3. Metodología

La metodología empleada para desarrollar esta Guía de Práctica Clínica ha seguido directrices del Manual Metodológico para la elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud²⁵.

De forma general, las etapas para su realización han sido:

Constitución del grupo de trabajo

El grupo elaborador de la guía está formado por profesionales de atención primaria (medicina y enfermería), atención especializada (oftalmología, medicina interna, anestesiología, óptica-optometría y enfermería), un representante de la Asociación de Glaucoma para Afectados y Familiares (AGAF) y especialistas en metodología pertenecientes al Centro Cochrane Iberoamericano.

Formulación de las preguntas clínicas

Las preguntas fueron estructuradas siguiendo el formato PICO (Población, Intervención, Comparación y Desenlaces [Outcomes]) y debatidas en el grupo elaborador durante una reunión de trabajo. En esta reunión se identificaron los diferentes apartados de la GPC y se priorizaron las preguntas. La priorización se estableció teniendo en cuenta los objetivos, alcance, población diana, áreas clínicas y usuarios potenciales de la GPC. En el Material Metodológico se describen las preguntas en formato PICO.

Para evaluar los beneficios y la seguridad de las diferentes intervenciones incluidas se priorizaron los desenlaces clave de interés para los pacientes. Los principales desenlaces clave identificados fueron la progresión de la enfermedad (evaluado como deterioro del campo visual y/o del daño del nervio óptico), así como la tolerancia (efectos adversos). Se identificaron otros desenlaces claves específicos para algunas preguntas, como la adherencia al tratamiento en el caso de las combinaciones fijas frente a combinaciones no fijas de fármacos, o la suspensión del tratamiento debida a efectos adversos en el caso de los fármacos libres de conservantes frente a fármacos con conservantes. Estos desenlaces se especifican en las tablas GRADE de resumen de los resultados.

Búsqueda bibliográfica

En una primera etapa se identificaron GPC, revisiones sistemáticas (RS) y otros documentos de síntesis crítica de literatura científica, como los informes de evaluación de tecnologías sanitarias. En esta primera etapa se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas sin límites lingüísticos ni temporales:

• NHS Evidence
• Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library)
• Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
• Health Technology Assessment (HTA) Database
• NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
• MEDLINE (accedido mediante PubMed)

En una segunda fase, se realizaron búsquedas específicas de estudios individuales para actualizar las RS relevantes y para las preguntas en las cuales no se identificaron estudios en la primera fase. Se buscaron específicamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales (preguntas de factores de riesgo y cribado), a partir de la fecha de búsqueda de las RS relevantes. Estas búsquedas se ejecutaron en MEDLINE y The Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Para el apartado de valores y preferencias se realizó una búsqueda específica en MEDLINE (Pubmed).

No se estableció ningún límite lingüístico a las búsquedas llevadas a cabo. La fecha de cierre de las búsquedas fue 30 septiembre de 2013 (anexo 5).

Selección de los estudios y evaluación de la calidad de la evidencia

Para la selección de los estudios sobre el beneficio y seguridad de las intervenciones, se realizó un cribado inicial por título y resumen para determinar su pertinencia respecto a las preguntas a responder en la GPC. Las referencias consideradas pertinentes fueron evaluadas a texto completo para determinar su calidad e inclusión en la GPC. Para mayor información sobre las estrategias de búsqueda consultar el anexo 5 y para lo referente a la evaluación de la calidad consultar el material adicional en www.guiasalud.es. Se eligieron aquellas referencias con mayor calidad (bajo riesgo de sesgo), que reportaran los desenlaces de interés elegidos, priorizándose las revisiones sistemáticas y, posteriormente, los ensayos clínicos aleatorizados. En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados, en la medida de lo posible, se presentó el análisis conjunto de sus resultados (metanálisis). La selección de los estudios priorizó aquellos con un seguimiento superior a 2-3 meses para el tratamiento médico o con láser; un seguimiento superior a 1 año para el tratamiento quirúrgico y un seguimiento superior a 6 meses para los efectos secundarios. Para la evaluación de la eficacia de las intervenciones se excluyeron los ensayos con un diseño cruzado.

La evaluación de la calidad de la evidencia se realizó siguiendo las directrices del grupo internacional de trabajo GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations)²⁶. Para cada desenlace incluido en la pregunta clínica, se evaluó la calidad del cuerpo de la evidencia disponible. Se consideraron los siguientes factores: riesgo de sesgo, consistencia entre los resultados de diferentes estudios, la disponibilidad de evidencia directa, precisión de los estimadores del efecto y el sesgo de publicación. En el caso de los estudios observacionales se tuvieron además en cuenta: tamaño del efecto, relación dosis – respuesta, impacto en los resultados de los factores de confusión. Todo el proceso de evaluación permitió clasificar la calidad de la evidencia para cada desenlace en cuatro categorías: alta, moderada, baja o muy baja. Las valoraciones relativas a la calidad de la evidencia, en forma de tablas individuales de estudios y tablas de resumen de resultados, estaban a disposición del grupo de autores. En el Material Metodológico se incluye información más detallada sobre el proceso.

Un aspecto relevante a destacar es que para la gran mayoría de las preguntas incluidas en la GPC no se encontró información sobre el efecto de las intervenciones en la progresión de la enfermedad (empeoramiento significativo del deterioro del campo visual y/o un empeoramiento de la neuropatía glaucomatosa del nervio óptico). La mayoría de los estudios encontrados evaluaban la presión intraocular (PIO) como medida de efectividad de las intervenciones que iban encaminadas a reducirla. La PIO es una medida subrogada de la progresión de la enfermedad, por lo tanto, al tratarse de una medida indirecta, se bajó la calidad para este desenlace.

Respecto a la selección de los estudios sobre valores y preferencias de los pacientes, se realizó un cribado inicial por título y resumen de las referencias encontradas en la búsqueda de la literatura, eligiéndose aquellas que estimaran valores de utilidad de estados de salud en glaucoma. Se priorizaron inicialmente revisiones sistemáticas y posteriormente estudios individuales. Se realizó una síntesis narrativa de sus principales resultados, sin valorar la calidad de los principales resultados dado que, en el momento de realizar la GPC, no había una propuesta reconocida por el grupo GRADE. En los casos en los que no se localizó ningún estudio que aportara información sobre los valores y preferencias de los pacientes se describen las consideraciones del grupo elaborador en base a su experiencia clínica.

Para la evaluación del uso de recursos y costes de las intervenciones se realizó inicialmente una priorización de las preguntas que podrían llegar a dar recomendaciones sensibles a estos aspectos. Esta priorización se realizó a través de una encuesta al grupo de trabajo. Una vez priorizadas las preguntas se realizó un cribado por título y resumen de las referencias obtenidas en la búsqueda de la literatura en la base de datos de NHS EED. Se analizó el resumen estructurado y se realizó la lectura del texto completo de las referencias, evaluando su calidad e incluyéndose aquellas que informaran directamente las preguntas de interés. Se realizó una síntesis narrativa de los principales resultados. Aunque la propuesta GRADE no detalla cómo se debe realizar la evaluación de la calidad de los estudios económicos, se adaptó la lista de comprobación CHEERS²⁷ y para cada estudio se valoró la descripción detallada de ciertos aspectos, como el país donde fue realizado el estudio, la definición de subgrupos, definición de la perspectiva, horizonte temporal definido de acuerdo a los desenlances evaluados, las tasas de descuento, la medida de efectividad, la estimación de costes, la moneda, la descripción del modelo de análisis, los resultados y el reporte de conflicto de intereses.

Elaboración de las recomendaciones

A partir del resumen de la evidencia disponible para cada pregunta clínica se pasó a la formulación de recomendaciones siguiendo la metodología GRADE. Para determinar la dirección (a favor o en contra de una intervención) y la fuerza de las recomendaciones (fuertes o débiles) se ponderaron los resultados de la calidad global de la evidencia disponible, el balance entre los beneficios y los riesgos de cada uno de los procedimientos evaluados, los aspectos relacionados con los valores y preferencias de las pacientes y, según la pregunta evaluada, el uso de recursos y costes asociados.

En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte por lo que no se ha aplicado la metodología GRADE. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Para poder establecer el efecto de las intervenciones en la progresión de la enfermedad, en los casos en los que no se contaba con información al respecto, se realizó una aproximación a partir de su efecto en la PIO. Para el cálculo se tomaron los valores de riesgo de progresión disponibles en el estudio de factores predictivos de progresión de glaucoma publicado por Leske y col. en el año 2007²⁸. En este estudio, el porcentaje de reducción de la probabilidad de progresión era del 8% por cada mm Hg de disminución de la PIO respecto a valores basales (tres meses de seguimiento). Así, por ejemplo, si una intervención disminuía 2 mm Hg la PIO respecto a valores basales, esto se traduciría en una disminución del 16% del riesgo de progresión de la enfermedad. A pesar de ser una medida aproximada se ha considerado que es el estimador más cercano al efecto real de las intervenciones evaluadas.

Aunque la propuesta GRADE apuesta por métodos de consenso estructurados que incluyen procesos de votación²⁹ se optó por un proceso menos estructurado que permitiera participar de igual forma a todos los componentes del grupo. Durante una reunión para la realización de recomendaciones se sometieron al juicio de los miembros del grupo de trabajo los resúmenes de la evidencia y las recomendaciones. El grupo discutió sobre la exhaustividad de la literatura evaluada, la pertinencia y sus resultados³⁰.

Revisión externa

Con el objeto de mejorar la calidad, evaluar la pertinencia y aplicabilidad de las recomendaciones, así como la claridad, congruencia e información subyacente, un grupo de 10 revisores externos de diferentes disciplinas revisó el borrador del documento. Para tal propósito se usó un formulario en el que los revisores debían detallar los hallazgos principales por apartado. Todos los cometarios fueron registrados y tabulados para dar respuesta a los revisores y aquellos comentarios clave que afectaron a la pertinencia o sentido de una recomendación fueron discutidos posteriormente con el grupo de autores.

La guía ha sido revisada externamente por un grupo multidisciplinar que incluye profesionales de la Sociedad Española de Oftalmología, la Sociedad Española de Glaucoma, la Asociación Española de Optometristas Unidos, el Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas, la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Medicina Interna, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. También se cuenta con la participación de la Asociación de Glaucoma para afectados y familiares (AGAF).

Declaración de intereses

La declaración de interés fue elaborada a través de un proceso que se inició con el envio de un formulario a cada uno de los autores y revisores externos que formaron parte del grupo de trabajo de esta GPC.

El grupo de autores fue divido en diferentes áreas de interés (factores de riesgo/diagnóstico/seguimiento, tratamiento farmacológico, tratamiento quirúrgico/laser y cirugía, anestesia) para facilitar el trabajo de revisión de las etapas de evaluación y síntesis de la evidencia disponible. Los autores con conflictos de interés en un área específica no pertenecieron al grupo de trabajo en esa área.

Actualización

Está prevista una actualización de la guía entre cada tres a cinco años, o en un plazo de tiempo inferior si aparece nueva evidencia científica que pueda modificar algunas de las recomendaciones que aquí se ofrecen. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en www.guiasalud.es, y siguiendo las recomendaciones del Manual Metodológico para la actualización de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud vigente³¹.

En el Portal de GuíaSalud (www.guiasalud.es) está disponible el material en el que se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC.