2.5. Clasificación de los trastornos del espectro autista

Actualmente la terminología de TEA, aunque no existe como término clasificatorio dentro de los manuales DSM-IV o CIE-10, hace referencia a los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD), llegando el primero a utilizarse más ampliamente por la flexibilidad dimensional que el concepto TEA ofrece. El concepto de TEA puede entenderse como un abanico gradual de síntomas, un “continuo” donde en un extremo está el desarrollo totalmente normal y en otro aquellos trastornos generalizados del desarrollo más graves²⁹. Este término representa un avance más pragmático que teórico, e implica una valoración pormenorizada de todas las capacidades y déficits de los niños, con lo que ayuda a definir sus necesidades de apoyo y operativiza el plan de tratamiento individualizado. Además el uso del término “generalizado” puede resultar confuso o ambiguo, pues implicaría una afectación en todos los aspectos del desarrollo, lo cual no es correcto, ya que algunas personas con autismo tienen un desarrollo ordinario en algunas áreas y afectado en otras.

El grupo elaborador recomienda fundamentalmente el uso de la clasificación CIE-10 (OMS) y/o DSM-IV-TR (American Pschiatric Association) para estos trastornos^4,121,122. A continuación se presenta una tabla (Tabla 4) de comparación de estas clasificaciones diagnósticas:

Tabla 4: Comparación de clasificaciones diagnósticas CIE-10 y DSM-IV-TR

CIE-10	DSM-IV-TR / DSM-IV-AP-TR
Autismo infantil (F84.0)	Trastorno autista
Síndrome de Rett (F84.2)	Trastorno de Rett
Otros trastornos desintegrativos infantiles (F84.3)	Trastorno desintegrativo infantil
Síndrome de Asperger (F84.5)	Trastorno de Asperger
Autismo Atípico (F84.1)	Trastornos generalizados del desarrollo no especificado (incluido autismo atípico)
Otros trastornos generalizados del desarrollo(F84.8)
Trastorno generalizado del desarrollo inespecífico (F84.9)
Trastorno hiperactivo con discapacidad intelectual y movimientos estereotipados	--

Siguiendo la clasificación diagnóstica del DSM-IV-TR se identifican cinco tipos de trastornos en los TGD:

1. Trastorno autista, autismo infantil o Síndrome de Kanner¹²³. Manifestaciones en mayor o menor grado de las tres áreas principales descritas anteriormente.
2. Trastorno de Asperger o Síndrome de Asperger. Incapacidad para establecer relaciones sociales adecuadas a su edad de desarrollo, junto con una rigidez mental y comportamental. Se diferencia del trastorno autista porque presenta un desarrollo lingüístico aparentemente normal y sin existencia de discapacidad intelectual.
3. Trastorno de Rett o Síndrome de Rett. Se diferencia en que sólo se da en niñas e implica una rápida regresión motora y de la conducta antes de los 4 años (con estereotipias características como la de “lavarse las manos”). Aparece en baja frecuencia con respecto a los anteriores. Este trastorno está asociado a una discapacidad intelectual grave. Está causado por mutaciones en el gen MECP2¹²⁴.
4. Trastorno desintegrativo infantil o Síndrome de Heller. Es un trastorno muy poco frecuente en el que después de un desarrollo inicial normal se desencadena, tras los 2 años y antes de los 10 años, una pérdida de las habilidades adquiridas anteriormente. Lo más característico es que desaparezcan las habilidades adquiridas en casi todas las áreas. Suele ir asociado a discapacidad intelectual grave y a un incremento de alteraciones en el EEG y trastornos convulsivos. Se sospecha por tanto que es resultado de una lesión del sistema nervioso central no identificada.
5. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Agrupa todos los casos en los que no coinciden claramente con los cuadros anteriores, o bien se presentan de forma incompleta o inapropiada los síntomas de autismo en cuanto a edad de inicio o existencia de sintomatología subliminal.
6. Nota sobre regresiones específicas: entre el 15 y el 30 % de los niños afectados de TEA hay un periodo de estasis del desarrollo e incluso de pérdida de las habilidades adquiridas. El momento común del cambio se empieza a notar entre los 15 y 19 meses. La regresión tras un desarrollo normal ocurre entre los 2 y 4 años de edad, siendo sumamente distintivo en el síndrome de Rett y en el trastorno desintegrativo infantil¹²⁵.

En la discusión sobre la clasificación de los trastornos mentales en el futuro, el grupo de trabajo del DSM-V está contemplando, entre otros aspectos, la eliminación del síndrome de Rett del capítulo de Trastornos Generalizados del Desarrollo, y la introducción de un aspecto dimensional a la categorización de las enfermedades mentales. Este último aspecto será común a muchos otros trastornos mentales y no afectará solo a los trastornos del espectro autista.

Existen otras clasificaciones diagnósticas médicas y de enfermería que están siendo utilizadas para el TEA en nuestro ámbito. A continuación se presenta una tabla (Tabla 5) de comparación de las mismas:

Tabla 5: Comparación de otras clasificaciones diagnósticas

CIE-9-MC	CIAP-2 (WONCA)	NANDA	DC: 0-3R
(299.0) Autismo Infantil	OTROS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS/MENTALES (P99) --	(111) Alteración del crecimiento y desarrollo (112) Riesgo de alteración del desarrollo --	(710) Trastorno del Desarrollo Multisistémico --
(299.8) Otras psicosis no especificadas de la 1ª infancia
(299.1)Psicosis desintegrativa
(299.8) Otras psicosis especificadas de la 1ª infancia

1. — CIE-9-MC (Clasificación Internacional de las Enfermedades): En la actualidad existe una versión más actualizada CIE-10, pero en nuestro contexto, sobre todo en el ámbito de atención especializada se sigue utilizando la versión 9, incluida en el sistema informático de los mismos. Accesible en versión electrónica en el portal del Ministerio de Sanidad y Consumo en: http://www.msc.es/ecie9mc-2008/html/index.htm
2. — CIAP-2 (WONCA)- Clasificación Internacional de la Atención Primaria de laOrganización Mundial de los Médicos Generales/de Familia, publicado en 1999 la versión española de la edición segunda (CIAP-2)¹²⁶. Esta nueva versión permite clasificar por “episodios de atención”, concepto más amplio que el hospitalario de “episodio de enfermedad”, que permite incluir: razón de consulta expresada por el paciente, problemas de salud detectados por el profesional y las intervenciones o proceso de atención.
3. — NANDA - Clasificación internacional de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (North American Nursing Diagnosis Association)^127,128. NANDA es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería, desarrollando la nomenclatura, criterios y taxonomía de dichos diagnósticos. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International. En la tabla, se enumeran las características definitorias y los factores relacionados con los niños con TEA, según los criterios enfermeros. Sin embargo, actualmente se está trabajando con otros diagnósticos NANDA orientados a los padres de los niños con TEA, que pueden ser también de ayuda (ver Anexo 2).
4. — MANUAL DC: 0-3R - Clasificación diagnóstica sobre la salud mental y los trastornos del desarrollo en la primera infancia de 0 a 3 años de edad. No existe una versión española, pero en nuestro contexto se utiliza a nivel conceptual en algunos equipos de atención primaria. Su creación por: Zero to Three/Nacional Center for Clinical Infant Programs en Estados Unidos es relativamente nueva y está poco estandarizada, sobre todo en nuestro contexto. Estudios al respecto de su uso han concluido que presenta limitaciones a la hora de abordar criterios para diferentes tipos de trastornos y diagnósticos de comorbilidad, siendo en general poco precisos¹²⁹.

Por último, existe también, una clasificación diagnóstica poco utilizada en nuestro contexto, y que fue desarrollada para la detección de trastornos mentales infantiles, por la Sociedad Americana de Pediatría: “The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care”¹³⁰. Dicho manual está orientado para profesionales de la Atención Primaria, aunque existen pocos estudios que examinen su fiabilidad y utilidad frente a otros manuales.

Bibliografía

1. 4. López-Ibor JJ, Valdés M, editores. DMS-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.
2. 29. Grupo de Estudio de los trastornos del Espectro Autista IIER/ ISCIII. Encuestas realizadas a familiares de personas con autismo en España: Informe sobre Demora Diagnóstica en los TEA. Obra Social Cajamadrid. 2004. [documento Internet]. [Acceso 3 noviembre 2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/centros/enfermedadesraras/pdf/aut_isdd.pdf
3. 121. López-Ibor JJ, Valdés M, editores. DMS-IV-TR-AP. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Atención Primaria. Barcelona: Masson; 2004.
4. 122. OMS. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: MEDITOR, 1992.
5. 123. Kanner L. Autistic Disturbances of Affective Contact. Nerv Child. 1943;2:217-250.
6. 124. Hagberg B, Hanefeld F, Percy A et al. An update in clinically aplicable diagnostic criteria in Rett Síndrome. Eur J Pediatr Neurology. 2002;6:293-297.
7. 125. Charman T, Baird G. Practitioner Review: Diagnosis of autism spectrum disorder in 2 an 3 year old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2002;438(3), 249-305.
8. 126. Comité Internacional de Clasificación de la WONCA. Clasificación Internacional de la Atención Primaria: CIAP-2. Barcelona: Masson; 1999.
9. 127. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2005; Madrid; 2005-2006: Elsevier.
10. 128. Johnson M, Bulechek G, Butcher H et al. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. 2007; Madrid: Elsevier.
11. 129. Keren M, Feldman R, Tyano S. Diagnoses and interactive patterns of infants referred to a community-based infant mental health clinic. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:27-35.
12. 130. The classification of child and adolescent mental diagnosis in primary care: Diagnosis and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version. 1996; Elk Grove, IL: American Academy of Pediatrics.

Figuras y Tablas

Tabla 4. Comparación de clasificaciones diagnósticas CIE-10 y DSM-IV-TR (pdf, 29 Kb.)

Tabla 5. Comparación de otras clasificaciones diagnósticas CIE-10 y DSM-IV-TR (pdf, 29 Kb.)