Generales
Débil En pacientes con glaucoma de ángulo abierto, se sugiere reservar el tratamiento quirúrgico para los pacientes de reciente diagnóstico en estadios severos, mal control o progresión con tratamiento farmacológico adecuado.
Débil En los pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico, se sugiere la realización de una trabeculectomía o una esclerectomía profunda no penetrante, reservando las otras técnicas no penetrantes o microinvasivas a casos concretos y equipos con experiencia.
Débil La implantación de implantes de drenaje (implante Baerveldt) es una opción en pacientes que ya han recibido cirugía ocular (trabeculectomía o faquectomía) no controlados con tratamiento médico o aquellos casos con riesgo de fracaso de la cirugía filtrante.
Específicas
Débil Se sugiere iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico reciente de glaucoma de ángulo abierto y en estadios leves (-0.01 a -6.00 dB) o moderados (-6.01 a -12.00 dB) de la enfermedad.
Débil Se sugiere indicar tratamiento quirúrgico con trabeculectomía frente a fármacos en pacientes con diagnóstico reciente de glaucoma de ángulo abierto y en estadios severos (-12.01 a -20.00 dB).
Débil Se sugiere indicar tratamiento quirúrgico en pacientes con glaucoma de ángulo abierto que están en riesgo de progresión de la enfermedad, a pesar de seguir el tratamiento de forma óptima (máximas dosis toleradas, buena adherencia al tratamiento).
Débil En pacientes que vayan a ser sometidos a trabeculectomía primaria, se sugiere la asociación de antimetabolitos (5FU postoperatorio o mitomicina intraoperatoria).
Débil En los pacientes que tienen indicación quirúrgica y que necesitan una PIO más baja, se sugiere realizar trabeculectomía respecto a la cirugía no penetrante.
Débil En los pacientes que tienen indicación quirúrgica y que no necesiten una disminución agresiva de la presión intraocular objetivo, se sugiere realizar cirugía no penetrante.
Débil En pacientes con glaucoma de ángulo abierto e indicación quirúrgica de cirugía no penetrante se sugiere asociar antimetabolitos.
Débil En pacientes con indicación quirúrgica de cirugía no penetrante se sugiere valorar la asociación de implantes intraesclerales.
Débil No se sugiere utilizar implante con la técnica Ex-Press en comparación con la trabeculectomía aislada en pacientes con glaucoma no controlado con tratamiento.
Débil En pacientes con glaucoma de ángulo abierto e indicación quirúrgica y sin cirugía previa se sugiere la trabeculectomía respecto al uso de implante Ahmed.
Débil Se sugiere indicar tratamiento quirúrgico con implante Baerveldt (350 mm2) en pacientes con glaucoma mal controlado (PIO =18 mm Hg y =40 mm Hg), en máxima terapia médica tolerada, y que hayan sido sometidos previamente a una trabeculectomía y/o extracción de cataratas con implantación de lentes intraoculares.
Débil Se sugiere indistintamente la microtrabeculectomía frente a la trabeculectomía estándar en pacientes con glaucoma no controlado en tratamiento farmacológico.
Anestesia locorregional en la cirugía del glaucoma de ángulo abierto
Generales
Débil En la cirugía de glaucoma de ángulo abierto se sugiere el uso de las técnicas de anestesia por punción (extra o intra conal) en pacientes poco colaboradores y en reintervenciones en las que se sospeche fibrosis.
Débil En la cirugía de glaucoma de ángulo abierto se sugiere el uso de las técnicas de anestesia locorregionales tópicas, de contacto (gel de anestesia) o subtenoniana para casos seleccionados de pacientes colaboradores y equipos quirúrgicos con experiencia en estas técnicas.
Específicas
Débil Se sugiere el uso de la anestesia tópica frente a la anestesia retrobulbar en la cirugía de glaucoma de ángulo abierto en los casos en que se cuente con pacientes colaboradores y un equipo quirúrgico familiarizado con la técnica anestésica.
Débil Se sugiere considerar el uso de la anestesia tópica frente a la subtenoniana en la cirugía del glaucoma de ángulo abierto en los casos en que se cuente con pacientes colaboradores y un equipo quirúrgico familiarizado con la técnica anestésica.
Débil Se sugiere considerar el uso de la anestesia tópica frente a la anestesia peribulbar en la cirugía para glaucoma de ángulo abierto en los casos en que se cuente con pacientes colaboradores y un equipo quirúrgico familiarizado con la técnica anestésica.
Débil Se sugiere valorar el uso de la anestesia de contacto en la cirugía de glaucoma de ángulo abierto respecto a la anestesia peribulbar en los casos en que se cuente con pacientes colaboradores y un equipo quirúrgico familiarizado con la técnica anestésica.
Débil Se sugiere valorar el uso tanto de la anestesia de contacto como de la anestesia tópica en la cirugía de glaucoma de ángulo abierto en los casos en que se cuente con pacientes colaboradores y un equipo quirúrgico familiarizado con la técnica anestésica.
Débil Se sugiere valorar el uso de anestesia subtenoniana frente a la anestesia retrobulbar en la cirugía para el glaucoma de ángulo abierto en los casos en que se cuente con pacientes colaboradores y un equipo quirúrgico familiarizado con la técnica anestésica.
Seguimiento de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto
Buena práctica clínica La tonometría, el exámen estereoscópico en lámpara de hendidura del fondo de ojo, la gonioscopia y la evaluación del campo visual pueden ser consideradas como las pruebas mínimas para el seguimiento del paciente con glaucoma de ángulo abierto. La frecuencia de realización de cada una de estas pruebas va a depender del riesgo de progresión y del control de la presión intraocular.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
1. Introducción