Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia materna
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Pregunta a responder:
- ¿Qué criterios indican un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia materna?
- ¿Qué datos se deberían recoger en la historia clínica para valorar adecuadamente la lactancia materna? ¿Cómo se deberían recoger esos datos?
- ¿Se debe realizar la observación y valoración de la toma con una herramienta estandarizada durante la estancia en la maternidad?
6.1. Criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna
¿Qué criterios indican un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia materna?
Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente es prioritario tanto para la madre como para los profesionales. Por ello, es necesario disponer de criterios objetivos que nos indiquen un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia y nos permitan detectar cualquier alteración o situación de riesgo.
Evidencia científica
La guía de NICE5 adopta la definición del Department of Health176, que define como inicio de la lactancia materna en el que durante las primeras 48 horas tras el nacimiento el recién nacido sea puesto al pecho de la madre o reciba leche materna. En el resto de guías analizadas no hay una definición consensuada de qué es inicio e instauración de la lactancia.
En relación a los criterios que indican una buena instauración de la lactancia materna, la guía NICE5 estableces los siguientes criterios:
- Indicadores de buen agarre y posicionamiento:
- boca abierta.
- menos areola visible por debajo de la barbilla que por encima del pezón.
- la barbilla del lactante toca el pecho, el labio inferior está enrollado hacia abajo, y la nariz libre.
- no hay dolor.
- Indicadores de alimentación correcta en los lactantes:
- deglución audible y visible.
- succión rítmica sostenida.
- brazos y manos relajados.
- boca húmeda.
- pañales empapados regularmente.
- Indicadores de lactancia materna adecuada en mujeres:
- ablandamiento de mama.
- sin compresión en el pezón al final de la toma.
- la mujer se siente relajada y soñolienta.
La guía PSBC recoge la evidencia de la American Academy of Pediatrics163, de la asociación de Registered Nurses of Ontario177 y de la ILCA95 así como de varios estudios178-184 y establece que hay que valorar como madre y lactante «encajan» en conjunto, y esta observación se obtiene a través de la observación de la toma.
- Proceso de lactancia materna:
- La madre coloca al lactante de forma que favorezca un agarre óptimo y su comodidad durante la toma.
- La succión del lactante indica deglución audible y transferencia de leche.
- La toma incluye ambos pechos hasta que la lactancia está bien instaurada.
- El lactante muestra signos de saciedad.
- La madre y el lactante interactúan positivamente durante y después de la lactancia.
- Evaluación de la madre:
- La transición de la lactogénesis I a la lactogénesis II, indicada por la plenitud de mama, se produce en general dentro de las 72h, pero puede tardar más si la madre es primípara, no ha amamantado previamente, ha sido separada del lactante o ha tenido un parto por cesárea.
- Congestión de las mamas.
- Dolor en los pezones y otros problemas que puedan interferir con la lactancia y/o transferencia de la leche del pezón. Cuando el lactante se resbala del pecho por lo general indica un mal agarre.
- Sentimientos y preocupaciones de la madre: confianza en sí misma, percepción de la producción de leche, del proceso de la lactancia materna, del lactante y del apoyo prestado por familiares y amigos.
- Conocimiento de las señales de hambre y saciedad, la frecuencia de las tomas, duración, variaciones y signos de una hidratación adecuada.
- Evaluación del lactante:
- Se despierta espontáneamente cada dos horas y media a tres horas, las 24 horas al día, para comer.
- Muestra señales que indican disposición a mamar (feeding cues) al menos ocho o más veces al día.
- Está alerta al principio de la toma y contento, relajado y somnoliento al final.
- Capacidad de succión efectiva para transferir la leche y estimular la producción de leche.
- Tiene las membranas de las mucosas húmedas y piel elástica y turgente.
- Las deposiciones y micciones indican una ingesta adecuada. Recomendaciones apropiadas para la edad:
- Día 1:
- Micciones: una o más, transparentes o amarillo pálido.
- Deposiciones: una o más, meconio.
- Dias 2-3:
- Micciones: de dos a tres, transparentes o amarillo pálido.
- Deposiciones: una o más, meconio o deposiciones de transición de color marrón o verdoso.
- Días 3-5:
- Micciones: de tres a cinco, color claro o amarillo pálido.
- Deposiciones: 3-4 deposiciones de transición, líquidas y de color amarillento.
- Días 5-7:
- Micciones: de cuatro a seis, transparentes y amarillas.
- Deposiciones: de tres a seis, color amarillenteo, en general líquidas.
- Días 7-28:
- Micciones: frecuentes y claras o de color amarillo pálido.
- Deposiciones: de cinco a diez o más, de color amarillo.
- Día 1:
- Monitorización de la pérdida y aumento de peso. La pérdida de peso es variable en la primera semana. Una pérdida > 7% durante los primeros cuatro días después del parto indica que se requiere una evaluación constante del proceso de lactancia materna y la posible corrección de las técnicas de lactancia hasta que el aumento de peso sea satisfactorio. El consenso general es que el peso al nacer debe ser recuperado en aproximadamente dos semanas.
En el documento de la ILCA95 se establecen los siguientes criterios en base a la evidencia de estudios observacionales185-194):
- Signos de lactancia materna efectiva en el niño:
- Pérdida de peso durante los primeros tres primeros días menor del 7%.
- No hay pérdida de peso después del tercer día. La pérdida de peso después del tercer está fuertemente correlacionada con el destete prematuro.
- A partir del quinto día los recién nacidos sanos a término ganan aproximadamente de 20 a 35 gramos al día.
- Los recién nacidos sanos a término recuperan el peso al nacer al décimo día.
- Al menos tres deposiciones cada 24 horas después del primer día. La falta de deposiciones en el recién nacido alimentado con leche materna es un indicador clave de ingesta calórica insuficiente.
- Deposiciones amarillas al quinto día.
- Al menos seis micciones diarias al cuarto día, siendo la micciones claras o o de color amarillo pálido.
- El lactante se muestra satisfecho y contento tras las comidas.
- Deglución audible.
- Los signos de la lactancia materna eficaz son:
- Incremento notable en la firmeza, peso y tamaño de los senos y aumento notable en el volumen de leche y la composición al quinto día.
- No hay daño en los pezones.
- La plenitud de los senos se alivia tras la lactancia.
Resumen de la evidencia
| GPC | La guía NICE5 agrupa los criterios que indican una buena instauración de la lactancia materna en tres grupos: indicadores de buen agarre y posicionamiento, de alimentación correcta en los recién nacidos y de lactancia materna adecuada en mujeres. La guía PSBC (BC 2013)29 establece que hay que valorar criterios relacionados con el proceso de la lactancia materna, la evaluación de la madre y la del lactante. Por último, la ILCA95 establece criterios relacionados con la lactancia efectiva en el niño y con la lactancia materna eficaz. |
Recomendaciones
| √ | Para identificar los criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna se debería realizar una valoración de la técnica de la lactancia en relación a la postura, al agarre y a los signos de transferencia eficaz de leche, de la madre y del recién nacido.
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Consideraciones para la implementación
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6.2. Datos a recoger en el seguimiento de la lactancia materna
¿Qué datos se deberían recoger en la historia clínica para valorar adecuadamente la lactancia materna? ¿Cómo se deberían recoger esos datos?
Para poder prestar un apoyo eficaz al inicio de la lactancia materna o durante la misma, es necesario, como en cualquier otro proceso asistencial, obtener una historia clínica y realizar una exploración. Por ello es importante conocer qué datos de la anamnesis son importantes y cómo recogerlos de forma respetuosa. De igual forma interesa conocer qué datos de la exploración de la madre, del recién nacido y de la observación de la toma son necesarios para apoyar de forma eficaz la lactancia materna
Evidencia científica
La guía NICE5 indica que la experiencia de una mujer con la lactancia materna debería ser comentada cada vez que se tiene contacto con ella, para valorar si la lactancia es efectiva e identificar cualquier necesidad de apoyo adicional, y que el progreso con la lactancia materna debería ser valorado y documentado en el plan de cuidado postnatal en cada visita (recomendación de buena práctica).
La guía PSBC29 recomienda realizar una evaluación de la madre y del niño en los períodos de tiempo claves mediante la observación y conversación con la misma (recomendación de grado A), indicando además cuáles son los aspectos relacionados con el proceso de amamantamiento, con la madre y el niño que han de evaluarse.
En la estrategia IHAN para hospitales y centros de salud23;131 se señala que la valoración adecuada de la lactancia requiere realizar una buena anamnesis y una exploración que permitan detectar los signos de un amamantamiento eficaz, y que la evaluación debe ser estandarizada, quedar registrada y deberá reflejar: anamnesis materna, exploración física, evaluación de la madre y lactante para valorar la ingesta y evaluación estandarizada de la toma.
Resumen de la evidencia
| GPC | Las guías recomiendan valorar la lactancia materna en cada visita o en los períodos de tiempo clave5;29. También señalan que debe tratarse de una valoración estandarizada y que ésta debe quedar registrada23;131. |
Recomendaciones
| √ | Se deberían recoger los datos de interés para el período neonatal inmediato que se indican en la ficha de historia clínica de lactancia de la Organización Mundial de la Salud (ver Anexo 7). |
| √ | En el informe de alta de la maternidad debería aparecer toda la información relevante para facilitar el seguimiento en Atención Primaria. |
| √ | Para recoger la historia de lactancia se deberían utilizar las habilidades en comunicación propuestas en el Manual para Consejería en Lactancia Materna de la Organización Mundial de la Salud (ver Anexo 7). |
Consideraciones para la implementación
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6.3. Observación y valoración de la toma
- ¿Se debe realizar la observación y valoración de la toma con una herramienta estandarizada durante la estancia en la maternidad?
Para comprobar que la lactancia se instaura adecuadamente es necesario observar y valorar las tomas durante la estancia en el hospital. Generalmente, esta observación se realiza de forma no sistematizada, por lo que se utilizan criterios subjetivos con una amplia variabilidad entre observadores, lo que dificulta el diagnóstico de los posibles problemas y, por tanto, su adecuado tratamiento. Por ello convendría saber si utilizar una herramienta estandarizada para la observación de la toma puede ayudarnos a identificar mejor las dificultades en el amamantamiento.
Evidencia científica
La guía NICE5 recomienda la evaluación de la técnica de lactancia y la salud del recién nacido cuando la madre percibe que tiene leche insuficiente (Grado C), y se hace un resumen de las herramientas que existen para valorar la eficacia de la lactancia materna.
La guía PSBC29 recomienda realizar la evaluación de la madre y del niño mediante observación y entrevista en períodos de tiempo claves (Grado A), indicando que se debe valorar a la madre, al niño y cómo se acoplan ambos para permitir la lactancia materna. En esta guía también se incluye una tabla en la que se resumen las herramientas que existen para valorar la eficacia de la lactancia materna.
En la estrategia IHAN para los hospitales23 se especifica que la observación de una toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y diagnosticar la causa de las dificultades, si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la primera toma. Posteriormente, se realizarán evaluaciones todas las veces que sea necesario. También se señala que la evaluación de la toma debe ser estandarizada, quedar registrada y valorar la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz de leche. En cuanto a los centros de salud, se señala que la observación de una toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y para diagnosticar la causa de las dificultades si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la primera visita al centro de salud. Asimismo, también se recomienda que esta evaluación sea estandarizada y registrada131.
Por último, en el documento de las normas recomendadas para la Unión Europea sobre la alimentación de los lactantes y niños pequeños100 se recogen cuáles son los signos de adecuada postura, agarre y amamantamiento eficaz/ineficaz que se deben evaluar en la observación de una toma y que pueden ser útiles para actuar de forma específica y resolver las dificultades identificadas.
En resumen, todas las guías anteriores afirman la necesidad de evaluar la toma, pero no se decantan por ninguna de las herramientas estandarizadas disponibles.
Por otro lado, se han identificado varias RS sobre la utilidad clínica y propiedades psicométricas de las herramientas de evaluación de la lactancia materna existentes195-198, aunque en una de ellas se describen sólo las herramientas de evaluación de la autoeficacia de la lactancia materna195. Las tres revisiones restantes196-198 concluyen en general que ninguna de las herramientas existentes tiene un desarrollo psicométrico adecuado y probado, y que todas estas herramientas deberían ser utilizadas con precaución.
Dentro de las herramientas existentes, hay algunas que evalúan actitudes maternas, conocimientos o la confianza y satisfacción de la madre, mientras que otras permiten valorar la eficacia de la lactancia materna, definida como «proceso interactivo entre la madre y el bebé que tiene lugar cuando hay transferencia directa de leche del pecho de la madre al bebé, de una forma y en una cantidad que satisface las necesidades de ambos, siendo los cuatro atributos de una lactancia materna la posición al lactar, el agarre al pecho, la succión y la transferencia de leche»199.
Entre los instrumentos que evalúan la eficacia de la lactancia materna se encuentran el IBFAT, el LATCH y el MBA199.
En referencia a la existencia de herramientas validadas en español, se han identificado tres artículos que estudian la fiabilidad y validez de dos de estos instrumentos. Uno de ellos evalúa el LATCH199 y los otros dos el Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form (BSES-SF)200;201, instrumento que valora la autoeficacia de la lactancia materna y no la toma, por lo que no se ha tenido finalmente en cuenta para responder a esta pregunta.
En cuanto al LATCH, esta herramienta incluye en su evaluación a la madre y al hijo y recoge información referente al agarre del pecho, a una deglución audible, el tipo de pezón, la comodidad y la ausencia de dolor, así como si se precisa ayuda externa en el mantenimiento de la posición. Se caracteriza por su sencillez y similitud con los aspectos que los profesionales suelen tener en cuenta a la hora de valorar la lactancia materna, y permite identificar mujeres con riesgo de abandono de la lactancia. Sin embargo, existe controversia sobre la fiabilidad y validez de esta herramienta. Riordan et al,202 encontraron baja fiabilidad interobservador en 23 observaciones que oscilaba entre 0,11 y 0,46. El porcentaje de acuerdo entre observadores era altamente variable, siendo mayor para la puntuación sobre el tipo de pezón, por lo que los autores sugerían que no era fiable. Sin embargo, Riordan et al, 2001203 publicaron otro estudio posterior que encontraba correlación positiva entre las puntuaciones de madres y enfermeras (r=0,58), y que ambas se correlacionaban de forma positiva con la duración de la lactancia materna (r=0,22 y r=0,26, respectivamente), concluyendo que estos resultados apoyaban la validez de la herramienta LATCH. Un estudio posterior204 ha encontrado correlación positiva y significativa entre observadores en 46 observaciones, siendo mayores del 80% cuando se consideran las puntuaciones totales (entre 85% y 91% para el LATCH).
muy baja
En el estudio identificado con la versión española del LATCH199, se aplica la herramienta en 20 diadas madre-hijo en tres sesiones de lactancia materna con el fin de evaluar, además de la fiabilidad, si la puntuación obtenida con el instrumento mejora a lo largo del tiempo a medida que se van solventando las dificultades que el propio instrumento va reflejando.
Este estudio se hizo con mujeres que dieron a luz por cesárea, lo que permitía evaluar la lactancia a las 24h, 48h y 96h tras el nacimiento. En este estudio se calcularon tanto la r de Spearman de las puntuaciones de los dos evaluadores en cada evaluación así como el porcentaje de acuerdo entre los evaluadores.
De todos los aspectos que se evalúan con el LATCH hay dos que no mejoran durante la estancia hospitalaria: el tipo de pezón y la comodidad o confort. Sin embargo, en la tercera evaluación (que es la que se espera que sea capaz de predecir la duración de la lactancia materna y de identificar posibles dificultades y complicaciones al alta) los porcentajes de acuerdo entre evaluadores fueron mayores, superando en todos los casos el 80% de acuerdo.
La conclusión que hacen los autores del estudio es que la evaluación de la lactancia materna según el LATCH el día de alta médica es fiable en todos sus componentes, aunque hay dos que deben ser mejorados.
Los autores indican que cuando las enfermeras de puerperio o matronas utilizan el LATCH no hacen nada diferente que no hicieran antes, sólo que la valoración que se realiza no se expresa sólo de forma narrativa en las historias clínicas, sino también a través de cifras, lo que resulta muy útil para resumir información, transmitirla de forma rápida y sobre todo, de forma comparable y repetible.
En un trabajo reciente realizado en Italia, se estudió la relación entre la puntuación obtenida a las 24 horas tras el parto y la lactancia mixta al alta médica, determinándose además los puntos de corte que podrían identificar mujeres con mayor riesgo de lactancia materna no exclusiva al alta hospitalaria. Se observó que en las 299 diadas incluidas en el estudio el ratio de lactancia mixta se relacionaba de forma inversa con la puntuación del LATCH, siendo mayor la puntuación obtenida por madres con lactancia exclusiva versus madres con lactancia mixta (7,6 vs 6,9). En el análisis multivariante se observó que la lactancia mixta se asociaba con cesárea, madre primípara y tratamiento del niño con fototerapia205.
Resumen de la evidencia
| Calidad muy baja |
Existen diferentes herramientas estandarizadas que pueden ser utilizadas para valorar una toma, como la propuesta por OMS o de UNICEF, o las escalas LATCH, IBFAT, MBA, aunque todavía son escasas las pruebas disponibles sobre su fiabilidad o validez. La elección de una escala concreta dependerá del objetivo planteado, por ejemplo para screening o como apoyo diagnóstico, de su contenido y de sus propiedades métricas particulares. |
| Una de las herramientas cuya validez y fiabilidad sí ha sido estudiada es la herramienta LATCH, que además está traducida y validada en español, aunque con resultados controvertidos199;205. |
De la Evidencia de la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es muy baja.
- El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y no deseados favorece la opción.
- Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
El coste debe incluir el gasto de la formación del profesional sanitario en el uso de las herramientas estandarizadas.
Utilizar una herramienta estandarizada no debería aumentar ni el tiempo ni el gasto al observar una toma.
También tendría que tenerse en cuenta el ahorro en tiempo que supone el utilizar criterios unánimes y mejorar la eficacia a la hora de detectar y solucionar los problemas. - Equidad: se reducirían las desigualdades en salud.
- Aceptabilidad: puede que haya variabilidad entre las madres en si prefieren que se les evalúe la toma con o sin herramienta estandarizada.
- Factibilidad: entre los profesionales sanitarios, inicialmente puede haber dificultades para utilizar estas herramientas, aunque éstas deberían desaparecer cuando se estandarice su uso. Habría que considerar también la situación de los profesionales de enfermería para que puedan desempeñar bien sus funciones.
Por lo tanto, se considera que la utilización de una herramienta estandarizada a la hora de realizar la observación de una toma puede ayudar a los profesionales sanitarios a tener en cuenta todos los aspectos importantes relacionados con el amamantamiento. Esta información se recogería de forma estandarizada, lo que facilitaría la comparación de la información entre los profesionales.
Recomendaciones
| √ | Al menos en una de las tomas durante la estancia hospitalaria, los profesionales sanitarios deberían utilizar una herramienta estandarizada de observación de la toma que ofrezca criterios objetivos de valoración. |
| √ | Se proponen como posibles herramientas para la observación, la Escala de Evaluación de Lactancia Materna LATCH, la Ficha para la Observación de la Toma de la Unión Europea o la Ficha del Manual para la Capacitación en la Consejería de Lactancia Materna de la OMS y UNICEF (ver Anexo 8). |
| √ | Los profesionales sanitarios deberían recibir formación sobre cómo utilizar estas herramientas estandarizadas. |
Consideraciones para la implementación
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Bibliografía 6. Valoración de la lactancia materna
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