4.1. Método de recogida de orina
- ¿Cuál debe ser el método de recogida de orina de elección para el diagnóstico de ITU?
En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se suele considerar necesario realizar confirmación microbiológica del diagnóstico de infección urinaria9. Un diagnóstico válido de infección del tracto urinario (ITU) resulta esencial para evitar procedimientos diagnósticos o terapéuticos inapropiados por exceso o por defecto. Por ello, resulta de gran importancia la recogida de muestras de orina adecuadas para su cultivo.
El método ideal de recogida de orina será aquel que sea simple, válido, coste-efectivo y aceptable para la población infantil, familias y cuidadores. Los métodos más empleados para la recogida de orina en nuestro medio son dos: la orina a chorro en población pediátrica que controla la micción y la bolsa adhesiva perineal en aquellos que no la controlan43,44. Sin embargo, estas técnicas implican un cierto riesgo de contaminación, especialmente la bolsa perineal, lo que provocará urocultivos falsamente positivos o no interpretables. Este riesgo depende de la meticulosidad en la limpieza del área perigenital y, en el caso de las bolsas perineales, de la periodicidad de la sustitución del dispositivo y de la vigilancia para retirar la orina emitida lo antes posible. Algunas técnicas de recogida empleadas en otros países (compresas estériles) apenas son utilizadas en nuestro medio.
A la hora de valorar la adecuación de una técnica de recogida de orina debemos considerar no solo su validez diagnóstica, sino también el coste de los errores diagnósticos en los que se pueda incurrir. Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y posiblemente un mayor riesgo de daño renal; una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina, desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados.
La punción suprapúbica (PSP) está considerada la técnica de recogida de orina de referencia12, pero es una prueba invasiva, molesta para el niño, y que depende en gran manera de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina disponible. El cateterismo vesical es también una técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que permite la recogida de pequeñas cantidades de orina, aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación45. Tanto la punción suprapúbica como la cateterización vesical se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato9.
Los criterios empleados en la interpretación de los urocultivos van a tener una gran repercusión en los estudios de valoración de pruebas diagnósticas de infección urinaria. Por un lado, no existe un consenso absoluto en cuanto a los recuentos de microorganismos que se consideran significativos para cada técnica de recogida de orina46; por otro, la interpretación de crecimientos mixtos como orinas contaminadas también es heterogénea. Un urocultivo informado como contaminado provocará en la clínica incertidumbre y retraso diagnóstico; pero, además, en la valoración de pruebas diagnósticas, distorsionará los estimadores de validez, ya que un importante número de muestras no podrán ser clasificadas. Para solucionar este problema, muchos estudios optan por excluir o clasificar erróneamente esas muestras, sin proporcionar información suficiente que nos permita ajustar sus resultados47. En la contestación a la pregunta sobre qué método de recogida de orina de elección es el adecuado es preciso tener en cuenta la situación clínica del paciente (urgencia del diagnóstico y tratamiento) y su capacidad para controlar la micción. Para cada circunstancia se valorará la validez, factibilidad y aceptabilidad de las distintas técnicas disponibles.
Resumen de la evidencia
El chorro miccional limpio muestra unos aceptables indicadores de validez diagnóstica cuando se compara con la punción suprapúbica (PSP)11,48,49.
estudios
de pruebas
diagnósticas
y estudios
de pruebas
diagnósticas
II
La orina obtenida de bolsas perineales tienen un alto riesgo de contaminación en comparación con la obtenida mediante cateterismo vesical o chorro miccional11.
de cohortes y
serie de casos
2+/3
Las muestras de orina recogidas mediante bolsa adhesiva presentan una alta prevalencia de falsos positivos (86% y 73,7%)44,50.
de pruebas
diagnósticas
III
La validez de los parámetros de la tira reactiva depende de
la técnica de recogida de orina. Las orinas recogidas
mediante bolsa perineal presentan una menor validez que
las recogidas mediante cateterismo vesical11,51.
pruebas diagnóstica
III
La PSP guiada mediante ecografía es más exitosa que la realizada de forma convencional11.
1+
El dolor asociado a la PSP es mayor que el asociado al cateterismo vesical11.
1+
No existen datos suficientes sobre la válidez diagnóstica de la recogida de orina mediante compresa estéril11.
estudios
de pruebas
diagnósticas
II
| B | En población pediátrica que controla la micción, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional. |
| C | En población pediátrica que no controla la micción y que requiera un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, se recomienda emplear una técnica de recogida que minimice el riesgo de contaminación (PSP o cateterismo vesical). La elección de la técnica deberá supeditarse al nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial. |
| C | En población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida de orina no invasivas bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho). |
| D | Si el análisis de orina recogida mediante técnica no estéril (bolsa perineal) resulta alterado, se recomienda su confirmación en una nueva muestra de orina obtenida mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La elección de la técnica de confirmación dependerá de la situación clínica del paciente, del nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial. |
| A | Cuando se opte por la realización de una punción suprapúbica y se disponga de ecografía, se recomienda su utilización para mejorar la efectividad de la técnica. |
| √ | Se recomienda la disponibilidad de un ecógrafo en los puntos de atención de pacientes que puedan requerir la realización de punción suprapúbica. |
Bibliografía 4. Diagnóstico biológico de la ITU
- 9. Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S. Recomendaciones de la conferencia de consenso ‘’Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia’’. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):517-25.
- 11. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press; 2007.
- 12. Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children.The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Commitee on Quality Improvement. Pediatrics. 1999;103(4):e54.
- 43. Benito Fernández J, Sánchez Echániz J, Mintegui Raso S, Montejo Fernández M. Infección urinaria en el lactante: comprobación por punción suprapúbica del rendimiento del cultivo de orina obtenido por bolsa perineal. An Esp Pediatr. 1996;45(2):149-52.
- 44. Martín Puerto MJ, Cela de Julián ME, Mendoza Soto A, Sánchez del Pozo J, Ramos Amador JT. Bolsa perineal versus sondaje uretral o punción suprapúbica para el diagnóstico de infección urinaria en el lactante en las unidades de urgencias. An Esp Pediatr. 1999;50:447-50.
- 45. Whiting P, Westwood M, Bojke L, Palmer S, Richardson G, Cooper J, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2006;10(36):iii-iv, xi-xiii, 1-154.
- 46. Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis. 1982;1(4):271-81.
- 47. Ochoa Sangrador C, Brezmes Valdivieso MF. Efectividad de los test diagnósticos. An Esp Pediatr. 1995;42(6):473-5.
- 48. Amir J, Ginzburg M, Straussberg R,Varsano I.The reliability of midstream urine culture from circumcised male infants. Am J Dis Child. 1993;147(9):969-70.
- 49. Ramage IJ, Chapman JP, Hollman AS, Elabassi M, McColl JH, Beattie TJ. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy. J Pediatr. 1999;135(6):765-7.
- 50. Méndez L, Orellana M, Simoes F. Incidencia de infección urinaria en lactantes hospitalizados según método de recolección de la muestra para examen simple de orina. Arch Venez Pueric Pediatr. 2003;66:2-17.
- 51. Gilljam BM, Svensson ML. In-out catheterization of young children with suspected urinary tract infection: a retrospective journal study. Pediatr Nurs. 2008;34(3):241-5.
