Las guías seleccionadas^70,76-78 consideran la TCC como tratamiento de elección para el TAG. La TCC reduce los síntomas de ansiedad y es más eficaz para el TAG que el no tratamiento o los métodos de tratamiento psicológico no específicos. Las ventajas de la terapia, en estudios a largo plazo, tienden a mantenerse de 6 meses a 2 años después del tratamiento^79-81.

En comparación con las terapias farmacológicas, a corto plazo la TCC es tan eficaz como aquellas, pero falta evidencia de comparación para constatar esta eficacia a largo plazo. Sin embargo, sí hay evidencia de que la mayoría de los pacientes seguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen los beneficios de este tratamiento. Además, siempre hay que tener en cuenta las preferencias del paciente⁷⁶.

La evidencia de revisiones sistemáticas muestra una respuesta clínica favorable en los pacientes asignados a TCC después del tratamiento, disminuyendo significativamente los síntomas de ansiedad, preocupación y depresión; todo esto en contraposición con los grupos de pacientes que estaban en la lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual.
La TCC incluía entrenamiento para el tratamiento de la ansiedad, reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación, exposición situacional y desensibilización por autocontrol.Tanto la intervención individual como la grupal mostraron un efecto similar, pero los pacientes asignados a la terapia individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento. Las personas mayores también tuvieron mayor probabilidad de abandonar la terapia^82,83 .

La característica de cronicidad asociada a los trastornos de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantidad de tratamientos intermedios durante el período de seguimiento, hace que los buenos resultados obtenidos a corto plazo no se garanticen en un período de tiempo más largo. Se obtienen peores resultados en el tratamiento a largo plazo cuando los pacientes presentan TAG más complejos y graves. No se encontró evidencia de que una mayor duración de la TCC consiga efectos a más largo plazo, por lo que concluyen que es improbable que los clínicos que van más allá de los protocolos de tratamiento estándar de aproximadamente 10 sesiones durante un período de 6 meses consigan una mayor efectividad^84,85.

La eficacia de la TCC ha generado la necesidad de desarrollar técnicas accesibles para la práctica en Primaria, basadas en estos principios. Los ECA analizados para la elaboración de esta guía muestran modelos diferentes, pero los resultados llegan a ser similares.

En varios estudios los médicos de familia son apoyados por especialistas que realizan las intervenciones. Consisten en cuatro a ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales. Se incluyen: estrategias de relajación física y cognitiva, reconocimiento y análisis de pensamientos ansiogénicos y de falta de autoconfianza, técnicas de detención de estos pensamientos, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa^86,87.

Otro ECA⁸⁸, en el contexto de AP, compara tres intervenciones: autoyuda con un manual –guiada por el médico de familia–, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivación a TCC en Atención Especializada. La intervención más viable y útil, según los propios médicos de familia, es la autoayuda guiada, en la que los médicos explican la ansiedad y técnicas cognitivas simples, basadas en ejercicios de relajación y exposición in vivo, para identificar los pensamientos ansiogénicos y cambiarlos por otros más realistas y racionales. Después se trabaja en casa 3 horas semanales. Así el médico de familia puede tratar de manera efectiva a pacientes que considera no deben ser derivados.

La efectividad de la TCC se ha demostrado también en experiencias de nuestro propio contexto, donde diversos estudios realizados en centros de salud evaluaron la utilidad de talleres grupales impartidos por trabajadores sociales o enfermería. Se realizaron una media de 8 sesiones (1 por semana), con intervenciones como entrenamiento en respiración controlada, relajación, afrontamiento de estrés, reestructuración cognitiva, asertividad, técnicas de resolución de problemas y autoestima y ejercicios de percepción y comunicación entre otros. Se demostró un descenso medio de la ansiedad postintervención según la escala EADG, y una disminución de las situaciones temporales ansiosas mejorándose, en menor grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente^89,90.

En las guías revisadas se considera la TCC como tratamiento de elección para el TA, por la existencia de pruebas de un efecto más duradero. En estudios a largo plazo las ventajas se mantuvieron hasta 2 años después de la terminación del tratamiento y se constata que la TCC puede ser más eficaz que la medicación en la prevención de recaídas^70,76,92-94.

Las intervenciones incluyen la psicoeducación, la exposición a los síntomas o situaciones, la reestructuración cognitiva, las técnicas de respiración y las técnicas de manejo del pánico⁷⁸.

La TCC es efectiva con o sin exposición y para la mayoría de los pacientes se recomiendan sesiones semanales de 1 a 2 horas, hasta completar el tratamiento, como máximo a los 4 meses desde su comienzo⁸⁰.

La TCC que incluye exposición alivia los síntomas en el TA sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada; la terapia de exposición in vivo como monoterapia alivia los síntomas de la evitación agorafóbica^95,96.

La TCC además de ser eficaz para reducir elTA,mejora la calidad de vida de los pacientes y se asocia con una reducción de los síntomas de carácter depresivo asociados al trastorno⁹⁷.

Además, aumenta significativamente la proporción de personas con mejoría, clínica y estadísticamente significativa, de los síntomas de pánico a los 6 meses de seguimiento⁹⁸.

Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricíclicos), ambos tratamientos son igualmente eficaces en la mejora de los síntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de análisis se muestra una efectividad ligeramente más alta para la TCC⁹⁷.

Cuando estas terapias son llevadas a cabo por psicólogos integrados en AP, se observa que la TCC estándar (8 sesiones de 45 minutos) en comparación con una TCC de contacto mínima (3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y con biblioterapia (3 sesiones de 1 hora y media), es la más eficaz en términos de reducción de la gravedad, de cambio de los síntomas y de funcionamiento social. Esta TCC, al ser bastante más corta que otras, representa un tratamiento eficiente del TA y la agorafobia en AP⁹⁹.

Otro ECA en el contexto de AP, ya referido en el tratamiento del TAG, que comparaba las intervenciones de autoayuda, guiada por el médico de familia, con un manual, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivación a TCC en atención especializada, también demuestra que en los pacientes con TA la intervención más factible y ventajosa fue la autoayuda guiada⁸⁸.

Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada individualmente y en grupo, realizada por psicólogos en el contexto de AP, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos, pero sí hay una diferencia clínicamente relevante a favor de la terapia individual¹⁰⁰.

Los estudios realizados en nuestros centros de salud por trabajadores sociales y/o enfermeras^89,90, ya descritos en el tratamiento del TAG, avalan también la utilidad de diversos talleres de técnicas cognitivas (afrontamiento de estrés, reestructuración cognitiva, técnicas de resolución de problemas) y de relajación de carácter grupal (método autógeno de Shultz) en la reducción de la ansiedad.

Cuando se compara la efectividad de la terapia psicológica con el tratamiento farmacológico, las conclusiones determinan que no es que la TCC no tenga efectos duraderos, sino que se necesitan más estudios basados en una metodología robusta y realizados con datos fiables¹⁰¹.

No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que investiguen sobre el tratamiento sintomático de la crisis de angustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de la crisis^70,76-78.

En nuestro contexto y dentro del ámbito de Atención Primaria, se podrían incluir medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación (tranquilizar al paciente, consejos de actuación por escrito), entrenamiento en el manejo de los síntomas (con enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación), y técnicas de exposición. Además, es importante informar a la familia sobre este tipo de actuaciones ante la aparición de nuevas crisis.