prueba

 En
10. Diagnóstico de la ITU por imagen

Pregunta a responder:

  • ¿Cuál es la prueba de imagen más efectiva para el diagnóstico de alteraciones estructurales
    de la vía urinaria y/o daño renal en niños y niñas con ITU?

El manejo actual de la infección del tracto urinario (ITU) pediátrica en nuestro medio incluye habitualmente la realización de pruebas de imagen para buscar anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas. Esta práctica refleja las recomendaciones de la mayoría de las guías y protocolos clínicos disponibles10. En ellas se recomienda realizar ecografías, cistografías o gammagrafías en distintas combinaciones, en función del riesgo estimado, de la edad y sexo del paciente y de los hallazgos de exploraciones previas. Pero la mayoría de estas recomendaciones se basan en la asunción de que, en los pacientes que están en riesgo de daño renal parenquimatoso crónico (fundamentalmente los que tienen reflujo vesicoureteral (RVU) o alteraciones estructurales que necesiten de intervención quirúrgica) o en aquellos que ya lo presentan, el tratamiento profiláctico podría prevenir su aparición o progresión, evitando el desarrollo de hipertensión arterial o fallo renal crónico12. Por otro lado, es posible que gran parte de las alteraciones urinarias de tipo obstructivo sean diagnosticadas en la época prenatal y no a través del estudio de una ITU, como era lo habitual en la época en que no había este tipo de diagnóstico.

Sin embargo, en el momento actual está surgiendo un debate que cuestiona el fundamento de esa asunción178. El RVU de bajo grado I-III parece un hallazgo más frecuente de lo estimado, especialmente en lactantes, y tiene escasas implicaciones patológicas, tanto en la génesis de cicatrices, como en el riesgo de recurrencias. Aunque el RVU de alto grado (IV y V) implica un mayor riesgo, es muy poco frecuente y a menudo es anterior a la ITU, estando muchas veces asociado a nefropatía ya presente en el nacimiento. Según la RS de Shaikh et al. el 24% (IC95% 20 a 28) de los niños y niñas con una primera ITU presentan RVU, y el 2,5% (IC95% 1,4 a 3,7) de los niños y niñas con primera ITU presentan RVU IV-V, lo cual supone el 10% de los RVU presentes tras primera ITU45. Asimismo, el tipo de tratamiento del RVU no parece modificar su evolución. Por otra parte, no está clara la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir la recurrencia de ITU. Existen, pues, dudas razonables que nos obligan a reconsiderar las bases de nuestras actuales recomendaciones10.

Las pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la presencia de dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o para identificar defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA). A la hora de juzgar la utilidad de estas pruebas tendremos que considerar no solo la validez de las mismas, sino además la utilidad clínica de los diagnósticos que proporcionan, teniendo en cuenta estimaciones de riesgos y costes.

Para responder a esta pregunta, incorporamos los estudios extraídos de la GPC del NICE11 y estudios posteriores, resultado de nuestra búsqueda.

10.1. Diagnóstico de PNA

Una RS incluye 18 estudios a partir de los cuales estima la validez diagnóstica de la ecografía renal (ECO) frente a gammagrafía (DMSA en 14 de los estudios) en la localización de PNA. Los estudios incluidos en la RS presentaban una serie de limitaciones relacionadas con espectro inadecuado de pacientes, descripción de la muestra, descripción del patrón de referencia, descripción de la prueba índice, etc.

Los resultados muestran cocientes de probabilidades significativamente heterogéneos (p < 0,0001) entre los distintos estudios incluidos, obteniendo finalmente CPP agrupados de 3,1 (IC95% 2,3 a 4,3) y CPN agrupados de 0,62 (IC95% 0,53 a 0,73)11.

RS
de estudios de pruebas diagnósticas
II

Adicionalmente otros 2 estudios evalúan la validez de la ECO en fase aguda frente a DMSA en el diagnóstico de PNA y encuentran resultados de S 49% y 9% y de E 88% y 100%, respectivamente11.

Estudios
de pruebas diagnósticas
III

Dos estudios investigan la validez diagnóstica de la ecografía power Doppler (Doppler modo energía) en fase aguda frente a DMSA en la detección de PNA. Encuentran S 87% y 74%, y E 92% y 94%, y por tanto CPP 10,9 y 12,3, y CPN 0,14 y 0,27, respectivamente11.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III / Ib

Dos estudios posteriores encuentran mejores indicadores de validez para la ecografía power Doppler que para la ecografía estándar en la detección de PNA, en comparación con la DMSA en la fase aguda. Obtienen CPP 1,89 y CPN 0,21179; y CPP 4,87 y CPN 0,32180, respectivamente.

Estudios
de pruebas diagnósticas
III

Otros 2 estudios adicionales valoran también la validez diagnóstica de la ecografía power Doppler frente a DMSA en la detección de PNA en la fase aguda. En el primer estudio emplean ecografía power Doppler y contraste181; en el segundo estudio emplean ecografía integral (ecografía power Doppler más valoración de escala de grises)182. Obtienen los siguientes resultados: CPP 4,10 y CPN 0,18, en el primer caso; y CPP 47,9 y CPN 0,13, en el segundo caso.

Estudios
de pruebas diagnósticas
III

10.2. Diagnóstico de RVU

Una RS incluye 11 estudios a partir de los cuales estima la validez de la ECO para el diagnóstico de RVU en comparación con la cistouretrografía miccional seriada (CUMS). Obtiene estimaciones agrupadas de CPP 1,9 (IC95% 1,1 a 2,5) y CPN 0,76 (IC95% 0,63 a 0,93)11.

RS
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II

Otros estudios no incluidos en la anterior RS obtienen resultados similares de validez de la ECO frente a la CUMS para el diagnóstico de RVU, CPP 2,16 y CPN 0,65183 y CPP 1,05 y CPN 0,99184.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
II/III

 

 

Un estudio compara la validez de la onda Doppler del chorro ureteral frente a ecocistografía miccional para el diagnóstico de RVU y encuentra valores de CPP 5,0 y de CPN 0,14185.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Una RS que incluye 14 estudios que evalúan la validez diagnóstica de la ecocistografía frente a CUMS como patrón de referencia, en el diagnóstico de RVU, obtiene estimadores agrupados de CPP 12,3 (IC95% 8,2 a 18,3) y CPN 0,17 (IC95% 0,11 a 0,27)11.

RS
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II

Otros 2 estudios identificados por la GPC del NICE y no incluidos en la anterior RS encuentran los siguientes valores de validez diagnóstica para la ecocistografía frente a CUMS en el diagnóstico de RVU: CPP 1,66 y 36,50; CPN 0,16 y 0,28, respectivamente11.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
II/III

Otros 2 estudios adicionales que también evalúan la validez diagnóstica de la ecocistografía frente a CUMS para diagnóstico de RVU encuentran valores de CPP 10,52 y de CPN 0,10186; y valores de CPP 14,98 y CPN 0,06187, respectivamente.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Un estudio posterior evalúa la validez diagnóstica de la ecocistografía con contraste de segunda generación frente a la CUMS en el diagnóstico de RVU. Encuentra valores de S 80% y E 77% (CPP 3,48 y CPN 0,26). Considerando como verdaderos positivos los resultados de ambas pruebas, se observa que la S de la ecocistografía ascendía a 95% y la S de la CUMS quedaba en 64%; es decir, la ecocistografía apreciaba un mayor número de RVU no detectados mediante CUMS188. Un segundo estudio, realizado con una muestra de 112 pacientes, evalúa la utilidad de realizar un segundo ciclo sin contraste en la ecocistografía con contraste. El estudio encuentra que tras un primer ciclo se diagnosticó RVU en el 39% de la muestra (44 pacientes), la realización de una segunda infusión sin contraste supuso el diagnóstico de un 12% más de casos de RVU; es decir, de los 68 pacientes sin RVU tras un primer ciclo, 8 pacientes fueron diagnosticados con RVU tras un segundo ciclo189.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Una revisión recopila los resultados de validez de la ecocistografía con contraste de primera generación frente a la CUMS, a partir de los datos de 18 estudios. La revisión encuentra valores de S en un rango de 57% a 100%, y valores de E en un rango de 85% a 100%. Esta misma revisión recopila también los resultados de 4 estudios que comparan la validez de la ecocistografía con contraste de segunda generación frente a la CUMS o cistografía isotópica directa (CID) y encuentran valores de S en un rango de 85% a 100% y de E en un rango de 70% a 97%190.

Revisión
de estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Un estudio que evalúa la concordancia entre la CUMS y la CID en el diagnóstico de RVU encuentra un índice de concordancia de kappa de 0,60 (IC95% 0,40 a 0,80), indicando una concordancia entre discreta y sustancial de acuerdo a la escala de Landis y Koch (anexo 1, tabla 16)191.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Un estudio cuyo objetivo es valorar si los resultados de una DMSA inicial normal pudieran ser utilizados como método de cribado para detectar RVU graves, y de esta forma sustituir a la CUMS como prueba de referencia, encuentra, que la S de la DMSA en fase aguda para detectar RVU grave fue 100% (IC95% 54,1 a 100) y su E 75% (IC95% 68,3 a 82,6), por tanto CPP 4,17 (IC95% 3,1 a 5,4) y CPN 0192. Otro estudio encuentra CPP 2,06 y CPN 0,07193. Ninguno de estos estudios aporta información sobre el rendimiento clínico de los diagnósticos realizados.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

10.3. Diagnóstico de daño renal

Una RS incluye 6 estudios que comparan la validez de la ECO frente a DMSA en el diagnóstico de cicatrices renales. Tres de los estudios ofrecen resultados en términos de unidades renales y encuentran valores de CPP de 1,3 a 35,9 y de CPN de 0,14 a 0,99. Los otros 3 estudios ofrecen los resultados en términos de paciente y obtienen valores de CPP de 2,6 a 27,4 y de CPN de 0,41 a 0,7711.

RS
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II

La GPC del NICE adicionalmente identifica otros 3 estudios que evalúan también la validez de la ECO (en fase aguda o diferida) frente a la DMSA (en fase aguda o diferida) en el diagnóstico de cicatrices renales. Estos estudios encuentran valores de CPP en un rango de 1,51 a 5,9 y de CPN entre 0,31 a 0,9711.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
II/III/III

 

 

Dos estudios posteriores a estos valoran la validez de la ECO frente a la DMSA diferida en la detección de cicatrices renales. El primero de ellos, realizado con una pequeña muestra de pacientes (n = 62) remitidos para DMSA diferida (más de 3 meses tras PNA) y con ECO realizada 2 días después de DMSA, encuentra para la ECO valores de CPP 16,0 y de CPN 0,65 en la detección de cicatrices renales194. El segundo estudio, realizado con una muestra de 476 pacientes con ECO y DMSA realizados tras al menos 8 semanas después del diagnóstico de ITU, encuentra valores de CPP 22,8 y de CPN 0,78195.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Un estudio, realizado también con una pequeña muestra de pacientes (n = 23), evalúa la validez en el diagnóstico de daño renal de la ecografía power Doppler realizada antes de los 14 días siguientes al diagnóstico de ITU frente a DMSA a los 6 meses y encuentra valores de CPP 14,5 y CPN 0,69196.

Estudio de
pruebas
diagnósticas
III

Una RS incluye 2 estudios que evalúan la validez diagnóstica de la gammagrafía dinámica MAG3 frente a DMSA en el diagnóstico de cicatriz renal. Encuentra valores de CPP 7,1 y 12,6, y de CPN 0,15 y 0,2111.

RS
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II

Una RS incluye 4 estudios que evalúan la validez diagnóstica de la urografía intravenosa (UIV) en el diagnóstico de cicatriz renal frente a DMSA, obteniendo valores de CPP entre 10 y 171,3, y valores de CPN entre 0,15 y 0,8011.

RS
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II

Un total de 3 estudios comparan la validez de la resonancia magnética frente a DMSA en el diagnóstico de cicatriz renal. Hallan valores de CPP entre 4,3 y 37,5, y valores de CPN entre 0,04 y 0,2611.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
II/ II/ Ib

Dos estudios comparan los resultados de la DMSA en fase aguda frente a los resultados de la DMSA en el seguimiento. En el primer caso encuentran S 55,4% y E 82,3%; CPP 3,1 y CPN 0,54. El segundo de los estudios encontraba S 85% y E 78%; CPP 3,9 y CPN 0,211.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Cuatro estudios evalúan el cambio en la probabilidad de detectar daño renal permanente en DMSA diferida ante la presencia de RVU.

El primero de los estudios compara CID frente a DMSA. Encuentra S 46,3% (IC95% 31,1 a 61,6%) y E 88,2% (IC95% 79,5 a 97,1); CPP 3,94 y CPN 0,61197.

Otros 3 estudios comparan CUMS frente a DMSA diferida ante la presencia de RVU. Obtienen CPP de 1,78 a 2,57 y CPN de 0,29 a 0,56 en la detección de daño renal198200.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

Adicionalmente, otros 3 estudios valoran la relación inversa, es decir, el cambio en la probabilidad de detectar RVU, ante la presencia de alteracio- nes en la DMSA. Así por ejemplo, en el primero de los estudios la presencia de DMSA alterada frente a CID obtiene valores de CPP 2,3 y CPN 0,35 en la detección de RVU197.

Los otros 2 estudios comparan DMSA frente a CUMS para el diagnóstico de RVU. El primero de ellos compara DMSA en fase aguda frente a CUMS al mes de la ITU y encuentra valores de CPP 1,38 (IC95% 1,19 a 1,85) y CPN 0,33 (IC95% 0 a 0,88)60. El segundo de los estudios compara DMSA realiza- da a partir de los 6 meses postinfección frente a CUMS y encuentra valores de CPP 2,37 (IC95% 1,42 a 3,96) y de CPN 0,77 (IC95% 0,65 a 0,92)201.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

10.4. Diagnóstico de malformaciones

Un estudio realizado en 250 pacientes con primera ITU valora la concordancia entre la ECO prenatal y la ECO postinfección. De los 209 pacientes cuyos resultados de ambas pruebas estaban disponibles, encuentran concordancia en 96% de los casos. En conjunto, el valor predictivo de una ecografía prenatal normal para una posnatal normal o casi normal fue de 96% (IC95% 93 a 99%)202.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
II

Un estudio de pequeño tamaño muestral (n = 43) valora la utilidad de la ECO postinfección frente a CUMS a las 4-6 semanas tras un primer episodio de ITU, para detectar RVU en pacientes con ECO prenatal normal. Encuentra valores de CPP 8,44 (IC95% 1,09 a 65,12) y CPN 0,59 (IC95% 0,32 a 1,09)203.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
III

 

 

En cuanto a la consistencia de los resultados aquí mostrados, el GEG encuentra que los resultados de los distintos estudios son concordantes, excepto los relacionados con la validez de la ecografía para el diagnóstico de pielonefritis aguda o cicatriz renal; en ese caso, algunos estudios encuentran una alta sensibilidad en contraste con la mayoría de los trabajos.

El GEG a la hora de elaborar las recomendaciones ha tenido en cuenta aspectos relacionados con la aplicabilidad y posibilidad de generalización de la evidencia aquí recogida. En ese sentido, el GEG considera que las estimaciones de validez de la mayoría de las pruebas diagnósticas evaluadas podrían ser aplicables a nuestro entorno. No obstante, se desconocen la reproducibilidad y posibilidad de generalización de algunas pruebas, fundamentalmente las ecográficas, dado que implican cierto grado de subjetividad. Con respecto a la ecocistografía, la información disponible sugiere que esta prueba diagnóstica podría constituir una alternativa apropiada a la CUMS. Aún así es necesario evaluar su disponibilidad y su rendimiento en cada área antes de que pueda sustituir a la que es hasta ahora la prueba de referencia. Lo mismo sucede con la ecografía power Doppler, con valoración de escala de grises, con contraste o con evaluación del chorro ureteral. Aunque estas técnicas parecen mejorar el rendimiento de la ecografía convencional, deben demostrar su reproducibilidad y validez en nuestro medio. De igual manera, es necesario estimar en nuestro entorno el valor predictivo negativo de la ausencia de imágenes patológicas en la ecografía prenatal como alternativa a la ecografía postinfección.

Consideraciones adicionales tenidas en cuenta por el GEG atañen al impacto clínico de las diferentes pruebas diagnósticas. A pesar de contar con suficiente información sobre el grado de validez de las principales pruebas de imagen (ecografía, CUMS, DMSA, ecocistografía), no existe información sobre el rendimiento clínico de los diagnósticos que ofrecen. Por ejemplo, solo la DMSA ofrece un diagnóstico fiable de la afectación parenquimatosa en una ITU; pero no se ha establecido si disponer de esta información mejora el manejo de los pacientes. De igual manera, no está claro si la identificación de un RVU en un paciente con ITU resulta útil para orientar su seguimiento o mejorar su pronóstico. En ausencia de estudios experimentales que ofrezcan resultados con importancia clínica al respecto, la utilidad de la identificación de afectación parenquimatosa o de RVU solo puede ser estimada de forma indirecta a partir de estudios observacionales o de la potencial eficacia de intervenciones relacionadas (riesgo de deterioro renal progresivo, eficacia del tratamiento del RVU, etc.).

Aunque la presencia de ciertos hallazgos radiológicos se asocia con una mayor detección de otros —por ejemplo imágenes de daño renal y RVU—, no está clara la utilidad clínica de estas asociaciones a la hora de indicar la realización de pruebas de imagen. Así, aunque la presencia o ausencia de daño renal en una DMSA podría orientar en la indicación o no de la realización de una cistografía, en la práctica esta predicción no resulta útil porque, en general, el hallazgo de RVU de bajo grado tiene escasa relevancia clínica y el de alto grado es muy poco frecuente.

Por otra parte, es necesario considerar la accesibilidad y el coste de estas pruebas. El diferente grado de acceso a las pruebas de imagen no debería ser el criterio a considerar para su indicación, sino su validez y utilidad. Asimismo, se debe tener en cuenta el coste económico y los riesgos vinculados con cada prueba. Por ejemplo, en la indicación de una CUMS deben sopesarse los riesgos de la cateterización urinaria y la exposición radiológica que implica (anexo 1, tabla 15).

El GEG es consciente de la dificultad de establecer las indicaciones de estudio por imagen ante un paciente con una primera ITU. Existe evidencia suficiente para saber qué tipo de prueba elegir para descartar o diagnosticar las distintas patologías, pero no tanto como para establecer indicaciones ante todos los niños con ITU. La mayor parte de las recomendaciones sobre indicación están basadas en consenso o en bajo nivel de evidencia. Esto seguramente no resuelve la incertidumbre del lector de esta GPC, pero puede ayudarle a conocer la situación actual de la evidencia y en su práctica diaria ayudarle a realizar su protocolo o medidas de actuación.

Resumen de la evidencia

II La ecografía convencional es poco válida para el diagnóstico de PNA en comparación con la DMSA en fase aguda (CPP < 5 y CPN > 0,5)11.
Ib11
III11,179182
La ecografía power Doppler mejora discretamente el rendimiento de la ecografía convencional para el diagnóstico de PNA, a expensas de un mejor CPN (entre 0,13 y 0,32)11,179182.
II La ecografía convencional es poco válida para el diagnóstico de RVU en comparación con la CUMS (CPP < 2,5 y CPN > 0,7)11.
II 11
III 11,>194,195
La ecografía presenta una escasa validez para el diagnóstico de cicatriz renal; sus CPN resultan especialmente deficientes, con valores > 0,20 en la mayoría de los estudios, por lo que una ecografía normal no permite predecir la ausencia de cicatriz renal en una DMSA11,194,195.
II202/III203 Aunque la existencia de una ecografía fetal normal hace poco probable que el paciente con una ITU presente nuevos hallazgos en una ecografía postinfección202,203, no existe información suficiente para estimar dicho riesgo con precisión.
II11/III188 La ecocistografía presenta una buena validez para el diagnóstico de RVU (CPP > 10 y CPN < 0,20)11 siendo incluso capaz de detectar RVU no apreciados mediante CUMS188 cuya significación clínica no se ha establecido.
III Los nuevos contrastes mejoran la validez de la ecocistografía en el diagnóstico de RVU189.
III La CUMS y la CID muestran una concordancia entre discreta y sustancial en el diagnóstico de RVU191.
III La existencia de una DMSA en fase aguda normal implica un bajo riesgo de RVU de alto grado o dilatado (CPN < 0,10)192.
II La gammagrafía dinámica MAG3 resulta suficientemente válida (CPP > 5 y CPN ≤ 2) en comparación con la DMSA para el diagnóstico de cicatrices renales11.

Recomendaciones

Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias tras una primera ITU si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
– ITU febril.
– Paciente que no controla la micción y que no tiene una ECO prenatal o posnatal normal.
– Signos de disfunción del tracto urinario.
– Masa abdominal o vesical.
– Niveles de creatinina elevados.
– ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
C Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias a todo paciente en edad pediátrica que presente ITU recurrente.
C Se recomienda el empleo, en función de su disponibilidad, de técnicas de potenciación del estudio ecográfico de las vías urinarias.
D No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU.
Puede considerarse un uso selectivo de la DMSA en fase aguda, en función de su disponibilidad, si su resultado condiciona el manejo diagnóstico posterior del paciente (indicación de tratamientos o pruebas complementarias).
D Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
– Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).
– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
– Masa abdominal o vesical.
– Niveles de creatinina elevados.
– Septicemia.
– ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
– Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (ECO, cistografía, DMSA).
Se puede considerar la realización de DMSA diferida, a partir de los 6 meses tras una primera ITU febril, si se dispone de datos clínicos, analíticos o radiológicos que indiquen una alta de probabilidad de que exista afectación renal.
C En los pacientes pediátricos que presentan ITU recurrentes febriles, se recomienda la realización de gammagrafía DMSA.
D No se recomienda la realización rutinaria de cistografía (CUMS, cistografía isotópica o ecocistografía) en niños o niñas tras una primera ITU. Se recomienda una indicación selectiva de la cistografía si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
– Niño o niña con ITU recurrente.
– Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA).
– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
– Antecedentes familiares de RVU.
C Cuando se indique un estudio cistográfico, se recomienda, en función de su disponibilidad, la sustitución de la CUMS por una cistografía isotópica o ecocistografía, excepto en pacientes pediátricos con sospecha de anomalías del tracto urinario inferior.

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