Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1
Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1
Introducción
Definición
La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglucemia. Ésta puede ser debida a defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas, y se acompaña en mayor o menor medida de alteraciones en el metabolismo de los lípidos, los carbohidratos y las proteínas. Esta hiperglucemia crónica puede asociarse a largo plazo con alteraciones y daños funcionales en diversos órganos como ojos, corazón, riñones, sistema nervioso y sistema circulatorio (1).
La clasificación de la DM aceptada actualmente es la establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). Esta clasificación identifica dos categorías principales, la DM Tipo 1 (DM1) y la DM Tipo 2 (DM2). Además, incluye los ”tipos híbridos de diabetes”, que abarcan casos con características tanto de la DM1 como de la DM2, reconociendo la complejidad y diversidad de los fenómenos clínicos de la enfermedad. También, establece la categoría de “tipos específicos de diabetes debida a otras causas”, que incluye causas genéticas, de origen endocrinológico, inducidas por fármacos o infecciones. Adicionalmente, se define una categoría específica para la diabetes gestacional (2).
La DM1 se debe principalmente a la destrucción de las células beta del páncreas, lo que conduce progresivamente a una deficiencia absoluta de insulina. Este hecho determina que las personas con DM1 precisen de tratamiento con insulina para su supervivencia (2).
Etiología
Aunque la etiología de la DM1 es compleja y aún requiere de mayor investigación, se considera que el origen de esta enfermedad es multifactorial, producto de una interacción entre factores genéticos predisponentes y factores ambientales que desencadena una respuesta autoinmune contra las células del páncreas (3). Actualmente, la DM1 se define como una enfermedad autoinmune crónica que progresa en diferentes estadios, desde la presencia de autoinmunidad preclínica (detectable mediante autoanticuerpos) hasta la destrucción significativa de las células β y la aparición de hiperglucemia clínica. Esta progresión permite estrategias de detección temprana y posibles intervenciones para preservar la función de las células β (4). La forma autoinmune representa la gran mayoría de los casos (>95%), mientras que la DM1 idiopática constituye una minoría (5,6).
Se trata de una enfermedad de herencia poligénica con una concordancia entre gemelos idénticos (30%) (7) y un riesgo incrementado entre hermanos (8%) y en niños y niñas con un progenitor con diabetes (1-5%) (8). La predisposición genética viene determinada por varias regiones cromosómicas, entre las que destacan las siguientes: la primera relacionada con el sistema del antígeno leucocitario humano (HLA, por sus siglas del inglés human leukocyte antigen) en el cromosoma 6p21; la segunda, el cromosoma 1p13, asociada al gen de la proteína tirosina fosfatasa no receptora de tipo 22 (PTPN22), que codifica la proteína linfoide tirosina fosfatasa (Lyp), un importante regulador negativo de la activación de células T; y la tercera, vinculada al gen de la insulina (INS), localizado en el cromosoma 11p15 (CTLA-4 e IL2RA). Además, se han identificado otros genes asociados a la enfermedad, como IFIH1, ERBB3 y SH2B3, entre otros, y se han desarrollado puntuaciones de riesgo genético (genetic risk scores) que integran estas variantes para estimar la predisposición individual a desarrollar DM1.
La disfunción de las células β pancreáticas y la muerte celular son procesos relevantes en el desarrollo de la DM1. Una parte importante de las variantes genéticas asociadas a la DM1 están relacionadas con el sistema inmune, que actúa específicamente sobre las células β, destruyéndolas (9), en un proceso mediado por células T CD4+ y CD8+ (10). Sin embargo, los factores genéticos no explican por sí solos el desarrollo de la enfermedad. La mayoría de los casos nuevos ocurren en personas sin antecedentes familiares claros, lo que subraya la importancia de los factores ambientales.
Entre los factores ambientales se han considerado diversas infecciones virales, con mayor evidencia en el caso de los enterovirus. También se consideran relevantes aspectos relacionados con la dieta, la microbiota intestinal y la exposición a contaminantes ambientales, que pueden influir en la iniciación o aceleración del proceso autoinmune (3).
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos de la diabetes se basan en los propuestos por la OMS (1):
- Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL.
- Glucemia plasmática al azar en presencia de signos y síntomas ≥ 200 mg/dL.
- Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%.
- Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dL a las 2 h después de una sobrecarga de 75g de glucosa.
En ausencia de una hiperglucemia inequívoca con síntomas, el diagnóstico requiere dos resultados de test alterados ya sea en la misma muestra o en dos muestras separadas. Si existen condiciones clínicas que puedan alterar la hemoglobina, solo los criterios de glucemia son válidos para el diagnóstico.
En los últimos años, la Asociación Americana de Diabetes se ha propuesto un sistema de clasificación para la DM1 en tres estadios que contempla las etapas preclínicas de la enfermedad, la intolerancia a la glucosa y, por último, las manifestaciones clínicas de la DM1 (5,11,12). Los tres estadios diferenciados de la DM1 son los siguientes:
Estadio 1: En este estadio los pacientes están asintomáticos y presentan normoglucemia. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de al menos 2 autoanticuerpos pancreáticos, así como glucosa en ayunas normal y prueba de tolerancia a la glucosa normal.
Estadio 2: En este estadio los pacientes presentan disglucemia y continúan siendo asintomáticos. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de ≥ 2 autoanticuerpos pancreáticos con glucosa en ayunas alterada (glucosa en ayunas 100-125 mg/dL), o alteración de la tolerancia a la glucosa en ayunas (glucosa a las 2 horas después de una carga de glucosa de 75 g 140-199 mg/dL) o un nivel de HbA1c del 5,7% al 6,4.
Estadio 3: Este estadio se caracteriza por la aparición clínica de la enfermedad, donde es necesaria la administración de insulina exógena. Los criterios diagnósticos incluyen diabetes, definida por hiperglucemia (glucosa aleatoria ≥200 mg/dL) con síntomas clínicos, glucemia en ayunas de al menos 126 mg/dL, glucemia de al menos 200 mg/dL 2 horas después de la ingesta de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa, o HbA1c mayor o igual al 6,5%.
Asimismo, la ISPAD en su última guía incluye una subdivisión adicional en los estadios 2 y 3 (4):
Estadio 2a: Comprende a los pacientes con niveles de glucosa ligeramente elevados.
Estadio 2b: Comprende aquellos pacientes con niveles de glucosa que se aproximan a los umbrales del estadio 3.
Estadio 3a: Describe a los pacientes que son asintomáticos, pero que cumplen con los criterios diagnósticos.
Estadio 3b: Describe aquellos pacientes con un inicio clásico de la enfermedad y que requieren iniciar el tratamiento con insulina.
Diagnóstico diferencial
La diabetes es una enfermedad heterogénea, multifactorial y cuya presentación clínica y progresión puede variar, por lo que no siempre es sencillo identificar el tipo de diabetes en el momento del diagnóstico (2,13).
La DM1 se produce generalmente por la destrucción autoinmune de las células β, que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina, siendo más común en personas jóvenes, aunque puede comenzar a cualquier edad y su velocidad de instauración es variable. Estudios recientes muestran que una proporción significativa de casos se diagnostica en adultos, llegando hasta un 42% entre los 30 y 60 años (14); aunque a partir de los 30 años la DM2 es más frecuente, la incidencia de DM1 en adultos no disminuye de forma relevante, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial independientemente de la edad. Si bien el sobrepeso no caracteriza a este tipo de diabetes, la presencia de obesidad no es incompatible con su diagnóstico.
La DM2 se caracteriza por una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β, generalmente superpuesta a una situación basal de resistencia a la insulina (15). La DM2 puede estar presente con muy pocos síntomas durante mucho tiempo. Sin embargo, la DM1 se caracteriza por un inicio rápido de los síntomas más típicos de la enfermedad, sobre todo en la infancia. La DM2 suele afectar a personas mayores de 40 años, aunque cada vez es más frecuente que aparezca en personas más jóvenes, debido al incremento de los niveles de sobrepeso y obesidad. El riesgo de desarrollar DM2 aumenta en mujeres con diabetes gestacional previa y en personas con hipertensión o dislipidemia (2,13,15).
No existen características clínicas definitorias de DM1, pero se recomienda sospechar en caso de adultos menores de 35 años, IMC < 25 kg/m2, pérdida de peso no intencionada, situación metabólica no estabilizada sin tratamiento con insulina, historia de cetoacidosis diabética, glucosa > 360 mg/dL, historia personal de enfermedades autoinmunes y/o antecedentes familiares de DM1 u otras enfermedades autoinmunes (16). La DM1 también debe distinguirse de tipos específicos de diabetes originados por otros defectos genéticos en la secreción o acción de insulina; enfermedades del páncreas exocrino; endocrinopatías; alteraciones inducidas por fármacos e infecciones y otras formas poco frecuentes de origen inmune o síndromes genéticos (15).
Epidemiología
A nivel mundial la DM1 representa cerca del 5-10% del total de casos de diabetes. La DM1 es el tipo de diabetes más frecuente en la infancia y la adolescencia. Según estimaciones recientes, se calcula que cada año se diagnostican 164.000 nuevos casos de DM1 en niños menores de 15 años a nivel mundial. Aunque la DM1 puede aparecer a cualquier edad, su carga en la población infantil es muy relevante: en los menores de 20 años, se estiman alrededor de 1,8 millones de personas viviendo con DM1 (13).
La incidencia promedio de la DM1 se sitúa en 15 casos/100.000 habitantes-año, tanto a nivel mundial como europeo, aunque con amplia variación geográfica, tanto entre países como dentro de un mismo país (17,18).
En España, de un total de 3,07 millones de personas diagnosticadas de diabetes, se estima que un 3,4% padecen DM1 según datos publicados en 2022 (19), lo que se mantiene como aproximación válida en ausencia de datos nacionales más recientes.
En nuestro país, no existe un registro nacional de diabetes infantil, aunque sí hay algunos en diferentes Comunidades Autónomas (CCAA), obtenidos a partir de estudios con metodologías diversas, lo que refleja una importante heterogeneidad regional y una información limitada sobre la incidencia real. En este contexto, diferentes sociedades científicas han puesto en marcha el Registro Español de Pacientes con Diabetes Tipo 1, con el objetivo de conocer el perfil sociodemográfico y clínico de las personas con la enfermedad en España y de disponer de datos globales del país (20). Los datos más recientes facilitados por el registro del Departament de Salut de Catalunya muestran que el 68% de los nuevos casos diagnosticados corresponden a pacientes menores de 14 años, observándose que la edad de mayor incidencia ha bajado y se sitúa actualmente entre los 5 y 9 años, confirmando la tendencia a un aumento de diagnósticos de DM1 en edades cada vez más tempranas (21).
La incidencia difiere entre las CCAA (17,22), resultando mayor en Castilla-La Mancha y Canarias (23,24).
A diferencia de otras enfermedades autoinmunes, la DM1 afecta algo más a hombres que a mujeres (19,25), con el patrón opuesto solo en la etapa prepuberal en países de baja incidencia; encontrándose mayor incidencia entre los 10-14 años (22,26,27). Asimismo, existe cierta variabilidad racial en la incidencia de esta patología, siendo mayor entre las personas de raza caucásica.
De forma global, en los últimos años se ha observado un incremento notable de la incidencia de DM1 (19,28), aunque con nuevas estimaciones más moderadas: mientras en ediciones anteriores del Atlas se mencionaba un aumento medio anual del 3-4% (26,29), el estudio del año 2025 indica un crecimiento del 2,4 % anual recientemente (13). Aproximadamente un 10-20% de los casos presentan agregación familiar, sin un patrón de herencia claro (19).
Manifestaciones clínicas
Las personas con DM1 comienzan con una serie de síntomas, que a menudo aparecen cuando se pierden entre el 90 y el 95% de las células β (estadio 3 de la diabetes) (30), y que están asociados típicamente al inicio de la enfermedad (Tabla 1). Los niños/as con DM1 generalmente presentan poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Mientras que en adultos la aparición puede ser más variable y no mostrar los síntomas más característicos de la DM (27).
Carga de la enfermedad, del tratamiento y discapacidad asociada
La DM1 genera un importante impacto económico en las personas que la padecen, en los servicios sanitarios y en la sociedad en general (31). Existe una relación clara entre la hiperglucemia mantenida, la aparición de complicaciones y el aumento de los costes (32). El impacto económico de la DM1 es tres veces mayor que el de la DM2 (33).
En España, el coste medio anual estimado por paciente pediátrico con DM1 se sitúa en 4.720 € cuando se consideran exclusivamente los costes directos sanitarios (34). No obstante, estudios multicéntricos nacionales como el CHRYSTAL, que incluye tanto costes sanitarios como no sanitarios, revelan una cifra significativamente mayor: 27.274 € anuales por paciente, de los cuales 4.070 € corresponden a gastos sanitarios directos (insulina, material médico, visitas hospitalarias) y 23.204 € a costes no sanitarios (31). Esta carga económica se debe fundamentalmente a costes directos sanitarios derivados del tratamiento farmacológico, el autoanálisis (monitorización) y la administración de insulina, a la atención primaria y las hospitalizaciones; a otros costes sanitarios derivados de las complicaciones agudas y crónicas, así como otros gastos indirectos (no sanitarios) entre los que destacan los altísimos costes por cuidados informales (que representan la mayor proporción del gasto total), seguidos de gastos en transporte, alimentación específica y actividades deportivas adaptadas. El estudio también identifica diferencias significativas en función del manejo glucémico: los pacientes con HbA1c igual o por encima del 7,5% presentan costes sanitarios un 30% superiores (4.704 € vs. 3.616 € anuales) respecto a aquellos con mejor manejo metabólico.
La DM1 conlleva importantes cambios en el estilo de vida desde su diagnóstico con un alto grado de implicación en el manejo de la enfermedad, así como una toma de decisiones frecuente (inyección de insulina, ajuste de dosis, monitorización, etc.). Esta alta y compleja demanda terapéutica impacta considerablemente en la ejecución y autonomía de la vida diaria de las personas con DM1 y en su calidad de vida relacionada con la salud (35,36).
Las personas con DM1 experimentan una calidad de vida relacionada con la salud más baja en comparación con la población general, siendo más significativa en mujeres que en hombres y en aquellas personas con un manejo glucémico deficiente, con mayores complicaciones y un nivel educativo más bajo (35,36). En cuanto a la carga en el ámbito laboral, aunque actualmente se puede mantener el plan terapéutico en el ambiente de trabajo, continúan dándose casos de absentismo, discapacidades permanentes y jubilaciones anticipadas (37,38).
Curso clínico y pronóstico
La evidencia científica actual indica que el diagnóstico clínico de la DM1, caracterizado por la presencia de hiperglucemia y síntomas clásicos, es precedido por un período preclínico de duración variable, que puede extenderse desde semanas hasta años (11). La progresión de la DM1 a través de sus diferentes estadios está influida por varios factores clave, incluyendo el número y título de autoanticuerpos, así como la edad en el momento de la seroconversión (momento de aparición de un autoanticuerpo) (39).
Los niños que desarrollan autoanticuerpos antes de los 10 años tienden a progresar más rápidamente hacia la etapa sintomática (estadio 3) en comparación con adolescentes y adultos (39). El riesgo de desarrollar múltiples autoanticuerpos es particularmente alto durante los primeros 2 años tras la seroconversión inicial, variando según la edad del niño y el tipo específico de autoanticuerpo presente (40). Por ejemplo, la presencia y el título elevado de autoanticuerpos contra la tirosina fosfatasa IA-2 se asocian con una mayor tasa de progresión hacia la DM1 clínica (41).
Los estudios DAISY, DIPP, BABYDIAB y BABYDIET, que analizaron 585 niños de alto riesgo con múltiples autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos, revelaron tasas de progresión a DM1 estadio 3 del 44%, 70% y 84% a los 5, 10 y 15 años de seguimiento, respectivamente (39). La tasa de progresión anual se mantiene relativamente constante, alrededor del 11% durante un período de 10 años (42). Se observó que la progresión es ligeramente más rápida en niñas que en niños, y en aquellos que desarrollaron autoanticuerpos contra las células β en los primeros tres años de vida (42,43). Estos hallazgos subrayan la importancia de la detección temprana de autoanticuerpos y el seguimiento a largo plazo en niños de alto riesgo, ya que la mayoría desarrollará DM1 clínica en un plazo de 15 años tras la seroconversión.
Cuando no se alcanzan los objetivos glucémicos, el curso clínico de la DM1 está fuertemente vinculado con el desarrollo de complicaciones que afectan la calidad de vida y la salud a largo plazo, siendo la enfermedad cardiovascular una de las principales causas de morbilidad y mortalidad (27,30,44). Las complicaciones de la diabetes pueden presentarse en las etapas tempranas de la enfermedad (normalmente a partir de los cinco años tras el diagnóstico) (13) y potencialmente impactar el funcionamiento de distintos órganos. Estas complicaciones se dividen en agudas y crónicas (45), y estas últimas pueden clasificarse en vasculares y neurológicas. Sin embargo, el diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad permiten minimizar significativamente estos riesgos y mejorar los resultados a largo plazo (46).
Las complicaciones agudas, que se originan por los niveles extremos de glucosa en sangre, incluyen cetoacidosis e hipoglucemia (45). Son complicaciones que pueden aparecer a lo largo del curso de la enfermedad, además de ser potencialmente mortales (27).
Las complicaciones crónicas vasculares incluyen retinopatía diabética, que afecta a las arterias pequeñas del ojo; nefropatía diabética, que puede conducir a una insuficiencia renal; neuropatía periférica, cuya detección temprana mediante la identificación de síntomas sensoriales positivos (dolor, hormigueo, parestesia) y negativos (entumecimiento, pérdida de sensibilidad) por parte del paciente y del profesional sanitario es fundamental para prevenir complicaciones mayores como úlceras en los pies y amputaciones de las extremidades; y neuropatía autónoma, que causa síntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, así como, disfunción sexual. Otras complicaciones crónicas vasculares, que afectan a los grandes vasos del sistema circulatorio, incluyen la cardiopatía isquémica, el accidente cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica (2,13,27).
En cuanto a las complicaciones crónicas neurológicas, las personas con DM1 pueden presentar una disminución de la función cognitiva con efectos adversos en la atención, la percepción visual y la psicomotricidad, así como cambios en la estructura cerebral (47,48).
Sin embargo, las complicaciones crónicas de la diabetes van más allá de las clásicas complicaciones micro y macroangiopáticas. Se ha descrito que la diabetes puede afectar prácticamente a cualquier órgano, incluyendo complicaciones no estrictamente vasculares como la neurodegeneración retiniana, la enfermedad tubulointersticial renal, el daño metabólico en corazón e hígado, el deterioro cognitivo, la disfunción pulmonar o un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer. Por ello, es fundamental adoptar una visión holística y multisistémica de la enfermedad para identificar y abordar todas sus posibles repercusiones clínicas (49).
Unos niveles óptimos de glucosa en sangre, tensión arterial y dislipidemia, así como evitar el tabaco, puede disminuir la gravedad de las complicaciones e incluso retrasar o prevenir su aparición, contribuyendo a mejorar los resultados en términos de carga de la enfermedad (27).
Comorbilidad
Las personas con DM1 presentan mayor riesgo de padecer otras enfermedades, principalmente, trastornos autoinmunes como la enfermedad tiroidea autoinmune y la enfermedad celíaca (50) y, en menor medida, enfermedades gastrointestinales (hepatitis y gastritis autoinmune, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), enfermedades de la piel (dermatomiositis, vitíligo, psoriasis), anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) y otras patologías como miastenia grave, artritis reumatoide, lupus, y esclerodermia (51–53).
La mayoría de estas enfermedades están asociadas con la presencia de autoanticuerpos específicos, que pueden detectarse antes de que la enfermedad sea clínicamente manifiesta. La coexistencia de DM1 y otras enfermedades autoinmunes puede alterar el metabolismo de la glucosa, lo que dificulta un manejo adecuado de la diabetes (54,55).
Además, las personas con DM1 presentan una mayor prevalencia de trastornos depresivos en comparación con la población general. Diversos estudios han mostrado que la presencia de depresión es casi el doble en personas con DM1 (56). Asimismo, se ha documentado una mayor frecuencia de trastornos de ansiedad y de distrés relacionado con la diabetes (57), los cuales pueden influir negativamente tanto en el autocuidado como en el manejo de la diabetes y la calidad de vida (56).
Tratamiento y manejo en el SNS
Al tratarse de una enfermedad crónica en la que la persona con diabetes debe tomar decisiones que afectan a su vida diaria, en materias como la alimentación, la actividad física y la cantidad de insulina que debe administrarse diariamente, la base del tratamiento de la DM1 es la educación terapéutica en diabetes de la persona para optimizar la insulinoterapia y adaptarla a las circunstancias de cada momento. Tal es así, que se ha establecido que todos las personas con diabetes deben recibir formación en el momento del debut de su enfermedad (58).
No obstante, la educación en diabetes no debe limitarse únicamente al momento del diagnóstico. Según las recomendaciones más recientes de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), del inglés American Diabetes Association), existen otros momentos clave en los que es fundamental reevaluar y reforzar la educación terapéutica en diabetes (59). Estos momentos incluyen:
- Anualmente y/o cuando no se alcancen los objetivos del tratamiento.
- Cuando se complican los factores que influyen en el autocuidado, como la aparición de nuevas condiciones de salud, limitaciones físicas o funcionales, factores emocionales o necesidades básicas de vida.
- Cuando ocurren transiciones en la vida y el cuidado, o se producen cambios en el tratamiento.
La educación terapéutica debe ser, por tanto, un proceso continuo y adaptado a las necesidades individuales de cada persona con diabetes. Se recomienda que la educación terapéutica se ofrezca de manera estructurada y se adapte a las distintas etapas de la vida, asegurando que tanto las personas con diabetes como sus familias dispongan de la información y las habilidades necesarias para el autocuidado efectivo a lo largo del tiempo (59–61).
La educación terapéutica en diabetes debe incluir, entre otros, aspectos nutricionales y los fundamentos relacionados con la administración de insulina y con la medición de la glucemia. La educación nutricional tiene como principal objetivo la formación de las personas con diabetes en el recuento de los hidratos de carbono presentes en los alimentos (62). Asimismo, la educación terapéutica debe incluir orientación sobre la práctica de ejercicio físico, los periodos de descanso y la organización de rutinas diarias, con el fin de favorecer un equilibrio ocupacional adecuado y un manejo más efectivo de la diabetes en la vida cotidiana (63).
El tratamiento estándar con insulina en las personas con DM1 intenta replicar un perfil lo más parecido al fisiológico (2,64). Se realiza mediante la inyección subcutánea de una insulina basal (1-2 dosis) y una dosis de insulina rápida antes de cada comida (prandial) o bien mediante sistemas de infusión continua de insulina aislados o interrelacionados con un sistema de monitorización de glucosa intersticial, como los sistemas integrados o sistemas híbridos de asa cerrada (sistemas de liberación automatizadas de insulina).
La administración de insulina rápida en base a la glucemia de la que se parte y a los hidratos de carbono ingeridos permite paliar las hiperglucemias postprandiales. La ratio insulina/hidratos de carbono permite individualizar la dosis de insulina según la ingesta de hidratos de carbono y flexibilizar la cantidad de hidratos de carbono de la comida. El factor de sensibilidad (o de corrección) permite individualizar la dosis de insulina para corregir y corregir situaciones de hipoglucemia e hiperglucemia, reduciendo o aumentando la dosis prevista en función de las concentraciones de glucosa.
La persona con diabetes debe conocer los fundamentos para variar la dosis de insulina según el contenido de hidratos de carbono de la dieta, la glucemia que presenta y la actividad física que piensa realizar o ha realizado. Para ello, se deberá determinar la glucemia o glucosa intersticial las veces que sea necesario.
La automonitorización de la glucosa es imprescindible para el tratamiento insulínico intensivo. Los métodos utilizados actualmente son la determinación de glucemia capilar o la monitorización continua de glucosa intersticial, para lo que hay disponibles dos tipos de monitores (65).
Alcance y objetivos
Alcance
El alcance de la GPC incluye los siguientes aspectos:
- La población diana son personas de cualquier edad y género con diagnóstico o sospecha de DM1.
- Esta GPC aborda cuestiones clave relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento, el manejo y seguimiento clínico de las personas con DM1 y con aspectos educacionales.
- El ámbito de aplicación de la GPC es la atención primaria y hospitalaria, tanto en el medio intrahospitalario como extrahospitalario, del Sistema Nacional de Salud (SNS).
- Esta GPC se dirige a los profesionales sanitarios implicados en el manejo de las personas con DM1 que trabajan en el ámbito de atención primaria (médicos de familia, pediatras, profesionales de enfermería y psicólogos) o en el de atención hospitalaria del SNS, como por ejemplo especialistas en endocrinología, endocrinología pediátrica, psiquiatría, medicina preventiva, profesionales de enfermería de atención hospitalaria y psicólogs clínicos, así como otros especialistas relacionados con el tratamiento de las complicaciones de la DM1. También se dirige a trabajadores sociales.
- Asimismo, esta guía está dirigida a personas con DM1, familiares, colectivos educativos y sociedades científicas, así como a gestores sanitarios.
Objetivos
Objetivo general
Establecer recomendaciones desarrolladas de forma sistemática y basadas en la evidencia científica más relevante y actual, que ayuden a los profesionales y a las personas con DM1 a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada a proporcionar a las personas con DM1, integrando de manera coordinada los diferentes dispositivos sanitarios del SNS implicados.
En ningún caso pretende sustituir el juicio clínico de los profesionales, sino proporcionar un instrumento útil para fundamentar lo mejor posible ese juicio.
Objetivos secundarios
- Maximizar la calidad y la eficiencia en la atención sanitaria prestada a las personas con DM1.
- Garantizar la equidad en la atención sanitaria de las personas afectadas de DM1, con independencia de su edad, sexo, lugar de residencia, posición social y nivel educativo.
- Reducir la variabilidad injustificada existente entre profesionales en la atención de la DM1.
- Fomentar una atención integral e integrada a la persona con DM1, familiares y a su entorno con una visión multidisciplinar.
- Ayudar a las personas con DM1 a tomar decisiones informadas para facilitar su autocuidado.
- Detectar las áreas de incertidumbre o controversia que necesitan más investigación en el manejo de la DM1 y establecer recomendaciones para el desarrollo de investigación futura.
Recomendaciones
Diagnóstico
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
¿Deben usarse los anticuerpos frente a la célula beta para el diagnóstico de la DM1 clínica? ¿Cuándo y qué anticuerpos deben usarse?
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
1. Se sugiere la determinación de los anticuerpos anti-ácido glutámico decarboxilasa (anti-GAD) y anti-tirosina fosfatasa (anti-IA2), preferentemente al diagnóstico de la DM1.
2. En caso de negatividad de los anticuerpos anti-GAD y anti-IA2, y el mantenimiento de la sospecha de DM1, se sugiere la determinación de anticuerpos frente a insulina (preferiblemente antes del inicio del tratamiento con insulina) y frente al transportador 8 del zinc (ZnT8).
3. Se sugiere extraer la muestra para el estudio de anticuerpos anti-GAD, anti-IA2 y ZnT8 en una misma punción venosa, preferiblemente antes del inicio del tratamiento con insulina. Se sugiere determinar inicialmente los anticuerpos anti-GAD y anti-IA2, guardando muestra para realizar el resto de anticuerpos posteriormente, si los primeros fueran negativos.
Justificación
El GAG decidió formular consideraciones prácticas generales porque entiende que no se ha encontrado evidencia científica para responder directamente a la pregunta de investigación. Estas recomendaciones se han formulado para intentar favorecer un adecuado manejo clínico de las personas en riesgo o con DM1. Se sugiere la determinación de los anticuerpos antiácido glutámico decarboxilasa (anti-GAD) y antitirosina fosfatasa IA-2 (anti-IA2), y en caso de negatividad, la determinación de anticuerpos frente a insulina y frente a ZnT8, pudiendo extraer muestra suficiente en una misma punción, preferiblemente antes del inicio de la insulinoterapia. A pesar de no disponer de evidencia procedente de investigación, el GAG ha considerado que la magnitud de los efectos deseables esperados es grande. El GAG ha considerado que estas determinaciones de anticuerpos son útiles para un mejor diagnóstico de la DM1,junto a otras variables clínicas y, además, no existen efectos indeseables sobre la solicitud de anticuerpos.
Actualmente, existen programas de detección de autoanticuerpos frente a la célula beta antes de la aparición de la DM1 clínica (estadio 3), principalmente en el contexto de estudios de investigación. Estos programas buscan identificar a personas en riesgo que podrían beneficiarse de intervenciones dirigidas a retrasar la progresión de la enfermedad.
La creciente evidencia sobre el papel de la detección precoz, junto con la reciente aprobación de teplizumab en los Estados Unidos de América (FDA) para retrasar el inicio de la DM1 clínica, ha impulsado cambios en algunas guías internacionales (4). Sin embargo, la implementación sistemática de esta estrategia aún está en debate, ya que la mayoría de las recomendaciones actuales se basan en evidencia indirecta y en estudios en curso. En España, el Consenso sobre cribado, estadificación y seguimiento de la diabetes tipo 1 en estadios preclínicos, elaborado por las sociedades científicas SED, SEEN y SEEP, proporciona orientación sobre la identificación temprana de personas en riesgo (98). La implementación de estrategias de cribado y seguimiento requiere la implicación de pediatras, médicos y enfermeras de Atención Primaria, quienes desempeñan un papel clave en la detección, el seguimiento y la educación de los pacientes y sus familias.
Por lo tanto, aunque la detección temprana de autoanticuerpos puede tener un papel emergente en la estratificación del riesgo y la posible intervención terapéutica, aún no hay suficiente evidencia para recomendar su uso generalizado en la práctica clínica. Se sugiere seguir de cerca la evolución de la evidencia y considerar estas estrategias en futuras actualizaciones de la presente GPC.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
SíLa incidencia de DM1 en Europa es de 15 por 100.000 habitantes (IC95%: 13, 18) y la prevalencia es de 12,2 por 10.000 habitantes (IC95%: 8,5, 17,1) (18). En España se estima que la prevalencia de la DM se sitúa en torno al 13,8% en mayores de 18 años (IC95%: 12,8, 14,7%). La prevalencia de la DM1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (67). La
incidencia anual media por 100.000 habitantes entre las CCAA se sitúa en 20,54 en menores de 15 años (17), y es de 9,9 entre los 15 y 29 años, con variabilidad entre CCAA (99).
Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total de la DM en la población, es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayoría de los países desarrollados (45).
En la DM1 se produce una destrucción de las células B del páncreas, que conduce a una deficiencia de insulina. La DM1 se subdivide en dos subtipos: la DM1 A o autoinmune y DM1 B o idiopática. En la DM1 A o autoinmune, existe una destrucción selectiva de las células B del páncreas mediada por
linfocitos T activados en sujetos con haplotipos HLA de predisposición, generalmente como consecuencia de una respuesta autoinmune contra determinadas moléculas del islote. Los autoanticuerpos contra estos antígenos pueden ser detectados en el suero de personas con DM1, y esto ha sido utilizado como una ayuda tanto en el diagnóstico como en la clasificación y en
la predicción de la enfermedad (100). En el caso de la DM1 A, los anticuerpos pueden ser detectados durante la fase prodrómica (estadios precoces 1 y 2), aunque no haya síntomas clínicos (101). La DM1 B o idiopática es una forma menos frecuente de DM1, en la que se produce una deficiencia de insulina, sin detectar anticuerpos convencionales, Es de etiología desconocida, aunque se
postula que podría estar relacionada con factores genéticos y ambientales, donde el sistema inmunológico no ataca específicamente la célula beta. Sin embargo, puede presentar cetoacidosis diabética o cetosis con hiperglucemia (102).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.Se identificó un estudio multicéntrico italiano que investiga el valor de los autoanticuerpos anti-ZnT8 como marcador diagnóstico complementario para la DM1 en niños (n=213) junto con otros autoanticuerpos tradicionales como anti-GAD, anti-IA2, y anticuerpos frente a insulina. Los resultados indicaron que ZnT8A se detectó en el 49,8% de los niños, y en un 4,7% de los que eran seronegativos para otros marcadores, lo que incrementó la sensibilidad diagnóstica del 85,9% al
90,6%. ZnT8A tuvo una sensibilidad del 61,1% al inicio de la enfermedad, comparable a anti-GAD. Sin embargo, su presencia disminuye después de cinco años de diagnóstico (103).
En otro estudio realizado en menores de 16 años en España (n=80), se evaluó la eficacia diagnóstica de distintos anticuerpos en el diagnóstico de DM1 (104). Los anticuerpos ZnT8 mostraron una sensibilidad del 62% y una especificidad del 94%, observándose una disminución en su detección tras el diagnóstico. ZnT8A fue el anticuerpo más frecuentemente detectado (40%), con mayor prevalencia en niños de entre 6 y 12 años. En contraste, el anticuerpo IA2A presentó la menor sensibilidad (26%) en esta cohorte, a diferencia de otros estudios, lo cual podría atribuirse al método o tipo de ensayo utilizado (105).
La combinación más frecuente de autoanticuerpos en este estudio fue ZnT8A con GADA, aunque otras publicaciones informaron una mayor frecuencia de la combinación ZnT8A e IA2A (106). En la mayoría de sujetos, solo se identificó positividad para un solo anticuerpo, lo que contrasta con
otros estudios en los que hasta el 70% de las personas con DM1 presentan 3 o más autoanticuerpos (107), y solo el 10% son positivos para un solo. Niechial et al. informaron que la presencia de un solo autoanticuerpo es poco común en niños, afectando únicamente al 7,8% de los casos (106).
De manera concordante, un estudio de cohorte realizado en Francia que incluyó tanto adultos como niños (n=516) informó la presencia de anticuerpos ZnT8 en el 48% de los sujetos con DM1 (108). Al añadir ZnT8A a la combinación GADA/IA2A, se logró que el 81% de los pacientes fuesen positivos para más de un autoanticuerpo. La prevalencia más alta de ZnT8A también se observó en niños de 6 a 10 años.
Otro estudio publicado en 2021 analizó el umbral de corte dependiente de la edad para ZnT8A y demostró que dicho umbral era significativamente más alto en las personas menores de 30 años, en comparación con las mayores de esa edad (109).
Por último, con el fin de optimizar recursos y disminuir el gasto sanitario, se ha valorado un enfoque escalonado en la determinación de anticuerpos. Dado que la mayoría de los pacientes presentan positividad para anti-GAD, esta determinación inicial podría ser suficiente en muchos casos, evitando la necesidad de realizar deteerminaciones adicionales (110).
No se identificaron otros estudios de rendimiento diagnóstico que informen de los efectos deseables de usar los anticuerpos frente a la célula beta para el diagnóstico de la DM1.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
InsignificanteNo se han identificado estudios diagnósticos que informen de los efectos adversos.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Ningún estudio incluido.¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o variabilidad no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los
diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece a la intervención¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderadosNo se realizó una revisión de la evidencia disponible sobre el uso de recursos durante la realización de los test de anticuerpos en España.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se realizó una revisión de la evidencia disponible sobre el uso de recursos durante la realización de test de anticuerpos en España.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece a la intervención.No se identificaron evaluaciones económicas en las que se evaluaran los test de anticuerpos en personas con DM1.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
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¿Cuándo es recomendable hacer un estudio genético para descartar diabetes monogénica?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con diagnóstico de diabetes después de los 6 meses de edad, se sugiere realizar estudio genético para descartar diabetes monogénica cuando:
- no presenten anticuerpos contrainsulares, especialmente si se determinaron en el momento del diagnóstico,
- presenten manifestaciones atípicas como anomalías congénitas,
- tengan historia familiar de diabetes mellitus con inicio temprano (frecuentemente antes de los 25 años) en al menos dos generaciones, o
- presenten requerimientos bajos de insulina y/o péptido C detectable (en sangre u orina) al menos 5 años tras el diagnóstico.
2. En personas con menos de 6 meses de vida, siempre se debe considerar realizar un estudio genético para descartar diabetes monogénica, independientemente de la positividad de anticuerpos.
Justificación
El GAG ha formulado recomendaciones débiles a favor de la realización de estudios genéticos en personas con menos de 6 meses de vida, con independencia de la positividad de anticuerpos, así como en personas con diagnóstico después de los 6 meses de vida que no presenten anticuerpos contrainsulares, presenten defectos congénitos, tengan historia familiar de DM con inicio temprano en al menos dos generaciones o presenten requerimientos bajos de insulina y/o péptido C medible al menos 5 años tras el diagnóstico. La certeza en la evidencia es muy baja.
Aunque no se encontró evidencia que lo abordase directamente, el GAG también decidió formular una recomendación de buena práctica sobre la realización de estudios genéticos para descartar diabetes monogénica en personas con diagnóstico a partir de los 6 meses que presenten manifestaciones atípicas, como anomalías congénitas.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
SíRealizar un diagnóstico correcto es clínicamente crítico para ciertos tipos de diabetes monogénica, especialmente para la diabetes monogénica tipo HNF1A, ya que el tratamiento apropiado está determinado por la etiología de la enfermedad. Sin embargo, lograr un diagnóstico correcto requiere pruebas genéticas, y la superposición de las características clínicas de la diabetes monogénica con las de la DM1 y DM2 ha llevado con frecuencia a diagnósticos erróneos (123). La Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD, del inglés, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) recomienda la realización de pruebas genéticas en todos las personas diagnosticados con diabetes antes de los 6 meses de edad, así como en personas diagnosticadas con diabetes antes de los 12 meses de edad que presentan negatividad en anticuerpos contra los islotes (84). Sin embargo, las poblaciones adultas y pediátricas con DM1 y DM2, que también incluyen personas mal diagnosticadas que presentan diabetes monogénica, son más difíciles de detectar de forma rutinaria y pueden presentar un desafío, especialmente para los médicos con experiencia limitada en el diagnóstico de diabetes monogénica. Debido a esto, se han identificado ciertas características clínicas diferenciales que son clave a la hora de identificar a las personas susceptibles de ser sometidas a un test genético para el diagnóstico de diabetes monogénica (84).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
- IMC y 3 o más generaciones afectadas por DM: Insignificante.
- Al menos 2 generaciones con diagnóstico temprano de DM (<25 años); péptido-C medible (>0,1 ng/mL) y negatividad en anticuerpos: Grande.
No se pudieron identificar estudios que informen acerca de los posibles efectos deseables en los desenlaces principales establecidos, que se basaban, fundamentalmente, en efectos derivados de las decisiones clínicas fruto de un correcto diagnóstico diferencial de la DM. Sin embargo, se identificaron estudios que informan sobre la asociación diferencial de determinadas características clínicas en personas diagnosticadas con DM y personas diagnosticadas con diabetes monogénica, la cuál puede ser indicativa de su valor como características relevantes a considerar en la decisión de realizar un estudio genético para descartar diabetes monogénica.
Se identificaron cuatro estudios (n=794) (124–127) que informan sobre la contingencia diferencial de características clínicas priorizadas como relevantes por el GAG en personas con DM1 y DM2 y personas con diabetes monogénica: IMC en población general (n=389) (125,127) y en niños (n=230) (126); presencia de 3 o más generaciones afectadas por DM (n=523) (124,125); al menos 2 generaciones
con diagnóstico temprano de DM (<25 años) (n=196) (126); péptido-C medible (>0,1 ng/mL) (n=196)(126) y positividad en anticuerpos de células insulares (n=118) (126).
A continuación, se resumen los resultados por característica clínica evaluada:
IMC (medido en adultos y en niños)
Con respecto al IMC medido en adultos, no se encontró una diferencia significativa entre las personas diagnosticadas con diabetes monogénica con respecto a aquellas con DM1 y DM2 (diferencia de medias [MD] = -2,21 kg/m2; IC95%: -4,99, 0,58; k=2; n=389; I2=0%). Sin embargo, sí se identificaron diferencias en el IMC medido en niños, que fue significativamente menor en los diagnosticados con diabetes monogénica (MD = -1,75 kg/m2; IC95%: -2,81, -0,55; k=1; n=230).
Tres o más generaciones afectadas por DM (medido en adultos y en niños)
La presencia de tres o más generaciones afectadas por DM no se presentó de manera significativamente diferenciada en personas diagnosticadas con diabetes monogénica frente a aquellas con DM (Odd ratios [OR] = 6,27; IC95%: 0,60, 66,05; k=2; n=523; I2=74%).
Al menos 2 generaciones con inicio temprano (<25 años) de DM (medido en niños)
A diferencia de la presencia de 3 o más generaciones afectadas por DM, el inicio temprano en al menos 2 generaciones sí se presentó de forma diferenciada en personas con diabetes monogénica en comparación con las personas con DM1 (OR = 6,67; IC95%: 1,7, 26,12; k=1; n=196).
Péptido-C medible (>0,1 ng/mL) (medido en niños)
El péptido-C medible se presentó de manera significativamente muy diferenciada, siendo mucho más frecuente en personas diagnosticadas con diabetes monogénica con respecto a aquellos con DM1 (OR = 12,55; IC95%: 4,08, 38,60; k=1; n=196)
Positividad en anticuerpos de células insulares (medido en niños)
La positividad en anticuerpos de células insulares también se presentó de forma significativamente muy diferenciada, siendo mucho menos frecuente en personas con diabetes monogénica frente a aquellas diagnosticadas con DM1 (OR = 0,17; IC95%: 0,06, 0,52; k=1; n=118).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
- IMC y 3 o más generaciones afectadas por DM: Desconocido.
- Al menos 2 generaciones con comienzo/diagnóstico temprano (<25 años) de DM; péptido-C medible (>0,1 ng/mL) y negatividad en anticuerpos de células insulares: Desconocido.
No se han podido identificar estudios que informen acerca de los posibles efectos indeseables de la consideración de las características clínicas evaluadas para determinar la realización de un estudio genético con el objetivo de descartar diabetes monogénica en la salud de las personas bajo sospecha de padecerla.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.La certeza global en la evidencia sobre los efectos se ha considerado muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
IMC (medido en adultos): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido al diseño observacional de los estudios, al riesgo de sesgos, a la presencia de evidencia indirecta motivada por los criterios de selección de la población de estudio y a imprecisión manifestada en el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (0).
IMC (medido en niños): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido al diseño observacional de los estudios y a riesgo de sesgos.
Tres o más generaciones afectadas por DM (medido en adultos y en niños): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido al diseño observacional de los estudios, a riesgo de sesgos, a imprecisión manifestada en el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (1) y a heterogeneidad en la estimación.
Al menos 2 generaciones con diagnóstico temprano (<25 años) de DM (medido en niños): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido al diseño observacional de los estudios y a riesgo de sesgos.
Péptido-C medible (>0,1 ng/mL) (medido en niños): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos. Magnitud del efecto grande.
Positividad en anticuerpos de células insulares (medido en niños): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido al diseño observacional de los estudios y a riesgo de sesgos. Magnitud del efecto grande.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
No aplica.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con sospecha de diabetes monogénica otorgan a los diferentes desenlaces principales.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
- IMC y 3 o más generaciones afectadas por DM: No favorece la intervención ni la comparación.
- Al menos 2 generaciones con diagnóstico temprano (<25 años) de DM; péptido-C medible (>0,1 ng/mL) y negatividad en anticuerpos de células insulares: Favorece la intervención.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se encontró evidencia sobre el uso de recursos que implicaría la consideración de las características clínicas evaluadas para determinar la realización de un estudio genético con el objetivo de descartar diabetes monogénica en la salud de las personas bajo sospecha de padecerla en España.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se encontró evidencia sobre el uso de recursos que implicaría la consideración de las características clínicas evaluadas para determinar la realización de un estudio genético con el objetivo de descartar diabetes monogénica en la salud de las personas bajo sospecha de padecerla en España.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.No se identificaron evaluaciones económicas en las que se evalúe la consideración de las variables clínicas evaluadas con el objetivo de apoyar la decisión de realización de estudio genético para descartar diabetes monogénica en España.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
VaríaNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
SíNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
SíNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
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Cribado de enfermedades autoinmunes asociadas
Las personas con DM1 tienen riesgo aumentado de padecer otras enfermedades autoinmunes. Así, alrededor de una cuarta parte de las personas diagnosticadas de DM1 antes de los 21 años tienen al menos otro autoanticuerpo órgano-específico (129), siendo la tiroiditis autoinmune y la presencia de autoanticuerpos sugestivos de enfermedad celíaca los fenómenos autoinmunes más prevalentes en la DM1 (53,130).
Aunque con menos frecuencia que la disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca otros trastornos autoinmunes ocurren también con mayor frecuencia en la población con DM1 que en la población general. Entre ellos la enfermedad de Addison, la hepatitis autoinmune, la gastritis autoinmune, la dermatomiositis o la miastenia gravis. Estas entidades se sospecharán en función de las manifestaciones clínicas de la persona, de manera que los clínicos deben permanecer vigilantes(53).
En este capítulo se analiza la evidencia científica y se aportan recomendaciones sobre la pertinencia de realizar cribado de enfermedades autoinmunes asociadas a las personas con DM1, cuáles deben ser estas enfermedades, cómo y con qué frecuencia debe realizarse.
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Pregunta para responder: ¿Es necesario realizar cribado de enfermedades autoinmunes que se asocian con la DM1? ¿Cuáles, cómo y con qué frecuencia? Esta pregunta se dividió en las tres subpreguntas más específicas que se muestran a continuación, en función de las enfermedades autoinmunes que se asocian con la DM1 sobre las que se ha identificado literatura científica con los criterios de selección establecidos:
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Enfermedad tiroidea autoinmune
En personas con DM1, ¿debería realizarse cribado de enfermedad tiroidea autoinmune?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En adultos con DM1 se sugiere la determinación rutinaria de los niveles de la hormona estimulante del tiroides (TSH) para descartar alteración de la función tiroidea.
2. En niños, al diagnóstico de DM1, se sugiere la determinación de los niveles de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y anticuerpos frente a peroxidasa tiroidea (anti-TPO). En caso de positividad de anticuerpos o antecedentes familiares, debe realizarse un seguimiento más estrecho (anual o ante la aparición de síntomas).
3. En caso de alteración de la función tiroidea en personas con DM1 inestables (p. ej. cetoacidosis o enfermedades intercurrentes graves), se recomienda repetir la prueba de función tiroidea (TSH) cuando la persona esté estable.
Justificación
El GAG ha formulado una recomendación débil a favor de la determinación rutinaria de los niveles de hormona estimulante del tiroides (TSH) en adultos con DM1, con el objetivo de detectar alteraciones en la función tiroidea. No se pudo recomendar una periodicidad específica (anual o bienal), ya que no se identificaron estudios que compararan diferentes frecuencias de cribado. La prevalencia de hipotiroidismo en personas con DM1 es aproximadamente del 9,8%, notablemente mayor que en la población general de Europa (3,05%) y de España (4,2%). A pesar de esta mayor prevalencia, los efectos deseables de la intervención son considerados pequeños, dado que no se encontraron mejoras significativas en los niveles de HbA1c ni en el requerimiento de insulina tras el diagnóstico de hipotiroidismo. Sin embargo, las personas con hipotiroidismo subclínico presentan un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia sintomática, con un aumento progresivo desde el momento del diagnóstico.
En el caso de los niños con DM1 en el momento del diagnóstico de la enfermedad, se emite una recomendación débil a favor de la determinación de los niveles de TSH, así como de los anticuerpos anti-TPO. La detección precoz es fundamental debido a las posibles consecuencias negativas de la enfermedad tiroidea no detectada en el desarrollo del niño. Además, en aquellos con resultados positivos para los anticuerpos o con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune, se sugiere un seguimiento más estrecho. Esto puede implicar controles anuales o evaluaciones adicionales en caso de aparición de síntomas, ya que las personas con DM1 y enfermedad tiroidea presentan un mayor riesgo de complicaciones crónicas vasculares, como nefropatía y retinopatía diabética, aunque los efectos son pequeños.
Asimismo, el GAG ha propuesto una recomendación débil a favor de repetir la determinación de los niveles de TSH en personas con DM1 que presenten alteración de la función tiroidea leve en situaciones de inestabilidad clínica, como cetoacidosis o enfermedades intercurrentes graves. La prueba debe repetirse una vez que la persona se encuentre estable, para confirmar el diagnóstico y ajustar el manejo clínico si es necesario.
La evidencia que sustenta estas recomendaciones es muy baja, lo que refleja la necesidad de estudios adicionales que evalúen tanto la efectividad como la periodicidad óptima de las intervenciones propuestas. No obstante, el GAG considera que los beneficios potenciales de un cribado oportuno y dirigido justifican estas recomendaciones, aunque de forma débil, dada la incertidumbre en la evidencia disponible.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
SíLas personas con DM1 tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes, especialmente enfermedad tiroidea autoinmune. El diagnóstico temprano podría tener impacto en el riesgo de complicaciones crónicas de la enfermedad.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
PequeñoSe identificó una revisión sistemática que incluyó 65 estudios para determinar cuál era la prevalencia de la enfermedad tiroidea en personas con DM1 (50), un estudio de casos y controles con 13 pacientes y 31 controles para el desenlace de HbA1c, hipoglucemias e hipoglucemias graves (135), y un estudio observacional con 332 pacientes para la asociación del diagnóstico de enfermedad tiroidea con la ocurrencia de complicaciones crónicas vasculares (136).
Prevalencia
La prevalencia de hipotiroidismo en personas con DM1 fue de 9,8% (IC95%: 7,5%, 12,3%). En Europa la prevalencia en población general es del 3,05% (IC95%: 3,01%, 3,09%) y en España 4,2% (IC95%: 3,6%, 4,9%). Respecto del hipertiroidismo, en personas con DM1 la prevalencia es del 1,3% (IC95%: 0,9%, 1,8%), mientras que en la población general en Europa es del 0,75% (IC95%: 0,73% a 0,77%) y en España de 0,8% (IC95%: 0,6 a 1,1%).
HbA1c: media 12 meses
No se obtuvieron diferencias en los valores de HbA1c ni en el requerimiento de insulina en los 12 meses previos al diagnóstico de hipotiroidismo, ni en los 12 meses posteriores entre ambos grupos (p= 0,8 y p= 0,1 respectivamente).
Hipoglucemia: media 12 meses
Las personas con hipotiroidismo subclínico tuvieron un mayor número de episodios de hipoglucemia sintomática en los 12 meses previos al diagnóstico (p=0,05), aumentando progresivamente hasta el momento del diagnóstico (5,5±0,4 vs. 1,6±0,1 episodios/semana, p=0,01).
Hipoglucemia grave: media 12 meses
Se identificaron cinco episodios de hipoglucemia grave entre las personas con hipotiroidismo subclínico y solo dos en el mismo período en los controles.
Nefropatía diabética
El riesgo de nefropatías fue mayor (efecto pequeño) en las personas con enfermedad tiroidea y DM1, con respecto a aquellas que sólo padecían DM1 (RR: 1,84; IC95%: 1,01, 3,28), si bien su intervalo cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 1,3).
Retinopatía diabética
Se identificó un mayor riesgo de sufrir retinopatía en las personas con enfermedad de disfunción tiroidea y DM1 (efecto pequeño), con respecto a aquellas que sólo padecían DM1 (RR: 1,43; IC95%: 1,08, 1,89), si bien su intervalo cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 1,3).
Neuropatía autonómica
Padecer enfermedad de tiroides junto con DM1 no modifica el riesgo de sufrir neuropatía autonómica con respecto a padecer únicamente DM1 (RR: 0,48; IC95%: 0,15, 1,52). Además, su intervalo cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (RR = 0,8 y 1,3).
Neuropatía periférica
Padecer enfermedad tiroidea junto con DM1 no modifica el riesgo de sufrir neuropatía periférica con respecto a padecer únicamente DM1 (RR: 1,20; IC95%: 0,70, 2,03). Además, su intervalo cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (RR = 0,8 y 1,3).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
InsignificanteNo se detectaron efectos indeseables del cribado de enfermedad tiroidea en personas con DM1.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy bajaLa certeza global en la evidencia se ha considerado muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Prevalencia: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos en los métodos de rastreo e inclusión de la evidencia.
HbA1c: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el reducido tamaño muestral.
Hipoglucemia: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el reducido tamaño muestral.
Hipoglucemia grave: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el reducido tamaño muestral.
Nefropatía diabética: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el carácter indirecto de la evidencia.
Retinopatía diabética: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el carácter indirecto de la evidencia.
Neuropatía autonómica: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios, el carácter indirecto de la evidencia y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (RR = 1).
Neuropatía periférica: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios, el carácter indirecto de la evidencia y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (RR = 1).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantesNo se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y reducción de costes insignificantesNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente sin impacto.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
SíNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
SíNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
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Enfermedad celíaca
En personas con DM1, ¿debería realizarse cribado de enfermedad celíaca?
Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En adultos con DM1 no se sugiere el cribado rutinario de enfermedad celíaca sin datos clínicos o analíticos de sospecha.
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
2. Se recomienda descartar la enfermedad celíaca durante el primer año tras el diagnóstico de la DM1 en niños y adolescentes.
3. Si la prueba de cribado de enfermedad celíaca en personas con DM1 es positiva pero no hay presencia de síntomas, se sugiere repetir la prueba de anticuerpos antes de continuar con el diagnóstico de celiaquía.
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
4. Se sugiere que el estudio para descartar enfermedad celíaca en niños y adolescentes se realice cada 2-5 años.
Justificación
Considerando los efectos deseables y las recomendaciones de la ISPAD, el GAG ha formulado recomendaciones débiles a favor de descartar la enfermedad celíaca durante el primer año tras el diagnóstico de DM1. Se puede extraer en el momento del diagnóstico de DM1 en niños y adolescentes para evitar nuevas extracciones sanguíneas. En caso de que la prueba de cribado para enfermedad celíaca sea positiva, pero no haya presencia de síntomas, el GAG ha formulado una recomendación débil a favor de que se repita la prueba de anticuerpos antes de continuar con el diagnóstico de celiaquía. En adultos, el GAG ha formulado una recomendación débil en contra del cribado rutinario de enfermedad celíaca sin datos clínicos o analíticos de sospecha, considerando las recomendaciones de la ADA (137). La certeza en la evidencia fue muy baja.
Considerando las recomendaciones de la ISPAD (134), el GAG también decidió formular una consideración práctica sobre la realización del estudio para descartar enfermedad celíaca en niños y adolescentes cada 2-5 años.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
SíLas personas con DM1 tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes, y su diagnóstico temprano podría tener impacto en el riesgo de complicaciones.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Pequeña.Se identificó una revisión sistemática del año 2014 (138) que incluyó 27 estudios con 26.605 personas con DM1 para la estimación de la prevalencia de la enfermedad celíaca en dicha población, un estudio observacional con 52.721 personas con DM1 que informó sobre los desenlaces relacionados con el crecimiento y la HbA1c, y un estudio observacional retrospectivo con 960 personas con DM1 y enfermedad celíaca y 4.608 controles con DM1.
Prevalencia
La prevalencia de enfermedad celíaca en personas con DM1 fue de 6% (IC95%: 5, 6,9). La prevalencia global de enfermedad celíaca en la población general varía ampliamente, siendo en Europa cercana al 1%.
Crecimiento
En el análisis multivariante, la altura, ajustada por edad, sexo y tiempo de duración de la diabetes, fue menor en los niños con DM1 y enfermedad celíaca que en los niños que únicamente padecían DM1 (Height Standard Deviation Score [HSDS] = 0,36; IC95%: -0,40, 1,05 vs. HSDS = 0,48; IC95%: -0,23, 1,18; p < 0,001). El sobrepeso y la obesidad también fue menor (34% vs. 37%, p < 0,001).
HbA1c, %
Padecer enfermedad celíaca, además de DM1 no modifica los valores de HbA1C medidos en las 4 bases de datos evaluadas comparado con padecer únicamente DM1 (DM = -0,1%; IC95%: -0,17, -0,03).
Nefropatía
El riesgo de sufrir nefropatía no se vio modificado en las personas con enfermedad celíaca y DM1, con respecto a aquellas que sólo padecían DM1 (hazard ratio-HR: 1,43; IC95%: 0,94, 2,17), si bien su intervalo cruza el umbral de relevancia clínica establecido (HR: 1,3).
Retinopatía
Se identificó un menor riesgo de sufrir retinopatía en las personas con enfermedad celíaca y DM1 (efecto pequeño), con respecto a aquellas que sólo padecía DM1 a los 5 años (HR: 0,57; IC95%: 0,36, 0,91), si bien su intervalo cruza el umbral de relevancia clínica establecido (HR = 0,8). Padecer enfermedad celíaca además de DM1 no modifica el riesgo de sufrir retinopatía a los 10 años (HR: 1,03; IC95%: 0,94, 2,17), si bien su intervalo cruza el umbral de relevancia clínica establecido (HR = 1,3). A los 15 años, al contrario que a los 5, se identificó un riesgo mayor de sufrir retinopatía, por encima del umbral de relevancia clínica establecido (HR = 1,3), en las personas con enfermedad celíaca y DM1 (efecto grande), con respecto a los que sólo padecían DM1 (HR: 2,83; IC95%: 1,95, 4,11).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Desconocida.No se describieron en los estudios efectos indeseables del cribado de enfermedad celíaca.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy bajaEl GAG calificó la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Prevalencia: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones por la heterogeneidad en la estimación.
Crecimiento: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios.
HbA1c, %: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios.
Nefropatía: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por el diseño observacional de los estudios, el carácter indirecto de la evidencia y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (HR: 1).
Retinopatía (seguimiento: 5 años): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por el diseño observacional de los estudios y el carácter indirecto de la evidencia, si bien existe gradiente dosis-respuesta.
Retinopatía (seguimiento: 10 años): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por el diseño observacional de los estudios, el carácter indirecto de la evidencia y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (HR: 1), si bien existe gradiente dosis-respuesta.
Retinopatía (seguimiento: 15 años): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por el diseño observacional de los estudios y el carácter indirecto de la evidencia, si bien existe gradiente dosis-respuesta.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparación.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderadosNo se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluidoEl coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Desconocido¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Desconocido.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
DesconocidoTablas GRADE
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Gastritis atrófica autoinmune
En personas con DM1, ¿debería realizarse cribado de gastritis atrófica autoinmune?
Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. Con la evidencia disponible actualmente, se sugiere no realizar cribado rutinario de gastritis atrófica autoinmune en las personas con DM1 sin datos clínicos o analíticos de sospecha.
Justificación
Considerando el desconocimiento sobre los efectos deseables e indeseables y los costes moderados, el GAG ha formulado una recomendación débil en contra de realizar cribado de gastritis atrófica autoinmune en personas con DM1. La certeza en la evidencia fue baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
SíLas personas con DM1 tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes y su diagnóstico temprano podría tener impacto en el riesgo de complicaciones de la enfermedad.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
DesconocidoNo se identificaron estudios que evaluaran el efecto del cribado de gastritis atrófica autoinmune en personas con DM1 y que informaran los desenlaces considerados críticos para la toma de decisión. Se identificó una revisión sistemática de estudios observacionales que ofrecía información acerca de la prevalencia de ACP en personas con DM1 (147).
Prevalencia
Se observó que la prevalencia de anticuerpos anti-células parietales en la población de personas con DM1 fue entre el 3% y el 34% (intervalo intercuartílico [IQR]: 6,3, 9,5; P5-P95: 4,2, 24,4), mientras que en el grupo control fue de entre el 0% y el 13% (IQR: 1,5, 4,8; P5-P95: 0, 9,8).
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
DesconocidoNo se detectaron efectos indeseables del cribado de gastritis atrófica autoinmune en personas con DM1.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.La certeza global en la evidencia sobre los efectos se calificó como baja. La valoración para el desenlace informado se resume a continuación:
Prevalencia: Calidad de evidencia baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Desconocido.¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Probablemente sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Desconocido.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
134. Fröhlich-Reiterer E, Elbarbary NS, Simmons K, Buckingham B, Humayun KN, Johannsen J, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. diciembre de 2022;23(8):1451-67. DOI: 10.1111/pedi.13445
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Manejo glucémico: Cifras objetivo de hemoglobina glicada (HbA1c)
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
En personas con DM1, ¿cuáles son las cifras objetivo de la hemoglobina glicada (HbA1c)?
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
1. Se recomienda apoyar a las personas con DM1 para que consigan niveles de hemoglobina glicada entre 6,1% y 6,9%, o incluso menores a 6,1%, para minimizar el riesgo de mortalidad y de complicaciones crónicas de la enfermedad.
2. Se recomienda buscar los objetivos de hemoglobina glicada desde el diagnóstico de la DM1.
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
3. Se sugiere que el objetivo de hemoglobina glicada sea individualizado, en función de la edad, la presencia de comorbilidades y el grado de fragilidad, y acordado con la persona con DM1, valorando riesgos y beneficios y minimizando el riesgo de hipoglucemias.
4. Se sugiere apoyar a las personas con DM1 para que consigan niveles de hemoglobina glicada entre 6,1% y 6,9%, o incluso menores a 6,1% para minimizar el riesgo de cetoacidosis.
Justificación
El alcance de cifras más bajas de manejo de HbA1c supone la obtención de mayores beneficios para las personas con DM1, aunque la consecución de dichos objetivos se ve limitada por el riesgo de hipoglucemia grave. La evolución del manejo y las mejoras tecnológicas han permitido reducir el riesgo de aparición de hipoglucemias por lo que el esfuerzo por alcanzar cifras más bajas de HbA1c cada vez supone menores riesgos.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.El curso clínico de la DM1 está vinculado con el desarrollo de complicaciones. Sin embargo, más de la mitad de las personas con diabetes en España mantienen unos niveles glucémicos fuera de los rangos recomendados (149), lo que puede provocar complicaciones graves.
En las últimas décadas, la mejora en los tratamientos ha permitido una reducción en las complicaciones en las personas que padecen DM1. Las complicaciones se pueden clasificar en agudas (cetoacidosis e hipoglucemias) y crónicas; diferenciándose estas últimas en vasculares y neurológicas (retinopatía y nefropatía diabética, neuropatía diabética, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica) (150)
Más allá de las complicaciones agudas, una gestión adecuada de los niveles de glucosa se ha relacionado con la prevención de complicaciones graves a largo plazo como retinopatía (151), neuropatía (152), nefropatía (152) y complicaciones cardiovasculares (153); deterioro de la percepción de la calidad de vida (151) y aumento del riesgo de muerte prematura (154).
Una gestión adecuada de los niveles de glucosa puede disminuir la gravedad de las complicaciones asociadas a la diabetes e incluso retrasar o prevenir su aparición. Esto se traduce en una disminución de la carga de la enfermedad y una mejora en los resultados clínicos y en la calidad de vida de la persona con diabetes (45).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
HbA1c >8% vs. HbA1c >10%
Grande.Se identificaron dos estudios observacionales con población con DM1 (n = 3.643) en los que se exploraban las consecuencias diferenciales de una HbA1c alta (> 8%) en comparación de una HbA1c muy alta (>10%) (156,157).
En la primera cohorte, compuesta por 879 personas con DM1, libres de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal terminal, se exploró la asociación entre los niveles elevados de HbA1c con mortalidad por todas las causas (n = 201) y mortalidad cardiovascular (n = 132) (156).
La segunda cohorte, compuesta por 2.764 personas europeas con DM1 entre 15 y 60 años de edad y una duración media de la diabetes de 14,7 años (DE: 9,3), examinó la asociación entre la HbA1c y la mortalidad por todas las causas (157).
Mortalidad por todas las causas
Una HbA1c alta (> 8%), frente a una HbA1c muy alta (>10%), reduce la mortalidad por todas las causas (efecto pequeño) (RR: 0,55; IC95%: 0,39, 0,76; k = 2; n = 1.562) por encima del umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,91).
Mortalidad por causa cardiovascular
Una HbA1c alta (> 8%), frente a una HbA1c muy alta (>10%), reduce la mortalidad por causa cardiovascular (efecto grande) (RR: 0,36; IC95%: 0,20, 0,64; k = 1; n = 448) por encima del umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,83).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias graves cetoacidosis, eventos cardiovasculares, complicaciones renales, complicaciones oculares, complicaciones neurológicas y años de vida potencialmente perdidos.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
HbA1c 6,1 – 6,9% vs. HbA1c > 8%
Grande.Se identificaron dos estudios observacionales con personas con DM1 (n = 40.204) en los que se exploraba las consecuencias diferenciales de una HbA1c en objetivo HbA1c (6,1-6,9%) en comparación de una HbA1c alta (> 8%) (158,159).
En el primer estudio se realizó un estudio de casos y controles anidado al Registro Nacional Sueco de Diabetes con el fin de evaluar el riesgo de muerte según el nivel de manejo glucémico. Para cada persona con DM1 (n = 33.915), se seleccionaron aleatoriamente cinco controles de la población general (169.249) y se emparejaron según edad, sexo y condado (12).
En el segundo estudio, basado en dos registros nacionales suecos, se exploró en 6.289 personas con DM1 en qué medida los valores de HbA1c entre 3 y 15 meses después del diagnóstico en la infancia se relacionan con el manejo metabólico, la albuminuria y la retinopatía en la edad adulta temprana (159).
Mortalidad por todas las causas
Una HbA1c en objetivo HbA1c (6,1-6,9%), frente a una HbA1c alta (> 8%), reduce la mortalidad por todas las causas (efecto pequeño) (HR: 0,64; IC95%: 0,47, 0,87; k = 1; n = 11.584), por encima del umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,91).
Mortalidad por causa cardiovascular
Una HbA1c en objetivo HbA1c (6,1-6,9%), frente a una HbA1c alta (> 8%), reduce la mortalidad por causa cardiovascular (efecto pequeño) (RR: 0,55; IC95%: 0,43, 0,70; k = 1; n = 11.584), por encima del umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,83).
Complicaciones renales: microalbuminuria
Una HbA1c en objetivo HbA1c (6,1-6,9%), frente a una HbA1c alta (> 8%), no modifica las complicaciones renales (OR3-15 meses: 0,6; IC95%: 0,1, 6,9; k = 1; n = 1.371), si bien cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (25% de diferencia absoluta).
Complicaciones renales: macroalbuminuria
Una HbA1c en objetivo HbA1c (6,1-6,9%), frente a una HbA1c alta (> 8%), no modifica las complicaciones renales (OR3-15 meses: 0,9; IC95%: 0,6, 1,7; k = 1; n = 1.371), si bien cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (25% de diferencia absoluta).
Complicaciones oculares: retinopatía
Una HbA1c en objetivo HbA1c (6,1-6,9%), frente a una HbA1c alta (> 8%), reduce las complicaciones oculares (OR3-15 meses: 0,43; IC95%: 0,29, 0,63; k = 1; n = 845), si bien supera el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias graves, eventos cardiovasculares, cetoacidosis y años de vida potencialmente perdidos.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
HbA1c 6,1-6,9% vs. HbA1c 7 – 7,9%
Moderado.Se identificaron dos estudios observacionales con personas con DM1 (n = 36.679) en los que se exploraba las consecuencias diferenciales de una HbA1c en rango objetivo (6,1-6,9%) en comparación de una HbA1c moderadamente alta (7-7,9%) (157,158) .
En el primer estudio se realizó un estudio de casos y controles anidado al Registro Nacional Sueco de Diabetes con el fin de evaluar el riesgo de muerte según el nivel de manejo glucémico. Para cada persona con DM1 (n = 33.915), se seleccionaron aleatoriamente cinco controles de la población general (n= 169.249) y se emparejaron según edad, sexo y condado (158).
El segundo estudio fue una segunda cohorte compuesta por 2.764 personas europeas con DM1 entre 15 y 60 años de edad y una duración media de la diabetes de 14,7 años (DE: 9,3), en la que se examinó la asociación entre la HbA1c y la mortalidad por todas las causas (157).
Mortalidad por todas las causas
Una HbA1c en rango objetivo (6,1-6,9%), frente a una HbA1c moderadamente alta (7-7,9%), no modifica la mortalidad por todas las causas (HR: 0,99; IC95%: 0,84, 1,16; k = 1; n = 6.675), si bien cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (10% de diferencia absoluta).
Mortalidad por causa cardiovascular
Una HbA1c en rango objetivo (6,1-6,9%), frente a una HbA1c moderadamente alta (7-7,9%), no modifica la mortalidad por causa cardiovascular (HR: 0,84; IC95%: 0,64, 1,11; k = 1; n = 13.901), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (20% de diferencia absoluta).
Complicaciones oculares: retinopatía
Una HbA1c en rango objetivo (6,1-6,9%), frente a una HbA1c moderadamente alta (7-7,9%), reduce las complicaciones renales (efecto pequeño) (OR3-15 meses: 0,65; IC95%: 0,47, 0,88; k = 1; n = 1.071), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias graves, eventos cardiovasculares, cetoacidosis y años de vida potencialmente perdidos.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
HbA1c <6,1% vs. HbA1c >8%
Desconocido.Se identificó una cohorte compuesta por 2.764 personas europeas con DM1 de entre 15 y 60 años y una duración media de la diabetes de 14,7 años (DE: 9,3), en la que se examinó el efecto diferencial de un manejo intensivo alcanzando una HbA1c baja (<6,1%) en comparación con una HbA1c alta (>8%) sobre la mortalidad por todas las causas (157).
Mortalidad por todas las causas
Una HbA1c baja (<6,1%), frente a una HbA1c alta (>8%), no modifica la mortalidad por todas las causas (HR: 0,76; IC95%: 0,41, 1,49; k = 1; n = 1.127), si bien cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (10% de diferencia absoluta).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: mortalidad por causa cardiovascular, complicaciones renales, complicaciones oculares, hipoglucemias graves, eventos cardiovasculares, cetoacidosis y años de vida potencialmente perdidos.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
HbA1c <6,1% vs. HbA1c 7-7,9%
Grande.Se identificó una cohorte compuesta por 2.764 personas europeas con DM1 entre 15 y 60 años de edad y una duración media de la diabetes de 14,7 años (DE: 9,3), en la que se examinó el efecto diferencial de un de un manejo intensivo alcanzando una HbA1c baja (<6,1%) en comparación con una HbA1c moderadamente alta (7-7,9%) sobre la mortalidad por todas las causas (157).
Mortalidad por todas las causas
Una HbA1c baja (<6,1%), frente a una HbA1c moderadamente alta (7-7,9%), no modifica la mortalidad por todas las causas (OR = 0,63; IC95%: 0,31, 1,27; k = 1; n = 1.120), si bien cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (10% de diferencia absoluta).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: mortalidad por causa cardiovascular, complicaciones renales, complicaciones oculares, hipoglucemias graves, eventos cardiovasculares, cetoacidosis y años de vida potencialmente perdidos.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Varía.¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
HbA1c >8% vs. HbA1c >10%
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Mortalidad por todas las causas: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y heterogeneidad moderada (I2 = 48%).
Mortalidad por causa cardiovascular: Calidad de evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,83).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
HbA1c 6,1-6,9% vs. HbA1c > 8%
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Mortalidad por todas las causas: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo.
Mortalidad por causa cardiovascular: Calidad de evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,83).
Complicaciones renales (microalbuminuria): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza ambos umbrales clínicos (25% de diferencia absoluta).
Complicaciones renales (macroalbuminuria): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza ambos umbrales clínicos (25% de diferencia absoluta).
Complicaciones oculares: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
HbA1c 6,1-6,9% vs. HbA1c 7-7,9%
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Mortalidad por todas las causas: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y el IC95% cruza los umbrales de relevancia clínica establecidos (RR = 0,91 o 1,11).
Mortalidad por causa cardiovascular: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,83).
Complicaciones oculares (retinopatía): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
HbA1c <6,1% vs. HbA1c >8%
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Mortalidad por todas las causas: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y el IC95% cruza los umbrales de relevancia clínica establecidos (RR = 0,91 o 1,11).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
HbA1c <6,1% vs. HbA1c 7-7,9%
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Mortalidad por todas las causas: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y el IC95% cruza los umbrales de relevancia clínica establecidos (RR = 0,91 o 1,11).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
No hay variabilidad o incertidumbre importante.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
HbA1c >8% vs. HbA1c >10%: Favorece la intervención
HbA1c 6,1 – 6,9% vs. HbA1c >8%: Favorece la intervención
HbA1c 6,1 – 6,9% vs. HbA1c 7 – 7,9%: Probablemente favorece la intervención
HbA1c <6,1% vs. HbA1c >8%: Desconocido
HbA1c <6,1% vs. HbA1c 7 – 7,9%: Probablemente favorece la intervención
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
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Manejo glucémico: Monitorización de glucosa
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/22026
Sistemas de monitorización continua de glucosa intersticial en tiempo real
En personas con DM1, ¿debería usarse un sistema de monitorización continua de glucosa intersticial en tiempo real frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con DM1, se sugiere el uso de un sistema de monitorización continua de glucosa en tiempo real en lugar de la automonitorización de la glucosa en sangre capilar.
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
2. En personas con DM1 y riesgo de hipoglucemia grave, se recomienda el uso de un sistema de monitorización continua de glucosa en tiempo real en lugar de la automonitorización de la glucosa en sangre capilar.
3. En mujeres embarazadas con DM1, se recomienda el uso de un sistema de monitorización continua de glucosa en tiempo real en lugar de la automonitorización de la glucosa en sangre capilar.
Justificación
Se ha emitido una recomendación débil a favor del uso de sistemas de monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-tr) en lugar de la automonitorización de la glucosa en sangre capilar en personas con DM1, independientemente de la edad y del grado de manejo glucémico previo, basándose en la evidencia disponible que sugiere beneficios clínicamente relevantes sin riesgos adicionales relevantes. Sin embargo, la certeza de la evidencia es muy baja, lo que justifica la recomendación débil.
El GAG reconoce que, en el contexto del SNS, existen distintos tipos de monitorización intersticial (MCGtr y sistemas Flash), ambos disponibles y financiados, cuya elección debe individualizarse según las características clínicas y las preferencias de la persona.
Por otro lado, para las personas con riesgo de hipoglucemia grave y en las mujeres embarazadas, se ha emitido una recomendación fuerte a favor del uso de MCG-tr. En estos grupos, la certeza de la evidencia es alta, lo que respalda con mayor firmeza la recomendación, dado que los beneficios potenciales del sistema superan claramente los riesgos. La distinción entre MCG-tr y sistemas Flash se mantiene porque la evidencia disponible que sustenta las recomendaciones procede principalmente de estudios realizados con MCG-tr.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.Para reducir el riesgo de aparición de complicaciones agudas y crónicas se requiere la determinación frecuente de los niveles de glucosa en sangre (160). Los sistemas de monitorización continua de glucosa están considerados como tecnologías mínimamente invasivas que proporcionan información periódica sobre los niveles de glucosa a nivel intersticial de manera sencilla e indolora, lo que permite una monitorización más frecuente por parte de la persona con diabetes y un mejor ajuste de la dosis de insulina necesaria para optimizar su propio manejo metabólico, favoreciendo la reducción de las complicaciones de la enfermedad a corto y largo plazo (161). Además, ayuda a disminuir el número diario de punciones digitales necesario para medir sus niveles de glucosa (162).
La mayoría de estos dispositivos constan de un sensor, un transmisor y un receptor. Los sistemas de MCG-tr permiten lecturas directas desde el sensor al transmisor, proporcionando trazados de perfil de glucosa en tiempo real y de 24 horas. Algunos sistemas aún requieren calibración diaria mediante determinaciones de glucemia en sangre capilar. Estos dispositivos también permiten configurar alarmas para niveles altos o bajos de glucosa y, en ciertos modelos, alarmas predictivas que alertan cuando la glucosa intersticial aumenta o disminuye a una determinada velocidad de cambio.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Adultos
Moderado.Se consideraron tres ECA (DIAMOND, GOLD, SWITCH) (163–165) que incluyeron personas adultas con DM1 con manejo glucémico fuera del rango objetivo (n=472) en los que se comparó la efectividad de los sistemas MCG-tr frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar. A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Eventos de hipoglucemia grave
El sistema de MCG-tr no modifica de forma significativa la tasa de eventos de hipoglucemias graves a los 6 meses (Ratio de tasas de incidencia (RTI) = 0,28; IC95%: 0,07, 1,11).
Cetoacidosis diabética
La MCG-tr no modifica los eventos de cetoacidosis diabética a los 6 meses (RTI= 0,50; IC95%: 0,09, 2,73).
HbA1c
El sistema de MCG-tr reduce los niveles de HbA1c (MD 6 meses = -0,45%; IC95%: -0,54, -0,37), si bien, cruza uno de los umbrales de relevancia clínica establecidos (0,4%).
Calidad de vida
El sistema de MCG-tr para la DM1 no modifica los niveles de calidad de vida relacionada con la salud evaluada a través del cuestionario EQ-5D-5L (diferencia de media estandarizada (SMD, por sus siglas del inglés standardized mean difference): 0; IC95%: -0,33, 0,33). Sin embargo, sí se obtiene una mejora en la calidad de vida relacionada con la diabetes evaluada con la escala PAID (Problem Areas in Diabetes Scale) y el DSS (Diabetes Distress Scale) (SMD: 0,44; IC95%: 0,17, 0,71).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
Si bien la evidencia en adultos con un manejo glucémico dentro de los objetivos establecidos es mucho más escasa, se han considerado dos ECA centrados en esta población.
En el primero (n=129) se compraró la MCG-tr frente a la automonitorización en sangre capilar (166). La MCG-tr redujo los niveles de HbA1c (MD 6 meses = -0,34%; IC95%: -0,49, -0,20; P<0,001). La MCG-tr también mejoró el tiempo en rango objetivo glucémico (71-180 mg/dl), que fue de 1063 (rango intercuartílico de 948-1185) frente a 949 (784-1106) minutos/día. Se registraron siete eventos de hipoglucemias graves en el grupo de MCG-tr (10%) y en el de automonitorización (11%), no habiendo diferencias significativas (P=1) entre ambos grupos. No se registraron otros eventos adversos.
En el ensayo REPLACE-BG (n=226) se comparó el uso de MCG-tr frente a MCG-tr con confirmación mediante automonitorización en sangre capilar (167). En este estudio no se encontraron diferencias en la HbA1c ni en el tiempo en rango objetivo glucémico (70 a 180 mg/dL). En cuanto a los eventos adversos, no hubo casos de cetoacidosis diabética en ninguno de los dos grupos y no se observaron eventos de hipoglucemia grave en el grupo de MCG-tr, frente a un solo evento en el grupo de MCG-tr junto a automonitorización.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Adultos con riesgo de hipoglucemia grave
Grande.Se consideraron dos ECA (IN CONTROL e HypoDE) (168,169) en los que se comparó la efectividad de los sistemas MCG-tr frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar y que incluyeron a 201 personas adultas con DM1 y riesgo de hipoglucemia grave. Estas personas presentaban una conciencia reducida de la hipoglucemia, identificada por una puntuación total de cuatro o más en el cuestionario de percepción de hipoglucemia.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Eventos de hipoglucemia grave
El sistema de MCG-tr reduce los eventos de hipoglucemia grave (RTI= 0,39; I95% 0,24, 0,65).
Cetoacidosis
No se observó ningún evento en los estudios considerados.
HbA1c
El sistema de MCG-tr no modifica los niveles de HbA1c (MD6 meses = -0,01%; IC95%: -0,07, 0,09).
Calidad de vida:
En relación a la calidad de vida, el sistema de MCG-tr no modifica los niveles de calidad de vida relacionada con la diabetes (mediana= 2,0 vs. 2,1). Tampoco modifica la calidad de vida general a los 6 meses (mediana 1,0 vs. 1,0).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Niños y adolescentes
Moderado.Se consideraron dos ECA en los que se comparó la efectividad de los sistemas MCG-tr frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar (170,171) y que incluyeron niños y adolescentes con manejo glucémico dentro de objetivos (n=125). Un ECA incluyó niños y adolescentes entre 2-12 años y a uno de sus padres (171), mientras que el otro ECA (estudio SWITCH) incluyó niños y adolescentes entre 6 y 18 años (170).
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
HbA1c
El sistema de MCG-tr reduce los niveles de HbA1c por encima del umbral de relevancia clínica establecido a los 6 meses (MD: -0,46%; IC95%: -0,66, -0,26), si bien, el IC95% cruza dicho umbral.
Calidad de vida
El sistema de MCG-tr no modifica los niveles de calidad de vida general a los 6 meses cuando es informada por los niños (SMD: -0,06; IC95%: -0,39, 0,26), ni cuando es informada por los padres (SMD: 0,51; IC95%: -0,06, 1,07).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Mujeres embarazadas
Grande.Se consideró un ECA en el que se comparó la efectividad de los sistemas de MCG-tr frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar y que incluyó mujeres con DM1 (n=325), de las cuales 215 eran madres gestantes y 110 mujeres que estaban planeando un embarazo (172).
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Desenlaces de la madre
HbA1c, %
El sistema de MCG-tr no modifica los niveles de HbA1c a las 34 semanas (MD: -0,19%; IC95%: -0,34, -0,03).
Hipoglucemia grave
El sistema de MCG-tr no modifica la hipoglucemia grave a las 34 semanas (RR: 0,87; IC95: 0,49, 1,53).
Cetoacidosis
El sistema de MCG-tr no modifica la cetoacidosis a las 34 semanas (RR: 0,65; IC95: 0,09, 4,51).
Preeclampsia
El sistema de MCG-tr no modifica la preeclampsia (RR: 0,51; IC95%: 0,24, 1,08).
Estancia hospitalaria
El sistema MCG-tr no modifica los días de estacia hospitalaria (MD: 0,70; IC95%: -2,26, 0,86).
Desenlaces del recién nacido
Estancia hospitalaria
El sistema MCG-tr reduce los días de estancia hospitalaria (MD: -0,90, IC95%: -2,76, 0,96), aunque el IC95% cruza uno de los umbrales de relevancia clínica establecidos.
Ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales de duración > 24 horas
El sistema MCG-tr reduce los ingresos en unidad de cuidados intensivos >24 horas (RR: 0,63; IC95%: 0,42, 0,93), aunque el IC95% cruza uno de los umbrales de relevancia clínica establecidos.
Síndrome de dificultad respiratoria
El sistema MCG-tr no modifica las tasas de síndrome de dificultad respiratoria (RR: 1,00; IC95%: 0,41, 2,41).
Macrosomía
El sistema MCG-tr no modifica las tasas de macrosomía (RR: 0,85: IC95%: 0,53, 1,38).
Nacimiento pretérmino (< 34 semanas)
El sistema MCG-tr no modifica las tasas de nacimiento pretérmino (RR: 0,48; IC95%: 0,17, 1,34).
Nacimiento pretérmino (< 37 semanas)
El sistema MCG-tr no modifica las tasas de nacimiento pretérmino (RR: 0,90, IC95%: 0,64, 1,26).
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Adultos con manejo glucémico fuera del rango objetivo
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia muy baja (ver valoración perfil GRADE). La valoración por desenlace se resume a continuación:
Eventos de hipoglucemia grave: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo.
Cetoacidosis: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza ambos umbrales clínicos.
HbA1c: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza ambos umbrales.
Calidad de vida específica de diabetes: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo, heterogeneidad en la estimación y los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Adultos con riesgo de hipoglucemia
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia baja (ver valoración perfil GRADE). La valoración por desenlace se resume a continuación:
Hipoglucemia grave: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y tamaños muestrales pequeños (<400).
Cetoacidosis: Cetoacidosis diabética. Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza ambos umbrales clínicos.
HbA1c: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza ambos umbrales clínicos y tamaño muestral pequeño (<400).
Calidad de vida específica de diabetes: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y tamaño muestral pequeño (<400).
Calidad de vida general: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y tamaño muestral pequeño (<400).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Niños y adolescentes
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación.
HbA1c: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD = + 0,40%). Fuerte diferencias de efectos, intervalos no separados.
Calidad de vida específica de la diabetes: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido.
Calidad de vida general: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo y que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD: + 0,50).
Calidad de la vida general (padres): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones por riesgo de sesgo, tamaño muestral pequeño (<400). Fuerte diferencias de efectos, intervalos no separados.
Calidad de la vida general (impacto familiar): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo. Fuerte diferencia de efectos, intervalos no solapados.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Mujeres embarazadas
Moderada.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como moderada. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Desenlaces de la madre
HbA1c: Calidad de la evidencia alta.
Hipoglucemia grave: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecido (25%).
Cetoacidosis: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecido (25%).
Preeclampsia: La calidad de la evidencia es baja. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Estancia hospitalaria: La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Desenlaces del bebe
Estancia hospitalaria: La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que le IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales >24: La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Ingreso en unidad de cuidados intensivos >24: La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Síndrome de dificultad respiratoria: La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos.
Macrosomía: La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Nacimiento pretérmino (< 34 semanas): La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
Nacimiento pretérmino (< 37 semanas): La calidad de la evidencia es moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25%).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Adultos: Probablemente favorece la intervención.
Adultos con riesgo de hipoglucemia: Favorece la intervención.
Niños y adolescentes: Probablemente favorece la intervención.
Mujeres embarazadas: Favorece la intervención.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Moderado.Adultos con manejo glucémico fuera del rango objetivo: El impacto presupuestario en 5 años que supondría para el SNS la implementación del sistema de MCG-tr se estimó en aproximadamente 248 millones de euros en población con manejo inadecuado de glucemia (77).
Adultos con riesgo de hipoglucemia: El impacto presupuestario en 5 años que supondría para el SNS la implementación del sistema de MCG-tr se estimó en 33 millones en población en riesgo de hipoglucemia.
Niños y adolescentes: No se encontró evidencia disponible.
Mujeres embarazadas: No se encontró evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Adultos con manejo glucémico fuera del rango objetivo: Baja.
Adultos con riesgo de hipoglucemia: Baja.
Niños y adolescentes: Muy baja.
Mujeres embarazadas: Muy baja.
Desde la perspectiva del SNS español, la MCG-tr es una alternativa coste-efectiva en comparación con la automonitorización de glucosa en sangre capilar (AMGS) en personas con DM1 y riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, este resultado presenta cierta incertidumbre, ya que se estima que la probabilidad de que la monitorización de la glucosa en sangre sea coste-efectiva apenas supera el 50%.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Adultos con manejo glucémico fuera del rango objetivo: Probablemente favorece la intervención.
Adultos con riesgo de hipoglucemia: Favorece la intervención.
Niños y adolescentes: Ningún estudio incluido.
Mujeres embarazadas: Probablemente favorece la intervención.
Adultos con manejo glucémico fuera del rango objetivo:
Se identificaron 12 estudios, 10 foráneos y dos españoles realizados por el SESCS-RedETS, donde uno es una actualización en 2020 del otro. Para el análisis se consideró únicamente el estudio español más reciente (77). Desde la perspectiva del SNS español, la MCG-tr no es una alternativa coste-efectiva en comparación con AMGS en población con DM1 y manejo inadecuado de la glucemia, ya que la ratio coste-efectividad incremental (RCEI) se estimó en 44.831 €/años de vida ajustados por calidad (AVAC).
Adultos con riesgo de hipoglucemia
Se identificaron 12 estudios, 10 foráneos y dos españoles realizados por el SESCS-RedETS, donde uno es una actualización en 2020 del otro. Para el análisis se consideró únicamente el estudio español más reciente (77). Desde la perspectiva del SNS español, la MCG-tr es una alternativa coste-efectiva en comparación con AMGS en población con DM1 y con riesgo de hipoglucemia, ya que la RCEI se estimó en 15.024 €/AVAC.
Niños y adolescentes
No se encontró evidencia disponible.
Mujeres embarazadas
No se encontró evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.Los dispositivos no siempre son financiados por los sistemas y seguros de salud. Asimismo, la capacitación de usuarios y personal sanitario para el uso adecuado del sistema MCG-tr conlleva costes económicos que pueden comprometer la equidad en el acceso si no se cuenta con cobertura sanitaria.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Adultos con manejo glucémico fuera del rango objetivo: Sí.
Adultos con riesgo de hipoglucemia: Sí.
Niños y adolescentes: Varía.
Mujeres embarazadas: Sí.
Los dispositivos MCG-tr son, en general, aceptables para pacientes y cuidadores. Mejoran el bienestar emocional debido a la sensación de libertad y confianza que les aporta, disminuyendo la incertidumbre y la ansiedad, lo que mejora el estado de ánimo (173–175).
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.El sistema de implementación en los hospitales y centros sanitarios para solicitar y retirar los sensores y otros consumibles puede resultar poco práctico en algunos casos. Esta situación puede ocasionar que las personas con DM1 dejen de usar el sistema de monitorización durante algún tiempo (175,176).
Tablas GRADE
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Sistemas de monitorización Flash (intermitente) de glucosa intersticial
En personas con DM1, ¿debería usarse un sistema de monitorización Flash (intermitente) frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con DM1, se sugiere el uso de un sistema de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo Flash) frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar.
Justificación
Se ha formulado una recomendación débil a favor del uso de sistemas de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo Flash) frente a la automonitorización de la glucosa en sangre capilar en personas con DM1. La evidencia disponible sugiere beneficios clínicamente relevantes en algunos desenlaces, como la reducción del tiempo en hipoglucemia y la mejora de la comodidad y satisfacción con el tratamiento, sin un aumento de efectos indeseables. No obstante, los resultados sobre la HbA1c y otros desenlaces clínicos son inciertos o de pequeña magnitud, y la certeza global de la evidencia es baja o muy baja, principalmente debido a las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles y al uso de versiones iniciales del dispositivo sin alarmas de hipoglucemia.
El GAG ha considerado que, aunque la magnitud de los efectos es moderada y los riesgos son mínimos, la incertidumbre sobre la solidez de la evidencia justifica una recomendación débil. Además, el sistema Flash está financiado por el SNS, su implementación es factible y su uso es bien aceptado por las personas con DM1 y los profesionales sanitarios.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.Para reducir el riesgo de aparición de complicaciones agudas y crónicas se requiere la determinación frecuente de los niveles de glucosa en sangre (160). Los sistemas de monitorización continua de glucosa están considerados como tecnologías mínimamente invasivas que proporcionan información periódica sobre los niveles de glucosa a nivel intersticial de manera sencilla e indolora, lo que permite una monitorización más frecuente por parte de la persona con DM1 y un mejor ajuste de la dosis de insulina necesaria para optimizar su propio manejo metabólico, favoreciendo la reducción de las complicaciones de la enfermedad a corto y largo plazo (161). Además de ayudar a disminuir el número diario de punciones digitales necesario para medir sus niveles de glucosa (162).
La mayoría de estos dispositivos constan de un sensor, un transmisor y un receptor. Los sistemas de monitorización Flash o intermitente proporcionan información puntual a la persona sobre su nivel de glucosa actual, junto con una flecha de tendencia que indica la velocidad de cambio de la glucosa intersticial. Estos dispositivos muestran un trazado de las últimas 8 horas, pero si la persona realiza escaneos más frecuentes (en menos de 8 horas), el sistema puede presentar trazados que abarcan un periodo de tiempo mayor. Este sistema no requiere calibración mediante la medición de la glucosa capilar.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Niños y adolescentes con manejo glucémico fuera del rango objetivo
Moderado.Se consideró un estudio observacional que incluyó niños entre 4 y 12 años y adolescentes entre 13 y 17 años con DM1 (n=156), junto a sus padres, madres y tutores (81). De estas personas con DM1, 88 tenían valores basales de HbA1c fuera del rango objetivo. En todos ellas se evaluó la primera versión FreeStyle Libre® (FSL) de Abbott, la cual proporciona información puntual al usuario sobre su nivel de glucosa actual, así como una flecha de tendencia que indica la tasa de cambio de la glucosa intersticial, además del trazado de las últimas 8 horas, pero no emite alarmas de glucosa. A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
HbA1c
Los niveles de HbA1c se reducen a los tres, seis y 12 meses con respecto a la medición basal. En los tres meses (Media3 meses=8,18% vs. Media basal= 8,65%); en los seis meses (Media6 meses=8,14% vs. Media basal= 8,65%) y en los 12 meses (Media6 meses=8,20% vs. Media basal= 8,65%).
Hipoglucemia grave
El sistema de monitorización Flash aumenta la media de eventos de hipoglucemia grave tanto autoinformados (Media12 meses= 31% vs. Media basal=23%) como a través de la historia clínica (Media12 meses=21,0% vs. Media basal= 14,8%) a los 12 meses.
Eventos de Cetoacidosis
En 1 de 88 menores en los que se empleó un sensor tipo Flash, se presentó cetoacidosis leve o moderada.
Calidad de vida
No se producen cambios.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Niños y adolescentes con manejo glucémico dentro de objetivos
Insignificante.Se consideró el mismo estudio observacional anterior, que incluyó niños entre 4 y 12 años y adolescentes entre 13 y 17 años con DM1 (n=156), junto a sus padres, madres y tutores (81). De estas personas con DM1, 68 tenían valores basales de HbA1c dentro del rango recomendado.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
HbA1c
Los niveles de HbA1c se incrementaron a los tres, seis y 12 meses con respecto a la medición basal en el modelo de regresión múltiple (p<0,001). En los tres meses (Media3 meses=6,86% vs. Media basal= 6,82%); en los seis meses (Media6 meses=6,96% vs. Media basal= 6,82%) se produjo un incremento de 0,11% de la HbA1c. En los 12 meses (Media12 meses=7,14% vs. Media basal= 6,82%) un incremento de 0,29%.
Hipoglucemias graves
El sistema de monitorización Flash no modifica los eventos de hipoglucemia grave cuando son informados a través de la historia clínica (0%; -32,0, 32,0). Sin embargo, cuando son autoinformados se reduce.
Eventos de cetoacidosis
En 1 de 68 menores mostró eventos de cetoacidosis leve o moderada.
Calidad de vida
En relación a la calidad de vida de la puntuación escala visual analógica (EVA), el sistema Flash reduce la media a los 12 meses con respecto a la media basal (Media 12 mese =81,29 vs. Media Basal =86,76).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Adultos con manejo glucémico dentro de objetivos
Insignificante.Se consideró un ECA que incluyó personas adultas con valores de HbA1c dentro del rango recomendado (n=241) y en el que se comparó la efectividad del sistema de monitorización FSL frente a la automonitorización de glucosa con sangre capilar (179). No se proporciona información sobre la versión del sistema FSL evaluado. Sin embargo, dado el año de publicación del artículo, se puede asumir que corresponde a la primera versión.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
HbA1c
El sistema de monitorización Flash no modifica la HbA1c a los 6 meses (MD: 0,00%; IC95%; -0,11, 0,12).
Calidad de vida
El sistema de monitorización Flash no modifica los niveles de calidad de vida.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Mujeres embarazadas
Insignificante.Se consideró un ECA en el que se comparó la efectividad del sistema de monitorización Flash FSL frente a la automonitorización de glucosa en sangre y que incluyó mujeres embarazadas (n=40) (180), de las que 34 tenían DM1 y sies DM2, y un estudio observacional (181) con 300 mujeres embarazadas con DM1 que incluye desenlaces importantes que no están informado en el ECA.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Desenlaces de la madre
Nacimiento pretérmino (<37 semanas)
El sistema Flash no modifica las tasas de nacimiento pretérmino (RR: 0,65; IC95%: 0,25, 1,70), aunque el IC95% cruza uno de los umbrales de relevancia clínica establecidos.
HbA1c
El sistema Flash no modifica los niveles de HbA1c en el primer trimestre de embarazo (DM: -0,1%; IC95%: -0,87, 0,67), como tampoco en el segundo trimestre (MD: -0,2%; IC95%: -0,9, 0,5) ni el tercer trimestre de embarazo (MD: 0,00%; IC95%: -0,49, 0,49).
Hipoglucemias graves
El sistema Flash no modifica el riesgo de hipoglucemias graves (RR: 1,35; IC95%: 0,60, 3,13).
Preeclampsia
El sistema Flash no modifica las tasas de preeclampsia (RR: 0,66; IC95%: 0,34, 1,27).
Desenlaces del recién nacido
Síndrome de dificultad respiratoria
El sistema Flash no modifica el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (RR: 0,90; IC95%:0,06, 13,48).
Macrosomía
El sistema Flash no modifica las tasas de macrosomía (RR: 1,13; IC95%: 0,35, 3,60).
Nacimiento pretérmino (<34 semanas)
El sistema Flash no modifica las tasas de nacimiento pretérmino (<34 semanas) (RR: 1,25; IC95%:0,41, 3,79).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Niños y adolescentes con manejo glucémico fuera del rango objetivo: Desconocido.
Niños y adolescentes con manejo glucémico dentro de objetivos: Desconocido.
Adultos con manejo glucémico dentro de objetivos: Pequeño.
Mujeres embarazadas: Insignificante.
En el ECA que incluye personas con DM1 y manejo glucémico dentro de objetivos (179), diez participantes informaron de 13 eventos adversos relacionados con el sensor: cuatro eventos de alergia (uno grave, tres moderados); una persona mostró picazón (leve); otra erupción (leve); cuatro síntomas en el lugar de inserción (graves); dos eritemas (uno grave y otro leve); y un edema (moderado). Nueve participantes informaron de diez eventos adversos graves (cinco en cada grupo); Ninguno estaba relacionado con el dispositivo.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Niños y adolescentes con manejo glucémico fuera del rango objetivo
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación.
HbA1c: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños.
Eventos de hipoglucemia grave: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños.
Eventos de cetoacidosis: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños.
Calidad de vida: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Niños y adolescentes con manejo glucémico dentro de objetivos
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
HbA1c: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
Eventos de hipoglucemia grave: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
Eventos de cetoacidosis: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
Calidad de vida: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Adultos con manejo glucémico dentro de objetivos
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
HbA1c: La calidad de la evidencia es baja. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
Calidad de vida: La calidad de la evidencia es alta. Limitaciones debido a que los tamaños muestrales son pequeños (< 400).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Mujeres embarazadas
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación.
Desenlaces de la madre
Nacimiento pretérmino (<37 semanas): La calidad de la evidencia es baja. Evidencia procedente del ECA. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica (25%).
HbA1c: La calidad de la evidencia es muy baja. Evidencia procedente del estudio observacional. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (0,4%).
Hipoglucemias graves: La calidad de la evidencia es muy baja. Evidencia procedente del estudio observacional. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (25%).
Preeclampsia: La calidad de la evidencia es muy baja. Evidencia procedente del estudio observacional. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (25%).
Desenlaces del recién nacido
Síndrome de dificultad respiratoria: La calidad de la evidencia es baja. Evidencia procedente del ECA. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (25%).
Macrosomía: La calidad de la evidencia es baja. Evidencia procedente del ECA. Limitaciones debido a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (25%).
Nacimiento pretérmino (<34 semanas): La calidad de la evidencia es muy baja. Evidencia procedente del estudio observacional. Limitaciones debido a que el IC95% cruza uno de los umbrales de relevancia clínica establecidos (25%).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
Niños y adolescentes con manejo glucémico fuera del rango objetivo: No hay variabilidad o incertidumbre importante.
Niños y adolescentes con manejo glucémico dentro de objetivos: No hay variabilidad o incertidumbre importante.
Adultos con manejo glucémico dentro de objetivos: No hay variabilidad o incertidumbre importante.
Mujeres embarazadas: No hay variabilidad o incertidumbre importante.
No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
- Niños y adolescentes con manejo glucémico fuera del rango objetivo: Probablemente favorece a la intervención.
- Niños y adolescentes con manejo glucémico dentro de objetivos: Probablemente favorece a la intervención.
- Adultos con manejo glucémico dentro de objetivos: Probablemente favorece a la intervención.
- Mujeres embarazadas: Desconocido.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Varía.Según el informe técnico del estudio de monitorización tras la introducción en el SNS del sistema Flash para la DM1, el análisis de impacto presupuestario estima un ahorro potencial de la introducción del sistema FSL de aproximadamente el 8% anual al quinto año de su introducción en el SNS. Esto se traduce en un ahorro anual de 1.802.989 € a los 5 años. Los factores que más influyen en el impacto presupuestario son el número de personas candidatas a utilizar el dispositivo FSL, el número de tiras reactivas y lancetas empleadas en la automonitorización de glucosa en sangre y el coste total del FSL directamente relacionado con la vida útil del sensor, estimada en el caso base en 14 días (81).
De forma consistente con estos resultados, un estudio patrocinado por el fabricante concluye que el uso del sistema de monitorización flash de glucosa FreeStyle Libre 2 en adultos con DM1 tratados con múltiples dosis de insulina reduce significativamente los costes asociados. En comparación con la automonitorización capilar, supone un ahorro medio de 1.911 € por paciente y año, lo que podría traducirse en hasta 1,9 millones de euros anuales de ahorro para cada 1.000 pacientes tratados (182).
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Baja.La estimación presentada es tentativa y requiere ser tomada con cautela ya que se basa en una serie de supuestos, costes medios estimados e información epidemiológica limitada.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece a la intervención.Se identificaron ocho estudios, tres foráneos y cinco españoles. La única evaluación económica completa identificada para España es la de Casado et al., informada en un informe de ETS de SESCS-RedETS en 2016 (78). Según Casado et al., la RCEI que resulta de la comparación del sistema Flash y la MCG es 13540 €/AVAC en personas con DM1 con múltiples dosis de inyecciones de insulina.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.Las diferencias en el nivel educativo, la alfabetización digital en salud, la formación diabetológica o la carga de tiempo necesario para la gestión ampliada de la DM1 pueden afectar el uso del sistema Flash (81).
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.Las personas con DM1 que utilizan los sistemas de monitorización Flash muestran un uso elevado del dispositivo, con más de un 80% de tiempo de uso del sensor y casi 10 escaneos al día (81).
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.En los estudios revisados, realizados en contextos distintos al español (175,176), se identificaron limitaciones relacionadas con la logística de dispensación y reposición de sensores en algunos centros sanitarios, lo que podía afectar la continuidad de uso.
Tablas GRADE
Bibliografía
63. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, Hirsch IB, Kirkman MS, Klupa T, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. diciembre de 2021;64(12):2609-52. DOI: 10.1007/s00125-021-05568-3
78. Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, García-Lorenzo B, Castilla-Rodríguez I, Vallejo-Torres L, García-Pérez L, et al. Efectividad, seguridad y coste-efectividad del sistema flash de monitorización de glucosa en líquido intersticial (FreeStyle Libre®) para la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2016.
81. González-Pacheco H, Ramallo-Fariña Y, Rivero-Santana A, Valcárcel-Nazco C, Toledo-Chávarr A, García-Pérez L, et al. Sistema de Monitorización de Glucosa mediante sensores (tipo Flash) para la diabetes mellitus tipo 1 en la infancia y adolescencia. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2021.
160. Gandhi GY, Kovalaske M, Kudva Y, Walsh K, Elamin MB, Beers M, et al. Efficacy of Continuous Glucose Monitoring in Improving Glycemic Control and Reducing Hypoglycemia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. J Diabetes Sci Technol. julio de 2011;5(4):952-65. DOI: 10.1177/193229681100500419
161. Delgado E, Franch J, Sarria A. Sistema flash de monitorización de glucosa y su aplicación a la realidad clínica español. Madrid: Alianza General de Pacientes; 2015.
162. Klonoff DC, Ahn D, Drincic A. Continuous glucose monitoring: A review of the technology and clinical use. Diabetes Res Clin Pract. noviembre de 2017;133:178-92. DOI: 10.1016/j.diabres.2017.08.005
175. Elbalshy M, Boucher S, Crocket H, Galland B, MacKenzie C, De Bock MI, et al. Exploring Parental Experiences of Using a Do-It-Yourself Solution for Continuous Glucose Monitoring Among Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A Qualitative Study. J Diabetes Sci Technol. septiembre de 2020;14(5):844-53. DOI: 10.1177/1932296819895290
176. Sørgård B, Iversen M, Mårtensson J. Continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes: A balance between benefits and barriers: A critical incident study. J Clin Nurs. 2019;28(17-18). DOI: 10.1111/jocn.14911
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178. Franceschi R, Scotton C, Leonardi L, Cauvin V, Maines E, Angriman M, et al. Impact of intermittently scanned continuous glucose monitoring with alarms on sleep and metabolic outcomes in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Diabetol. julio de 2022;59(7):911-9. DOI: 10.1007/s00592-022-01882-3
179. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. The Lancet. noviembre de 2016;388(10057):2254-63. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31535-5
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182. Oyagüez I, Merino-Torres JF, Brito M, Bellido V, Cardona-Hernandez R, Gomez-Peralta F, et al. Cost analysis of the flash monitoring system (FreeStyle Libre 2) in adults with type 1 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Res Care. julio de 2020;8(1):e001330. DOI: 10.1136/bmjdrc-2020-001330
Manejo glucémico: Administración y dosificación de insulina
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Administración y disificación de insulina
El principal reto de la insulinoterapia en la DM1 es imitar la secreción endógena de insulina, prácticamente inexistente en quienes sufren la enfermedad, para obtener una glucosa lo más cercana posible a la normalidad. La vía de administración de la insulina suele ser subcutánea, aunque han sido utilizadas también la vía inhalatoria (183) y la vía intraperitoneal (184), menos establecidas clínicamente.
Existe evidencia de que una insulinoterapia más fisiológica y un manejo glucémico más estricto reducen la incidencia de complicaciones crónicas de la diabetes (46). La administración de la insulina se realiza mediante una combinación de 1-2 inyecciones de insulina intermedia o lenta (insulina basal) y de una inyección de insulina rápida o bolo antes de cada ingesta (insulina prandial), o mediante la infusión continua de insulina rápida utilizando una bomba de perfusión continua. Ésta última, es programada para administrar insulina de forma continua a una velocidad predeterminada y ajustable manualmente; y, antes de cada comida, el/la usuario/a administra un bolo en función de la glucosa medida y la ingesta programada. Más recientemente, la insulina administrada de forma continuada (fuera de las comidas) puede automatizarse utilizando un controlador que ajusta la velocidad de infusión a la glucosa medida por un sensor de glucosa intersticial y a las predicciones hechas por el sistema respecto a las concentraciones de glucosa esperadas los siguientes minutos. Estos sistemas, conocidos como sistemas híbridos de asa cerrada o sistemas de liberación automatizada de insulina, están siendo implementados progresivamente en la práctica clínica habitual (185,186).
Hasta la fecha, la eficacia y la seguridad de estos métodos no se han documentado de forma adecuada en personas con DM1. En esta pregunta se analizan los métodos de administración y dosificación de insulina en personas con DM1.
Para el análisis de los métodos de administración y dosificación de insulina se desarrollaron varias comparaciones o subpreguntas centradas en la intervención.
| Pregunta para responder:
En personas con DM1, ¿qué métodos de administración y dosificación de insulina son más efectivos y seguros? Esta pregunta se dividió en las subpreguntas más específicas que se muestran a continuación, en función de las comparaciones sobre las que se ha identificado literatura científica con los criterios de selección establecidos:
|
Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) en mujeres embarazadas
En mujeres embarazadas con DM1, ¿es recomendable el uso de ISCI frente al uso de MDI?
Los efectos indeseados de la intervención superan los deseados. Eso significa que la intervención no debería ser usada o recomendada. LEER MÁS
1. En mujeres embarazadas con DM1, se recomienda no utilizar la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) a menos que se emplee junto con un sensor de glucosa y forme parte de un sistema híbrido de asa cerrada o sistema automatizado de liberación de insulina.
Justificación
Se ha formulado una recomendación fuerte en contra del uso de ISCI en mujeres embarazadas con DM1, si no se acompaña de un sensor y se trata de un sistema híbrido de asa cerrada. El GAG ha considerado la magnitud insignificante de los efectos deseables esperados, dado que no se reducen ni los niveles de HbAc1 ni los niveles de glucosa en sangre y la magnitud moderada de los efectos indeseables. El uso de ISCI aumenta las tasas de hipoglucemia neonatal en comparación con MDI (111 más por 1000). Además, el uso de ISCI frente a MDI no reduce las tasas de cesáreas, parto prematuro, duración de la estancia postparto, mortalidad perinatal, hipoglucemias graves, hiperglucemias, hiperbilirrubinemia neonatal ni las tasas de anomalías fetales.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.El manejo de la DM1 en el embarazo representa un desafío prioritario debido al alto riesgo de complicaciones materno-fetales asociadas a la hiperglucemia, como malformaciones congénitas, macrosomía, preeclampsia y parto prematuro (188). El manejo glucémico estricto es fundamental para mitigar estos riesgos, y la elección entre ISCI y MDI adquiere relevancia clínica por sus implicaciones en la adaptabilidad terapéutica y resultados perinatales (189).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Insignificante.Se consideraron un total de cinco ECA (n=310) (190–194) que evalúan el uso de ISCI frente a MDI en mujeres embarazadas. A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Desenlaces de la madre
Estado metabólico (HbA1c, %)
En relación con el estado metabólico, medido a través de la HbA1c, el tratamiento con ISCI frente MDI no modifica los niveles de HbA1c ni en el primer trimestre del embarazo (MD = -0,11; IC95%: -0,28, 0,06; k = 2; n = 259), ni en el segundo trimestre (MD = 0,09; IC95%: -0,17, 0,34; k = 2; n = 243) ni en el tercer trimestre (MD = 0,17; IC95%: 0, 0,34; k = 2; n = 243).
Glucosa en sangre (mg/dL)
El tratamiento con ISCI frente MDI no modifica los niveles de glucosa en sangre ni en el primer trimestre del embarazo (MD = 0,12; IC95%: -7,19, 7,43; k = 3; n = 67), ni en el segundo trimestre (MD = 1,77; IC95%: -5,02, 8,56; k = 3; n = 73) ni en el tercer trimestre (MD = 0,08; IC95%: -5,57, 5,72; k = 3; n = 69).
Cesáreas
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de cesáreas en comparación con el grupo control de MDI (83 más por 1.000; RR: 1,14; IC95%: 0,97, 1,35; k = 4; n = 298).
Parto prematuro
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de partos prematuros en comparación con el grupo control de MDI (47 más por 1.000; RR: 1,16; IC95%: 0,84, 1,59; k = 4; n = 298).
Duración de la estancia postparto
El tratamiento con ISCI frente MDI no modifica la estancia postparto (MD = 0,38; IC95%: -1,08, 1,88; k = 2; n = 237).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables clínicas: tiempo en hiperglucemia, variabilidad glucémica, percepciones de las usuarias sobre la seguridad, o sobre la facilidad de uso del tratamiento.
Desenlaces del recién nacido
Grande para la edad gestacional
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de recién nacidos grandes para la edad gestacional en comparación con el grupo control de MDI (75 más por 1.000; RR: 4,15; IC95%: 0,49, 34,95; k = 3; n = 83).
Mortalidad perinatal
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de mortalidad perinatal en comparación con el grupo control de MDI (9 más por 1.000; RR: 2,50; IC95%: 0,51, 12,18; k = 5; n = 310).
Edad gestacional al nacer
El tratamiento con ISCI frente MDI no modifica la edad gestacional al nacer (MD = -0,42; IC95%: -1,41, 0,57; k = 4; n = 298).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Moderada.Ver apartado anterior.
Desenlaces de la madre
Complicaciones agudas/crónicas, eventos adversos, cetoacidosis, microalbuminuria
No se localizó evidencia sobre estas variables clínicas.
Hipoglucemias graves
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de hipoglucemia en comparación con el grupo control de MDI (65 más por 1.000; RR: 3,00; IC95%: 0,35, 25,87; k = 2; n = 61).
Hiperglucemias
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de hiperglucemia en comparación con el grupo control de MDI (0 más por 1.000; RR: 7,00; IC95%: 0,39, 125,44; k = 2; n = 61).
Desenlaces del recién nacido
Hipoglucemias neonatales
El tratamiento con ISCI aumenta las tasas de hipoglucemia neonatal en comparación con el grupo control de MDI (111 más por 1.000; RR: 1,63; IC95%: 1,03, 2,58; k = 2; n = 257).
Hiperbilirrubinemia neonatal
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de hiperbilirrubinemia neonatal en comparación con el grupo control de MDI (3 más por 1.000; RR: 1,01; IC95%: 0,67, 1,54; k = 2; n = 235).
Anomalías fetales
El tratamiento con ISCI no modifica las tasas de anomalías fetales en comparación con el grupo control de MDI (8 más por 1.000; RR: 1,40; IC95%: 0,32, 6,11; k = 3; n = 288).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación distinguiendo entre desenlaces de la madre de desenlaces del recién nacido:
Desenlaces de la madre
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Hiperglucemias: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica (RR= 0,25).
Glucosa en sangre: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica (RR= 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Cesáreas: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica (RR=0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Parto prematuro: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debidas a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% incluye el efecto nulo, y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Duración de la estancia postparto: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgo de los estudios y a que el IC95% incluye el efecto nulo.
Desenlaces del recién nacido
Grande para la edad gestacional: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Mortalidad perinatal: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Edad gestacional al nacer: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% incluye el efecto nulo y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Hiperbilirrubinemia neonatal: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Anomalías fetales: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y a que la evidencia no es del todo directa, ya que se incluyeron también mujeres con DM2.
Hipoglucemia neonatal: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios y a que el IC95% incluye el efecto nulo.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparación.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes altos.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.No se identificaron evaluaciones económicas en las que se evaluara el sistema ISCI frente a MDI en mujeres embarazadas con DM1.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
VaríaExisten diferencias respecto a la zona en la que se vive. Vivir en un área rural puede conllevar menor equidad en salud dado a que, generalmente, hay más profesionales formados y mayor acceso a recursos en áreas urbanas.
El coste económico de los dispositivos también podría influir en la equidad, debido a que no son financiados en muchos lugares, y ello podría afectar el uso de los sistemas ISCI (195).
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
Tablas GRADE
Bibliografía
46. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, Rand L, Siebert C. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-86. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
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185. Griffin TP, Gallen G, Hartnell S, Crabtree T, Holloway M, Gibb FW, et al. UK’s Association of British Clinical Diabetologist’s Diabetes Technology Network (ABCD-DTN): Best practice guide for hybrid closed-loop therapy. Diabet Med. julio de 2023;40(7):e15078. DOI: 10.1111/dme.15078
186. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 1 de enero de 2023;46(Supplement_1):S5-9. DOI: 10.2337/dc23-Srev
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Múltiples dosis de inyecciones (MDI) + automonitorización de glucosa en sangre capilar (AMGS) + calculadora de bolo
En personas con DM1, ¿es recomendable el uso de MDI + AMGS + calculadora de bolo frente al uso de MDI + AMGS?
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
1. En niños/as y adultos con DM1, se recomienda el uso de calculador de bolos para el cálculo de la insulina prandial en la terapia con múltiples inyecciones y la monitorización de glucosa.
Justificación
Se ha formulado una recomendación fuerte a favor del uso de MDI+AMGS+Calc en niños/as y adultos con DM1, a pesar de que la evidencia es solo en adultos. El GAG ha considerado la magnitud moderada de los efectos deseables esperados, con una reducción de los niveles de HbAc1 de 1,57% de media (IC95%: -2,51, -0,64) y el efecto favorable en la calidad de vida. Además, el uso de MDI+AMGS+Calc no incrementa el riesgo de hipoglucemias graves ni el riesgo de cetoacidosis, y la certeza en la evidencia es moderada. El GAG ha considerado que este balance-beneficio-riesgo debe ser similar en niños.
Asimismo, el GAG considera que los beneficios observados con el uso de MDI+AMGS+Calc son atribuibles a la optimización del cálculo de la insulina prandial, independientemente del método de monitorización de la glucosa utilizado. Se espera que la MCG y la monitorización de glucosa mediante sensores (tipo Flash) proporcionen información equivalente o más completa sobre los niveles de glucosa, lo que permitiría mantener los efectos favorables en la reducción de HbA1c y la calidad de vida. Aunque la evidencia específica sobre la combinación de calculador de bolos con MCG o la monitorización de glucosa mediante sensores (tipo Flash) es limitada, el GAG ha considerado razonable extrapolar los beneficios observados con AMGS, dado que todas estas estrategias permiten un mejor ajuste de las dosis de insulina y la toma de decisiones en tiempo real.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.La DM1 representa un problema de salud prioritario debido a su alta prevalencia, el impacto sobre la calidad de vida, el riesgo de complicaciones agudas y crónicas, y la carga que supone para los sistemas sanitarios (67). La optimización del manejo glucémico en personas con DM1 es un objetivo prioritario para reducir el riesgo de complicaciones. El régimen de MDI asociado a la AMGS es el estándar habitual, pero la incorporación de herramientas tecnológicas como calculadoras de bolo puede mejorar la precisión en el ajuste de insulina y el manejo metabólico.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Moderada.Se consideraron un total de ocho ECA (n=542) (196–203) que evalúan el uso de MDI+AMGS+Calc frente a MDI+AMGS. A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Estado metabólico (HbA1c, %)
En relación con el estado metabólico, medido a través de la HbA1c, el tratamiento con MDI+AMGS+Calc frente a MDI+AMGS reduce los niveles de HbA1c (MD = -1,57; IC95%: -2,51, -0,64; k = 6; n = 372).
Calidad de vida
El tratamiento con MDI+AMGS+Calc frente a MDI+AMGS aumenta las puntuaciones en calidad de vida (mejora) (SMD = 0,24; IC95%: 0,02, 0,46; k = 5; n = 331).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables: variabilidad glucémica, tiempo en hiperglucemia, percepciones de los usuarios sobre su seguridad, percepciones de los usuarios sobre la seguridad o sobre la facilidad de uso del tratamiento.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
InsignificanteVer apartado anterior.
Hipoglucemias graves
El tratamiento con MDI+AMGS+Calc no modifica las tasas de hipoglucemia en comparación con el grupo control de MDI+AMGS (45 más por 1.000; RR: 1,61; IC95%: 0,67, 3,88; k = 6; n = 464).
Cetoacidosis
El tratamiento con MDI+AMGS+Calc no modifica las tasas de cetoacidosis en comparación con el grupo control de MDI+AMGS (0 menos por 1.000; RR: 3,00; IC95%: 0,13, 71,89; k = 1; n = 98).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables: complicaciones agudas/crónicas, eventos adversos y microalbuminuria.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Moderada.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como moderada. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a la heterogeneidad en la estimación (I2=97%, p<0,00001).
Calidad de vida: Calidad de evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos de los estudios y la heterogeneidad en la estimación (I2=65%, p=0,02).
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
Cetoacidosis: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 valoren los desenlaces principales.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Favorece la intervención.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros desprecibales.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.No se identificaron evaluaciones económicas que respondieran a la pregunta.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
Tablas GRADE
Bibliografía
46. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, Rand L, Siebert C. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-86. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
67. Grupo de trabajo de la Guia Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus Tipo 1. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia Evaluacion Tecnol Sanit País Vasco. 2012;345.
183. McGill JB, Weiss D, Grant M, Jones MC, Kendall DM, Hoogwerf BJ. Understanding inhaled Technosphere Insulin: Results of an early randomized trial in type 1 diabetes mellitus. J Diabetes. febrero de 2021;13(2):164-72. DOI: 10.1111/1753-0407.13099
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197. Charpentier G, Benhamou PY, Dardari D, Clergeot A, Franc S, Schaepelynck-Belicar P, et al. The Diabeo software enabling individualized insulin dose adjustments combined with telemedicine support improves HbA1c in poorly controlled type 1 diabetic patients: a 6-month, randomized, open-label, parallel-group, multicenter trial (TeleDiab 1 Study). Diabetes Care. 2011;34(3):233-9. DOI: 10.2337/DC10-1259
198. Gonzalez C, Picón MJ, Tomé M, Pujol I, Fernández-García JC, Chico A. Expert Study: Utility of an Automated Bolus Advisor System in Patients with Type 1 Diabetes Treated with Multiple Daily Injections of Insulin-A Crossover Study. Diabetes Technol Ther. mayo de 2016;18(5):282-7. DOI: 10.1089/DIA.2015.0383
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200. Schmidt S, Meldgaard M, Serifovski N, Storm C, Christensen TM, Gade-Rasmussen B, et al. Use of an automated bolus calculator in MDI-treated type 1 diabetes: the BolusCal Study, a randomized controlled pilot study. Diabetes Care. mayo de 2012;35(5):984-90. DOI: 10.2337/DC11-2044
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Sistemas híbridos de asa cerrada
En personas de cualquier edad y embarazadas con DM1, ¿es recomendable el uso de sistemas híbridos de asa cerrada (sistemas de liberación automatizada de insulina) frente al uso de ISCI o sistema integrado de bomba de insulina más sensor de monitorización continua (SAP)?
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
1. En niños/as, adolescentes, adultos y embarazadas con DM1, se recomienda el uso de sistemas híbridos de asa cerrada frente a la infusión subcutánea continua de insulina en asa abierta.
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
2. Se sugiere considerar el uso de sistemas híbridos de asa cerrada en personas con DM1 en tratamiento que reciben tratamiento con múltiples dosis de insulina, en caso de manejo glucémico fuera de los objetivos, incluido el riesgo de hipoglucemia grave, establecidos a pesar del uso de monitorización continua o intermitente (Flash) de glucosa intersticial [BPC].
Justificación
Se ha formulado una recomendación fuerte a favor del uso de sistemas híbridos de asa cerrada en personas de cualquier edad y embarazadas con DM1. El GAG ha considerado la magnitud moderada de los efectos deseables esperados, con una reducción en los niveles de HbAc1 y del tiempo en hipoglucemia, y un aumento del tiempo en rango. Además, el uso de sistemas híbridos de asa cerrada no incrementa el riesgo de hipoglucemias. La certeza en la evidencia es moderada.
Adicionalmente, el GAG ha formulado una recomendación de BPC a favor del uso de sistemas híbridos de asa cerrada en personas con DM1 que, a pesar de utilizar múltiples dosis de insulina y MCG, no logran alcanzar los objetivos terapéuticos. Si bien no existen ensayos clínicos que comparen directamente el sistema de asa cerrada con el esquema de múltiples dosis de insulina, sí se dispone de evidencia favorable derivada de comparaciones entre versiones progresivamente más avanzadas de automatización en la administración de insulina. Por tanto, se espera que el mayor beneficio se obtenga al sustituir las múltiples dosis de insulina por el sistema híbrido de asa cerrada. Esta recomendación está en consonancia con las directrices emitidas por el NICE (204).
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.Las personas con DM1, para mejorar su manejo metabólico, deben administrarse distintos tipos de insulina varias veces al día y determinar sus niveles de glucemia al menos cuatro veces al día. Entre las estrategias terapéuticas actuales orientadas a optimizar dicho control se encuentran los denominados páncreas artificiales, sistemas diseñados para mantener a las personas con diabetes dentro del rango glucémico, corrigiendo las hiperglucemias y evitando las hipoglucemias, con una menor intervención por parte de la persona con diabetes (205).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Moderada.Se consideraron un total de 27 ECA (n=1.202) (206–232) que evalúan el uso de sistemas híbridos de asa cerrada frente a ISCI o SAP en niños, adolescentes, adultos y embarazadas. A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables clínicas: variabilidad glucémica, percepciones de los usuarios sobre su seguridad, percepciones de los usuarios sobre la seguridad o sobre la facilidad de uso del tratamiento.
Adultos, niños/as y adolescentes
Estado metabólico (HbA1c, %)
En relación con el estado metabólico, medido a través de la HbA1c, el tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP reduce los niveles de HbA1c (MD = -0,26; IC95%: -0,38, -0,13; k = 3; n = 226).
Tiempo en rango objetivo glucémico (70 a 180 mg/dL)
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP aumenta el tiempo en rango objetivo glucémico, tanto durante la noche (MD = 14,28; IC95%: 11,05, 17,51%; k = 14; n = 670) como durante las 24h del día (MD = 10,58; IC95%: 4,25, 16,87%; k = 11; n = 500).
Tiempo en hipoglucemia (< 70 a 180 mg/dL, 24h)
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP reduce el tiempo en hipoglucemia (MD = -2,45; IC95%: -3,79, -1,11%; k = 19; n = 926).
Embarazadas
Estado metabólico (HbA1c, %)
En relación con el estado metabólico, medido a través de la HbA1c, el tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP reduce los niveles de HbA1c (MD = -0,4; IC95%: -0,58, -0,22; k = 1; n = 120), si bien el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4).
Tiempo en rango (63-140 mg/dL, 24h)
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP aumenta el tiempo en rango 63-140 mg/dL (MD = 8,56; IC95%: 3,2, 13,93%; k = 3; n = 152), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (DM = 5%).
Tiempo >140 mg/dL, 24h
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP reduce el tiempo >140 mg/dL (MD = -7,91; IC95%: -13,76, -2,07%; k = 3; n = 152), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (DM = 5%).
Tiempo >180 mg/dL, 24h
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP reduce el tiempo >180 mg/dL (MD = -3,83; IC95%: -6,87, -0,78%; k = 3; n = 152), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD = 5%).
Tiempo <63 mg/dL, 24h
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP no modifica el tiempo <63 mg/dL (MD = -0,12; IC95%: -0,75, 0,5%; k = 3; n = 152).
Tiempo <50 mg/dL, 24h
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI o SAP no modifica el tiempo <50 mg/dL (MD = 0,02; IC95%: -0,19, 0,22%; k = 3; n = 152).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.Ver apartado anterior.
Adultos, niños/as y adolescentes
Hipoglucemias graves, Complicaciones agudas/crónicas, eventos adversos, microalbuminuria, cetoacidosis
No se localizó evidencia sobre estas variables clínicas.
Embarazadas
Complicaciones agudas/crónicas, eventos adversos, microalbuminuria, cetoacidosis
No se localizó evidencia sobre estas variables clínicas.
Hipoglucemias graves
El tratamiento con sistema híbrido de asa cerrada no modifica el número de episodios de hipoglucemia en comparación con el grupo control de ISCI o SAP (MD = -2,91; IC95%: -11,14, 5,33; k = 3; n = 152).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Moderada.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como moderada. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Adultos, niños/as y adolescentes
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia alta.
Tiempo en rango objetivo glucémico (70 a 180 mg/dL): Calidad de evidencia moderada (durante la noche) y baja (24h). Limitaciones debido a la heterogeneidad.
Tiempo en hipoglucemia (< 70 a 180 mg/dL, 24h): Calidad de evidencia baja. Limitaciones debido a la heterogeneidad (I2=94%, p<0,05).
Embarazadas
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4).
Tiempo en rango (63-140 mg/dL, 24h): Calidad de evidencia moderada. Limitaciones a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD=5%).
Tiempo >140 mg/dL, 24h: Calidad de evidencia baja. Limitaciones a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD=5%) y a la heterogeneidad (I2=75%, p=0,02).
Tiempo >180 mg/dL, 24h: Calidad de evidencia alta.
Tiempo <63 mg/dL, 24h: Calidad de evidencia baja. Limitaciones a que el IC95% es amplio y cruza el efecto nulo y a la heterogeneidad (I2=79%, p=0,03).
Tiempo <50 mg/dL, 24h: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD=5%).
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones a que el IC95% es amplio y cruza el efecto nulo.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Favorece la intervención¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Varía.No se identificaron estudios que respondieran la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Favorece la intervenciónSólo se identificó un estudio que evaluaba el sistema híbrido de asa cerrada frente a ISCI-AMGS (233). El estudio fue realizado en Suecia y obtuvo una RCEI equivalente a 12.414 €/AVAC.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.En general, las personas con DM1 expresan una sensación de tranquilidad al utilizar el sistema híbrido de asa cerrada, mayor flexibilidad en la vida diaria, menos determinaciones de glucemia capilar y más facilidad para planificar la dieta. Pero también señalan problemas con los adhesivos (dolor, irritación), visibilidad del sistema y ansiedad derivada del uso del sistema, desafíos técnicos (por ejemplo: inserción del sistema, dificultades en la calibración e inexactitud). La mayor parte de las mujeres con DM1 identifica un manejo glucémico dentro de objetivos durante la gestación, mientras que otra parte señala que el sistema es demasiado prudente y deriva en un manejo glucémico fuera de objetivos (235).
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
Tablas GRADE
Bibliografía
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Reutilización de agujas en personas con DM1
En personas con DM1, ¿es recomendable la reutilización de agujas para la inyección de la insulina?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. No se recomienda la reutilización de agujas para la inyección de la insulina en personas con DM1.
Justificación
Se ha formulado una recomendación débil a favor de la no reutilización de agujas en personas con DM1. El GAG ha considerado la magnitud moderada de los efectos esperados. La no reutilización de agujas frente a la reutilización reduce el riesgo de lipodistrofia (135 menos por 1000). La certeza en la evidencia es muy baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.La incidencia de DM1 en Europa es de 15 por 100.000 habitantes (IC95%: 13 a 18) y la prevalencia es de 12,2 por 10.000 habitantes (IC95%: 8,5 a 17,1) (18). En España se estima que la prevalencia de la DM se sitúa en torno al 13,8% en mayores de 18 años (IC95%: 12,8 a 14,7%). La prevalencia de la DM1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (67). La incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16 en menores de 14 años (236), y es de un 9,9 entre los 15 y 29 años (99). Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total de la DM en la población, es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayoría de los países desarrollados (45).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Desconocido.Se consideraron nueve estudios (2 ECA, 1 ECnA y 6 estudios observacionales transversales) (n=5.541) (237–245) que evaluaron la no reutilización de agujas frente a la reutilización.
No se localizó evidencia sobre las variables clínicas: estado metabólico (HbA1c, %), tiempo en rango objetivo, tiempo en hipoglucemia, tiempo en hiperglucemia, variabilidad glucémica, percepciones de los usuarios sobre su seguridad, percepciones de los usuarios sobre facilidad de uso.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Moderada.Ver apartado anterior.
Complicaciones agudas/crónicas, cetoacidosis, hipoglucemias graves, micro-albuminuria
No se localizó evidencia sobre estas variables clínicas.
Infección o signos clínicos de infección en la zona de inyección
El tratamiento con no reutilización de agujas no modifica la tasa de infección en comparación con el grupo control de reutilización (6 menos por 1.000; RR: 0,93; IC95%: 0,21, 4,18; k = 5; n = 430).
Lipodistrofia
El tratamiento no reutilización de agujas reduce la tasa de lipodistrofia en comparación con el grupo control de reutilización (135 menos por 1.000; RR: 0,74; IC95%: 0,61, 0,90; k = 5; n = 5.176), aunque el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,75).
Sensación de dolor
El tratamiento no reutilización de agujas no modifica la tasa de dolor en comparación con el grupo control de reutilización (413 menos por 1.000; RR: 0,13; IC95%: 0,01, 2,81; k = 2; n = 165).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Infección o signos clínicos de infección: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgos de sesgos, indireccionalidad de la evidencia, heterogeneidad y a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,75).
Lipodistrofia: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgos de sesgos, indireccionalidad de la evidencia, heterogeneidad y a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,75).
Sensación de dolor: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgos de sesgos, indireccionalidad de la evidencia, heterogeneidad y a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,75).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
Tablas GRADE
Bibliografía
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Manejo glucémico: Agentes hipoglucemiantes no insulínicos
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Agentes hipoglucemiantes no insulínicos
La terapia sustitutiva con insulina constituye el pilar del tratamiento en las personas con DM1 (257). A pesar de los avances en los sistemas de administración de insulina y monitorización de la glucosa, el manejo glucémico en estas personas con frecuencia no alcanza los objetivos terapéuticos, con menos de un tercio de esta población (un 21% en el caso de población pediátrica) que logra mantener una HbA1c inferior al 7%, considerado un manejo glucémico óptimo (258). El potencial terapéutico de la terapia intensiva con insulina está limitado por el aumento del riesgo de hipoglucemia (259) y el aumento ponderal, ambos asociados a un mayor riesgo cardiovascular. Además, la variabilidad glucémica, es decir, las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre a lo largo del día, es un factor de riesgo independiente para la hipoglucemia en DM1 (260) y las hipoglucemias graves pueden provocar convulsiones, coma o muerte. La obesidad y la resistencia a la insulina son cada vez más frecuentes en DM1 (261).
Por lo tanto, la mejora del manejo glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia y otras comorbilidades relacionadas es un objetivo importante en el manejo de la DM1. Para superar estas limitaciones, actualmente se está investigando el uso adyuvante en DM1 de varios agentes orales o subcutáneos no insulínicos con diferentes mecanismos de acción (262).
Entre estos agentes hipoglucemiantes se encuentran los agonistas o análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (exenatida, liraglutida, semaglutida, dulaglutida), biguanidas (metformina), tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona), sulfonilureas (glibenclamida, glipizida, gliclazida o glimepirida), glinidas (nateglinida, repaglinida, mitiglinida), inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) (alogliptina, anagliptina, emigliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, eneligliptina, vildagliptina), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina). Las clases más nuevas o emergentes de fármacos hipoglucemiantes son los agonistas de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR, por sus siglas en inglés) duales, los análogos de amilina, la bromocriptina y el GPR40 o los agonistas del receptor de ácidos grasos libres tipo 1 (FFAR1, por sus siglas en inglés).
Hasta la fecha, la eficacia y la seguridad de estos tratamientos no se han documentado de forma adecuada en personas con DM1. En esta pregunta se analiza el uso de hipoglucemiantes no insulínicos junto la insulina en personas con DM1.
| Pregunta para responder:
En personas con DM1, ¿es recomendable añadir agentes hipoglucemiantes no insulínicos a la insulina? Esta pregunta se dividió en las cuatro subpreguntas más específicas que se muestran a continuación, en función de los agentes hipoglucemiantes sobre los que se ha identificado literatura científica con los criterios de selección establecidos:
|
Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)
En personas con DM1, ¿es recomendable añadir un análogo del GLP-1 a la insulina?
Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En adultos con DM1, se sugiere no añadir análogos del GLP-1 a la insulina para mejorar el manejo de la glucemia.
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
2. Aunque se recomienda evaluar caso por caso, en personas con DM1 y obesidad con alto riesgo cardiovascular, se puede contemplar añadir análogos del GLP-1 a la insulina para reducir el peso y las comorbilidades asociadas a éste.
Justificación
Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de análogos del GLP-1 en adultos con DM1. El GAG ha considerado la magnitud moderada de los efectos no beneficiosos esperados, con un aumento del riesgo de náuseas (273 más por cada 1000 personas), dispepsias (136 más por cada 1000 personas) y diarreas (89 más por cada 1000 personas). El uso de análogos de GLP-1 no modifica el riesgo de hipoglucemias. También ha considerado la magnitud pequeña de los efectos deseables esperados, con una reducción de los niveles de HbA1c de 0,21% de media (IC95%: -0,4% a -0,02%) y del peso en 3,5 kg (IC95%: -4,86 kg a -2,19 kg). La certeza en la evidencia es muy baja. El GAG también decidió formular una recomendación de buena práctica a favor de considerar el uso de análogos de GLP1 en personas con DM1 y obesidad con alto riesgo cardiovascular, especialmente en prevención secundaria, basándose en la evidencia científica existente en población con obesidad, con o sin DM2, para intentar favorecer un adecuado manejo clínico de estas personas que acuden a las consultas. No obstante, actualmente estos fármacos no están financiados por el SNS para la indicación de obesidad, lo que puede condicionar su aplicabilidad.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.La incidencia de DM1 en Europa es de 15 por 100.000 habitantes (IC95%: 13, 18) y la prevalencia es de 12,2 por 10.000 habitantes (IC95%: 8,5, 17,1)(18). En España se estima que la prevalencia de la DM se sitúa en torno al 13,8% en mayores de 18 años (IC95%: 12,8, 14,7%). La prevalencia de la DM1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (67). La incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16 en menores de 14 años (236), y es de un 9,9 entre los 15 y 29 años (99). Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total de la DM en la población, es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayoría de los países desarrollados (45).
El tratamiento estándar para la DM1 es la insulina. En el caso de la DM2, cuando se requiere insulina para alcanzar los objetivos glucémicos, esta puede ser sustituida o complementada, según las necesidades de la persona, con agentes hipoglucemiantes no insulínicos, como los análogos del GLP-1. Sin embargo, su uso en personas con DM1 es limitado y aún poco explorado.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Pequeña.Se consideraron un total de siete ECA (n=206) (265–271) que evalúan el uso de análogos del GLP-1 (exenatida y liraglutida) junto con la insulina frente a la insulina. A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Estado metabólico (HbA1c, %)
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina frente a la insulina sola reduce los niveles de HbA1c en adultos (MD = -0,21; IC95%: -0,4, -0,02; k = 7; n = 206).
Peso, kg
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina frente a la insulina sola reduce el peso en adultos (MD = -3,53; IC95%: -4,86, -2,19; k = 6; n = 196), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (3 kg).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Moderada.Ver apartado anterior.
Morbilidad cardiovascular, complicaciones, cetoacidosis diabética y acidosis láctica
No se localizó evidencia sobre estas variables clínicas.
Hipoglucemias
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina no modifica las tasas de hipoglucemia en comparación con el grupo control de insulina sola (10 menos por 1.000; RR: 0,92; IC95%: 0,69, 1,21; k = 4; n = 322).
Náuseas
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina aumenta las tasas de náuseas en comparación con el grupo control de insulina sola (273 más por 1.000; RR: 3,33; IC95%: 2,05, 5,44; k = 4; n = 322).
Vómitos
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina no modifica las tasas de vómitos en comparación con el grupo control de insulina sola (36 más por 1.000; RR: 2,01; IC95%: 0,72, 5,60; k = 3; n = 304).
Dispepsia
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina aumenta las tasas de dispepsia en comparación con el grupo control de insulina sola (136 más por 1.000; RR: 6,55; IC95%: 1,95, 21,98; k = 2; n = 233).
Diarrea
El tratamiento con análogos del GLP-1 junto a la insulina aumenta las tasas de diarrea en comparación con el grupo control de insulina sola (89 más por 1.000; RR: 5,11; IC95%: 1,71, 15,28; k = 3; n = 304).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos, a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%) y la heterogeneidad (I2=67%, p=0,005).
Peso: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos y a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (3 kg).
Hipoglucemias: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido al tamaño de muestra pequeño.
Náuseas: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido al tamaño de muestra pequeño.
Vómitos: Calidad de evidencia baja. Se observó que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25) y al tamaño de muestra pequeño.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
No favorece la intervención ni la comparación.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes altos.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparación.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Reducido.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente no.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
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Inhibidores del depeptidil peptidasa-4 (iDPP-4)
En personas con DM1, ¿es recomendable añadir un inhibidor dipeptidil peptidasa -4 (iDPP-4) a la insulina?
Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con DM1, se sugiere no añadir inhibidores dipeptidil peptidasa-4 (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) a la insulina.
Justificación
Se ha formulado una recomendación débil en contra del uso de inhibidores DPP-4 en personas con DM1. El GAG ha considerado la magnitud insignificante de los efectos esperados, ya que no modifica los niveles medios de HbA1c ni el riesgo de hipoglucemias graves. Además, la certeza en la evidencia es baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.La incidencia de DM1 en Europa es de 15 por 100 000 habitantes (IC95%: 13, 18) y la prevalencia es de 12,2 por 10 000 habitantes (IC95%: 8,5, 17,1)(18). En España se estima que la prevalencia de la DM se sitúa en torno al 13,8% en mayores de 18 años (IC95%: 12,8, 14,7%). La prevalencia de la DM1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (67). Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total de la DM en la población, es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayoría de los países desarrollados crónicas (45).
El tratamiento estándar para la DM1 es la insulina. En el caso de la DM2, en los casos en que se requiere insulina para un mejor manejo glucémico, en función de las necesidades de la persona, esta puede ser sustituida o acompañada por agentes hipoglucemiantes no insulínicos, como los inhibidores DPP-4. Sin embargo, su uso en personas con DM1 es limitado y poco explorado.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Insignificante.Se seleccionaron seis ECA, que incluyen 228 participantes, 115 personas fueron tratadas con inhibidores DPP-4 junto a la insulina y 113 solo insulina (270,279–283). La edad promedio de los participantes fue de 35 años. La duración del tratamiento osciló entre 4 semanas y 12 meses.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
IMC
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Estado metabólico (HbA1c, %)
El tratamiento con inhibidores DPP-4 junto a la insulina frente a la insulina sola no modifica los niveles de HbA1c en adultos (MD = 0; IC95%: -0,16, 0,15; k = 6; n = 228).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.Morbilidad cardiovascular, complicaciones, eventos adversos, cetoacidosis diabética, acidosis láctica
No se localizó evidencia sobre estas variables críticas.
Hipoglucemias graves
El tratamiento con inhibidores DPP-4 junto a la insulina no modifica las tasas de hipoglucemia grave en comparación con el grupo control de insulina sola (13 menos por 1.000; RR: 0,81; IC95%: 0,34, 1,93; k = 4; n = 184).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido al tamaño de muestra pequeño.
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia baja. El IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,75) y el tamaño de muestra es pequeño.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparación.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparación.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente ningún impacto.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.Tablas GRADE
Bibliografía
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Metformina
En personas con DM1, ¿es recomendable añadir metformina a la insulina?
De acuerdo a la baja confianza en la evidencia disponible, no se puede recomendar ni a favor ni en contra del uso combinado de metformina e insulina en personas con DM1 de manera general. Se sugiere considerar esta combinación de forma individualizada y consensuada con la persona, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios en cada caso.
Justificación
El GAG no ha podido realizar una recomendación sobre el uso de metformina ni a favor ni en contra en personas con DM1, debido a la baja certeza de la evidencia disponible. La magnitud de los efectos deseables esperados es pequeña, con reducciones en los niveles de HbA1c de 0,26% de media (IC95%: – 0,47 a -0,05%), en colesterol total en 41,87 mg/dL de media (IC95%: – 57,1 mg/dL a – 26,65 mg/dL), en LDL en 72,33 mg/dL de media (IC95%: – 110,39 mg/dL a – 34,26 mg/dL), en grosor íntima media arteria carótida 0,06 mm de media (IC95%: – 0,08 a – 0,03), en presión arterial sistólica en 2,47 mmHg de media (IC95%: – 4,3 mmHg a – 0,62 mmHg) y en IMC en 0,6 kg/m2 de media (- 0,68 kg/m2 a – 0,52 kg/m2).
Además, el uso de metformina junto a la insulina, en comparación con insulina sola, no parece modificar el riesgo de hipoglucemias graves, acidosis láctica o cetoacidosis diabética. No obstante, considerando que algunas personas con DM1 podrían obtener beneficios específicos, el GAG sugiere valorar su uso de manera individualizada y acordada con la persona, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios en cada caso.
Cabe señalar que el uso de metformina en personas con DM1 se realizaría fuera de ficha técnica, por lo que requiere consentimiento informado y valoración individual en el contexto clínico correspondiente.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.La incidencia de DM1 en Europa es de 15 por 100.000 habitantes (IC95%: 13, 18) y la prevalencia es de 12,2 por 10.000 habitantes (IC95%: 8,5, 17,1) (18). En España se estima que la prevalencia de la DM se sitúa en torno al 13,8% en mayores de 18 años (IC95%: 12,8, 14,7%). La prevalencia de la DM1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (67). La incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16 en menores de 14 años (236), y es de un 9,9 entre los 15 y 29 años (99). Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total de la DM en la población, es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayoría de los países desarrollados (45).
El tratamiento estándar para la DM1 es la insulina. En el caso de la DM2, en los casos en que se requiere insulina para un mejor manejo glucémico, en función de las necesidades de la persona esta puede ser sustituida o acompañada por agentes hipoglucemiantes no insulínicos, como la metformina. Sin embargo, su uso en personas con DM1 es limitado y poco explorado.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Pequeña.Se seleccionaron 19 ECA, que incluyen 1.556 participantes, 805 personas fueron tratadas con metformina más insulina y 751 solo con insulina. La población objetivo fue de adolescentes/niños en 9 estudios (287-295) y adultos en 10 estudios (296–304). La edad de los participantes osciló entre 13 a 48 años. La duración del tratamiento osciló entre 3 y 36 meses. La dosis de metformina varió entre 500 y 2.550 mg por día.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Estado metabólico (HbA1c, %)
El tratamiento con metformina junto a la insulina reduce los niveles de HbA1c en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -0,26; IC95%: -0,47, -0,05; k = 16; n = 1.265), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de colesterol total)
El tratamiento con metformina junto a la insulina reduce los niveles de colesterol total en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -0,11; IC95%: -0,15, -0,07; k = 9; n = 664), si bien esta reducción no es clínicamente relevante (MD = 0,25).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de LDL)
El tratamiento con metformina junto a la insulina reduce los niveles de LDL en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -0,19; IC95%: -0,29, -0,09; k = 9; n = 971), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD = 0,25).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de HDL)
El tratamiento con metformina junto a la insulina no modifica los niveles de HDL en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = 0; IC95%: -0,02, 0,02; k = 10; n = 748).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de triglicéridos)
El tratamiento con metformina junto a la insulina no modifica los niveles de triglicéridos en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = 0,06; IC95%: -0,01, 0,13; k = 9; n = 668).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de grosor íntima-media arteria carótida, mm)
El tratamiento con metformina junto a la insulina reduce los niveles de grosor íntima-media arteria carótida en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -0,06; IC95%: -0,08, -0,03; k = 3; n = 516).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de presión arterial sistólica)
El tratamiento con metformina junto a la insulina no modifica los niveles de presión arterial sistólica en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -1,28; IC95%: -4,29, 1,74; k = 5; n = 356).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de presión arterial diastólica)
El tratamiento con metformina junto a la insulina reduce los niveles de presión arterial diastólica en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -2,47; IC95%: -4,33, -0,62; k = 5; n = 356).
IMC
El tratamiento con metformina junto a la insulina reduce los niveles de IMC en adultos en comparación con el grupo control de insulina sola (MD = -0,6; IC95%: -0,68, -0,52; k = 9; n = 497).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Pequeña.Eventos gastrointestinales
El tratamiento con metformina junto a la insulina aumenta las tasas de eventos gastrointestinales en comparación con el grupo control de insulina sola (152 más por 1.000; RR: 2,01; IC95%: 1,35, 3,00; k = 13; n = 1.132).
Hipoglucemias graves
El tratamiento con metformina junto a la insulina no modifica las tasas de hipoglucemia grave en comparación con el grupo control de insulina sola (8 más por 1.000; RR: 1,04; IC95%: 0,57, 1,88; k = 14; n = 1.150).
Acidosis láctica/hiperlactatemia
El tratamiento con metformina junto a la insulina no modifica las tasas de acidosis láctica/hiperlactatemia en comparación con el grupo control de insulina sola (4 más por 1.000; RR: 1,87; IC95%: 0,07, 47,82; k = 6; n = 486).
Cetoacidosis diabética
El tratamiento con metformina junto a la insulina no modifica las tasas de cetoacidosis diabética en comparación con el grupo control de insulina sola (2 más por 1.000; RR: 1,13; IC95%: 0,46, 2,78; k = 10; n = 669).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. El IC95% cruza el umbral de relevancia clínica (5 mmol/mol, 0,4%) y existe heterogeneidad del 72,4% (p<0,001).
Morbilidad cardiovascular (medida a través de colesterol total, mmol/L): Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a la indireccionalidad de la medida.
Morbilidad cardiovascular (medida a través de LDL, mmol/L): Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (0,25mmol/L), a la heterogeneidad (56,4%, p=0,019) y la indireccionalidad de la medida.
Morbilidad cardiovascular (medida a través de HDL, mmol/L): Calidad de evidencia baja. Limitaciones debido a que el IC95% incluye el efecto nulo (MD=0) y la indireccionalidad de la medida.
Morbilidad cardiovascular (medida a través de triglicéridos, mmol/L): Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido a que el IC95% incluye el efecto nulo (MD=0), a la heterogeneidad (56,6%, p=0,02) y la indireccionalidad de la medida.
Morbilidad cardiovascular (medida a través de grosor íntima-media arteria carótida, mm): Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a la indireccionalidad de la medida.
Morbilidad cardiovascular (medida a través de presión arterial sistólica, mmHg): Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debido que el IC95% incluye el efecto nulo (MD=0) y el tamaño de muestra es pequeño, a la heterogeneidad en la estimación (91,7%, p<0,001) y la indireccionalidad de la medida.
Morbilidad cardiovascular (medida a través de presión arterial diastólica, mmHg): Calidad de evidencia baja. Limitaciones debido al tamaño de muestra es pequeño y a la indireccionalidad de la medida.
IMC: Calidad de evidencia alta.
Eventos gastrointestinales: Calidad de evidencia alta.
Hipoglucemia grave: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
Acidosis láctica/hiperlactatemia: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
Cetoacidosis diabética: Calidad de evidencia moderada. Se observó que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
No favorece la intervención ni la comparación.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente ningún impacto.¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Probablemente sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.Tablas GRADE
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Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
En personas con DM1, ¿es recomendable añadir un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 a la insulina?
Los efectos no deseables probablemente son mayores que los efectos deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso significa que la mayoría de los pacientes no deberían recibir la intervención recomendada. Cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
En adolescentes y adultos con DM1, se recomienda no añadir inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 a la insulina.
Justificación
El GAG ha emitido una recomendación débil en contra del uso de iSGLT2 en combinación con insulina en personas adolescentes y adultas con DM1. Esta decisión se fundamenta en la evaluación del balance entre beneficios y riesgos, así como en la disponibilidad y calidad de la evidencia.
En cuanto a los efectos deseables esperados, se observó un aumento del tiempo en rango de 10,78% de media (IC95%: 9,33% a 12,23%), lo que podría indicar una mejora en el manejo glucémico diario. También se identificó una reducción ligera de los niveles de HbA1c; sin embargo, esta reducción no alcanza el umbral de relevancia clínica (0,4%).
Por otro lado, el GAG consideró que la magnitud de los efectos indeseables es considerable. Aunque no se observaron diferencias en el número de hipoglucemias graves, existe evidencia de calidad moderada que sugiere un aumento en el número de eventos de cetoacidosis diabética en 15 más por cada 1.000 personas con DM1 (RR: 2,79; IC95%: 1,48 a 5,48).
Además, no se dispone de evidencia sobre otras variables consideradas críticas — como eventos adversos, acidosis láctica/hiperlactatemia y morbilidad cardiovascular — que pudieran fortalecer el balance de esta intervención.
En conjunto, el beneficio clínico es modesto y limitado a alguna variable, mientras que el riesgo de efectos adversos es relevante y bien documentado. Por tanto, se concluye que el uso de iSGLT2 presenta un balance desfavorable entre los efectos deseables y los efectos indeseables, lo que justifica una recomendación débil en contra del uso de iSGLT2 en adultos con DM1. No obstante, se reconoce que, en contextos individuales específicos, podría considerarse su uso tras una toma de decisión compartida con la persona, teniendo en cuenta sus preferencias, perfil de riesgo y capacidad de manejo ante una cetoacidosis diabética.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.La incidencia de DM1 en Europa es de 15 por 100.000 habitantes (IC95%: 13 a 18) y la prevalencia es de 12,2 por 10.000 habitantes (IC95%: 8,5 a 17,1) (18). En España se estima que la prevalencia de la DM se sitúa en torno al 13,8% en mayores de 18 años (IC95%: 12,8 a 14,7%). La prevalencia de la DM1 se sitúa entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de personas con DM (67). La incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16 en menores de 14 años (236), y es de un 9,9 entre los 15 y 29 años (99). Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total de la DM en la población, es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayoría de los países desarrollados (45).
El tratamiento convencional para la diabetes generalmente implica el uso de insulina; sin embargo, en ciertos casos, se incorporan agentes hipoglucemiantes no insulínicos, como los iSGLT2, comúnmente conocidos como gliflozinas o glucosúricos.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Pequeña.Se seleccionaron tres revisiones sistemáticas (305–307).
Li et al. (2023) incluyen 15 ECA realizados con adolescentes y adultos con DM1 (n = 3.522) que fueron aleatorizados a recibir algún iSGLT2 como terapia complementaria a la insulina o a recibir tratamiento basado únicamente en insulina o insulina más un placebo (305). La edad de los participantes varió entre 17 y 46,6 años, con una duración total de la diabetes que osciló entre 11 y 25 años. El seguimiento varió entre 27 horas y 52 semanas.
Por su parte, Popovic et al. (2024) incluyen ocho ECA con adultos con DM1 como participantes (n = 2.310), que fueron aleatorizados a recibir algún iSGLT2 como terapia complementaria a la insulina o a recibir tratamiento basado únicamente en insulina o insulina más un placebo (306). La edad de los participantes varió entre los 22,8 y 45,5 años, con una duración media de la diabetes de 21 años. El seguimiento varió entre las 5 y las 55 semanas. En este caso, se seleccionaron los desenlaces de interés cetoacidosis diabética e hipoglucemias graves.
Por último, Rao et al. (2021) incluyen 15 ECA (n = 7.109) que habían evaluado el uso de iSGLT2 en combinación con insulina en adultos con DM1 (307). La duración del seguimiento varió entre 1 y 52 semanas.
No se encontró evidencia relacionada con las variables consideradas críticas IMC, eventos adversos, acidosis láctica/hiperlactatemia y morbilidad cardiovascular.
Estado metabólico (HbA1c, %)
El tratamiento con iSGLT2 más insulina frente al tratamiento con insulina reduce ligeramente los niveles de HbA1c en adultos a las 52 semanas (MD: -0,29%; IC95%: -0,35, -0,23; k = 5; n = 3.319), si bien no alcanza el umbral de relevancia clínica (5 mmol/mol, 0,4%). (5 mmol/mol, 0,4%).
Tiempo en rango (%; 70-180 mg/dL)
El tratamiento con iSGLT2 más insulina frente al tratamiento con insulina aumenta el tiempo en rango (MD = 10,78; IC95%: 9,33, 12,23; k = 13; n = 3.522).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Grande.Cetoacidosis diabética
El tratamiento con iSGLT2 junto a la insulina frente al tratamiento con insulina modifica la tasa de cetoacidosis diabética (15 más por 1.000; RR: 2,79; IC95%: 1,42, 5,48; k = 5; n = 4.817).
Hipoglucemias graves
El tratamiento con iSGLT2 junto a la insulina frente al tratamiento con insulina sola no modifica la tasa de hipoglucemias graves (2 más por 1.000; RR: 1,04; IC95%: 0,76, 1,43; k = 3; n = 3.303).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.La calidad global de la evidencia sobre los efectos se ha evaluado como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de la evidencia alta.
Tiempo en rango: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debidas al riesgo de sesgos de los estudios.
Cetoacidosis diabética: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debidas al riesgo de sesgos de los estudios.
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia muy baja. Limitaciones debidas al riesgo de sesgo de los estudios y a que el IC95% cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecido (RR = 0,8 y 1,33).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparación.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la comparaciónLa revisión de la evidencia no identificó ningún estudio que respondiera a esta pregunta.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Desconocido.¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
18. Mobasseri M, Shirmohammadi M, Amiri T, Vahed N, Hosseini Fard H, Ghojazadeh M. Prevalence and incidence of type 1 diabetes in the world: a systematic review and meta-analysis. Health Promot Perspect. 2020;10(2):98-115. DOI: 10.34172/hpp.2020.18
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305. Li M, Liu Z, Yang X, Zhang J, Han M, Zhang Y, et al. The effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors as an adjunct to insulin in patients with type 1 diabetes assessed by continuous glucose monitoring: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Complications. diciembre de 2023;37(12):108632. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2023.108632
306. Popovic DS, Karakasis P, Koufakis T, Fragakis N, Papanas N, Mitrovic M, et al. Effect of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on continuous glucose monitoring metrics, as adjunctive to insulin in adults with type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Metab – Clin Exp [Internet]. 1 de abril de 2024 [citado 29 de julio de 2024];153. Disponible en: https://www.metabolismjournal.com/article/S0026-0495(24)00017-9/abstract DOI: 10.1016/j.metabol.2024.155791
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Educación terapéutica en diabetes
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
¿Cuándo, cómo, por quién y con qué contenidos se recomienda impartir programas educativos estructurados dirigidos a personas con DM1 y a sus familiares?
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
1. Se recomienda ofrecer a las personas con DM1 programas educativos estructurados sobre la diabetes.
a. En el caso de adultos, se sugiere un programa con beneficios probados.
b. En el caso de niños y adolescentes, se sugiere incluir también a sus padres en el programa educativo.
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
2. Se sugiere que las personas con DM1 participen en programas educativos estructurados en diabetes al inicio de su diagnóstico, anualmente, en caso de no alcanzar los objetivos de control de la HbA1c, durante transiciones vitales (adolescencia, embarazo, etc.), cambios en el tratamiento o ante la aparición de complicaciones.
3. Se sugiere que el programa educativo estructurado en diabetes a implementar sea dirigido por personal con formación específica en DM1 y habilidades formativas.
4. Se sugiere evaluar periódicamente los resultados de los programas estructurados en diabetes que se apliquen a las personas con DM1 para garantizar su efectividad y ajustarlos según sea necesario.
5. Se sugiere desarrollar los programas educativos estructurados en diabetes preferentemente en grupo, teniendo en cuenta las capacidades individuales. Además, se deben adaptar a las necesidades de las personas con DM1, ofreciendo opciones tanto presenciales como online.
Justificación
Se ha formulado una recomendación fuerte a favor de recibir programas educativos estructurados sobre la diabetes. El GAG ha considerado la magnitud de los efectos deseables esperados, que sugiere un aumento del conocimiento y las habilidades en el control de la DM1 en adultos que participan en programas educativos estructurados en diabetes, con efectos indeseables esperados insignificantes y certeza en la evidencia moderada. Por otro lado, el GAG decidió formular una serie de consideraciones prácticas generales porque entiende que no se ha encontrado evidencia científica para responder a algunos aspectos derivados de la pregunta de investigación relacionados con la temporalidad, la modalidad, la metodología y el proveedor de la intervención. Estas recomendaciones se han formulado para intentar favorecer una adecuada educación terapéutica en diabetes que ayude a las personas con DM1 a tomar decisiones relacionadas con la autogestión de su salud.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.La educación de las personas con diabetes, integrando la formación y la información sobre la enfermedad se ha revelado como una de las acciones más efectivas para conseguir los objetivos de manejo de la diabetes (331). Es interesante destacar que una de las más importantes guías, la Task Force Guide también recomienda implicar a la persona con diabetes en las decisiones que se toman en cuanto a la formación e información y el recibir un apoyo adecuado para poder gestionar su enfermedad y tomar mejores decisiones en cuanto al estilo de vida demostrando la efectividad en los valores de la HbA1c y niveles de lípidos (332). La DM1 es una enfermedad crónica que requiere que la persona afectada tome decisiones que impactan diversas áreas de la vida diaria, como la alimentación, la actividad física y la dosificación y administración diaria de insulina, elementos fundamentales del tratamiento y la gestión de la enfermedad. Por lo tanto, se ha establecido que todos las personas con DM1 deben recibir educación terapéutica en diabetes cuando reciben el diagnóstico de la enfermedad (333). La mejora de los niveles glucémicos de las personas con DM1 conlleva múltiples decisiones y tareas diarias complejas y exigentes, con inyecciones de diferentes tipos y múltiples dosis de insulina, varias mediciones al día de la glucosa en sangre, diferentes sistemas de monitorización de glucosa e infusión de insulina, y modificación de su comportamiento (2). Para ello es necesario adquirir conocimientos y nuevas habilidades que ayuden en su autocuidado y autoeficacia (317).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
En adultos: Moderada.
En niños: Insignificante.
Entre los 23 estudios localizados e incluidos en el metanálisis se reclutó un total de 8.052 participantes con DM1, de los cuales 4.563 fueron aleatorizados a los brazos de intervención (334–356).
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Manejo de la dieta y de la actividad física
No se localizó evidencia sobre estas variables críticas.
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, la participación en programas educativos estructurados, no modifica los niveles de HbA1c ni a los tres meses (MD = -0,09; IC95%: -0,24, 0,11; k = 8; n = 1.219), ni a los seis meses (MD = 0,22; IC95%: -0,55, 0,10; k = 12; n = 1.751), ni a los 12 meses (MD = -0,16; IC95%: -0,32, 0,01; k = 10; n = 1.751), ni a los 24 meses (MD = 0,10; IC95%: -0,15, 0,34; k = 5; n = 1.040).
Sin embargo, el análisis de subgrupo a los seis y 12 meses permitió establecer que, aunque no modifica los niveles de HbA1c en niños (MD6 meses = 0,06; IC95%: -0,16, 0,27; MD12meses = -0,11; IC95%: -0,28, 0,07), reduce los niveles de HbA1c en adultos por encima del umbral de relevancia clínica establecido (MD6 meses = -0.65; IC95%: -1,06, -0,23, I² = 66; MD12 meses = -0,60; IC95%: -1,12, -0,08), aunque su intervalo de confianza lo cruza (5 mmol/mol, 0,4%).
Conocimiento de la diabetes
La participación en programas educativos estructurados para la DM1 no modifica los niveles de conocimiento de la diabetes ni a los tres (MD = -0,12; IC95%: -0,35, 0,11; k = 1; n = 301), ni a los seis (SMD = 0,08; IC95%: -0,51, 0,67; k = 2; n = 311), ni a los 9 meses (MD = -0,05; IC95%: -0,26, 0,16; k = 1; n = 301).
En el análisis de subgrupo a los seis meses, se observó que no modifica los niveles de conocimiento de la diabetes en niños (SMD = -0,22; IC95%: -0,53, 0,09), mientras que aumenta en adultos (efecto pequeño) (SMD = 0,38; IC95%: 0,06, 0,70), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (SMD = 0,50).
Autoeficacia
Los niveles de autoeficacia no se modificaron ni a los seis (SMD = -0,06; IC95%: -0,60, 0,48; k = 3; n = 354), ni a los 12 meses (SMD = -0,28; IC95%: -0,57, 0,00; k = 3; n = 191), ni a los 24 meses (MD = -0,58; IC95%: -13,65, 2,05; k = 1; n = 138) de seguimiento.
Los niveles de autoeficacia disminuyeron en niños (efecto pequeño) (SMD = -0,35; IC95%: -0,63, -0,07), mientras que aumentaron en los adultos (efecto pequeño) (SMD = 0,37; IC95%: 0,05 0,68), si bien cruza el umbral de relevancia clínica establecido (SMD = 0,50).
Calidad de vida
La participación en programas educativos estructurados para la DM1 no modifica los niveles de calidad de vida a los tres meses (SMD = 0,19; IC95%: -0,34, 0,73; k = 2; n= 321), a los seis meses (SMD = 0,15; IC95%: -0,06, 0,36; k = 5; n = 727), a los 12 meses (SMD = 0,10; IC95%: -0,03, 0,23; k = 6; n = 1 029) ni a los 24 meses (SMD = 0,01; IC95%: -0,14, 0,15; k = 4; n = 765).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
En adultos: Insignificante.
En niños: Insignificante.
Hipoglucemias
Los programas educativos estructurados para personas con DM1 y sus familias no modificaron las tasas de hipoglucemia grave en comparación con el grupo de control a los seis meses (23 menos por 1.000; RR: 0,79; IC95%: 0,35, 1,83; k = 2; n = 500), a los 12 meses (4 menos por 1.000; RR: 0,91; IC95%: 0,45, 1,84; k = 2; n = 653) ni a los 24 meses (9 más por 1.000; RR: 1,20; IC95%: 0,61, 2,36; k = 2; n = 637).
Cetoacidosis
No se modificaron las tasas de cetoacidosis con los programas educativos estructurados para personas con DM1 y sus familias a los seis meses (22 más por 1.000; RR: 1,23; IC95%: 0,67, 2,23; k = 1; n = 370), ni a los 12 meses (40 más por 1.000; RR: 1,54; IC95%: 0,79, 2,97; k = 1; n = 359) y 24 meses (2 menos por 1.000; RR: 0,98; IC95%: 0,62, 1,54; k = 2; n = 707).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Moderada.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como moderada. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico HbA1c, % (seguimiento 3 meses): Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones debido a riesgo de sesgos.
Estado metabólico HbA1c, % (seguimiento 6 meses): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgo y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica estabalecido (5 mmol/mol, 0,4%).
Estado metabólico HbA1c, % (seguimiento 12 meses): Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones debido a riesgo de sesgos.
Autoeficacia (seguimiento 6 meses): Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos y el IC95%, que cruza ambos umbrales clínicos (SMD = ±0,50).
Autoeficacia (seguimiento 12 meses): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por Limitaciones por riesgo de sesgos y el IC95%, que cruza ambos umbrales clínicos (SMD = ±0,50).
Autoeficacia (segumiento 24 meses): Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por el IC95%, que cruza el umbral de decisión clínica.
Conocimiento de la diabetes (seguimiento 3 meses): Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones debido a riesgo de sesgos.
Conocimiento de la diabetes (seguimiento 6 meses): Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos, heterogenidad en la estimación y el IC95% que cruza ambos umbrales clínicos (SMD = ±0,50).
Conocimiento de la diabetes (seguimiento 9 meses): Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones debido a riesgo de sesgos.
Calidad de vida (seguimiento 3 meses): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos, heterogeneidad en la estimación y el IC95% que cruza ambos umbrales clínicos (SMD = ±0,50).
Calidad de vida (seguimiento 6 meses). Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos.
Calidad de vida (seguimiento 12 meses). Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos.
Calidad de vida (seguimiento 24 meses). Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos.
Hipoglucemias graves (seguimiento 6 meses). Calidad de la evidencia muy baja. Se observó heterogeneidad en la estimación y el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
Hipoglucemias graves (seguimiento 12 meses). Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por el IC95% que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
Hipoglucemias graves (seguimiento 24 meses). Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por el IC95% que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
Cetoacidosis: Calidad de evidencia baja. Se observó que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
En adultos: Probablemente favorece la intervención.
En niños: Desconocido.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se identificaron estudios que respondieran la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.Los siguientes aspectos podrían afectar al acceso equitativo a estos programas:
- Adecuación del contenido a las capacidades de los participantes: Es fundamental adaptar el contenido de los programas educativos dirigidos a niños y adolescentes, así como a personas con dificultad de comprensión, para ajustarlo a sus situaciones y capacidades individuales (200,357).
- Barreras geográficas y costes asociados al transporte: La distancia a los centros donde se llevan a cabo los programas educativos estructurados y los costes asociados al transporte representan barreras significativas de acceso a dichos programas (358,359).
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.Los programas educativos estructurados son, en general, aceptables para los niños, adolescentes y sus familias, así como para los adultos que han participado en ellos. En algunos casos se refieren a ellos como transformadores. También gozan de aceptabilidad general entre los profesionales de enfermería con competencias de práctica avanzada en diabetes.
Además, parece que participar en programas educativos aumentó, en la mayoría de los participantes, la sensación de empoderamiento y la percepción de confianza en la capacidad de tomar decisiones adecuadas y de ser capaz de afrontar la enfermedad. El empoderamiento tiene como punto de partida el conocimiento, especialmente entender el nivel de glucosa y su relación con la comida, les hace sentir un mayor control de su diabetes (200,358,360–367).
Otro aspecto a tener en cuenta es que el apoyo recibido de los pares (o iguales) fue percibido como un aspecto fundamental del programa y muy valorado por los participantes. De esta manera, el aprendizaje en grupo dio a los participantes la oportunidad de aprender estrategias y habilidades relacionadas con el manejo de la diabetes a través de las experiencias de otros (358,363,368–370). La mayoría de los adolescentes y jóvenes se sintieron cómodos hablando sobre su diabetes después de participar, ya que el apoyo de sus compañeros y las experiencias compartidas los ayudaron a sentirse menos aislados y a normalizar su situación. Sin embargo, algunos adolescentes y sus padres fueron reticentes a la hora de compartir datos y vivencias sentidas como íntimas o privadas (menstruación, anticoncepción, desarrollo físico, etc.) (200,339,357,358,369–375).
Los programas educativos dan a los padres y cuidadores mayor confianza en las capacidades de sus hijos para el automanejo, permitiendo más libertad y menor estrés familiar (358,366,376). Sin embargo, algunos participantes encuentran dificultades para integrar los nuevos conocimientos y habilidades a la gestión de la enfermedad o mantener la motivación a largo plazo debido al tiempo que demandan (registro manual y reflexión sobre lecturas de glucosa, tendencias a largo plazo) y no logran los objetivos planteados. Ello se traduce en el abandono o disminución del autocontrol. También se plantean ciertas situaciones en la vida de las personas con DM1 en las que se priorizan, intencional o involuntariamente, otros aspectos de la vida (duelo, enfermedad, nacimiento). Asimismo, algunos participantes sintieron excesiva la monitorización y su vida menos libre a partir del programa. Además, pueden aparecer sentimientos de frustración, cansancio y desmotivación cuando no se logra un manejo glucémico dentro de objetivos a pesar de los esfuerzos o ante variaciones en los niveles de HbA1c que no logran explicarse con los conocimientos adquiridos (362–364,367–371,374,377).
Las personas que rechazan los programas estructurados o dejan de asistir a las sesiones lo hacen, en primer lugar, por no poder compaginarlos con trabajo, estudios o tareas de cuidado (339,359,362).
Algunas personas no perciben el posible beneficio de acudir (tenían suficiente conocimiento y control de su diabetes o carecían de motivación), presentan barreras culturales o emocionales (como negación del diagnóstico o de la necesidad de cambiar hábitos, estigmas) o un bajo nivel de conocimientos numéricos y falta de confianza, por lo que prefieren evitar ajustar continuamente su insulina (339,359,362).
¿Es factible la implementación de la opción?
Varía.La organización de cursos estructurados puede suponer una carga de tiempo importante para los profesionales sanitarios y para las personas con diabetes. Reclutar y agendar a las personas con diabetes es un reto importante y lleva mucho tiempo a los profesionales (339,367–369,378).
Un reto inesperado puede ser el establecimiento de fechas y horas. Los sistemas sanitarios pueden no estar preparados para trabajar fuera de los horarios habituales en los que los cursos son más aceptables para las personas con diabetes y sus familiares (trabajo, colegio/instituto/universidad) (339,359,378).
Algunos programas necesitan capacitar a formadores entre el personal hospitalario para llevarlos a cabo. La falta de estabilidad de los profesionales que actúan como docentes puede suponer un reto para la continuidad de los programas (339,378,379).
La realización/continuidad de los programas depende de la disponibilidad de personal formado, de sus horarios/calendarios (días libres, bajas) y de un espacio adecuado, así como del flujo de reclutamiento de pacientes (339,378,379). Asimismo, el resultado depende también de la experiencia docente, preconcepciones y capacitación de los profesionales sanitarios que actúan como educadores (339,360,362,368,371,374,379,380).
Las personas con DM1 requieren apoyo y seguimiento especializado en cada programa estructurado para consolidar los conocimientos y poner en práctica las habilidades en su vida cotidiana. Además, es fundamental garantizar el desarrollo de actitudes adecuadas y, en el caso de los padres, atender las necesidades cambiantes de los niños con DM1. Este seguimiento puede realizarse a través de sesiones individuales o grupales, llamadas telefónicas o materiales escritos como recordatorios. El apoyo profesional es un factor esencial que apuntala la motivación para autogestionarse (339,357,358,360,368,374,379,380).
Tablas GRADE
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Las modalidades de apoyo comunitario o extrasanitario dirigidas a personas con DM1 (centros escolares, asociaciones de personas con diabetes, etc.), ¿mejoran sus resultados de salud?
1. Con la evidencia disponible en la actualidad, no se puede recomendar ni a favor ni en contra de las intervenciones de apoyo comunitario o extrasanitario dirigidas a personas con DM1.
Justificación
El GAG no ha podido realizar una recomendación sobre las intervenciones de apoyo comunitario o extrasanitario dirigidas a personas con DM1. El GAG ha considerado la ausencia de efectos deseables e indeseables esperados, sin efecto sobre los niveles de HbA1c, calidad de vida o hipoglucemias. La certeza en la evidencia es baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
SíA pesar de la existencia de tratamientos efectivos en la DM1, entre el 37 y el 56% de las personas con DM1 convive con niveles de glucosa en sangre por encima de los niveles objetivo (308). Esta falta de alineación con los objetivos glucémicos lleva a que las personas con DM1 se enfrenten tanto a complicaciones agudas, como episodios de cetoacidosis diabética o hipoglucemias (309) como a crónicas, entre las que destacan la nefropatía, la retinopatía, la neuropatía y las complicaciones vasculares, siendo esta última la principal causa de mortalidad en personas con DM (387).
El impacto económico de un manejo glucémico deficiente es elevado: los costes sanitarios directos —como la automonitorización de la glucosa, la insulina y los sistemas de infusión— y, en particular, los costes de hospitalización pueden llegar a ser hasta tres veces superiores a los de las personas con niveles de glucosa dentro del rango objetivo (315). Esta situación se asocia además a una notable disminución en la calidad de vida de las personas afectadas y su entorno familiar (313).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Insignificante.Se consideraron siete ECA con un total de 870 participantes aleatorizados. Seis de los siete estudios evaluaron programas de intervención educativa (388–393). Uno se llevó a cabo de manera presencial (388), mientras que los restantes fueron on-line como apoyo social entre pares (389–393). En todos, el proveedor de la intervención fueron adolescentes y mentores con DM1 o padres mentores con hijos con DM1, entrenados en el programa específico o acompañados por personal médico. El estudio restante evaluó un programa de entrenamiento en habilidades cognitivo conductuales para la diabetes, familiar basado en el hogar y la comunidad, y dirigido por un trabajador comunitario de la salud (394).
En cinco estudios, la intervención se centró en población menor de edad (388,390,392–394), uno específicamente en adultos (391) y, el último, en mujeres embarazadas (389).
El comparador fue la atención habitual (388–390,393,394), el acceso a una red social de pacientes (392) y el acceso a la red social de pacientes, pero sin contenido diabetológico sumado a la atención habitual (391).
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En general, la participación en intervenciones de apoyo comunitario o extrasanitario, no modifica los niveles de HbA1c a los 3-6 meses frente a los controles de (MD= -1,36; IC95%: -3,74, 1,03; k= 3; n= 223), ni a los 6-12 meses (MD= -0,01; IC95%: -0,23, 0,20; k= 2; n= 601).
Autoeficacia
No fue posible realizar la síntesis de los datos, ya que uno de los estudios identificados (392) no proporciona las medias y desviaciones de cada uno de los grupos experimentales. Además, en los dos estudios restantes, la población no es comparable, ya que uno incluye a niños y adolescentes (394) y el otro a mujeres embarazadas (389).
En el estudio liderado por Biglar Chopoglo, el nivel de autoeficacia se incrementó después de la intervención en el grupo experimental, en el que se implementaba un programa educativo de autocuidado a través de una red social de pacientes (chicas adolescentes), por lo que hubo una diferencia con el cuidado habitual (p < 0,001)(392). Sin embargo, este beneficio no se observó cuando se implementaba una intervención familiar basada en habilidades cognitivo-conductuales para la diabetes en niños y adolescentes (p= 0,27) (394). De la misma manera, no se observa beneficio en el grupo de mujeres embarazadas con medida tomada al inicio del embarazo (p= 0,79), en el embarazo tardío (p= 0,96) y a los dos (p= 0,33) y los seis meses después del parto (p= 0,75) (389).
Calidad de vida
No se observó efecto sobre los niveles de calidad de vida de las personas con DM1 que participaron en intervenciones que incluyeron un componente de apoyo comunitario o extrasanitario frente aquellos que recibieron la atención habitual (SMD= 0,30; IC95%: -0,10, 0,69; k= 2; n= 99).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.Cetoacidosis
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Hipoglucemia
Dos estudios compararon las tasas medias y brutas de hipoglucemias graves informados en los grupos de educación frente a los que recibieron atención habitual (390,391).
Aunque no se pudo realizar síntesis cuantitativa de los resultados, los estudios informaron que la participación en intervenciones de apoyo comunitario o extrasanitario no modificó las tasas de hipoglucemia grave en comparación con el grupo de control.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico HbA1c, % (6-12 meses): Calidad de la evidencia alta.
Estado metabólico HbA1c, % (3-6 meses): Calidad de la evidencia baja. Limitaciones debido a riesgo de sesgos e imprecisión (heterogeneidad en la estimación).
Autoeficacia: Calidad de la evidencia moderada Limitaciones por riesgo de sesgos e inconsistencia entre estudios.
Calidad de vida: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos y el IC95% que cruza ambos umbrales clínicos (SMD = ±0,50).
Hipoglucemias graves: Calidad de la evidencia alta.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se identificaron estudios que evaluaran el impacto en la equidad de las intervenciones comunitarias o extrasanitarias.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.No se identificaron estudios que evaluaran la aceptabilidad de las intervenciones comunitarias o extrasanitarias.
¿Es factible la implementación de la opción?
Varía.Tablas GRADE
Bibliografía
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Alimentación
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
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En personas con DM1, ¿Cuáles deben ser los patrones dietéticos?
1. No se puede emitir una recomendación sobre la dieta baja o la dieta moderada en carbohidratos en personas con DM1.
2. No se puede emitir una recomendación sobre la dieta baja en carbohidratos y fibra en personas con DM1.
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
3. En personas con DM1 y nefropatía o proteinuria intermitente o persistente, se sugiere una ingesta proteica de hasta 0,6-0,8g/kg de peso/día.
4. En personas con DM1, se sugiere indicar una dieta rica en fibra.
Justificación
El GAG no ha podido formular una recomendación ni a favor ni en contra de la dietas baja y moderada en carbohidratos ni sobre la dieta baja en carbohidratos y fibra en personas con DM1. Esto se debe a la ausencia de evidencia sobre efectos deseables e indeseables esperados de estas dietas, más allá de la falta de impacto observado en los niveles de HbA1c, calidad de vida o frecuencia de hipoglucemias. La certeza en esta evidencia es baja. Además, el GAG ha considerado el desconocimiento sobre los posibles efectos secundarios que estas dietas podrían ocasionar en diferentes etapas de la vida, como el crecimiento, el riesgo de favorecer la cetosis, y la aceptación que por parte de niños y adolescentes podría tener una dieta restrictiva.
La recomendación de una ingesta proteica de 0,6-0,8 g/kg de peso/día en personas con DM1 y nefropatía o proteinuria intermitente o persistente comórbida se fundamenta en la evidencia disponible sobre el impacto positivo de la restricción proteica en la progresión de la enfermedad renal a la vez que no perjudica el manejo metabólico. Además, el GAG ha tenido en cuenta que esa cantidad de proteína es la que establece la guía sobre nutrición en la enfermedad renal crónica de la National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) como razonable para los adultos con enfermedad renal crónica estadio 3-5 y diabetes (399).
Por último, el GAG sugiere indicar una dieta rica en fibra tanto en niños como en adultos con DM1 debido a los beneficios ampliamente documentados de su consumo en la salud general y en la prevención de enfermedades crónicas.
Si bien la evidencia específica sobre el impacto de una dieta rica en fibra en el manejo glucémico de personas con DM1 es limitada y no muestra un efecto significativo sobre los niveles de HbA1c en el corto plazo, existen estudios sólidos que asocian un mayor consumo de fibra con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, enfermedad coronaria, cáncer y mortalidad por todas las causas, así como una reducción en enfermedades respiratorias e infecciosas. Estos beneficios han sido demostrados tanto en la población general como en personas con enfermedades crónicas, lo que respalda su recomendación en personas con DM1.
Dado que las personas con DM1 tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares, la promoción de una alimentación rica en fibra puede contribuir a la mejora de su salud a largo plazo.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.El manejo de la diabetes se basa en consejos eficaces basados en evidencia que informan y capacitan a las personas para controlar su salud. Además de otros pilares de la gestión de la diabetes, el asesoramiento dietético podría tener el potencial de mejorar los niveles de glucemia, mantener un peso saludable, reducir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (186).
Las recomendaciones nutricionales y la terapia nutricional bien diseñadas son esenciales para mejorar tanto la esperanza como la calidad de vida. Sin embargo, la avalancha de información nutricional disponible es de calidad variable, lo que genera controversia sobre los mejores enfoques y es probable que confunda tanto a las personas con diabetes como a los profesionales de la salud.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Dieta baja en carbohidratos frente a dieta habitual
Insignificante.Se localizaron cuatro estudios (400–403) que reclutaron un total de 22 adultos (edad promedio: 44,6-47,2 años) y 43 niños, adolescentes y jóvenes (10,1-15,5 años) con DM1 (43,1% mujeres). Un grupo, o durante un periodo en el caso de los ECA con diseño cruzado, los participantes recibieron una dieta baja en carbohidratos (401–403) o baja en carbohidratos y fibra (400) que se comparó con la dieta habitual que seguían los participantes. La dieta baja en hidratos incluía pautas donde se reducían entre el 25% (403) y el 39% (50% simples, 50% complejos) de la ingesta calórica total (400), pautas en la que se limitaba la ingesta de hidratos en adultos a 50-75 gramos diarios (401) o en la que se evitaba consumir pasta, arroz, dulces, pan y galletas elaboradas con harina blanca, así como verduras y frutas a cualquier hora. La limitación de fibra (400) restringía su consumo a 10 gramos diarios.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace deseable:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, la dieta baja en carbohidratos frente a la dieta habitual no modifica los niveles de HbA1c a las 4-12 semanas de seguimiento (MD = -0,31; IC95%: -0,82, 0,20; k = 4; n = 68). No se dispone de datos a más largo plazo.
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
Durante el periodo de revisión de la Guía, se localizó un ECA cruzado publicado en el 2024 que evaluó el efecto de una dieta baja en carbohidratos frente a una dieta con la cantidad recomendada de carbohidratos en 35 niños y adolescentes con DM1 (edad promedio: 14,5 años) durante dos períodos de cinco semanas (404). Las dietas fueron isocalóricas y diferenciadas según el porcentaje de ingesta energética proveniente de carbohidratos: 15 % en la una dieta baja en carbohidratos y 35–45 % en la dieta con la cantidad recomendada de carbohidratos, en relación con las recomendaciones específicas por edad y sexo. El periodo bajo la dieta baja en carbohidratos disminuyó el peso de los participantes (MD = -1,12 kg; IC95%: -1,60, -0,61) y aumentó tiempo en rango durante la dieta LCD (77,1 % vs. 73,8 %), aunque este último no alcanzó el umbral de relevancia clínica establecido (5%). No se observaron cambios en los niveles de colesterol ni en la calidad de vida.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Dieta baja en carbohidratos y fibra frente a dieta alta en carbohidratos y fibra
Insignificante.Entre los tres ECA con diseño cruzado localizados para esta comparación (400,405,406) se incluyó a 36 adultos (edad promedio: 44-48 años) con DM1 (38,9% mujeres). Durante un periodo los participantes recibieron una dieta baja en carbohidratos (200,405) o baja en carbohidratos y baja en fibras (400) que se comparó con la dieta alta en carbohidratos (200,405) o alta en carbohidratos y alta en fibra (400). La dieta baja en hidratos incluía pautas en las que se reducían al 39% (50% simples, 50% complejos) de la ingesta calórica total (400), y pautas en la que se limitaba la ingesta a 50 (405) o 100 gramos diarios (200). La limitación de fibra (400) restringía su consumo a 10 gramos diarios. La dieta alta en hidratos incluía pautas en las que los carbohidratos suponían el 70% de la ingesta calórica total (400) e iban acompañados de 70 gramos de fibra, y pautas en la que permitían la ingesta de 250 gramos diarios de carbohidratos (200,405).
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, la dieta baja en carbohidratos y fibra frente a la dieta alta en carbohidratos y fibra, no modifica los niveles de HbA1c a las 4-12 semanas de seguimiento (MD = 0,09; IC95%: -0,11, 0,30; k = 3; n = 60).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Dieta pragmática/moderada en carbohidratos frente a dieta habitual
Insignificante.Entre los dos ECA con diseño cruzado que evalúa esta comparación (403,407) se incluyeron 50 adultos (edad promedio: 48 años) y 27 niños, adolescentes y jóvenes (edad promedio: 15,7 años) con DM1 (49,3% mujeres). Durante un periodo, los participantes recibieron una dieta baja en carbohidratos que se comparó con la dieta moderada en carbohidratos (403,407). La dieta moderada en hidratos incluía pautas en las que se reducían al 25% (403) o 30% (407) que se comparaba con dietas en las que los hidratos se mantenían al 50% (403,407).
No se encontró evidencia sobre los siguientes desenlaces claves: ingresos y nivel de conocimientos de la alimentación en diabetes.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace deseable:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, la dieta moderada en carbohidratos no modifica los niveles de HbA1c (%) frente a la dieta en la que los hidratos se mantienen al 50% entre la semana y las 12 semanas de seguimiento (MD = -0,39; IC95%: -0,45, 1,23; k = 2; n = 50).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Dieta baja en proteínas frente a dieta habitual
Moderado.
Entre los cinco ECA localizados e incluidos en el metanálisis que evalúa esta comparación se reclutó a un total de 22 adultos (edad promedio: 36-45,5 años) con DM1 con nefropatía o proteinuria intermitente o persistente (408–412). Un grupo recibió una dieta baja en proteína (0,60-0,80 g/kg/día) y se comparó con la dieta habitual que seguían los participantes.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace deseable:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, la dieta baja en proteínas frente a la dieta habitual no modifica los niveles de HbA1c a las 4-12 semanas de seguimiento (MD = -0,06; IC95%: -0,54, 0,43; k = 5; n = 154).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Diálisis, el trasplante o muerte
La diálisis, el trasplante o la muerte ocurrieron en el 27% de los participantes (diálisis, n = 3; trasplante, n = 1; muerte, n = 7) con la dieta habitual, en comparación con el 10% en los participantes (diálisis, n = 2; muerte, n = 2) con la dieta baja en proteínas (HR: 0,23; IC95%: 0,07, 0,72; p > 0.01, 189 participantes por 1.000; de 225 menos a 62 menos).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Dieta rica en fibra frente a pobre en fibra
Moderado.
Entre los dos ECA identificados para esta comparación (414,415), se incluyó a 64 adultos (promedio edad: 26,2-29,5 años) con DM1. Un grupo recibió una dieta alta en fibra (415) o carbohidratos no refinados (414) y se comparó una dieta con consumo limitado de alimentos ricos en fibra (415) o una dieta en la que se aconsejaba evitar los alimentos integrales y limitar la ingesta de frutas y verdura (414).
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, la dieta rica frente a la dieta pobre en fibra no modifica los niveles de HbA1c a las 6-24 semanas de seguimiento (MD = -0,41 IC95%: -0,83, 0,02; k = 2; n = 74).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Dieta baja en carbohidratos frente a dieta habitual
Desconocido.Hipoglucemias
La dieta baja en carbohidratos no modifica las tasas de hipoglucemia grave frente a la dieta habitual durante las 12 semanas de seguimiento. No se observó ningún episodio de hipoglucemia grave.
Tiempo en hipoglucemias
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Cetoacidosis
La dieta baja en carbohidratos no modifica las tasas de cetoacidosis frente a la dieta habitual durante las 12 semanas de seguimiento. No se observó ningún episodio de cetoacidosis.
Ingresos
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Dieta baja en carbohidratos y fibra frente a dieta alta en carbohidratos y fibra
Insignificante.Hipoglucemias
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Tiempo en hipoglucemias
La dieta baja en carbohidratos y fibra frente a la dieta alta en carbohidratos y fibra no modifica el tiempo en hipoglucemias (<70 mg/dL: MD = 2,55; IC95%: -5,21, 0,01; k = 2; n= 45, o <54 mg/dL: DM = 0,54; IC95%: -1,08, 0,01; k = 2; n= 45) durante las 12 semanas de seguimiento.
Cetoacidosis
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Ingresos
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Dieta pragmática/moderada en carbohidratos frente a dieta habitual
Insignificante.Hipoglucemias
La dieta moderada en carbohidratos no modifica las tasas de hipoglucemias graves frente a la dieta en la que los hidratos se mantienen al 50% en las 12 semanas de seguimiento. No se observó ningún episodio de hipoglucemias graves.
Tiempo en hipoglucemias
La dieta moderada en carbohidratos no modifica el tiempo en hipoglucemias (<70 mg/dL y <54 mg/dL: MD = 0,60; IC95%: -0,40, 1,60; k = 1; n= 50) frente a la dieta en la que los hidratos se mantienen al 50% durante las 12 semanas de seguimiento.
Cetoacidosis
La dieta moderada en carbohidratos no modifica las tasas de cetoacidosis frente a la dieta en la que los hidratos se mantienen al 50% en 12 semanas de seguimiento. No se observó ningún episodio de cetoacidosis.
Ingresos
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Dieta baja en proteínas frente a dieta habitual
Desconocido.No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias, tiempo en hipoglucemias, cetoacidosis, ingresos.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Dieta rica en fibra frente a pobre en fibra
Desconocido.No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias, tiempo en hipoglucemias, cetoacidosis, ingresos.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Dieta baja en carbohidratos frente a dieta habitual
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por comparación y desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observó heterogeneidad en la estimación, limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia baja. Se considera que existe una gran imprecisión dado que el tamaño muestral que informa de los eventos de hipoglucemia grave, de por sí escasos, es muy limitado.
Cetoacidosis: Calidad de evidencia baja. Se considera que existe una gran imprecisión dado que el tamaño muestral es muy limitado.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Dieta baja en carbohidratos y fibra frente a dieta alta en carbohidratos y fibra
Moderada.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como moderada. La valoración por comparación y desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia moderada Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos.
Tiempo en hipoglucemias: Calidad de evidencia moderada Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Dieta pragmática/moderada en carbohidratos frente a dieta habitual
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por comparación y desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observó que el IC95%, que cruza ambos umbrales clínicos (5 mmol/mol, 0,4%).
Tiempo en hipoglucemias: Calidad de evidencia alta.
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia baja. Se considera que existe una gran imprecisión dado que el tamaño muestral que informa de los eventos de hipoglucemia grave, de por sí escasos, es muy limitado.
Cetoacidosis: Calidad de evidencia baja. Se considera que existe una gran imprecisión dado que el tamaño muestral es muy limitado.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Dieta baja en proteínas frente a dieta habitual
En DM1: Muy baja.
En DM1 y nefropatía o proteinuria intermitente o persistente: Moderada.
El GAG considera la certeza global en la evidencia como baja sobre los efectos para DM1 y como moderada sobre los efectos para DM1 y nefropatía o proteinuria intermitente o persistente. La valoración por comparación y desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia muy baja. Se observó heterogeneidad en la estimación, limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
Diálisis, el trasplante o muerte: Calidad de evidencia moderada. Limitaciones debido a la naturaleza compuesta del desenlace.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Dieta rica en fibra frente a pobre en fibra
BajaEl GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por comparación y desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Dieta baja en carbohidratos frente a dieta habitual: Desconocido.
Dieta baja en carbohidratos y fibra frente a dieta alta en carbohidratos y fibra: No favorece la intervención ni la comparación.
Dieta pragmática/moderada en carbohidratos frente a dieta habitual: No favorece la intervención ni la comparación.
Dieta baja en proteínas frente a dieta habitual: Probablemente favorece la intervención.
Dieta rica en fibra frente a pobre en fibra: Probablemente favorece la intervención.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
No hay estudios incluidos.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
No hay estudios incluidos.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
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En personas con DM1, ¿Cómo se debe realizar el recuento de hidratos de carbono?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En adultos con DM1, se sugiere la aplicación de un método de recuento de carbohidratos.
2. En personas con DM1, se sugiere la aplicación de un método de recuento de carbohidratos con la ayuda de una calculadora de bolo frente al cálculo manual.
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
3. En niños con DM1, se recomienda la aplicación de un método de recuento de carbohidratos.
Justificación
Considerando los efectos deseables, el GAG ha formulado recomendaciones a favor del recuento de hidratos de carbono como una estrategia de manejo nutricional en personas con DM1, tanto en adultos (débil) como en niños (fuerte). Esta recomendación se fundamenta en la posible utilidad del recuento de hidratos de carbono para mejorar la glucemia postprandial y reducir las hipoglucemias no graves en niños, sin que se observen perjuicios en términos de hipoglucemias graves. La certeza en la evidencia es baja para niños y muy baja en adultos.
En cuanto a la utilización de calculadoras automáticas de bolo, se recomienda su uso, aunque de forma débil, reconociendo su utilidad potencial como herramienta complementaria. La certeza en la evidencia es baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.El recuento de carbohidratos ha sido considerado durante mucho tiempo como la piedra angular de la terapia intensiva con insulina, ajustando las dosis de insulina en bolo al contenido total de carbohidratos de la comida, ya que los carbohidratos son el macronutriente principal que aumenta la glucemia postprandial. Este método incluye desde conocer los alimentos que contienen carbohidratos y su efecto en la glucosa en sangre, hasta contar los gramos de carbohidratos ingeridos. Se utiliza una relación insulina a carbohidratos para calcular la dosis de insulina necesaria. Sin embargo, se ha cuestionado la base teórica y su uso práctico (420).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono frente a consejos nutricionales convencionales y dosis fijas de insulina rápida o regular antes de las comidas en adultos
Moderado.Entre los siete ECA (200,336,351,421,422) se reclutó un total de 696 adultos (edad promedio: 36,4-48,6 años) con diagnóstico de DM1 (51,38% mujeres). El grupo de intervención recibió un curso de recuento de hidratos de carbono (n= 370) y se comparó con el asesoramiento nutricional convencional, donde además se utilizaron dosis fijas de insulina rápida o regular antes de las comidas (n= 312).
A continuación, se resumen los resultados por desenlace deseable:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, el recuento de hidratos de carbono reduce los niveles de HbA1c en adultos entre los 3 y los 30 meses de seguimiento (MD= -0,37; IC95%: -0,63, -0,12; k = 7; n = 682).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono frente a la terapia estándar en niños
Moderado.Entre los cuatro ECA (423–426) localizados e incluidos en el metanálisis se reclutó un total de 254 niños y adolescentes (edad promedio: 9,63-16,69 años) con DM1 (54,33% mujeres). En el grupo de intervención se aplicaba un método de recuento de carbohidratos avanzado (donde no sólo se ajusta la cantidad y el tiempo de consumo de carbohidratos [como el recuento básico de carbohidratos], sino que también se ajusta la dosis de insulina a los carbohidratos que se ingieren en función de la relación insulina-carbohidratos (424), o con la ayuda de una aplicación (426)) y se comparó con el régimen de terapia estándar.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace deseable:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, el recuento de hidratos de carbono reduce los niveles de HbA1c en niños entre los 3 y los 12 meses de seguimiento (MD = -0,26; IC95%: -0,43, 0,09; k = 7; n = 254).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Hipoglucemias (no graves)
El recuento de hidratos de carbono reduce la tasa media de hipoglucemias no graves por semana en niños frente a la terapia estándar durante los 12 meses de seguimiento (MD = -1,10 hipoglucemias/semana; IC95%: -2,82, -0,62; k = 1; n = 87).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente a terapia estándar
Moderado.Entre los dos ECA localizados se incluyó a 58 personas con DM1 (30 adultos [42 años] y 28 niños y adolescentes [13,75 años], 50% mujeres) en el que en un grupo se aplicaba un método de recuento de carbohidratos y se calculaba la dosis de insulina con la ayuda de una calculadora automática de bolo (n = 36) y se comparó con un grupo de control (200,425). Las calculadoras empleadas fueron la calculadora de bolo de la bomba Cozmo (425) y de Accu-Chek Aviva (200).
A continuación, se resumen los resultados por desenlace deseable:
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, el recuento de hidratos de carbono y la utilización de una calculadora automática de bolo reduce los niveles de HbA1c entre las 12 y las 52 semanas de seguimiento (MD = -0,61; IC95%: -1,14, -0,09; k =2; n = 58).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente recuento de hidratos de carbono manual
Pequeño.Entre los tres ECA localizados (200,425,427) se incluyó a 237 personas con DM1 (26 niños [14,14 años] (11) y 211 adultos [41-47,1 años], 50% mujeres). En un grupo se aplicaba un método de recuento de carbohidratos y se calculaba la dosis de insulina a administrar antes de su ingesta con la ayuda de una calculadora automática de bolo (n = 120) y se comparó con método de recuento de carbohidratos sin calculadoras (n = 117). Las calculadoras empleadas fueron la calculadora de bolo de la bomba Cozmo (425) y de Accu-Chek Aviva (200,427).
Control de la enfermedad (HbA1c, %)
En relación al control de la enfermedad, medido a través de la HbA1c, el recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo reduce los niveles de HbA1c entre las 16 y las 52 semanas de seguimiento frente al recuento de hidratos de carbono sin calculadoras (MD = -0,21; IC95%: -0,04, -0,41; k =3; n = 237).
Nivel de conocimiento sobre la alimentación en diabetes
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono frente a consejos nutricionales convencionales y dosis fijas de insulina rápida o regular antes de las comidas en adultos
Insignificante.Hipoglucemias
El recuento de hidratos de carbono no modifica las tasas de hipoglucemias graves frente a consejos nutricionales convencionales y dosis fijas de insulina rápida o regular antes de las comidas en adultos durante los 4 a los 30 meses de seguimiento (7 menos por 1.000; RR: 0,94; IC95%: 0,55, 1,60; k = 3; n = 453).
No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: tiempo en hipoglucemias, cetoacidosis, ingresos.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono frente a la terapia estándar en niños
Insignificante.Hipoglucemias graves
El recuento de hidratos de carbono no modifica las tasas de hipoglucemia graves (que suponen coma o hospitalización) frente a la terapia estándar en niños durante los 12 meses de seguimiento (1 más por 1.000; OR = 1,03; IC95%: 0,06, 16,98; k = 1; n = 81).
Cetoacidosis
El recuento de hidratos de carbono no modifica las tasas de cetoacidosis (que suponen coma o hospitalización) frente a la terapia estándar en niños durante los 12 meses de seguimiento (1 más por 1.000; OR = 1,03; IC95%: 0,06, 16,98; k = 1; n = 81).
No se localizó evidencia sobre las variables críticas tiempo en hipoglucemias e ingresos.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente a terapia estándar
Desconocido.No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias, tiempo en hipoglucemias, cetoacidosis, ingresos.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente recuento de hidratos de carbono manual
Desconocido.No se localizó evidencia sobre las siguientes variables críticas: hipoglucemias, tiempo en hipoglucemias, cetoacidosis, ingresos.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Recuento de hidratos de carbono frente a consejos nutricionales convencionales y dosis fijas de insulina rápida o regular antes de las comidas en adultos
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
Hipoglucemias graves: Calidad de evidencia baja. Se observó heterogeneidad en la estimación, limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Recuento de hidratos de carbono frente a la terapia estándar en niños
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
Hipoglucemias graves/no graves: Calidad de evidencia moderada. El IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
Cetoacidosis: Calidad de evidencia moderada. El IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (25% de diferencia absoluta).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente a terapia estándar
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente recuento de hidratos de carbono manual
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Estado metabólico (HbA1c, %): Calidad de evidencia baja. Se observaron limitaciones debido a riesgo de sesgos y al IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (5 mmol/mol, 0,4%).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Recuento de hidratos de carbono frente a consejos nutricionales convencionales y dosis fijas de insulina rápida o regular antes de las comidas en adultos: Probablemente favorece la intervención.
Recuento de hidratos de carbono frente a la terapia estándar en niños: Favorece la intervención.
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente a terapia estándar: Probablemente favorece la intervención.
Recuento de hidratos de carbono con calculadora automática de bolo frente recuento de hidratos de carbono manual: Probablemente favorece la intervención.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
No hay estudios incluidos.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
No hay estudios incluidos.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Aumentado.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
11. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, Chiang JL, Dabelea D, Gottlieb PA, et al. Staging Presymptomatic Type 1 Diabetes: A Scientific Statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 1 de octubre de 2015;38(10):1964-74. DOI: 10.2337/dc15-1419
63. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, Hirsch IB, Kirkman MS, Klupa T, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. diciembre de 2021;64(12):2609-52. DOI: 10.1007/s00125-021-05568-3
200. Schmidt S, Meldgaard M, Serifovski N, Storm C, Christensen TM, Gade-Rasmussen B, et al. Use of an automated bolus calculator in MDI-treated type 1 diabetes: the BolusCal Study, a randomized controlled pilot study. Diabetes Care. mayo de 2012;35(5):984-90. DOI: 10.2337/DC11-2044
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351. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ. 5 de octubre de 2002;325(7367):746. DOI: 10.1136/bmj.325.7367.746
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Manejo de la DM1 en situaciones especiales: Paciente hospitalizado
Actualizado a fecha: 23/01/2026
¿Cuáles deben ser las pautas de tratamiento insulínico durante la hospitalización de la persona con DM1: paciente quirúrgico, paciente crítico y paciente estable?
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
1. En personas con DM1, se sugiere añadir una alerta en la historia clínica con el diagnóstico de la DM1 y la necesidad de tratamiento con insulina, para evitar su omisión inadvertida durante un potencial ingreso hospitalario.
2. En personas con DM1 hospitalizadas por cirugía o enfermedad aguda, se sugiere establecer un protocolo para controlar los niveles de glucosa en sangre.
3. En personas con DM1 hospitalizadas, se sugiere alcanzar un nivel objetivo de glucosa plasmática de 90 a 180 mg/dL.
4. En personas con DM1 hospitalizadas por cirugía, se sugiere alcanzar un nivel objetivo de glucosa plasmática de 140 a 180 mg/dL en el postoperatorio para evitar la aparición de hipoglucemias.
5. En personas con DM1 hospitalizadas, se debe realizar una adecuada conciliación del tratamiento al ingreso, con entrevista al paciente o a sus familiares para asegurar una adecuada prescripción de la dosis de insulina.
6. En personas con DM1 hospitalizadas, se sugiere utilizar regímenes de insulina intravenosa en perfusión continua en lugar de subcutánea si:
- No pueden comer o se prevé que omitan más de una comida
- Se espera que una situación aguda produzca niveles de glucosa en sangre impredecibles (por ejemplo, cirugía mayor, tratamiento con altas dosis de esteroides, tratamiento con inotrópicos o sepsis).
- Se espera que la absorción de insulina sea impredecible, por ejemplo, debido al compromiso circulatorio.
7. En personas con DM1 hospitalizadas por cirugía o enfermedad aguda, se sugiere considerar continuar con el régimen de insulina basal previo (incluida la tasa basal si está usando terapia con bomba de insulina) junto con la administración de insulina basada en un protocolo para manejar los niveles de glucosa en sangre.
8. En personas con DM1 hospitalizadas por una enfermedad aguda que puedan ingerir alimentos, se sugiere el uso de regímenes de insulina subcutánea, incluyendo la administración de insulina de acción rápida antes de las comidas.
9. Se sugiere permitir que los adultos con DM1 que están hospitalizados se autoadministren la insulina subcutánea siempre que tengan la capacidad de hacerlo, deseen asumir esta responsabilidad y se considere seguro en su situación clínica.
Del mismo modo, se sugiere permitir esta práctica en el caso de menores hospitalizados con DM1. En aquellos casos en que el menor no pueda asumir la autoadministración, se sugiere que sus familiares o cuidadores principales participen en la administración de la insulina, siempre que cuenten con el conocimiento necesario y se garantice la seguridad del menor. Esta práctica puede contribuir a mantener la continuidad en el manejo de la diabetes, reducir el estrés del menor y su familia, y facilitar la transición de regreso a casa tras el alta hospitalaria.
10. En personas con DM1 que utilizan un sistema de monitorización intersticial de glucosa (tanto monitorización continua como monitorización Flash), se sugiere mantener su uso durante la hospitalización, siempre que sea factible y no interfiera con la atención médica.
11. En personas con DM1 que utilizan una bomba de infusión subcutánea de insulina, se sugiere mantener su uso durante la hospitalización, siempre que la situación clínica lo permita y la persona o un cuidador capacitado pueda encargarse de su manejo. Es fundamental que el equipo de salud supervise su correcto funcionamiento y ajuste según las necesidades de la persona con DM1.
12. En caso de que el equipo que atiende a la persona con DM1 hospitalizada cuente con limitada experiencia en el manejo de la DM1, se sugiere consultar a un equipo multidisciplinar con formación y experiencia en diabetes, con el fin de optimizar su atención durante la hospitalización.
13Durante la hospitalización, se sugiere respetar y considerar la experiencia de la persona con DM1 en el manejo de su enfermedad, integrándola en el control rutinario de la glucosa en sangre y la administración de insulina en la sala.
14.Durante la hospitalización, se sugiere apoyar a la persona con DM1 para que elija sus propios alimentos basándose en su conocimiento personal de sus necesidades dietéticas, excepto cuando una enfermedad o una intervención médica o quirúrgica alteren significativamente estas necesidades.
15. A todos los adultos con DM1 con amenaza o riesgo de accidente cerebrovascular, se sugiere proporcionar una terapia de insulina óptima, que se puede lograr utilizando insulina y glucosa intravenosas. Los servicios de cuidados intensivos y urgencias deben contar con un protocolo para dicho manejo.
Justificación
El GAG decidió formular una serie de consideraciones prácticas generales porque entiende que no se ha encontrado evidencia científica para responder directamente a la pregunta de investigación. Estas recomendaciones, basadas en la experiencia del GAG y en las recomendaciones realizadas en la GPC del NICE (428), se han formulado para intentar favorecer un adecuado manejo clínico durante la hospitalización de la persona con DM1.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.Las personas con DM1 tienen mayor probabilidad de ser hospitalizadas debido a las comorbilidades y complicaciones propias de su enfermedad. Las causas de ingreso pueden estar relacionadas con la propia enfermedad, por otras enfermedades médicas y por patología quirúrgica o de urgencia. La diabetes en la persona ingresada es un factor de riesgo de complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria más prolongada (429,430).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.No se encontró evidencia disponible.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Pequeña.No se encontró evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o variabilidad no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece a la intervención.No se identificó evidencia científica para estas recomendaciones.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente ningún impacto.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
Bibliografía
63. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, Hirsch IB, Kirkman MS, Klupa T, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. diciembre de 2021;64(12):2609-52. DOI: 10.1007/s00125-021-05568-3
428. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 1 diabetes in adults:diagnosis and management (NG17) [Internet]. 2018 p. 1-87. Report No.: August 2015. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng17
429. Mendez CE, Umpierrez GE. Management of Type 1 Diabetes in the Hospital Setting. Curr Diab Rep. octubre de 2017;17(10):98. DOI: 10.1007/s11892-017-0919-7
430. Barajas-Galindo DE, Pintor-de La Maza B, Cano-Rodríguez I, Ballesteros-Pomar MD. Valoración de hospitalizaciones en pacientes con diabetes con herramientas de sistemas de información clínica. Endocrinol Diabetes Nutr. junio de 2021;68(6):444-6. DOI: 10.1016/j.endinu.2020.03.009
Manejo de la DM1 en situaciones especiales: enfermedades intercurrentes agudas ambulatorias
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Enfermedades intercurrentes agudas ambulatorias
Las personas con DM1 con un manejo metabólico dentro de los rangos recomendados no presentan más riesgo de enfermedades infecciosas agudas intercurrentes que las personas sanas. Sin embargo, entre las enfermedades infecciosas agudas más frecuentes se encuentran las patologías del tracto respiratorio, urinario e infecciones bacterianas cutáneas y de mucosas (431,432).
La aparición de enfermedades intercurrentes puede dar lugar a descompensaciones hiperglucémicas agudas (glucemias ≥ 250-300 mg/dL) y precipitar una descompensación cetoacidótica (433).
La actitud a seguir dependerá de la magnitud de la hiperglucemia, el tratamiento habitual de la persona, la presencia o no de cetonemia y su intensidad. No obstante, en cualquiera de los casos será necesaria la monitorización de la glucemia capilar de forma intensiva y, normalmente, el control de cuerpos cetónicos (2).
En caso de aparición de enfermedades intercurrentes agudas, se deben brindar recomendaciones por parte del personal sanitario implicado en la atención de la persona con diabetes sobre el manejo de la diabetes durante los días de enfermedad, insistir periódicamente para evitar complicaciones como cetosis, cetoacidosis diabética, deshidratación, hiperglucemia e hipoglucemia (434).
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Pregunta para responder: ¿En personas con DM1, ¿cuáles son las medidas preventivas y de tratamiento recomendables en el caso de enfermedades intercurrentes agudas ambulatorias? Esta pregunta se dividió en las cuatro subpreguntas más específicas que se muestran a continuación, en función de las medidas sobre las que se ha identificado literatura científica con los criterios de selección establecidos:
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Acceso telefónico directo
En personas con DM1, ¿debería usarse acceso telefónico directo para prevenir descompensaciones durante la enfermedad aguda intercurrente?
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
1. En personas con DM1 durante enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, se sugiere el uso de una vía de contacto telefónica o telemática directa con el equipo de referencia durante un horario ampliado, con el fin de prevenir descompensaciones.
Justificación
Se ha formulado una recomendación de buenas prácticas clínicas a favor del uso de una línea de comunicación directa para prevenir descompensaciones durante la enfermedad aguda intercurrente en personas con DM1. El GAG ha considerado la magnitud de los efectos deseables e indeseables esperados como desconocida. La certeza global de la evidencia ha sido considerada muy baja. El GAG ha decidido formular esta consideración de buenas prácticas clínicas, basándose en la evidencia científica, para intentar favorecer la prevención de las descompensaciones durante la enfermedad aguda intercurrente en personas con DM1.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.Las personas con DM1, especialmente niños/as y adolescentes, con un manejo glucémico dentro de objetivos no suelen experimentar mayor cantidad de enfermedades o infecciones intercurrentes que la población general. Sin embargo, procesos infecciosos o incluso las enfermedades infantiles habituales pueden hacer que el manejo de la diabetes sea más complejo, aumentando el riesgo de complicaciones metabólicas como la hipoglucemia o la cetoacidosis diabética. Las enfermedades que cursan con fiebre tienden a incrementar la glucemia debido al nivel de hormonas de estrés, causando un aumento de la resistencia a la insulina y un aumento de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis, con aumento de cuerpos cetónicos, lo cual incrementa el riesgo de cetoacidosis. Las enfermedades asociadas que cursan con vómitos y diarrea podrían contribuir a disminuir la glucosa en sangre y por tanto a un mayor riesgo de hipoglucemia (437,438).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Desconocido.Se consideró un solo estudio observacional realizado en personas con DM1 que eran seguidos habitualmente en un centro (435). El centro implementó una línea telefónica a disposición de las mismas para que consultaran durante intercurrencias médicas sobre el manejo y prevención de las complicaciones. El estudio trató de evaluar la asociación entre la decisión de acceder a esa línea telefónica de soporte y las admisiones por cetoacidosis. Las personas se dividieron en 4 grupos:
- Personas con DM1 de la clínica que no presentaron cetosis;
- Personas con DM1 de la clínica con cetosis y que accedieron a la línea telefónica de soporte;
- Personas con DM1 de la clínica que no accedieron a la línea de soporte telefónico y que consultaron al hospital por cuadro de cetoacidosis;
- Personas con DM1 que no acudían a la clínica (por lo que no tenían acceso a la línea de soporte telefónico) y que ingresaron al hospital por cuadros de cetoacidosis.
El centro tenía en seguimiento 331 personas con DM1 de las cuales aquellas que accedieron a la línea telefónica de soporte durante una enfermedad intercurrente fueron 31, de las cuales 2 (6,5% pacientes) fueron admitidas por cetoacidosis, mientras que en el grupo de personas que eran seguidas habitualmente en el centro pero que no utilizaron la línea de soporte telefónico hubo 18 admisiones entre 15 personas admitidas (5%) (1,2 admisiones por persona) durante un periodo de seguimiento de 48 meses (enero de 2005 a diciembre de 2008).
Al tratarse de un estudio observacional, no se puede valorar adecuadamente la intervención, ya que no se controlan factores de confusión, como por ejemplo, que lss personas con DM1 que decidieron acceder a la línea de soporte telefónico, sean más precavidos o tengan mayor contención familiar por su diabetes, además hay diferencias basales en la duración de la enfermedad en los grupos b (9,8±3,2 ) y c (6,8 ± 3,1) los cual podría tener injerencia en el cuidado de la salud, así como también las estrategias de manejo de los niveles de glucemia como el uso o no de bomba de insulina.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Desconocido.¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.El estudio considerado es de diseño observacional con importantes limitaciones metodológicas.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo las personas con diabetes los desenlaces principales?
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante.No se encontró evidencia disponible
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
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Intervención educativa
¿Las personas con DM1 deberían recibir una intervención educativa para prevenir o mejorar el manejo de descompensaciones metabólicas durante la intercurrencia de una enfermedad aguda ambulatoria?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. Se sugiere que todas las personas con DM1, así como sus familiares o cuidadores, reciban educación terapéutica enfocada en la identificación, prevención y manejo de complicaciones agudas en caso de enfermedad intercurrente, incluidas la cetosis, la cetoacidosis y otras posibles causas de descompensaciones metabólicas, con el fin de evitar hospitalizaciones.
2. En personas con DM1 durante enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, se sugiere implementar intervenciones educativas para evitar hospitalizaciones por descompensaciones metabólicas como la cetoacidosis.
Justificación
Se han formulado dos recomendaciones débiles a favor. La primera, a favor de que todas las personas con DM1, así como sus familiares o cuidadores, reciban educación terapéutica para prevenir, identificar y manejar complicaciones agudas en caso de enfermedad intercurrente y, la segunda, a favor de que las personas con DM1 durante la enfermedad aguda intercurrente reciban una intervención educativa para prevenir y/o manejar las descompensaciones metabólicas. El GAG ha considerado la magnitud de los efectos deseables esperados como grande, reduciéndose las hospitalizaciones por cetoacidosis, si bien, la certeza en la evidencia ha sido considerada baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.Si bien las personas con DM1, especialmente niños y adolescentes, con un manejo glucémico dentro de objetivos no suelen experimentar mayor cantidad de enfermedades o infecciones intercurrentes que la población general. Sin embargo, procesos infecciosos o incluso las enfermedades infantiles habituales pueden hacer que el manejo de la diabetes sea más complejo, aumentando el riesgo de complicaciones metabólicas como la hipoglucemia o la cetoacidosis diabética. Las enfermedades que cursan con fiebre tienden a incrementar la glucemia debido al nivel de hormonas de estrés, causando un aumento de la resistencia a la insulina y un aumento de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis, lo cual incrementa el riesgo de cetoacidosis. Las enfermedades asociadas que cursan con vómitos y diarrea podrían contribuir a disminuir la glucosa en sangre y por tanto a un mayor riesgo de hipoglucemia (437,438).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.Se seleccionaron dos estudios observacionales que incluyeron un total de 407 participantes (439,440).
En el estudio con diseño antes-después de Vitale et al., publicado en 2018, se evaluó una intervención educativa breve en un centro médico (consejo médico y folleto informativo con algoritmo de acción) a través de un cuestionario a 76 personas con DM1 (2 a 22 años [42 < 13 años y 34 ≥ 13 años]) (439).
Por su parte, en el estudio de Deeb et al. de 2016 se evaluó el impacto de la implementación de un modelo de cuidados en adultos (>18 años) con diabetes (95% DM1) a través de la tasa de admisión por cetoacidosis diabética antes y después de la implementación (440). Se entrenó al personal de salud (enfermería) del servicio de Diabetes como “educadores” con entrenamiento en el manejo de la enfermedad y sus complicaciones. Cada paciente tenía un educador asignado (varios pacientes por educador), quien era su contacto directo ante la presencia de síntomas. Además, cada grupo de pacientes era entrenado por su educador en el reconocimiento de síntomas, manejo de dispositivos, así como en la educación de la familia del paciente.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Consulta al servicio de urgencias
En el estudio de Vitale et al. (439), cuando se midió la consulta al servicio de urgencias fue de 0,22 pacientes/año previo a la intervención y de 0,13 pacientes/año después de la intervención, sin hallarse diferencias significativas, con una tendencia significativa a realizar mayor cantidad de llamadas telefónicas en el subgrupo de pacientes menores de 13 años y mayor cantidad de visitas en el subgrupo > de 13 años (0,21 a 0,10 pacientes / año) en este caso hallando una diferencia significativa. Los autores no informan la cantidad total de eventos, ni los intervalos de confianza.
Hospitalización por cetoacidosis
La participación en intervenciones educativas para la DM, en el seguimiento a los 5 años, reduce las hospitalizaciones por cetoacidosis (efecto muy grande) (RR: 0,17; IC95%: 0,07, 0,39, k = 1; n = 1.513), por encima del umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,8).
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Consulta al servicio de urgencias: Calidad de evidencia muy baja. Limitación debida a un bajo número de pacientes, en un único centro y basado en el autoinforme de visitas.
Hospitalización por cetoacidosis: Calidad de evidencia baja. Limitación debida a que se empleó como grupo control un estudio que informa la incidencia de cetoacidosis en una población con características similares, pero en otro contexto geográfico y cultural.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
Probablemente no hay variabilidad o incertidumbre importante.No se identificaron estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Favorece la intervención.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
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Determinaciones de laboratorio
En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, ¿debería usarse el test sanguíneo de detección de 3-hidroxibutirato frente al test de detección de cuerpos cetónicos en orina para la monitorización de los niveles de cetonemia para prevenir cetoacidosis diabética?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con DM1 durante enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, se sugiere el uso del test sanguíneo capilar de detección de 3-hidroxibutirato frente al test de detección de cuerpos cetónicos en orina para la monitorización de la cetosis y la prevención de la cetoacidosis diabética.
Justificación
Se ha formulado una recomendación débil a favor de usar el test sanguíneo capilar de detección de 3-hidroxibutirato para la monitorización de los niveles de cetonemia para prevenir cetoacidosis diabética. El GAG ha considerado la magnitud de los efectos deseables esperados como grande, reduciéndose las visitas y las hospitalizaciones por cetoacidosis. Además, la certeza global de la evidencia ha sido considerada baja.
El GAG coincide en la importancia de reforzar la educación sobre la monitorización de cetonas, dado el escaso grado de conocimiento y uso entre las personas con DM1. Tecnologías emergentes, como la monitorización continua de cetonas o los biosensores multianalito que combinan glucosa y β-hidroxibutirato, muestran un potencial prometedor para la detección precoz de cetonemia y la reducción del riesgo de cetoacidosis diabética. No obstante, la evidencia disponible procede principalmente de estudios de validación y consensos de expertos, sin datos concluyentes sobre desenlaces clínicos o coste-efectividad. Por este motivo, el GAG considera prematuro recomendar su uso en la práctica clínica rutinaria, aunque reconoce su interés para futuras actualizaciones de la Guía.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Sí.Si bien las personas con DM1, especialmente niños/as y adolescentes, con un manejo glucémico dentro de objetivos no suelen experimentar mayor cantidad de enfermedades o infecciones intercurrentes que la población general. Sin embargo, procesos infecciosos o incluso las enfermedades infantiles habituales pueden hacer que el manejo de la diabetes sea más complejo, aumentando el riesgo de complicaciones metabólicas como la hipoglucemia o la cetoacidosis diabética. Las enfermedades que cursan con fiebre tienden a incrementar la glucemia debido al nivel de hormonas de estrés, causando un aumento de la resistencia a la insulina y un aumento de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis, lo cual incrementa el riesgo de cetoacidosis. Las enfermedades asociadas que cursan con vómitos y diarrea podrían contribuir a disminuir la glucosa en sangre y por tanto a un mayor riesgo de hipoglucemia (437,438).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.Se identificó un ECA que comparó, en 123 personas con DM1, el uso de un test sanguíneo capilar de cuerpos cetónicos b-hidroxibutirato (BHB) frente a la prueba habitual de cetonas en orina, durante episodios de enfermedad aguda intercurrente ambulatoria (443). A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Hospitalización por cetoacidosis
El uso del test BHB, en el seguimiento a los 6 meses, reduce las hospitalizaciones por cetoacidosis (efecto grande) (RR: 0,50; IC95%: 0,27, 0,95, k = 1; n = 122), sin embargo, cruza umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,8).
Hospitalización/visita urgencias
El uso del test BHB, en el seguimiento a los 6 meses, reduce la necesidad de evaluación de emergencia, tratamiento y cerca del 50%, con tasas de incidencia de complicaciones agudas de 38 por 100 personas-año en el grupo en sangre y 75 por 100 personas-año en el grupo en orina.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como muy baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Hospitalización por cetoacidosis: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo.
Hospitalización/visita urgencias: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgo.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo las personas con diabetes los desenlaces principales?
Probablemente no hay variabilidad o incertidumbre importante.No se identificaron estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.Ver apartados anteriores. Los datos de hospitalización favorecen a la intervención (test BHB), sin embargo, no se dispone de información de potenciales efectos indeseables.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Tablas GRADE
Bibliografía
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Otras medidas
En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, ¿deberían usarse otras medidas preventivas y de tratamiento de descompensaciones metabólicas?
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
1. En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, se sugiere la evaluación frecuente de la glucosa mediante monitorización continua de la glucosa intersticial o, en su defecto, monitorización de la glucemia capilar cada 3-4 horas (inclusive durante la noche) y, en ocasiones, cada 1-2 horas, con el fin de prevenir complicaciones agudas. Además, se sugiere un ajuste de las dosis de insulina y asegurar el consumo de agua y alimentos.
2. En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, puede ser necesario aumentar o disminuir las dosis de insulina para ajustarse a los cambios que surgen en el metabolismo de la glucosa durante la enfermedad intercurrente; pero nunca debe ser suspendida, ya que, más allá de que haya disminución de la ingesta alimentaria o inclusive ayuno, siempre son necesarias dosis de insulina basales. Estos ajustes de dosis van estrechamente ligados a la frecuencia de monitorización de glucosa y cuerpos cetónicos.
3. En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, se sugiere mantener una hidratación adecuada, incorporando no solo agua, sino también soluciones con electrolitos, especialmente en caso de vómitos o diarrea. En la población pediátrica, se recomienda considerar el uso de soluciones de rehidratación oral.
4. En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria, se sugiere comprobar posibles incompatibilidades de los sensores con algunos fármacos indicados en situaciones de enfermedades intercurrentes (p. ej. paracetamol) y, en esos casos, complementar la monitorización continua con glucosa capilar.
5. En personas con DM1 que cursan una enfermedad intercurrente aguda ambulatoria que utilizan sistemas de asa cerrada, se sugiere valorar la necesidad de incorporar incrementos en la infusión de insulina o correcciones manuales, según el tipo de sistema utilizado.
Justificación
Se han formulado una serie de recomendaciones de buenas prácticas clínicas a favor de otras medidas preventivas y de tratamiento de descompensaciones metabólicas en personas con DM1. El GAG ha considerado que la magnitud de los efectos deseables esperados es grande. No se encontraron estudios que informaran sobre los desenlaces esperados. La certeza en la evidencia es muy baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario este problema?
Probablemente sí.Las personas con DM1, especialmente niños/as y adolescentes, con un manejo glucémico dentro de objetivos no suelen experimentar mayor cantidad de enfermedades o infecciones intercurrentes que la población general. Sin embargo, procesos infecciosos o incluso las enfermedades infantiles habituales pueden hacer que el manejo de la diabetes sea más complejo aumentando el riesgo de complicaciones metabólicas como la hipoglucemia o la cetoacidosis diabética. Las enfermedades que cursan con fiebre tienden a incrementar la glucemia debido al nivel de hormonas de estrés, causando un aumento de la resistencia a la insulina y un aumento de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis, lo cual incrementa el riesgo de cetoacidosis. Las enfermedades asociadas que cursan con vómitos y diarrea podrían contribuir a disminuir la glucosa en sangre y, por tanto, a un mayor riesgo de hipoglucemia (67,438).
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Pequeña.No se encontró evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones, que han sido elaboradas siguiendo la experiencia del GAG y adoptando las recomendaciones realizadas en la guía de la ISPAD (19), la guía NICE para DM1 en niños y adolescentes con actualización en 2022 (61) y la actualización de 2021 del consenso de la ADA en conjunto con la EASD (63).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o variabilidad no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece a la intervención.No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente aumentado.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Probablemente sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
Bibliografía
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Manejo de la DM1 en situaciones especiales: Transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto
La DM1 es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la edad pediátrica (30). Con la llegada de la adolescencia, los pacientes, hasta entonces atendidos en los servicios de pediatría, empiezan a derivarse a los servicios de Endocrinología y Nutrición. Esta transición tiene lugar durante un periodo crítico de las personas caracterizado por cambios psicológicos y fisiológicos específicos. De hecho, durante la adolescencia se incrementa el riesgo de aparición y progresión de las complicaciones crónicas, así como de ingresos relacionados con la enfermedad (445–447).
Durante la infancia, la responsabilidad del tratamiento recae principalmente en la familia, pero a medida que se avanza hacia la etapa adulta, esta se transfiere progresivamente al paciente. El objetivo principal durante el periodo de transición es lograr una capacitación adecuada que facilite el paso de la dependencia característica de la infancia y adolescencia hacia la autonomía propia de la vida adulta. Este traspaso de responsabilidad puede representar un cambio abrupto tanto para los adolescentes como para sus cuidadores.
Algunos estudios han informado de una pérdida del seguimiento de pacientes durante el traspaso a las Unidades de Adultos si la transición no se desarrolla adecuadamente (448,449) y un empeoramiento del control (450,451). Un estudio cualitativo reciente informó que las personas con DM1 expresaron que no estaban preparadas para las diferencias en el seguimiento y que estaban predominantemente menos satisfechas con el seguimiento de la atención en las unidades de adultos (452).
En este capítulo se analiza la evidencia científica y se aportan recomendaciones sobre las intervenciones para el manejo de la DM1 en el periodo de transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto.
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Pregunta para responder: ¿Cuáles deben ser las intervenciones específicas para el manejo de la DM1 en el periodo de transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto? Esta pregunta se dividió en las dos subpreguntas más específicas que se muestran a continuación, en función de las intervenciones sobre las que se ha identificado literatura científica con los criterios de selección establecidos:
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Programa estructurado de educación terapéutica en la transición
En personas con DM1 en transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto, ¿debería usarse un programa estructurado de educación terapéutica en la transición?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con DM1 en el periodo de adolescencia temprana, se sugiere la incorporación de un plan de transición en el propio servicio de pediatría, favoreciendo una mayor autonomía de la persona y preparando a los adolescentes y las familias para la transición.
2. En adolescentes con DM1 en el último año previo a la transferencia al servicio de adulto, se sugiere realizar un plan conjunto de transferencia entre las unidades emisoras y receptoras, que incluya al personal médico y de enfermería.
Justificación
Considerando los efectos deseables, el GAG ha formulado recomendaciones débiles a favor de la incorporación de planes de transición, tanto en el periodo de adolescencia temprana en el servicio de pediatría, como en el último año previo a la transferencia al servicio de adulto para favorecer una mayor autonomía de los pacientes y preparar a los adolescentes y a las familias para la transición. La certeza en la evidencia es muy baja.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
Sí.La transición de los cuidados pediátricos al cuidado para adultos en adolescentes con DM1 representa un reto significativo para las personas afectadas, sus familias y el sistema de salud. La incapacidad de realizar esta transición de manera efectiva puede estar relacionada con una falta de alineación con los objetivos glucémicos, aumento en la pérdida de seguimiento clínico y un mayor riesgo de desarrollar complicaciones agudas y crónicas asociadas a la enfermedad. Por lo tanto, es esencial identificar y evaluar las intervenciones más eficaces para asegurar que esta transición se realice con éxito.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Moderado.Se identificaron 2 ECA (453,454) y 2 estudios observacionales (455,456) que incluyeron un total de 614 participantes. Los estudios identificados implementaban intervenciones y tiempos de seguimiento diferentes, por lo que los resultados de los mismos no pudieron ser metaanalizados. Uno de los ECA incluidos contó con un seguimiento medio de 12 meses e informó del cambio en la Hb1Ac (454), mientras que el otro ECA incluido contó con un seguimiento medio de 18 meses e informó sobre el cambio en Hb1Ac, la calidad de vida y la asistencia a consultas médicas (453). En cuanto a los estudios observacionales, uno de ellos contó con un seguimiento medio de 6 meses e informó acerca de la calidad de vida (456), mientras que el otro dispuso de un tiempo de seguimiento medio de 12 meses e informó sobre las hipoglucemias graves (455).
Cambio en HbA1c: seguimiento medio de 12 meses
La participación en programas estructurados de transición de cuidados no modifica la HbA1c con un seguimiento medio de 12 meses (MD = 0%; IC95%: -2,59, 2,59) con respecto al cuidado habitual.
Cambio en HbA1c: seguimiento medio de 18 meses
La participación en programas estructurados de transición de cuidados no modifica la HbA1C con un seguimiento medio de 18 meses (MD = 0,1%; IC95%: -0,36, 0,34) con respecto al cuidado habitual.
Hipoglucemia grave: seguimiento medio de 12 meses
La participación en programas estructurados de transición de cuidados reduce el riesgo de sufrir hipoglucemias graves (efecto muy grande) con un seguimiento medio de 12 meses, con respecto al cuidado habitual (RR: 0,05; IC95%: 0,00, 0,95), si bien su intervalo cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,8).
Calidad de vida: seguimiento medio de 6 meses
La implementación de un taller de educación de transición de cuidados de dos sesiones para adolescentes y jóvenes adultos con enfermedades crónicas luego de 6 meses no modifica la puntuación de calidad de vida relacionados con la salud (EUROHIS QOL-8) ni con los scores de portación de enfermedades crónicas (DISABKIDS) entre los grupos.
Calidad de vida: seguimiento medio de 18 meses
La participación en programas estructurados de transición de cuidados no modifica los valores del cuestionario DQL de calidad de vida relacionados a la diabetes con respecto al cuidado habitual en ninguno de sus dominios, después de 18 meses.
Asistencia a consultas médicas: seguimiento medio de 18 meses
La participación en programas estructurados de transición de cuidados no modifica la asistencia a consultas médicas con un seguimiento de 18 meses (MD = 0,5; IC95%: -2,69, 3,69) con respecto al cuidado habitual.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
Durante la fase de revisión de la presente GPC se identificó un estudio adicional realizado en España que interesa mencionar dada la relevancia del contexto y su aplicabilidad directa a la población objetivo de la GPC (457). Se trata de un estudio con diseño pre-post cuyo objetivo fue evaluar el impacto de un programa estructurado de transición (PAET-Traslados) en jóvenes con DM1 que pasan de atención pediátrica a un hospital de adultos, en términos de estado metabólico, hipoglucemias, adherencia y calidad de vida. Sus hallazgos son consistentes con los resultados informados por los estudios previamente descritos. Entre 2005 y 2015 se trasladaron 330 jóvenes con DM1 (edad media: 18,2 años; HbA1c basal: 8,6%). El 68% completó el programa y el 61% participó del curso grupal. Tras 12 meses de seguimiento no se observaron cambios significativos en la HbA1c (8,3% al inicio vs. 8,2% al final; p = 0,48), las hipoglucemias graves disminuyeron significativamente (de 0,23 a 0,05 episodios/paciente/año; p < 0,001) y el porcentaje de pacientes con más de 5 hipoglucemias leves por semana se redujo (6,9% a 3,9%; p = 0,09). Por otro lado, la adherencia al tratamiento no varió significativamente (SCI-R.es: 67,5 a 67,7; p = 0,88) y la calidad de vida se mantuvo estable, sin cambios en los cuestionarios DQoL ni SF-12.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Desconocido.No se detectaron efectos indeseables de los programas estructurados de transición en personas con DM1 en el periodo de transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Muy baja.La certeza global en la evidencia fue considerada muy baja al aplicar los criterios GRADE por desenlaces (ver valoración el perfil GRADE). La valoración por desenlace se resume a continuación:
Cambio en HbA1c, seguimiento medio de 12 meses: Calidad de evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos debido a la falta de cegamiento y el reducido tamaño muestral.
Cambio en HbA1c, seguimiento medio de 18 meses: Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos debido a la pérdida de pacientes en el seguimiento.
Hipoglucemia grave, seguimiento medio de 12 meses: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el reducido tamaño muestral.
Asistencia a consultas médicas, seguimiento medio de 18 meses: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos debido a la pérdida de participantes en el seguimiento y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (DM: 0).
Calidad de vida, seguimiento medio de 6 meses: Calidad de la evidencia muy baja. Limitaciones dado el diseño observacional de los estudios y el carácter indirecto de la evidencia.
Calidad de vida, seguimiento medio de 18 meses: Calidad de la evidencia moderada. Limitaciones por riesgo de sesgos debido a la pérdida de participantes en el seguimiento.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Desconocido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.Los adultos jóvenes encuentran dificultades para recibir la atención adecuada por la disminución de la frecuencia de las citas en los servicios de adultos (458,459). Las consultas en adultos son habitualmente más cortas, menos flexibles y con periodos de esperas más largos (458,460,461)
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Probablemente sí.Sin programa estructurado, las personas con DM1 se declaran insatisfechas con la organización de la transición de la atención pediátrica a la de adultos (452,462); la información recibida sobre la transición y el manejo de la diabetes durante el proceso fue muy limitada (452,462–464). Una vez se produce la transición, las personas con DM1 consideran la atención menos individualizada, menos flexible, menos frecuente y con mayores dificultades de acceso (452,465–470). La aceptabilidad aumenta cuando los profesionales sanitarios fomentan las decisiones compartidas, el diálogo y son colaborativos (464). Y cuando el centro de salud de adultos es el mismo donde las personas recibieron atención pediátrica (468). Una transición más formalizada que empezara en un momento temprano del proceso e incluyera la evaluación de los conocimientos de los jóvenes o las habilidades para el manejo de la diabetes sería mejor aceptada (460,462). Tener una línea telefónica de asesoramiento de horario amplio a cargo de educadores en diabetes o enfermeras o apoyo en línea serían intervenciones aceptables para el período de transición (466,471), así como la tutoría de pares adultos con diabetes que previamente atravesaron la transición (461–463,467,472–474).
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente sí.Aunque cada vez menos, la mayoría de las personas con DM1 no recibe ninguna coordinación del cuidado en el proceso de transición (461,462,469,471). En general, no suele haber contacto ni colaboración entre los servicios pediátricos y los adultos, ni se produce ningún tipo de retroalimentación (458,461,462,466,467,469,471,472,475). Durante la transición puede haber una pérdida de seguimiento a las visitas de atención de adultos (461,473,475).
Tablas GRADE
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Programa de manejo de citas
En personas con DM1 en transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto, ¿debería usarse un programa de manejo de citas?
Los efectos deseables probablemente superan los efectos no deseables, pero con una incertidumbre apreciable. Eso implica que cada paciente debería ser ayudado a llegar a la decisión más adecuada a sus valores y preferencias. LEER MÁS
1. En personas con DM1, se sugiere considerar la incorporación de un programa de manejo de citas justo en el momento de transferencia del cuidado pediátrico al cuidado adulto.
Justificación
El GAG ha formulado una recomendación débil a favor de la incorporación de un programa de manejo de citas en el momento de transferencia del cuidado pediátrico al adulto, considerando los efectos deseables y la magnitud insignificante de los efectos indeseables de la intervención de acuerdo a la evidencia disponible. Aunque la certeza en la evidencia es muy baja, se sugiere considerar esta intervención por los siguientes motivos:
- Potenciales beneficios: Un programa de manejo de citas puede facilitar una transición más suave y coordinada, reduciendo el riesgo de interrupciones en el cuidado durante este período crítico.
- Minimización de riesgos: La transición del cuidado pediátrico al adulto representa un período de alto riesgo para los jóvenes con DM1, con posibles consecuencias negativas en el estado metabólico y el seguimiento médico.
- Efectos indeseables insignificantes: La implementación de un programa de manejo de citas no conlleva riesgos significativos para el paciente y representa una carga mínima para el sistema de salud.
- Individualización del proceso: Permite adaptar el momento de la transición a la madurez somática y emocional de cada persona, lo cual es crucial para el éxito del proceso.
- Mejora de la continuidad del cuidado: Puede ayudar a mantener el vínculo entre la persona con DM1 y el equipo de salud, facilitando la adherencia al tratamiento y el seguimiento a largo plazo.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
Sí.No se identificaron estudios que abordasen directamente esta pregunta.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Pequeño.Se identificó un único ECA, que incluyó un total de 120 participantes (476). Solo en el grupo intervención (n=60) se realizó el manejo de citas. Se les facilitó a los participantes de la rama intervención un cronograma personalizado de transición con información detallada acerca de la ubicación de la clínica de adultos, números de contacto telefónico para confirmar o agendar nuevamente las consultas médicas. También se les otorgó una tarjeta de memoria USB conteniendo sus datos médicos personales (informe de derivación, resultados de analíticas previas o resultados de otros estudios de rastreo sobre complicaciones de la diabetes, y otros datos clínicos de interés) y un paquete de información conteniendo metas de manejo glucémico y consejos. El gestor de citas funcionaba como un punto de contacto entre los participantes del grupo intervención y las clínicas de adultos, otorgándoles recordatorios telefónicos una semana previa a la cita y un mensaje de texto en las 48 horas previas al control clínico. Se realizaba también una nueva cita de manera automática en caso de haber faltado a una de las citas organizadas. Si los participantes faltaban a varias citas se realizaba contacto telefónico, por mensaje de texto, mail o correo.
Cambio en HbA1c: seguimiento medio de 12 meses
El uso de un programa de manejo de citas no modifica la HbA1c con un seguimiento medio de 12 meses (MD = -0,5%; IC95%: -1,29, 0,29) con respecto al cuidado habitual.
Cambio en HbA1c: seguimiento medio de 24 meses
El uso de un programa de manejo de citas no modifica la HbA1c con un seguimiento medio de 24 meses (MD = -0,3%; IC95%: -1,04, 0,44) con respecto al cuidado habitual.
Asistencia a consultas médicas: seguimiento medio de 12 meses
El uso de un programa de manejo de citas no modifica la asistencia a consultas médicas con un seguimiento medio de 12 meses (MD = 0; IC95%: -3,49, 3,49) con respecto al cuidado habitual.
Asistencia a consultas médicas: seguimiento medio de 24 meses
El uso de un programa de manejo de citas no modifica la asistencia a consultas médicas con un seguimiento medio de 24 meses (MD = 1,1; IC95%: -3,25, 5,45) con respecto al cuidado habitual.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.No se detectaron efectos indeseables de los programas de manejo de citas en personas con DM1 en el periodo de transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto.
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.La certeza global en la evidencia se ha considerado baja al aplicar los criterios GRADE a los desenlaces (ver tabla perfil de evidencia). La valoración por desenlace se resume a continuación:
Cambio en HbA1c, seguimiento medio de 12 meses: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos debido al carácter abierto del estudio y por el IC95%, que cruza el umbral de relevancia clínica establecido (MD: -0,4%).
Cambio en HbA1c, seguimiento medio de 24 meses: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos debido al carácter abierto del estudio y a la pérdida de participantes en el seguimiento y por el IC95%, que cruza ambos umbrales de relevancia clínica establecidos (DM: -0,4%, 0,4%).
Asistencia a consultas médicas, seguimiento medio de 12 meses: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos debido al carácter abierto del estudio y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (MD: 0).
Asistencia a consultas médicas, seguimiento medio de 24 meses: Calidad de la evidencia baja. Limitaciones por riesgo de sesgos debido al carácter abierto del estudio y a la pérdida de participantes en el seguimiento y por el IC95%, que cruza el umbral de no efecto (MD: 0).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no sean importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se realizó una revisión de la evidencia disponible.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente ningún impacto.Los adultos jóvenes encuentran dificultades para recibir la atención adecuada por la disminución de la frecuencia de las citas en los servicios de adultos (458,459). Las consultas en adultos son habitualmente más cortas, menos flexibles y con periodos de esperas más largos (458,460,461).
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Sí.Una vez se produce la transición, las personas con DM1 consideran la atención menos individualizada, menos flexible, menos frecuente y con mayores dificultades de acceso (452,465–470). La aceptabilidad aumenta cuando los profesionales sanitarios fomentan las decisiones compartidas, el diálogo y son colaborativos (464), y cuando el centro asistencial de adultos es el mismo donde las personas recibieron atención pediátrica (468). Una transición más formalizada que empezara en un momento temprano del proceso e incluyera la evaluación de los conocimientos de los jóvenes o las habilidades para el manejo de la diabetes sería mejor aceptada (460,462). Tener una línea telefónica de asesoramiento de horario amplio a cargo de educadores en diabetes o enfermeras o apoyo en línea serían intervenciones aceptables para el período de transición (466,471), así como la tutoría de pares adultos con diabetes que previamente atravesaron la transición (461–463,467,472–474).
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente sí.La mayoría de las personas con DM1 no recibe ninguna coordinación del cuidado en el proceso de transición (461,462,469,471). En general, no suele haber contacto ni colaboración entre los servicios pediátricos y los adultos, ni se produce ningún tipo de retroalimentación (458,461,462,466,467,469,471,472,475). Durante la transición puede haber una pérdida de seguimiento a las visitas de atención de adultos (461,473,475).
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Manejo de la DM1 en situaciones especiales: Cuidados preconcepcionales
Actualizado a fecha: 23/01/2026
Actualizado a fecha: 23/01/2026
En mujeres con DM1, ¿existen intervenciones previas a la gestación que se puedan recomendar para mejorar sus resultados?
Los efectos deseados de la intervención superan a los indeseables. Eso significa que la mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada. LEER MÁS
1. En mujeres con DM1 en edad gestacional, se recomienda implementar cuidados preconcepcionales específicos para mejorar los resultados maternos y neonatales.
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
2. Se sugiere concienciar tanto a los profesionales como a las mujeres con DM1 sobre la importancia de planificar el embarazo y de incorporar cuidados preconcepcionales.
3. En mujeres con DM1 que planifican un embarazo, se sugiere evaluar la presencia de retinopatía y nefropatía antes de la gestación.
4. En mujeres con DM1 que planifican un embarazo, se sugiere hacer una revisión farmacoterapéutica completa y suspender o sustituir los fármacos con una relación riesgo-beneficio que no justifique su uso durante la gestación (por ejemplo, estatinas u otros fármacos hipolipemiantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y otros antihipertensivos).
5. Se sugiere asesorar cuidadosamente a las mujeres con DM1 y nefropatía diabética antes del embarazo y estimar el riesgo para la madre y el feto.
6. En mujeres con DM1 y enfermedad cardiovascular conocida que planifican un embarazo, se sugiere evaluar y ofrecer información sobre los riesgos significativos asociados con el embarazo.
Justificación
Considerando la gran magnitud de los efectos deseables, el GAG ha formulado una recomendación fuerte a favor de implementar cuidados preconcepcionales específicos para mejorar los resultados maternos y neonatales. Si bien la certeza global en la evidencia es baja, sugiere un beneficio importante en las tasas de mortalidad perinatal. Además, el GAG decidió formular tres recomendaciones de buenas prácticas para intentar favorecer un adecuado manejo clínico de las mujeres con DM1 con deseo de quedarse embarazadas.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
Sí.Existen evidencias que indican una asociación entre la hiperglucemia en las etapas tempranas del embarazo y un aumento notable en la incidencia de malformaciones congénitas, como las cardiovasculares y neurológicas, junto con un incremento en el número de partos prematuros. Este escenario está vinculado a un aumento significativo en la mortalidad perinatal (481). Asimismo, la DM1 se ha relacionado con complicaciones, tanto para la madre como para el recién nacido durante el parto, incluyendo distocia de hombros, hemorragia intracraneal, hipoglucemia, ictericia y dificultades respiratorias postparto (482). Además, el recién nacido tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo de la vida (481).
La implementación de cuidados preconcepcionales, basados en educación, automonitorización, modificaciones en el estilo de vida (control de peso y cese tabáquico), mejora del manejo glucémico, evitar el uso de fármacos teratogénicos y la suplementación con ácido fólico, entre otras intervenciones, puede ser clínicamente valiosa para reducir las complicaciones tanto en el desarrollo del embarazo como en sus resultados, así como en la salud del recién nacido.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.Se identificó una revisión sistemática (481) que incluye 36 estudios (n = 8.343): un ensayo clínico (n = 180) (483), un total 34 estudios de cohorte (n = 8.139), 18 prospectivos y 16 retrospectivos, y un estudio de casos y controles (n = 24). El objetivo de la revisión sistemática fue evaluar la efectividad de los cuidados preconcepcionales como estrategia para mejorar desenlaces materno-fetales como parto pretérmino, hipoglucemias maternas en el primer trimestre, pérdida de embarazo, hipoglucemia en el nacimiento, malformaciones congénitas y mortalidad perinatal, entre otros.
El análisis de 17 de los estudios no diferencia entre población con DM1 o DM2, por lo que no se pudo realizar un análisis independiente para DM1. Sin embargo, los 19 estudios restantes se centraron en personas con DM1, lo que representa un 56% de los participantes totales (n = 4.672) con DM1.
A continuación, se resumen los resultados por desenlace de interés:
Mortalidad perinatal (seguimiento: 9 meses)
Los cuidados preconcepcionales reducen las tasas de mortalidad perinatal (26 menos por 1.000, RR: 0,46; IC95%: 0,30, 0,73; k = 10; n = 3.071).
Malformaciones congénitas (seguimiento: 9 meses)
Las intervenciones previas a la gestación reducen las tasas de malformaciones congénitas (49 menos por 1.000, RR: 0,29; IC95%: 0,21, 0,40; k = 25; n = 5.903).
Admisiones del recién nacido a cuidados intensivos (seguimiento: 9 meses)
Las intervenciones previas a la gestación en mujeres con DM reducen las tasas de admisiones a cuidados intensivos neonatales (133 menos por 1.000, RR: 0,75; IC95%: 0,67, 0,84; k = 4; n = 1.322).
Macrosomía (seguimiento: 9 meses)
Los cuidados preconcepcionales no modifican las tasas de macrosomía (25 más por 1.000, RR: 1,06; IC95%: 0,97, 1,15; k = 6; n = 2.797).
Nacimiento pretérmino
La implementación de cuidados preconcepcionales reduce las tasas de nacimientos pretérmino (38 menos por 1.000, RR: 0,85; IC95%: 0,73, 0,99; k = 9; n = 2.414).
Síndrome de dificultad respiratoria
Los cuidados preconcepcionales no modifican las tasas de síndrome de dificultad respiratoria (RR: 0,78; IC95%: 0,47, 1,29; k = 4; n = 466).
No se localizó evidencia sobre las variables críticas preeclampsia y calidad de vida.
Para más información se pueden consultar los perfiles de evidencia GRADE disponibles en la pestaña TABLAS GRADE.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Insignificante.Cetoacedosis diabética recién nacido
No se localizó evidencia sobre esta variable crítica.
Hipoglucemia materna (seguimiento: 3 primeros meses)
Los cuidados preconcepcionales aumentan las tasas de hipoglucemia materna durante el primer trimestre (RR: 1,38; IC95%: 1,07, 1,70; k = 3; n = 686).
Hipoglucemia neonatal (seguimiento: 9 meses)
Los cuidados preconcepcionales no modifican las tasas de hipoglucemia neonatal (RR: 0,93; IC95%: 0,74, 1,18; k = 4; n = 880).
¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Baja.El GAG considera la certeza global en la evidencia sobre los efectos como baja. La valoración por desenlace se resume a continuación:
Mortalidad perinatal: Calidad de evidencia moderada. Estudios observacionales, asociación fuerte entre la intervención y el desenlace.
Malformaciones congénitas: Calidad de evidencia alta. Estudios observacionales, asociación muy fuerte entre la intervención y el desenlace.
Admisiones a cuidados intensivos: Calidad de evidencia baja. Estudios observacionales.
Macrosomía: Calidad de evidencia baja. Estudios observacionales.
Nacimiento pretérmino: Calidad de evidencia baja. Estudios observacionales.
Síndrome de dificultad respiratoria: Calidad de evidencia muy baja. Estudios observacionales. Se observó que el IC95% cruza el umbral de relevancia clínica establecido (RR = 0,25).
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Favorece la intervención.¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Moderados.No se realizó una revisión de la evidencia disponible sobre el uso de recursos de las intervenciones previas a la gestación en personas con DM1 en España.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece la intervención.No se identificaron evaluaciones económicas en las que se evaluaran las intervenciones previas a la gestación en personas con DM1.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Varía.La accesibilidad a la atención preconcepcional y prenatal tiene algunas barreras como los horarios con flexibilidad limitada o las esperas imprevisiblemente largas. En las áreas rurales se percibieron niveles limitados de experiencia con el manejo de la diabetes y el embarazo.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Varía.Aunque existen opiniones contradictorias sobre la experiencia de la atención preconcepcional y prenatal, la mayoría de las mujeres con DM1 la considera aceptable. Sin embargo, en algunos casos, recibir este asesoramiento puede desencadenar miedo y ansiedad, convirtiéndose en una carga para las mujeres (484–487). En este sentido, la atención individualizada, así como tener una relación cómoda y de confianza con un profesional sanitario que pueda identificar las necesidades individuales, incluida la complejidad del manejo de la diabetes, puede mejorar la aceptabilidad (484,488–490).
¿Es factible la implementación de la opción?
Sí.No todas las mujeres son conscientes del riesgo de embarazo con DM1 (484). Los profesionales sanitarios que no están especializados en diabetes y atienden a las mujeres con DM1 en el proceso prenatal o durante el embarazo, no siempre tienen las competencias o la formación necesaria para ayudarlas con el adecuado manejo (486,488). Se puede mejorar la implementación del cuidado preconcepcional o prenatal incluyendo el contacto con otras mujeres en la misma situación, compartiendo experiencias (486,487,489).
Tablas GRADE
Bibliografía
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Manejo de la DM1 en situaciones especiales: Manejo de complicaciones en el embarazo
Actualizado a fecha: 23/01/2026
¿Cuál debe ser el manejo de las complicaciones de la DM1 antes, durante y después del embarazo?
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador. LEER MÁS
1. En mujeres con DM1 en edad gestacional con complicaciones de la enfermedad, se sugiere asesorar cuidadosamente a la mujer y a su pareja sobre los riesgos que corren ella y el recién nacido antes de que la pareja pueda tomar una decisión bien meditada respecto del embarazo.
2. Para minimizar los riesgos maternos y fetales en mujeres con DM1, se sugiere que la atención antes y durante el embarazo sea brindada por un equipo interdisciplinar que incluya un/a endocrinólogo, un/a obstetra, un/a dietista-nutricionista, un/a enfermero/a educador/a en diabetes y un/a matrón/a con experiencia en diabetes.
3. En mujeres con DM1 embarazadas, se sugiere una monitorización frecuente de los niveles de glucosa en sangre y ajustes precisos en la insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia.
4. En mujeres con DM1 y retinopatía preexistente más grave, en aquellas con una falta de alineación con los objetivos glucémicos y en aquellas con mayores reducciones de HbA1c durante el embarazo, se sugiere una vigilancia más estrecha de la retina durante el embarazo y dentro del primer año posparto.
5. En mujeres con DM1 y nefropatía diabética embarazadas, se sugiere monitorizar tanto el efecto del embarazo sobre la función renal como el efecto de la enfermedad renal sobre los resultados del embarazo. Esto incluye la monitorización de la presión arterial, la proteinuria y función renal.
6. En mujeres con DM1 y nefropatía diabética con tratamiento previo con aspirina en dosis baja, se sugiere continuar el tratamiento durante el embarazo para prevenir la pre-eclampsia. Se sugiere utilizar una dosis de 150 mg/d.
7. En mujeres embarazadas con DM1 y nefropatía diabética, se sugiere iniciar tratamiento con aspirina en dosis baja tras la organogénesis para prevenir la pre-eclampsia. En caso de realizarse cribado de riesgo de pre-eclampsia en el primer trimestre, puede valorarse el tratamiento en función del resultado de éste.
8. En mujeres con DM1 que enfrentan una complicación de la enfermedad y se quedan embarazadas, se sugiere proporcionar información detallada de los beneficios y los riesgos de continuar el tratamiento durante el embarazo.
Justificación
El GAG decidió formular una serie de recomendaciones de buenas prácticas puesto que no se ha encontrado evidencia científica suficiente para responder directamente a la pregunta de investigación. Estas recomendaciones se han formulado con el objetivo de favorecer un adecuado manejo clínico antes, durante y después del embarazo de las mujeres con DM1 en riesgo de desarrollar o con complicaciones asociadas a la enfermedad. Las recomendaciones formuladas se basan en principios generales de buena práctica de actuación, en el consenso internacional (491) y en la evidencia sobre el impacto y manejo de complicaciones crónicas de la DM1 durante el embarazo, incluyendo retinopatía, nefropatía, hipoglucemia y enfermedad cardiovascular, así como sus riesgos, factores asociados y estrategias de prevención y tratamiento. El GAG considera que los efectos deseables de las acciones recomendadas son sustanciales.
De la evidencia a la recomendación
¿Es prioritario el problema?
Sí.Un manejo deficiente de las complicaciones de la DM1 antes, durante y después del embarazo puede tener impactos significativos en la salud materna y fetal. El aborto espontáneo, las malformaciones congénitas o los problemas de desarrollo son complicaciones habituales antes y durante la concepción cuando la diabetes no está bien manejada. Asimismo, el recién nacido no está exento de sufrir complicaciones durante el parto, entre ellas, la distocia de hombros y la hemorragia intracraneal y, justo después del parto, hipoglucemia, ictericia y distrés respiratorio. En la madre, aumenta el riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y un empeoramiento de la retinopatía diabética. Si las complicaciones no se controlan después del parto, la madre puede enfrentar un mayor riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo, como enfermedades cardiovasculares, retinopatía diabética progresiva, neuropatía y daño renal. Además, el niño puede tener un mayor riesgo de desarrollar obesidad, DM y otras complicaciones a lo largo de su vida.
¿Cuál es la magnitud de los efectos deseables esperados?
Grande.No se identificó evidencia disponible que responda a la pregunta.
¿Cuál es la magnitud de los efectos indeseables esperados?
Pequeña.¿Cuál es la certeza global en la evidencia sobre los efectos?
Ningún estudio incluido.No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones, que han sido elaboradas siguiendo la experiencia del GAG.
¿Existe incertidumbre o variabilidad importante sobre cómo valoran las personas con diabetes los desenlaces principales?
La incertidumbre o la variabilidad probablemente no son importantes.No se han podido identificar estudios que informen del valor que las personas con DM1 otorgan a los diferentes desenlaces.
El balance entre los efectos deseables e indeseables esperados, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Probablemente favorece a la intervención.No se identificó evidencia científica específica para estas recomendaciones.
¿Cuál es la magnitud de los recursos requeridos (costes)?
Costes y ahorros despreciables.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál es la certeza en torno a la evidencia sobre los recursos requeridos?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
El coste-efectividad de la intervención, ¿favorece a la intervención o a la comparación?
Ningún estudio incluido.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?
Probablemente aumentado.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es aceptable la opción para los agentes implicados?
Probablemente sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
¿Es factible la implementación de la opción?
Probablemente sí.No se identificaron estudios que respondieran a la pregunta.
Bibliografía
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Metodología
La metodología empleada para elaborar esta GPC se recoge en el documento “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico” (66).
A continuación, se describen de manera resumida los pasos que se han seguido:
- Se constituyó el grupo de actualización de la guía (GAG), integrado por un grupo multidisciplinar de 11 profesionales sanitarios del ámbito de la atención primaria (medicina familiar y comunitaria, pediatría y enfermería) y atención hospitalaria de diferentes especialidades (endocrinología y nutrición, endocrinología pediátrica, farmacología clínica), una enfermera educadora en diabetes, un nutricionista y 2 especialistas en metodología de guías de práctica clínica y dos en economía de la salud pertenecientes al Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS). Para incorporar la visión de los pacientes, se ha contado con la participación de una cuidadora familiar de una persona con DM1. La coordinación se ha llevado a cabo por tres miembros del grupo de trabajo, uno de perfil clínico y dos metodológico.
- Esta GPC es una actualización parcial de la GPC sobre DM1 publicada en el año 2012 (67). El GAG, con la contribución de los colaboradores expertos, definió las preguntas a actualizar y seleccionó nuevas preguntas clínicas a responder en la guía.
- Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato PICO (Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o resultado).
- En una primera fase, se realizó una búsqueda de GPC para la identificación de evidencia relevante y conocer el volumen y patrón de publicaciones de cada pregunta, y de revisiones sistemáticas de la literatura científica que, por su rigor y claridad, pudieran ser incluidas como fuente secundaria de evidencia. Se consultaron las siguientes fuentes: TripDatabase, International Guidelines Library (GIN), National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la biblioteca Cochrane y el National Institute of Mental Health (NIMH).
- La evaluación de la calidad de las GPC y las revisiones sistemáticas encontradas se ha realizado por pares utilizando el instrumento AGREE II (68) y el AMSTAR 2 (69), respectivamente.
- Cuando no se encontraron revisiones sistemáticas, o cuando hubo que analizar estudios posteriores a las revisiones identificadas, se realizó una búsqueda ampliada de estudios primarios originales en: MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) y el Registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane. Las búsquedas se realizaron entre marzo de 2020 y abril de 2021 y se activaron alertas automáticas de correo electrónico que estuvieron activas hasta la fecha de cierre de la primera versión de la GPC (diciembre 2023). Las búsquedas de las preguntas de la GPC previa sobre DM1 publicada (67) que se han actualizado se realizaron desde el año en el que se finalizó la búsqueda original (2011) en adelante.
- Se seleccionaron los estudios teniendo en cuenta los componentes PICO de cada pregunta y el diseño de estudio definido para responder a la misma. Solo se tuvieron en cuenta aquellos publicados en inglés o español. Se siguió una metodología de revisión sistemática estándar que incluyó un análisis duplicado e independiente para la selección de títulos y resúmenes, la selección del texto completo y la extracción de datos. En caso de desacuerdo entre los revisores, se implicó a un tercer revisor.
- La evaluación del riesgo de sesgo se realizó mediante la herramienta RoB-2 para los ECA (70), la herramienta ROBINS-I para los estudios de intervención no aleatorizados (71), la herramienta ROBINS-E para los estudios de cohorte (72) y la herramienta QUADAS-2 para los estudios de precisión diagnóstica (73). En los casos en que se emplearon RS publicadas previamente para responder preguntas clínicas de la Guía, se adoptó la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos realizada por los autores de dichas revisiones, independientemente de la herramienta empleada, asumiendo que esta había sido realizada de forma adecuada y justificada en el contexto metodológico de cada revisión.
- Siguiendo la metodología del grupo de trabajo GRADE, se definieron los desenlaces de interés para cada pregunta y se valoró su importancia relativa en una escala de del 1 al 9 (de menos a más importante)(74). La valoración de los desenlaces se realizó teniendo en cuenta el criterio del GAG y el del grupo de colaboradores expertos.
- La evaluación de la calidad y el resumen de la evidencia se desarrolló según el método GRADE. El programa GRADEpro (75) se utilizó para generar los perfiles de evidencia GRADE. Estos perfiles son tablas que constan de dos secciones: ofrecen información sobre la calidad de la evidencia para cada variable, así como un resumen de los resultados para cada una de las variables de interés.
- Para el análisis de los aspectos relacionados con el uso de recursos y costes se priorizaron las preguntas 5, 6 y 7. Se acometieron sendas revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas donde la medida de resultado fuera coste por año de vida ganado o coste por año de vida ajustado por calidad. También se seleccionaron estudios de costes realizados en España. Se realizaron búsquedas en 3 bases de datos (MEDLINE, EMBASE, WOS) en febrero de 2021. Se aprovechó además la extracción de datos, la valoración de la calidad y la síntesis de una revisión sistemática previa considerada de calidad metodológica suficiente (76) y de informes previos realizados por el SESCS para la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud-RedETS (77–81). La selección de estudios fue realizada por un revisor y comprobada por un segundo revisor.
- El marco EtD (Evidence to Decision) se ha complementado con preguntas de investigación sobre equidad, aceptabilidad y factibilidad formuladas como preguntas SPICE (Setting o escenario / Perspectiva / Intervención / Comparación / Evaluación). La respuesta a estas preguntas se realizó a través de una síntesis de evidencia cualitativa. Se realizaron búsquedas en MEDLINE (Ovid SP), Embase (Elsevier) y WOS (Clarivate Analytics) y se analizaron las limitaciones metodológicas de los estudios seleccionados con la versión española del CASP (82).
- La formulación de las recomendaciones se realizó siguiendo el marco de trabajo EtD propuesto por el grupo GRADE (83). El programa GRADEpro (75) se utilizó para generar los marcos EtD. Cuando la evidencia era de baja calidad, inconsistente o ausente, se formularon recomendaciones por consenso del GAG.
- Los colaboradores expertos participaron en la selección de las preguntas a actualizar, la formulación de preguntas, la calificación de la importancia relativa de las medidas de resultado, la revisión de las recomendaciones formuladas y la revisión del primer borrador de la guía. Los revisores externos participaron en la revisión del segundo borrador.
- Las sociedades científicas implicadas en el desarrollo de esta guía, representadas por miembros del grupo GAG, de los colaboradores expertos y revisores externos son la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), Asociación Española de Pediatría (AEP), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Nefrología (SENefro), Sociedad Española de Oftalmología (SEO), Academia Española de Nutrición y dietética (AEND), Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) y la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC).
- La GPC fue sometida a un proceso de Exposición Pública, en el cual el borrador de la GPC revisado por organizaciones del ámbito de la salud, que no participaron en la elaboración ni en la revisión externa, registradas previamente e interesadas en hacer aportaciones al mismo. Las aportaciones y comentarios realizados están disponibles para su consulta en la web de GuíaSalud: http://www.guiasalud.es.
- En www.guiasalud.es está disponible el material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC (estrategias de búsquedas para cada pregunta clínica, fichas de lectura crítica de los estudios seleccionados, perfiles de evidencia GRADE y tablas/marcos EtD).
- Está previsto actualizar la guía siguiendo un procedimiento de actualización continuada que consiste en la realización de búsquedas bibliográficas y evaluación de la nueva evidencia cada 6 – 12 meses. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es.
En la redacción de este documento se buscó utilizar un lenguaje inclusivo, evitando al mismo tiempo dificultar la lectura y la comprensión del texto. En este sentido se optó por el uso de términos neutros cuando fue posible.
Material complementario
Preguntas y recomendaciones
Investigación futura
Líneas de investigación futura
Difusión e implementación
Difusión e implementación de la GPC
Anexos
Anexo 1. Glosario de términos
Anexo 2. Abreviaturas, siglas y acrónimos
Anexo 3. Declaración de intereses
Actualización
Está previsto actualizar la guía siguiendo un procedimiento de actualización continuada planteado para las guías del Programa de GPC en el SNS, que consiste en la realización de búsquedas bibliográficas y evaluación de la nueva evidencia cada 6–12 meses.
- Integrantes del Grupo de Actualización continuada de la GPC: formarán parte del grupo una documentalista, la coordinadora clínica y las coordinadoras metodológicas y tres integrantes más del grupo de trabajo.
- El GAG ha considerado que deben monitorizarse en el proceso de actualización continuada las siguientes preguntas clínicas:
- ¿Deben usarse los anticuerpos frente a la célula beta para el diagnóstico de la DM1? ¿Cuándo y qué anticuerpos deben usarse?
- ¿Cuál es el mejor método de monitorización de la glucosa?
- ¿Cuál es el mejor método de administración de insulina?
- ¿Deben utilizarse tratamientos no insulínicos en el manejo de la DM1?
Las subpreguntas formuladas en esta Guía a partir de las preguntas sobre la monitorización de la glucosa y la administración de insulina reflejan el estado actual de la evidencia y las comparaciones disponibles en el momento de su elaboración. Sin embargo, dado el rápido avance tecnológico en este ámbito, es previsible que algunas de estas subpreguntas pierdan relevancia en futuras actualizaciones debido a la obsolescencia de ciertas tecnologías o a la aparición de nuevos enfoques. Por ello, se recomienda que en el proceso de actualización continuada se reevalúe la pertinencia de cada subpregunta y se reformulen, si es necesario, para asegurar que reflejan las opciones terapéuticas y tecnológicas vigentes.
- Cronograma de ejecución de las búsquedas y evaluación del impacto de la nueva evidencia: se realizará el primer ciclo de actualización transcurridos doce meses desde la fecha de cierre de las búsquedas de la GPC y los siguientes ciclos de actualización con una periodicidad de seis meses, tal y como se contempla en la metodología de actualización continuada de las GPC del programa.
Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es
Autores
Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes Mellitus Tipo 1
Elisa Mª Barrios González, médica especialista en pediatría y sus áreas especializadas, Centro de Salud Playa San
Juan, Guía de Isora, Tenerife. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap).
Ángela Luisa Brito Pérez, médica especialista en medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud La
Cuesta, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Águeda de los Ángeles Caballero Figueroa, médica especialista en endocrinología y nutrición, Hospital
Universitario de Canarias (HUC), La Laguna, Tenerife.
Francisco Javier Darias Yanes, Federación de Asociaciones de Diabetes de Canarias (FAdiCAN), Santa Cruz de Tenerife,
Tenerife.
Lidia García Pérez, metodóloga y economista, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FIISC), El
Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la Salud
(RICAPPS).
Ruth Molina Suárez, médica especialista en pediatría y sus áreas específicas, endocrinología
pediátrica, Hospital Universitario de Canarias (HUC), La Laguna, Tenerife.
María Pilar Peláez Alba, enfermera especialista en diabetes y profesora, Escuela de enfermería
Nuestra Señora de Candelaria, Universidad de la Laguna (ULL), San Cristóbal de La Laguna,
Tenerife. Técnica de la Dirección General de Programas Asistenciales del SCS.
Emilio Sanz Álvarez, médico especialista en farmacología clínica, Servicio de Farmacología
Clínica, Servicio Canario de Salud. Catedrático, Universidad de La Laguna. Sociedad Española
de Farmacología Clínica
Ana Toledo Chávarri, antropóloga, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FIISC),
El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción
de la Salud (RICAPPS).
Coordinación
Coordinación clínica
Ana María Wägner Fahlin, médica especialista en endocrinología y nutrición, Complejo
Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil (CHUIMI), Las Palmas de Gran Canaria,
Gran Canaria. Profesora titular vinculada, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Coordinación metodológica
Mª del Mar Trujillo Martín, metodóloga, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria de Canarias
(FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la
Salud (RICAPPS).
Tasmania del Pino Sedeño, metodóloga, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FIISC),
El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción
de la Salud (RICAPPS).
Equipo técnico
Búsqueda de la bibliografía
Leticia Rodríguez Rodríguez, documentalista, Fundación Canaria Instituto de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Carlos González Rodríguez, ayudante de documentación, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Revisión de la bibliografía
Beatriz León Salas, metodóloga y socióloga, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria
(FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción
de la Salud (RICAPPS).
Ximena López Mújica, médica especialista en medicina interna y metodóloga, Servicio
de Clínica Médica, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Juan Martín Alfonso, médico especialista en cardiología y metodólogo, Departamento de
Investigación, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
Aythami de Armas Castellano, metodólogo y antropólogo, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Yadira González Hernández, metodóloga y psicóloga, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Diego Infante Ventura, metodólogo y psicólogo, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria
de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Miguel García Hernández, médico especialista en medicina familiar y comunitaria, Unidad
Docente de Atención Familiar y Comunitaria «La Laguna – Tenerife Norte”, Gerencia
de Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife. Santa Cruz de Tenerife.
Beatriz González de León, médica especialista en medicina familiar y comunitaria, Gerencia
de Atención Primaria de Tenerife del Área de Salud de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife.
Mª Dolores Rodríguez Huerta, enfermera, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
Ana Mª de Pascual y Medina, enfermera, Servicio de Evaluación del Servicio Canario
de la Salud (SESCS), El Rosario, Tenerife.
Sybille Kaiser Girardot, enfermera especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Centro
de salud de Los Realejos, Gerencia de Atención Primaria de Tenerife.
Mª Carmen Daranas Aguilar, enfermera, Área de salud de La Palma, Unidad de Cuidados
Intensivos, Servicio Canario de la Salud, Santa Cruz de Tenerife.
Análisis de los aspectos económicos
Natacha Ayala Díaz, médica especialista en medicina preventiva y salud pública, Gerencia de
Servicios Sanitarios del Área de Salud El Hierro, Servicio Canario de la Salud, El Hierro.
Andrés Orellana Mobilli, médico especialista en farmacología clínica, Hospital Universitario de
Canarias (HUC), La laguna, Tenerife.
Colaboración experta
Irene Arnanz González, médica especialista en medicina familiar y comunitaria, Urgencias del
Hospital Universitario Infanta Leonor, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
Luis Ávila Lachica, médico especialista en medicina familiar y comunitaria, Sociedad Española
de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
Pilar Bahíllo Curieses, médica especialista en endocrinología pediátrica, Sociedad Española de
Endocrinología Pediátrica (SEEP).
Eduard Baladia Rodríguez, Dietista-Nutricionista, Academia Española de Nutrición y dietética.
Néstor Benítez Brito, dietista-Nutricionista, profesor del Área de Nutrición y Bromatología,
Departamento de Ingeniería Química y Tecnología Farmacéutica, Facultad de Farmacia,
Universidad de La Laguna.
Gloria Cánovas Molina, médica especialista en endocrinología y nutrición, Sociedad Española
de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y Sociedad Española de Diabetes (SED).
Elsa Espinosa Pozuelo, psicóloga sanitaria, Asociación para la Diabetes de Tenerife (ADT),
Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Ignacio Llorente Gómez de Segura, médico especialista en endocrinología y nutrición, Hospital
Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Manuel Macía Heras, médico especialista en nefrología, Sociedad Española de Nefrología (SEN).
Jessica Martín Marrero, trabajadora social, Asociación para la Diabetes de Tenerife (ADT),
Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Venancio Martínez Suárez, médico especialista en pediatría, Sociedad Española de
Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).
Juan Francisco Merino Torres, médico especialista en endocrinología y nutrición,
Hospital Universitario de la Fe, Valencia. Sociedad Española de Diabetes (SED).
Pedro Luis de Pablos Velasco, médico especialista en endocrinología y nutrición, Hospital
Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria.
Alicia Pareja Ríos, médica especialista en oftalmología, Hospital Universitario Hospiten
Rambla, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife. Universidad de La Laguna. Sociedad Española de
Oftalmología (SEO).
María Paz Pérez Unanua, médica especialista en medicina familiar y comunitaria, Sociedad Española de
Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).
Raúl Quirós López, médico especialista en medicina interna, Hospital Costa del Sol, Marbella, Red de
Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS).
Beatriz Rodríguez Martín, enfermera especialista en investigación cualitativa/paciente, Universidad de
Castilla-La Mancha. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS).
Revisión interna
La siguiente persona han realizado la revisión interna de esta GPC (borrador inicial, borrador tras la revisión externa y borrador tras la exposición pública):
Álvaro Fernández Gil, Subdirección General de Calidad Asistencial del Ministerio de Sanidad.
Revisión externa
Las siguientes personas han realizado la revisión externa de esta GPC:
Eva Aguilera Hurtado, médica especialista en endocrinología y nutrición, Hospital Germans Trias i Pujol,
Badalona, Barcelona.
Roque Cardona Hérnandez, médico especialista en endocrinología pediátrica, Unidad de Diabetes, Hospital
Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona.
Santiago Conde Barreiro, médico especialista en pediatría, Centro de Salud de Barbastro, Huesca.
María de las Mercedes Fernández Balsells, médica especialista en endocrinología y nutrición, Hospital
Universitari de Girona Dr Josep Trueta, Institut Català de la Salut, Gerona.
Marta Hernández García, médica especialista en endocrinología y nutrición, Hospital Universitari
Arnau de Vilanova, Lleida.
Antonio Lavado Castilla, Federación Española de Diabetes (FEDE).
María Asunción Martínez Brocca, médica especialista en endocrinología y nutrición, Estrategia
de Diabetes del Ministerio, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. Estrategia en
Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
Serafín Murillo García, dietista-nutricionista, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.
José Muzás García, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud
Anaga, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención
Primaria de la Salud (redGDPS).
Francisco Javier Paniagua Rojano, paciente y Profesor Titular de Universidad del
Departamento de Periodismo, Facultad de Ciencias de la Comunicación, Universidad de Málaga, Málaga.
Susana Pica Montesinos, enfermera educadora de diabetes, consulta de Diabetes Infantil,
Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario de Jerez de la Frontera, Cádiz.
Mercedes Rigla Cros, médica especialista en endocrinología y nutrición, Consorci Corporació
Parc Taulí, Sabadell, Barcelona.
Esperanza Varela Moreno, psicóloga e investigadora, Fundación para la Investigación
de Málaga en Biomedicina y Salud (FIMABIS) – Hospital Universitario Costa del Sol, Marbella,
Málaga. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS).
Agradecimientos
A Patricia Gavín Benavent y María Bono Vega de GuíaSalud, y al Centro Cochrane
Iberoamericano por el apoyo metodológico.
A Pedro Serrano Aguilar, antiguo jefe del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la
Salud (SESCS), por su labor de dirección y gestión inicial.
A Carlos Alberto Díaz González, del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud
(SESCS), por su apoyo en la gestión administrativa, en la edición y gestión técnica de la GPC.
Sociedades Científicas Colaboradoras
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)
Sociedad Española de Diabetes (SED)
Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP)
Asociación Española de Pediatría (AEP)
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)
Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad Española de Nefrología (SENefro)
Sociedad Española de Oftalmología (SEO)
Academia Española de Nutrición y dietética (AEND)
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH)
Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC)
Los representantes de estas sociedades han participado en la colaboración experta y revisión externa de la GPC.
Federaciones/Asociaciones de pacientes colaboradoras
Federación Española de Diabetes (FEDE)
Asociación para la diabetes de Tenerife (ADT)
Otras instituciones colaboradoras
Ciber en Diabetes y Enfermedades metabólicas Asociadas (CiberDEM).
Exposición Pública: Esta GPC ha sido sometida a un proceso de Exposición Pública. El listado completo de los grupos de interés que han participado en el proceso de exposición pública está disponible en la web de GuíaSalud: www.guiasalud.es
Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado la declaración de interés que se presenta en el Anexo 3.
La utilización de sustantivos de género gramatical femenino empleados en el presente documento para referirse al colectivo de enfermería (mayoritariamente femenino) y a las personas con diabetes, debe entenderse como genérica y referida a individuos de ambos sexos, sin que su utilización signifique intención discriminatoria.
Bibliografía
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