8. Anestesia locorregional en la cirugía del glaucoma de ángulo abierto

Los pacientes con glaucoma presentan un daño en el nervio óptico que supone una mayor vulnerabilidad del mismo. En la cirugía del glaucoma de ángulo abierto se busca utilizar técnicas anestésicas que tengan el menor riesgo de causar un daño adicional al nervio óptico ya afectado¹¹³. La técnica anestésica puede ser general o locorregional. La anestesia general se circunscribe a ciertas circunstancias específicas debidas a características generales del paciente que pueden ser, entre otras, alergia a los agentes anestésicos locales, coagulopatías, problemas auditivos, enfermedades psiquiátricas o alteraciones del movimiento (enfermedad de Parkinson, distonías, tremor, etc.) o específicas a nivel ocular, como por ejemplo, un grado de miopía alta, ceguera en el ojo no operado¹¹³.

Existen diferentes técnicas anestésicas locorregionales que pueden ser utilizadas durante la cirugía del glaucoma de ángulo abierto. La elección de cada una de ellas está relacionada no solo con su efectividad y seguridad, sino con las características basales del paciente, así como sus valores y preferencias respecto a cada una de ellas.

Las técnicas anestésicas locorregionales clásicamente utilizadas en nuestro medio son:

• Anestesia peribulbar (extraconal).
• Aestesia retrobulbar (intraconal).
• Anestesia subconjuntival.
• Anestesia subtenoniana.
• Anestesia tópica.
• Anestesia de contacto.

La anestesia retrobulbar y la peribulbar introducen un volumen de agente anestésico entre los músculos oculares y las paredes óseas de la órbita, pudiendo producir un aumento de la presión que se transmitiría al globo ocular. Este aumento de la presión es ascendente según la técnica utilizada al necesitar más agente anestésico para producir el bloqueo (menor con la retrobulbar y mayor con la peribulbar), aunque también puede depender del tipo de agente anestésico utilizado (menor con la bupivacaína, seguido por la lidocaína y mayor con la mepivacaína) o el grosor de la pared septal orbital¹¹³.

La anestesia retrobulbar, peribulbar, así como la anestesia subconjuntival, son técnicas por punción con aguja biselada. Estas técnicas pueden presentar mayor riesgo de eventos adversos relacionados con la punción. Sin embargo, la técnica subconjuntival o subtenoniana (así como la anestesia tópica y de contacto) actúan solo en el área quirúrgica, evitando la aplicación de agente anestésico cerca del nervio óptico y, por tanto, su posible lesión directa¹¹³.

Otro aspecto importante a remarcar es el cuidado anestésico monitorizado cuya finalidad es proporcionar a los pacientes seguridad y confort durante los procedimientos realizados con anestesia local y sedación o sin ésta. Con estos agentes se busca minimizar los eventos adversos de un estado de ansiedad (taquicardia, hipertensión, agitación psicomotriz) durante la intervención y no deben ser substitutos de un bloqueo anestésico incompleto¹¹⁴ dado que se podrían asociar a una mayor frecuencia de complicaciones sistémicas durante la cirugía ocular¹¹⁵.

Finalmente, la realización de una consulta preanestésica adecuada puede identificar problemas médicos u otros factores que pudieran aumentar el riesgo de complicaciones por la anestesia (ej. trastornos de la coagulación o el uso de medicación anticoagulante)¹¹³.

Se han localizado diferentes ensayos clínicos aleatorizados que han comparado la eficacia y tolerabilidad de estas técnicas anestésicas en la cirugía del glaucoma de ángulo abierto. No se ha localizado ninguna metanálisis en red que muestre los resultados para todas las técnicas anestésicas locorregionales disponibles.

De la evidencia a la recomendación

Calidad de la evidencia

La calidad global de la evidencia fue muy baja.

Los principales factores que disminuyeron la confianza tanto en los desenlaces de efectividad como de tolerabilidad fueron, en la mayoría de casos, las limitaciones en el diseño y la ejecución de los estudios, así como la imprecisión de los resultados. Todos los estudios eran de pequeño tamaño y con un número muy bajo de eventos. En algunas comparaciones no se contó con una medida directa de la efectividad de las intervenciones (anestesia subtenoniana respecto a retrobulbar) o no se encontraron estudios que evaluaran la seguridad de las mismas (anestesia tópica respecto a la anestesia peribulbar).

Valores y preferencias de los pacientes

No se encontraron estudios que evaluaran los valores y preferencias de los pacientes respecto a las técnicas anestésicas. El grupo elaborador consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a los beneficios relativos a la ausencia de dolor y valor a la aparición de efectos adversos de carácter leve. Sin embargo, estos valores podrían variar según la gravedad de los mismos (efectos adversos que comprometan la eficacia de la intervención) y la severidad de la enfermedad. En caso de similar eficacia, los pacientes preferirían intervenciones menos invasivas y con menores efectos adversos asociados. Otros aspectos que podrían ser estar relacionados con las preferencias de los pacientes son, por ejemplo, la ausencia de bloqueo del movimiento ocular (acinesia) durante algunos tipos de anestesia o la percepción por parte del paciente de diferentes sensaciones (visuales o de contacto) durante la cirugía. El estudio de Zabriskie 2002 evaluó el grado de molestia que sentía el paciente por la sensación de contacto, de manipulación del tejido y por la luz del microscopio con la anestesia tópica respecto a la anestesia de retrobulbar¹¹⁶. El estudio no reportó diferencias significativas entre los grupos. Otro ECA realizado en pacientes sometidos a facoemulsificación e implantación de lente intraocular, mostró que algunas de estas sensaciones podrían presentarse más frecuentemente en los pacientes que recibían anestesia tópica (cambio en la luz, el color o el brillo), pero otras (percepción de movimientos, flash, instrumentos, personal) podrían presentarse de forma similar entre las dos técnicas¹¹⁷. A la hora de evaluar si los pacientes percibían estas sensaciones como aterradoras, no se encontraron diferencias entre los grupos (10,4% anestesia tópica vs. 9,3% anestesia retrobulbar)¹¹⁷.

El grupo de autores considera que las preferencias de los pacientes podrían variar según su capacidad de tolerar cada una de estas situaciones durante la cirugía.

Balance beneficio-riesgo

De forma global, los estudios en anestesia tópica, de contacto y subtenoniana, se realizaron en grupos seleccionados de pacientes colaboradores: excluían a pacientes con ansiedad excesiva, demencia, problemas auditivos, pobre fijación debida a estrabismo o nistagmos, entre otros. Este hecho dificulta la aplicación de estos resultados fuera de este grupo de pacientes. La anestesia tópica presentó balance beneficio-riesgo similar a la anestesia retrobulbar y subtenoniana. Comparándola con la anestesia peribulbar, no se pudo realizar un correcto balance beneficio-riesgo al no encontrar evidencia para los desenlaces de seguridad. La anestesia de contacto parece tener mejor balance beneficio-riesgo respecto a la anestesia peribulbar y tópica. La anestesia subtenoniana parece presentar un balance beneficio-riesgo favorable respecto a la anestesia retrobulbar. No se encontraron estudios que evaluaran estas técnicas en pacientes reintervenidos, pero se considera que las técnicas por contacto, subconjuntival o subtenonianas, podrían no alcanzar un bloqueo sensitivo adecuado debido a los cambios inflamatorios posquirúrgicos (fibrosis) que dificultarían la difusión del agente anestésico.

Uso de recursos y costes

Los costes no han sido un factor determinante para las comparaciones evaluadas.

Las siguientes recomendaciones se basan en las técnicas anestésicas regionales utilizadas clásicamente en nuestro medio. Primero se presentarán unas recomendaciones generales y, después, se compararán cada una de estas técnicas.

Se localizaron tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA)^116,118,119 que evaluaron la efectividad de la anestesia tópica respecto a la anestesia retrobulbar en cirugía para el glaucoma de ángulo abierto.

El primer estudio incluyó un total de 20 pacientes que iban a ser sometidos a trabeculectomía, de los cuales la mitad fueron aleatorizados a anestesia tópica y la otra mitad a anestesia retrobulbar¹¹⁹. Entre los criterios de exclusión se encontraban ansiedad excesiva, demencia, problemas auditivos, pobre fijación debida a estrabismo o nistagmos. La anestesia tópica consistió en la administración de gotas de oxibuprocaína 0,4%, diez minutos antes de la cirugía (cinco veces) y una gota de clorhidrato de cocaína al 10% justo antes de la cirugía. La anestesia retrobulbar consistió en la administración transcutánea retrobulbar de una inyección de 5 ml de mepivacaína al 2%. De acuerdo con el protocolo del estudio, se aplicaba anestesia adicional sin necesidad, 3 gotas adicionales de oxibuprocaína o 3 gotas de clorhidrato de cocaína. Si el dolor persistía después de cuatro minutos, el paciente podía recibir una inyección subconjuntival de mepivacaína al 2%. Después de la aplicación del agente anestésico, se realizó compresión ocular (40 mmHg) durante cinco minutos. Los grupos no presentaron diferencias significativas en cuanto a la edad, la presión intraocular pre-operatoria o la severidad del glaucoma, ni en la duración de la cirugía. El desenlace principal fue el dolor después de la cirugía, evaluado con una escala visual análoga (EVA) de 10 puntos.

El segundo ECA incluyó un total de 36 pacientes que iban a ser sometidos a trabeculectomía, 18 pacientes recibieron anestesia tópica y 18 anestesia retrobulbar¹¹⁶. Se incluyeron pacientes entre 45 y 85 años, con puntaje en la escala de clasificación del estado físico de ASA (American Society of Anesthesiology [ASA]) menor o igual a tres y que no tuvieran dificultades de comunicación, que fueran monoculares o que tomaran anticoagulantes.

La anestesia tópica consistió en la aplicación de gotas 20 minutos antes de la trabeculectomía de clorhidrato de bupivacaína al 0,75% (sin conservantes) cada cinco minutos, en tres ocasiones. Justo antes de entrar a cirugía, se administró clorhidrato de midazolam a razón de 0,015 mg/kg de peso y 1-µg/kg de citrato de fentanil por vía endovenosa. Adicionalmente se administraron dos gotas de bupivacaína al 0,75%. La anestesia retrobulbar consistió en la administración de metohexital sódico al 1% para producir pérdida de la conciencia, se procedió al bloqueo retrobulbar con una inyección de una solución de 2 mL de clorhidrato de lidocaína al 2%, 2 mL de clorhidrato de bupivacaína y 150 U de hialuronidasa. No se aplicó presión ocular. Si se presentaba dolor durante la cirugía se podrían administrar dosis suplementarias de anestesia tópica (bupivacaína 0,75%) y, en caso de no respuesta, fetanil (0,5 µg/kg) o pasar a bloqueo. El desenlace principal fue el dolor durante la anestesia, durante la cirugía y posterior a la cirugía, evaluado con una EVA de 10 puntos¹¹⁶.

El tercer estudio incluyó un total de 32 pacientes refractarios al tratamiento, a los cuales se les iba a implantar un drenaje Ahmed y se aleatorizaron a recibir lidocaína al 2% en gel o anestesia retrobulbar (16 pacientes en cada grupo)¹¹⁸. Se excluyeron pacientes sordos, con trastornos involuntarios del movimiento, con aversión a la anestesia tópica y/o con alergia a la lidocaína. La anestesia tópica consistió en la aplicación de una gota de lidocaína al 2% en gel, cinco minutos antes de la cirugía y justo en el momento de comenzar la misma. La anestesia retrobulbar consistió en la aplicación de la inyección de una mezcla de 1:1 de mepivacaína al 2% y de bupivacaína al 0,75%. No se aplicó sedación en ninguno de los grupos. En caso de presentar dolor durante la cirugía, se aplicaba gel de lidocaína en el grupo de anestesia tópica y anestesia tópica con gotas de tetracaína o oxibuprocaína en el grupo de anestesia retrobulbar. Se evaluó el dolor durante la aplicación del agente anestésico, durante la cirugía y después de la cirugía mediante una EVA¹¹⁸.

Al ser las intervenciones evaluadas de forma diferente en ambos estudios^116,119 no se realiza un análisis conjunto de sus resultados y se presentan sus resultados por separado.

Anestesia tópica respecto a anestesia retrobulbar en trabeculectomía

Dolor

Dolor durante la administración del agente anestésico

Dolor posterior a la cirugía

Uso de analgesia adicional durante la cirugía

Eventos adversos

Hemorragia subconjuntival

Quemosis

Hematoma parpebral

Anestesia tópica respecto a anestesia retrobulbar durante la inserción de un implante Ahmed

Dolor

Dolor durante la aplicación del agente anestésico

Dolor durante la cirugía

Dolor posterior a la cirugía

Eventos adversos

Valores y preferencias de los pacientes

Dado que no se encontraron estudios específicos para las intervenciones anestésicas, el grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional (ver apartados 8.1)

Uso de recursos y costes

El grupo elaborador no consideró las intervenciones evaluadas como sensibles a costes.

De la evidencia a la recomendación

Calidad de la evidencia

La calidad global de la evidencia fue muy baja.

Los principales factores que restringieron la confianza de los resultados de efectividad como de seguridad fueron las limitaciones en el diseño y la ejecución de los estudios, así como la imprecisión de los resultados. Todos los estudios eran breves y con un número muy bajo de eventos.

Valores y preferencias de los pacientes

El grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves, y que preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

La anestesia tópica parece tener el mismo beneficio que la anestesia retrobulbar en cuanto al manejo del dolor durante la trabeculectomía. En el caso del implante de Ahmed, parece asociarse a menos dolor durante la aplicación de anestesia; sin embargo, este resultado puede ser explicado porque en el único estudio que informó sobre este desenlace no se aplicó sedación en el momento de la administración del agente anestésico. El uso de analgesia adicional durante la cirugía fue similar en ambos grupos; sin embargo, los estudios encontrados no reportaron de forma adecuada los resultados, por lo que no se pudo calcular un estimador del efecto. Respecto a los desenlaces de seguridad, 64 pacientes menos de cada 100 tratados con anestesia tópica presentarían quemosis y 52 pacientes menos de cada 100 hematomas palpebrales, sin encontrase diferencias en cuanto a las hemorragias subconjuntivales entre las intervenciones en la trabeculectomía. En el caso del implante de Ahmed, no se encontraron diferencias por lo que se refiere a la aparición de los eventos adversos estudiados.

Balance beneficio-riesgo

El balance entre los beneficios y los riesgos es similar entre ambas intervenciones, pero la confianza global en los resultados es muy baja. Las dos técnicas anestésicas no difieren en cuanto a la presencia de dolor. La anestesia tópica parece presentar menores eventos adversos de carácter leve, pero sin encontrarse diferencias en los eventos adversos de carácter grave. La elección de las técnicas anestésicas también incluye factores como el conocimiento y la habilidad del cirujano respecto a cada una de ellas, así como, por ejemplo, la cooperación del paciente en el caso de ausencia de aquinesia ocular en la anestesia tópica. Dado que el grupo de trabajo considera que los pacientes darían valor similar a los eventos adversos de carácter leve, considera que a pesar de que la anestesia tópica presentó menor presencia de eventos adversos leves, el balance entre los beneficios y los riesgos es similar en ambas intervenciones. La anestesia tópica es menos invasiva que la anestesia retrobulbar, pero requiere una mayor colaboración por parte del paciente.

Uso de recursos y costes

EL coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.

Se ha localizado un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que comparaba el uso de la anestesia tópica con lidocaína al 2% (gelatinosa) respecto a la anestesia subtenoniana en la cirugía de glaucoma (trabeculectomía)¹²⁰. Los criterios de exclusión fueron la demencia (o enfermedad mental), sordera, trastornos del movimiento, ansiedad e incapacidad para completar la escala analógica visual (EVA) del dolor (por ejemplo, confusión, barreras de comunicación, deficiencia visual). El estudio aleatorizó un total de 57 pacientes (59 ojos), 30 a anestesia tópica y 29 a anestesia subtenoniana. El 67% (38) de los pacientes tenía un glaucoma de ángulo abierto, el 14%(8) un glaucoma crónico de ángulo cerrado, el 9% (5) un glaucoma pseudofáquico y el resto, otros tipo de glaucoma. Todos los pacientes recibieron sedantes (midazolam, fentanilo y/o propofol) previamente a la cirugía y durante la cirugía. La anestesia tópica consistió en la administración de 0,2 ml de lidocaína al 2% (gelatinosa) sin conservantes cinco minutos antes de la cirugía. Justo antes de comenzar la cirugía se aplicó una nueva dosis y, durante la cirugía, si era necesario. Previo a la administración de la anestesia subtenoniana se aplicó tetracaína al 0,5%. Posteriormente, se inyectó a nivel subconjuntival (a 8 mm del limbo del área quirúrgica) una solución de lidocaína al 2% sin adrenalina, hasta lograr una ampolla continua de agente anestésico en el área quirúrgica. Durante la cirugía, si el paciente reportaba dolor, se aplicaba anestesia suplementaria subtenoniana o tópica, según cada grupo. Si no era efectiva se daba una dosis adicional de midazolam, fentanil o propofol por vía endovenosa. Se evaluaron, entre otros desenlaces, el dolor y los eventos adversos.

De este mismo ECA se localizó un estudio de seguimiento a cuatro años. Se estudiaron la tasa de éxito completo y la tasa de éxito calificada posteriores a la cirugía. La tasa de éxito completo fue definida como una PIO entre 6 y 21 mm Hg o una reducción ≥20% respecto a la PIO basal, sin tratamiento farmacológico adicional y sin una nueva cirugía filtrante, o una PIO entre 6 y 18 mm Hg y una reducción ≥30% de la PIO respecto a la basal sin tratamiento farmacológico adicional o una nueva cirugía filtrante. En la tasa de éxito calificada se definieron los mismos valores de PIO objetivo que la tasa de éxito completo, pero con o sin tratamiento farmacológico adicional y sin nueva cirugía filtrante¹²¹.

Anestesia tópica respecto a anestesia subtenoniana

Dolor

Dolor durante la cirugía

Uso adicional de anestesia durante la cirugía

Tasa de éxito completo a los 4 años

Tasa de éxito calificada a los 4 años

Eventos adversos

Valores y preferencias de los pacientes

Dado que no se encontraron estudios específicos para las intervenciones anestésicas, el grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional (ver apartados 8.1).

Uso de recursos y costes

El grupo elaborador no consideró las intervenciones evaluadas como sensibles a costes.

De la evidencia a la recomendación

Calidad de la evidencia

La calidad global de la evidencia fue muy baja.

Los principales factores que restringieron la confianza de los resultados de efectividad como de seguridad fueron las limitaciones en el diseño y la ejecución de los estudios, así como la imprecisión de los resultados.

Valores y preferencias de los pacientes

El grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

No parecen existir diferencias en cuando a los beneficios y los riesgos de las intervenciones. No se encontraron diferencias en cuanto al dolor, la necesidad de anestesia adicional durante la cirugía, la tasa de éxito completo o calificado a los cuatro años, o el desarrollo de eventos adversos. La anestesia subtenoniana presentaría la ventaja de que, en caso de reintervención, al separar la capsula subtenoniana y la conjuntiva desde la episclera, permitiría al cirujano verificar la movilidad conjuntival en el momento de elegir el sitio para la cirugía. También produciría una aquinesia ocular parcial. Sin embargo, no deja de ser una anestesia por punción, lo que podría potencialmente causar diferentes eventos adversos, como hemorragias subconjuntivales, quimosis, aumento de la presión intraocular o incluso perforación ocular. La anestesia tópica, al ser una técnica no invasiva, no tendría el potencial de presentar estos eventos adversos relacionados con la punción, pero al conservar los movimientos oculares, tendría también el potencial riesgo de producir eventos adversos asociados a esto, como por ejemplo una perforación ocular en caso de movimientos oculares inesperados. Por eso sería necesaria una mayor colaboración por parte del paciente. Otro aspecto relevante a indagar son las percepciones visuales de los pacientes, o las sensaciones de contacto/manipulación por parte del cirujano, los cuales pueden presentarse en ambas técnicas quirúrgicas, pero más con la anestesia tópica.

Balance beneficio-riesgo

El grupo de trabajo considera que el balance entre los beneficios y riesgos de las intervenciones son similares; sin embargo, la confianza global en estos resultados es baja. La elección entre las técnicas anestésicas también incluye factores como el conocimiento y habilidad del cirujano respecto a cada una de ellas. La anestesia tópica es menos invasiva que la anestesia subtenoniana, pero requiere una mayor colaboración por parte del paciente. La anestesia subtenoniana se utilitzaría en el caso de reintervenciones porque permitiría verificar la movilidad conjuntival en el momento de elegir el sitio de la cirugía.

Uso de recursos y costes

El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.

Se ha identificado un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que evaluaba la anestesia tópica respecto a la anestesia peribulbar en pacientes con glaucoma de ángulo abierto con indicación quirúrgica (pacientes que no estaban controlados a pesar de recibir la máxima terapia médica tolerada)¹²².

El estudio incorporó un total de 69 pacientes sometidos a esclerectomía profunda que fueron aleatorizados a recibir anestesia tópica (36/69) y anestesia peribulbar (33/69). No se explicitaron los criterios de inclusión y exclusión del estudio. En cuanto a las características basales de los participantes, el estudio solo informó sobre el sexo y la edad, no encontrando diferencias significativas entre los grupos.

La anestesia tópica consistió en la aplicación de 3 a 4 gotas de clohidrato de proximetacaína al 0,5% administradas justo antes de la cirugía, a un intervalo de cinco minutos. Posteriormente se administraba propofol por vía intravenosa hasta obtener una sedación óptima. La anestesia peribulbar consistió en la administración, 15 minutos antes de la cirugía, de 8 ml de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,75% asociada a compresión.

Como desenlace principal evaluaron el dolor a los 15 minutos y a las 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica, mediante una escala analógica visual de cero a diez puntos.

Anestesia tópica frente a anestesia peribulbar

Dolor

Dolor a 15 minutos después de la cirugía

Dolor un día posterior a la intervención

Valores y preferencias de los pacientes

Dado que no se encontraron estudios específicos para las intervenciones anestésicas, el grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y loco-rregional (ver apartados 8.1).

Uso de recursos y costes

El grupo elaborador no consideró las intervenciones evaluadas como sensibles a costes.

De la evidencia a la recomendación

Calidad de la evidencia

La calidad global de la evidencia es muy baja.

Los principales factores que restringieron la confianza en los desenlaces de beneficio fueron las limitaciones en el diseño y ejecución del estudio y la imprecisión de los resultados. No se encontraron estudios que evaluaran los eventos adversos asociados a estas técnicas anestésicas.

Valores y preferencias de los pacientes

El grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

La anestesia tópica parece tener un beneficio en cuanto al dolor a los 15 minutos posteriores a la intervención, no siendo así a las 24 horas posteriores a la intervención, donde no se encontraron diferencias entre ambas intervenciones. No se encontraron estudios que evaluaran los eventos adversos de estas dos técnicas quirúrgicas. La confianza global en estos resultados es muy baja. La anestesia peribulbar es una anestesia por punción que produce un bloqueo motor y sensitivo ocular. Necesita un mayor volumen de agente anestésico que se transmitiría al globo ocular aumentando la presión intraocular. Potencialmente puede causar daño en el nervio óptico debido al trauma directo producido por la punción, a la presión sobre el nervio, o isquemia. En el caso de la cirugía de glaucoma, estas características podrían tener mayores implicaciones, dada la afectación de base que presenta el nervio óptico lo que lo haría probablemente más susceptible. La anestesia tópica, al ser una técnica no invasiva, no tendría el potencial de presentar estos los eventos adversos relacionados con la punción, pero, al conservar los movimientos oculares, tendría el potencial riesgo de producir una perforación ocular en caso de movimientos oculares inesperados, por lo que necesitaría mayor colaboración por parte del paciente. Otro aspecto relevante a tener en cuenta son las percepciones visuales de los pacientes, o las sensaciones de contacto/ manipulación, las cuales pueden presentarse en ambas técnicas anestésicas, pero siendo mayores con la anestesia tópica.

Balance beneficio-riesgo

No es posible realizar un correcto balance entre los beneficios y los riesgos de las intervenciones dado que no se cuenta con información sobre las diferencias en cuanto a la seguridad de las técnicas anestésicas evaluadas. Sin embargo, el grupo de trabajo considera que las dos técnicas anestésicas presentarían potencialmente similar eficacia, pero la anestesia tópica tendría un mayor perfil de seguridad ligado al grado de colaboración por parte del paciente.

Uso de recursos y costes

El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.

Se han encontrado dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaban la eficacia y seguridad de la anestesia de contacto en pacientes con glaucoma de ángulo abierto sometidos a trabeculectomía^123,124.

El primero de ellos comparaba la cirugía de contacto respecto a la anestesia peribulbar en un grupo de 100 pacientes que iban a trabeculectomía primaria (50 a cada grupo)¹²³. Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugía previa en la conjuntiva del ojo estudiado, los que rechazaran participar en el estudio y los que presentaron incapacidad para seguir instrucciones. La mayoría de los pacientes intervenidos tenían un glaucoma de ángulo abierto (78/100), pero también se incluyeron pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo (15/100) con cierre angular primario (4/100) y glaucoma pigmentario (3/100). La media de PIO entre los grupos fue similar (24,94 mm Hg +/- 3,9 grupo anestesia de contacto y 23,74 mm Hg+/-4,2 grupo anestesia tópica). La anestesia de contacto consistió en la instilación de gotas de lidocaína al 2% en el ojo y después la aplicación en el párpado superior de una esponja empapada de lidocaína al 2% durante cinco minutos. La anestesia peribulbar era realizada mediante una inyección en los cuadrantes supra e infra temporal de una solución de bupivacaína 0,75% mezclada con lidocaína al 2% (50:50), con la posterior aplicación durante 10 minutos de un balón Honan. No se administró anestesia suplementaria (tópica o inyectada) y solo en caso de necesidad el procedimiento fue suplementado con sedación adicional administrada por un anestesiólogo. El tiempo de seguimiento del estudio fue de tres meses.

El segundo de ellos comparaba la anestesia de contacto respecto a la anestesia tópica simple¹¹⁶. Se incluyó un total de 50 pacientes que iban a trabeculectomía simple con o sin antimitóticos (25 en cada grupo). No se realizó selección previa alguna de los pacientes, siendo el único motivo de exclusión la negativa por su parte. La técnica de anestesia de contacto fue similar a la del estudio previo. La anestesia tópica consistió en la aplicación de gotas de lidocaína al 2% en cinco ocasiones durante dos minutos previo al procedimiento quirúrgico y, durante la cirugía, se aplicaron gotas de lidocaína al 2% cada 30 segundos aproximadamente sobre la zona quirúrgica. Después de realizar la apertura esclero-corneal se introdujeron 0,2ml de lidocaína al 1% en la cámara anterior antes de realizar la iridectomía. Los pacientes se siguieron hasta las 24 horas posteriores a la intervención.

Anestesia de contacto frente a anestesia peribulbar

Dolor

Dolor durante la administración del agente anestésico

Dolor durante la cirugía y posterior a la cirugía

Presión intraocular a los 3 meses

Uso adicional de anestesia durante la cirugía

Eventos adversos

Quemosis/hemorragia conjuntival

Anestesia de contacto frente a anestesia tópica

Dolor

Dolor durante la administración del agente anestésico

Dolor durante la cirugía

Dolor después de la cirugía

Uso adicional de anestesia durante la cirugía

Eventos adversos

Total de complicaciones

Valores y preferencias de los pacientes

Dado que no se encontraron estudios específicos para las intervenciones anestésicas, el grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y lo-corregional (ver apartados 8.1).

Uso de recursos y costes

El grupo elaborador no consideró las intervenciones evaluadas como sensibles a costes.

De la evidencia a la recomendación

Calidad de la evidencia

La calidad global de la evidencia es muy baja.

Los principales factores que restringieron la confianza para los desenlaces de eficacia y seguridad fueron las limitaciones del diseño y ejecución de los estudios, así como la imprecisión de los resultados.

Valores y preferencias de los pacientes

El grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

La anestesia de contacto respecto a la anestesia peribulbar se asoció a una disminución aproximada de dos puntos y medio en la escala de dolor utilizada durante la administración del agente anestésico. No hubo diferencias entre ambas intervenciones en cuanto a la PIO postoperatoria a los tres meses de seguimiento, así como en el desarrollo de los eventos adversos (hifema, filtración excesiva de la ampolla, atalamia, desprendimiento coroideo o endoftalmitis).

Por lo que se refiere a la comparación de la anestesia de contacto respecto a la anestesia tópica, la anestesia de contacto se asoció a una disminución de un punto y medio en la escala de dolor estudiada durante la cirugía, de casi un punto inmediatamente después de la cirugía y de casi medio punto 24 horas después de la misma.

La anestesia de contacto no produce aquinesia ocular, sí que la habilidad del cirujano y la colaboración del paciente cobran especial relevancia en el momento de utilizar esta técnica anestésica. Por otra parte, las partes que no han estado en contacto con el agente anestésico, siguen conservando la sensibilidad. El contacto de las zonas no expuestas al agente anestésico puede causar molestias y/o dolor al paciente, produciendo movimientos oculares inesperados.

Balance beneficio-riesgo

No se encontraron estudios que valoraran otros desenlaces de beneficio importantes para los pacientes, aparte del dolor y la PIO a los tres meses. La anestesia de contacto se asocia a un probable beneficio en cuanto al dolor respecto a la anestesia peribulbar durante la trabeculectomía, sin asociarse a una mayor presencia de efectos adversos. Respecto a la anestesia tópica, también parece tener más beneficio sin asociarse a una mayor presencia de eventos adversos. Sin embargo, la escala de dolor de cinco puntos utilizada en los estudios no está validada, dificultando el concluir que las diferencias encontradas entre las intervenciones son clínicamente relevantes. Otro aspecto a tener en cuenta es que la anestesia por contacto y la tópica no producen aquinesia y, al conservarse los movimientos oculares, se requiriere la colaboración del paciente y estrecha comunicación con el cirujano, para asegurar el éxito de la intervención.

Uso de recursos y costes

El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.

Se ha localizado un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que comparaba la anestesia subtenoniana respecto a la anestesia retrobulbar¹²⁵.

Este estudio incluyó un total de 39 pacientes que iban a ser sometidos a trabeculectomía y que fueron randomizados a recibir cualquiera de las dos intervenciones: 22 pacientes en el grupo de anestesia subtenoniana y 17 en el grupo de anestesia retrobulbar. No se explicitaron los criterios de inclusión y exclusión del estudio¹²⁵.

A todos los pacientes, previo a la administración de la anestesia, se les administró por vía endovenosa midazolam y/o propofol, así como tetracaína al 0,5% tópica en ambos ojos. A todos los pacientes se les realizó un bloqueo de van Lindt. La anestesia subtenoniana consistió en la aplicación de lidocaína al 2% sin epinefrina sobre la porción anterior del músculo a ser anestesiado (recto superior si trabeculectomía superior). Una pequeña dosis fue aplicada sobre el recto medial y lateral hasta la formación de una ampolla de 180º de solución anestésica.

La anestesia retrobulbar consistió en la aplicación en el ápex ocular de 1,5 ml de una mezcla 1:1 de lidocaína al 2% sin epinefrina y bupivacaína al 0,5% con hialuronidasa. No se aplicó presión posterior. Los grupos fueron similares en cuanto a edad y sexo¹²⁵.

Anestesia subtenoniana respecto a anestesia retrobulbar en trabeculectomía

Molestias oculares

Molestias oculares durante la cirugía

Molestias oculares posteriores a la cirugía

Uso de analgesia postoperatoria

Eventos adversos

Hemorragia subconjuntival

Otros eventos adversos

Valores y preferencias de los pacientes

Dado que no se encontraron estudios específicos para las intervenciones anestésicas, el grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional (ver apartados 8.1).

Uso de recursos y costes

El grupo elaborador no consideró las intervenciones evaluadas como sensibles a costes.

De la evidencia a la recomendación

Calidad de la evidencia

La calidad global de la evidencia fue muy baja.

Los principales factores que restringieron la confianza de los desenlaces de beneficio fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios, así como la imprecisión de los mismos y la ausencia de una medida directa para evaluar el dolor. En el caso de los desenlaces de seguridad, los factores que restringieron la confianza fueron las limitaciones en el diseño y ejecución de los estudios y la imprecisión de sus resultados.

Valores y preferencias de los pacientes

El grupo de autores consideró que los pacientes otorgarían mayor valor a la disminución o ausencia de dolor que a los efectos adversos más leves y preferirían técnicas menos invasivas. Las molestias y sensaciones de manipulación no parecen diferir entre las técnicas tópica y locorregional.

Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones

Las dos intervenciones no parecen diferir en cuanto a las molestias oculares durante la cirugía y en las 24 horas posteriores a la misma. En cuanto al dolor, se obtiene de una medida indirecta del mismo, al evaluarse el uso de analgésico después del procedimiento quirúrgico. Por lo que se refiere a este desenlace, 39 pacientes menos de cada 100 necesitarían el uso de analgesia posquirúrgica con la anestesia subtenoniana respecto a la anestesia retrobulbar. En cuanto a los desenlaces de seguridad, no se encontraron diferencias entre las intervenciones. Sin embargo, la confianza global en los resultados es muy baja.

Tanto la anestesia subtenoniana como la retrobulbar son por punción. La anestesia retrobulbar podría causar un aumento en la presión orbitaria al requerir mayor volumen de agente anestésico. Esta presión se trasmitiría al globo ocular y potencialmente podría causar daños en el nervio óptico. También podría producir más isquemia del nervio óptico debido a su mayor probabilidad de producir una hemorragia retrobulbar o un daño directo por trauma con la aguja. La anestesia subtenoniana, al utilizar menos volumen, no presentaría potencialmente este aumento de presión o incluso podría disminuirlo por la relajación muscular inducida. Se disminuiría la probabilidad de causar un daño directo al nervio óptico debido a las características intrínsecas de la técnica y tendría limitaciones para realizarse en pacientes que han tenido cirugías previas debido a la cicatrización.

Balance beneficio-riesgo

La analgesia subtenoniana parece tener un mayor beneficio respecto a la analgesia retrobulbar en la cirugía de glaucoma (trabeculectomía) y similar perfil de seguridad, por lo que el balance se consideró a favor de la analgesia subtenoniana.

Uso de recursos y costes

El coste no ha sido un factor determinante para estas recomendaciones.