Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson
Resumida HTML
2.1. Síntomas motores
2.1.1. Medicamentos antiparkinsonianos
Preguntas a responder
- ¿Tienen mayor eficiencia y seguridad la administración por vías diferentes a la oral de los tratamientos antiparkinsonianos empleados para los síntomas motores (dopaminérgicos y anticolinérgicos)?
La gama de fármacos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) idiopática es más amplio que para cualquier otra enfermedad degenerativa del SNC. El manejo de pacientes individuales requiere la cuidadosa consideración de una serie de factores, incluyendo los signos y síntomas, la edad, la etapa de la enfermedad, el grado de incapacidad funcional y el nivel de actividad física y situación laboral. El tratamiento clásico de la EP incluye como principales fármacos disponibles para los síntomas motores de la EP: levodopa; agonistas dopaminérgicos; inhibidores de la MAO B; agentes anticolinérgicos; amantadina e inhibidores de la Catecolorto- metiltransferasa (COMT). En otras GPC sobre EP, como son la elaborada por el National Collaborating Centre for Chronic Conditions para el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 200613, o la elaborada por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en 201014, se han realizado recomendaciones para el manejo de los síntomas motores de la EP mediante los tratamientos antiparkinsonianos clásicos. No es el objetivo de esta pregunta volver a revisar o actualizar esas recomendaciones. Cuando la enfermedad está avanzada, aparecen complicaciones asociadas con el tratamiento con levodopa a largo plazo y la gestión de los problemas concomitantes incluye el manejo de la somnolencia diurna excesiva, alucinaciones y psicosis. Para abordar el manejo farmacológico de pacientes con EP con diversas complicaciones y comorbilidades se propone la utilización de nuevas formas farmacéuticas, para las que se debe establecer no sólo la eficacia, efectividad y seguridad, sino además los aspectos económicos evaluando su eficiencia.
En el contexto de esta GPC, las nuevas formas farmacéuticas se refieren específicamente a aquellas formuladas para vías de administración diferentes a la vía oral, en concreto: vía enteral para el gel de levodopa/carbidopa, vía subcutánea (sc) para apomorfina y vía transdérmica para rotigotina.
Se identifican 3 revisiones sistemáticas15-17, un ECA18 y una GPC13.
Se tienen en cuenta las fichas técnicas de los medicamentos evaluados y sus indicaciones terapéuticas aprobadas. Contactada la Federación Española de Parkinson, para consultar la percepción de los pacientes tributarios del tratamiento con gel intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG) indican que supone un cambio importante con un efecto muy positivo en la calidad de vida, si bien hay pacientes en los que el tratamiento no funciona como esperaban, probablemente debido a la divergencia con las expectativas generadas.
Resumen de la evidencia
El gel intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG, por sus siglas en inglés) produce un aumento del tiempo del día en estado «on» y una reducción del tiempo inmóvil en estado «off»15.
de ECA
1-
La administración de LCIG produce una reducción del número medio de horas en off (-1,91 h; IC95% -3,05 a -0,76 h; p=0,0015), entre la situación basal y la visita a las 12 semanas, al comparar con la administración de los mismos principios activos por vía oral18.
1++
LCIG como medicamento huérfano puede considerarse coste-efectivo en el contexto de Reino Unido17.
Estudios de
evaluación
económica
Los resultados del análisis de coste-utilidad (ACU) de LCIG están por encima de los valores límite de coste-efectividad y de disposición a pagar (DAP)17.
evaluación
económica
No se puede establecer la equivalencia o superioridad entre rotigotina 8 mg/d en parches transdérmicos y ropinirol 24 mg/d por vía oral en cuanto a eficacia y seguridad16.
de ECA
1+
La dosis única de levodopa no es predictiva de la dosis de apomorfina requerida. La dosis total diaria de levodopa tampoco es predictiva de la dosis de apomorfina (p=0,32). La respuesta en los pacientes hospitalizados a apomorfina subcutánea intermitente predice su eficacia en pacientes esternos (p<0,001)13.
ECA
1+
Se logra una mejora «mayor» o «mucho mayor» en el 86% de las personas con apomorfina a las 8 semanas. Ninguna persona indica haber empeorado durante el seguimiento13.
ECA 1+
Las razones de retirada de apomorfina subcutánea intermitente incluyen: incapacidad de demostrar una respuesta significativa a la prueba de levodopa, eventos adversos (náuseas y vómitos, hipotensión, exantema), y falta de motivación13.
ECA 1+
Los eventos adversos más comunes de la administración de apomorfina subcutánea intermitente incluyen molestias en el lugar de inyección, somnolencia, bostezos, discinesias, náuseas o vómitos, corea, sudores y calores, mareos, dolor de cabeza, rinitis. Otros eventos adversos son: temblor de corta duración en las piernas, empeoramiento del temblor de corta duración, menor nivel de la función motora al final del efecto clínico comparado con el nivel básico antes de la prueba. No hay cambios significativos en otras medidas de seguridad (pruebas sanguíneas, electrocardiografía y examen físico)13.
ECA
1+
La categorización en las descripciones del empeoramiento global con apomorfina subcutánea continua realizada por el paciente o por el médico resultan muy similares: ningún paciente empeora; 2 ó 3 personas no tienen cambios; 7 ó 6 tienen ligeras mejoras; y 16 mejoran claramente13.
Estudio
observacional
3
Dosis mayores de apomorfina subcutánea continua intermitente producen una duración mayor del efecto de los antiparkinsonianos (p<0,001)13.
Estudio
observacional
3
Hay una reducción máxima media de la discinesia por paciente del 64% con apomorfina subcutánea continua (p<0,0,05)13.
Estudio
observacional
3
25% de la personas gestionan su tratamiento independientemente, 50% lo manejan con la ayuda familiar, y un 25% requieren el soporte de enfermería. La tasa de éxito es mayor (81%, p<0,05) entre las personas que manejan el sistema de bomba independientemente de apomorfina subcutánea continua o con la ayuda de la familia que para aquellos que requieren la ayuda externa (p.e. de la enfermera)13.
Estudio
observacional
3
Hay una mejora del 40% con apomorfina subcutánea continua (especialmente en personas con síntomas de tipo depresivo)(p<0,05)13.
Estudio
observacional
3
La mayoría de las personas desarrollan nódulos subcutáneos con apomorfina subcutánea continua. Otros efectos fueron: rinorrea, náusea e hipo, diarrea recurrente, confusión y labilidad emocional, euforia y disartria, empeoramiento de la discinesia, hipotensión ortostática, psicosis, alucinaciones, ilusiones intermitentes, confusión, somnolencia, vértigo, eosinofilia, aumento del apetito, aumento de la libido, delusiones visuales, agitación diurna, anemia hemolítica inmune, edema en las piernas moderado autolimitado, y prueba de Coombs positiva sin cambios hematológicos asociados13.
Estudio
observacional
3
Las personas se retiran debido a efectos secundarios por la administración de apomorfina subcutánea continua (efectos psiquiátricos, efectos terapéuticos insuficientes o efectos adversos)13.
Estudio
observacional
3
Levodopa redujo las discinesias después de la infusión de apomorfina continua al menos un 40% (escalas AIMS y Goetz; en ambas p<0,01). Apomorfina redujo las discinesias después de la infusión de apomorfina continua al menos un 36% (escalas AIMS y Goetz; en ambas p<0,01)13.
Estudio
observacional
3
Recomendaciones
| B | Se recomienda la utilización del gel intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG, por sus siglas en inglés) únicamente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) en estado avanzado con fluctuaciones motoras graves e hiper/discinesia cuando las combinaciones de medicamentos disponibles para el Parkinson no han proporcionado resultados satisfactorios. Esta alternativa puede ser costeefectiva con las condiciones establecidas en el marco de utilización de medicamentos huérfanos. |
| B | Se recomienda valorar el tratamiento antiparkinsoniano con rotigotina transdérmica en pacientes con EP inicial o temprana, a las dosis indicadas en ficha técnica, cuando otras alternativas no se muestran efectivas. |
| B | Las inyecciones de apomorfina intermitentes pueden ser utilizadas para reducir las fluctuaciones motoras (fenómenos «on-off») en pacientes con EP en los que la sintomatología no está lo suficientemente controlada mediante la medicación antiparkinsoniana oral. |
| D | Las infusiones subcutáneas continuas de apomorfina pueden ser usadas para reducir el tiempo en off y la discinesia en personas con EP y complicaciones motoras graves. Su inicio debe estar restringido a unidades expertas con facilidades para la supervisión adecuada. |
2.1.2. Manejo de problemas relacionados con medicamentos antiparkinsonianos
2.1.2.1. Psicosis inducida por fármacos
Preguntas a responder
- ¿Resulta más eficiente y seguro añadir un antipsicótico atípico (por ejemplo: quetiapina) a la medicación antiparkinsoniana o reducir/retirar estos antiparkinsonianos (anticolinérgicos, selegilina, amantadina) para el manejo de la psicosis inducida por fármacos asociados a esta enfermedad?
La psicosis es uno de los principales aspectos neuropsiquiátricos de la EP y está asociado a un grado importante de discapacidad. La psicosis abarca un amplio rango de síntomas que incluyen alucinaciones, delirios y creencias paranoides. En el caso de la EP las alucinaciones visuales son las manifestaciones más prevalentes (aunque también pueden producirse alucinaciones auditivas). Los delirios pueden incluir temas de persecución, infidelidad y celos, pero éstos son mucho menos comunes.
Resulta esencial, por tanto, explicar la naturaleza de estos síntomas a las personas con EP, a sus familiares y cuidadores, y valorar cuál puede ser la alternativa más eficiente y segura para el manejo de la psicosis asociada a los medicamentos antiparkinsonianos.
No se encuentran estudios que aborden la inclusión de antipsicóticos atípicos frente a la reducción/retirada de la medicación antiparkinsoniana. Se identifican dos GPC que analizan la comparación de antipsicóticos atípicos frente a placebo o entre estos mismos medicamentos.
Resumen de la evidencia
Únicamente los pacientes que reciben clozapina mejoran significativamente más que los del grupo placebo en la escala de cambio CGI (DMP -1,1; IC95% -1,24 a -0,97; p<0,0001)14.
RS
de ECA
1++
En la comparación uno a uno no se detecta diferencia significativa entre los pacientes que reciben clozapina o quetiapina (DMP -0,20; IC95% -0,57 a 0,1)14.
RS
de ECA
1++
Clozapina produce una mayor mejora que quetiapina en las mediciones específicas relacionadas con la frecuencia de las alucinaciones y delusiones14.
ECA
1-
Se ha asociado clozapina con agranulocitosis por lo que es necesaria la monitorización regular del recuento total de glóbulos blancos y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) para aquellos pacientes que son tratados con este medicamento14.
Opiniones
de
expertos
4
La efectividad en el tratamiento de síntomas psiquiátricos de clozapina frente a placebo es favorable a clozapina de forma estadísticamente significativa.
No encuentran diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento de síntomas psiquiátricos entre los grupos que evalúan la efectividad de olanzapina frente a placebo y quetiapina frente a placebo13.
RS
de
ECA
1+
En el tratamiento de pacientes con clozapina se produce un aumento significativo de la notificación de los siguientes efectos adversos: aumento de la frecuencia cardiaca media en reposo y del peso corporal de forma estadísticamente significativa y aumento de la somnolencia (53% frente a 18%) y empeoramiento del parkinsonismo (21,8% frente a 4%). Las pérdidas son debidas a fallos en el tratamiento o efectos adversos.
Con olanzapina aumenta la notificación de los siguientes efectos adversos: síndrome extrapiramidal, alucinaciones y aumento de la salivación. Las pérdidas son principalmente debidas a los efectos adversos.
No hay diferencias significativas en los eventos adversos en el estudio de quetiapina frente a placebo. No hay diferencias significativas en las tasas de pérdidas13.
RS
de
ECA
1+
Clozapina presenta resultados beneficiosos en la subescala de temblor de UPDRS.
Olanzapina empeora los resultados motores en las escalas y subescalas de UPDRS.
No se encuentran diferencias entre quetiapina y placebo en escalas de UPDRS13.
RS
de ECA
1+
Se consigue una mejora de los síntomas psiquiátricos en pacientes con EP mediante la evaluación médica general, con valoración de las diferentes causas de psicosis y condiciones precipitantes14.
Opiniones
de
expertos 4
Se consiguen mejores resultados en salud si, en el manejo de los síntomas psicóticos en pacientes con EP, se valora el impacto que tengan estos síntomas psicóticos en su calidad de vida, ya que puede no ser necesario tratar estos síntomas. Además, valorar la necesidad de retirar gradualmente los tratamientos causantes (especialmente tratamientos antiparkinsonianos), o la necesidad de tratar activamente las condiciones precipitantes con medicamentos que no aumenten los problemas motores en pacientes con EP puede mejorar los resultados en salud13.
Opiniones
de
expertos 4
El uso de antipsicóticos típicos (fenotiazinas y butirofenonas) en pacientes con EP puede exacerbar los síntomas y empeorar esta enfermedad13.
Opiniones
de
expertos 4
Recomendaciones
| D | Todas las personas con EP y psicosis deben recibir una evaluación médica general, excluyendo otras causas tratables de psicosis. |
| D | Antes de considerar el uso de medicación antipsicótica, se recomienda realizar el tratamiento para cualquier condición precipitante. |
| D | Se debe tener en cuenta la retirada gradual de la medicación antiparkinsoniana que puede desencadenar la psicosis en personas con EP. |
| D | Puede no ser necesario tratar activamente los síntomas psicóticos moderados en personas con EP si son bien tolerados por el paciente y el cuidador. |
| D | No deben usarse los antipsicóticos típicos (como fenotiazinas y butirofenonas) en personas con EP porque pueden exacerbar las características motoras de la EP. |
| D | Se pueden considerar los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de los síntomas psicóticos en personas con EP, aunque la base de evidencia para su eficacia y seguridad es limitada. |
| A | En pacientes que desarrollan trastornos psicóticos en el curso de la EP, en los casos en los que haya fallado el tratamiento estándar, está indicado el uso de clozapina a la dosis mínima eficaz. |
| D | Cuando se realiza el tratamiento con clozapina, se recomienda realizar la monitorización semanal durante las primeras 18 semanas de tratamiento seguidas de monitorización durante todo el tiempo que continúe el tratamiento (al menos una vez cada 4 semanas). Estos controles analíticos deben continuar durante las 4 semanas tras la interrupción completa del mismo. |
| D | El tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes con EP mediante clozapina requiere del registro obligatorio del esquema de monitorización del antipsicótico atípico y de parámetros sanguíneos (recuento total de glóbulos blancos y recuento absoluto de neutrófilos). Para más información, ver ficha técnica: http://www.aemps.gob.es/. |
| B | Se puede considerar el uso de dosis bajas de quetiapina como un antipsicótico alternativo a la clozapina para el tratamiento de pacientes con psicosis en EP, cuando no sea posible la monitorización semanal de sangre de forma rutinaria, y en el marco del Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. |
2.1.2.2. Trastornos del sueño
Preguntas a responder
- ¿Qué intervención resulta más eficiente y segura para reducir los trastornos del sueño asociados a la enfermedad de Parkinson?
Los trastornos del sueño son uno de los problemas de comorbilidad asociados a la EP19. Estos trastornos del sueño ocurren en un alto porcentaje de pacientes con EP, especialmente en estadios avanzados. Como trastornos asociados se encuentran un amplio conjunto de alteraciones: insomnio, hiperinsomnia, trastorno de la conducta del sueño REM, síndrome de piernas inquietas (SPI), acatisia y movimientos periódicos de las piernas. El insomnio es el trastorno más frecuente, predominando el insomnio de mantenimiento. También se puede producir la hipersomnia, clasificada como somnolencia diurna excesiva (SDE) y ataques de sueño. La SDE es frecuente en pacientes con EP. Se ha descrito la aparición súbita de sueño, fenómeno conocido como ataques de sueño. La SDE y la somnolencia repentina pueden ser un peligro para los pacientes con EP mientras conducen. La etiología parece ser multifactorial, implicando la muerte de células dopaminérgicas, una arquitectura del sueño nocturno alterada y los efectos de los medicamentos antiparkinsonianos20.
En consecuencia resulta evidente que los trastornos del sueño tienen un impacto directo en la calidad de vida de las personas afectadas por la EP y a los familiares que viven con ellos, pudiendo llegar a crear un problema de convivencia significativo, y con posibles consecuencias de riesgo vital. Por consiguiente, se plantea evaluar la evidencia disponible sobre la intervención más eficiente y segura para reducir los trastornos del sueño asociados a la EP21-23.
Cabe destacar que en el embalaje de algunos de los medicamentos antiparkinsonianos, así como en sus respectivas fichas técnicas y prospectos, se hace mención a los problemas que pueden aparecer en la conducción de vehículos o en el manejo de maquinaria peligrosa por la aparición de estos trastornos del sueño. La ficha farmacoterapéutica de estos pacientes, en la que se recoja sistemáticamente la información relativa a la polimedicación, sus efectos secundarios e interacciones, puede ser de especial interés para disminuir estos trastornos del sueño.
Desde la experiencia de terapia ocupacional se observa que la utilización de sábanas de raso facilita dar vueltas en la cama. La conciliación del sueño también se ve mejorada con la realización de ejercicio físico hasta 2 horas antes de acostarse.
Resumen de la evidencia
Modafinilo (200 – 400 mg/d) mejora de forma no significativa la SDE en pacientes con EP14.
ECA
1++
Modafinilo (100 – 200 mg/d) mejora en la escala subjetiva de somnolencia de Epworth, pero no en el polígrafo objetivo del test de mantenimiento de vigilia14.
ECA
1+
Modafinilo (200 mg/d) mejora en la escala de somnolencia de Epworth, pero no hay diferencias significativas en el Clinical Global Impression14.
ECA
1-
Melatonina (5 a 50 mg) mejora en la subescala de somnolencia diurna de la Escala General de Trastornos del Sueño (EGTS). No hay cambio observado en ESE y Escala de Somnolencia de Stanford14.
ECA
1++
Melatonina (3mg/d) no tiene efecto sobre la SDE14.
ECA
1-
No hay diferencias significativas en la discapacidad nocturna y matutina al administrar levodopa de liberación controlada y levodopa de liberación inmediata13.
ECA
1+
El registro del historial de sueño, documentando los posibles trastornos, y la adopción de medidas de higiene del sueño, que incluyan medidas dietéticas así como de revisión de la medicación, conducen a una disminución de los trastornos del sueño en pacientes con EP13.
Opiniones
de
expertos
4
Recomendaciones
| D | El manejo de la Somnolencia Diurna Excesiva (SDE) debe centrarse en encontrar una causa reversible como depresión, pobre higiene del sueño, y medicamentos asociados con patrón del sueño alterado. |
| D | Modafinilo y melatonina no están recomendados en el manejo de la SDE asociada a EP. |
| D | Las preparaciones de levodopa de liberación modificada pueden ser usadas para la acinesia nocturna en pacientes con EP. |
| D | Se debe recoger el historial de sueño de las personas con EP para documentar el trastorno del sueño. |
| D | Se recomienda una buena higiene del sueño a las personas con EP y cualquier trastorno del sueño, lo que incluye:
|
| D | Se debe tener especial cuidado para identificar y manejar los trastornos del comportamiento del sueño como el Síndrome de Piernas Inquietas y de la fase REM (rapid eye movement) en las personas con EP y trastornos del sueño. |
| D | Se debe recomendar a las personas con EP que tienen ataques de sueño no conducir y no exponerse a ningún peligro ocupacional. Se deben realizar intentos para ajustar su medicación con el fin de reducir su aparición. |
| √ | Se recomienda aconsejar al paciente tener precaución con los medicamentos que pueden alterar la capacidad de conducir o utilizar máquinas, por lo que se recomienda leer la información disponible en el embalaje de estos medicamentos: el símbolo o pictograma de advertencia del cartonaje (pictograma de conducción) que se completa con la información disponible en el prospecto. |
| √ | Se recomienda que las personas con EP mantengan la higiene del sueño, mediante la realización de ejercicio físico al menos un par de horas antes de irse a dormir, y utilizando una sábana de raso para facilitar girarse en la cama. |
2.1.2.3. Trastornos del control de impulsos
Preguntas a responder
- ¿Qué intervención resulta más eficiente y segura para el manejo de los trastornos del control de impulsos asociados al tratamiento de la en fer medad de Parkinson con agonistas dopaminérgicos?
Una de las complicaciones que pueden ocurrir como consecuencia del tratamiento farmacológico de la EP (principalmente por agonistas de los receptores de dopamina a altas dosis) son los trastornos del control de impulsos (TCI)24. Los TCI tienen como características esenciales el fracaso para resistir un impulso, tendencia o tentación de realizar un acto que es perjudicial para los demás o para el propio individuo. Las personas con TCI experimentan un mayor impulso de realizar el acto antes del mismo, así como un mayor placer, gratificación o liberación de la tensión en el momento de cometer el acto.
Destacan como ejemplos de TCI la piromanía, el juego compulsivo (ludopatía) y la tricotilomanía (compulsión por tirarse del pelo), o la cleptomanía entre otros. Especialmente en pacientes con EP avanzada se está generando una preocupación creciente por la comorbilidad de un rango de TCI, como son la ludopatía, los atracones de comida, las compras compulsivas, el fenómeno de punding (comportamiento estereotipado que comprende rituales motores automáticos, sin finalidad) y la hipersexualidad o trastornos de la libido25.
Algunos de estos trastornos, pueden tener un impacto enorme sobre la calidad de vida de los pacientes con EP y de sus familiares (desencadenando situaciones graves, incluso de consecuencias dramáticas o catastróficas en algunos casos).
El manejo clínico de los síntomas del TCI suele consistir en modificaciones en la terapia de reposición dopaminérgica (TRD), principalmente de los agonistas dopaminérgicos26,27, con discontinuación o cambio en la farmacoterapia, aunque también se plantea el uso de otras alternativas terapéuticas que incluyen medicamentos antidepresivos, antipsicóticos u otros.
Resulta por consiguiente necesario evaluar cuáles pueden ser las intervenciones más eficientes y seguras para el manejo de los TCI asociados a esta enfermedad, teniendo en consideración aspectos como el síndrome de retirada de agonistas.
Se encuentran dos revisiones sistemáticas28,29 de calidad baja, y una GPC14, que abordan las alternativas de tratamiento de estos TCI asociados a la farmacoterapia de la EP.
Resumen de la evidencia
Los agonistas dopaminérgicos derivados y no derivados ergóticos están asociados con un aumento del riesgo de: trastornos del control de impulsos que incluyen ludopatía, atracones e hipersexualidad14.
1+
Una encuesta indicó un riesgo de por vida del 13,7% de TCI en pacientes en tratamiento con agonistas dopaminérgicos14.
Estudio
observacional
3
Pueden estar asociados a un mayor riesgo de desarrollar comportamientos adictivos variables como: sexo varón, edad joven en el momento de aparición de EP, rasgos de impulsividad y comportamientos impulsivos premórbidos, depresión e historia personal o familiar de abuso de alcohol o drogas14,28.
ECA
1+ y RS
de ECA
1-
No hay buena evidencia de que los agonistas dopaminérgicos ergóticos y no ergóticos difieran en su asociación con TCI, ni de que un medicamento específico esté asociado a un mayor riesgo14.
ECA
1+
El papel de la psicoterapia para aconsejar y apoyar a los pacientes con EP y TCI se limita a unos pocos casos con resultados variables28.
de ECA
1-
La retirada de los agonistas dopaminérgicos para el manejo de TCI se asocia con el desarrollo o empeoramiento de la depresión, ansiedad, o apatía hasta en el 19% de los pacientes29.
de ECA
1-
Los pacientes con EP ludópatas responden a dosis bajas de antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina y olanzapina). En pacientes con EP e hipersexualidad puede ser efectiva clozapina28.
de ECA
1-
Se ha observado un aumento del riesgo de valvulopatía cardíaca moderada a grave, y de fibrosis serosa (pleural, pericárdica y retroperitoneal) con el uso de agonistas dopaminérgicos ergóticos14.
ECA
1+ y Estudio
observacional
3
Recomendaciones
| B | El manejo de los trastornos del control de impulsos (TCI) en pacientes con EP debe incluir considerar la reducción o discontinuación del uso de agonistas dopaminérgicos, usar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y probablemente el soporte y consejo psicosocial. |
| B | No deben usarse los agonistas dopaminérgicos derivados ergóticos como primera línea de tratamiento de la EP y TCI. |
| A | En el paciente con EP y TCI no se recomienda el cambio entre agonistas dopaminérgicos. |
| D | Cuando se usa un agonista dopaminérgico derivado ergótico los pacientes deben seguir:
|
| A | Se debe advertir a los pacientes del potencial de los agonistas dopaminérgicos para causar TCI y SDE y estar informados de las implicaciones para la conducción y manejo de maquinaria. |
| B | Se recomienda prestar especial atención a los signos de TCI en pacientes varones jóvenes con EP e historial previo de trastornos del comportamiento o conductas adictivas. |
| √ | Los profesionales sanitarios deben debatir sobre las posibles complicaciones del TCI con los pacientes con EP que estén tomando agonistas dopaminérgicos. |
2.1.2.4. Empeoramiento cognitivo
Preguntas a responder
- En adultos con enfermedad de Parkinson, que desarrollan un empeoramiento cognitivo inicial, ¿resulta más eficiente y seguro añadir un inhibidor de la acetilcolinesterasa o modificar el tratamiento dopaminérgico para la mejora de los síntomas en la función cognitiva?
La demencia es un aspecto común en la EP avanzada, pudiendo afectar a uno de cada cuatro pacientes con EP. Existen matices en la clasificación de estos pacientes, en función del grado de demencia. Así, se encuentran pacientes con EP y con empeoramiento cognitivo clínicamente significativo, pero en los que no se ha establecido formalmente un diagnóstico de demencia. Otras situaciones que aparecen en la práctica clínica diaria, son los casos en que los pacientes tienen demencia con cuerpos de Lewy, o bien presentan EP con demencia.
Por otra parte, dentro del arsenal farmacoterapéutico disponible para el tratamiento de este empeoramiento cognitivo, se ha sugerido el uso de inhibidores de la colinesterasa, pero conviene indicar que dentro de este grupo, rivastigmina es el único autorizado en el tratamiento sintomático de la demencia leve a moderadamente grave en pacientes con EP idiopática.
En algunos estudios se encuentra que la utilización de agonistas dopaminérgicos podría estar implicada en la aparición de un empeoramiento en las funciones cognitivas, si bien no se conocen estudios bien diseñados que permitan establecer de forma inequívoca esta relación causal.
En conclusión, la información disponible de forma previa no resulta concluyente para orientar el manejo de los pacientes con EP que desarrollan un empeoramiento cognitivo inicial, y se hace necesario identificar el conocimiento científico actualmente disponible con el fin de establecer una recomendación dirigida bien hacia la adición de un inhibidor de la acetilcolinesterasa, o bien hacia la modificación de los fármacos antiparkinsonianos que puedan estar implicados en el empeoramiento de los síntomas de la función cognitiva.
La disminución de la función cognitiva tiene una enorme trascendencia sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, familiares y cuidadores. Por esta razón todas aquellas medidas encaminadas a mejorar los síntomas de la función cognitiva, incluyendo la estimulación cognitiva, tendrán un gran impacto.
Se identifican dos revisiones sistemáticas30,31, un estudio de evaluación económica32 y una GPC14.
Resumen de la evidencia
La evidencia actualmente disponible sustenta el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con EP con demencia (y discapacidad cognitiva que no llega a demencia en pacientes con EP), con un impacto positivo hacia el grupo en tratamiento frente al grupo control medido como diferencia de medias estandarizadas en las escalas de evaluación global (mejora escala ADCS-CGIC -0,38; p<0,0001), función cognitiva (diferencia de medias ponderadas a favor del tratamiento que mejora en escala MMSE 1,09; p=0,0008), alteraciones del comportamiento (diferencia de medias ponderada en datos continuos combinados en varias escalas de valoración de los trastornos del comportamiento -0,20; p=0,01) y actividades de la vida diaria (datos combinados de escalas ADCS y UPDRS -0,20; p=0,03)30.
ECA
1++
No hay actualmente evidencia desagregada para recomendar el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con discapacidad cognitiva que no llega a demencia y EP30.
de ECA
1++
Rivastigmina se encuentra ahora aprobada por las autoridades reguladoras para el tratamiento sintomático de EP con demencia moderada a grave, en base a los resultados positivos observados en los ECA sobre este inhibidor de la colinesterasa31.
ECA
1-
Donepezilo y galantamina no están aprobados para la indicación de demencia en pacientes con EP31.
ECA 1-
Rivastigmina puede mejorar los cuidados en pacientes en los que se ha desarrollado demencia leve a moderada al menos dos años después de que han recibido el diagnóstico clínico de EP. Se observa una pequeña mejora en los tiempos de supervivencia ajustados por calidad. No se observan diferencias de costes32.
de
evaluación
económica
Un estudio longitudinal de 126 pacientes con EP encontró a lo largo de un periodo de tres a cinco años, que un 10% desarrollaron demencia, mientras que además un 57% mostró algún grado de discapacidad en las pruebas neuropsicológicas14.
Estudio
observacio-
nal
3
Algunas medicaciones usadas en el tratamiento de los síntomas motores de la EP pueden tener efectos deletéreos en la cognición porque tienen efectos anticolinérgicos. No existe evidencia que identifique específicamente el efecto de la retirada de las terapias antiparkinsonianas sobre la demencia, pero las buenas prácticas aconsejan que la primera línea de acción en relación con el tratamiento de la demencia en pacientes con EP sea asegurar que se descartan otras causas de discapacidad cognitiva (infección, deshidratación, desequilibrio electrolítico, o hemorragia subdural). Esto es especialmente relevante para los pacientes que presentan delirium (aparición súbita de confusión o síntomas de psicosis), pero es también importante en relación con cualquiera de los pacientes que presenten nuevos síntomas de confusión14.
Opiniones
de
expertos
4
La retirada de la medicación dopaminérgica en los pacientes en atención domiciliaria con parkinsonismo avanzado puede ser una forma factible de reducir la polifarmacia y los efectos adversos relacionados con la medicación potenciales con un riesgo mínimo de empeorar el deterioro motor14.
ECA
1-
Se utilizan medicamentos que actúan a nivel del SNC que no son antiparkinsonianos y que pueden producir empeoramiento cognitivo, como son los antidepresivos con propiedades antimuscarínicas (p.e. antidepresivos tricíclicos) y las benzodiazepinas. La medicación anticolinérgica, amantadina, selegilina, y agonistas dopaminérgicos también presentan efectos deletéreos en la función cognitiva14.
Opiniones de
expertos 4 y
Estudio de
cohortes
2++
La rivastigmina en pacientes con demencia moderada a grave (Mini-Mental State Examination(MMSE) 10 a 24) y EP, muestra una magnitud de beneficio pequeña y puede exacerbar el temblor y aumentar los vómitos. Hay aumentos pequeños, aunque estadísticamente significativos, en el rendimiento en la escala Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive(ADAS-cog; p<0,001) y en Alzheimer’s Disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change (ADCS-CGIC; p=0,007). En términos de actividades de la vida diaria (ADL), medida con la escala Alzheimer’s Disease Cooperative Study-ADL scale, hay un beneficio significativo (p=0,02) en el grupo de rivastigmina, pero el tamaño del efecto fue pequeño/medio14.
1++
y Opiniones
de expertos
4
Donepezilo muestra mejoras estadísticamente significativas en la escala MMSE en dos estudios (p=0,013 y p=0,0044) pero no se encuentra mejora estadística en la escala MMSE en otro (pero sí una mejora significativa en Dementia Rating Scale). Los estudios varían en términos de frecuencia de efectos secundarios adversos del donepezilo. Donepezilo fue bien tolerado y no empeoró los síntomas de EP en dos estudios, mientras que un estudio indica una tolerancia muy pobre14.
ECA
1+
y ECA
1-
No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad en la mejora de la función cognitiva de galantamina ni de ningún otro fármaco colinesterásico en el tratamiento de pacientes con EP14.
Opiniones
de expertos
4
Recomendaciones
| A | Se recomienda la utilización del inhibidor de la acetilcolinesterasa rivastigmina en pacientes con EP idiopática que presenten demencia leve a moderadamente grave. |
| √ | Se recomienda valorar distintas estrategias de intervención, incluyendo la estimulación cognitiva, para tratar pacientes con EP que presenten un deterioro cognitivo inicial leve antes de establecer un tratamiento farmacológico específico mediante rivastigmina. |
| D | En los pacientes con EP y empeoramiento cognitivo se deben investigar las causas de demencia y, si están presentes, tratarlas. |
| D | Se debe considerar la exclusión de cualquier otra medicación no parkinsoniana que actúe en el sistema nervioso central, con retirada de la medicación anticolinérgica, amantadina, selegilina y agonistas dopaminérgicos. |
| √ | Se recomienda revisar de forma sistemática los tratamientos pautados para el manejo de los síntomas motores de la EP, valorando la indicación, adherencia e interacciones, con el fin de reducir el riesgo de efectos adversos como el empeoramiento cognitivo, reducir la polimedicación y consensuar los tratamientos con el paciente. |
Bibliografía 2. Tratamiento farmacológico
1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid, Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud - I+CS; 2006. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/1.
2. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. 1817. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2002;14(2):223-36.
3. Rodriguez-Oroz MC, Jahanshahi M, Krack P, Litvan I, Macias R, Bezard E, et al. Initial clinical manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol. 2009;8(12):1128-39.
4. Juri C, Rodriguez-Oroz M, Obeso JA. The pathophysiological basis of sensory disturbances in Parkinson’s disease. J Neurol Sci. 2010;289(1-2):60-5.
5. Biundo R, Calabrese M, Weis L, Facchini S, Ricchieri G, Gallo P, et al. Anatomical correlates of cognitive functions in early Parkinson’s disease patients. PLoS ONE. 2013;8(5):e64222.
6. Sauerbier A, Ray CK. Non-motor symptoms: the core of multi-morbid Parkinson’s disease. Br J Hosp Med (Lond). 2014;75(1):18-24.
7. Kremens D, Hauser RA, Dorsey ER. An update on Parkinson’s disease: improving patient outcomes. Am J Med. 2014;127(1):S3.
8. Hanagasi HA, Emre M. Treatment of behavioural symptoms and dementia in Parkinson’s disease. Fundam Clin Pharmacol. 2005;19(2):133-46.
9. Aminoff MJ, Christine CW, Friedman JH, Chou KL, Lyons KE, Pahwa R, et al. Management of the hospitalized patient with Parkinson’s disease: current state of the field and need for guidelines. Parkinsonism Relat Disord. 2011;17(3):139-45.
10. Peters C, Currin M, Tyson S, Rogers A, Healy S, McPhail S, et al. A randomized controlled trial of an enhanced interdisciplinary community based group program for people with Parkinson’s disease: study rationale and protocol. Neurol Int. 2012;4(1):e3.
11. Patrones de mortalidad en España, 2011 [monografía en Internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. Consultado: 05/07/2014. Disponible en http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/mortalidad/mortalidad.htm.
12 Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: 2012.
