Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson
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3.1. Fisioterapia y terapia ocupacional
Preguntas a responder
- ¿Cuál es la eficiencia de la fisioterapia en personas con enfermedad de Parkinson?
La enfermedad de Parkinson (EP) tiene fuertes implicaciones de gran trascendencia en la vida de los pacientes y sus familias50,51. El manejo de la EP se ha centrado tradicionalmente en el tratamiento farmacológico, pero incluso con la administración óptima de los fármacos antiparkinsonianos, los pacientes siguen experimentando un deterioro gradual de la función del cuerpo, y una disminución progresiva de las actividades, la participación, y la movilidad. Esto puede conducir a una mayor dependencia de los demás, a la inactividad y al aislamiento social, lo que reduce su calidad de vida. Se está produciendo una tendencia creciente a la inclusión de las terapias de rehabilitación como abordaje complementario al tratamiento farmacológico y de neurocirugía, y una transición hacia un manejo interdisciplinario de los pacientes con EP52,53.
La fisioterapia en personas afectadas por la EP se centra en seis áreas específicas: las transferencias, la postura, el funcionamiento de las extremidades superiores (alcanza y agarrar), el equilibrio (y las caídas), la marcha y la capacidad física, y la (in)actividad. También utilizan las estragegias de orientación atencional, estrategias cognitivas de movimiento y el ejercicio para mantener o aumentar la independencia, la seguridad y la calidad de vida relacionada con la salud. Las tasas de derivación a fisioterapia para personas con la EP han sido históricamente bajas, debido a una base de evidencia débil y escasa disponibilidad de servicios de fisioterapia54-56.
Iniciativas como PEDro (Physiotherapy Evidence Database) están desarrollando diversos estudios y grupos de trabajo para sustentar la evidencia en apoyo de la inclusión de la fisioterapia en el tratamiento de la EP, con un aumento, especialmente en los últimos cinco años, del número de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) y de revisiones sistemáticas (RRSS).
Se necesita evaluar la evidencia actualmente disponible sobre la eficiencia de la fisioterapia en personas con EP, y la contribución que esta disciplina puede tener en la mejora de la calidad de vida de estas personas.
Resumen de la evidencia
La fisioterapia ofrece beneficios a corto plazo en el tratamiento de los pacientes con EP (significativos en las variables de velocidad, prueba de andar 2 ó 6 minutos, Timed Up & Go, prueba de alcance funcional, escala de equilibrio de Berg y la escala UPDRS puntuada por el clínico)57.
de ECA
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La evidencia es insuficiente para demostrar o refutar la efectividad de la Vibración de Cuerpo Completo (VCC) en la mejora del rendimiento sensoriomotor en personas con EP. Se necesitan más ensayos de buena calidad para establecer la eficacia clínica de la VCC en la mejora de la función sensoriomotora en personas con EP58.
de ECA
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La fisioterapia es relativamente económica y por tanto es probable que sea coste-efectiva si se muestra una pequeña ganancia en salud. Los resultados sustentan el coste-efectividad de una intervención con ejercicios dirigida a la reducción en las caídas, pero no tiene suficiente potencia estadística para establecer una conclusión definitiva59.
de
evaluación
económica
El entrenamiento de fortalecimiento progresivo y el entrenamiento en estrategia de movimiento, combinados con un programa de educación de caídas, pueden ser implementados con seguridad en una muestra comunitaria de personas con EP idiopática. Además los programas de habilidades sociales para la vida y de educación son una intervención de control efectiva60.
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Desde una perspectiva clínica, los resultados sugieren que el programa de fortalecimiento/estiramiento/funcionamiento y el de ejercicio aeróbico supervisado pueden ser importantes para las personas con EP inicial o intermedia61.
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Los 3 tipos de ejercicios físicos (cinta de correr de alta intensidad, de baja intensidad, y estiramientos y resistencia) mejoran la marcha y la movilidad. Sin embargo cada tipo de ejercicio resulta en un perfil diferente de beneficios. El ejercicio de entrenamiento con cinta de correr de baja intensidad es el ejercicio de entrenamiento más efectivo para la marcha y la movilidad. No se obtiene mejora en la escala UPDRS total para medir la discapacidad, ni tampoco en la calidad de vida62.
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Los ejercicios de resistencia progresiva (ERP) tienen un beneficio mayor que el programa de ejercicios de fortalecimiento (mFC) en los signos motores de la EP (significativo con medicación off, a los 12, 18 y 24 meses), fuerza y velocidad del movimiento de flexión del codo mantenido a los 24 meses. Se ha encontrado que ERP también reduce las caídas, que es una preocupación fundamental en el tratamiento de la EP63.
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Los resultados en las escalas UPDRS II, III y total sugieren que el empeoramiento natural de los síntomas asociados con la EP y el incremento paralelo de la dosis de medicamentos puede ser contrarrestado por un tratamiento de rehabilitación bien diseñado. Se recomienda considerar la adición de ciclos periódicos de terapia de rehabilitación intensiva (TRI) al tratamiento farmacológico para mejorar el desarrollo motor y la autonomía en las actividades diaria así como para retrasar el incremento de la dosis de medicamento y evitar los posibles efectos adversos64.
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La fisioterapia mejora las actividades de la vida diaria después de la intervención p=0,05; y a los cinco meses p=0,045. En la escala Northwestern University Disability Scale (NUDS) 5 meses p=0,018. En la medición del índice funcional post-intervención p=0,048; 5 meses p=0,016. Mejora en las escalas de valoración clínica: UPDRS total post-intervención p<0,001; 5 meses p<0,001. En la escala de valoración Webster 5 meses p=0,011. En las discapacidades motoras: velocidad de andar: post-intervención p≤0,002; 5 meses p=0,006. Longitud del paso post-intervención p=0,019; 5 meses p=0,44. Rotación espinal post-intervención p=0,01913.
RS de
ECA
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Con la técnica de Alexander: escala auto-evaluación discapacidad EP en el mejor momento del día post-intervención vs. controles p=0,04; también en el peor momento del día postintervención vs. controles p=0,01; 6 meses vs. controles 0,01. Puntuación BDI post-intervención vs. controles p=0,03; 6 meses vs. controles NS. Actitudes en auto-escala: post-intervención vs. controles no significativo; 6 meses vs. controles p=0,04. La tasa de cambio de medicación fue estadísticamente favorable al tratamiento con la técnica de Alexander comparada al control (p=0,001). Menos participantes en el grupo de la técnica de Alexander cambian su medicación y sin embargo no experimentan síntomas de empeoramiento (p=0,047)13.
ECA
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Recomendaciones
| A | Se recomienda ofrecer a las personas afectadas por enfermedad de Parkinson (EP) de inicio reciente un tratamiento rehabilitador basado en fisioterapia. |
| B | Es recomendable que las técnicas de fisioterapia formen parte de un abordaje interdisciplinar de la EP que ponga especial énfasis en la rehabilitación funcional del paciente. |
| A | Se recomiendan utilizar programas de ejercicios de fortalecimiento/ estiramiento/funcionamiento, el ejercicio aeróbico supervisado, la cinta de correr de baja intensidad y los ejercicios de resistencia progresiva en pacientes con EP. |
| √ | Existen otras técnicas complementarias para pacientes con EP, que pueden valorarse en función de las características del paciente y de su entorno, como pueden ser taichi, entrenamiento con consolas de vídeo juegos de realización de ejercicios físicos y danza o baile. |
| B | La fisioterapia debe de estar disponible para las personas con EP en todo el proceso de la enfermedad. Se debe prestar especial atención a:
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| C | La técnica de Alexander puede beneficiar a las personas con EP ayudándoles a hacer ajustes en el estilo de vida que afectan tanto a la naturaleza física de la condición como a las actitudes de la persona que tiene EP. |
Preguntas a responder
- ¿Cuál es la eficiencia de la terapia ocupacional para mejorar la independencia funcional en personas con enfermedad de Parkinson?
La función de terapia ocupacional (TO) y su objetivo con las personas afectadas por la EP, es prevenir y reducir las pérdidas funcionales y su dependencia. A los diplomados y graduados universitarios en terapia ocupacional corresponde la aplicación de técnicas y la realización de actividades de carácter ocupacional que tiendan a potenciar o suplir funciones físicas o psíquicas disminuidas o perdidas, y a orientar y estimular el desarrollo de tales funciones. Para ello, este profesional básicamente utiliza los dispositivos tecnológicos, las adaptaciones ambientales y las técnicas que faciliten las actividades de la vida diaria de los pacientes. Los pacientes con EP presentan dificultades motoras, cognitivas y emocionales. Los terapeutas ocupacionales pueden tener un valor añadido en la atención de pacientes con EP, cuyo funcionamiento diario se ve comprometido, así como para sus cuidadores inmediatos. Estos profesionales trabajan con diversos procedimientos que incluyen la coordinación motora, técnicas de relajación y respiración, la realización de actividades de la vida diaria y el desarrollo de procedimientos para las capacidades conservadas. Para minimizar el impacto resultante de la evolución de la enfermedad resulta esencial la implicación de los familiares y cuidadores en la aplicación de los cambios propuestos por los terapeutas ocupacionales65,66.
Con esta pregunta, se trata de cuantificar la eficiencia de las estrategias aplicadas por los profesionales sanitarios de terapia ocupacional, en la mejora de la independencia funcional en personas afectadas por la EP.
Cabe señalar, además de los profesionales sanitarios graduados en Terapia Ocupacional, a los profesionales de Medicina especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, como especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles.
Resumen de la evidencia
La utilización de la terapia ocupacional en pacientes con EP mejora, en comparación con placebo o no intervención, en diferentes escalas: discapacidad motora medida mediante UPDRS I, II & III (evaluación minusvalía y discapacidad, en aspectos mentales, de actividades de la vida diaria y motores respectivamente): -0,2; velocidad andando (m/s) 0,04; actividades de la vida diaria (cuidados personales y actividades del día a día) Brown -6,5; y medidas de calidad de vida Nottingham Health Profile -2,567.
de ECA
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Los resultados medidos mediante la escala del índice de Barthel se mantuvieron más de un año en los pacientes con EP tratados con TO. El grupo sin intervención de TO pierde un promedio de 4,6 puntos (en una escala total de 100)67.
de ECA
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Para los pacientes con EP la TO produce una mejora en la independencia funcional. Los resultados para cada técnica de TO evaluada son: el entrenamiento en tareas relacionadas con TO (entre 6 y 12 sesiones) mejora en escalas NEADL y PDQ-39, UPDRS-ADL y PD-Q, ADL y calidad de vida. El entrenamiento funcional con indicaciones externas visuales o auditivas (entre 9 y 18 sesiones) no mantiene los efectos de mejora en parámetros como postura, velocidad y longitud de paso, a las 6 y 12 semanas. La TO como parte de una intervención multidisciplinar (entre 4 y 12 sesiones), consigue mantener las mejoras en la velocidad de andar y en las escalas SIP-68 y UPDRS-ADL a las 24 semanas68.
de ECA
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En el hogar, la TO individualizada condujo a una mejora en la capacidad de rendimiento percibido (COPM-P) para las actividades diarias de los pacientes con EP levemente afectados, medida como diferencia de medias ajustadas entre grupos respecto a la basal a 3 meses: 1,2 (IC95% 0,8 a 1,6) p<0,0001. En un análisis post-hoc se encuentra una mejora clínicamente relevante en COPM-P (incremento en ≥2 puntos): 32% (39/122) del grupo de intervención y 10% (6/63) en el grupo control (p=0,001)69.
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Recomendaciones
| D | La terapia ocupacional debe estar disponible para las personas con EP. Se debe prestar especial atencion a:
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| B | En pacientes con EP levemente afectados, se recomienda la terapia ocupacional con el fin de mejorar la capacidad de rendimiento percibido para las actividades de la vida diaria de estas personas. |
Bibliografía 3. Tratamiento no farmacológico
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