Hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior a la monoterapia, pero los que directamente comparan la terapia combinada con el tratamiento farmacológico, muestran la ventaja para la combinada, con lo que se sugiere que debe considerarse la utilización de un ciclo de TCC, para aquellos pacientes que recibiendo sólo farmacoterapia hayan obtenido una respuesta parcial con la medicación. Además, salvo para el TA, el añadir fármacos a la TCC, parece que no interfiere negativamente en los efectos logrados a largo plazo con la TCC sola¹⁶⁸.

En un ECA en Atención Primaria, se combina la utilización de TCC (proporcionada por psicólogos) y diazepam. La TCC consistió en 7 sesiones en 9 semanas, con intervenciones como terapia cognitiva y relajación muscular progresiva y con tarea para casa, trabajando la técnica de exposición a las situaciones y pensamientos generadores de ansiedad. Se observó una ventaja, en términos de gravedad y cambio global de los síntomas, del tratamiento combinado frente al diazepam solo, pero no frente a la utilización de la TCC por si sola. La TCC, bien sola o combinada con fármaco o placebo, mostró la menor incidencia de derivaciones al psicólogo y/o psiquiatra a los 6 meses de seguimiento¹⁶⁹.

En nuestro contexto, las experiencias refleejan, de manera directa¹⁷⁰ o indirecta⁸⁹,⁹⁰, la mejora de la sintomatología al añadir intervenciones grupales, cognitivas y de relajación al tratamiento farmacológico. Estas intervenciones son llevadas a cabo en el centro de salud, fundamentalmente por enfermería y/o trabajadores sociales.

En una revisión sistemática se observa que, a corto plazo (fase aguda, de 2-4 meses), el tratamiento combinado (psicoterapia más antidepresivos) es más efectivo que la psicoterapia sola o el tratamiento con antidepresivos solos, mientras que a largo plazo, el tratamiento combinado es tan efectivo como la psicoterapia sola y es más efectivo que el tratamiento con antidepresivos solos¹⁷¹. En algunos estudios, durante el seguimiento, se ha observado que la terapia combinada interfirió en el mantenimiento de los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC^172-174.

En la revisión citada, las pruebas más sólidas en cuanto a psicoterapia fueron para la TCC que utilizó técnicas de exposición y reestructuración cognitiva. El análisis de subgrupos con antidepresivos muestra resultados similares para tricíclicos e ISRS. La revisión concluye que se puede elegir la combinación de la TCC y tratamiento farmacológico o la TCC sola como el tratamiento de primera línea, de acuerdo a las preferencias del paciente. El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como tratamiento de primera línea cuando están disponibles otros recursos más apropiados¹⁷¹.

En AP, hay evidencia de que la aplicación del tratamiento combinado de TCC (por especialistas y/o psicólogos) y medicación ansiolítica, frente a la utilización de medicación sola, produce una mejoría en indicadores como sensibilidad a la ansiedad, evitación social y discapacidad, tanto a los 3 meses de tratamiento como a los 12 meses de seguimiento. La TCC incluía relajación, exposición, asignaciones comportamentales, información sobre los ataques de pánico, identi- ficación de los errores cognitivos y enfrentamiento a dichos errores¹⁷⁵.

Cuando la terapia combinada en AP incluye TCC breve y medicación, también ha mostrado una respuesta más robusta y consistente que el tratamiento farmacológico solo. La TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y técnicas de exposición y de manejo del pánico por psicólogos, con una media de 6-8 sesiones en 12 semanas. En ocasiones se realizan contactos telefónicos breves. La medicación incluye ansiolíticos y/o antidepresivos¹⁷⁶,¹⁷⁷.

Los estudios llevados a cabo en nuestros centros de salud, como ya se expresó para el tratamiento del TAG, señalan el beneficio, también para el TA, de intervenciones cognitivas y de relajación grupal, añadidas al tratamiento farmacológico, en cuanto a la mejora de la sintomatología se refiere⁸⁹,⁹⁰,¹⁷⁰.