Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada en Atención Primaria - GuíaSalud

Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada en Atención Primaria

Definición

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como un estado persistente de ansiedad y preocupación excesiva e inespecífica, presente la mayor parte de los días, en relación con una serie de acontecimientos o situaciones cotidianas, que es desproporcionado a la probabilidad o a la repercusión real de los mismos y que se prolonga en el tiempo durante más de 6 meses (9,10).

Este estado de ansiedad y dificultad para controlar las preocupaciones provoca malestar y angustia que conllevan un deterioro social o laboral, produciendo incluso discapacidad o afectando a otras áreas importantes de la actividad cotidiana del individuo (9).

Epidemiología

Los trastornos de ansiedad son problemas habituales de salud mental que repercuten en la capacidad de trabajo y la productividad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 260 millones de personas padecen trastornos de ansiedad (11). En España son los trastornos que con más frecuencia se registran en atención primaria (AP), afectando al 6,7% de la población, seguido de los trastornos del sueño y el trastorno depresivo con 5,4% y 4,1% respectivamente, y siendo mayor en mujeres (8,8%) que en hombres (4,5%) (12).

La prevalencia del TAG varía ampliamente entre los diferentes estudios epidemiológicos publicados. En general, en Europa se estima una prevalencia a los 12 meses de 1,7 a 3,4% y una prevalencia-vida de 4,3 a 5,9% (13). En España los valores son prácticamente similares, con una prevalencia a 12 meses en el 1,0% y una prevalencia-vida estimada del 2,8% (13,14). No obstante, estos datos de prevalencia-vida obtenidos de manera retrospectiva pueden estar infraestimados, ya que posiblemente no se estén teniendo en cuenta los casos no crónicos ni recurrentes. Cuando los datos se obtienen prospectivamente, las cifras de prevalencia-vida llegan a doblarse (15).

En cuanto a la prevalencia de TAG por grupos de edad, las tasas aumentan hasta la edad media de la vida, siendo más frecuente en esta etapa y disminuyendo en edades más avanzadas (16), aunque también existen datos que muestran tasas de prevalencia anual más altas en los grupos de edad más jóvenes (14), sobre todo, en mujeres (18-24 años: 2,7%)(17). Por otro lado, el TAG afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres (razón 2:1) y a aquellas personas con un nivel socioeconómico más bajo (menores ingresos, desempleados y en las personas dedicadas a tareas domésticas)(13,18). Por su parte, el TAG de inicio temprano (establecido hasta los 24 años inclusive) se ha asociado también al sexo femenino y a mayores niveles educativos y de neuroticismo, pero no a mayor gravedad (19).

Por otra parte, el TAG es un motivo de consulta particularmente frecuente en AP (9) por su alta prevalencia, afectando al 11,7% de los pacientes (20).

Etiología/Factores de riesgo

Las causas del TAG no son del todo conocidas, pero aparecen implicados factores tanto psicosociales como ambientales y biológicos, y parece ser que es la interacción de múltiples determinantes lo que favorece la presentación de este trastorno (21).

Entre los factores de riesgo para el TAG se encuentran el sexo femenino, el bajo nivel socioeconómico y la exposición a adversidades en la infancia (abusos físicos o sexuales, abandono o problemas parentales con violencia, alcoholismo o consumo de drogas) (22). Evidencias recientes sugieren que la exposición a castigos físicos en la infancia se asocia a un aumento del riesgo de TAG en la edad adulta, aunque estos factores son inespecíficos y se pueden asociar al riesgo de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (23).

En cuanto a la heredabilidad, se estima que hasta un tercio del riesgo de sufrir TAG es genético (16). Asimismo, una personalidad con intolerancia a la incertidumbre y la tendencia a reaccionar de manera negativa a estas situaciones, ha mostrado ser una característica relativamente específica de las personas con TAG (24).

Estudios funcionales de neuroimagen señalan en personas con TAG un incremento de la activación en regiones del sistema límbico como la amígdala y una reducción de la actividad en el córtex prefrontal, además de una disminución en la conectividad funcional entre estas regiones. Igualmente, algunos datos sugieren que los tratamientos efectivos para el TAG podrían revertir estas anormalidades funcionales en el cerebro (25).

Manifestaciones clínicas

El TAG presenta una serie de síntomas cognitivos, físicos y somáticos (26,27).

Entre los síntomas cognitivos que se pueden presentar en el TAG se encuentran los siguientes (27,28):

  • Preocupación o ansiedad persistente por determinados asuntos que es desproporcionada en relación con el impacto de los acontecimientos.
  • Percepción de determinadas situaciones y acontecimientos como amenazantes, incluso cuando no lo son.
  • Dificultad para lidiar con situaciones de incertidumbre.
  • Dificultad para la toma de decisiones (indecisión y miedo a tomar la decisión equivocada).
  • Incapacidad para dejar de lado u olvidar una preocupación.
  • Incapacidad para relajarse, sensación de nerviosismo y sensación de excitación o de estar al límite.
  • Dificultad para concentrarse o sensación de que la mente se «pone en blanco».

Típicamente, las personas con TAG se preocupan por acontecimientos rutinarios de la vida, como llegar tarde a alguna actividad, tener que llamar a un fontanero, formalizar una matrícula, etc., y estas preocupaciones cambian en función de las distintas etapas de la vida; así, una persona joven puede sentir un examen como una situación amenazante, mientras que otra mayor, se preocuparía de forma desproporcionada por la situación económica de sus hijos o la salud de sus nietos, por ejemplo.

Existen temas comunes de preocupación como pueden ser la salud, amigos o familia, estudios o trabajo, economía o vida cotidiana (9).

Los signos y síntomas físicos y somáticos pueden ser los siguientes (27,28):

  • Fatiga.
  • Trastornos del sueño.
  • Tensión muscular o dolores musculares.
  • Temblor, agitación.
  • Nerviosismo o tendencia a los sobresaltos.
  • Sudoración.
  • Palpitaciones, sensación de asfixia, parálisis y dolor en el pecho.
  • Náuseas, vómitos, diarrea o síndrome del intestino irritable.
  • Dolor de cabeza o de espalda.
  • Dificultad para respirar.

Carga de la enfermedad y discapacidad

En general, los problemas de salud mental no solo presentan un importante impacto sobre las personas que los padecen, sino también en la sociedad, tanto si se evalúan los costes, como la carga social producida por los mismos, a través de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) o bien por los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)(29).

En este sentido, el TAG y su aspecto multidimensional psíquico y social contribuyen a una disminución de la CVRS, un deterioro significativo en el funcionamiento (30), un aumento de las visitas médicas (31,32), un aumento de la discapacidad, una restricción de roles ocupacionales y una pérdida de productividad laboral (33).

En Europa, los costes sanitarios directos por paciente con TAG por año ascienden a 659 euros, mientras que los costes indirectos a 2.208 euros, que tienden a aumentar con la intensificación de los síntomas (34). En España, los pacientes con TAG generan un coste medio en AP mayor que los pacientes sin esta enfermedad (en la mayoría de los casos se multiplica hasta un 2,7) (35).

Del total de AVAD a nivel mundial, el 7,4% corresponde a enfermedad mental, perteneciendo el 1,1% a los trastornos de ansiedad (36). El déficit en CVRS en los pacientes con TAG es comparable con los de la depresión o el trastorno de pánico, además es mayor en el TAG comórbido con otros trastornos (32,36,37). Incluso los cuadros subumbrales de TAG se relacionan con discapacidad en funcionamiento psicosocial y laboral (38). El comienzo temprano de la enfermedad, la mayor duración de enfermedad no tratada y la comorbilidad con depresión se asocian a mayor discapacidad (39). No obstante, la detección e intervención temprana reduce la carga social y mejora tanto la funcionalidad como la CVRS (33).

Curso clínico y pronóstico

El TAG tiene un curso crónico, aunque con oscilaciones, pudiendo remitir con el tratamiento adecuado o permanecer en un nivel subclínico; sin embargo, también presenta una alta tasa de recaída (9) y alto riesgo de recurrencia (40). La edad promedio de aparición del TAG es de 30 años (27), aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida(14).

La mayoría de los pacientes no alcanzan una remisión a largo plazo(40) y persiste más allá de los cinco años en un 40% de los pacientes (29). En un estudio prospectivo a 12 años, se halló que los pacientes estuvieron sintomáticos durante un 74% del tiempo (41). No obstante, la gravedad de los síntomas parece que decrece con el paso del tiempo, si bien de forma modesta (42).

La detección temprana del TAG y el diagnóstico de comorbilidades reducen la posibilidad de un mal pronóstico, mientras que, el retraso en el inicio del tratamiento se ha asociado con un peor curso clínico (33). Según algunos estudios, el tiempo medio hasta iniciar tratamiento con antidepresivos en un TAG puede ser de 81,6 meses (43), siendo el estigma social de la enfermedad y la vergüenza algunos de los factores que pueden dificultar el acceso a la atención (44).

Comorbilidad

El TAG se asocia frecuentemente a otros trastornos mentales. La comorbilidad en pacientes con TAG se asocia a mayor gravedad, mayor discapacidad, mayor búsqueda de ayuda y peores resultados, en comparación con los pacientes sin comorbilidad (45). Se ha hallado una prevalencia-vida de comorbilidad del 90,4% para el desarrollo de al menos otro trastorno mental, y por encima del 70% para el episodio depresivo (46). Otras entidades frecuentes son la distimia (39,5%), el consumo perjudicial de alcohol (37,6%), las fobias simples (35,1%) y la fobia social (34,4%) (47). El insomnio también es frecuente (60-70%) (45,48). Los hombres tienen mayor tasa de trastornos por consumo de tóxicos (30,8%) y las mujeres mayor tasa de trastornos del estado de ánimo (53,2%) y otros trastornos de ansiedad (55,9%) (49).

El TAG también presenta una alta comorbilidad con enfermedades y trastornos somáticos. La migraña (9,1%), los trastornos gastrointestinales, como el síndrome de colon irritable (37%), cardiovasculares (62,0%), endocrinos (29,0%) y respiratorios (16%), los síndromes de dolor crónico, como la artritis (5,6%) y la hiperlaxitud articular son entidades frecuentes (27,50–53).

La coexistencia de síntomas psíquicos y somáticos puede producir un refuerzo de estos en ambas direcciones (25).

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de TAG se basa en descripciones y criterios clínicos estandarizados como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) (54) o el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5ª edición_Texto Revisado (DSM-5-TR) (27).

La CIE-11 (54) propone la descripción de TAG que se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción CIE-11 del TAG

Según el DSM-5-TR (27), para el diagnóstico del TAG se requiere la presencia de los criterios que se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Criterios diagnósticos DSM-5-TR para el TAG

Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico del TAG, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica (54,55). No obstante, se pueden utilizar escalas como la Escala de Ansiedad Generalizada de 7 ítems (GAD-7, del inglés, Generalized Anxiety Disorder seven-item scale), especialmente útil para el cribado en AP debido a su sensibilidad (56), como instrumento para complementar el juicio diagnóstico tras la exploración psicopatológica. Tanto el TAG como el trastorno comórbido pueden ser difíciles de diagnosticar cuando la evaluación clínica no incluye una entrevista clínica semiestructurada para la detección de trastornos mentales (54,57). En ella se recoge la información necesaria para orientar el diagnóstico y la decisión de estrategias a seguir. Se empieza con preguntas más abiertas (cuyos contenidos parcialmente predetermina el sanitario), apoya la narración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas más específicas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semiestructurada se describen en la Tabla 3 (58,59).

Tabla 3. Fases de la entrevista semiestructurada

Diagnóstico diferencial

El TAG se asocia frecuentemente con la depresión, el abuso de alcohol u otras sustancias, además de problemas de salud físicos, con lo que el diagnóstico diferencial es complejo al incluir tanto procesos somáticos como mentales (21,25). El TAG puede estar o no acompañado de alteraciones de naturaleza autonómica como la diaforesis, palpitaciones, mareos, molestias torácicas o abdominales inespecíficas, etc. Estos síntomas y signos pueden estar presentes en otros trastornos mentales diferentes al TAG, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. El TAG ha de diferenciarse de (27,60):

  • Ansiedad no patológica: suele responder a una situación que lo justifique, la intensidad es más leve y la duración se limita al hecho que la produce, teniendo poca repercusión en la vida diaria.
  • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: los síntomas se explican por efectos fisiológicos directos de una enfermedad (p. ej. hipertiroidismo).
  • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: el origen de la ansiedad está relacionado con el consumo de la sustancia (p. ej. cafeína, psicoestimulantes).
  • Trastorno de pánico: aunque pueden aparecer crisis de pánico en el contexto de un TAG, en el trastorno de pánico las preocupaciones y la ansiedad suelen presentarse de forma brusca y episódica mientras que en el TAG suelen mantenerse en el tiempo.
  • Trastorno de ansiedad por separación: la clínica está asociada al temor a perder a una figura de apego importante.
  • Fobia social: la ansiedad está relacionada con situaciones sociales futuras o evaluación de terceros.
  • Trastorno de estrés postraumático: aunque la ansiedad aparece también de forma invariable, no deberíamos diagnosticar TAG si existe un antecedente de evento o vivencia traumática clara originando la clínica.
  • Trastornos depresivos: el TAG con repercusión afectiva puede confundirse con un cuadro depresivo primario o distímico. La aparición de sentimientos de culpabilidad, enlentecimiento psicomotriz e ideas de muerte son más prevalentes en los cuadros depresivos.
  • Trastorno adaptativo: la ansiedad aparece en los siguientes tres meses tras el estresor y no se justifica por un duelo normal. En ocasiones es un diagnóstico de exclusión.
  • Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): aunque los pensamientos pueden presentar características intrusivas y rumiativas como en el TOC, las preocupaciones del TAG suelen ser sobre problemas del día a día y no temores más primarios (daño, contaminación, orden) siendo, además ego sintónicas, es decir, percibidas por el paciente como algo natural, a diferencia del TOC en el que estos pensamientos generan rechazo.
  • Hipocondriasis: las preocupaciones y la ansiedad del paciente se relacionan directamente con el temor a padecer una o múltiples enfermedades. Estas podrían aparecer de forma secundaria al TAG.
  • Trastorno bipolar y trastornos psicóticos: la ansiedad y la preocupación aparecen como un síntoma más en estos cuadros, por tanto, solo se diagnosticaría como TAG comórbido si los síntomas no aparecen en el contexto de una descompensación del trastorno de base.

Tratamiento y manejo

Las principales estrategias terapéuticas para el abordaje del TAG son el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico.

Las formas de tratamiento psicológico más recomendadas para el TAG son la terapia cognitivo conductual (TCC) (61), la terapia de apoyo y las técnicas de relajación. La TCC es la que cuenta con una mayor evidencia científica y se centra en intervenciones de psicoeducación basadas en el modelo de desarrollo y mantenimiento del trastorno de ansiedad, reestructuración cognitiva, exposición exteroceptiva (o situacional), interoceptiva (o a sensaciones físicas inofensivas pero temidas) y, especialmente en el TAG, cognitiva (o de las áreas de preocupación) y relajación, aplicándose unas 10 sesiones durante aproximadamente 6 meses (62,63).

Para el tratamiento farmacológico del TAG tienen indicación terapéutica los antidepresivos, que comprenden el grupo de medicamentos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como son la paroxetina, sertralina o escitalopram y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como son la venlafaxina y la duloxetina (62,63). El efecto terapéutico de estos fármacos comienza entre las 2 y las 6 semanas posteriores al comienzo del tratamiento (en algunos casos incluso más tarde, tras 6 u 8 semanas)(64). Las benzodiacepinas (BZD) pueden ser útiles a corto plazo, hasta el inicio del efecto terapéutico de los antidepresivos, pero por el riesgo adictivo no se recomiendan durante más de cuatro semanas. Las más evaluadas para el tratamiento del TAG son alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam (65). El antiepiléptico pregabalina también tiene indicación para el TAG y otros fármacos como quetiapina y buspirona también han mostrado efectividad para el TAG, aunque su indicación suele limitarse a pacientes en seguimiento en atención especializada (AE) en Salud Mental (64). La duración recomendada del tratamiento farmacológico puede variar, pero se establecen periodos entre 3-6 meses, o hasta 1-2 años o incluso más, dependiendo de la evolución del paciente y la gravedad de los síntomas (66). Tras la remisión, se recomienda mantenimiento del tratamiento de 6 a 12 meses (63).

En los casos de comorbilidad, el tratamiento ideal sería aquel que mejore tanto el TAG como el trastorno comórbido, evitando así la prescripción simultánea de varios medicamentos (56). Cuando se trata a un paciente con TAG y comorbilidad con un trastorno somático, debe considerarse que el tratamiento adecuado del TAG puede proveer mejor funcionalidad, mejor salud física y mayor resiliencia frente a las enfermedades somáticas (52).

El TAG requiere habitualmente un tratamiento a largo plazo, sin embargo, se ha observado una tasa de abandono de la psicoterapia de un 17% (67) y de la farmacoterapia, en concreto de los antidepresivos ISRS, entre el 18 y el 30% (68). La interrupción del tratamiento supone un alto riesgo de recaída (52). Este riesgo es mayor si la farmacoterapia no se mantiene al menos 6 meses tras la remisión (69). Por su parte, la deficiente respuesta al tratamiento se ha asociado a la psicopatología grave previa al tratamiento y a la comorbilidad, entre otros factores (68).

Respecto al contexto específico de AP, en diversos estudios cualitativos se ha observado que las personas con menor nivel educativo y las pertenecientes a minorías étnicas tienen menos probabilidades de recibir una atención (farmacológica o psicológica) potencialmente adecuada (70), las personas mayores de comunidades minoritarias pueden encontrar problemas psicosociales específicos para el acceso a los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos (71) y, por último, que los residentes en zonas rurales muestran niveles de estigma percibido significativamente mayores, lo cual se asocia al retraso o la evitación de búsqueda de tratamiento (72).

Alcance

Población diana

Adultos (≥18 años) de cualquier sexo con TAG, según los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales (CIE y DSM) y valoración del profesional sanitario.

Niveles asistenciales

La guía cubre la asistencia que los profesionales de AP del SNS proporcionan a los pacientes con TAG.

Proceso asistencial

Esta guía aborda cuestiones clave relacionadas con el tratamiento (farmacológico y no farmacológico) que puede ser utilizado en AP según los recursos disponibles y se ha realizado aplicando criterios de seguridad, efectividad y eficiencia de los procesos asistenciales. Aborda también los criterios de derivación a AE en Salud Mental.

Usuarios a los que va dirigida esta GPC

Esta GPC se dirige a profesionales de la salud implicados en el manejo de los pacientes con TAG y que trabajan en el ámbito de AP (medicina, enfermería, psicología, farmacia y trabajo social).

Asimismo, esta guía se dirige a las personas que padecen TAG y que acuden a este primer nivel asistencial, a sus familiares y/o cuidadores, a colectivos educativos o sociedades científicas, así como a gestores sanitarios.

Aspectos no cubiertos por la GPC

Esta guía no aborda cuestiones relacionadas con trastornos de ansiedad que no sean el TAG.

No contempla los aspectos diagnósticos y preventivos de la enfermedad, ni el tratamiento de la enfermedad en la infancia y adolescencia.

Al tratarse de una guía con un enfoque nacional, tampoco afronta temas organizativos, si bien trata de establecer un circuito básico de pacientes entre los dos niveles asistenciales: AP y AE en Salud Mental.

Objetivos

Objetivo principal

Ofrecer recomendaciones actualizadas, desarrolladas de forma sistemática y basadas en la evidencia científica, que ayuden a los profesionales sanitarios y a los adultos con TAG a tomar decisiones sobre las opciones terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar su problema de salud en AP, con la finalidad de mejorar, en el ámbito nacional, la calidad asistencial prestada a estos pacientes, esperando mejorar así su calidad de vida.

En ningún caso pretende sustituir el juicio clínico de los profesionales, sino proporcionar un instrumento útil para fundamentar lo mejor posible ese juicio.

Objetivos secundarios
  • Reducir la variabilidad injustificada existente entre profesionales en la atención del TAG, en concreto, en su manejo terapéutico.
  • Promover la formación de los profesionales sanitarios implicados en la atención a los pacientes con TAG, y prestar apoyo para poder implementar las recomendaciones.
  • Promover la racionalidad y la eficiencia en la elección de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el TAG.
  • Procurar la equidad en la atención sanitaria de las personas afectadas de TAG, con independencia de su edad, sexo, lugar de residencia, posición social, nivel de educación y cultura.
  • Fomentar una atención integral e integrada a la persona, familiares y a su entorno con una visión multidisciplinar.
  • Mejorar las habilidades clínicas de los profesionales sanitarios implicados en la atención de las personas con TAG.
  • Proporcionar información útil para la toma de decisiones a las personas afectadas, familiares y/o cuidadores y a los profesionales de la salud relacionados con el tratamiento del TAG.
  • Desarrollar indicadores de evaluación de la calidad asistencial, cuantificables, que ayuden a mejorar el abordaje del paciente con TAG en Atención Primaria.
  • Detectar las áreas de incertidumbre o controversia que necesitan más investigación en el tratamiento del TAG y establecer recomendaciones para el desarrollo de investigación futura.

Estrategia de atención inicial

Actualizado a fecha: 27/11/2024

¿Cuáles deben ser los primeros pasos a seguir en atención primaria para la evaluación y el manejo inicial del adulto con TAG?

Contexto
Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

1. En el abordaje terapéutico del TAG en AP, se sugiere llevar a cabo una estrategia escalonada siguiendo el mismo orden de las recomendaciones formuladas a continuación.

2. Se sugiere una evaluación inicial integral del paciente con TAG para determinar su gravedad mediante entrevista clínica y con la ayuda de instrumentos de medida o escalas validadas, que incluya:

  • Naturaleza, gravedad y duración de los síntomas.
  • Síntomas y respuestas conductuales, cognitivas y fisiológicas de la ansiedad (p. ej., sudoración excesiva, palpitaciones, temblores, preocupación persistente, conductas de evitación, búsqueda de tranquilidad, búsqueda de seguridad).
  • Precipitantes de la ansiedad.
  • Grado de angustia y deterioro funcional.
  • Coexistencia de otras psicopatologías como trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias, trastornos de personalidad u otras comorbilidades, así como de las posibles interacciones entre los distintos tratamientos.
  • Presencia de ideación o conducta suicida.
  • Experiencia con tratamientos previos o actuales para esta u otras psicopatologías, incluida la respuesta terapéutica y los efectos adversos.
  • Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales.
  • Contexto social y circunstancias personales (p. ej., presencia de apoyo familiar, calidad de las relaciones interpersonales, presencia en las redes sociales, condiciones de vida, empleo, estatus migratorio).
  • Factores que podrían mantener el trastorno o limitar la recuperación.

3. Se sugiere ofrecer información ajustada a las características del paciente sobre la naturaleza, el tratamiento y la automonitorización del TAG a todos los pacientes y sus familiares, independientemente de la gravedad del proceso.

4. Como primer paso en el tratamiento del TAG en AP, se sugiere proporcionar psicoeducación que incluya formas de automanejo de la ansiedad y consejos sobre estilos de vida saludable (ejercicio regular, alimentación saludable, higiene del sueño y reducción de consumo de tabaco, alcohol y otros hábitos tóxicos y adicciones). Se sugiere poner a disposición del paciente información de forma escrita, así como, valorar el apoyo entre iguales y las actividades de prescripción social, y promover la participación en programas de educación para la salud y talleres grupales guiados por el profesional de la salud (i.e., enfermería), cuando estén disponibles.

5. Se sugiere ofrecer al paciente con TAG autoayuda, guiada o no por el profesional de la salud (i.e., profesional de medicina, psicología, enfermería), que cumpla los siguientes criterios:

  • Incluir materiales escritos o electrónicos adaptados a la edad y características del paciente, basados en la terapia cognitiva conductual.
  • Sugerir al paciente que ponga en práctica las recomendaciones incluidas en el material durante al menos 4-6 semanas.
  • Asegurar al menos un contacto mínimo (telefónico o presencial) con el profesional de la salud (i.e., profesional de medicina, psicología, enfermería) para guiar el proceso.

6. Se sugiere fomentar el automanejo y el interés activo del paciente en el seguimiento de su mejoría y en el desarrollo y la adherencia a su plan de tratamiento de forma conjunta con el/los profesional/es de la salud que le atiende (i.e., toma de decisiones compartida entre el paciente y el/los profesional/es de la salud – profesional de medicina, psicología, enfermería). Se sugiere utilizar un instrumento de evaluación basado en un cuestionario para evaluar su mejoría y la adherencia al tratamiento.

7. En los pacientes con TAG, se sugiere evaluar de forma rutinaria la presencia de diferentes comorbilidades como otros trastornos de ansiedad o depresión.

8. Para la selección del tratamiento del TAG, se sugiere considerar la gravedad del trastorno, la evidencia de efectividad y seguridad, la experiencia previa, las preferencias del paciente, la accesibilidad, el coste y la tolerabilidad.

9. Para explorar las preferencias del paciente con TAG, se sugiere un proceso de toma de decisiones compartida en el que el paciente dialogue conjuntamente con el profesional de la salud que le atiende sobre las opciones de tratamiento, la duración y el contenido del tratamiento, el resultado esperado y los costes.

10. Se sugiere que, cuando sea posible y el paciente lo consienta, se implique a la familia u otras personas importantes para el paciente con TAG en las decisiones de planificación del manejo y en el apoyo a la persona durante su tratamiento.

11. Se sugiere reevaluar de forma activa aquellos tratamientos farmacológicos pautados a largo plazo para confirmar la adecuación de los mismos.

Consideraciones clínicas relevantes

Justificación

El GAG ha decidido formular una serie de consideraciones prácticas generales porque entiende que no se ha encontrado evidencia científica para responder directamente a la pregunta de investigación. Estas recomendaciones se han formulado para intentar favorecer un adecuado manejo clínico de los pacientes con TAG que acuden a las consultas de AP.

Justificación detallada

El GAG ha tenido en cuenta las recomendaciones de las GPC actuales de calidad metodológica alta sobre el TAG (63,83), además de su propia experiencia clínica.

El GAG considera importante el abordaje del paciente con TAG de manera integral atendiendo no solo la esfera física, sino también la psíquica y social. Para ello se recomienda que el profesional sanitario conozca y utilice todas las herramientas disponibles para una detección, captación y diagnóstico certeros, así como para un seguimiento adecuado.

Se recomienda una estrategia terapéutica escalonada comenzando con psicoeducación, recomendaciones de hábitos de vida saludables y programas de autoayuda, seguido de tratamiento específico, que no debe limitarse a la prescripción farmacológica, sino que debe incluir los distintos tratamientos psicológicos disponibles.

Asimismo, el médico de AP debe tener en cuenta las comorbilidades del paciente y los distintos tratamientos que éste toma antes de iniciar un nuevo tratamiento, intentando minimizar la polimedicación y las interacciones farmacológicas así como los distintos efectos secundarios.

Además, el GAG recomienda un enfoque participativo por parte del paciente, que debe recibir información detallada sobre la naturaleza y tratamiento de su enfermedad independientemente de su gravedad, debiendo tener un interés activo en el seguimiento de su mejora mediante instrumentos de evaluación como pueden ser los cuestionarios, por ejemplo, GAD-7 o PSWQ-3 (ver Anexo 1) y participar conjuntamente con el profesional de la salud que le atiende en el desarrollo de su plan de tratamiento.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Grande
Evidencia procedente de la investigación

No aplicable.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

No aplicable.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja
Evidencia procedente de la investigación

No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones, que han sido elaboradas siguiendo la experiencia del GAG y adaptando las recomendaciones realizadas en la GPC del NICE (63) y la del Real Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda (RANZCP) (83).

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención
Evidencia procedente de la investigación

No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes y reducción de costes insignificante
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Aumenta
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Bibliografía

61. Cordero-Andrés P, González-Blanch C, Umaran-Alfageme O, Muñoz-Navarro R, Ruíz-Rodríguez P, Medrano LA, et al. Tratamiento psicológico de los trastornos emocionales en atención primaria: fundamentos teóricos y empíricos del estudio PsicAP. Ansiedad Estrés. julio de 2017;23(2-3):91-8. DOI: 10.1016/j.anyes.2017.10.004

63. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline [CG113] [Internet]. NICE; 2011. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/resources/generalised-anxiety-disorder-and-panic-disorder-in-adults-management-pdf-35109387756997

83. Andrews G, Bell C, Boyce P, Gale C, Lampe L, Marwat O, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(12):1109-72. DOI: 10.1177/0004867418799453 DOI: 0004-8674

Tratamiento psicológico

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

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Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

La psicoterapia es un proceso interactivo y cooperativo en el que un profesional experto (terapeuta) y el paciente se involucran en un diálogo terapéutico centrado en la resolución de problemas, la autorreflexión y el cambio personal. La psicoterapia implica una relación de trabajo colaborativa entre el terapeuta y el paciente, precisando con frecuencia el uso de técnicas psicológicas específicas, con el propósito de ayudar a los individuos a explorar y comprender sus pensamientos, emociones y comportamientos, promover el bienestar mental, resolver conflictos internos, mejorar el funcionamiento personal y social, y desarrollar estrategias efectivas de afrontamiento de los desafíos de la vida (84,85).

Los tratamientos psicológicos se suelen consideran el tratamiento de elección para el TAG, ya que existen algunas ventajas con respecto al tratamiento farmacológico: producen menos recaídas, tienen mejor relación coste efectividad, menos efectos secundarios y son mejor tolerados por los pacientes (9,86).

Terapia cognitivo conductual

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia cognitivo conductual (TCC)?

Contexto
Fuerte a favor

Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS

1. En pacientes con TAG leve o moderado, cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa que incluya formas de automanejo de la ansiedad y consejos sobre estilos de vida saludable, se sugiere el tratamiento con terapia cognitiva conductual como primera línea de tratamiento psicológico.

Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

2. Se sugiere que la modalidad de la terapia cognitiva conductual (individual, grupal, telefónica o computarizada) sea consensuada con el paciente, en un proceso de toma de decisiones compartida, de acuerdo con sus valores y preferencias y con los recursos disponibles, con la finalidad de aumentar la aceptabilidad y adherencia a la misma y disminuir las inequidades en el acceso.

Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

3. Siempre que sea posible, se sugiere que inicialmente la periodicidad de las sesiones de terapia cognitiva conductual sea semanal.

4. Inicialmente, se sugiere citar semanalmente al paciente para monitorizar la adherencia, los posibles efectos adversos y para identificar cualquier empeoramiento de los síntomas hasta que haya una respuesta y los síntomas se hayan estabilizado.

5. Se sugiere revisar la respuesta al tratamiento inicial después de 4-6 semanas de terapia cognitiva conductual (si la periodicidad de las sesiones es semanal).

6. Si hay respuesta al tratamiento inicial, al menos parcial, dentro de las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, se sugiere continuar con el tratamiento hasta completar 8-12 sesiones y evaluar el progreso.

7. Se sugiere que la finalización del tratamiento se lleve a cabo de una manera planificada y gradual, distanciando las sesiones progresivamente. Por ejemplo, en el caso de sesiones semanales, estas podrían espaciarse cada dos semanas, luego mensualmente y finalmente como sesiones de seguimiento o de prevención de las recaídas.

8. Si no hay respuesta al tratamiento inicial o incluso hay un empeoramiento de los síntomas, dentro de las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, se sugiere plantear una modificación del tratamiento consistente en asociar tratamiento farmacológico hasta el control de los síntomas u ofrecer otra terapia psicológica.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de la TCC en pacientes con TAG leve o moderado cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa y una recomendación débil a favor de que la modalidad de TCC que se elija (grupal/individual/telefónica/computarizada) esté de acuerdo con los valores y preferencias del paciente y con los recursos disponibles.

El GAG ha considerado la magnitud de los efectos beneficiosos esperados, el balance beneficio-riesgo, el coste-efectividad y la aceptabilidad de la TCC por parte de los pacientes.

Además, relacionadas con la implementación de estas recomendaciones, se ha formulado una serie de recomendaciones de buena práctica. Se trata de consideraciones clínicas relevantes orientadas a la periodicidad de las sesiones, la monitorización de la adherencia y la respuesta, la continuación y finalización del tratamiento y, por último, la alternativa a la no respuesta, en base a la experiencia en la práctica clínica del GAG y las recomendaciones de las GPC actuales de calidad metodológica alta sobre el TAG (63,83).

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia señala que las distintas modalidades de TCC (individual/grupal/telefónica/computarizada) tienen efectos significativos en la reducción de síntomas, el manejo de las preocupaciones y la mejora del funcionamiento psicológico.

Balance beneficio-riesgo: el GAG considera que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable para todas las modalidades de TCC ya que los beneficios demostrados superan los posibles riesgos asociados. En todo caso, la decisión tendrá que ser valorada individual y personalizadamente para determinar cuál es la modalidad o la opción más adecuada para cada paciente y su situación específica.

Coste-efectividad: la evidencia señala que la TCC, independientemente de su modalidad, es coste-efectiva frente a la atención habitual.

Aceptabilidad por parte de los pacientes: desde el punto de vista del GAG, la mayoría de los pacientes, una vez informados de los pros y los contras, estarían de acuerdo con el tratamiento.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron un total de 20 ECA (n= 1055) (17,87–105) que comparan la aplicación de TCC con no intervención, lista de espera o control activo (p. ej., un programa computarizado sobre buenos hábitos de salud mental pero no específico de TAG).

Los resultados muestran que el tratamiento con TCC individual (TCC-i) frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (153 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (283 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce los niveles de depresión (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Reduce los niveles de preocupación (efecto moderado).
  • Aumenta los niveles de CVRS, sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • No modifica el riesgo de eventos adversos.

Los resultados muestran que el tratamiento con TCC grupal (TCC-g) frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad evaluada por el clínico, sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Reduce la ansiedad autoinformada (efecto grande).
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (148 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (256 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce los niveles de depresión (efecto grande).
  • Aumenta los niveles de CVRS (efecto pequeño), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.

Los resultados muestran que el tratamiento con TCC computarizada (TCC-c) frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • Reduce la ansiedad autoinformada (efecto grande).
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (332 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (348 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce los niveles de depresión (efecto grande).
  • Aumenta los niveles de CVRS (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.

Los resultados muestran que el tratamiento con TCC por videoconferencia o telefónica (TCC-t) frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • No modifica los niveles de ansiedad evaluada por el clínico.
  • Reduce la ansiedad autoinformada (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • No modifica la probabilidad de remisión (235 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce los niveles de depresión (efecto pequeño), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Aumenta los niveles de CVRS (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada entre muy baja y alta, en función de la modalidad de TCC, como consecuencia de las limitaciones metodológicas inherentes al diseño de los estudios. Existen limitaciones relacionadas con el riesgo de sesgo de realización debido a la imposibilidad de llevar a cabo el cegamiento de los pacientes y del personal. Existen limitaciones relacionadas con la inconsistencia debido a la presencia de heterogeneidad no explicada.

La calidad de la evidencia por desenlace para cada modalidad de TCC se muestra en la siguiente tabla:

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

¿El balance entre los efectos deseables e indeseables favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de recursos durante el tratamiento con TCC.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

TCC-i vs. TCC-g: Se identificó una única evaluación económica en la que se comparaba la TCC-i con la atención habitual (equivalente a no hacer nada) y la TCC-g con la atención habitual (equivalente a no hacer nada) (109). La intervención fue aplicada por personal médico o no médico especializado en TCC. El análisis fue realizado mediante un modelo tipo árbol de decisión. La TCC-i y la TCC-g resultaron ser más coste-efectivas que la atención habitual. Entre ambas opciones, la TCC-i y la TCC-g realizada por personal no médico es la opción más coste-efectiva.

TCC-c: Se identificaron dos evaluaciones económicas. El primer estudio evaluó la TCC-c con respecto a la lista de espera (equivalente a no hacer nada) mediante un modelo tipo árbol de decisión (110). La TCC-c era asistida por un médico mediante un software. La TCC-c es coste-efectiva con respecto a no hacer nada. Sin embargo, en el modelo no fueron incluidos los costes del software, ya que era gratuito para fines académicos. El segundo estudio evaluó una aplicación móvil de autoayuda para controlar la ansiedad (111). Mediante un modelo tipo árbol de decisión se determinó que la intervención de TCC móvil es más efectiva y menos costosa que las alternativas comparadas.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

El porcentaje acumulado de abandonos en TCC-i, en los ECA considerados, fue del 15,9%, no significativamente diferente del obtenido en los grupos de control (13,5%).

Con respecto a la TCC-c, no se han identificado estudios que evalúen específicamente la aceptabilidad de la TCC-c para el TAG. Sin embargo, en los ECA considerados, el porcentaje de abandonos en el grupo de TCC-c fue del 14,6%, significativamente superior al de los grupos de control (3,6%, p= 0,002). Dos estudios evaluaron la satisfacción de los pacientes con el tratamiento, obteniendo un 87% y 85% de pacientes muy o mayormente satisfechos, respectivamente (112,113). Se considera que TCC-c puede ser menos aceptable para personas con baja alfabetización digital, aunque por otra parte podría ser especialmente útil para personas con dificultades para desplazarse o que vivan en áreas alejadas, por tanto, con dificultad de acceso a la modalidad de TCC presencial, o que prefieran un menor contacto personal.

En relación a la TCC-t, tampoco se han identificado estudios donde se evalúe concretamente la aceptabilidad de la TCC-t. Sin embargo, en los ECA considerados, el porcentaje acumulado de abandonos fue del 22% en el grupo de TCC-t, frente al 13,9% en los grupos de control, diferencia no significativa. Ambos estudios evaluaron la satisfacción del paciente con el cuestionario Client Satisfaction Questionnaire (CSQ), obteniendo una alta satisfacción (27 y 28 puntos, respectivamente, en una escala de 8-32 (114,115).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

17. Hoyer J, Becker ES, Margraf J. Generalized anxiety disorder and clinical worry episodes in young women. Psychol Med. 2002;32:1227-37. DOI: 10.1017/s0033291702006360

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110. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Generalised Anxiety Disorder in Adults: Management in Primary, Secondary and Community Care [Internet]. Leicester (UK): British Psychological Society; 2011 [citado 29 de junio de 2023]. (National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83459/ DOI: 978-1-904671-42-8

111. Kumar S, Bell MJ, Juusola JL. Mobile and traditional cognitive behavioral therapy programs for generalized anxiety disorder: A cost-effectiveness analysis. PLoS ONE. 2018;13(1). DOI: 10.1371/journal.pone.0190554

112. Robinson E, Titov N, Andrews G, McIntyre K, Schwencke G, Solley K. Internet treatment for generlized anxiety disorder: A randomized controlled trial comparing clinician vs. technician assistance. PLoS ONE. 2010;5(6). DOI: 10.1371/journal.pone.0010942

113. Titov N, Andrews G, Robinson E, Schwencke G, Johnston L, Solley K, et al. Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for generalized anxiety disorder: Randomized controlled trial. Aust N Z J Psychiatry. 2009;43(10). DOI: 10.1080/00048670903179269

114. Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF, Hogan PE, Miller ME. Telephone-delivered cognitive behavioral therapy and telephone-delivered nondirective supportive therapy for rural older adults with generalized anxiety disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(10). DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2015.1154

115. Brenes GA, Miller ME, Williamson JD, McCall WV, Knudson M, Stanley MA. A randomized controlled trial of telephone-delivered cognitive-behavioral therapy for late-life anxiety disorders. Am J Geriatr Psychiatry. 2012;20(8). DOI: 10.1097/JGP.0b013e31822ccd3e

Terapia de relajación

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia de relajación?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. En pacientes con TAG leve o moderado cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa que incluya formas de automanejo de la ansiedad y consejos sobre estilos de vida saludable, se sugiere ofrecer terapia de relajación como alternativa a la terapia cognitiva conductual.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de la terapia de relajación como alternativa a la TCC en pacientes con TAG leve o moderado, cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa.

El grupo de trabajo ha considerado la magnitud de los efectos beneficiosos esperados y el balance beneficio-riesgo.

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia señala que la terapia de relajación reduce de manera significativa los niveles de ansiedad, los niveles de depresión y los niveles de preocupación y aumenta la probabilidad de remisión.

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica señala beneficios claros de la terapia de relajación en el tratamiento del TAG, contribuyendo al bienestar general del paciente, y la posibilidad de aparición de eventos adversos asociados a esta terapia se considera insignificante, por lo tanto, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a esta terapia.

Es importante tener en cuenta que los resultados pueden variar entre individuos y que la terapia de relajación puede no ser adecuada para todas las personas o situaciones. En circunstancias específicas, puede ser necesario un enfoque terapéutico que aborde los síntomas o las preocupaciones de manera más directa. Ante determinadas condiciones médicas, como la hipotensión, puede ser necesario considerar otras opciones terapéuticas. En estos casos, es fundamental evaluar cuidadosamente la idoneidad de la terapia de relajación y explorar alternativas que se adapten mejor a las necesidades y circunstancias específicas del paciente; para ello, se debe considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada y determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderado.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron un total de cinco ECA (n= 191) (17,92,93,100,117) que comparan la aplicación de terapia de relajación con no intervención o lista de espera.

Los resultados muestran que el tratamiento con relajación frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto grande).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (288 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce los niveles de preocupación (efecto moderado).
  • Reduce los niveles de depresión (efecto pequeño), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen efectos adversos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja. Esto es consecuencia de las limitaciones metodológicas inherentes al diseño de los estudios. Existen limitaciones relacionadas con el riesgo de sesgo de realización ya que en los estudios es inherente la imposibilidad de llevar a cabo el cegamiento de los pacientes y del personal.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada baja para ansiedad (evaluación clínica y autoinformada), preocupación y depresión postintervención; y muy baja para el desenlace remisión.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

¿El balance entre los efectos deseables e indeseables favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se han identificado estudios que evalúen la aceptabilidad de las terapias de relajación.

El porcentaje de abandonos en los ECA considerados fue del 23,8% en el grupo de relajación, frente al 16,2% en los grupos de control, lo que constituye una diferencia no significativa.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

17. Hoyer J, Becker ES, Margraf J. Generalized anxiety disorder and clinical worry episodes in young women. Psychol Med. 2002;32:1227-37. DOI: 10.1017/s0033291702006360

92. Barlow DH, Rapee RM, Brown TA. Behavioral treatment of generalized anxiety disorder. Behav Ther. 1992;23(4). DOI: 10.1016/S0005-7894(05)80221-7

93. Borkovec TD, Costello E. Efficacy of Applied Relaxation and Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. J Consult Clin Psychol. 1993;61(4). DOI: 10.1037/0022-006X.61.4.611

100. Dugas MJ, Brillon P, Savard P, Turcotte J, Gaudet A, Ladouceur R, et al. A Randomized Clinical Trial of Cognitive-Behavioral Therapy and Applied Relaxation for Adults With Generalized Anxiety Disorder. Behav Ther. 2010;41(1). DOI: 10.1016/j.beth.2008.12.004

108. Boletín Oficial del País Vasco. Osakidetza Servicio Vasco de Salud [Internet]. 2018 [citado 27 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/bopv2/datos/2018/02/1800712a.pdf

116. Hayes-Skelton SA, Roemer L, Orsillo SM, Borkovec TD. A contemporary view of applied relaxation for generalized anxiety disorder. Cogn Behav Ther. 2013;42(4):292-302. DOI: 10.1080/16506073.2013.777106

117. Conrad A, Isaac L, Roth WT. The psychophysiology of generalized anxiety disorder: 2. Effects of applied relaxation. Psychophysiology. 2008;45(3). DOI: 10.1111/j.1469-8986.2007.00644.x

Terapia metacognitiva

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia metacognitiva?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. En pacientes con TAG, se sugiere utilizar la terapia metacognitiva como segunda línea de tratamiento psicológico.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de la terapia metacognitiva en pacientes con TAG en caso de que no se obtenga respuesta con la TCC o con la terapia de relajación.

El grupo de trabajo ha considerado la magnitud de los efectos beneficiosos esperados, el balance beneficio-riesgo y la viabilidad de la aplicación de la terapia.

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia señala que la terapia metacognitiva tiene efectos entre moderados y grandes sobre las tasas de respuesta y remisión, y los niveles de ansiedad, calidad de vida y el manejo de las preocupaciones.

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica señala beneficios claros de la terapia metacognitiva en el tratamiento del TAG y la posibilidad de aparición de eventos adversos asociados a esta terapia se considera insignificante, por lo tanto, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a la terapia metacognitiva. No obstante, a pesar de este balance beneficio-riesgo positivo, esta terapia dispone de menor evidencia que la TCC o la terapia de relajación.

Factibilidad: la terapia metacognitiva no tiene tanta experiencia de uso entre los profesionales como la TCC y la terapia de relajación, lo que conlleva a que esta terapia podría no ser factible de manera general.

Por todo lo anterior, el GAG ha considerado dejar la terapia metacognitiva como alternativa de tratamiento psicológico de segunda línea para el TAG. En todo caso, la decisión tendrá que ser valorada individual y personalizadamente para determinar cuál es la opción más adecuada para cada paciente y su situación específica.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 2 ECA (n= 127) (97,98) que comparan la aplicación de la terapia metacognitiva con lista de espera.

Los resultados muestran que el tratamiento con terapia metacognitiva frente al control (lista de espera) en adultos con TAG:

  • Aumenta la probabilidad de respuesta (447 pacientes más por cada 1000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (612 pacientes más por cada 1000).
  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto grande), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Reduce los niveles de preocupación (efecto grande).
  • No modifica los niveles de depresión.
  • Aumenta los niveles de CVRS (efecto grande).

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen efectos adversos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada. Esto es consecuencia de las limitaciones metodológicas inherentes al diseño de los estudios. Existen limitaciones relacionadas con el riesgo de sesgo de realización ya que en los estudios es inherente la imposibilidad de llevar a cabo el cegamiento de los pacientes y del personal.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada; moderada para el desenlace remisión, respuesta, baja para los desenlaces preocupación, depresión y CVRS; y muy baja para el desenlace ansiedad (autoinformada).

Consideraciones adicionales

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

¿El balance entre los efectos deseables e indeseables favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartados anteriores.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se evalúe la terapia metacognitiva.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se han identificado estudios que evalúen específicamente la aceptabilidad de la terapia metacognitiva. El porcentaje de abandonos en los ECA considerados fue del 13,4% en el grupo de terapia metacognitiva, frente al 2,4% en el control, diferencia no significativa (97,98).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación.

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

97. Nordahl HM, Borkovec TD, Hagen R, Kennair LEO, Hjemdal O, Solem S, et al. Metacognitive therapy versus cognitive–behavioural therapy in adults with generalised anxiety disorder. BJPsych Open. 2018;4(5). DOI: 10.1192/bjo.2018.54

98. van der Heiden C, Muris P, van der Molen HT. Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behav Res Ther. 2012;50(2). DOI: 10.1016/j.brat.2011.12.005

108. Boletín Oficial del País Vasco. Osakidetza Servicio Vasco de Salud [Internet]. 2018 [citado 27 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/bopv2/datos/2018/02/1800712a.pdf

118. Wells A. Terapia metacognitiva para la ansiedad y la depresión. Desclée De Brouwer; 2019.

Terapia de aceptación y compromiso

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia de aceptación y compromiso?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. En pacientes con TAG, se sugiere utilizar la terapia de aceptación y compromiso como segunda línea de tratamiento psicológico.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de la terapia de aceptación y compromiso en pacientes con TAG en caso de que no se obtenga respuesta con la TCC o con la terapia de relajación. No se pudo identificar evidencia que compare de forma directa los efectos de la terapia metacognitiva frente a los de la terapia de aceptación y compromiso para pacientes con TAG, por lo que el GAG ha decidido recomendar cualquiera de las dos terapias como segunda línea de tratamiento psicológico, sin priorizar ninguna sobre la otra.

El grupo de trabajo ha considerado la magnitud de los efectos beneficiosos esperados y el balance beneficio-riesgo.

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia indica que la terapia de aceptación y compromiso tiene efectos moderados positivos sobre las tasas de respuesta y remisión, los niveles de ansiedad y el manejo de las preocupaciones. Ninguno de los tres estudios considerados informa resultados sobre eventos adversos.

Balance beneficio-riesgo: debido a la evidencia de beneficios de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento del TAG y la posibilidad de aparición de eventos adversos asociados a esta terapia, que se considera insignificante, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a la terapia de aceptación y compromiso.

Debido a que la TCC presenta un mayor cuerpo de evidencia que la terapia de aceptación y compromiso, con beneficios probados, se sugiere la elección de la terapia de aceptación y compromiso como segunda línea de tratamiento psicológico. En todo caso, la decisión tendrá que ser valorada individual y personalizadamente para determinar cuál es la opción más adecuada para cada paciente y su situación específica.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se han considerado 3 ECA (n= 176) (119–121), que comparan la aplicación de terapia de aceptación y compromiso con grupo control sin psicoterapia y lista de espera. Uno de los estudios aplica la intervención por internet (121).

Los resultados muestran que el tratamiento con terapia de aceptación y compromiso frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • Aumenta la probabilidad de respuesta (361 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (541 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Reduce los niveles de preocupación (efecto moderado), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • No modifica los niveles de depresión.
  • No modifica los niveles de CVRS.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen el desenlace tasa de efectos adversos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada, calificación aplicada a la variable respuesta. Existe riesgo de sesgo inherente a la imposibilidad de cegar a los participantes (sesgo de realización), y los tamaños muestrales son pequeños.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada alta para el desenlace probabilidad de remisión; moderada para el desenlace probabilidad de respuesta; baja para los desenlaces nivel de ansiedad (autoinformada), nivel de preocupación y nivel de calidad de vida; y muy baja para el desenlace nivel de depresión.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

 

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se han identificado estudios que evalúen específicamente la aceptabilidad de la terapia de aceptación y compromiso. El porcentaje de abandonos en los ECA considerados fue del 13,9% en el grupo de terapia de aceptación y compromiso, frente al 17,7% en el control, una diferencia no significativa.

Según el estudio cualitativo realizado para esta GPC, los siguientes factores favorecen la aceptabilidad de los tratamientos psicológicos por parte de los pacientes:

  • La accesibilidad de los profesionales en periodos de crisis de ansiedad (aumentando el número de sesiones o acceso telefónico en momentos agudos).
  • El recibir sesiones periódicas semanales durante una primera etapa hasta que se consigan manejar los síntomas más importantes.
  • La dotación de información y herramientas adaptadas a las particularidades del TAG y a las experiencias personales concretas.
  • La existencia de un seguimiento a largo plazo: oportunidad de retomar la relación terapéutica ante recaídas o crisis de ansiedad.

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

108. Boletín Oficial del País Vasco. Osakidetza Servicio Vasco de Salud [Internet]. 2018 [citado 27 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/bopv2/datos/2018/02/1800712a.pdf

113. Titov N, Andrews G, Robinson E, Schwencke G, Johnston L, Solley K, et al. Clinicianassisted Internet-based treatment is effective for generalized anxiety disorder: Randomized controlled trial. Aust N Z J Psychiatry. 2009;43(10). DOI: 10.1080/00048670903179269

114. Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF, Hogan PE, Miller ME. Telephone-delivered cognitive behavioral therapy and telephone-delivered nondirective supportive therapy for rural older adults with generalized anxiety disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(10). DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2015.1154

119. Zargar F, Farid AAA, Atef-Vahid MK, Afshar H, Maroofi M, Omranifard V. Effect of acceptance-based behavior therapy on severity of symptoms, worry and quality of life in women with generalized anxiety disorder. Iran J Psychiatry Behav Sci. 2012;6(2).

120. Roemer L, Orsillo SM, Salters-Pedneault K. Efficacy of an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder: evaluation in a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. diciembre de 2008;76(6):1083-9. DOI: 10.1037/a0012720

121. Dahlin M, Andersson G, Magnusson K, Johansson T, Sjögren J, Håkansson A, et al. Internet-delivered acceptance-based behaviour therapy for generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Behav Res Ther. febrero de 2016;77:86-95. DOI: 10.1016/j.brat.2015.12.007

Terapia psicodinámica

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia psicodinámica?

 

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. En pacientes con TAG, se sugiere no aplicar terapia psicodinámica.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de la terapia psicodinámica en pacientes con TAG. El grupo de trabajo ha considerado el balance beneficio-riesgo, la calidad de la evidencia y los costes.

Justificación detallada

Balance beneficio-riesgo: la terapia psicodinámica obtiene resultados similares a la TCC solo cuando el paciente presenta alto contacto con el terapeuta, si bien la certeza de la evidencia es baja y limitada.

Costes: la terapia psicodinámica con un alto contacto con el terapeuta, que supone entre 16 y 20 sesiones, representaría un aumento del coste de la atención sanitaria con respecto a la TCC.

En base a lo anterior, el GAG ha considerado no recomendar esta terapia en el tratamiento del TAG, ya que existen otras con efectos similares que presentan mayor evidencia y que implican costes más reducidos.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideró el estudio de Durham (1994) (n= 85) (124) que compara la terapia psicodinámica con la TCC, y ofrece análisis separadamente para subgrupos con alto o bajo contacto con el terapeuta.

Los resultados muestran que el tratamiento con terapia psicodinámica con alto contacto con el terapeuta frente a TCC en adultos con TAG:

  • No modifica los niveles de ansiedad.
  • No modifica la probabilidad de respuesta.
  • No modifica la probabilidad de remisión.
  • No modifica los niveles de CVRS.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen efectos adversos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia se considera baja, debido a las limitaciones metodológicas inherentes al diseño de los estudios. Existen limitaciones relacionadas con el riesgo de sesgo de realización ya que en los estudios es inherente la imposibilidad de llevar a cabo el cegamiento de los pacientes y del personal.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada baja para el desenlace remisión, respuesta y calidad de vida; y muy baja para el desenlace ansiedad (evaluación clínica).

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

¿El balance entre los efectos deseables e indeseables favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece ni a la intervención ni a la comparación.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

Las personas con TAG han tenido experiencias positivas y negativas con terapias psicológicas. La aceptabilidad a las terapias psicológicas dependía de estas experiencias previas. Cuando la experiencia previa con la terapia era positiva, su aceptabilidad aumentaba (109).

En el ECA incluido, la tasa de abandono fue menor en el grupo de TCC, aunque al límite de la significación estadística (TCC: 12,5% vs. terapia psicodinámica: 31,1%, p= 0,05).

Según el estudio cualitativo realizado para esta GPC, las siguientes características favorecen la aceptabilidad de las psicoterapias por parte de los pacientes:

  • La accesibilidad de los profesionales en periodos de crisis de ansiedad (aumentando el número de sesiones o acceso telefónico en momentos agudos).
  • El recibir sesiones periódicas semanales durante una primera etapa hasta que se consigan manejar los síntomas más importantes.
  • La dotación de información y herramientas adaptadas a las particularidades del TAG y a las experiencias personales concretas.
  • La existencia de un seguimiento a largo plazo: oportunidad de retomar la relación terapéutica ante recaídas o crisis de ansiedad.

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

108. Boletín Oficial del País Vasco. Osakidetza Servicio Vasco de Salud [Internet]. 2018 [citado 27 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/bopv2/datos/2018/02/1800712a.pdf

109. Health Quality Ontario. Psychotherapy for Major Depressive Disorder and Generalized Anxiety Disorder: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017;17(15):1-167.

122. Medina PG, Pérez JMB, Caballero ARM, Vargas EA. Ansiedad y depresión: investigación e intervención [Internet]. Comares; 2012 [citado 29 de junio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=831790 DOI: 978-84-9836-999-1

123. Calles Marbán R. Revisión histórica de las teorías psicodinámicas explicativas de los trastornos de ansiedad. Norte Salud Ment. 2017;15(57):127-41.

124. Durham RC, Murphy T, Allan T, Richard K, Treliving LR, Fenton GW. Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry. 1994;165(SEP.). DOI: 10.1192/bjp.165.3.315

Mindfulness

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada del mindfulness?

Contexto

Debido la baja confianza en la evidencia disponible, no se puede emitir una recomendación sobre el uso del mindfulness para el tratamiento en AP de las personas con TAG.

Justificación

Aunque existen algunos estudios preliminares que sugieren que el mindfulness puede ser beneficioso para reducir la ansiedad en ciertos trastornos, la evidencia científica aún es limitada y no lo respalda de manera sólida como tratamiento principal para el TAG. La investigación en esta área está en sus primeras etapas y se necesitan estudios rigurosos y de mayor tamaño de muestra para determinar la eficacia del mindfulness en este trastorno específico.

El TAG puede manifestarse de diferentes maneras en cada individuo, y las necesidades de tratamiento varían de una persona a otra. Mientras que el mindfulness puede ser beneficioso para algunas personas como complemento a otros enfoques terapéuticos, puede no ser suficiente como única intervención para abordar los síntomas complejos del TAG.

El GAG considera que, dado que existen opciones de tratamiento efectivas disponibles, se requiere evidencia sólida antes de recomendar el mindfulness como una alternativa principal.

Por último, el grupo se ha basado en la falta actual de regulación de las terapias basadas en mindfulness y de capacitación adecuada de los profesionales sanitarios para utilizarlas.

Justificación detallada

Certeza global en la evidencia sobre los efectos: la calidad global de la evidencia considerada es muy baja, procedente de tres ECA (n= 308) con limitaciones metodológicas. Los estudios considerados no informaron los desenlaces probabilidad de respuesta, probabilidad de remisión y tasa de efectos adversos.

Balance beneficio-riesgo: el grupo considera que el balance beneficio-riesgo del mindfulness es variable debido a que los efectos del uso del mindfulness relativos a los desenlaces de ansiedad autoinformada, preocupación y depresión varían entre los estudios considerados desde muy intensos a efectos de dudosa significación clínica.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeño.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron tres ECA que evalúan distintas variantes de la terapia, programa de reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR, del inglés, Mindfulness-Based Stress Reduction) individual (n= 93) (126), MBSR grupal (n= 33) (127) y terapia cognitiva basada en Mindfulness (MBCT, del inglés Mindfulness-Based Cognitive Therapy) grupal (n= 182) (128); y distintos grupos de control, no intervención (127), psicoeducación (126,128) y tratamiento habitual (128).

Los resultados muestran que el tratamiento con Mindfulness frente a cualquier control en adultos con TAG:

  • No modifica los niveles de ansiedad evaluada por el clínico.
  • Reduce la ansiedad autoinformada (se desconoce el tamaño del efecto).
  • No modifica los niveles de preocupación.
  • No modifica los niveles de depresión.
  • No modifica los niveles de CVRS.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen efectos adversos.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia se ha considerado muy baja. Existe riesgo de sesgo inherente a la imposibilidad de cegar a los participantes, y los tamaños muestrales son pequeños.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada baja para el desenlace ansiedad (evaluación clínica) y calidad de vida; y, muy baja para los desenlaces ansiedad (autoinformada), preocupación y depresión.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

¿El balance entre los efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

Los efectos favora bles varían según el estudio, con efectos muy intensos en el estudio iraní de Asmae et al. (2012) (127) frente a no intervención. Los otros dos estudios muestran una mejoría de la ansiedad autoinformada, aunque con efectos de dudosa significación clínica, y no encontraron efectos sobre la preocupación ni la calidad de vida (119,128).

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se han identificado estudios que evalúen específicamente la aceptabilidad de las terapias basadas en Mindfulness. El porcentaje de abandonos en los ECA considerados fue del 7,1% en los grupos de mindfulness, frente al 12,8% en los controles, una diferencia no significativa.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

108. Boletín Oficial del País Vasco. Osakidetza Servicio Vasco de Salud [Internet]. 2018 [citado 27 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.euskadi.eus/bopv2/datos/2018/02/1800712a.pdf

119. Zargar F, Farid AAA, Atef-Vahid MK, Afshar H, Maroofi M, Omranifard V. Effect of acceptance-based behavior therapy on severity of symptoms, worry and quality of life in women with generalized anxiety disorder. Iran J Psychiatry Behav Sci. 2012;6(2).

125. Kabat-Zinn J. Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clin Psychol Sci Pract. 2003;10(2):144-56. DOI: 10.1093/clipsy.bpg016 

126. Hoge EA, Bui E, Marques L, Metcalf CA, Morris LK, Robinaugh DJ, et al. Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: Effects on anxiety and stress reactivity. J Clin Psychiatry. 2013;74(8). DOI: 10.4088/JCP.12m08083

127. Asmaee Majid S, Seghatoleslam T, Homan HA, Akhvast A, Habil H. Effect of mindfulness based stress management on reduction of generalized anxiety disorder. Iran J Public Health. 2012;41(10).

128. Wong SYS, Yip BHK, Mak WWS, Mercer S, Cheung EYL, Ling CYM, et al. Mindfulnessbased cognitive therapy v. group psychoeducation for people with generalised anxiety disorder: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2016;209(1). DOI: 10.1192/bjp.bp.115.166124

129. Schlosser M, Sparby T, Vörös S, Jones R, Marchant NL. Unpleasant meditation-related experiences in regular meditators: Prevalence, predictors, and conceptual considerations. PLoS ONE. 2019;14(5). DOI: 10.1371/journal.pone.0216643

130. Cebolla A, Demarzo M, Martins P, Soler J, Garcia-Campayo J. Unwanted effects: Is there a negative side of meditation? A multicentre survey. PLOS ONE. 5 de septiembre de 2017;12(9):e0183137. DOI: 10.1371/journal.pone.0183137

131. Zhang L, Lopes S, Lavelle T, Jones KO, Chen L, Jindal M, et al. Economic Evaluations ofMindfulness-Based Interventions: a Systematic Review. Mindfulness. octubre de 2022;13(10):2359-78. DOI: 10.1007/s12671-022-01960-1

Tratamiento farmacológico (Antidepresivos)

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) frente al placebo?

Contexto
Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

1. En pacientes con TAG grave se recomienda la prescripción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, en espera de ser valorado por el servicio de Salud Mental.

Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

2. En pacientes con TAG de gravedad moderada cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa que incluya formas de automanejo de la ansiedad y consejos sobre estilos de vida saludable, se sugiere la elección de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como primera línea de tratamiento farmacológico.

Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

3. En la prescripción de antidepresivos debe considerarse: la edad, la tolerancia, los efectos secundarios, la posibilidad de embarazo, el tratamiento previo recibido, la existencia de comorbilidades, el posible riesgo de sobredosis ocasional, las posibles interacciones con otros medicamentos que se estén recibiendo, el consumo concomitante de tóxicos y el coste a igual efectividad.

4. No hay suficiente evidencia para recomendar un antidepresivo en particular frente a los demás. Por tanto, se sugiere que la elección se haga en un proceso de toma de decisiones compartida entre el paciente y el profesional de la salud que le atiende, teniendo en cuenta el éxito previo con el paciente individual, la preferencia del paciente y el juicio del profesional (que incluya su experiencia previa con el medicamento).

5. Para reducir la probabilidad y la gravedad de los efectos secundarios, se sugiere comenzar el tratamiento con antidepresivos a una dosis baja (aproximadamente la mitad de la dosis inicial administrada a pacientes con depresión) y valorar su incremento gradual (aumentar según la tolerabilidad, dentro del rango de dosis aprobado) con el fin de lograr el efecto terapéutico.

6. Durante el embarazo, se debe considerar:

  • Si las ventajas potenciales para la madre debidas a los antidepresivos prescritos superan los posibles riesgos para el feto.
  • Usar la mínima dosis eficaz del fármaco y por el menor tiempo posible para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales.

7. En la prescripción de antidepresivos en pacientes con TAG, se recomienda ofrecer información detallada sobre:

  • Los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y los riesgos de la interrupción brusca del mismo.
  • La no inmediatez del efecto y la necesidad de cumplimiento del tratamiento.
  • Los posibles efectos adversos y advertir que estos generalmente ocurren pronto en el tratamiento, incluso antes de empezar a notar los efectos beneficiosos.

8. Inicialmente, se sugiere citar semanalmente al paciente para monitorizar la adherencia, los efectos adversos y para identificar cualquier empeoramiento de los síntomas hasta que haya una respuesta y los síntomas se hayan estabilizado.

9. Si un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina es efectivo en el tratamiento de un paciente con TAG, pero no se tolera, se sugiere cambiar a otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, salvo que se hayan producido reacciones adversas graves o de clase. Si tampoco se tolera el segundo, se sugiere cambiar a un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

10. Se sugiere revisar la respuesta inicial después de 4-6 semanas de tratamiento y no aumentar la dosis antes de dicho periodo.

11. Si se produce remisión de los síntomas dentro de las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, se sugiere continuar con el mismo aproximadamente de 6 a 12 meses y evaluar el progreso.

12. Si se produce una respuesta parcial al tratamiento inicial dentro de las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, se sugiere valorar aumentar la dosis del tratamiento dentro del rango terapéutico y monitorizar el progreso.

13. Cuando se indique la retirada de la medicación, se recomienda que sea de manera progresiva, con reducción de la dosis durante semanas o meses.

14. Si no hay respuesta al tratamiento inicial dentro de las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, tras verificar el cumplimiento del mismo, confirmar el diagnóstico y reevaluar la existencia de posibles comorbilidades, se sugiere plantear una modificación del mismo consistente en: añadir terapia psicológica y/o aumentar la dosis dentro del rango de dosis aprobado, o bien cambiar a otro fármaco con diferente mecanismo de acción.

15. Si se produce un empeoramiento de los síntomas dentro de las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, se sugiere cambiar a otro fármaco con diferente mecanismo de acción.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de los ISRS como primera línea de tratamiento farmacológico en pacientes con TAG moderado, cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa.

El GAG ha tenido en cuenta la magnitud de los efectos beneficiosos esperados, la calidad de la evidencia, el balance beneficio-riesgo junto con el coste de estos fármacos y la aceptabilidad general de estos fármacos por parte de los pacientes.

Además, relacionadas con la implementación de estas recomendaciones, se han formulado una serie de recomendaciones de buena práctica. Se trata de consideraciones clínicas relevantes orientadas a la estrategia en caso de TAG grave, las consideraciones para la prescripción, la no preferencia de fármacos individuales dentro de la clase y la dosificación, las consideraciones en caso de embarazo, la información que se debe ofrecer al paciente, la alternativa en caso de no tolerancia al tratamiento inicial, la estrategia en caso de TAG grave, la monitorización de la adherencia y la respuesta, la continuación y finalización del tratamiento y, por último, la alternativa a la no respuesta, en base a la experiencia en la práctica clínica del GAG y las recomendaciones de las GPC actuales de calidad metodológica alta sobre el TAG (63,83).

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia señala que los ISRS tienen efectos significativos en la reducción de los niveles de ansiedad, el aumento de la probabilidad de respuesta y la probabilidad de remisión, así como en el aumento del nivel de calidad de vida.

Certeza global en la evidencia sobre los efectos:
la calidad global de la evidencia considerada, procedente de 15 ECA (n= 5737) (132–146), es moderada.

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica señala beneficios claros de los ISRS en el tratamiento del TAG.

Por otro lado, si bien los ISRS no están exentos de efectos secundarios, estos son bien conocidos y algunos se pueden reducir disminuyendo la dosis de inicio y permaneciendo vigilantes, ofreciendo la información necesaria al paciente para que los detecte de forma temprana. Por consiguiente, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a los ISRS.

Uso de recursos y costes: el coste del tratamiento con ISRS, teniendo en cuenta únicamente el coste de los fármacos, se considera insignificante.

Aceptabilidad: los ISRS tienen un perfil de seguridad bien establecido y son ampliamente utilizados en AP, por lo que existe gran experiencia de uso. Por consiguiente, desde el punto de vista del GAG, la mayoría de los pacientes, una vez informados de los pros y los contras, estarían de acuerdo con el tratamiento.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 15 ECA con un total de 5737 personas con TAG, 3266 tratados con algún ISRS, y 2471 tratados con placebo (132–146). De los 15 ECA, 6 ECA (n= 1.990) evalúan el efecto del escitalopram (136–138,141–143), 4 ECA (n= 1.600) el de la paroxetina (132,138–140), 3 ECA (n= 1.066) el de la sertralina (133–135) y 3 el de la vilazodona (n= 1.475) (144–146).

Los resultados muestran que el tratamiento con ISRS frente al placebo en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto pequeño).
    • En el caso de la paroxetina, sertralina y escitalopram, el efecto no supera el umbral de decisión clínica.
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (136 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (141 pacientes más por cada 1.000).
  • Incrementa la CVRS (efecto moderado).
    • En el caso de la sertralina y escitalopram, el efecto no supera el umbral de decisión clínica.
  • Aumenta el riesgo de eventos adversos (185 pacientes más por cada 1.000).
  • Reduce el riesgo de eventos adversos sexuales (21 pacientes menos por cada 1.000).
    • En el caso de la paroxetina aumenta el riesgo en 150 pacientes más por cada 1.000).

En el análisis de subgrupo se observaron diferencias en los desenlaces considerados claves entre los pacientes que recibieron diferentes dosis de:

Vilazodona:

Niveles de ansiedad

  • 20 mg: no efecto
  • 40 mg: no efecto
  • 20-40 mg: efecto pequeño

Probabilidad de respuesta

  • 20 mg: no efecto
  • 40 mg: 139 pacientes más por cada 1.000
  • 20-40 mg: 134 pacientes más por cada 1.000

Riesgo de eventos adversos

  • 20 mg: 94 pacientes más por cada 1.000
  • 40 mg: no efecto
  • 20-40 mg: 186 pacientes más por cada 1.000

Paroxetina:

Probabilidad de remisión

  • 20 mg: 113 pacientes más por cada 1.000
  • 40 mg: 330 pacientes más por cada 1.000
  • 20-50 mg: 134 pacientes más por cada 1.000

Riesgo de eventos adversos (no se especifican cuáles)

  • 20 mg: 136 pacientes más por cada 1.000
  • 40 mg: 112 pacientes más por cada 1.000
  • 20-50 mg: 704 pacientes más por cada 1.000

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada. Esto se debe a que la inconsistencia observada entre estudios para alguno de los desenlaces considerados no ha podido ser explicada por los subgrupos establecidos (fármacos y dosis) o han mostrado a su vez heterogeneidad. Además de esto, el intervalo de confianza (IC) cruza el umbral de decisión clínica (se puede tomar una decisión clínica diferente con respecto a la intervención dependiendo de si se considera el límite inferior o superior) en las variable ansiedad (6 puntos en la Escala de Ansiedad de Hamilton) y CVRS (6,8 puntos en el cuestionario sobre Calidad de Vida, Satisfacción y Placer, en su versión corta).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada moderada para ansiedad, respuesta, calidad de vida y eventos adversos, y alta para remisión.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes y reducción de costes insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de los ISRS en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación.

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con ISRS en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

De acuerdo a la única evaluación económica identificada, la sertralina (ISRS) es más efectiva en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) y menos costosa que placebo en Reino Unido (147).

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

Según la revisión de estudios cualitativos realizada, la aceptabilidad de los tratamientos farmacológicos, entre ellos los ISRS, es variable entre las personas con TAG por cambios en la percepción de su efectividad o por la presencia de efectos secundarios (148).

Por otro lado, en los ECA considerados, la tasa de abandono prematuro del tratamiento con ISRS debido a efectos adversos durante el periodo de tratamiento analizado, que varió entre las 8 y las 12 semanas, es significativamente mayor que la obtenida en el grupo placebo (40 pacientes más por cada 1.000; riesgo relativo (RR)=1,92; IC95%: 1,49, 2,47; I2= 0%; p= 0,80; k= 10; n= 3.429) (132,134–136,138–140,142,143). Las tasas de abandono prematuro del tratamiento debido a efectos adversos por fármaco son las siguientes:

  • Vilazodona: 14,1%, significativamente mayor que la producida en los grupos de control (3,9%) (P< 0,01) (144–146).
  • Paroxetina: 9,8%, significativamente mayor que la producida en los grupos de control (4,3%) (49 pacientes más por cada 1.000; RR= 2,14; IC95%: 1,43, 3,19; I2= 0%; P= 0,79; k= 4; n= 1.603) (132,138–140).
  • Sertralina: no se obtuvieron tasas diferenciales de abandono de la sertralina frente al placebo (134,135).
  • Escitalopram: significativamente mayor que la producida en los grupos de control (32 pacientes más por cada 1.000; RR= 1,84; IC95%: 1,07, 3,17; I2= 0%; P= 0,81; k= 4; n= 1.254) (136,138,142,143).

Por otro lado, la presencia de efectos adversos como la disminución del deseo sexual, la dificultad para llegar al orgasmo o la disfunción eréctil (132,134,135,137–143) puede llegar a ser difícilmente aceptable para algunos pacientes.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

63. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline [CG113] [Internet]. NICE; 2011. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/resources/generalised-anxiety-disorder-and-panic-disorder-in-adults-management-pdf-35109387756997

83. Andrews G, Bell C, Boyce P, Gale C, Lampe L, Marwat O, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(12):1109-72. DOI: 10.1177/0004867418799453 DOI: 0004-8674

132. Rickels K, Zaninelli R, McCafferty J, Bellew K, Iyengar M, Sheehan D. Paroxetine Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Am J Psychiatry. 2003;160(4):749-56. DOI: 10.1176/appi.ajp.160.4.749

133. Dahl AA, Ravindran A, Allgulander C, Kutcher SP, Austin C, Burt T. Sertraline in generalized anxiety disorder: Efficacy in treating the psychic and somatic anxiety factors. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(6):429-35. DOI: 10.1111/j.1600-0447.2005.00529.x

134. Brawman-Mintzer O, Knapp RG, Rynn M, Carter RE, Rickels K. Sertraline treatment for generalized anxiety disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2006;67(6):874-81. DOI: 10.4088/jcp.v67n0603

135. Allgulander C, Dahl AA, Austin C, Morris PLP, Sogaard JA, Fayyad R, et al. Efficacy of sertraline in a 12-week trial for generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry. 2004;161(9):1642-9. DOI: 10.1176/appi.ajp.161.9.1642

136. Stein D, Ahokas A, Márquez M, Höschl C, Oh K, Jarema M, et al. Agomelatine in generalized anxiety disorder: an active comparator and placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. septiembre de 2014;75(4):362-8. DOI: 10.4088/JCP.13m08433

137. Davidson JRT, Bose A, Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: Double-blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety. 2004;19(4):234-40. DOI: 10.1002/da.10146

138. Baldwin DS, Huusom AKT, Mæhlum E. Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry. 2006;189(3):264-72. DOI: 10.1192/bjp.bp.105.012799

139. Pollack M, Zaninelli R, Goddard A, McCafferty J, Bellew K, Burnham, DBMK I. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: Results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial. J Clin Psychiatry. 2001;62(5):350-7. DOI: 10.4088/jcp.v62n0508

140. Bandelow B, Chouinard G, Bobes J, Ahokas A, Eggens I, Liu S, et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR): A once-daily monotherapy effective in generalized anxiety disorder. Data from a randomized, double-blind, placebo-and active-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13(3):305-20. DOI: 10.1017/S1461145709990423

141. Merideth C, Cutler AJ, She F, Eriksson H. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate monotherapy in the acute treatment of generalized anxiety disorder: A randomized, placebo controlled and active-controlled study. Vol. 27, International Clinical Psychopharmacology. 2012. p. 40-54. DOI: 10.1097/YIC.0b013e32834d9f49

142. Lenze EJ, Rollman BL, Shear MK, Dew MA, Pollock BG, Ciliberti C, et al. Escitalopram for older adults with generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2009;301(3):295-303. DOI: 10.1001/jama.2008.977

143. Bose A, Korotzer A, Gommoll C, Li D. Randomized placebo-controlled trial of escitalopram and venlafaxine XR in the treatment of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety. 2008;25(10):854-61. DOI: 10.1002/da.20355

144. Durgam S, Gommoll C, Forero G, Nunez R, Tang X, Mathews M, et al. Efficacy and Safety of Vilazodone in Patients With Generalized Anxiety Disorder. Vol. 77, The Journal of Clinical Psychiatry. 2016. p. 1687-94. DOI: 10.4088/JCP.15m09885

145. Gommoll C, Forero G, Mathews M, Nunez R, Tang X, Durgam S, et al. Vilazodone in patients with generalized anxiety disorder: A double-blind, randomized, placebo-controlled, flexible-dose study. Vol. 30, International Clinical Psychopharmacology. 2015. p. 297-306. DOI: 10.1097/YIC.0000000000000096

146. Gommoll C, Durgam S, Mathews M, Forero G, Nunez R, Tang X, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled, fixed-dose phase iii study of vilazodone in patients with generalized anxiety disorder. En: Depression and Anxiety. 2015. p. 451-9. DOI: 10.1002/da.22365

147. Mavranezouli I, Meader N, Cape J, Kendall T. The cost effectiveness of pharmacological treatments for generalized anxiety disorder. PharmacoEconomics. 2013;31(4):317-33. DOI: 10.1007/s40273-013-0031-z

148. Bosman RC, Huijbregts KM, Verhaak PF, Ruhé HG, van Marwijk HW, van Balkom AJ, et al. Long-term antidepressant use: a qualitative study on perspectives of patients and GPs in primary care. Br J Gen Pract. octubre de 2016;66(651):e708-19. DOI: 10.3399/bjgp16X686641

 

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) frente al placebo?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere el uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina de liberación prolongada y duloxetina) en el tratamiento de primera línea de las personas con TAG como alternativa a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

2. Si un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina es efectivo en el tratamiento del paciente con TAG, pero no se tolera, se sugiere cambiar a otro inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, salvo que se hayan producido reacciones adversas graves o de clase. Si tampoco se tolera el segundo, se sugiere cambiar a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

Las recomendaciones de BPC 3-8 y 10-13 formuladas para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ver Apartado 6.1.1.) son también aplicables para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de los IRSN como alternativa a los ISRS en pacientes con TAG moderado cuyos síntomas no hayan mejorado después de la intervención educativa.

La recomendación se ha basado en la magnitud de los efectos beneficiosos esperados, la calidad de la evidencia, el balance beneficio-riesgo favorable junto con el bajo coste de estos fármacos y la aceptabilidad general de los mismos por parte de los pacientes.

Además, con el objetivo de complementar estas recomendaciones, se ha formulado una recomendación de buena práctica orientada a la alternativa en caso de no tolerancia al tratamiento inicial. La serie de recomendaciones de BPC, que aplican tanto a los ISRS como a los IRSN, son consideraciones para la prescripción, la no preferencia de fármacos individuales dentro de la clase y la dosificación, las consideraciones en caso de embarazo, la información que se debe ofrecer al paciente, la estrategia en caso de TAG grave, la monitorización de la adherencia y la respuesta, la continuación y finalización del tratamiento y, por último, la alternativa a la no respuesta. Para ello, se ha tenido en cuenta la experiencia en la práctica clínica del GAG y las recomendaciones de las GPC actuales de calidad metodológica alta sobre el TAG (63,83).

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia señala que los IRSN muestran efectos significativos en el aumento de la probabilidad de respuesta y la probabilidad de remisión y un efecto pequeño sobre los niveles de ansiedad y los niveles de calidad de vida.

Certeza global en la evidencia sobre los efectos: la calidad global de la evidencia considerada, procedente de 19 ECA (n= 7.809) (143,149–166), es moderada.

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica señala beneficios claros de los IRSN en el tratamiento del TAG. Por otro lado, si bien los IRSN no están exentos de efectos secundarios, estos son bien conocidos y algunos se pueden reducir disminuyendo la dosis de inicio y permaneciendo vigilantes, ofreciendo la información necesaria al paciente para que los detecte de forma temprana. Por consiguiente, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a los IRSN.

Uso de recursos y costes:
el coste del tratamiento con IRSN, teniendo en cuenta únicamente el coste de los fármacos, se considera insignificante.

Aceptabilidad: los IRSN tienen un perfil de seguridad bien establecido y son ampliamente utilizados en AP, por lo que existe gran experiencia de uso. Por consiguiente, desde el punto de vista del GAG, la mayoría de los pacientes, una vez informados de los pros y los contras, estarían de acuerdo con el tratamiento.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 19 ECA con un total de 7.809 personas con TAG, 4.523 de ellas tratadas con algún IRSN y 3.286 con placebo (143,149–166). Catorce de los ensayos (n= 4.223) (143,149,150,153,154,156,157,159–162,164–166) evalúan la venlafaxina y 8 la duloxetina (n= 3.586) (149–151,154,155,158,163,167).

Los resultados muestran que, en adultos con TAG, el tratamiento con IRSN frente al placebo:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto pequeño).
    • En el caso de la duloxetina, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (164 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (134 pacientes más por cada 1.000).
  • Incrementa los niveles de CVRS (efecto pequeño).
    • En el caso de la duloxetina, no supera el umbral de decisión clínica.
  • Aumenta el riesgo de eventos adversos (222 pacientes más por cada 1.000).
    • En el caso de la venlanfaxina, aumenta el riesgo de eventos adversos sexuales (120 pacientes más por cada 1000).

En el análisis de subgrupo no se observaron diferencias en los desenlaces considerados claves entre los pacientes que recibieron diferentes dosis de duloxetina, pero sí en el caso de la venlafaxina como se muestra a continuación:

  • Niveles de ansiedad
    • 75 mg: efecto pequeño
    • 75-225 mg: efecto pequeño
  • Probabilidad de respuesta
    • 75 mg: 143 pacientes más por cada 1.000
    • 150 mg: 105 pacientes más por cada 1.000
    • 75-225 mg: 162 pacientes más por cada 1.000
  • Riesgo de eventos adversos
    • 75 mg: 284 pacientes más por cada 1.000
    • 150 mg: 275 pacientes más por cada 1.000
    • 225 mg: 248 pacientes más por cada 1.000
    • 75-225 mg: 295 pacientes más por cada 1.000

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada, debido a que en el desenlace CVRS, el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información, 367 participantes en cada grupo).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada moderada para ansiedad, respuesta, calidad de vida y eventos adversos, y alta para remisión.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o variabilidad no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes y reducción de costes insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de los IRSN en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de recursos durante el tratamiento con IRSN en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

En la única evaluación económica identificada en la que se evalúa los IRSN además de otros medicamentos frente a placebo (147), se encontró que los IRSN son más efectivos en términos de AVAC y menos costosos que el placebo en Reino Unido.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

Según la revisión de estudios cualitativos realizada, la aceptabilidad de los tratamientos farmacológicos, entre ellos los IRSN, es variable entre las personas con TAG por cambios en la percepción de su efectividad o por la presencia de efectos secundarios (148).

Por otro lado, en los ECA considerados, la tasa de abandono de los IRSN debido a efectos adversos durante el periodo de tratamiento de 12 semanas analizado es del 13,4%, significativamente mayor que la obtenida en los grupos de control (6,4%) (P< 0,01) (143,149–156,163,164,166).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

63. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline [CG113] [Internet]. NICE; 2011. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/resources/generalised-anxiety-disorder-and-panic-disorder-in-adults-management-pdf-35109387756997

83. Andrews G, Bell C, Boyce P, Gale C, Lampe L, Marwat O, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(12):1109-72. DOI: 10.1177/0004867418799453 DOI: 0004-8674

143. Bose A, Korotzer A, Gommoll C, Li D. Randomized placebo-controlled trial of escitalopram and venlafaxine XR in the treatment of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety. 2008;25(10):854-61. DOI: 10.1002/da.20355

147. Mavranezouli I, Meader N, Cape J, Kendall T. The cost effectiveness of pharmacological treatments for generalized anxiety disorder. PharmacoEconomics. 2013;31(4):317-33. DOI: 10.1007/s40273-013-0031-z

148. Bosman RC, Huijbregts KM, Verhaak PF, Ruhé HG, van Marwijk HW, van Balkom AJ, et al. Long-term antidepressant use: a qualitative study on perspectives of patients and GPs in primary care. Br J Gen Pract. octubre de 2016;66(651):e708-19. DOI: 10.3399/bjgp16X686641

149. Nicolini H, Bakish D, Duenas H, Spann M, Erickson J, Hallberg C, et al. Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder: Examination from a duloxetine, venlafaxine extended-release and placebo-controlled trial. Psychol Med. 2009;39(2):267-76. DOI: 10.1017/S0033291708003401

150. Hartford J, Kornstein S, Liebowitz M, Pigott T, Russell J, Detke M, et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: Results from a placebo and active-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2007;22(3):167-74. DOI: 10.1097/YIC.0b013e32807fb1b2

151. Alaka K, Noble W, Montejo A, Duenas H, Munshi A, Lenox-Smith A, et al. Efficacy and Safety of Duloxetine in the Treatment of Older Adult Patients With Generalized Anxiety Disorder: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2014;29(9):978-86. DOI: 10.1002/gps.4088

152. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Serenko M, Chen Y. A randomized, double-blind, fixed-dose study comparing the efficacy and tolerability of vortioxetine 2.5 and 10mg in acute treatment of adults with generalized anxiety disorder. Hum Psychopharmacol. 2014;29:64-72. DOI: 10.1002/hup.2371

153. Kasper S, Herman B, Nivoli G, Ameringen MV, Petralia A, Mandel FS, et al. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind. Int Clin Psychopharmacol. 2009;24(2):87-96. DOI: 10.1097/YIC.0b013e32831d7980

154. Allgulander C, Nutt D, Detke M, Erickson J, Spann M, Walker D, et al. A non-inferiority comparison of duloxetine and venlafaxine in the treatment of adult patients with generalized anxiety disorder. J Psychopharmacol (Oxf). 2008;22(4):417-25. DOI: 10.1177/0269881108091588

155. Rynn M, Russell J, Erickson J, Detke MJ, Ball S, Dinkel J, et al. Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: A flexible-dose, progressive-titration, placebo-controlled trial. Depress Anxiety. 2008;25(3):182-9. DOI: 10.1002/da.20271

156. Hackett D, Haudiquet V, Salinas E. A method for controlling for a high placebo response rate in a comparison of venlafaxine XR and diazepam in the short-term treatment of patients with generalised anxiety disorder. Eur Psychiatry. 2003;18(4):182-7. DOI: 10.1016/s0924-9338(03)00046-4

157. Montgomery SA, Tobias K, Zornberg GL, Kasper S, Pande AC. Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: A 6-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. Vol. 67, Journal of Clinical Psychiatry. 2006. p. 771-82. DOI: 10.4088/JCP.v67n0511

158. Koponen H, Allgulander C, Erickson J, Dunayevich E, Pritchett Y, Detke MJ, et al. Efficacy of duloxetine for the treatment of generalized anxiety disorder: implications for primary care physicians. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007;9(2):100-7. DOI: 10.4088/pcc.v09n0203

159. Lenox-Smith AJ, Reynolds A. A double-blind, randomised, placebo controlled study of venlafaxine XL in patients with generalised anxiety disorder in primary care. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract. 2003;53(495):772-7.

160. Allgulander C, Hackett D, Salinas E. Venlafaxine extended release (ER) in the treatment of generalised anxiety disorder: twenty-four-week placebo-controlled dose-ranging study. Br J Psychiatry J Ment Sci. julio de 2001;179:15-22. DOI: 10.1192/bjp.179.1.15

161. Gelenberg AJ, Lydiard RB, Rudolph RL, Aguiar L, Haskins JT, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended-release capsules in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder: A 6-month randomized controlled trial. JAMA. junio de 2000;283(23):3082-8. DOI: 10.1001/jama.283.23.3082

162. Nimatoudis I, Zissis NP, Kogeorgos J, Theodoropoulou S, Vidalis A, Kaprinis G. Remission rates with venlafaxine extended release in Greek outpatients with generalized anxiety disorder. A double-blind, randomized, placebo controlled study. Int Clin Psychopharmacol. noviembre de 2004;19(6):331-6. DOI: 10.1097/00004850-200411000-00003

163. Wu WY, Wang G, Ball SG, Desaiah D, Ang QQ. Duloxetine versus placebo in the treatment of patients with generalized anxiety disorder in China. Chin Med J (Engl). 2011;124(20):3260-8.

164. Davidson J, DuPont R, Hedges D, Haskins J. Efficacy, safety, and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 1999;60(8):528-35. DOI: 10.4088/jcp.v60n0805

165. Rickels K, Mangano R, Khan A. A double-blind, placebo-controlled study of a flexible dose of venlafaxine ER in adult outpatients with generalized social anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. octubre de 2004;24(5):488-96. DOI: 10.1097/01.jcp.0000138764.31106.60

166. Rickels K, Pollack MH, Sheehan DV, Haskins JT. Efficacy of extended-release Venlafaxine in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorder. 2000.

167. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Chen Y, Simon JS. A randomised, double-blind, placebo-controlled, duloxetine-referenced study of the efficacy and tolerability of vortioxetine in the acute treatment of adults with generalised anxiety disorder. Int J Clin Pract. 2014;68(1):49-59. DOI: 10.1111/ijcp.12328

Otros antidepresivos
Agomelatina

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) frente al placebo?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere no usar el antidepresivo agomelatina para el tratamiento de las personas con TAG.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de la agomelatina en pacientes con TAG. El grupo de trabajo ha considerado la mayor evidencia disponible de efectividad sobre otros antidepresivos de primera línea, las consideraciones de seguridad y el coste del fármaco.

Justificación detallada

Magnitud de los efectos esperados: la evidencia señala que la agomelatina muestra un efecto grande sobre los niveles de ansiedad y clínicamente significativos sobre las tasas de respuesta de respuesta y remisión. Sin embargo, los ISRS y IRSN tienen una base de evidencia más robusta y se ha demostrado que son efectivos en el tratamiento del TAG. Estos medicamentos tienen perfiles de seguridad bien establecidos y son más conocidos por los médicos de AP.

Aunque la agomelatina se considera generalmente bien tolerada, tiene ciertas consideraciones de seguridad que deben tenerse en cuenta. Puede aumentar el riesgo de daño hepático, por lo que se requiere monitoreo regular de la función hepática durante el tratamiento. Además, tiene interacciones farmacológicas significativas con otros medicamentos, lo que puede limitar su uso en pacientes polimedicados. Estas consideraciones pueden complicar su uso en el entorno de AP, donde la monitorización y el manejo de las interacciones pueden ser más desafiantes.

Uso de recursos y costes: el coste de la agomelatina puede ser significativamente más alto en comparación con otros antidepresivos más comunes.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 3 ECA con un total de 801 personas con TAG; 131 tratados con 10 mg/d de agomelatina, 139 con 5 mg/d y 202 con una dosis flexible entre 25 y 50 mg/d, mientras que 329 pacientes recibieron placebo (136,168,169). La duración del tratamiento fue de 12 semanas.

Los resultados muestran que el tratamiento con agomelatina frente al placebo en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto grande).
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (305 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (195 pacientes más por cada 1.000).
  • No aumenta el riesgo de eventos adversos.

Los resultados del análisis por subgrupo mostraron que el tratamiento con diferentes dosis de agomelatina afecta a algunos desenlaces considerados claves como se muestra a continuación:

  • Niveles de ansiedad:
    • 10 mg: efecto grande.
    • 25 mg: efecto grande.
    • 25-50 mg: efecto moderado.
  • Probabilidad de respuesta:
    • 10 mg: 286 pacientes más por cada 1.000.
    • 25 mg: 475 pacientes más por cada 1.000.
    • 25-50 mg: 244 pacientes más por cada 1.000.
  • Probabilidad de remisión:
    • 10 mg: 125 pacientes más por cada 1.000.
    • 25 mg: 270 pacientes más por cada 1.000.
    • 25-50 mg: 190 pacientes más por cada 1.000.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Moderada
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada. Si bien se parte de estudios con bajo riesgo de sesgos, para alguno de los desenlaces dicotómicos considerados (respuesta, remisión y eventos adversos) el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información; respuesta: 641; remisión: 1.257; y eventos adversos: 263 participantes en cada grupo, respectivamente).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada moderada para ansiedad, remisión y eventos adversos, y baja para la respuesta.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de agomelatina en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con agomelatina en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se comparara agomelatina con placebo o cuidados habituales.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

En los ECA considerados no se obtuvieron tasas diferenciales de abandono de la agomelatina frente al placebo durante el periodo de tratamiento de 12 semanas analizado (136,168,169).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

136. Stein D, Ahokas A, Márquez M, Höschl C, Oh K, Jarema M, et al. Agomelatine in generalized anxiety disorder: an active comparator and placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. septiembre de 2014;75(4):362-8. DOI: 10.4088/JCP.13m08433

168. Stein DJ, Ahokas AA, De Bodinat C. Efficacy of agomelatine in generalized anxiety disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2008;28(5):561-6. DOI: 10.1097/JCP.0b013e318184ff5b

169. Stein DJ, Ahokas A, Jarema M, Avedisova AS, Vavrusova L, Chaban O, et al. Efficacy and safety of agomelatine (10 or 25 mg/day) in non-depressed out-patients with generalized anxiety disorder: A 12-week, double-blind, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol. 2017;27(5):526-37. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2017.02.007

Otros antidepresivos
Vortioxetina

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la vortioxetina frente al placebo?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere no utilizar el antidepresivo vortioxetina en el tratamiento de las personas con TAG.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de la vortioxetina en pacientes con TAG. El grupo de trabajo ha considerado el balance beneficio-riesgo y el coste no despreciable del fármaco.

Justificación detallada

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica no señala beneficios del tratamiento con vortioxetina y podría estar asociado a la aparición de eventos adversos, por lo tanto, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente desfavorable al uso de este fármaco.

Uso de recursos y costes: el coste de la vortioxetina es significativamente más alto que el de otros antidepresivos más comunes.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 4 ECA con un total de un total de 1.687 personas con TAG; 308 tratadas con 2,5 mg de vortioxetina, 458 tratados con 5 mg y 308 con 10 mg, mientras que 613 recibieron placebo (152,167,170,171). La duración del tratamiento fue de 8 semanas.

Los resultados muestran que el tratamiento con vortioxetina frente al placebo en adultos con TAG:

  • No modifica los niveles de ansiedad.
  • No modifica la probabilidad de respuesta.
  • No modifica la probabilidad de remisión.
  • Aumenta el riesgo de eventos adversos (69 pacientes más por cada 1.000).

No se han realizado análisis por subgrupo del tratamiento con diferentes dosis de vortioxetina por falta de evidencia.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada, debido a que, en los desenlaces clave, respuesta y remisión, el IC cruza el umbral de decisión clínica entre recomendar y no recomendar el tratamiento (5 y 8 puntos porcentuales, respectivamente).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada alta para ansiedad y eventos adversos; moderada para la respuesta, y baja para la remisión.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la comparación.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de vortioxetina en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con vortioxetina en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se comparara vortioxetina con placebo o cuidados habituales.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

En los ECA considerados, la tasa de abandono de la vortioxetina debido a efectos adversos durante el periodo de tratamiento analizado, que varió entre los 28 días y las 12 semanas, es del 5,2%, significativamente mayor que la obtenida en los grupos de control (3,3%) (P< 0,01) (152,167,170,171).

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

152. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Serenko M, Chen Y. A randomized, double-blind, fixed-dose study comparing the efficacy and tolerability of vortioxetine 2.5 and 10mg in acute treatment of adults with generalized anxiety disorder. Hum Psychopharmacol. 2014;29:64-72. DOI: 10.1002/hup.2371

167. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Chen Y, Simon JS. A randomised, double-blind, placebo-controlled, duloxetine-referenced study of the efficacy and tolerability of vortioxetine in the acute treatment of adults with generalised anxiety disorder. Int J Clin Pract. 2014;68(1):49-59. DOI: 10.1111/ijcp.12328

170. Bidzan L, Mahableshwarkar AR, Jacobsen P, Yan M, Sheehan DV. Vortioxetine (Lu AA21004) in generalized anxiety disorder: Results of an 8-week, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(12):847-57. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2012.07.012

171. Rothschild AJ, Mahableshwarkar AR, Jacobsen P, Yan M, Sheehan DV. Vortioxetine (Lu AA21004) 5mg in generalized anxiety disorder: Results of an 8-week randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in the United States. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22(12):858-66. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2012.07.011

 

Tratamiento farmacológico (Ansiolíticos)

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Ansiolíticos

Benzodiacepinas

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de las BZD frente al placebo?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere no usar benzodiacepinas para el tratamiento del TAG, excepto como medida a corto plazo (≤ 4 semanas) durante las crisis y solo cuando sea crucial el control rápido de los síntomas mientras se espera a la respuesta al tratamiento con antidepresivos y/o psicológico.
2. En caso de ser necesario el uso de benzodiacepinas en pacientes con TAG, se sugiere prescribir aquellas de vida media larga por su menor potencial adictivo.
3. Se sugiere no utilizar benzodiacepinas en pacientes ancianos con TAG.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de las BZD para el tratamiento del TAG. El GAG ha considerado los efectos secundarios significativos, el alto riesgo de desarrollo de tolerancia, de dependencia física y psíquica y de abuso, así como los síntomas de abstinencia con su retirada, la disponibilidad de alternativas más seguras y efectivas, y su escasa percepción de beneficio en la práctica clínica.

La recomendación de su uso excepcional como solución temporal a corto plazo en caso de crisis y únicamente cuando sea fundamental controlar los síntomas de forma rápida hasta el inicio del efecto terapéutico de los antidepresivos y/o el tratamiento psicológico, se justifica por la rápida acción ansiolítica de las BZD y porque, en algunos casos, puede llevar tiempo obtener una respuesta terapéutica adecuada con antidepresivos y/o terapia psicológica. En situaciones de crisis agudas, donde los síntomas son severos y debilitantes, el uso de BZD puede ser necesario como medida temporal para proporcionar un control rápido de los síntomas y reducir el malestar del paciente mientras se espera a que el tratamiento principal alcance su plena eficacia.

Al limitar el uso de BZD a un período de ≤4 semanas y solo en situaciones cruciales, se busca minimizar los riesgos asociados con su uso a largo plazo, como la dependencia y los efectos adversos. Es fundamental que el uso de BZD sea cuidadosamente supervisado por un médico, quien evaluará el beneficio potencial y sopesará los riesgos en cada caso individual. Además, en general, se recomienda priorizar la prescripción de aquellas BZD de vida media más larga ya que tienen un menor potencial adictivo. Asimismo, se debe monitorizar la adecuada adherencia al plan de tratamiento, incluyendo sus limitaciones, con el fin de reducir el tiempo y la cantidad de consumo de BZD. Asimismo, es importante tener en cuenta que este grupo de medicamentos se encuentra incluido en la lista PRISCUS y criterios STOPP-START y de Beers (medicación potencialmente inadecuada en ancianos) ya que puede producir efectos adversos graves como aumento del riesgo de caídas, prolongación del tiempo de reacción, deterioro cognitivo o depresión en este grupo de población (172).

Es importante informar y asesorar a los pacientes sobre los riesgos asociados con el uso de las BZD, sobre la naturaleza a corto plazo del tratamiento con ellas y la importancia de seguir el plan de tratamiento integral para abordar el TAG a largo plazo.

Justificación detallada

Certeza global en la evidencia sobre los efectos: la calidad global de la evidencia considerada, procedente de 21 ECA (n= 2.193) (88,156,173–191), es baja. Esto es debido a que los estudios presentan cierta inconsistencia para alguno de los enlaces considerados que no pudieron ser explicados por los análisis de subgrupos establecidos (tipo de benzodiacepina y/o dosis). Las variables remisión, preocupación, nivel de depresión y calidad de vida no fueron informadas en ninguno de los estudios.

Balance beneficio-riesgo: debido al alto riesgo de desarrollo de tolerancia y dependencia física y psíquica de las BZD, el GAG ha considerado que los beneficios del tratamiento señalados por la evidencia científica en términos de reducción de los niveles de ansiedad y aumento de la probabilidad de respuesta probablemente no superan los efectos indeseables.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 21 ECA entre los que se reclutó a un total de 2.193 personas con TAG; 1.148 tratados con BZD y 1.045 con placebo (88,156,173–191). De los 21 estudios, 10 evalúan el efecto del diazepam (88,156,173,176,180,182,183,186,187,191), 5 el del alprazolam (174,175,178,184,185), otros cinco el lorazepam (177,179,188–190) y, por último, 3 el bromazepam (179–181).

Los resultados muestran que el tratamiento con BZD frente al placebo en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto pequeño).
    • En el caso del lorazepam, el efecto es moderado.
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (190 pacientes más por cada 1.000).
    • En el caso de alprazolam, no se obtiene cambio en la probabilidad de respuesta.
  • Aumenta el riesgo de eventos adversos (164 pacientes más por cada 1.000).
    • En el caso de diazepam, aumenta en 285 pacientes más por cada 1.000.
    • En el caso de lorazepam, aumenta en 281 pacientes más por cada 1.000.
    • En el caso de bromazepam, aumenta en 319 pacientes más por cada 1.000.
    • En el caso de alprazolam, no se obtiene cambio en el riesgo de eventos adversos.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Baja
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada baja. Se presentó cierta inconsistencia entre estudios para alguno de los desenlaces considerados que en ocasiones no pudo ser explicada por alguno de los subgrupos establecidos (tipo de benzodiacepina y/o dosis). Adicionalmente, en algún desenlace clave, el IC cruza el umbral de decisión clínica entre recomendar y no recomendar el tratamiento (ansiedad: 6 puntos en la Escala de Ansiedad de Hamilton) y/o el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información, respuesta: 641 participantes en cada grupo).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada baja para ansiedad, respuesta y eventos adversos.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la comparación.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartados anteriores.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes y reducción de costes insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de las BZD en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con BZD en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se comparasen BZD con placebo o cuidados habituales.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

Según la revisión de estudios cualitativos realizada, la aceptabilidad de los tratamientos farmacológicos, entre ellos las BZD, es variable entre las personas con TAG por cambios en la percepción de su efectividad o por la presencia de efectos secundarios (196).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Sí.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

88. Power KG, Simpson RJ, Swanson V, Wallace LA, Feistner ATC, Sharp D. A controlled comparison of cognitive- behaviour therapy, Diazepam, and placebo, alone and in combination, for the treatment of generalised anxiety disorder. J Anxiety Disord. 1990;4(4). DOI: 10.1016/0887-6185(90)90026-6

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173. Rickels K, DeMartinis N, Aufdembrinke B. A double-blind, placebo-controlled trial of abecarnil and diazepam in the treatment of patients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(1):12-8. DOI: 10.1097/00004714-200002000-00004

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185. Rickels K, Pollack MH, Feltner DE, Lydiard RB, Zimbroff DL, Bielski RJ, et al. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):1022-30. DOI: 10.1001/archpsyc.62.9.1022

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Otros ansiolíticos
Buspirona

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la buspirona frente al placebo?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere no usar la buspirona para el tratamiento de las personas con TAG.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de la buspirona en pacientes con TAG. El GAG ha tenido en cuenta el balance beneficio-riesgo no favorable al uso de este fármaco junto con la no comercialización de este fármaco en España.

Justificación detallada

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica no señala beneficios de la buspirona en el tratamiento del TAG respecto al placebo en cuanto a los niveles de ansiedad, la probabilidad de respuesta y la tasa de eventos adversos, no obstante, la certeza sobre estos efectos se valoró como muy baja. Las variables remisión, preocupación, nivel de depresión y calidad de vida no se informaron en ninguno de los estudios considerados. Por lo tanto, el GAG ha considerado que el balance entre los efectos deseables e indeseables no favorece a la buspirona.

Factibilidad: La buspirona no es aplicable a este contexto dado que no se comercializa en España.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 7 ECA, entre los cuales se reclutó un total de 581 personas con TAG; 291 tratados con buspirona (entre 10 mg/d y 40 mg/d) y 290 con placebo (164,178,182,183,187,198,199). La duración del tratamiento osciló entre las 4 y las 8 semanas.

Los resultados muestran que el tratamiento con buspirona frente al placebo en adultos con TAG:

  • No modifica los niveles de ansiedad.
  • No modifica la probabilidad de respuesta.
  • No modifica el riesgo de eventos adversos.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja. Se presentó cierta inconsistencia entre estudios para alguno de los desenlaces considerados que en ocasiones no pudo ser explicada por alguno de los subgrupos establecidos (diferentes dosis empleadas). Adicionalmente, en algún desenlace clave, el IC cruza el umbral de decisión clínica entre recomendar y no recomendar el tratamiento (eventos adversos: 12 puntos porcentuales) y/o el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información; ansiedad: 348; respuesta: 641 participantes en cada grupo, respectivamente).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada muy baja para ansiedad, respuesta y eventos adversos.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece ni a la intervención ni a la comparación.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se aportan datos debido a que la buspirona no está comercializada en España.

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con buspirona en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se comparasen buspirona con placebo o cuidados habituales.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

En los ECA considerados, las tasas de abandono de la buspirona debido a efectos adversos durante el periodo de tratamiento analizado, que varió entre las 4 y 8 semanas, parecen equiparables a las del placebo (164,178,182,183,187,198,199).

¿Es factible la implementación de la opción?

No.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

164. Davidson J, DuPont R, Hedges D, Haskins J. Efficacy, safety, and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 1999;60(8):528-35. DOI: 10.4088/jcp.v60n0805

178. Enkelmann R. Alprazolam versus buspirone in the treatment of outpatients with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology (Berl). 1991;105:428. DOI: 10.1007/BF02244440

182. Pecknold J, Matas M, Howarth B, Ross C, Swinson R, Vezeau C, et al. Evaluation of buspirone as an antianxiety agent: Buspirone and diazepam versus placebo. Can J Psychiatry. 1989;34(8):766-71. DOI: 10.1177/070674378903400804

183. Fontaine R, Beaudry P, Beauclair L, Chouinard G. Comparison of withdrawal of buspirone and diazepam: a placebo controlled study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1987;11(2-3):189-97. DOI: 10.1016/0278-5846(87)90059-5

187. Ross C, Matas M. A clinical trial of buspirone and diazepam in the treatment of generalized anxiety disorder. Can J Psychiatry. 1987;32(5):351-5. DOI: 10.1177/070674378703200505

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Tratamiento farmacológico (otros fármacos)

Actualizado a fecha: 27/11/2024

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Otros fármacos

Pregabalina

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la pregabalina frente al placebo?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Si la persona con TAG no tolera los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ni los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, se sugiere ofrecer pregabalina, especialmente en aquellas con dolor neuropático, como segunda línea de tratamiento.

Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

2. Se sugiere evitar la prescripción de pregabalina en pacientes con antecedentes o riesgo elevado de abuso de sustancias.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de la pregabalina en pacientes con TAG que no toleran los ISRS y los IRSN. El grupo de trabajo ha considerado la calidad global de la evidencia y el balance beneficio-riesgo. Por otro lado, ha considerado que, debido a su mecanismo de acción único, la pregabalina puede ser útil para aquellos que no toleran los ISRS y los IRSN. Asimismo, se ha considerado que su uso indebido puede producir dependencia y motivar conductas de abuso y tráfico ilegal, sobre todo, en pacientes con antecedentes de toxicomanía.

Justificación detallada

Certeza global en la evidencia sobre los efectos: la calidad global de la evidencia considerada, procedente de 6 ECA (n= 1.667), es moderada. Las variables probabilidad de remisión y nivel de preocupación no fueron informadas en ninguno de los estudios.

Balance beneficio-riesgo: de acuerdo a los resultados, el uso de la pregabalina presenta beneficios en el tratamiento del TAG respecto a los niveles de ansiedad y la probabilidad de respuesta, sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves. Por tanto, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a este fármaco.

La pregabalina tiene indicación en ficha técnica para el tratamiento del dolor neuropático periférico y central en adultos, por tanto, el grupo considera que en estos pacientes se puede obtener doble beneficio utilizando este medicamento, evitando así duplicidades en el tratamiento global del paciente con TAG y dolor neuropático.

La pregabalina presenta un bajo potencial adictivo a dosis terapéuticas pero en ocasiones pueden ser consumidas a dosis más altas de las recomendadas o utilizando vías de consumo no recomendadas, para producir efectos sedantes y psicodélicos. Este uso indebido puede producir dependencia y motivar conductas de abuso y tráfico ilegal, sobre todo, en pacientes con antecedentes de toxicomanía. Por este motivo se ha formulado una recomendación de buena práctica a favor de evitar su uso en aquellos pacientes con antecedentes o riesgo elevado de abuso de sustancias.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 6 ECA con un total de 1.667personas con TAG; 139 fueron tratadas con 150 mg/d de pregabalina, 78 con 200 mg/d, 91 con 300 mg/d, 186 con 400 mg/d, 175 con 450 mg/d, 334 con 600 mg/d y 121 con una pauta flexible entre 300 y 600 mg/d, mientras que 643 recibieron placebo (153,157,185,188,190,200). La duración del tratamiento osciló entre las 4 y 6 semanas.

Los resultados muestran que el tratamiento con pregabalina frente al placebo en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto pequeño).
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (159 pacientes más por cada 1.000).
  • No modifica los niveles de CVRS.
  • Aumenta el riesgo de eventos adversos (136 pacientes más por cada 1.000).
  • No modifica el riesgo de eventos adversos graves.

Los resultados del análisis por subgrupo mostraron que el tratamiento con diferentes dosis de pregabalina no afecta en general a los desenlaces considerados claves.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Pequeña
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada moderada, debido a que, en algún desenlace clave, el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información; CVRS: 367; y eventos adversos: 263 participantes en cada grupo, respectivamente).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada moderada para ansiedad y respuesta, y baja para eventos adversos, eventos adversos graves y calidad de vida.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

¿El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados favorece a la intervención o la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes moderados.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de pregabalina en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de recursos de pregabalina en comparación con placebo en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece ni a la intervención ni a la comparación.
Evidencia procedente de la investigación

En la única evaluación económica identificada en la que se evalúa pregabalina además de otros medicamentos frente a placebo (147), se encontró que la pregabalina es más efectiva en términos de AVAC y más costosa que el placebo en Reino Unido.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

En los ECA considerados, las tasas de abandono de la pregabalina debido a efectos adversos durante el periodo de tratamiento analizado, que varió entre las 4 a 6 semanas, parecen equiparables a las del placebo (153,157,185,188,190,200).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

153. Kasper S, Herman B, Nivoli G, Ameringen MV, Petralia A, Mandel FS, et al. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind. Int Clin Psychopharmacol. 2009;24(2):87-96. DOI: 10.1097/YIC.0b013e32831d7980

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185. Rickels K, Pollack MH, Feltner DE, Lydiard RB, Zimbroff DL, Bielski RJ, et al. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):1022-30. DOI: 10.1001/archpsyc.62.9.1022

188. Feltner D, Crockatt J, Dubovsky S, Cohn C, Shrivastava R, Targum S, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter study of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(3):240-9. DOI: 10.1097/01.jcp.0000084032.22282.ff

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Quetiapina

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la quetiapina frente al placebo?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

En personas con TAG refractario con ansiedad alta y riesgo de abuso de benzodiacepinas o de deterioro cognitivo, se sugiere el uso de la quetiapina como alternativa a las benzodiacepinas.

Buena práctica clínica

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS

En el contexto de AP, se sugiere no superar la dosis de 50 mg/d de quetiapina, derivando a servicio de Salud Mental en caso de no lograr el control del paciente con estas dosis.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de la quetiapina como alternativa a las BZD en pacientes con TAG riesgo de abuso de BZD o de deterioro cognitivo. El grupo de trabajo ha considerado la calidad de la evidencia y el balance beneficio-riesgo.

Además, con el objetivo de complementar esta recomendación, se ha formulado una recomendación de buena práctica en cuanto a la dosis máxima de quetiapina a utilizar en AP, en base a que se trata de un fármaco con efecto antipsicótico y con potencial riesgo de efectos adversos graves así como múltiples interacciones farmacológicas. Requiere por tanto una estrecha supervisión por parte de médicos expertos en su uso. A dosis bajas no tiene efecto antipsicótico y disminuyen los efectos secundarios.

Justificación detallada

Certeza global en la evidencia sobre los efectos: la calidad global de la evidencia considerada, procedente de 3 ECA (n= 1.706), es alta. La variable nivel de preocupación no fue informada en ninguno de los estudios.

Balance beneficio-riesgo: la evidencia científica señala beneficios de la quetiapina en el tratamiento del TAG, con mejora en el nivel de ansiedad y la probabilidad de respuesta y de remisión, sin embargo, también señala un aumento en el riesgo de aparición de eventos adversos.

El GAG ha considerado que el uso de quetiapina puede ser útil en AP en aquellos pacientes con riesgo de abuso de sustancias o de padecer deterioro cognitivo, como alternativa a las BZD y a dosis bajas, ya que, en estos casos, los efectos beneficiosos superan los riesgos.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Pequeña.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 3 ECA con un total de 1.706 personas con TAG; 221 tratadas con 50 mg de quetiapina; 646 tratadas con 150 mg y 207 con 300 mg, mientras que 632 recibieron placebo (140,141,201). La duración del tratamiento fue de 8 semanas.

Los resultados muestran que el tratamiento con quetiapina frente al placebo en adultos con TAG:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto pequeño).
  • Aumenta la probabilidad de respuesta (113 pacientes más por cada 1.000).
  • Aumenta la probabilidad de remisión (71 pacientes más por cada 1.000).
  • No modifica los niveles de calidad de vida.
  • Aumenta el riesgo de eventos adversos (132 pacientes más por cada 1.000).

Los resultados del análisis por subgrupo mostraron que el tratamiento con diferentes dosis de quetiapina afecta a los desenlaces considerados claves como se muestra a continuación:

Niveles de ansiedad:

  • 50 mg: efecto pequeño.
  • 150 mg: efecto pequeño.
  • 300 mg: efecto pequeño.

Probabilidad de respuesta:

  • 50 mg: 103 pacientes más por cada 1.000.
  • 150 mg: 162 pacientes más por cada 1.000.
  • 300 mg: no efecto.

Probabilidad de remisión:

  • 50 mg: 68 pacientes más por cada 1.000.
  • 150 mg: 115 pacientes más por cada 1.000.
  • 300 mg: no efecto.

Riesgo de eventos adversos:

  • 150 mg: 133 pacientes más por cada 1.000.
  • 300 mg: 128 pacientes más por cada 1.000.

Los eventos adversos observados fueron boca seca, somnolencia, sedación y dolor de cabeza, sin embargo, no informan de la gravedad y la duración de los mismos.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Alta.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada alta. Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada moderada para los desenlaces de ansiedad y calidad de vida, y alta para la respuesta, remisión y eventos adversos.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartados anteriores.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el coste de quetiapina en comparación con placebo en España.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con quetiapina en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se comparara quetiapina con placebo o cuidados habituales.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

Por otro lado, en los ECA considerados, la tasa de abandono de la quetiapina debido a efectos adversos es del 14%, significativamente mayor que la producida en los grupos de control (4,1%) (P< 0,01) (140,141,201).

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

140. Bandelow B, Chouinard G, Bobes J, Ahokas A, Eggens I, Liu S, et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR): A once-daily monotherapy effective in generalized anxiety disorder. Data from a randomized, double-blind, placebo-and active-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13(3):305-20. DOI: 10.1017/S1461145709990423

141. Merideth C, Cutler AJ, She F, Eriksson H. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate monotherapy in the acute treatment of generalized anxiety disorder: A randomized, placebo controlled and active-controlled study. Vol. 27, International Clinical Psychopharmacology. 2012. p. 40-54. DOI: 10.1097/YIC.0b013e32834d9f49

201. Khan A, Joyce M, Atkinson S, Eggens I, Baldytcheva I, Eriksson H. A randomized, double-blind study of once-daily extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in patients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. agosto de 2011;31(4):418-28. DOI: 10.1097/JCP.0b013e318224864d

Opipramol

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada del opipramol frente al placebo?

Contexto
Débil en contra

Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. No se recomienda el uso de opipramol para el tratamiento en AP de las personas con TAG.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso del opipramol en pacientes con TAG en base a las pruebas disponibles, escasas y de calidad muy baja, tanto de los riesgos como de los beneficios del tratamiento en estos pacientes junto con la no comercialización del fármaco en España.

Justificación detallada

Certeza global en la evidencia sobre los efectos: la evidencia considerada procede de un solo ECA (n= 208) que presenta imprecisión en los dos únicos resultados informados (nivel de ansiedad y tasa de eventos adversos). Por lo tanto, la calidad global de la evidencia se considera muy baja.

Factibilidad: el tratamiento con opipramol no es aplicable a este contexto dado que no se comercializa en España.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideró un solo ECA con un total de 208 personas con TAG; 101 fueron tratadas con opipramol y 107 con placebo durante 28 días (184).

Los resultados muestran que el tratamiento con opipramol frente al placebo en adultos con TAG:

  • No modifica los niveles de ansiedad.
  • No modifica el riesgo de eventos adversos, los cuales estuvieron relacionados con el sistema gastrointestinal. Sin embargo, no se informa de la naturaleza específica, la gravedad y la duración de los eventos.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja, debido a que en los dos desenlaces clave informados, el IC del efecto cruza el umbral de decisión clínica entre recomendar y no recomendar el tratamiento y/o el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información).

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada muy baja para ansiedad y eventos adversos.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

No favorece a la intervención ni a la comparación.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con opipramol en España.

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación.

No se encontró evidencia sobre el uso de los recursos durante el tratamiento con opipramol en España.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron evaluaciones económicas en las que se comparara opipramol con placebo o cuidados habituales.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

No.
Evidencia procedente de la investigación

En el ECA considerado (184), las tasas de abandono del opipramol durante el periodo de tratamiento de 28 días analizado son equiparables a las del placebo.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

No.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

184. Möller HJ, Volz HP, Reimann IW, Stoll KD. Opipramol for the treatment of generalized anxiety disorder: A placebo-controlled trial including an alprazolam-treated group. J Clin Psychopharmacol. 2001;21(1):59-65. DOI: 10.1097/00004714-200102000-00011

203. Krysta K, Murawiec S, Warchala A, Zawada K, Cubała WJ, Wiglusz MS, et al. Modern indications for the use of opipramol. Psychiatr Danub. 2015;27 Suppl 1:S435-437.

Otros tratamientos (programas de ejercicio físico)

Actualizado a fecha: 27/11/2024

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los programas de ejercicio físico de resistencia frente al control?

 

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere recomendar a las personas con TAG la práctica regular de un programa de ejercicio físico supervisado como complemento del tratamiento psicológico y/o farmacológico pautado.

Consideraciones clínicas relevantes

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor de la práctica regular de ejercicio físico supervisado en pacientes con TAG. El GAG ha considerado que, en base a evidencia indirecta procedente de otras poblaciones, que los beneficios de la práctica regular de ejercicio físico supervisado probablemente superan los posibles daños.

Justificación detallada

Balance beneficio-riesgo: a pesar de la escasa evidencia disponible sobre sus efectos específicos sobre el TAG, el GAG ha considerado que el ejercicio físico regular puede ser una herramienta efectiva, a la vez que segura, para ayudar a las personas con TAG a manejar sus síntomas y mejorar su estado de ánimo y bienestar general, en base a los siguientes beneficios demostrados en población general y en personas con otros trastornos de ansiedad y otros trastornos mentales (204–206):

  1. Reducción de los niveles de ansiedad y estrés: durante el ejercicio, el cuerpo libera endorfinas, neurotransmisores que generan una sensación de bienestar y reducen la ansiedad. Además, el ejercicio puede ayudar a distraer la mente de pensamientos negativos y preocupaciones, promoviendo así un estado mental más calmado.
  2. Mejora del estado de ánimo: el ejercicio físico puede aumentar la producción de serotonina y dopamina, sustancias químicas cerebrales relacionadas con el estado de ánimo y la sensación de felicidad. Estos cambios químicos pueden tener un efecto positivo en las personas con TAG, aliviando los síntomas depresivos que a menudo están asociados con el trastorno.
  3. Reducción de la tensión muscular: la ansiedad generalizada puede provocar tensión y rigidez muscular, lo que a su vez puede aumentar la sensación de malestar. El ejercicio físico regular, especialmente las actividades como el estiramiento y el yoga, pueden ayudar a relajar los músculos y aliviar la tensión acumulada, lo que a su vez puede reducir los síntomas físicos asociados con la ansiedad.
  4. Aumento de la confianza y autoestima: participar en un programa de ejercicio físico puede ayudar a las personas con TAG a desarrollar una mayor confianza en sus habilidades y capacidades físicas. Lograr metas de ejercicio, mejorar la resistencia y la fuerza, y ver mejoras en el rendimiento físico puede aumentar la autoestima y la sensación de control sobre el propio cuerpo y mente.
  5. Mejora del sueño: el TAG a menudo se asocia con dificultades para conciliar el sueño y mantener un sueño reparador. El ejercicio físico regular puede promover un mejor descanso y calidad del sueño. Además, el ejercicio temprano en el día puede ayudar a regular el ritmo circadiano, lo que facilita el sueño nocturno.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideró un ECA (n= 30) (207) incluido en una revisión sistemática (208) en el que 10 participantes recibieron un programa de entrenamiento de resistencia (2 sesiones/semana), 10 recibieron un programa de ejercicio aeróbico (2 sesiones/semana) y 10 fueron asignados al grupo control en lista de espera, durante 6 semanas.

Los resultados muestran que, en adultos con TAG, el tratamiento con programas de ejercicio físico de resistencia frente al control:

  • No modifica la probabilidad de remisión.
  • No modifica los niveles de preocupación.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja debido a que el número total de pacientes incluidos es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información), tanto para el desenlace remisión (1.257 participantes en cada grupo) como para el de preocupación y/o anticipación aprehensiva (400 participantes en cada grupo), y existe riesgo de sesgo debido a que no fue posible el cegamiento de pacientes y del personal evaluador. Además, hay riesgo de sesgo incierto en cuanto al ocultamiento de la asignación.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada muy baja para el desenlace remisión y baja para el de preocupación y/o anticipación aprehensiva. El estudio considerado no informó el desenlace síntomas de ansiedad ni respuesta al tratamiento.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartados anteriores.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente reducido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Probablemente sí.
Evidencia procedente de la investigación

El 100% de los participantes en el ECA considerado finalizaron con éxito la intervención a la que fueron asignados.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Probablemente no.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

204. Stubbs B, Vancampfort D, Hallgren M, Firth J, Veronese N, Solmi M, et al. EPA guidance on physical activity as a treatment for severe mental illness: a meta-review of the evidence and Position Statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the International Organization of Physical Therapists in Mental Health (IOPTMH). Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr. octubre de 2018;54:124-44. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2018.07.004

205. Heissel A, Heinen D, Leonie-Brokmeier L, Skarabis N, Kangas M, Vancampfort D, et al. Exercise as medicine for depressive symptoms? A systematic review and meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med. 1 de febrero de 2023;bjsports-2022-106282. DOI: 10.1136/bjsports-2022-106282

206. Chong TWH, Kootar S, Wilding H, Berriman S, Curran E, Cox KL, et al. Exercise interventions to reduce anxiety in mid-life and late-life anxiety disorders and subthreshold anxiety disorder: a systematic review. Ther Adv Psychopharmacol [Internet]. enero de 2022 [citado 22 de agosto de 2024];12. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20451253221104958DOI: 10.1177/20451253221104958

207. Herring MP, Jacob ML, Suveg C, Dishman RK, O’Connor PJ. Feasibility of exercise training for the short-term treatment of generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2012;81(1). DOI: 10.1159/000327898

208. Barić H, Đorđević V, Cerovečki I, Trkulja V. Complementary and Alternative Medicine Treatments for Generalized Anxiety Disorder: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Ther. 2018;35(3):261-88. DOI: 10.1007/s12325-018-0680-6

209. World Health Organization. Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) guideline for mental, neurological and substance use disorders. Geneva; 2023.

210. Martland R, Mondelli V, Gaughran F, Stubbs B. Can high intensity interval training improve health outcomes among people with mental illness? A systematic review and preliminary meta-analysis of intervention studies across a range of mental illnesses. Vol. 263, Journal of Affective Disorders. 2020. DOI: 10.1016/j.jad.2019.11.039

Otros tratamientos (hierbas medicinales)

Actualizado a fecha: Recomendaciones

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Actualizado a fecha: Recomendaciones

Actualizado a fecha: 27/11/2024

Las hierbas medicinales son muy populares y hoy en día se ha generalizado su uso para paliar los síntomas de trastornos psicológicos como el TAG.
Es relevante que los profesionales sanitarios puedan proporcionar información basada en la evidencia científica disponible sobre los posibles riesgos y beneficios asociados con el uso de las hierbas medicinales. Al hacerlo, se fomenta un ambiente de apertura y transparencia que previene que los pacientes oculten su consumo, posibilitando la evaluación de cualquier posible interacción o efecto adverso.

 

Camomilla (manzanilla)

 

En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada del extracto de camomila frente a placebo?

Contexto
Débil a favor

Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS

1. Se sugiere recomendar a las personas con TAG el consumo de camomila (manzanilla) como complemento del tratamiento psicológico y/o farmacológico pautado.

Justificación

Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de extracto de camomila únicamente como adyuvante en el tratamiento del TAG a pesar de que la evidencia disponible es sobre sus efectos como tratamiento individual en comparación con placebo. El GAG ha considerado el balance beneficio-riesgo y el coste del producto.

Justificación detallada

Balance beneficio-riesgo: la evidencia señala cierto beneficio de la camomila sobre los niveles de ansiedad en las personas con TAG. Sin embargo, no debe considerarse como un tratamiento individual o principal debido a que la evidencia es muy limitada y hay variabilidad en la respuesta. El GAG ha considerado que, dados los potenciales efectos digestivos y sedantes conocidos de la camomila, esta podría ayudar a paliar los síntomas que acompañan al TAG. Dado que, por otro lado, la posibilidad de aparición de eventos adversos asociados a esta hierba medicinal se considera insignificante, el GAG ha considerado que el balance beneficio-riesgo es globalmente favorable a la camomila.

Uso de recursos y costes: al ser un producto no financiado, el coste de este tratamiento sería asumido íntegramente por el paciente. Sin embargo, dado el bajo coste de este producto, el GAG considera que la recomendación de su uso probablemente no tendría un impacto en la equidad.

De la evidencia a la recomendación

¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?

Moderada.
Evidencia procedente de la investigación

Se consideraron 2 ECA (n= 150) (211,212) entre los que 74 participantes fueron tratados con aproximadamente una media de 80 mg/d de extracto de camomila y 76 participantes recibieron placebo. La duración del tratamiento osciló entre 4 y 25 semanas.

Los resultados muestran que, en adultos con TAG, el tratamiento con extracto de camomila frente al placebo:

  • Reduce los niveles de ansiedad (efecto pequeño), sin embargo, no supera el umbral de decisión clínica.
  • No modifica la probabilidad de respuesta.
  • No modifica el riesgo de efectos adversos.

Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en el material metodológico.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?

Insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

Ver apartado anterior.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?

Muy baja.
Evidencia procedente de la investigación

La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja, calificación otorgada a todos los desenlaces clave informados debido a que, el número total de pacientes incluidos entre todos los estudios es menor que el número de pacientes generados por el cálculo convencional del tamaño de la muestra (tamaño óptimo de información; ansiedad: 348; respuesta: 641; eventos adversos: 263 participantes en cada grupo, respectivamente) y existe riesgo de sesgo en los estudios debido a un posible informe selectivo de los resultados y la insuficiencia de la información en el dominio de ocultación de la asignación.

Por desenlace, la calidad de la evidencia fue considerada muy baja para los desenlaces de ansiedad, respuesta y efectos adversos con seguimiento medio de 8 semanas y en un rango de 8 a 25 semanas. La calidad de la evidencia fue considerada moderada para el desenlace efectos adversos con un seguimiento medio de 25 semanas.

¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran los pacientes los desenlaces principales?

La incertidumbre o la variabilidad probablemente sean importantes.
Evidencia procedente de la investigación

No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con TAG otorgan a los diferentes desenlaces.

Consideraciones adicionales

El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Probablemente favorece a la intervención.

¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?

Costes y reducción de costes insignificante.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?

No hay estudios incluidos.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?

Desconocido.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Probablemente sin impacto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?

Incierto.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

¿Es factible la implementación de la opción?

Variable.
Evidencia procedente de la investigación

No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.

Consideraciones adicionales

Tablas GRADE

Bibliografía

211. Mao JJ, Xie SX, Keefe JR, Soeller I, Li QS, Amsterdam JD. Long-term chamomile (Matricaria chamomilla L.) treatment for generalized anxiety disorder: A randomized clinical trial. Phytomedicine. 2016;23(14). DOI: 10.1016/j.phymed.2016.10.012

212. Amsterdam JD, Li Y, Soeller I, Rockwell K, Mao JJ, Shults J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral matricaria recutita (chamomi