Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

Versión resumida

V. completa | Info. Pacientes | Consulta rápida

Recomendaciones de la GPC

Preguntas de la GPC

Autoría

Abre nueva ventana: Apartado 04 en versión pdf

Descargar Apartado 04

(733 Kb)

Descargar GPC sobre Prevención del Ictus (res.)

(2,51Mb)

4. Prevención primaria del ictus II

4.13. Otros factores y condiciones relacionados

Pregunta para responder:

• ¿Existe algún tratamiento eficaz para reducir el riesgo de ictus en pacientes con niveles elevados de homocisteína o lipoproteína A en plasma, episodios de migraña o enfermedad de células falciformes?

4.13.1. Hiperhomocisteinemia

Varios estudios observacionales muestran la asociación que hay entre hiperhomocisteinemia y enfermedad vascular^330-332 o ictus^{333, 334}. La relación entre los niveles de homocisteína en plasma y el riesgo vascular parece ser lineal³³⁵. No se ha establecido un punto de corte, pero habitualmente se considera hiperhomocisteinemia los niveles plasmáticos superiores a 16 mmol/l.

Estudios observacionales
2++/2+

Varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia de los suplementos de ácido fólico o vitamina B en pacientes, generalmente con un riesgo vascular elevado, y que presentaban niveles elevados de homocisteína en plasma. Aunque todos ellos mostraron descensos, más o menos marcados en los niveles plasmáticos de homocisteína, los niveles en el momento de la inclusión fueron variables y, en ocasiones, inferiores a 16 mmol/l.

Una RS (12 ECA, 16.958 pacientes) no mostró una reducción del riesgo de enfermedades vasculares, enfermedad coronaria, ictus o muerte en pacientes que recibieron suplementos de ácido fólico frente a los que recibieron placebo. El riesgo de ictus se redujo, aunque la diferencia no fue significativa (RR: 0,86; IC 95%: 0,71 a 1,04)³³⁶.

RS de ECA
1++

Una RS más reciente (8 ECA, 16.841 pacientes) evaluó el impacto de los suplementos de ácido fólico, con o sin vitaminas del complejo B, en la prevención del ictus en pacientes con diferentes factores de riesgo vascular. Los objetivos fueron los mismos, pero se incluyeron menos estudios; la RS mostró una reducción del 18% del riesgo de ictus para los suplementos de ácido fólico (RR: 0,82; IC 95%: 0,68 a 1,00). En aquellos ensayos sin historia de ictus previo (7 ECA), la reducción fue del 25% (RR: 0,75; IC 95%: 0,62 a 0,90), mientras que para duraciones de la intervención superiores a los 36 meses (4 ECA), la reducción fue del 29% (RR: 0,71; IC 95%: 0,57 a 0,87)³³⁷.

RS de ECA
1++

4.13.2. Elevación de lipoproteína A

La Lp (a) es un complejo lipoproteico al que se le atribuyen propiedades protrombóticas, antifibrinolíticas y promotoras de la ateromatosis. Este complejo lipoproteico tiene una forma estructuralmente parecida a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de modo que ciertas lipoproteínas como la apolipoproteína tipo B se unen transportando el colesterol a los tejidos y arterias. Valores elevados de Lp (a) se han asociado a un aumento de riesgo de enfermedad coronaria³³⁸.

RS de
estudios
observacionales
2+

Una RS de estudios observacionales mostró un incremento del riesgo de ictus en personas con valores más elevados de Lp (a) frente a personas con valores dentro de la normalidad (1.645 eventos; RR: 1,22; IC 95%: 1,04 a 1,43). Los estudios de casos y controles mostraron que los pacientes con ictus presentaban niveles superiores de Lp (a). Los estudios usaron diferentes técnicas para medir los niveles de Lp (a) y, aunque se sugiere el valor de 30mg/dl como el límite superior de la normalidad, éste no se ha validado³³⁹.

RS de estudios
observacionales
2++

El tratamiento con niacina puede disminuir los niveles de Lp (a), pero no hay ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que este tratamiento reduce la incidencia de ictus u otras enfermedades vasculares³⁴⁰.

ECA
1+

4.13.3. Migraña

La relación entre migraña, sobre todo con aura, y el riesgo de ictus es compleja. Ambas entidades parecen compartir ciertas alteraciones vasculares^341-343.

Una RS (11 estudios de casos y controles y tres estudios de cohortes) evaluó el riesgo de ictus isquémico en pacientes con migraña. La revisión mostró un incremento del riesgo de ictus isquémico entre aquellas personas que padecen crisis de migraña (RR: 2,16; IC 95%: 1,89 a 2,48); en los casos de migraña con aura el riesgo fue mayor (RR: 2,27; IC 95%: 1,61 a 3,19). El análisis conjunto de tres estudios de casos y controles mostró un incremento de riesgo especialmente significativo entre aquellas pacientes que además tomaban anticonceptivos orales (RR: 8,72; IC 95%: 5,05 a 15,05)³⁴⁴. Globalmente, los estudios observacionales posteriores muestran resultados similares^345-348.

RS de estudios
observacionales
2++

Estudios
observacionales
2+

4.13.4. Enfermedad de células falciformes

La enfermedad de células falciformes es un problema para la salud pública en muchos países del continente africano³⁴⁹. El ictus es una de las más importantes y devastadoras complicaciones, ya que hasta un 11% de los niños con esta enfermedad padecen un ictus^{350, 351}. En Europa, el número de pacientes que padecen esta enfermedad está en constante crecimiento debido a la emigración, lo cual debe conllevar mejoras en los servicios de salud para atender a esta población³⁵². La mayoría de las complicaciones de la enfermedad de células falciformes se presentan antes de la edad adulta. No obstante, con el aumento de la esperanza de vida, cada vez más pacientes superan la edad infantil.

El ictus recurrente es una complicación frecuente que, sin una intervención específica, afecta a entre el 4,9% y el 6% de los pacientes, en especial los portadores de hemoglobina SS³⁵³. Aproximadamente, entre el 10% y el 23% de los pacientes en régimen transfusional crónico desarrollarán un nuevo ictus³⁵⁴.

Estudios
observacionales
2+

El ECA STOP evaluó la eficacia y seguridad de un programa de transfusión crónica de hematíes como prevención primaria y secundaria del ictus en niños. Las transfusiones crónicas, con el objetivo de mantener el porcentaje de hemoglobina S en valores inferiores al 30%, redujeron el riesgo de ictus en un 92%, frente a la no intervención. Se registró un solo ictus en el grupo que recibió transfusión y 11 en el grupo de no intervención para un seguimiento aproximado de 21 meses. Las transfusiones regulares se asocian a complicaciones a largo plazo, especialmente la hemosiderosis y la aloinmunización, que deben formar parte del balance beneficio-riesgo al considerar un programa de transfusiones a largo plazo³⁵⁵.

ECA
1++

Resumen de la evidencia

1++	La evidencia sobre si la suplementación con ácido fólico en pacientes con niveles elevados de homocisteína en plasma y factores de riesgo vascular reduce el riesgo de ictus es inconcluyente^{336, 337}.
2++	Los niveles elevados de homocisteína y lipoproteína A en plasma se han asociado a un aumento del riesgo de enfermedad vascular e ictus³³⁹.
1+	Aunque la niacina puede reducir los niveles plasmáticos de lipoproteína A, no hay evidencia de su beneficio en variables clínicas relevantes³⁴⁰.
2++	Los pacientes que padecen episodios de migraña, especialmente con aura asociada, muestran un incremento del riesgo de ictus^344-348.
2+	El ictus es una complicación frecuente de la enfermedad de células falciformes^{353, 354}.
1+	En niños el tratamiento con transfusiones periódicas reduce el riesgo de un primer ictus³⁵⁵.

Recomendaciones

B	En pacientes con niveles elevados de homocisteína en plasma y que presentan otros factores de riesgo vascular debe considerarse el suplemento con ácido fólico mediante vitaminas del complejo B.
C	En aquellos pacientes con niveles elevados de lipoproteína A y que presentan otros factores de riesgo vascular, se debe considerar el tratamiento con niacina.
B	Se recomienda realizar transfusiones periódicas para reducir la hemoglobina S por debajo del 30% en pacientes con anemia de células falciformes de alto riesgo, tras haber valorado los riesgos y beneficios con el paciente.

Bibliografía

330. The Homocysteine Studies Collaboration.Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA. 2002;288:2015-22.
331. Hackman DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease: a critical review of the evidence. JAMA. 2003;290(7):932-40.
332. Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. BMJ. 2002;325(7374):1202.
333. Wald DS, Wald NJ, Morris JK, Law M. Folic acid, homocysteine, and cardiovascular disease: judging causality in the face of inconclusive trial evidence. BMJ. 2006; 333(7578):1114-7.
334. Casas JP, Bautista LE, Smeeth L, Sharma P, Hingorani AD. Homocysteine and stroke: evidence on a causal link from mendelian randomisation. Lancet. 2005;365:224-32.
335. Nygård O, Nordehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1997;337:230-36.
336. Bazzano LA, Reynolds K, Holder KN, He J. Effect of folic acid supplementation on risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2006;296:2720-6.
337. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369(9576):1876-82.
338. Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Metaanalysis of prospective studies. Circulation. 2000;102:1082-5.
339. Smolders B, Lemmens R, Thijs V. Lipoprotein (a) and stroke: a meta-analysis of observational studies. Stroke. 2007;38:1959-66.
340. Guyton JR, Goldberg AC, Kreisberg RA, Sprecher DL, Superko HR, O’Connor CM. Effectiveness of once-nightly dosing of extended-release niacin alone and in combination for hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 1998;82:737-43.
341. Gil-Núñez AC, Vivancos-Mora J.Women and strokes: specific therapy for female patients. Rev Neurol. 2003;37(9):845-859.
342. Bousser MG, Welch KMA. Relation Between Migraine and Stroke. Lancet Neurology. 2005;4(9):533-42.
343. Weinberger J. Stroke and migraine. Current Cardiology Reports. 2007;9(1):13-9.
344. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2005;330(7482):63.
345. Kurth T, Slomke MA, Kase CS, et al. Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology. 2005;64(6):1020-6.
346. Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, Logroscino G, Diener HC, Buring JE. Migraine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA. 2006;296(3):283-91.
347. Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in men. Arch Intern Med. 2007;167(8):795-801.
348. Stang PE, Carson AP, Rose KM et al. Headache, cerebrovascular symptoms, and stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology 2005;64(9):1573-7.
349. Makani J, Williams TN, Marsh K. Sickle cell disease in Africa: burden and research priorities. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101(1):3-14.
350. Mehta SH, Adams RJ. Treatment and prevention of stroke in children with sickle cell disease. Curr Treat Options Neurol. 2006;8(6):503-12.
351. Abboud MR, Atweh GF. Prevention and management of strokes in patients with sickle cell disease. Curr Hematol Rep. 2006;5(1):15-22.
352. Howard J, Davies SC. Sickle cell disease in North Europe. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(1):27-38.
353. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S, Moohr JW, et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood. 1998;91:288-94.
354. Hulbert ML, Scothorn DJ, Panepinto JA, Scott JP, Buchanan GR, Sarnaik S, et al. Exchange blood transfusion compared with simple transfusion for first overt stroke is associated with a lower risk of subsequent stroke: a retrospective cohort study of 137 children with sickle cell anemia. J Pediatr. 2006;149:710-712.
355. Hirst C, Wang WC. Blood transfusion for preventing stroke in people with sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003146.

Última actualización: septiembre 2009