Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria.

V. resumida | Consulta rápida | Info. Pacientes

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Epidemiología de los trastornos del sueño
  5. Conceptos y clasificaciones
  6. Valoración general y medidas preventivas
  7. Definición, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
  8. Información al paciente/familiares del paciente
  9. Estrategias diagnósticas y terapéuticas
  10. Difusión e implementación
  11. Líneas de investigación futura
  12. Bibliografía

7. Definición, diagnóstico y tratamiento de los trastornos

7.1. El niño al que le cuesta dormirse

A continuación se presentan los trastornos del sueño que tienen que ver con niños a los que les cuesta dormise. Los trastornos abordados en este capítulo incluyen:

• 7.1.1. Insomnio por higiene del sueño inadecuada, insomnio conductual

• 7.1.2. Síndrome de piernas inquietas

• 7.1.3. Síndrome de retraso de fase

Preguntas para responder:

  • ¿Qué es el insomnio por higiene del sueño inadecuada?
  • ¿Qué es el insomnio conductual?
  • ¿Qué es el síndrome de piernas inquietas?
  • ¿Qué es el retraso de fase?
  • ¿Cuál es la definición más adecuada para estos trastornos específicos?
  • ¿Cuál es la etiología de estos trastornos?
  • ¿Existen factores condicionantes de estos trastornos: fisiológicos, psicofisiológicos, psicológicos, ambientales (contexto familiar)? ¿Cuáles son los criterios de sospecha para estos trastornos?
  • ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para estos trastornos?
  • ¿Cómo se clasifican?
  • ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta?
  • ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria a detectar estos trastornos en la entrevista con el paciente?
  • ¿Qué pruebas o herramientas podemos utilizar para el diagnóstico de estos trastornos en AP?
  • ¿Cuáles son los criterios para derivar a Atención Especializada?
  • ¿Cuáles son los tratamientos efectivos para estos trastornos en Atención Primaria?
  • ¿Cuáles son los tratamientos autorizados en la población pediátrica?
  • ¿Cuáles son las intervenciones psicológicas más efectivas para estos trastornos?
  • ¿Cuándo están indicados los fármacos para estos trastornos?
  • ¿Existen medidas preventivas de estos trastornos?
7.1.1 Insomnio por higiene del sueño inadecuada e insomnio conductual

Definiciones: Insomnio literalmente es falta de sueño a la hora de dormir (del latín, Insomnium)115. Sin embargo, en esta guía el término insomnio por higiene del sueño inadecuada y el insomnio conductual en la infancia –como causas más frecuentes de insomnio en la infancia y adolescencia– se refieren al derivado de un mal aprendizaje del hábito de sueño correcto o de una actitud inadecuada de los padres para establecer una buena higiene del sueño.

• Las manifestaciones más características del insomnio conductual en la infancia son la incapacidad del niño para conciliar el sueño si está solo, con resistencia y ansiedad a la hora de acostarse, lo que conlleva un inicio del sueño retrasado o presencia de múltiples despertares y consecuentemente una falta de mantenimiento del sueño una vez iniciado éste. Todo ello redunda en resultados negativos en cuanto al funcionamiento diurno tanto para el propio niño como para su familia116. La Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2) de la AASM clasifica esta clase de insomnio en dos tipos distintos:

1. Insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño.

2. Insomnio por ausencia de límites establecidos.

En el insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño la mayoría de los niños necesita de ciertas asociaciones –mecerlos, darles comida, un objeto determinado, presencia de los padres– para iniciar el sueño o para volver a dormirse cuando se despierta por la noche. En ausencia de esta condición el inicio del sueño se retrasa de forma significativa. En el insomnio por ausencia de límites establecidos se encuentran conductas que reflejan resistencia al hecho de irse a la cama en forma de: protestas verbales, gritos, llanto, pelea, salirse de la cama, demanda repetida de atención o comida-bebida o cuentos. En la consulta, los padres suelen señalar que su hijo no ha dormido bien nunca, siendo los despertares nocturnos también muy frecuentes. Cuando han existido períodos de normalidad, la llegada de un estímulo externo (enfermedad, mudanzas familiares) hace que el problema vuelva a aparecer. Como consecuencia de todo ello, la utilización de métodos y conductas erróneas conlleva las asociaciones de estímulos inadecuados con lo que se refuerza el problema15,26.

• El insomnio por higiene del sueño inadecuada está asociado a actividades diurnas que necesariamente impiden una adecuada calidad del sueño y mantenerse despierto y alerta durante el día. El niño o joven puede llegar a realizar actividades que producen un incremento de los despertares o que son contrarias a los principios de un sueño organizado o estructurado. Así se encuentran actos que conllevan un estado de hiperalerta: el consumo rutinario y antes de acostarse de chocolate, refrescos de cola, alcohol o cafeína; la realización, también antes de acostarse, de intensas actividades mentales, físicas o emocionales; el uso de tecnologías como el ordenador video-juegos o teléfonos móviles; condiciones inapropiadas de luz o ruido. O pueden ser prácticas que impiden una correcta estructuración del sueño: siestas frecuentes durante el día, grandes variaciones en las horas de acostarse o levantarse, pasar mucho tiempo en la cama. Todo ello se relaciona con una disminución de la funcionalidad del menor durante el día, con una consecuente disminución de su calidad de vida26.

Etiopatogenia: A la hora de establecer los factores que contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento de estos trastornos hay que tener en cuenta tanto el desarrollo y maduración física y psíquica que existe desde la infancia hasta la adolescencia, como las interrelaciones complejas que existen entre el niño/adolescente y factores sociales, culturales y medioambientales, destacando la influencia del contexto familiar y las interacciones paterno-filiales15,116,117.

Estos factores, al igual que sucede con el insomnio en adultos, pueden agruparse en predisponentes, precipitantes y perpetuantes; aunque esta división es orientativa porque algunos aspectos pueden solaparse. Así la incapacidad de dormir durante toda la noche, los problemas de establecer la hora de acostarse y el fracaso para autocalmar al niño después de sus despertares nocturnos pueden representar, esencialmente, bien un retraso en la aparición o bien una regresión a comportamientos asociados con los procesos del desarrollo neurológico de consolidación y regulación del sueño, que respectivamente ocurren durante los primeros años de vida. Con estos factores predisponentes interactúan los factores precipitantes y perpetuantes que se nutren más de variables comportamentales y medioambientales16.

En este sentido son varios los hechos que destacan. Se observa que ante una mayor presencia y frecuencia de síntomas de insomnio entre los padres, existe una mayor presencia y frecuencia de estos síntomas entre sus hijos y viceversa118-120. Es importante también el papel que juega el tipo de modelo familiar. Ejemplo de ello serían la influencia de la falta continua de la figura del padre –bien por sus ausencias continuas o porque sean familias monoparentales–, los casos en que las madres sean muy jóvenes y emocionalmente negativas, o que sean depresivas o que las relaciones materno/filiales, en especial, sean conflictivas120-124.

Dentro de la influencia del contexto familiar hay que señalar también el papel que juega una mala higiene del sueño o los malos hábitos comportamentales. Por ejemplo, las actitudes demasiado permisivas o estrictas tanto a la hora de acostarse y durante los despertares nocturnos, u otras prácticas como el amamantamiento prolongado como inductor de sueño y sobre todo el colecho reactivo. Estudios que comparan esta conducta con la de dormir solo encuentran que el colecho reactivo está correlacionado con irse a la cama más tarde, despertares nocturnos más tardíos y una duración del sueño más corta, lo que conlleva resistencia a la hora de acostarse, ansiedad y despertares durante el sueño y la consiguiente somnolencia diurna125-127.

Ciertas prácticas como ver la televisión solo, verla en la cama, la cantidad de tiempo que la TV está encendida en casa o una exposición tanto activa como pasiva a programas de adultos incrementa el riesgo de problemas con el sueño, con el inicio y la duración de éste128.

En algunos estudios se ha visto cómo los problemas de sueño en la infancia pueden aumentar el riesgo de inicio precoz del empleo de sustancias como alcohol, tabaco y marihuana en la adolescencia. La asociación se da más en el caso de los varones y no tanto entre las jóvenes129.

Entre los adolescentes, los factores están relacionados con mala higiene del sueño, desorganización familiar y situaciones de estrés familiar en general. En la higiene del sueño destacan los efectos negativos para el mantenimiento del sueño del consumo de tabaco, cafeína y alcohol130. Influyen, además, los problemas de desestructuración familiar131. y los patrones del sueño de los padres, sobre todo de la madre, de tal manera que un sueño pobre de la madre tiene un impacto directo sobre su estilo de educación, lo que a la vez afecta el funcionamiento psicológico de los adolescentes y su sueño132-135.

Algunos autores indican que aunque se requiere más investigación para ver si estas asociaciones pueden ser causales, los problemas de sueño en edades tempranas pueden ser un indicador de la asociación de éstos con la existencia de problemas de comportamiento o de atención en la adolescencia125,136.

Hay estudios que muestran asociaciones significativas entre problemas de sueño, síntomas depresivos y de ansiedad y errores cognitivos o distorsiones cognitivas (sesgos en la forma de percibir e interpretar como el catastrofismo y la sobregeneralización); aunque los resultados varían según la edad. Los síntomas depresivos y errores cognitivos muestran una asociación mayor con problemas de sueño en la etapa de adolescencia y los síntomas de ansiedad se asocian, generalmente, con problemas de sueño en los más jóvenes125,137,138.

Otros estudios muestran que los problemas de sueño en adolescentes tienen que ver con la asociación significativa que existe entre una corta duración de sueño nocturno y problemas emocionales y de conducta (depresión, ansiedad, pensamientos y/o el riesgo de suicidio entre adolescentes sin síntomas de depresión, problemas de rendimiento académico). También se ha encontrado la relación entre una corta o larga duración de sueño con mal funcionamiento en la vida diaria, tendencias y actitudes violentas, robo, consumo de alcohol o drogas y problemas físicos (los más frecuentes, fatiga, dolor de cabeza, de estómago o espalda y peor percepción del estado de salud) 16,51,138-143.16,51,138-143. La conclusión de algunos estudios es que la relación entre el consumo y/o abuso de sustancias y los problemas de sueño en los adolescentes es bidireccional. No sólo el abuso de sustancias provoca problemas de sueño sino que a veces éstos son los que pueden conducir al abuso de esas sustancias144.

La siguiente tabla (tabla 12) resume los factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes así como los problemas/trastornos asociados con el insomnio pediátrico.

Tabla 12. Factores asociados al insomnio pediátrico

Posibles factores predisponentes
Desarrollo neurológico Retraso en la aparición de los procesos de consolidación y regulación del sueño, que respectivamente ocurren durante los primeros años de vida.
Posibles factores precipitantes y perpetuantes
Historia familiar Ante una mayor presencia y frecuencia de síntomas de insomnio entre los padres existe una mayor presencia y frecuencia de estos síntomas entre sus hijos y viceversa.
Contexto familiar Influencia de:
• Modelos familiares en los que las relaciones materno/filiales sean conflictivas.
• Malos patrones de sueño familiares influyen en el estilo de la educación y afectan el funcionamiento psicológico de los adolescentes y su sueño.
• Desorganización y desestructuración familiar.
• Situaciones de estrés familiar en general.
Higiene del sueño /
Hábitos comportamentales
• Actitudes demasiado permisivas o estrictas tanto a la hora de acostarse como durante los despertares nocturnos.
• Amamantamiento prolongado como inductor de sueño.
• "Colecho reactivo".
• Prácticas como ver la TV solo, verla en la cama, la cantidad de tiempo que la TV está encendida en casa o una exposición tanto activa como pasiva a programas de adultos incrementa el riesgo de problemas con el sueño, con el inicio y la duración de éste.
Problemas/trastornos asociados
Empleo de sustancias • Los problemas de sueño en la infancia pueden aumentar el riesgo de inicio precoz del empleo de sustancias como alcohol, tabaco y marihuana en la adolescencia.
• La relación entre el consumo y/o abuso de sustancias y los problemas de sueño en los adolescentes es bidireccional. No sólo el abuso de sustancias provoca problemas de sueño sino que a veces éstos son los que pueden conducir al abuso de esas sustancias.
Comportamiento • Los problemas de sueño en edades tempranas pueden ser un indicador de la existencia. de problemas de comportamiento o de atención en la adolescencia.
• Tendencias y actitudes violentas, robo, consumo de alcohol o drogas.
Problemas emocionales Asociaciones significativas entre problemas de sueño y:
• síntomas depresivos y de ansiedad;
• pensamientos y/o riesgo de suicidio;
• errores cognitivos o distorsiones cognitivas (catastrofismo y sobregeneralización);
• mal funcionamiento en la vida diaria;
• problemas de rendimiento académico.
Problemas físicos Fatiga, dolor de cabeza, de estómago o espalda y peor percepción del estado de salud.

• Características clínicas y otros trastornos asociados: Funciones cognitivas complejas como la flexibilidad cognitiva y la capacidad de decidir y pensar de forma abstracta, reguladas por la corteza prefrontal, son especialmente sensibles a los efectos de un sueño desequilibrado, insuficiente, y/o irregular. Esto explica que en el insomnio infantil tanto las alteraciones del sueño como la somnolencia, puedan asociarse a cambios de humor, de conducta, y deterioro de funciones cognitivas16,145.

Los niños con insomnio presentan síntomas característicos. Son niños con una actitud muy despierta que captan con gran intensidad los fenómenos que existen a su alrededor –ansiedad, inseguridad, o bien tranquilidad y seguridad–. Suelen tener un sueño superficial durante el cual se muestran inquietos, como vigilantes, y cualquier pequeño ruido los despierta. Suelen ser niños irritables durante el día con gran dependencia hacia la persona que los cuida y si sumamos todos los minutos que tienen de sueño en 24 horas, el total es claramente inferior al número de horas normales para su edad15.

Hay estudios que muestran cómo los niños con problemas de sueño, sobre todo los más jóvenes, se caracterizan por mostrarse con una excesiva actividad física, irritables, impulsivos y se distraen o dispersan fácilmente, lo que ha llevado a algunos clínicos a mostrar la semejanza entre estas manifestaciones y los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH); aunque es posible que las relaciones causales entre los problemas del sueño y las perturbaciones conductuales sean recíprocas. Otros síntomas tienen que ver con el funcionamiento cognitivo de los niños y la disminución de la atención selectiva, la vigilancia y la memoria e incluso la creatividad verbal125.

Un sueño inadecuado tiene también potenciales efectos nocivos para la salud, pudiendo afectar al sistema cardiovascular, inmunológico y metabólico, incluyendo el metabolismo de la glucosa y la función endocrina16.Estudios transversales internacionales muestran que parece existir una asociación consistente o significativa entre la corta duración del sueño y el aumento de la obesidad; aunque es difícil establecer una inferencia causal debido a la falta de control de algunos factores confusores146-148. Otros estudios concluyen también que esta asociación depende del sexo y que entre los varones puede encontrarse una asociación proporcionalmente inversa más fuerte que en las niñas149.

La resistencia a la hora de acostarse es el único comportamiento de sueño asociado con la hiperactividad o con problemas de conducta infantiles, y el patrón de sueño largo (dormir 9 o más horas cada día) aparece con más frecuencia en niños con ambos problemas150.

Revisiones de la literatura muestran que la reducción del tiempo total de sueño, los horarios irregulares en el dormir y el despertar, el acostarse tarde y el aumento de horas de sueño, así como una mala calidad del sueño están asociados con un peor funcionamiento en la escuela, tanto en niños como adolescentes. Mal funcionamiento escolar que suele ir asociado con somnolencia diurna, dormitar en la clase, dificultades de atención y peor rendimiento escolar142,146,151,152. El incremento de las cifras de somnolencia diurna entre los adolescentes ha sido destacado en diversos estudios, aunque a menudo este problema tienda a ser pasado por alto por los propios adolescentes, que no son conscientes de su existencia e importancia153.

Otros estudios demuestran cómo la existencia de problemas de sueño, en el primer año de vida –dificultades para el establecimiento del sueño y despertares nocturnos frecuentes–, pueden convertirse en dificultades conductuales en la edad preescolar154. También los problemas de sueño durante la adolescencia representan un factor de riesgo importante para tener problemas de sueño cuando se es adulto, aun después de ajustar otras variables como condicionantes familiares, ambientales y personales155.

Criterios diagnósticos: A continuación se presentan los criterios diagnósticos del insomnio según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2) de la AASM126.

Criterios diagnósticos de higiene del sueño inadecuada
A. Los síntomas del paciente cumplen los criterios de insomnio*.
B. El insomnio está presente durante al menos un mes.
C. Son evidentes las prácticas de higiene del sueño inadecuada como indica la presencia de al menos una de las siguientes:
    i. Horario del sueño inapropiado debido a frecuentes siestas diurnas, variabilidad a la hora de acostarse o levantarse, o excesivo tiempo de permanencia en la cama.
    ii. Utilización rutinaria de productos que contienen alcohol, nicotina o cafeina, especialmente en el periodo de tiempo que precede al de irse a la cama
    iii. Realización de actividades físicas, de estimulación mental o emocionalmente perturbadoras demasiado cercanas a la hora de dormir
    iv. Uso frecuente de la cama para actividades distintas al sueño (Ej. ver la televisión, leer, estudiar, picotear, pensar, plani?car)
    v. Mantenimiento de un ambiente poco confortable para el sueño
D. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.
Criterios diagnósticos de insomnio conductual en la infancia
A. Los síntomas del niño cumplen los criterios de insomnio*, basándose en la información aportada por los padres u otros cuidadores adultos.
B. El niño muestra un patrón que consiste, bien en un insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño, o bien del tipo del de ausencia de límites, descritos a continuación.
    i. El insomnio de inicio por asociaciones inapropiadas incluye los siguientes:
      1. Dormirse es un proceso prolongado que requiere unas situaciones asociadas determinadas.
      2. Las asociaciones con el inicio del sueño son muy demandantes o problemáticas
      3. En ausencia de las asociaciones inapropiadas, el inicio del sueño se retrasa significativamente o el sueño es de algún modo interrumpido
      4. Los despertares nocturnos requieren de las intervenciones del cuidador para que el niño vuelva a dormir
    ii. El tipo de ausencia de límites establecidos incluye cada uno de los siguientes:
      1. El individuo tiene dificultad para iniciar o mantener el sueño
      2. El individuo dilata o rehúsa ir a la cama en el horario apropiado o rechaza volver a la cama después de un despertar nocturno
      3. El cuidador demuestra un establecimiento de límites insuficiente o inapropiado para establecer una conducta adecuada de sueño en el niño
C. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.
*Criterios diagnósticos de insomnio
A. Existe dificultad para iniciar el sueño, para conseguir un sueño continuo o existe un despertar matutino antes de la hora deseada. También puede manifestarse como una sensación de “sueño no reparador” o de escasa calidad. En niños, el problema de sueño a menudo es descrito por los padres o cuidadores y consiste en una resistencia a ir a la cama para acostarse o imposibilidad de poder dormir de forma independiente o autónoma.
B. El problema del sueño existe aunque la circunstancia y la oportunidad sean adecuadas
C. Existe al menos uno de los siguientes síntomas que reflejan las consecuencias diurnas de los problemas de sueño nocturnos:
    i. Fatiga
    ii. Pérdida de memoria, concentración o atención
    iii. Problemas sociales o escaso rendimiento escolar
    iv. Irritabilidad o trastornos del ánimo
    v. Somnolencia diurna
    vi. Reducción de la motivación, energía o iniciativa
    vii. Tendencia a los errores o accidentes en el lugar de trabajo o conduciendo un automóvil
    viii.Tensión, cefaleas, síntomas gastrointestinales provocados por la privación de sueño

El diagnóstico del insomnio pediátrico es fundamentalmente clínico, ya que los estudios nocturnos de sueño son útiles para excluir otras causas de problemas de sueño como el SAHS, pero no para el diagnóstico de insomnio. Son muy escasos los instrumentos validados expresamente en esta población en relación con el insomnio, si bien las agendas/diarios de sueño pueden ser utilizadas como herramientas de ayuda para la valoración general del insomnio pediátrico y la valoración de la evolución del mismo101,116.

Opinión de
expertos 4

 

 

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico del insomnio

4
La realización del diagnóstico se basa fundamentalmente en el aspecto clínico y la información recogida por la familia en las agendas/diarios de sueño101,116.

Recomendaciones sobre el diagnóstico del insomnio

D
El diagnóstico debe realizarse fundamentalmente a través de la historia clínica, y a veces con ayuda de la información recogida por la familia en las agendas/diarios de sueño.

Tratamiento

Higiene del sueño

Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño. Recogen una serie de recomendaciones para que los padres –en el caso de niños– o los propios pacientes –en adolescentes– con problemas de insomnio puedan adoptar para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal. Se trata de adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño.

Hay poca evidencia sobre resultados de eficacia de la utilización de higiene del sueño en el insomnio infantil. En población adulta, los resultados publicados coinciden en señalar que la higiene del sueño por sí sola, no es capaz de resolver los cuadros de insomnio crónico. De hecho, en los trabajos publicados, la mayor parte de las veces estas medidas son utilizadas como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas156-160.

GPC (RS y ECA)
1++, 1+
RS de ECA 1++
1+

 

 

Los estudios en población adulta en los que se compara la higiene del sueño como monoterapia, frente a una terapia combinada (higiene del sueño más control de estímulos o más relajación o más restricción de tiempo en la cama), en términos de eficiencia del sueño, concluyen que este parámetro mejora con la terapia combinada159,161.

GPC (RS y ECA) 1+
RS 1+

 

 

En adolescentes, hay un estudio que describe una intervención educativa en población entre 15 y 18 años. El programa incluye, además de medidas de higiene del sueño, información sobre la importancia y necesidad del sueño, demostrando ser eficaz, sobre todo en los más jóvenes (los menores de 18 años) y más entre las adolescentes femeninas162.

ECA 1+

 

 

Las medidas de higiene del sueño, como factores que promueven un sueño óptimo, conciernen tanto a aspectos ambientales (la temperatura, el nivel de ruido, la luz ambiental), como de planificación o prácticas de sueño (horarios de sueño y ritual presueño, respectivamente), así como a aspectos fisiológicos (el ejercicio, horario de comidas, el empleo de cafeína)101.

Opinión de
expertos 4

 

 

Los principios de una higiene del sueño adecuada en el insomnio pediátrico se incluyen en la tabla siguiente (tabla 13)101:

Opinión de
expertos 4

 

 

Tabla 13. Principios de la higiene del sueño para el insomnio

1. Levantarse y acostarse todos los días, aproximadamente a la misma hora. Con una ligera variación de no más de una hora entre los días de colegio y los que no lo hay.
2. En los niños hay que adaptar las siestas a su edad y necesidades de desarrollo. En los adolescentes, hay que evitar las siestas durante el día.
3. Establecer una rutina presueño (20-30 minutos antes) constante.
4. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
6. Evitar el consumo de alcohol, cafeína y tabaco.
7. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
8. Evitar la utilización de aparatos electrónicos (televisión, ordenadores, móviles) dentro del dormitorio.
9. Realizar ejercicio físico diariamente aunque nunca inmediatamente antes de acostarse.
10. Pasar algún tiempo al aire libre todos los días.

En el Anexo 8 se amplía la información para los pacientes sobre estas medidas.

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con medidas de higiene del sueño en el insomnio

1++
1+
No hay suficiente evidencia sobre resultados de eficacia de la utilización de higiene del sueño en el insomnio infantil. En población adulta la evidencia señala que las medidas de higiene del sueño por sí solas no son capaces de resolver el insomnio crónico156-160.
1++
1+
Las medidas de higiene del sueño suelen utilizarse como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas156-160.
1+
En adolescentes, los programas educativos que incluyen medidas de higiene del sueño, además de información sobre la importancia y necesidad del sueño, han demostrado ser eficaces162.
4
Las medidas de higiene del sueño, como factores que promueven un sueño óptimo, conciernen tanto a aspectos ambientales (la temperatura, el nivel de ruido, la luz ambiental), como de planificación o prácticas de sueño (horarios de sueño y ritual presueño, respectivamente), así como a aspectos fisiológicos (el ejercicio, horario de comidas, el empleo de cafeína)101.
4
Los principios de una higiene del sueño adecuada en el insomnio pediátrico se incluyen en la tabla 13101.

Recomendaciones sobre el tratamiento con medidas de higiene del sueño en el insomnio

C Se recomiendan intervenciones educativas que incluyan medidas de higiene del sueño además de información sobre la importancia y necesidad del sueño (véanse Anexos 8 y 9)

Intervenciones psicológicas

Las intervenciones psicológicas en el tratamiento del insomnio se han centrado fundamentalmente en técnicas psicológicas de tipo conductual, solas o combinadas entre sí.

La terapia conductual considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de éstos a través de diferentes técnicas de intervención. El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño. No obstante, a pesar de estas ventajas, se mantiene cierto desconocimiento sobre este tipo de tratamiento. Además, las terapias conductuales para abordar el insomnio, se suelen utilizar poco en AP, y en este sentido, se dice que están infrautilizadas163.

La tabla siguiente (tabla 14) describe las intervenciones de terapia conductual más utilizadas en el tratamiento del insomnio conductual en la infancia.

Tabla 14. Descripción de técnicas conductuales utilizadas para el tratamiento del insomnio conductual en la infancia101,117.

Intervención
Descripción
Extinción estándar • Intervención dirigida a eliminar conductas indeseadas del niño a la hora de dormir, como por ejemplo gritos y rabietas, eliminando el refuerzo que las mantiene (atención o excesiva implicación de los padres en el proceso de inicio del sueño).
• Implica que los padres acuesten al niño en la cama a la hora apropiada, habiendo cumplido con el ritual presueño establecido y cuando esté aún despierto, ignorando cualquier demanda posterior de atención hasta la mañana siguiente, exceptuando aquellas situaciones que impliquen un peligro o enfermedad del niño.
Extinción gradual • Se basa en el mismo razonamiento que justifica el éxito de la extinción estándar: la retirada de la excesiva implicación/participación de los padres en el proceso de inicio del sueño, pero de forma más gradual, pues permite la intervención de estos a intervalos de tiempo predeterminados.

• Los padres acuestan al niño en la cama cuando aún está despierto, en el horario apropiado, habiendo cumplido con el ritual presueño, para ignorar sus demandas de atención a intervalos gradual y progresivamente más largos (por ejemplo, teniendo en cuenta las características de edad y temperamento del niño y también del progenitor, empezar esperando 1, 3 o 5 minutos antes de intervenir para ir aumentando progresivamente ese intervalo de tiempo en sucesivas intervenciones a 5, 10 minutos) o bien a intervalos fijos (siempre cada 5 o 10 minutos).

• La intervención persigue además de eliminar conductas indeseadas, potenciar el autocontrol del niño, favoreciendo y facilitando el desarrollo de habilidades que le permitan autocalmarse.
Ritual presueño • Se confía en el control de estímulos como el principal agente para el cambio de conducta.
• Se persigue reducir la activación (arousal), tanto emocional como fisiológica, que la anticipación del inicio del sueño y las condiciones que lo rodean pudieran provocar.
• Se refuerzan las conductas apropiadas, para que tiendan a aumentarse y se ignoran las conductas inapropiadas, para que tiendan a reducirse.
• Implica que los padres establezcan una rutina, con actividades agradables y tranquilas cerca de la hora de dormir, que favorezcan que el niño sea capaz de iniciar solo el sueño sin asociaciones indeseables.
Retraso de la hora de acostarse • Implica retrasar temporalmente la hora de acostarse del niño para que coincida con el tiempo del inicio real del sueño.
• Añade la exigencia para los padres de levantar al niño de la cama si no se alcanza el inicio de sueño dentro de un tiempo determinado.
Despertares programados • Implica conocer el patrón habitual de despertares espontáneos del niño durante la noche.
• Con el registro previo de las horas a las que se producen los despertares espontáneos, los padres, de forma preventiva, despiertan al niño entre 15 y 30 minutos antes de cada uno de estos, realizando las intervenciones habituales (alimentación, calmar), aumentando progresivamente el período de tiempo entre los despertares programados.
Educación de los padres/
prevención
• Desarrollo de programas de educación a los padres que incluyen información sobre lo que es normal y deben esperar, sobre principios básicos del aprendizaje, que incorporen intervenciones cognitivo-conductuales (por ejemplo, encaminadas a mejorar su manejo de la ansiedad, culpa o expectativas erróneas) para prevenir la aparición y desarrollo de problemas del sueño en sus hijos.
• El objetivo es establecer hábitos positivos del sueño y evitar así la aparición de asociaciones inadecuadas.

Hay varias revisiones que evalúan la eficacia de intervenciones conductuales, como tratamiento de elección para el insomnio conductual en la infancia. Las técnicas son: extinción estándar, extinción gradual, educación de los padres/prevención, retraso de la hora de acostarse con ritual presueño y despertares programados. La conclusión es que estas intervenciones demuestran su eficacia en la reducción de la resistencia a la hora de acostarse y los despertares nocturnos, así como en la mejora del funcionamiento diurno de los niños y el bienestar de los padres16,117,164,165.

RS de ECA 1++

RS de ECA 1+

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+,
1-, 2+,3

 

 

Entre las diferentes intervenciones conductuales, la extinción estándar es la que se demuestra como más eficaz, seguida de la educación de los padres. Le siguen la extinción gradual, el retraso de la hora de acostarse junto con el ritual presueño y los despertares programados16,117.

Revisiones de
distintos tipos
de estudios 1+,
1-, 2+, 3

 

 

Entre los dos tipos de extinción señalados, la extinción gradual, a menudo denominada como «la educación de sueño», es la que cuenta con mayor aceptación por parte de los padres. La extinción estándar, debido a recomendar la no presencia de los padres a pesar de las demandas del niño, hace que la aceptación por parte de los padres sea menor117,165,166. El grupo de trabajo considera adecuado el valorar la tolerancia de los padres antes de recomendar la técnica de extinción gradual. En el Anexo 12 se incluye una serie de preguntas que pueden ayudar de forma orientativa al profesional a valorar si los padres podrán llevar a cabo las instrucciones de la citada técnica167.

RS de ECA 1+

Revisiones de distintos tipos de
estudios 1+, 1-,
2+, 3

Estudios antes
después 3

 

 

Lo mismo sucede con los despertares programados. Los estudios sugieren que es una técnica con peor aceptación por parte de los padres, y que puede también tener menos utilidad para los mismos niños117.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

 

 

La intervención combinada del retraso de la hora de acostarse junto con el ritual presueño sí han demostrado su eficacia y aceptación. Están basados en técnicas de control de estímulos, y se dirigen a reducir la activación tanto emocional como fisiológica a la hora de acostarse117.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

 

 

Los programas basados en la educación de los padres/prevención incluyen una combinación de información sobre rutinas (hábitos) de sueño, horarios de sueño, y la adquisición de habilidades de autocontrol para que el niño se calme, dirigidos principalmente a desarrollar hábitos de sueño positivos.

Hay programas de educación para padres que se han dirigido a prevenir problemas de sueño en el período prenatal o los primeros 6 meses de vida. Son estrategias centradas en modelos de prevención, más que en modelos de intervención, basadas en información y pautas sobre buena higiene del sueño, tanto de forma oral como escrita, e incluso con apoyo telefónico, y dirigidas sobre todo a mujeres que acaban de ser madres. Los niños pertenecientes a los grupos de intervención tienen menos despertares nocturnos y la longitud de sus períodos de sueño son más largos que aquellos que se encontraban en los grupos control. Se necesitan, sin embargo, más ECA con mayor tamaño muestral que evalúen la utilización de estos programas de prevención16,168.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3


ECA 1+

 

 

Los modelos basados en la educación de los padres se centran en programas propiamente dichos de intervención cuando el problema de sueño existe desde hace más de 6 meses. El formato de tratamiento varía según los estudios desde la inclusión de sesiones individuales, pasando por sesiones de grupo o por la administración de folletos informativos de educación en el sueño16,117.

En cualquier caso e independientemente del tipo de programa que se utilice son varios los estudios que han reseñado los beneficios en términos de coste-efectividad de poner en práctica este tipo de intervenciones. No obstante, se necesitan estudios adicionales de coste-efectividad que evalúen los diferentes programas de educación de los padres.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

 

 

A pesar de que las distintas intervenciones conductuales han demostrado su efectividad en el tratamiento del insomnio, hay una tendencia clara por parte de los profesionales a poner en práctica la combinación de dos o más técnicas, en lo que se conoce como programa de intervención multicomponente. Es más, en algunos casos lo que se prepara es un programa a medida según las características individuales de un niño o de una familia determinada169. Por tanto, hay muy pocos estudios que hagan una comparación directa entre las diferentes terapias y los que lo hacen no han encontrado diferencias apreciables a largo plazo en cuanto a eficacia. No hay estudios suficientes para recomendar la utilización de una terapia sola frente a las demás. Tampoco hay suficiente evidencia para recomendar la superioridad de una combinación de técnicas frente a la utilización de una técnica sola. La conclusión de algunas revisiones es que la opción de una intervención psicológica tiene que estar basada en las preferencias y circunstancias de cada familia en particular, porque es algo que afectará a su bienestar y a la capacidad de adherencia con el tratamiento escogido16,117,165.

No es habitual aplicar una sola técnica conductual y por tanto es difícil medir la eficacia relativa de las distintas intervenciones. Hay alguna prueba de que la extinción estándar puede producir una mejoría más rápida que los despertares programados16.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

Estudios de
casos 3

 

 

Sí hay estudios que han evaluado diferencias en los resultados según la forma en la que las intervenciones son presentadas a los padres. En algunos casos sólo se entrega información escrita y en otros se aplican las intervenciones mediante un contacto directo entre el terapeuta y los padres, bien en consulta, con soporte telefónico o con ambos. En todos los casos, los niños resolvieron sus problemas de sueño, no encontrándose diferencias significativas en los resultados. Parece ser el contenido, más que la forma de entrega, el que puede predecir la efectividad de la intervención. Es decir, cuando se encuentran algunas diferencias, son debidas a otro tipo de factores como la cronificación de los síntomas, la gravedad, la salud mental y las habilidades de los padres, así como a la calidad y el contenido de las intervenciones16,165,170.

RS de ECA 1+

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

ECA 1+/1-

 

 

No hay evidencia sobre la duración óptima del tratamiento psicológico, porque la duración de las intervenciones varía mucho entre los estudios publicados y no se comparan programas estructurados de tratamiento que tengan duraciones diferentes. La mayoría de las intervenciones se realizan en un plazo de tiempo que oscila entre 2 semanas y 2 meses. Las conclusiones sugieren que incluso con intervenciones relativamente cortas, de una a tres sesiones, se consigue buena eficacia. Se necesitan más estudios para evaluar el valor de programas de tratamiento más largos en términos de efectos a corto frente a largo plazo16,117,165.

RS de ECA 1+

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 1-,
2+, 3

 

 

Hay algunos autores que consideran que con las técnicas de extinción, la tensión que se le induce al niño por no atender inmediatamente a su demanda puede ocasionar daños en su desarrollo cerebral y en sus capacidades emocionales reguladoras. Sin embargo, la evidencia encontrada destaca que las conclusiones están basadas en estudios que exploran modelos de estrés en animales y no en estudios experimentales con padres y niños171.

Opinión de
expertos 4

 

 

Sin embargo, en los estudios que han explorado directamente este tema, no se ha identificado la aparición de efectos secundarios con la participación en programas conductuales. Al contrario, los niños que participaron en este tipo de intervenciones se encontraron más seguros, menos irritables y tenían menos rabietas después del estudio, destacando incluso los padres el efecto positivo en el comportamiento diurno del niño. Tampoco se encontró ningún efecto en las prácticas o tomas diarias de los niños que eran amamantados16.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

 

 

No hay muchos estudios que informen acerca de un seguimiento de la efectividad de este tipo de tratamiento a largo plazo. En los que sí lo hacen se encuentra que los buenos resultados obtenidos con las intervenciones conductuales se mantienen tanto a corto (menos de 6 meses), medio (entre 6-12 meses), como a largo plazo (más de 12 meses). Lo que ofrece una importante ventaja cuando hay comparación de las intervenciones psicológicas con las farmacológicas. En cifras, con los estudios revisados se concluye que aproximadamente el 82% de los niños obtiene beneficios y éstos se mantienen de 3 a 6 meses. Sin embargo, los estudios que efectúan un seguimiento más allá de un año después de terminada la intervención son muy escasos16,120,165.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3

RS 1+

Estudio
descriptivo 3

 

 

Muchos niños que presentan problemas de sueño nocturnos presentan también similares problemas con los períodos de sueño diurnos. Hay estudios que han investigado sobre cuál debe ser la duración y la periodicidad idónea de los períodos de vigilia durante el día para que se logre una mejoría del sueño tanto diurna como nocturna. Las conclusiones son que si se logra la regulación del sueño diurno esto repercutirá positivamente en la noche. Además parece que es más fácil lograr una normalización del sueño diurno, mediante intervenciones conductuales, ya que se causa menos trastorno emocional tanto a los padres como a sus hijos172.

Estudio
descriptivo 3

 

 

Las intervenciones conductuales en los niños también conllevan una mejora del bienestar de los padres. Algunos estudios han evaluado medidas de resultado como estados de humor, estrés o satisfacción matrimonial y, en el caso de las madres, síntomas de depresión. Después de la intervención, los padres mostraron una rápida mejoría de su estado general de salud mental, mejorando el humor, la fatiga y la calidad de su sueño y reduciéndose los síntomas de depresión16,165,173,174.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+,2+,3
RS 1+
Estudio
descriptivo 3
ECA 1+

 

 

Hay un ECA que amplía la evaluación de la efectividad del tratamiento psicológico hasta llegar a analizar el coste que supone este tipo de intervenciones. Se compara la utilización de estrategias conductuales con respecto a un grupo control sin la utilización de dichas técnicas. Se observa que en el grupo de intervención se reduce el número y el tiempo medio de las consultas, que se mantiene incluso hasta 4 meses después de la intervención, con el consiguiente ahorro de recursos para el sistema sanitario. En términos monetarios, los costes medios en el grupo de intervención frente al grupo control fueron de 96,93 libras (DS 249,37) frente a 116,79 libras (DS 330,31), respectivamente (diferencia de medias –19,44 libras (95% IC –83,70 a 44,81), p = 0,55). Los autores concluyen además que las intervenciones conductuales son asumibles y viables en Atención Primaria y reducen además la necesidad de los padres de tener que acceder a otras fuentes de ayuda profesional174.

ECA 1+

 

 

Los estudios que evalúan la efectividad de la terapia conductual frente a medicación son más escasos todavía. Hay ECA en los que se compara la extinción combinada bien con un antihistamínico sedante, como la trimeprazina (alimemazina), o con placebo. En los grupos que reciben medicación se producen mejores resultados en lo que se refiere a la reducción de la angustia infantil o de los despertares nocturnos; pero esta mejoría se reduce ligeramente cuando se produce la retirada del fármaco, no encontrándose diferencias significativas entre las distintas intervenciones después del seguimiento. Estos resultados son semejantes a los encontrados en estudios con adultos, que muestran una respuesta más rápida cuando los tratamientos farmacológicos son combinados con intervenciones conductuales16,165,175.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+,2+,3

RS 1+

Estudio
descriptivo 3

 

 

Adolescencia

A medida que los niños crecen la etiología de los problemas de sueño se hace más compleja y las intervenciones terapéuticas se asemejan más a las utilizadas en las personas adultas. El tratamiento se centra ahora en la tarea de reducir una excesiva activación fisiológica que puede tener un componente biológico; pero que en muchas ocasiones se produce como una respuesta ante un proceso de estrés o ansiedad o está relacionada con cogniciones negativas asociadas al sueño y que incrementan el miedo a dormir mal y a que se mantenga el insomnio, al igual que ocurre en el adulto135,176.

Hay algunas intervenciones educativas que se realizan con el objetivo de conseguir que los adolescentes mejoren su conocimiento sobre el papel del sueño en la salud de los individuos. Las conclusiones obtenidas, con este tipo de estudios, son que los jóvenes muestran actitudes positivas hacia los programas educativos que describen el sueño, la somnolencia y su influencia en el funcionamiento diurno y que estas intervenciones deben ser recomendadas para mejorar la información y ayudar a corregir aquellas ideas erróneas que se tengan sobre el ciclo de sueño y sus problemas162.

ECA 1+

 

 

Entre las intervenciones que pueden ser eficaces para el tratamiento del insomnio en los adolescentes están el control de estímulos, la higiene del sueño y la reestructuración cognitiva. En la siguiente tabla se describen las técnicas conductuales citadas (tabla 15)176.

GPC (RS y ECA)
1++, 1+

 

 

Tabla 15. Descripción de las técnicas conductuales utilizadas para el tratamiento del insomnio en adolescentes177-180.

Intervención
Descripción
Control de estímulos • Basadas en los principios del condicionamiento clásico, trata de asociar el uso de la cama con el sueño.
• El objetivo principal es el de volver a asociar el dormitorio con un comienzo rápido del sueño.
• Si se fija la hora de despertarse, se estabiliza el ritmo de sueño-vigilia.
• Se consigue restringiendo aquellas actividades que sirven como señales para mantenerse despierto.
Reestructuración
cognitiva
• El objetivo es sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar los pensamientos no adaptativos (pensamientos que distorsionan la realidad o la reflejan parcialmente y que tienden a originar emociones no adecuadas a la situación), contrastarlos con la realidad y desactivarlos o cambiarlos por otros alternativos que ayudarán a ver la realidad de una forma más objetiva.
• Usada para identificar las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el sueño, y poder reestructurarlas y sustituirlas por otras con más valor adaptativo.
• A largo plazo puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones referidas al sueño y eliminar la ansiedad asociada con la mala calidad y cantidad del sueño o la incapacidad de dormirse.

La técnica de control de estímulos está basada en los principios del condicionamiento clásico y trata de asociar el uso de la cama con el sueño. El objetivo principal es el de volver a asociar el dormitorio con un comienzo rápido del sueño. Se consigue restringiendo aquellas actividades que sirven como señales para mantenerse despierto. Para muchos adolescentes la hora de irse a la cama y la cama en sí misma pueden dar pie a actividades que son incompatibles con el dormir: ver la televisión, leer, comer, pensar en las preocupaciones diarias y planificar las actividades del día siguiente. Se dan así las condiciones para permanecer insomne, más que para dormir. El control de estímulos consiste en una serie de instrucciones diseñadas para: estabilizar el ritmo de sueño-vigilia, reforzar la cama y el dormitorio como señales para dormir y limitar aquellas actividades que podrían interferir o son incompatibles con el sueño. Se utilizan los mismos principios tanto si se tiene dificultad para conciliar el sueño como si se tienen despertares nocturnos

Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones que las personas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal.

Los hábitos de mala higiene del sueño son un problema común entre los adolescentes. El empleo de sustancias que interfieren con el sueño –alcohol, cafeína, nicotina y fármacos–, uso irregular de siestas durante el día, permanecer más tiempo del necesario en la cama, pautas irregulares de sueño y vigilia, realización de ejercicio físico o de actividades estresantes previas a la hora de acostarse, malas condiciones ambientales –temperatura, ventilación, ruidos, luz–, se encuentran entre las más comunes. Con la utilización de las medidas de higiene del sueño se trata de adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño.

La reestructuración cognitiva se utiliza para identificar las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el sueño, y poder reestructurarlas y sustituirlas por otras con más valor adaptativo. Con frecuencia los adolescentes con insomnio, al igual que los adultos, tienen pensamientos y creencias que hay que poner en cuestión porque no favorecen la conciliación del sueño. Ejemplos de estas ideas son considerar que dormir es perder el tiempo, infravalorar las consecuencias de tener sueño sobre el rendimiento diario, pensar que si el sueño es cada vez peor no hay nada que se pueda hacer para solucionarlo, que el alcohol y otras sustancias son una solución buena para eliminar los problemas para dormir, o que después de una mala noche de sueño lo mejor es quedarse en casa, sin ir a clase y cancelar todas las actividades previstas181. La reestructuración cognitiva a largo plazo puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones referidas al sueño y eliminar la ansiedad asociada con la mala calidad y cantidad del sueño o la incapacidad de dormirse. Se trata de sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar los pensamientos no adaptativos (pensamientos que distorsionan la realidad o la reflejan parcialmente y que tienden a originar emociones no adecuadas a la situación), contrastarlos con la realidad y desactivarlos o cambiarlos por otros alternativos que ayudarán a ver la realidad de una forma más objetiva.

Hay un ECA que valora la eficacia de estas intervenciones en un programa de educación y manejo del sueño para estudiantes universitarios de primer curso. Son treinta minutos de presentación oral y la entrega de folletos que incluyen directrices sobre higiene del sueño, instrucciones de control de estímulo e información sobre el consumo de sustancias como la cafeína, así como un breve resumen que describe el impacto que los problemas de sueño pueden tener sobre el humor y el funcionamiento académico. Las conclusiones que se obtienen es que con este tipo de intervenciones, se pueden reducir considerablemente los problemas de insomnio y mejorar los hábitos de sueño. Se observa una reducción significativa de la latencia del sueño y del número de despertares nocturnos. Aunque sea difícil reducir la variabilidad existente entre los horarios de sueño durante la semana y el fin de semana, los resultados obtenidos se traducen en una mejora de la calidad de sueño en general182.

ECA 1+

 

 

En otro ECA se valora la utilización de un procedimiento estructurado de solución de problemas en estudiantes con problemas de insomnio por tener tendencia a rumiar sus problemas a la hora de irse a dormir y, por tanto, no poder conciliar el sueño. La intervención psicológica reduce significativamente, en el grupo de intervención, la activación cognitiva anterior al sueño, en relación con el grupo control183.

ECA 1+

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con intervenciones psicológicas en el insomnio

1++,
1+,
1-,
2+, 3
La terapia conductual (TC) es efectiva para el tratamiento del insomnio en la infancia y adolescencia, ya que reduce la resistencia a la hora de acostarse y los despertares nocturnos, mejora el funcionamiento diurno de los niños y el bienestar de los padres16,117,164,165.
1+,
1-,
2+,3
Las intervenciones de TC más eficaces son la extinción estándar, seguida de la educación de los padres/prevención. Le siguen
la extinción gradual, el retraso de la hora de acostarse junto con el ritual presueño y los despertares programados16,117.
1+,
1-,
2+,3
La extinción estándar y los despertares programados son las que menos aceptación tienen por parte de los padres y por ello pueden también tener menos utilidad para los mismos niños117,165,166.
1+,
2+, 3
La combinación del retraso de la hora de acostarse y el ritual presueño, dirigidas a reducir la activación tanto emocional como fisiológica a la hora de acostarse, han demostrado su eficacia y aceptación117.
1+,
2+, 3
Aunque se sugiere que los programas de educación/prevención de los padres pueden ser las intervenciones más costeefectivas, se necesitan estudios adicionales de coste-efectividad que evalúen los diferentes programas existentes16,117.
1+,
2+, 3
Los profesionales suelen poner en práctica la combinación de dos o más técnicas –programa de intervención multicomponente–,y en ocasiones utilizan programas a medida según las características individuales del niño o la familia. No hay
estudios suficientes para recomendar la utilización de una terapia sola frente a las demás. Tampoco hay suficiente evidencia para recomendar la superioridad de una combinación de técnicas frente a la utilización de una técnica sola16,117,165,169.
1+,
1-,
2+, 3
No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la mejora del sueño según la forma en la que las intervenciones son presentadas a los padres (escrita o mediante contacto directo entre terapeuta y padres, bien en consulta, telefónico o
ambos). La calidad y el contenido de las intervenciones, más que la forma de entrega, es lo que puede predecir la efectividad de la intervención16,165,170.
1+,
1-,
2+, 3
No hay evidencia sobre la duración óptima del tratamiento psicológico. La mayoría de las intervenciones se realizan en un plazo de tiempo que oscila entre 2 semanas y 2 meses. Las conclusiones sugieren que incluso con intervenciones relativamente
cortas, de 1 a 3 sesiones se consigue buena eficacia. Se necesitan más estudios para evaluar el valor de programas de tratamiento más largos en términos de efectos a corto frente a largo plazo16,117,165.
1+,
2+, 3
No se ha identificado aparición de efectos secundarios en la participación de programas conductuales. Al contrario, los niños que participaron en este tipo de intervenciones se encontraron más seguros, menos irritables y tenían menos rabietas después del estudio, destacando incluso los padres el efecto positivo en el comportamiento diurno del niño16.
1+,
2+, 3
La eficacia obtenida con las intervenciones conductuales se mantienen tanto a corto (menos de 6 meses), medio (entre 6-12 meses), como a largo plazo (más de 12 meses). Aproximadamente el 82% de los niños obtiene beneficios y éstos se mantienen de 3 a 6 meses. Sin embargo, se necesitan estudios de seguimiento de la efectividad de este tipo de tratamiento a largo plazo16,120,165.
3
La regulación del sueño diurno, mediante intervenciones conductuales, que además causan menos trastorno emocional tanto a los padres como a sus hijos, repercute positivamente en el sueño nocturno172.
1+,
2+, 3
Las intervenciones conductuales en los niños también conllevan una mejora del bienestar de los padres, en términos de estado de humor, estrés, fatiga y calidad del sueño, satisfacción matrimonial, síntomas de depresión16,165,173,174.
1+
La utilización de estrategias conductuales respecto a un grupo control sin la utilización de dichas técnicas reduce el número y el tiempo medio de las consultas, mantenido incluso hasta 4 meses después de la intervención, así como el coste medio,
aunque no de manera significativa (96,93 libras (DS 249,37) frente a 116,79 libras (DS 330,31); diferencia de medias –19,44 libras (95% IC –83,70 a 44,81, p = 0,55)174.
1+,
2+, 3
Son escasos los estudios que evalúan la efectividad de la terapia conductual frente a medicación. Los ECA que comparan la extinción combinada con tratamiento farmacológico (trimeprazina o alimemazina), o con placebo, muestran mejores resultados en los grupos que reciben medicación en la reducción de la angustia infantil o de los despertares nocturnos; pero esta mejoría se reduce ligeramente cuando se produce la retirada del fármaco, no encontrándose diferencias significativas entre
las distintas intervenciones después del seguimiento16,165,175.
1+
Los jóvenes muestran actitudes positivas hacia los programas educativos que describen el sueño, la somnolencia y su influencia en el funcionamiento diurno162.
1++,
1+
Entre las intervenciones eficaces para el tratamiento del insomnio en los adolescentes están el control de estímulos, la higiene del sueño y la reestructuración cognitiva (véase tabla 15)176.
1+
Los programas de educación y manejo del sueño para estudiantes universitarios de primer curso con directrices sobre higiene del sueño, instrucciones de control de estímulo e información sobre el consumo de sustancias y el impacto que los problemas de sueño pueden tener sobre el humor y el funcionamiento académico, reducen de manera significativa la latencia del sueño, el número de despertares nocturnos y mejoran la calidad de sueño en general182.
1+
Un procedimiento estructurado de solución de problemas en estudiantes con insomnio, con tendencia a rumiar sus problemas a la hora de irse a dormir, reduce significativamente la activación cognitiva anterior al sueño183.

Recomendaciones sobre el tratamiento con intervenciones psicológicas en el insomnio*

B
Las técnicas basadas en los principios de terapia conductual (TC) para el insomnio deberían incluir, al menos, extinción gradual, seguida de la educación de los padres. Otras TC que pueden recomendarse son extinción estándar, el retraso de la hora de acostarse junto con el ritual presueño y los despertares programados.
B
Antes de recomendar la técnica de extinción gradual se recomienda valorar la tolerancia de los padres hacia esta técnica, pudiendo ayudarse de una serie de preguntas (Anexo 12).
B
En adolescentes se recomienda la higiene del sueño e intervenciones conductuales que incluyan al menos el control de estímulos para el tratamiento del insomnio. Otra intervención que puede recomendarse es la reestructuración cognitiva.
B
Se recomiendan para los adolescentes los programas de educación y manejo del sueño con directrices sobre higiene del sueño, instrucciones de control de estímulos e información sobre el consumo de sustancias y el impacto que los problemas de sueño pueden tener sobre el humor y el funcionamiento académico.
B
Para reducir la activación cognitiva anterior al sueño en adolescentes con insomnio y tendencia a rumiar sus problemas a la hora de irse a dormir se recomienda un procedimiento estructurado de solución de problemas.

Intervenciones farmacológicas

No hay una directriz unánimemente aprobada sobre el manejo farmacológico ideal para el insomnio pediátrico. Según los datos de varias encuestas a nivel internacional, la utilización de fármacos es una práctica común en las comunidades pediátricas, tanto para población infantil como para adolescentes, a pesar de la falta de evidencia en cuanto a eficacia y seguridad. En este tipo de estudios se concluye también que muchos pediatras perciben la necesidad de recomendar y prescribir sedantes e hipnóticos para el insomnio, pero carecen de confianza en las opciones de fármacos actualmente disponibles y expresan muchas reservas, al tener en cuenta la ausencia de guías clínicas sobre el empleo de estos medicamentos en niños. A pesar de ello las prescripciones farmacológicas para los problemas de sueño aumentan, incluso con fármacos que no están expresamente aprobados por las agencias internacionales de medicamentos. Lo que demuestra que la utilización de hipnóticos y psicotrópicos, cuando no hay datos fiables sobre dosificación, perfiles de seguridad y eficacia, refleja la falta de conocimiento existente sobre cuáles son las mejores prácticas farmacológicas para un correcto abordaje del insomnio pediátrico.

Algunos datos de la utilización de hipnóticos provienen de estudios de pequeño tamaño muestral, como informes o series de casos, donde las carencias metodológicas –principalmente falta de grupo control y tamaño– hace que los datos obtenidos no puedan ser concluyentes ni llegar a generalizarse.

La literatura incluye el empleo de varias familias de fármacos como antihistamínicos, benzodiazepinas, neurolépticos y otros; aunque ninguna de ellas haya sido sistemática o exhaustivamente evaluada para el insomnio pediátrico. Son fármacos prescritos muchas veces basándose en la extrapolación de resultados obtenidos con la experiencia clínica y los datos empíricos de estudios realizados en adultos, porque no hay prácticamente ninguna información sobre eficacia, seguridad o aceptabilidad de hipnóticos provenientes de ECA realizados a pacientes pediátricos, ni sobre los parámetros de dosificación óptima o duración del tratamiento.

Los escasos estudios publicados sobre la eficacia de la utilización del tratamiento farmacológico frente a placebo en problemas de sueño pediátrico muestran algún resultado de efecto estadísticamente significativo pero la efectividad clínica no está clara. Por tanto, ninguno de los fármacos inductores del sueño disponibles debería ser considerado tratamiento de primera línea para el insomnio pediátrico de cualquier etiología; y menos para un uso prolongado101,116,165,184-187.

Se necesitan ECA aleatorizados, doble ciego, de mayor tamaño muestral y de alta calidad y con un seguimiento de mayor duración, para investigar la eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento del insomnio.

Opinión de
expertos 4

Estudios
descriptivos 3

RS 1+

ECA 1-

 

 

Ya ha quedado reflejado que, como muchos de los factores que contribuyen al insomnio son de tipo conductual, es importante que el abordaje de este trastorno se plantee primero desde la terapia higiénico-conductual. Solamente en algunos casos específicos puede estar justificado iniciar una terapia combinada con medidas higiénico-conductuales y farmacológicas. Pero el tratamiento farmacológico del insomnio pediátrico requiere una selección cuidosa de los pacientes, siempre después de haber realizado un correcto diagnóstico y bajo criterio del especialista16,101.

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+,2+,3

 

 

En lo que también coinciden los expertos en señalar es que cualquier discusión sobre la utilización o no de intervenciones farmacológicas en el tratamiento del insomnio pediátrico debe ser precedida por una declaración de la importancia que tiene la aplicación de medidas de higiene del sueño como un componente necesario en cada paquete de tratamiento101.

Opinión de
expertos 4

 

 

Ya hemos visto anteriormente que hay pocos estudios que hayan evaluado la efectividad de un tratamiento combinado de terapia conductual y farmacoterapia. Se refieren a series de casos, de pequeño tamaño muestral, en las que como fármaco se utiliza un antihistamínico (tartrato de trimeprazina o alimemazina) y como intervención conductual, la extinción. El tratamiento combinado reducía significativamente los despertares nocturnos, aunque esta mejoría se reducía ligeramente después de la interrupción del fármaco. Lo único que algunos ECA concluyen es que aunque la utilización de tratamiento farmacológico junto a técnicas conductuales como la extinción no muestra beneficios a largo plazo, sí puede reducir los despertares nocturnos inicialmente, lo que puede ayudar a aumentar en algunos padres la aceptación de la técnica de extinción. Estos autores sugieren que el papel que puede jugar la utilización de nuevas combinaciones o formas de abordaje del insomnio no necesariamente tendrá que ver con la idea del incremento de la eficacia, sino con la posibilidad de aumentar el cumplimiento y la aceptación de los padres175,188.

Estudio
descriptivo 3

ECA 1-

 

 

Aunque ya se ha visto que no hay evidencia disponible para la utilización de medicación específica en el insomnio pediátrico, sí existen esfuerzos a través de los expertos de consensuar esta práctica para tratar de evitar el mal uso de los fármacos. El consenso de expertos de la AASM propone una serie de recomendaciones generales sobre el uso de medicación en el insomnio pediátrico entre las que se encuentran el usar los fármacos siempre precedidos de la aplicación de medidas de higiene del sueño, y siempre en combinación con intervenciones no farmacológicas como técnicas conductuales y educación de los padres, estableciéndose previamente junto con la familia unos objetivos de tratamiento claros. Añaden, además, que la medicación debe ser usada sólo a corto plazo, seleccionándose el fármaco en función del problema que presenta el niño (fármacos de acción corta para los problemas de inicio del sueño y de vida media larga para los problemas de mantenimiento), monitorizándose los beneficios y efectos adversos, y habiéndose explorado previamente el uso de otros fármacos, drogas, alcohol y la posibilidad de embarazo. El planteamiento de este consenso de expertos se resume en la siguiente tabla (tabla 16)101:

Opinión de
expertos 4

 

 

Tabla 16. Propuesta de la AASM sobre el tratamiento farmacológico para el insomnio pediátrico101

Indicaciones potenciales del tratamiento farmacológico del insomnio en un niño sano
• Estar en peligro la seguridad y bienestar del niño.
• Padres incapaces de instaurar medidas no farmacológicas.
• El insomnio está en el contexto de una enfermedad médica, ante una situación estresante, antes o durante un viaje.
Contraindicaciones para el tratamiento farmacológico
• Presencia de un trastorno respiratorio relacionado con el sueño no tratado.
• El insomnio es debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres sobre el sueño.
• El insomnio es debido a una situación autolimitada de corta duración (por ejemplo, la dentición).
• Puede haber interacción medicamentosa con la medicación habitual o con un posible abuso de sustancias o alcohol.
• No existe posibilidad de seguimiento y/o monitorización del tratamiento (padres que no acuden a las revisiones programadas).

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento farmacológico para el insomnio

1+,
1-,
3, 4
No hay suficiente evidencia sobre dosificación, perfiles de seguridad y eficacia sobre la utilización de hipnóticos en el abordaje del insomnio pediátrico101,116,165,184-187.
1+,
1-,
3, 4
Los escasos estudios publicados sobre la eficacia de la utilización del tratamiento farmacológico frente a placebo muestran algún resultado de efecto estadísticamente significativo pero la efectividad clínica no está clara101,116,165,184-187.
3
La utilización de tratamiento farmacológico (antihistamínicos) junto a técnicas conductuales como la extinción, puede reducir los despertares nocturnos inicialmente aunque esta mejoría se reduce ligeramente después de la interrupción del fármaco, lo que puede ayudar a aumentar en algunos padres la aceptación de la técnica de extinción175,185,188.
4
El consenso de expertos de la AASM establece una serie de recomendaciones, indicaciones potenciales y contraindicaciones para el tratamiento farmacológico del insomnio pediátrico en niños por otra parte sanos (tabla 16)101.

Recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico para el insomnio

D
El tratamiento farmacológico del insomnio pediátrico requiere una selección cuidosa de los pacientes, habiéndose realizado un correcto diagnóstico y bajo criterio del profesional.
B
No se recomienda utilizar el tratamiento farmacológico ni como primera opción ni como estrategia exclusiva de tratamiento del insomnio pediátrico.
D
El uso de fármacos debe ser precedido por la aplicación de medidas de higiene del sueño.
D
Se recomienda el tratamiento farmacológico siempre en combinación con intervenciones no farmacológicas como técnicas conductuales y educación de los padres.
D
La medicación debe ser usada sólo a corto plazo, seleccionándose el fármaco en función del problema –de acción corta para los problemas de inicio del sueño y de vida media larga para los problemas de mantenimiento– monitorizándose los beneficios y efectos adversos.
D
Previamente a iniciar el uso de fármacos, se debe establecer junto con los padres/cuidadores o adolescentes unos objetivos de tratamiento claros y explorarse el uso de otros fármacos, alcohol, drogas y la posibilidad de embarazo.
Se recomienda el tratamiento farmacológico en el insomnio pediátrico cuando:
• Está en peligro la seguridad y bienestar del niño.
• Los padres son incapaces de instaurar medidas no farmacológicas.
• El insomnio está en el contexto de una enfermedad médica o ante una situación estresante.
D
No se recomienda el tratamiento farmacológico en el insomnio pediátrico cuando:
• Exista un trastorno respiratorio del sueño no tratado.
• El insomnio sea debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres sobre el sueño.
• El insomnio se deba a una situación autolimitada de corta duración (por ejemplo, la otitis aguda).
• Pueda haber interacción medicamentosa con la medicación habitual o con abuso de sustancias o alcohol.
• No exista posibilidad de seguimiento y/o monitorización del tratamiento (padres no capaces de acudir a las revisiones programadas).

Melatonina

La melatonina se sintetiza fundamentalmente en la glándula pineal durante la fase oscura, representando el código químico de la noche (a veces es llamada la «hormona vampiro»), siendo su función principal, aunque no la única, contribuir a difundir el mensaje rítmico generado por el reloj circadiano central. La secreción de melatonina alcanza sus niveles máximos entre el año y los tres años, con valores plasmáticos de alrededor 250 pg/ml. Los niveles comienzan a descender justo antes de la pubertad, con valores plasmáticos de alrededor 100 pg/ml en el adulto189. Como la melatonina también se asocia a un efecto hipnótico y a una mayor propensión al sueño, se ha sugerido que la melatonina exógena puede actuar como una sustancia cronobiológica con propiedades hipnóticas. Su acción será más cronobiológica o más hipnótica dependiendo del momento de su administración más que de la dosis administrada, porque no altera el tiempo total de sueño. Lo cierto es que su utilización en el tratamiento de los problemas de sueño pediátrico continúa siendo objeto de controversia, fundamentalmente por la carencia de estudios a largo plazo sobre su seguridad. Algunos indicios apuntan a que la eficacia terapéutica de la melatonina exógena exige como requisito la presencia de una reducción de la melatonina endógena190,191.

Hay varias encuestas a profesionales y padres o cuidadores sobre el uso de la melatonina para los problemas de sueño pediátrico. Aunque la melatonina no es la primera opción de tratamiento, porque la mayor parte de los clínicos prefirió intervenciones no farmacológicas al principio del tratamiento, las opiniones de los profesionales sobre su utilización fueron muy favorables. Según los datos obtenidos en estas encuestas, la melatonina ocupaba el tercer puesto en cuanto a prescripción de tratamiento farmacológico, siendo utilizada principalmente para las dificultades de inicio o establecimiento del sueño; sin embargo algunos clínicos también la usaron si había despertares nocturnos frecuentes. Por edades, se prescribió más para niños mayores y adolescentes y entre los preescolares raramente fue recomendada101,186,192,193.

En cuanto a las opiniones de los padres, todos los encuestados refirieron mejoría en el inicio del sueño de sus hijos y en la calidad del mismo; pero sus respuestas deben ser tenidas en cuenta con algunas matizaciones para el trastorno que nos ocupa, porque son padres de niños con problemas de sueño comórbidos a otros trastornos como TDAH y trastornos del espectro autista192.

Estudio
descriptivo 3

 

 

Hay muy poca evidencia de estudios primarios sobre la eficacia y la seguridad de la melatonina como tratamiento del insomnio pediátrico. Un ECA con niños entre 6 y 12 años compara la utilización de la melatonina (5 mg diarios, tomados a las 6 de la tarde) frente a placebo. Se incluyeron niños con problemas de insomnio desde hacía más de 1 año y que no habían conseguido respuesta satisfactoria a su problema con la utilización únicamente de medidas de higiene del sueño. El estudio tuvo una duración de 5 semanas, con 4 semanas de utilización diaria de tratamiento. Al finalizar el estudio los niños podían seguir con el tratamiento si así lo deseaban los padres. Los resultados concluyen que la melatonina es segura a corto plazo y que demuestra ser significativamente superior al placebo en cuanto a inicio del sueño y duración del mismo. En lo que respecta al número de despertares no se presentaron cambios significativos frente al grupo del placebo. Solamente dos niños tuvieron dolor de cabeza los primeros días de tratamiento194. En un estudio restropectivo, se hace un seguimiento de una serie de casos de niños con problemas de insomnio con una edad media de 9 años (9,6+ 4,5 años). Varios niños tenían alguna comorbilidad, como el TDAH (44%), ansiedad (25%), trastornos afectivos (9%) y ligero retraso del desarrollo (9%). Todos habían sido remitidos para este estudio después de no haber mejorado con los tratamientos convencionales. Los niños recibieron una dosis media de 2 mg de melatonina, una hora antes de acostarse durante una media de 2 meses. En el 90% de ellos se consigue desde una mejoría parcial hasta la total resolución de su problema en cuanto a latencia del sueño y número de despertares nocturnos se refiere. Tras una duración media de seguimiento de dos meses, no se encontraron efectos adversos importantes195.

ECA 1+

Serie de casos

 

 

Una revisión sistemática realizada posteriormente (y en la que no están incluidos los estudios anteriores) determina que aunque haya algunos ECA que sugieren que la melatonina puede ser eficaz en el manejo del insomnio pediátrico, el pequeño tamaño muestral de los estudios encontrados y la falta de datos sobre la seguridad a largo plazo hacen que no puedan extraerse conclusiones sobre la eficacia y seguridad de la melatonina en niños con insomnio; siendo necesario realizar ECA que incluyan muestras más grandes para llegar a esa conclusión196.

RS 1++

 

 

Un estudio de seguimiento de 3,7 años de media en niños con TDAH con insomnio de inicio que reciben melatonina, muestra que la supresión del tratamiento ocasiona, al cabo de una semana, una recidiva del problema inicial en más del 90% de los casos. Esto sugiere que los efectos cronobiológicos de la melatonina sólo se mantienen con su uso continuado, de manera que la necesidad de mantener el avance de fase sólo desaparece en el 9% de los que han recibido tratamiento durante 4 años197.

Estudio
descriptivo 3

 

 

Hay un ECA reciente que tiene como objetivo establecer la relación dosis-respuesta de la melatonina en el insomnio crónico de inicio, en relación con las medidas de: adelanto del inicio de secreción vespertina de la melatonina (dim light melatonin onset [DLMO]), adelanto del inicio del sueño (sleep onset [SO]) y reducción de la latencia del sueño (sleep onset latency [SOL]). El estudio se lleva a cabo en niños entre 6 y 12 años que reciben, durante una semana, bien una dosis de melatonina de 0,05 mg/kg, 0,1 mg/kg o 0,15 mg/kg o bien placebo. Los niños que recibieron melatonina adelantaron significativamente el inicio del sueño y el DLMO en aproximadamente 1 hora. Las conclusiones obtenidas son que no hay una relación dosis-respuesta de la melatonina por lo que respecta al inicio y la latencia del sueño y el adelanto del DLMO y que, por tanto, la melatonina es eficaz en una dosis de 0,05 mg/kg administrada al menos 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse198.

ECA 1+

 

 

Hay muy poca información sobre los efectos adversos asociados al uso de la melatonina en pediatría, porque los datos sobre seguridad no han sido evaluados de forma sistemática y a largo plazo. A corto plazo se han encontrado algunos efectos secundarios como dolor de cabeza, mareos, sensación de frío y empeoramiento nocturno del asma. También se ha alertado sobre la posibilidad de que la utilización de dosis altas de melatonina, a largo plazo, pueda inhibir la ovulación y las funciones reproductivas en la pubertad, por su acción sobre los receptores de melatonina distribuidos en los ovarios y glándulas suprarrenales192,196.También se ha alertado sobre la variabilidad de la calidad de los preparados ya que algunos provenientes de tiendas de productos naturales pueden contener contaminantes dañinos de origen animal.

RS 1+

Estudio
descriptivo 3

 

 

A largo plazo, hay un estudio de seguimiento de algunos de los niños incluidos previamente en un ECA descrito anteriormente198. Esta cohorte incluía niños con melatonina durante una media de 3 años con una dosis media de 2,7 mg. Los efectos adversos encontrados se asocian con dolor de cabeza, náuseas, aumento de peso y diuresis nocturna, entre otros, aunque fueron poco frecuentes y bien aceptados en la mayoría de los casos. Los autores concluyen que el tratamiento con melatonina en niños con insomnio se puede mantener hasta una media de 3 años sin observarse una desviación sustancial del desarrollo de los niños con respecto a la calidad del sueño, el desarrollo puberal e indicadores de salud mental, en comparación con los estándares de la población general199.

Estudio de
cohortes 2+

 

 

A la vista de los resultados expuestos anteriormente, los escasos estudios existentes sobre el uso de la melatonina en edades pediátricas, sugieren que la melatonina puede ayudar a reducir la latencia de sueño de los niños con problemas de insomnio, con edades comprendidas entre 6 y 12 años. La generalización de estos hallazgos a niños de menor edad es problemática por los pequeños tamaños de muestra de estos estudios y el escaso tiempo de seguimiento. El uso clínico para el tratamiento del insomnio a estas edades debería ir precedida de la realización de amplios estudios controlados que determinen la seguridad a corto, medio y largo plazo además de su eficacia, especialmente en menores de 3 años.

La administración de melatonina exógena debe estar siempre indicada y supervisada por el pediatra o por un experto en sueño. Para el tratamiento del insomnio interesa el papel hipnótico de la melatonina, más que su capacidad cronorreguladora, por lo que en circunstancias de insomnio de inicio la melatonina debe administrarse cada noche a la misma hora de reloj. Si por cualquier circunstancia (olvido, fiesta…) no se puede administrar a esa hora se debería suprimir la dosis de ese día. Además es importante tener en cuenta que para conseguir las condiciones de seguridad necesarias se deben buscar preparados con melatonina químicamente pura.

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con melatonina para el insomnio pediátrico

3
En encuestas a profesionales la melatonina ocupaba el tercer puesto en cuanto a prescripción de tratamiento farmacológico, siendo utilizada principalmente para las dificultades de inicio o establecimiento del sueño. Por edades se prescribió más para niños mayores y adolescentes101,192,193.
3
Las encuestas a padres de niños con problemas de sueño comórbidos a otros trastornos (TDAH y trastornos del espectro autista) refieren mejoría en el inicio del sueño de sus hijos y en la calidad del mismo tras el tratamiento con melatonina192.
1+
La melatonina diaria (5 mg/día durante 4 semanas a las seis de la tarde, en niños con problemas de insomnio de 6 a 12 años) demostró ser segura a corto plazo y significativamente superior al placebo en cuanto a inicio del sueño y duración del mismo. En lo que respecta a la latencia del sueño y el número de despertares no se presentaron cambios significativos frente al grupo del placebo194.
3
En niños con una edad media de 9 años, algunos con problemas de insomnio añadidos a otros trastornos (TDAH, ansiedad, trastornos afectivos, retraso desarrollo), que recibieron una dosis media de 2 mg/día de melatonina, una hora antes de acostarse, durante 2 meses, se consigue desde una mejoría parcial hasta la total resolución de su problema en cuanto a latencia del sueño y número de despertares nocturnos se refiere, en el 90% de ellos195.
3
En niños con TDAH e insomnio de inicio que reciben melatonina en seguimiento de 3,7 años de media, la supresión del tratamiento ocasionó, en el trascurso de una semana, una vuelta al problema inicial en más del 90% de los casos197.
1+
La melatonina, administrada al menos 1 a 2 horas antes de la hora deseada de acostarse, durante una semana, a dosis de 0,05 mg/ kg, 0,1 mg/kg o 0,15 mg/kg, en niños entre 6 y 12 años con insomnio crónico de inicio, ha demostrado adelantar significativamente el inicio del sueño y el DLMO y disminuir la latencia del sueño, por lo que no se observa una relación dosis-respuesta198.
3
A corto plazo se han encontrado algunos efectos secundarios como dolor de cabeza, mareos, sensación de frío y empeoramiento nocturno del asma. Dosis elevadas y tratamientos a largo plazo con melatonina podrían inhibir la ovulación y las funciones reproductivas. Algunos preparados de tiendas de productos naturales pueden contener contaminantes dañinos de origen animal192.
2+
Un estudio de seguimiento de niños con melatonina durante una media de 3 años con una dosis media de 2,7 mg, incluidos en un ECA descrito anteriormente, encuentra que los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, náuseas, aumento de peso y diuresis nocturna, entre otros, aunque fueron poco frecuentes y bien aceptados en la mayoría de los casos. Los autores concluyen que el tratamiento con melatonina en niños con insomnio se puede mantener hasta una media de 3 años sin observarse una desviación sustancial del desarrollo de los niños con respecto a la calidad del sueño, el desarrollo puberal e indicadores de salud mental, en comparación con los estándares de la población general199.

Recomendaciones sobre el tratamiento con melatonina para el insomnio pediátrico

No hay evidencia para recomendar el uso de la melatonina en niños menores de 6 años.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autorizada la melatonina para el insomnio pediátrico; si bien los resultados obtenidos en los ensayos en niños entre 6 y 12 años con insomnio crónico de inicio, y que no responden a intervenciones educativas con higiene de sueño e intervenciones psicológicas, sugieren que una vez sea aprobada, se puede valorar la utilización de melatonina a dosis de 0,05mg/kg, administrada al menos de 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse.
La melatonina debe ser químicamente pura y administrarse siempre a la misma hora y bajo un adecuado control por parte del pediatra o del médico especialista en trastornos de sueño, valorándose su retirada según evolución clínica. Si por cualquier circunstancia (olvido, fiesta…) no se puede administrar a esa hora se debería suprimir la dosis de ese día.
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres sobre cualquier tipo de melatonina adquirida en tienda o herbolario para evitar el uso de melatonina de origen animal y/o dosis no controladas.

Otros tratamientos

Suplementos nutricionales

Un estudio ha evaluado si la administración de cereales enriquecidos con sustancias nutritivas que son facilitadores del sueño, podrían ayudar a mejorar el sueño de niños entre 8 y 16 meses de edad que tenían problemas de sueño durante la noche. El producto utilizado fue un cereal que contiene 225 mg de triptófano, 5,3 mg de adenosina-5 ‘-p, y 6,3 mg uridina-5 ‘-p por 100 g. Los parámetros estudiados son el tiempo total en cama, sueño asumido, eficiencia real del sueño, latencia de sueño, inmovilidad y actividad total. En los niños que recibieron el cereal enriquecido mejoraron los parámetros de sueño. Estos resultados apoyan el concepto de crononutrición que confirma que el ritmo vigilia/sueño puede estar influenciado por la dieta200.

Se necesitan, sin embargo, más ECA de mayor tamaño muestral que evalúen la actividad de ésta u otras combinaciones de sustancias nutritivas.

ECA1+

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con suplementos nutricionales para el insomnio pediátrico

1+
Niños entre 8 y 16 meses de edad que recibieron un cereal enriquecido con 225 mg de triptófano, 5,3 mg de adenosina- 5 ‘-p, y 6,3 mg uridina-5 ‘-p por 100 g mejoraron los parámetros de tiempo total en cama, sueño asumido, eficiencia real de sueño, latencia de sueño, inmovilidad y actividad total200.

Recomendaciones sobre el tratamiento con suplementos nutricionales para el insomnio pediátrico

B
Se necesitan más estudios comparativos a largo plazo para recomendar de forma generalizada el uso de suplementos nutricionales para el tratamiento del insomnio pediátrico.

Hierbas medicinales

La utilización de remedios herbales para tratar los trastornos de sueño, y entre ellos el insomnio, es muy antigua. Las hierbas medicinales son populares, se usan a nivel mundial y podrían considerarse una opción de tratamiento para el insomnio pediátrico si se demuestra que son efectivas y seguras.

Hay muchas preparaciones de herbolarios que son usadas, tanto por padres como clínicos, para el tratamiento de insomnio pediátrico. Son preparados que suelen incluir valeriana, manzanilla, kava-kava, lavanda y a veces incluso lúpulo o melisa. Pero la eficacia y seguridad a largo plazo de la mayoría de estos preparados es desconocida101.

Opinión de
expertos 4

 

 

Se necesitan, pues, ECA que evalúen la actividad sedante de una planta o combinaciones de plantas para niños y adolescentes.

Los únicos estudios encontrados evalúan la efectividad de plantas como la valeriana para pacientes adultos, con edades a partir de los 18 años. La combinación de ésta con lúpulo parece tener cierta eficacia en el tratamiento del insomnio leve-moderado en comparación con placebo176,201,202.

GPC (RS y ECA)
1++, 1+

ECA 1+

 

 

En la revisión realizada para la elaboración de la guía de insomnio en adultos, no se han encontrado estudios que evalúen la eficacia específica para el insomnio de otras plantas medicinales o combinaciones de ellas176.

GPC (RS y ECA)
1++, 1+

 

 

Muchos padres consideran estos preparados como «seguros», pero las interacciones de fármacos y preparados de herboristería son en gran parte desconocidos. Los padres tienen que ser alertados del peligro de la automedicación con la combinación de fármacos y productos herbales, porque pueden duplicarse los efectos si ambos tienen semejantes ingredientes. El profesional sanitario tiene que saber reconocer tanto los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen. De esta forma se evitarían actitudes de rechazo ante las demandas de los padres que pueden llevar al paciente a ocultar su utilización, enmascarando posibles efectos adversos101,203,204.

Estudios descriptivos, 3

Opinión de
expertos, 4

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con hierbas medicinales para el insomnio pediátrico

4
No hay estudios suficientes que hayan evaluado la actividad sedante de una planta o combinaciones de plantas para niños y adolescentes101
1++,
1+
En estudios de población adulta la combinación de la valeriana y el lúpulo han demostrado cierta eficacia en comparación con placebo en el tratamiento del insomnio leve-moderado; pero se necesitan ECA de mayor tamaño muestral para confirmar los resultados201,202.
4
Muchos padres consideran estos preparados como «seguros», pero las interacciones de fármacos y preparados de herboristería son en gran parte desconocidos101

Recomendaciones sobre el tratamiento con hierbas medicinales para el insomnio pediátrico

B
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana ni la combinación de ésta con lúpulo para el tratamiento del insomnio pediátrico.
D
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres/adolescentes sobre cualquier producto de herbolario que se esté tomando o se haya tomado, para alertarlos del peligro de la automedicación con la combinación de fármacos y productos herbales.

Ruido blanco

El ruido blanco es el ruido que se produce como resultado de la combinación de sonidos de las diferentes frecuencias audibles por el ser humano (que va de 20 a 20.000 hercios). Es un ruido aleatorio que posee la misma densidad espectral de potencia a lo largo de toda la banda de frecuencia. Existen varias explicaciones sobre la utilidad del ruido blanco como técnica para tranquilizar a los bebés y también para dormirlos. Una de ellas es que el ruido blanco puede enmascarar el resto de sonidos, y de esta forma el bebé deja de oírse a sí mismo si llora y, por tanto, deja de hacerlo; otro argumento es que se trata de un ruido que dificulta que el bebé se despierte al escuchar otros sonidos repentinos; otras teorías proponen que este sonido les recuerda a su estancia en el útero y por eso se calman.

Hay muy poca información sobre la efectividad de la utilización del ruido blanco de baja intensidad para que pueda favorecer la relajación y el sueño. Algunos estudios han concluido que el ruido blanco puede ser útil en la reducción de la resistencia a la hora de acostarse y los despertares nocturnos; aunque las perturbaciones suelen volver cuando se interrumpe la emisión de ruido205,206.

Las pruebas actuales, sobre la utilización del ruido blanco, todavía no son suficientemente rigurosas para permitir extraer conclusiones acerca de la aplicación extensa de cualquier forma de este tipo de ruido para el tratamiento del insomnio pediátrico, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad. Tampoco se conoce el efecto a largo plazo del ruido blanco y/o sus variantes y sus potenciales efectos adversos no están completamente claros205,206.

Se necesitan ECA aleatorizados, doble ciego, de mayor tamaño muestral y de alta calidad y con un seguimiento de mayor duración, para investigar la eficacia y seguridad de la utilización del ruido blanco para el tratamiento del insomnio pediátrico.

ECA 1+/1-

Estudio
descriptivo 3

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con ruido blanco para el insomnio pediátrico

1+/
1-, 3
Algunos estudios parecen demostrar que el ruido blanco puede ser útil en la reducción de la resistencia a la hora de acostarse y los despertares nocturnos; aunque las perturbaciones suelen volver cuando se interrumpe la emisión de ruidos205,206.
1+/
1-, 3
Se necesitan ECA aleatorizados, doble ciego, de mayor tamaño muestral y de alta calidad y con un seguimiento de mayor duración, para investigar la eficacia y seguridad de la utilización del ruido blanco para el tratamiento del insomnio pediátrico205,206.

Recomendaciones sobre el tratamiento con ruido blanco para el insomnio pediátrico

B
No hay suficiente evidencia sobre eficacia y seguridad para recomendar el uso del ruido blanco para el tratamiento del insomnio pediátrico.
7.1.2. Síndrome de piernas inquietas (SPI)

•Definición: El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno neurológico crónico sensitivo-motor, caracterizado por la necesidad urgente de mover las piernas en situaciones de reposo y generalmente asociada a una sensación desagradable. Estos síntomas aparecen o empeoran al final del día y se alivian con el movimiento26.

Tiene un gran impacto en la calidad de vida del niño ya que provoca insomnio (no pueden iniciar el sueño), fatiga diurna, disminución de la atención e hiperactividad paradójica en niños y adolescentes y, en casos graves, somnolencia diurna excesiva (SDE).

Se han descrito dos formas de presentación:

• SPI precoz, que debuta antes de los 30-40 años, con una evolución lentamente progresiva y con antecedentes familiares de SPI.

• SPI tardío, que progresa rápidamente, en el que suele existir una causa subyacente.

• Etiopatogenia: es compleja y no totalmente conocida, aunque se barajan varias hipótesis:

• Hipótesis genética. Se ha observado que el 70% de los niños y adolescentes con SPI tienen un familiar de primer grado afectado. Si existen antecedentes familiares de SPI, las manifestaciones clínicas aparecen varios años antes de lo habitual. Se ha sugerido una herencia bimodal según la edad de presentación, con un patrón autosómico dominante en el SPI de inicio precoz y con participación de diferentes genes. En la actualidad parece que existen evidencias de la hipótesis bimodal en función de la edad de presentación de los síntomas, con variantes genéticas que, en combinación con factores ambientales, determinan la expresión clínica de la enfermedad207,208.

Hipótesis de la dopamina. En pacientes con SPI existe una respuesta positiva al tratamiento dopaminérgico, con empeoramiento de los síntomas con antagonistas de la dopamina. La disfunción parece localizarse a nivel postsináptico, en el receptor D2 de la dopamina209.

Déficit del hierro. Existe una relación evidente entre la dopamina y el hierro, que es un cofactor de la «tirosin-hidroxilasa», enzima que participa en la conversión de la tirosina en L-dopa (precursor de dopamina). Además, el hierro facilita la fijación de los receptores D2 y favorece el desarrollo neurológico (mielinización) infantil. Por otra parte, existe una estrecha relación entre el hierro, el SPI y los movimientos periódicos de las extremidades (MPE) y se ha demostrado que niveles de ferritina inferiores a 35 µg/l o 50 µg/l, según distintos autores, están relacionados con la aparición de los síntomas y gravedad del SPI210-213. La concentración sérica de ferritina constituye el mejor marcador de déficit de hierro en sus depósitos naturales (hígado, bazo, medula ósea), aunque al inicio de la enfermedad, éste puede ser el único hallazgo, incluso con una sideremia dentro de límites normales. En niños, hasta un 89% de los pacientes con SPI tiene niveles inferiores a 50 µg/l, y un 75% muestra valores de ferritina inferiores a los valores medios ajustados a la edad214,215.

Otros. También se han descrito síntomas de SPI en la insuficiencia renal y hepática, neuropatías periféricas, diabetes mellitus, ataxias hereditarias de inicio precoz, lesiones medulares y con algunos fármacos (por ejemplo, antihistamínicos, etc.).

• Manifestaciones clínicas:

• Síntomas sensitivos motores. En los adultos existe una necesidad urgente de mover las extremidades provocada por una sensación desagradable «casi dolorosa» más en las piernas, sobre todo en las pantorrillas, y menos en los brazos. Existe una inquietud motora que se agrava en situaciones de reposo físico y mental y también al final del día (suele ser más intensa entre las 12 y las 4 de la madrugada, independientemente de los horarios del sujeto). Este patrón circadiano está relacionado con la curva de secreción de la melatonina endógena, que inhibe la liberación de la dopamina.

En los niños, los síntomas sensitivo-motores son más imprecisos y pueden aparecer en cualquier momento del día (a veces, más durante el día que por la noche, en clase o viendo la TV) y puede afectar diferentes partes del cuerpo. Las molestias suelen aparecer por debajo de las rodillas, de forma simétrica o asimétrica. El modo de aliviarse es moviéndose y los esfuerzos para detener esos movimientos son eficaces durante un corto período de tiempo (semejante a los tics motores).

En niños y adolescentes con SPI, los síntomas que se observan con mayor frecuencia son: inquietud vespertina (60%), irritabilidad (55%), falta de energía (45%), dificultad de concentración (40%) y dificultad para realizar las tareas escolares (35%)31.

• Movimientos periódicos de las extremidades (MPE). En un 63%-74% de los pacientes pediátricos y en el 12% de la población general, el SPI se acompaña de movimientos periódicos en las extremidades, que son sacudidas bruscas, pseudorrítmicas y estereotipadas que aparecen en el transcurso del sueño y, en ocasiones, durante la vigilia. Más habituales en piernas, se manifiestan con una extensión del primer dedo del pie, dorsiflexión del tobillo y, en ocasiones, de la rodilla y cadera. El diagnóstico de los MPE requiere la realización de una polisomnografía (PSG), que permite documentar los movimientos en las piernas. El trastorno por movimientos periódicos en las extremidades (TMPE) está caracterizado por la presencia de un número significativo de MPE (= 5 por hora de sueño) y un trastorno de sueño o fatiga diurna, en ausencia de otra causa que justifique estos síntomas. Aunque es un hallazgo inespecífico, el TMPE apoya el diagnóstico de SPI26. El TMPE tiene una etiología muy similar al SPI en cuanto a ferropenia, bloqueo dopaminérgico y trastornos neurológicos (incluida la narcolepsia).

Existe una asociación de SPI y MPE con el Síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas de sueño (SAHS). La mitad de los niños con un TMPE tienen apneas (su tratamiento elimina los MPE en más de la mitad de los casos), y por el contrario, muchos niños con SAHS describen intranquilidad en las piernas y dolores de crecimiento.

Alteraciones del sueño. Suele haber alteraciones del sueño en forma de insomnio al comienzo de la noche, causadas por los síntomas sensitivos y motores. Si se asocia con MPE, existe un sueño nocturno fragmentado e inestable provocado por los movimientos en las extremidades que se repiten de forma periódica y estereotipada, provocando un microdespertar o arousal que interrumpe el sueño. Por todo ello, duermen menos y peor que sus compañeros, siendo difícil despertarlos por las mañanas y presentan somnolencia diurna excesiva, lo que condiciona la presencia de problemas escolares.

Trastornos psiquiátricos

Se han observado síntomas depresivos hasta en un 14,4% de los pacientes y cuadros de ansiedad en casi un 8% de ellos31. Por otra parte el SPI-MPE y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) a menudo pueden coexistir en el mismo paciente o son confundidos porque los niños con SPI duermen mal y la privación crónica de sueño provoca síntomas de hiperactividad paradójica y déficit de atención. Se ha observado que un 12%-35% de los niños con TDAH tienen síntomas de SPI216-218. y un 10,2% tienen TMPE219. Además, el diagnóstico de TDAH es mucho más frecuentes en niños con SPI y aparece en un 25% de ellos30. TDAH y SPI comparten mecanismos etiopatogénicos comunes: niveles bajos de ferritina (relacionados directamente con la gravedad de los síntomas y cuya normalización mejora ambos trastornos210.) y participación de sistemas dopaminérgicos cerebrales, aunque los estudios genéticos no aportan datos concluyentes que vinculen SPI y TDAH30. Desde el punto de vista clínico, el SPI puede agravar los síntomas de TDAH y viceversa, por lo que es muy recomendable realizar un despistaje en ambos sentidos y un abordaje terapéutico específico porque el tratamiento del SPI mejora los síntomas del TDAH y el tratamiento del TDAH no empeora el SPI210,220.

 

Diagnóstico

El diagnóstico del SPI es clínico y los criterios diagnósticos que se deben aplicar a niños de 2 a 12 años están reflejados en la tabla 17. En los adolescentes mayores de 13 años se deben seguir los criterios de los adultos26,221.

 

Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
Opinión de
expertos 4

 

 

Existen 3 categorías: SPI definitivo (con fines clínicos a nivel asistencial y estudios de prevalencia), SPI probable y SPI posible (estos 2 últimos reservados para estudios de investigación).

Tabla 17. Criterios diagnósticos del SPI

Criterios de SPI esenciales en adultos o mayores de 13 años (A+B+C+D)
A. Urgencia para mover las piernas, generalmente acompañada por sensaciones desagradables en las piernas.
B. Los síntomas comienzan o empeoran durante periodos de reposo o inactividad.
C. Las molestias mejoran total o parcialmente por movimientos como caminar, agacharse, estirarse, etc. y mientras dicha actividad persiste.
D. Los síntomas empeoran o solo ocurren durante la tarde o la noche.
Criterios diagnósticos de SPI definitivo en niños de 2-12 años (A+B) ó (A+C)
A. El niño cumple los cuatro criterios esenciales de SPI en adultos y
B. El niño describe con sus propias palabras una situación consistente en malestar en las piernas (el niño puede usar términos como “querer correr”, “arañas”, “cosquillas”, “patadas”, o “demasiada energía en mis piernas”, para describir los síntomas)
C. Están presentes dos de los tres siguientes criterios de apoyo:
a. Alteración del sueño
b. Un padre o hermano gemelo con SPI definitivo
c. El niño tiene un índice patológico de MPE, (5 o más por hora de sueño)
Otras categorías (reservadas para investigación clínica en menores de 18 años o pacientes que no pueden expresar los síntomas).
Criterios diagnósticos de SPI probable
• SPI probable tipo 1:
A. El niño cumple todos los criterios esenciales de SPI en adultos, a excepción del criterio D (componente circadiano con agravamiento vespertino) y
B. El niño tiene un padre o hermano gemelo con SPI definitivo.
• SPI probable tipo 2:
A. Se observa que el niño tiene manifestaciones conductuales de malestar en las extremidades inferiores cuando está sentado o acostado, acompañadas de movimientos de la extremidad afectada. El malestar tiene características de los criterios B, C y D de los adultos (es decir empeora durante el reposo y la inactividad, se alivia con el movimiento y empeora durante la tarde-noche) y
B. El niño tiene un padre o hermano gemelo con SPI definitivo.
Criterios diagnósticos de SPI posible
El paciente no cumple los criterios de SPI “definitivo” o SPI “probable” pero presenta un trastorno por MPE y tiene familiares (padres,hermanos gemelos) con SPI definitivo.

En el SPI pediátrico, el diagnóstico no siempre es fácil. Los niños no comprenden el significado de «necesidad urgente de mover las piernas» y ellos describen lo que sienten como una «sensación desagradable». Algunos niños refieren empeoramiento durante el día, sin un agravamiento vespertino, por lo que no son identificados como pacientes con SPI definitivo. En estos casos es muy posible que el empeoramiento diurno esté provocado por la obligación de permanecer sentados en clase, donde no se les permite moverse.

Los síntomas de apoyo son muy útiles para incrementar la certeza clínica en el diagnóstico del SPI: los antecedentes familiares (padres biológicos o hermanos gemelos con diagnóstico de SPI), el trastorno del sueño (insomnio de conciliación o de mantenimiento que identifican al SPI como un ladrón de sueño) y un índice patológico de MPE en el PSG.

El diagnóstico se realizará mediante una historia clínica completa en la que figuren los antecedentes personales y familiares y una exploración física exhaustiva. Además, se debe realizar un estudio hematológico (hemograma, glucemia, transaminasas, función renal, metabolismo del hierro y ferritina). Otras herramientas diagnósticas sencillas y muy útiles en este trastorno son las agendas/diarios de sueño, cuestionarios y vídeos caseros.

La frecuencia y gravedad de los síntomas del SPI son fundamentales para determinar el impacto clínico de la enfermedad y la necesidad del tipo de tratamiento. Recientemente se ha elaborado una escala de gravedad del SPI en población pediátrica, pero no está validada222.

Diagnóstico diferencial

Se deben investigar y descartar otras patologías cuyas manifestaciones clínicas sean similares al SPI y que puedan confundir el diagnóstico (tabla 18).

Tabla 18. Diagnóstico diferencial del SPI

1. TDAH: Las manifestaciones diurnas del SPI se confunden con síntomas del TDAH porque algunos niños con SPI son incapaces de permanecer sentados en clase, se muestran hiperactivos y no atienden, por lo que son diagnosticados como TDAH.
2. Disconfort posicional.
3. Dolores del crecimiento (DC): Molestias recurrentes mal definidas, a veces dolorosas, que se manifiestan en las piernas y a la hora de acostarse, sin limitación funcional ni inflamación. Se presentan con mayor frecuencia cuando existen antecedentes familiares, aunque no se alivian con los movimientos y sí lo hacen con el masaje y con analgésicos. Los DC aparecen hasta en un 85% de los niños con SPI (64% en niños sin SPI) y existe mayor proporción de SPI en adultos que han sufrido DC en su infancia.
4. Tics motores: Movimientos involuntarios rápidos, bruscos y repetidos, no dolorosos, que aparecen durante el día.
5. Dolores musculares: Dolor relacionado con el ejercicio, sin patrón circadiano y no se alivia con el movimiento.
6. Calambres musculares: Contracciones dolorosas bruscas, breves e involuntarias, palpables, localizadas en una pantorrilla. Habitualmente nocturnos, se resuelven espontáneamente o con masaje.
7. Patología ósea
    • Enfermedad de Osgood-Schlatter: Dolor a la palpación de la región anterior de la tibia en varones adolescentes. Mejora con reposo y analgésicos.
    • Condromalacia patelar: Degeneración del cartílago que se encuentra debajo de la rótula, que cursa con dolor al subir o bajar escaleras.
8. Acatisia: Sensación de intranquilidad (hipercinesia) en extremidades inferiores, que aparece estando sentado (no tumbado) y se alivia con el movimiento. Puede aparecer tras la administración de neurolépticos.
9. Otros: Enfermedades dermatológicas, reumatológicas, polineuropatía periférica, radiculopatía o miopatía. En ocasiones, los MPE deben diferenciarse del mioclono hípnico (sacudidas aisladas al inicio del sueño), crisis mioclónicas o parasomnias.

Por otra parte, es posible que se confunda SPI y MPE, dos entidades que se manifiestan conjuntamente en la mayoría de los casos. En la tabla 19 se muestran las diferencias entre ambas.

Tabla 19. Diferencias entre SPI y MPE

 
SPI
MPE
Tipo de sensación Sensitivo-motora Motora
Manifestaciones Antes de dormir Durante el sueño
Resistencia a acostarse No
Insomnio Inicio (aumenta la latencia del sueño) Inicio y mantenimiento, con despertares nocturnos (afecta a la calidad del sueño)
Somnolencia Diurna Excesiva (SDE)
¿El sujeto es consciente? No
Historia familiar
Diagnóstico Clínico Polisomnograma ( > 5 MPE/hora de sueño)

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico del SPI

4
El diagnóstico se basa en la historia clínica26,221.

Recomendaciones sobre el diagnóstico del SPI

El diagnóstico del SPI debe realizarse fundamentalmente a través de una historia clínica completa que incluya los antecedentes personales y familiares, exploración física exhaustiva y estudio hematológico (hemograma, glucemia, transaminasas, función renal, metabolismo del hierro). Puede ser útil la información recogida por las familias en las agendas/diarios de sueño.
Se recomienda tener en cuenta las siguientes patologías a la hora de plantear un diagnóstico diferencial: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), disconfort posicional, dolores del crecimiento, tics motores, dolores musculares, calambres musculares, patología ósea, acatisia y otras enfermedades como enfermedades dermatológicas, reumatológicas, polineuropatía periférica, radiculopatía o miopatía, mioclono hípnico, crisis mioclónicas o parasomnias.

Tratamiento

Higiene del sueño / Medidas generales

No se han encontrado estudios que formalmente investiguen la efectividad de medidas generales y prácticas de higiene del sueño en pacientes con SPI221.

Los expertos plantean que las recomendaciones terapéuticas para la población pediátrica con SPI deben comenzar con el establecimiento de una serie de medidas generales, no farmacológicas, que en los casos menos graves pueden ser suficientes por sí solas. Consiste en reducir o eliminar aquellos factores que precipitan el SPI, como limitar el consumo de bebidas con cafeína, chocolate, nicotina, alcohol y fármacos y aplicar normas basadas sobre todo en los principios de higiene del sueño. Estas medidas incluyen, principalmente, recomendaciones familiares sobre los horarios adecuados de sueño para sus hijos, dependiendo de la edad.

En la misma línea, cabe destacar el apoyo familiar y escolar que debe ofrecerse al niño o adolescente con SPI cuando está en clase. En el colegio deben entender que el niño se mueve porque necesita moverse y no por un desajuste comportamental; y que medidas tan simples como permitirle que salga a dar un paseo durante una clase, alguna actividad física en los recreos o que cambie de posición con frecuencia si lo necesita son suficientes para reducir el malestar en las piernas.

Revisiones de
distintos tipos
de estudios 3

 

 

Algunos autores parecen animar a la realización de ejercicio físico; pero no se ha encontrado evidencia sobre la utilización del ejercicio físico para niños con SPI. En niños, con una edad media de 13 años y sin problemas de sueño, el ejercicio físico de alta intensidad, realizado durante 30 minutos, 3-4 horas antes de acostarse, sí ha mostrado que puede aumentar el sueño profundo223. En pacientes adultos con SPI, hay un ECA en el que se compara un programa de ejercicio físico, frente a grupo control. El estudio tuvo una duración de 12 semanas con ejercicios aeróbicos y de resistencia de piernas tres veces por semana. Los resultados concluyen que el ejercicio físico reduce significativamente los síntomas del SPI224. Se necesitan ECA aleatorizados, en población pediátrica, de mayor tamaño muestral y de alta calidad y con un seguimiento de mayor duración, para investigar la eficacia de la realización de programas de ejercicio físico para el tratamiento del SPI en la población pediátrica.

Antes después/
Estudio
descriptivo 3

ECA 1+

 

 

Suplementos orales de hierro

En población adulta hay estudios que muestran el papel que el hierro juega en la fisiopatología del SPI y, por tanto, la mejoría de este trastorno en pacientes con niveles basales de ferritina inferiores a 50 µg/l y tratamientos basados en suplementos de hierro221,225.

En población pediátrica hay pocos estudios que hayan evaluado la efectividad de un tratamiento con hierro oral y se trata de series de casos, de pequeño tamaño muestral o informes de casos aislados. Estos estudios muestran una mejora de los síntomas de SPI tras un tratamiento con hierro de aproximadamente 4 meses, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos responden teniendo una ferritina basal media de 17,2 µg/l, algunos de ellos sin anemia o con anemia moderada. No hay ningún caso mayor de 35 µg/l a nivel basal. Los niveles de ferritina sérica por debajo de 50 µg/l son más comunes en poblaciones pediátricas que en poblaciones adultas, por lo que es posible que el tener depósitos bajos de hierro juege un papel más relevante en el SPI pediátrico que en el adulto; aunque se requieren más datos para determinar la eficacia de los suplementos de hierro oral en el SPI pediátrico226-229.

Series de casos, 3

 

 

Se ha destacado anteriormente el alto predominio de niños con TDAH que tienen síntomas de SPI y la posibilidad de un mecanismo común dopaminérgico como base de ambos desórdenes. Hay varias investigaciones sobre la administración de hierro a niños con TDAH que pueden ser relevantes para los avances en el tratamiento del SPI pediátrico. Dos series de casos, un informe de caso aislado y un ECA muestran una mejoría de los síntomas de SPI en niños con TDAH y niveles de ferritina inferiores a 50 µg/l con la terapia oral de hierro210,211,230,231.

Se necesitan más ECA en población pediátrica con SPI para determinar la efectividad y duración óptima de la terapia con hierro.

 

ECA 1+,

Series de
casos/informe
de casos, 3

 

 

Otros tratamientos farmacológicos

La decisión de usar una medicación para el SPI en la población pediátrica es difícil porque, en menores de 18 años, no existen tratamientos autorizados y no existen estudios controlados. Si el paciente no mejora con los tratamientos anteriores hay que derivar a una Unidad de Sueño para su valoración.

Existe una gran variedad de fármacos que se están utilizando en el tratamiento del SPI: levodopa/carbidopa, agonistas dopaminérgicos no ergolínicos (ropinirol y pramipexol, rotigotina), benzodiazepinas (clonazepam), antiepilépticos (gabapentina) y alfa-adrenérgicos (clonidina). Por ello, es importante que el pediatra de AP tenga en cuenta las posibles interacciones que los fármacos previamente citados pudieran tener con otros fármacos. La tabla 20 resume estas principales interacciones.

Tabla 20. Tabla de interacciones de los fármacos utilizados en el SPI232

 
Interacciones
Advertencias/
precauciones
Contraindicaciones
Consecuencias de la interacción
Fármacos que reducen sus niveles
plasmáticos
Disminuye
la acción/ concentración de
Sulfato ferroso     Antiácidos, quinolonas,
tetraciclinas
Levotiroxina, levodopa,
penicilamina,
tetraciclinas
Levodopa Antidepresivos (ADTC,
IRSS,IRSN), antieméticos,
antihipertensivos,
neurolépticos, warfarina
IMAO Entacapona Suplementos orales de
hierro
Ropinirol Ciprofloxacino,
estrógenos, fluvoxamina
     
Rotigotina Alcohol, depresores del SNC      
Pramipexol Alcohol, amantadina, cimetidina, cisplatino, depresores del SNC, mexiletina, procainamida, quinina, zidovudina Neurolépticos Metoclopramida, neurolépticos  

AAS: Ácido acetilsalicílico
ADTC: Antidepresivos tricíclicos
AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos
IRSN: Inhibidor de recaptación de serotonina y noradrenalina
IRSS: Inhibidor de recaptación selectiva de serotonina

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento para el SPI pediátrico

3
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de medidas generales y prácticas de higiene del sueño en pacientes con SPI221.
3, 1+
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad del ejercicio en niños con SPI. En niños, con una edad media de 13 años y sin problemas de sueño, el ejercicio físico de alta intensidad, realizado durante 30 minutos, 3-4 horas antes de acostarse, sí ha mostrado que puede aumentar el sueño profundo. En pacientes adultos con SPI, un programa de ejercicio físico de 12 semanas con ejercicios aeróbicos y de resistencia de piernas tres veces por semana reduce significativamente los síntomas del SPI223,224.
3
Series de casos con ferritina basal media inferior a 35 µg/l, muestran una mejora de los síntomas de SPI tras un tratamiento con hierro de aproximadamente 4 meses; pero se requieren más datos para determinar su eficacia en el SPI pediátrico226-229.
3, 1+
Dos series de casos, un informe de caso aislado y un ECA muestran una mejoría de los síntomas de SPI en niños con TDAH y niveles de ferritina inferiores a 50 µg/l con la terapia oral de hierro210,211,230,231.

Recomendaciones sobre el tratamiento para el SPI pediátrico

En los casos de SPI menos graves se recomiendan una serie de medidas generales, no farmacológicas, que incluyan reducir o eliminar aquellos factores que precipitan el SPI (limitar el consumo de cafeína, chocolate, nicotina, alcohol, fármacos) y aplicar normas basadas en los principios de higiene del sueño, principalmente, recomendaciones familiares sobre los horarios adecuados de sueño para sus hijos, dependiendo de la edad.
Para reducir el malestar en las piernas en clase se recomienda el apoyo familiar y escolar, que se puede traducir en medidas como permitir que el niño salga a dar un paseo durante una clase, alguna actividad física en los recreos o que cambie de posición con frecuencia.
D
Se necesita más evidencia para recomendar, de forma generalizada, la realización de programas de ejercicio físico para el tratamiento del SPI pediátrico.
D
Se recomienda la medición de los niveles de hierro y ferritina en sangre ante la presencia de síntomas de SPI, incluso cuando no hay anemia o ésta es moderada.
En el caso de que los niveles de ferritina sérica estén por debajo de 35 µg/l, se recomienda un tratamiento oral con hierro, en dosis terapeútica de anemia ferropénica, seguido de control análítico posterior.
Se recomienda derivar a las Unidades de Sueño o centros de referencia a aquellos niños con SPI que no responden a las medidas generales, higiene y aportes orales de hierro.
7.1.3 Síndrome de retraso de fase (SRF)

Definiciones: El síndrome de retraso de fase de sueño (SRF) es una alteración del ritmo circadiano del sueño que suele comenzar a manifestarse más claramente en la segunda década de la vida. Se caracteriza por insomnio a la hora de acostarse y dificultad para despertarse por la mañana en el momento deseado, lo que conlleva somnolencia diurna. En general, el inicio y la finalización del sueño está retrasado en más de dos horas en relación con los horarios de sueño aceptables convencionalmente; los niños afectados tienen dificultad para iniciar el dormirse en las horas aceptadas socialmente pero una vez iniciado el sueño éste es de características normales. Lo que ocurre es que en la vida cotidiana, y para poder seguir con sus obligaciones sociales y escolares, se produce una privación crónica del sueño, que se manifiesta con SDE, fatiga, escaso rendimiento escolar, déficit de atención y, muy frecuentemente, el niño es acusado de «vago y desmotivado». Si se le deja dormir libremente, el sueño tiene una duración normal y se levanta descansado, como ocurre durante los fines de semana26,233. Para entender el proceso que modula el síndrome de retraso de fase en el Anexo 12 se presenta información más detallada de los ritmos circadianos y los trastornos existentes.

• Etiopatogenia: Los factores que contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento del SRF tienen un origen poco conocido. Los más señalados son los siguientes:

Genéticos. Habitualmente este problema tiene un condicionante genético y una serie de mutaciones en diferentes genes circadianos podrían estar involucradas. También suelen existir antecedentes familiares26,233,234.

• Ritmo circadiano. Algunos investigadores han sugerido que la fisiopatología puede implicar un período circadiano intrínseco más largo que el habitual, y otras explicaciones se basan en anomalías en la curva de fase de respuesta a la luz. Así, por ejemplo, tanto la hipersensibilidad retiniana a la luz vespertina o a la matutina que retrasan o adelantan el ritmo circadiano, podrían ser alguno de estos factores26,233,234.

• Género y edad. Algunos factores de riesgo asociados tienen que ver con la edad y el género. La tendencia a acostarse tarde y dormir más los fines de semana es común en los adolescentes, y más entre los jóvenes que entre las chicas. Algunos estudios han mostrado que la aparición del SRF es rara entre las personas mayores y que los pacientes diagnosticados de SRF señalaron el inicio de sus síntomas durante la niñez o adolescencia26,233. En este sentido, existe una tendencia fisiológica al retraso de fase que antecede incluso al inicio de la pubertad235.

Se necesitan, sin embargo, más investigaciones para llegar a conocer el peso que juegan todos estos factores en la etiopatogenia del SRF.

• Características clínicas: Los síntomas más frecuentes de niños con SRF son:

• Inicio de sueño tardío de manera persistente, generalmente después de medianoche, habitualmente en adolescentes.

• Escasa dificultad para mantener la continuidad del sueño.

• Gran dificultad para despertarse a la hora requerida para realizar actividades sociales y/o académicas, con disminución del nivel de alerta por las mañanas.

• Dificultad persistente para iniciar el sueño en una hora más temprana. Aunque esporádicamente consigan dormirse a una hora más temprana, su tendencia al retraso de fase se mantiene.

•Sintomatología de insomnio si se le obliga a acostarse a una hora temprana.

• Somnolencia diurna excesiva por el déficit crónico de sueño.

Estos pacientes, durante los fines de semana, ajustan el episodio de sueño a sus preferencias y suelen recuperar parte del sueño perdido en el transcurso de la semana. En los primeros días de vacaciones también se observa un aumento del tiempo de sueño. Suelen tener más problemas escolares que los niños sin SRF porque condicionan muchas actividades sociales en horario nocturno, cuando no pueden dormir (uso de tecnologías en el momento de acostarse como teléfono móvil e Internet). Su funcionamiento óptimo se produce a últimas horas del día y primeras de la noche. Además, a menudo, existen problemas psiquiátricos y son muy frecuentes síntomas de inatención, hiperactividad, trastornos de conducta, trastorno oposicionista, agresividad y/o depresión. El adolescente con SRF tiene un déficit de sueño lo que conlleva un mal rendimiento escolar con frecuentes faltas de puntualidad en las mañanas y tendencia al absentismo escolar26,236,237.

Criterios diagnósticos: A continuación se presentan los criterios diagnósticos del síndrome de retraso de fase según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2) de la AASM26.

Criterios diagnósticos del Síndrome de Retraso de fase
A. Existe un retraso de fase del período de sueño más prolongado en relación con el momento deseado y el momento de levantarse; esto se manifiesta por una dificultad mantenida y crónica para dormirse en el momento deseado socialmente, junto con la dificultad para despertarse en la hora socialmente deseada.
B. Cuando se le permite mantener su horario preferido, los pacientes muestran una calidad y duración de sueño normal para su edad y mantienen una fase retrasada pero estable en el ciclo de 24 horas.
C. Los diarios de sueño o la actigrafía durante, al menos, 7 días demuestran un retraso estable en el momento del sueño habitual.
Nota: Además, se aprecia un retraso en el tiempo de otros ritmos circadianos tales como la temperatura corporal o el inicio de secreción nocturna de melatonina, que son útiles para la confirmación de SRF.
D. Esta alteración del sueño no se explica por otro problema del sueño, enfermedad médica o neurológica, alteración psiquiátrica, uso de medicación o droga.

El diagnóstico del SRF pediátrico es fundamentalmente clínico. Las agendas/diarios de sueño pueden ser utilizadas como un método para la evaluación de los horarios de sueño en los pacientes con SRF, porque pueden proporcionar información sobre aspectos tanto cuantitativos como cualitativos del sueño. Sin embargo, aunque son utilizados en muchos de los estudios existentes no hay ninguno que haya evaluado específicamente su fiabilidad y validez para valorar clínicamente este trastorno26,233,237.

RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 3

Opinión de
expertos 4

 

 

De otras pruebas realizadas en unidades de sueño solamente la actigrafía se recomienda como una herramienta útil para evaluar el horario de sueño en pacientes con SRF. La polisomnografía no está indicada en la evaluación rutinaria de este trastorno233,237.

RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 3

 

 

Diagnóstico diferencial

El síndrome de retraso de fase debe distinguirse de otras causas que dificulten el mantenimiento del sueño como son el insomnio tanto primario como secundario, una higiene del sueño inadecuada y algunos trastornos de ánimo o ansiedad26,234.

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico del SRF

1+,
2+,
3, 4
El diagnóstico del SRF es fundamentalmente clínico, pudiendo ayudarse de la información recogida por la familia en las agendas/diarios de sueño, aunque la fiabilidad y validez de éstas no ha sido estudiada26,233,237.

Recomendaciones sobre el diagnóstico del SRF

D
El diagnóstico del SRF debe realizarse clínicamente, pudiendo utilizarse las agendas/diarios de sueño con información recogida por las familias en los casos de sospecha.
Como diagnóstico diferencial se recomienda tener en cuenta: el insomnio, tanto primario como secundario, una higiene del sueño inadecuada y algunos trastornos de ánimo o ansiedad.

Tratamiento

Higiene del sueño

No se han encontrado estudios que formalmente investiguen la efectividad de medidas de higiene del sueño en pacientes con SRF. Sin embargo, los expertos plantean que las recomendaciones terapéuticas para la población pediátrica con SRF deben comenzar con el establecimiento de una serie de medidas de higiene del sueño básicas, para reducir aquellos factores que precipitan el SRF. La recomendación se basa en las medidas incluidas en el Anexo 8 con la inclusión de algunas recomendaciones más específicas como son:

1. Evitar las siestas.

2. Comprender que la cama sirve para dormir (y no para comer, estudiar, oír música, hablar por teléfono…).

3. Al final del día, realizar poca actividad física y evitar la excesiva exposición lumínica (de la TV u ordenador).

4. Incrementar la exposición a la luz natural por la mañana.

Fototerapia

Los únicos estudios encontrados sobre la efectividad de la fototerapia o luz brillante como tratamiento del SRF son de pacientes adultos o de pacientes en los que no se especifica la edad.

Una revisión sistemática incluye dos estudios en los que se evalúa la utilización de la fototerapia o luz brillante para el SRF y concluye que, con la exposición a luz brillante por la mañana, se consigue un avance de fase del tiempo de inicio del sueño y de los ritmos circadianos y se aumenta de forma objetiva el alertamiento diurno. La intensidad de luz evaluada en los estudios es de 2.500 lux, (1 lux es la cantidad de luz emitida por una vela a 1 metro de distancia, y, por ejemplo, la luz emitida por el ordenador es de 200 luxes), durante dos o tres semanas de tratamiento y administrada 2 o 3 horas antes o durante la hora de despertarse. El tratamiento fue generalmente bien tolerado. La revisión concluye que, a pesar de la limitación de la evidencia, el tratamiento con fototerapia parece ser una intervención racional y eficaz para SRF, aunque en el contexto clínico el cumplimiento puede ser un problema importante233,237.

No hay evidencia de los efectos de dosis más bajas, distintos tipos de luz, momento de exposición y duración óptima de la terapia, así como tampoco hay información sobre la tolerancia o pérdida de beneficios con el tiempo233,237,238.

 

Melatonina

RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 3

 

 

Hay muy poca evidencia de estudios primarios sobre la eficacia y la seguridad de la melatonina, por su papel en el cambio de los ritmos circadianos, como tratamiento del SRF pediátrico. Una RS que incluye tres estudios (en los que solamente una minoría de los pacientes son adolescentes o adultos jóvenes) concluye que, en comparación con el placebo, la melatonina reduce la latencia de inicio del sueño, pero no produce ningún cambio en el tiempo total de sueño o estado subjetivo de alerta diurno. La revisión determina también que la dosificación y el momento óptimo de administración no quedan definitivamente establecidos porque se utilizan dosis que van de los 0,3 mg a los 3 mg o 5 mg administrados entre 1,5 y 6 horas antes de la hora habitual de dormir233,237.

RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 33

 

 

Un metaanálisis realizado posteriormente incluye, además de estudios primarios en adultos, estudios en niños entre los 6 años y la adolescencia, en los que se utilizan dosis de melatonina en un rango de 0,3-6 mg tres o cuatro horas antes de la hora habitual de dormir y con una duración media de 4 semanas de tratamiento. El metaanálisis concluye que, respetando un momento de administración adecuado, la administración de melatonina exógena es eficaz en el SRF pediátrico porque adelanta el inicio de la secreción vespertina de la melatonina (DLMO) y el inicio del sueño, disminuye la latencia y aumenta la duración de sueño; aunque la hora de despertar no registra mejoras estadísticamente significativas239.

 

Cronoterapia

Metaanálisis
(ECA 1++)

 

 

Tratamiento consistente en fijar un horario de sueño prescrito que permita ajustar el ciclo vigilia-sueño al ritmo biológico día-noche (se trata de inicializar el reloj circaliano yendo a la cama varias horas «antes» o «después », cada día durante un período de tiempo). No hay evidencia para su utilización en población pediátrica. En población adulta hay una RS que determina que, aunque hay algunos informes de casos positivos del uso de la cronoterapia para el SRF, no existe ningún ECA sobre su eficacia y seguridad. Además se ha informado de que la posibilidad de recaída después del tratamiento era común para los pacientes que tuvieron seguimiento a largo plazo. La revisión concluye que la cronoterapia podría ser útil pero que además de que el cumplimiento del tratamiento es complicado, se necesitan más estudios sobre eficacia y seguridad a largo plazo233,237.

 

Vitamina B12

RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 3

 

 

Se ha evaluado la eficacia de la vitamina B12 (1 mg tres veces al día, durante cuatro semanas) frente a placebo, en una muestra de 50 pacientes con SRF de los cuales 12 tenían entre 13 y 19 años. La vitamina B12 no demuestra ser efectiva en el tratamiento del SRF233,237,240.

ECA 1+

RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 3

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento para el SRF pediátrico

4
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de medidas de higiene del sueño en pacientes con SRF. Sin embargo, los expertos plantean que las recomendaciones terapéuticas deben comenzar con el establecimiento de una serie de medidas de higiene del sueño básicas, para reducir aquellos factores que precipitan el SRF.
1+,
2+, 3
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de la fototerapia o luz brillante en niños con SRF. En pacientes adultos la exposición a luz brillante (2.500 lux) por la mañana consigue un avance de fase del tiempo de inicio del sueño y de los ritmos circadianos y aumenta de forma objetiva el alertamiento diurno233,237.
1+,
2+, 3
En comparación con el placebo, la melatonina en adolescentes o adultos jóvenes reduce la latencia de inicio del sueño, pero no produce ningún cambio en el tiempo total de sueño o estado subjetivo de alerta diurno. La dosificación y el momento óptimo de administración no quedan definitivamente establecidos porque se utilizan dosis que van de los 0,3 mg a los 3 o 5 mg administrados entre 1,5 y 6 horas antes de la hora habitual de dormir233,237.
1++
Respetando un momento de administración adecuado, en niños entre los 6 años y la adolescencia, con dosis de melatonina en un rango de 0,3-6 mg tres o cuatro horas antes de la hora habitual de dormir y con una duración media de 4 semanas de tratamiento, la melatonina exógena adelanta el inicio de la secreción vespertina de la melatonina (DLMO) y el inicio del sueño, disminuye la latencia y aumenta la duración de sueño; aunque la hora de despertar no registra mejoras estadísticamente significativas239.
1+,
2+, 3
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de la cronoterapia en niños con SRF. En pacientes adultos hay algunos informes de casos positivos que indican que la cronoterapia podría ser útil para el SRF pero que además de que el cumplimiento del tratamiento es complicado se necesitan más estudios sobre eficacia y seguridad a largo plazo233,237.
1+,
2+, 3
La administración de vitamina B12 no demuestra ser efectiva en el tratamiento del SRF233,237,240.

Recomendaciones sobre el tratamiento para el SRF pediátrico

Se recomiendan medidas de higiene del sueño básicas para reducir los factores que precipiten el SRF (Anexo 8) insistiendo en las siguientes: evitar siestas, comprender que la cama sirve para dormir (y no para comer, estudiar, oír música, hablar por teléfono…), evitar realizar actividad física en horas cercanas al sueño, y evitar la excesiva exposición lumínica (de la TV, ordenador, videojuegos u otros dispositivos) al final del día e incrementar la exposición a la luz natural por la mañana.
D
Se necesita más evidencia para recomendar, de forma generalizada, la fototerapia o luz brillante para el tratamiento del SRF pediátrico.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autorizada la melatonina para el SRF pediátrico, si bien los resultados de los ensayos en niños mayores de 6 años con síndrome de retraso de fase, y que no responden a intervenciones de higiene de sueño, sugieren que, una vez sea aprobada, se puede valorar su utilización con dosis en un rango de 0,3mg-6 mg. hasta 6 horas antes de la hora habitual de dormir.
La administración de melatonina deberá realizarse siempre bajo un adecuado control por parte del pediatra o del médico especialista en trastornos de sueño, valorándose su retirada según la evolución clínica.
B, C
Se necesita más evidencia para recomendar la cronoterapia para el tratamiento del SRF pediátrico.
B
No se recomienda la administración de vitamina B12 en el tratamiento del SRF pediátrico.

7.2. El niño que presenta eventos anormales durante la noche

Preguntas para responder:

  • ¿Qué es el síndrome de apnea-hipopnea del sueño?
  • ¿Qué es el sonambulismo?
  • ¿Qué son los terrores del sueño o terrores nocturnos?
  • ¿Qué son los despertares confusionales?
  • ¿Qué son las pesadillas?
  • ¿Qué son los movimientos rítmicos?
  • ¿Cuál es la definición más adecuada para estos trastornos específicos?
  • ¿Cuál es la etiología de estos trastornos?
  • ¿Existen factores condicionantes de estos trastornos: fisiológicos, psicofisiológicos, psicológicos, ambientales (contexto familiar)?
  • ¿Cuáles son los criterios de sospecha para estos trastornos?
  • ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para estos trastornos?
  • ¿Cómo se clasifican?
  • ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales que tener en cuenta?
  • ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria a detectar estos trastornos en la entrevista con el paciente?
  • ¿Qué pruebas o herramientas podemos utilizar para el diagnóstico de estos trastornos en AP?
  • ¿Cuáles son los criterios para derivar a Atención Especializada?
  • ¿Cuáles son los tratamientos efectivos para estos trastornos?
  • ¿Cuáles son los tratamientos autorizados en la población pediátrica?
  • ¿Cuáles son las intervenciones psicológicas más efectivas para estos trastornos?
  • ¿Cuándo están indicados los fármacos para estos trastornos?
  • ¿Cuáles son los fármacos más efectivos para el tratamiento de estos trastornos?
  • ¿Existen medidas preventivas de estos trastornos?
  • ¿Existen medidas efectivas para prevenir la cronificación de estos trastornos?
7.2.1. Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS)

• Definición: El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) en la infancia es un trastorno respiratorio que se produce durante el sueño (TRS). Se caracteriza por una obstrucción total o parcial de la vía aérea superior intermitente y que altera la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. Se asocia habitualmente con síntomas que incluyen el ronquido y otros trastornos del sueño. El SAHS infantil tiene una entidad clara con perfiles muy diferenciados con respecto al del adulto en lo referente a etiología, presentación clínica y tratamiento. Es por este motivo que la Academia Americana de Medicina del Sueño separa de forma clara ambas entidades y los incluye en apartados diferentes en su clasificación241,242.

• Fisiopatología y etiopatogenia: Antes de establecer los factores que contribuyen a la aparición de este tipo de trastorno, hay que tener en cuenta que, durante la inspiración, se produce una presión negativa que favorece el colapso de los tejidos hacia el interior de la vía aérea y que se contrarresta por la acción de los músculos dilatadores de la faringe. Durante la infancia existe una serie de factores predisponentes que alteran esta función de la musculatura faríngea y que podríamos clasificar en242:

Anatómicos: provocan un aumento de la resistencia de la vía aérea, como la hipertrofia amigdalar y adenoidea y las malformaciones craneofaciales.

Neurológicos: por alteración del tono muscular de la vía aérea superior, entre los que destacan las enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral infantil, síndrome de Down…

Otros: obesidad, reflujo gastroesofágico.

• Características clínicas:

Podemos distinguir tres tipos de SAHS:

• SAHS tipo I: niños con hipertrofia adenoamigdalar.

• SAHS tipo II: niños obesos.

• SAHS tipo III: niños con anomalías craneofaciales.

El síntoma más frecuentemente descrito en niños con TRS es el ronquido; aunque no todos los niños que roncan desarrollarán SAHS, ni todos los pacientes con un SAHS roncarán de manera reconocible por los padres. Son niños que presentan un sueño intranquilo, con frecuentes movimientos y con eventuales posturas peculiares, como la hiperextensión cervical, que tiene la finalidad de aumentar el calibre de la vía aérea superior. Como consecuencia de todo esto hay un aumento del trabajo respiratorio, utilizándose la musculatura respiratoria accesoria. Hay, por tanto, un mayor gasto energético y sudoración profusa. También se provocan múltiples activaciones corticales (aunque éstas sólo son evidenciables en la polisomnografía nocturna), con eventuales despertares posteriores. La fragmentación del sueño impide un descanso reparador, por lo que el niño con SAHS puede presentar mayor cansancio, cefaleas matutinas (por hipoventilación), irritabilidad, hiperactividad paradójica y peor rendimiento escolar. La hipertrofia adenoamigdalar, hace que presenten también obstrucción nasal y respiración bucal nocturna. Cuando además esta hipertrofia es importante, se puede encontrar una respiración bucal diurna, voz gangosa e, incluso, disfagia242.

El SAHS es además un proceso comórbido de diferentes trastornos crónicos en la infancia, algunos de ellos muy prevalentes. Hasta el 50% de niños con síndrome de Down 26,243-245pueden presentar SAHS. El 27% de niños con discapacidad psíquica cumplen criterios para ser evaluados formalmente en busca de SAHS246. Hasta un 50% de los niños remitidos para valoración por sospecha de SAHS padecen obesidad242,247.

Además su existencia empeora el curso de diferentes entidades a las que se asocia, como en niños epilépticos, dónde el SAHS puede influir en la refractariedad al tratamiento de dicha epilepsia248. Si coexiste con parasomnias, empeora el curso de éstas.

Al igual que en los adultos, los trastornos respiratorios durante el sueño en la población pediátrica también están asociados a riesgo cardiovascular, específicamente en relación con disfunción autonómica, con arritmias cardiacas y HTA, remodelación de la pared ventricular y afectación endotelial. La magnitud del daño de los órganos-diana está determinada, fundamentalmente, por la gravedad del SAHS y es posible que este trastorno, iniciado en la etapa infantil, sea el detonante de una cascada de eventos que determinen un inicio más precoz de algunos fenómenos que normalmente aparecerían en la edad adulta249-256.

Aunque no se ha establecido una relación clara entre niños no obesos con SAHS y alteraciones metabólicas, parece claro que la presencia de SAHS en un niño obeso pueda amplificar sus alteraciones metabólicas, y que la interrelación entre SAHS y obesidad es más compleja que simplemente su suma242,257.

Mientras que en adultos, tanto la obesidad como el SAHS han sido identificados como importantes factores de riesgo de padecer síndrome metabólico (conjunción de resistencia insulínica, dislipemia, hipertensión y obesidad)258, entre la población infantil éste parece encontrarse determinado más por el grado de obesidad y el SAHS no parece contribuir de forma tan significativa259.

Entre la obesidad y la apnea parece crearse un círculo vicioso, en el que ambas se favorecen mutuamente: la obesidad aumenta la apnea del sueño y ésta provoca somnolencia y reduce la actividad del niño por lo que se favorece el aumento de peso242.Sin embargo, la susceptibilidad individual así como las condiciones ambientales y el estilo de vida (actividad física e intelectual, dieta) juegan un importante papel en la variabilidad fenotípica257. A pesar del creciente desarrollo de la investigación en este campo, se hace evidente la necesidad de un mayor conocimiento de las interacciones entre los TRS, y sus consecuencias metabólicas, con la obesidad.

Hay estudios que sugieren una alta comorbilidad (23%) entre los TRS y el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDHA)260; aunque todavía no se conoce el mecanismo por el cual el problema respiratorio puede contribuir al déficit de atención. Lo que sí se sabe es que en los niños con problemas respiratorios durante el sueño se multiplica por 3 la frecuencia de alteraciones de la conducta y problemas de atención261.

El rendimiento escolar resulta afectado en los niños con TRS262. Los niños con bajo rendimiento académico tienen más probabilidades de haber roncado durante la niñez temprana y de requerir una adenoamigdalectomía por el TRS, en comparación con sus compañeros con rendimiento escolar superior, de manera que la morbilidad neurocognitiva asociada a los TRS puede ser sólo parcialmente reversible, esto es, puede desarrollarse una deuda de aprendizaje en estos trastornos ocurridos durante la niñez temprana y perjudicar el rendimiento escolar posterior263.

Asimismo se ha observado que casi la mitad de los niños con SAHS (47%) han tenido problemas conductuales264, aumentando la correlación si se añade al SAHS otro trastorno de sueño. Sin embargo hay que tener en cuenta que otros factores como la obesidad, la falta de horas de sueño y el tener otros trastornos del sueño asociados, también determinan el comportamiento de estos niños260. Hay varios estudios que han mostrado la correlación entre TRS en niños y déficits en el comportamiento social, la regulación emocional, el comportamiento escolar, la atención selectiva, la atención sostenida, y en el mantenimiento de alerta. Hay también evidencia que el trastorno respiratorio tiene una mínima asociación con el humor, la expresión lingüística, la percepción visual y la memoria de trabajo. Los resultados han sido escasos para extraer conclusiones sobre la inteligencia, la memoria y algunos aspectos de la función ejecutiva262,265.

Otro estudio alerta del impacto negativo de la hipoxia crónica o intermitente en el desarrollo, el comportamiento y el rendimiento escolar. Deben tenerse en cuenta todas las situaciones que puedan exponer a los niños a la hipoxia, ya que los efectos nocivos se han observado incluso cuando las desaturaciones son pequeñas266.

Algunos autores han demostrado que los niños que eran roncadores, sin importar la gravedad del índice de apneas-hipopneas (IAH) o la presencia de obesidad, tenían peor calidad de vida y más síntomas depresivos que los niños que no eran roncadores267. La mala calidad del sueño debido al SAHS podía traducirse en fatiga durante el día con mayores problemas de concentración, irritabilidad, humor depresivo y disminución del interés por las actividades diarias. Estos síntomas diurnos pueden ocasionar dificultades en otros aspectos de la vida del niño como la relación con la familia y sus compañeros, o la participación en actividades físicas y deportivas.

Los niños que son evaluados por problemas conductuales o afectivos frecuentemente presentan somnolencia diurna excesiva. La etiología de esta somnolencia es diversa pero incluye una higiene del sueño inadecuada, SAHS y síndrome de retraso de fase, entre otros268.

En los test que miden atención auditiva y conocimiento lingüístico (CI verbal), los roncadores contestaron peor que los no roncadores269. Cuando en estos niños se trata adecuadamente el SAHS mejora su calidad de vida270-272.

Aunque no todos los estudios son concluyentes sobre la presencia de somnolencia en los niños con TRS, parece que sí hay más síntomas diurnos de somnolencia diurna excesiva en roncadores habituales, como dificultad para despertarse, cansancio matutino o somnolencia diurna (OR = 6,3; IC 95%: 2,2 a 17,8) o mayor probabilidad de quedarse dormidos mientras miraban la televisión y en lugares públicos. Además la probabilidad de que exista somnolencia es mayor en los niños obesos que en los no obesos sea cual sea el nivel de gravedad del SAHS271-273.

Diagnóstico

• Criterios diagnósticos: A continuación se presentan los criterios diagnósticos del SAHS pediátrico según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2)26.

Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva durante el sueño (SAHS) pediátrico
A. El cuidador del niño informa sobre ronquidos y/o respiración dificultosa del niño cuando duerme
B. El cuidador del niño informa que ha observado al menos uno de los siguientes:
    i. Movimiento paradójico hacia dentro de la parrilla costal durante la inspiración
    ii. Despertares provocados por el movimiento
    iii. Sudoración excesiva
    iv. Hiperextensión del cuello durante el sueño
    v. Somnolencia diurna excesiva, hiperactividad o comportamiento agresivo
    vi. Retraso del crecimiento
    vii. Cefaleas matutinas
    viii. Enuresis secundarias
C. El registro polisomnográfico demuestra uno o más eventos respiratorios por hora puntuables (p ej. apnea o hipopnea de al menos dos ciclos respiratorios de duración)
D. El registro polisomnográfico demuestra bien i o ii.
    i. Se observa, al menos, uno de los siguientes:
      a. Despertares frecuentes asociados con un aumento del esfuerzo respiratorio
      b. Desaturación arterial de oxígeno en asociación con episodios de apnea
      c. Hipercapnia durante el sueño
      d. Marcadas oscilaciones negativas de la presión esofágica
    ii. Períodos de hipercapnia, desaturación o hipercapnia y desaturación durante el sueño asociado con ronquidos, movimiento paradójico hacia dentro de la parrilla costal durante la inspiración, y al menos uno de los siguientes:
      a. Despertares frecuentes
      b. Marcadas oscilaciones negativas de la presión esofágica
E. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.

Historia y anamnesis

La prevalencia del SAHS y sus consecuencias en la calidad de vida del niño y su entorno obligan a un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible, tal y como se refleja en el último documento de Consenso Nacional sobre SAHS242. Por ello, uno de los objetivos a corto plazo del diagnóstico del SAHS debería ser el de incrementar el poder de sospecha diagnóstica en AP, facilitando la aproximación diagnóstica en este contexto de modo que se pueda identificar el mayor porcentaje posible de la población de riesgo.

Desde el punto de vista clínico la evaluación de un niño con sospecha clínica de SAHS en AP debería incluir la historia clínica y una exploración completa242,276.

Opinión de
expertos 4

 

 

El diagnóstico de sospecha de los TRS se debería iniciar desde los primeros controles periódicos de salud. Así, la Academia Americana de Pediatría recomienda que en los controles de salud se investigue el sueño en todos los niños277. Si el niño presenta ronquido y síntomas o hallazgos clínicos sugestivos de SAHS se iniciará la escalada diagnóstica específica de TRS242.

Opinión de
expertos 4

 

 

La prueba de referencia para el diagnóstico del SAHS es la polisomnografía nocturna (PSG)82,277,278; pero hay que ser conscientes de que en nuestro medio no es razonable realizar una PSG nocturna ante la mínima sospecha de SAHS242. Por esta razón, existe un interés creciente en el perfeccionamiento de técnicas o test de cribado para el SAHS pediátrico, así como en el desarrollo de herramientas más simples que permitan alcanzar resultados diagnósticos fidedignos, reservando las técnicas más complejas y/o costosas (polisomnografía, poligrafía respiratoria) para aquellos niños en los que los tests simples no aporten un diagnóstico de certeza o para aquellos otros en los que el resultado de las técnicas complejas puede condicionar la terapia (por ejemplo, ventilación no invasiva frente a tratamiento quirúrgico)242.

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expertos 4

 

 

Para establecer la sospecha clínica del SAHS pediátrico hay tres preguntas clave que de inicio pueden ayudar a orientar dicha sospecha (tabla 21).

Tabla 21. Preguntas clave de inicio para establecer la sospecha clínica de SAHS

¿El niño ronca?*
¿Presenta un esfuerzo respiratorio aumentado cuando duerme?
¿Han observado los padres pausas respiratorias prolongadas (apneas)?

*Se define como ronquido habitual al que existe más de tres noches por semana, más de tres semanas, sin infección de la vía respiratoria superior.

Una vez establecida la sospecha clínica, se completará la anamnesis del sueño, existiendo una serie de signos y síntomas de alerta que pueden apoyar esta sospecha (tabla 22)242.

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expertos 4

 

 

Tabla 22. Signos/síntomas de alerta ante sospecha clínica de SAHS

  • Le da miedo a los padres cómo duerme su hijo
  • Si el sueño es intranquilo
  • Se mueve mucho
  • Adopta posturas extrañas (hiperextensión de cuello, posición prona con las rodillas debajo del tórax, semisentado o necesitando varias almohadas)
  • Despertares frecuentes
  • Sudoración profusa durante la noche
  • Somnolencia diurna excesiva (poco frecuente en niños pequeños)
  • Respiración bucal nocturna y/o diurna
  • Voz nasal
  • Enuresis secundaria
  • Cefalea matutina
  • Se levanta cansado
  • Conductas TDAH-like, problemas conductuales, problemas de aprendizaje y mal rendimiento escolar

Hay que preguntar además sobre los siguientes aspectos:

• Antecedentes de prematuridad
• Otitis media y/o infecciones de vías respiratorias superiores de repetición
• Bronquiolitis por VRS
• Asma/rinitis alérgica
• Vómitos
• Historia familiar (roncadores, apneas, uso de CPAP, enfermedades cardiovasculares…)
• Comorbilidades asociadas (parasomnias que pueden empeorar o refractariedad en el tratamiento de la epilepsia)

Exploración clínica

La tabla 23 recoge los aspectos a los que se debe prestar especial atención en la exploración clínica de los niños con SAHS242:

Opinión de
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RS de estudios de diagnóstico (II)

 

 

tabla23

Cuestionarios

La exploración clínica rutinaria y la historia clínica de manera aislada no son métodos suficientes y fiables para el diagnóstico del SAHS en un niño roncador, en comparación con la PSG. Su valor predictivo positivo es del 55,8%. En general, la evaluación clínica per se tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad, lo que ocasionaría la presencia de muchos falsos positivos. Añadir un cuestionario específico sobre la apnea del sueño incrementa las posibilidades diagnósticas (de un 26% por historia clínica sin exploración a un 53% usando un cuestionario específico)90.

En relación con el SAHS, algunos cuestionarios que podrían ser de utilidad en AP son los siguientes:

1) Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin(PSQ) (Pediatric Sleep Questionnaire). Dirigido a niños de 2 a 18 años. Este cuestionario tiene dos versiones. La versión reducida de 22 ítems, validada en su versión original, está orientada a los trastornos respiratorios durante el sueño y es el referente en la sospecha de síndrome de apnea-hipopnea de sueño (SAHS), según se acordó en el Consenso Nacional del SAHS106,242. Las cifras de validez, fiabilidad y sensibilidad son superiores al 80%. Compara los síntomas de inatención e hiperactividad y además los correlaciona con los hallazgos de la polisomnografía. Más de 8 respuestas positivas pueden sugerir problemas respiratorios durante el sueño. Es necesario tener presente que el diagnóstico de los trastornos respiratorios durante el sueño basado sólo en cuestionarios no es sensible ni específico y es necesario realizar un estudio polisomnográfico para establecer el diagnóstico definitivo. La versión completa del cuestionario PSQ investiga además de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño una gama más amplia de trastornos del sueño como parasomnias y somnolencia diurna excesiva107,108.

Estudios
de pruebas diagnósticas II

Opinión de
expertos 4

 

 

2) Cuestionario de Calidad de Vida en el SAHS pediátrico OSD-6. El cuestionario tiene 18 preguntas agrupadas en seis dominios: malestar físico, problemas de sueño, dificultades para hablar o tragar, problemas emocionales, limitaciones para hacer sus actividades y preocupación de los padres. Con esta herramienta se puede evaluar la evolución del paciente279.

Estudios de
pruebas diagnósticas II

 

 

3) Cuestionario de Calidad de Vida 18-OSA. Herramienta validada de investigación de la calidad de vida específica para trastornos respiratorios del sueño26.

Estudios de
pruebas diagnósticas II

 

 

De los cuestionarios previamente citados se incluye en el Anexo 6 el Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (PSQ) porque es el referente en la sospecha de síndrome de apnea-hipopnea de sueño (SAHS) para niños entre 2-18 años de edad, según se acordó en el Consenso Nacional del Síndrome de Apnea del Sueño106,242.El grupo de trabajo de la guía considera que es fácil de manejar e interpretar en el ámbito de AP.

Estudios complementarios

1. Analítica

Bioquímica básica que incluya colesterol.

2. Vídeo domiciliario

La observación del esfuerzo respiratorio nocturno puede aportar muchos datos. Sivan y cols. desarrollaron un test para valorar el vídeo realizado en el hogar durante media hora por los padres en niños de 2 a 6 años de edad y obtuvieron una sensibilidad y una especificidad de 89% y 77%, respectivamente. Su punto de corte predice el 55% de los casos de TRS280.

Se pide a la familia que realice un vídeo de sueño de 30 minutos de duración en el que se valoran siete parámetros. Es preciso indicar a los padres que debe realizarse con el niño con el tórax y abdomen descubierto, con registro sonoro, sin corregir las posturas que se produzcan durante el mismo (es común la hiperextensión del cuello para mejorar el calibre de la vía aérea superior) y preferentemente a últimas horas de la noche –entre las 5 h-5:30 h de la mañana porque los eventos obstructivos respiratorios son más frecuentes en las fases REM– o cuando los padres observen que los ruidos respiratorios son más intensos.

Puntuaciones del score de Sivan inferiores o iguales a 5 son compatibles con la normalidad, entre 6 y 10 son dudosas para SAHS y superiores a 10 son altamente sugestivas de SAHS (véase Anexo 6).

Estudios
de pruebas
diagnósticas II

 

 

Indicaciones de derivación

El grupo de trabajo de la guía ha considerado que los criterios de derivación propuestos en el documento de Consenso Nacional sobre SAHS deben prevalecer en el manejo de este trastorno en AP242. Si no se dispone de una Unidad de Sueño a la que derivar al paciente, se debe tener en cuenta que estos pacientes necesitan un abordaje multidisciplinar (ORL, neumólogo/neurofisiólogo, odontólogo-ortodoncista) y se derivarán a su centro de referencia.

Se derivarán ante:

1. Sospecha clínica basada en la anamnesis, exploración, test de Chervin, y si es posible vídeo domiciliario.

2. Existen unos criterios diagnósticos, mayores y menores, que pueden servir de ayuda en el establecimiento de un esquema diagnóstico en Atención Primaria (véase figura 3).

Basado en las recomendaciones presentadas a continuación, así como en el último Consenso Nacional sobre SAHS242, se presenta un algoritmo diagnóstico en el capítulo 9, algoritmo nº 4.

 

figura3

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico del SAHS

4
La prueba de referencia para el diagnóstico del SAHS es la polisomnografía nocturna (PSG) pero en nuestro medio no es razonable realizar una PSG nocturna ante la mínima sospecha de SAHS82,242,277,278
4
La sospecha clínica de SAHS en AP se alcanza con la historia clínica y una exploración completa, iniciándose en los primeros controles de salud242,276,277.
4
Una vez establecida la sospecha clínica, se completará la anamnesis del sueño, existiendo una serie de signos/ síntomas de alerta que apoyan esta sospecha (tabla 22)242.
4
Determinados aspectos a incluir en la exploración física son relevantes ante sospecha de SAHS (tabla 23)242.
Estudios de
pruebas
diagnósticas II
El valor predictivo positivo, para el diagnóstico del SAHS en un niño roncador, de la exploración clínica rutinaria y la historia clínica de manera aislada es del 55,8%. Añadir un cuestionario específico sobre la apnea del sueño incrementa las posibilidades diagnósticas (de un 26% por historia clínica a un 53% usando un cuestionario específico90).
Estudios de
pruebas
diagnósticas II
El Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (PSQ) (Pediatric Sleep Questionnaire) dirigido a niños de 2 a 18 años, validado en su versión reducida original, es el referente en la sospecha de SAHS. Las cifras de validez, fiabilidad y sensibilidad son superiores al 80%106-108. (Anexo 6).
Estudios de
pruebas
diagnósticas II
La observación del esfuerzo respiratorio nocturno mediante un vídeo realizado en el hogar (vídeo domiciliario de Sivan) durante media hora por los padres en niños de 2 a 6 años de edad obtuvo una sensibilidad y una especificad de 89% y 77 %, respectivamente. Su punto de corte predice el 55% de los casos de TRS280 (Anexo 6).
4
La confirmación diagnóstica del SAHS se realiza en la Unidad de Sueño o centro de referencia.

Recomendaciones sobre el diagnóstico del SAHS

El diagnóstico de sospecha de SAHS en AP se debe iniciar mediante una adecuada historia, anamnesis y exploración física (tabla 23), incluyendo de inicio tres preguntas clave (tabla 21) y prestando atención a signos y síntomas de alerta (tabla 22).
D
Se recomienda el cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (PSQ reducido) para ayudar a establecer el diagnóstico de sospecha de síndrome de apnea-hipopnea de sueño (SAHS) (Anexo 6).
D
Adicionalmente, se puede solicitar la realización del vídeo domiciliario para ser valorado mediante el score de Sivan para ayudar en la sospecha diagnóstica (Anexo 6).
D
Ante la sospecha clínica confirmada de SAHS se recomienda derivar al paciente a las Unidades de Sueño o centros de referencia (véase capítulo 9, algoritmo 4).

Tratamiento

El abordaje terapéutico del SAHS se hace fundamentalmente en las Unidades de Sueño y/o por los especialistas correspondientes. En Atención Primaria es crucial el tratamiento conservador y el control postratamiento una vez regresan a este ámbito de atención.

Entre los tratamientos propuestos para el SAHS en el documento de Consenso Nacional se encuentran los siguientes242:

1. Cirugía. La adenoamigdalectomía como tratamiento de elección. La septoplastia, uvulofaringopalatoplastia, epiglotoplastia, glosopexia y cirugía maxilomandibular, pueden estar indicados en casos seleccionados.

2. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nasal. No es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada, y obtener un adecuado cumplimiento resulta imprescindible.

3. Tratamiento conservador. Es importante seguir unas medidas de higiene del sueño: acostarse siempre a la misma hora; habitación a oscuras, sin ruido, temperatura adecuada, cama confortable; cenar poco y no acostarse inmediatamente después; evitar bebidas estimulantes; restricción de líquidos antes de acostarse; evitar las siestas durante el día.

En niños obesos con SAHS es necesario indicar tratamiento dietético y pérdida ponderal, aunque incluso en niños obesos con hipertrofia adenoamigdalar la primera opción de tratamiento es la adenoamigdalectomía.

4. Tratamiento farmacológico. Entre los fármacos utilizados se encuentran los antagonistas de receptores de los leucotrienos y corticoides tópicos nasales.

5. Tratamiento ortodóncico. Hoy en día es otra de las alternativas en el tratamiento del SAHS infantil.

Control postratamiento

Todos los niños deben ser reevaluados clínicamente en AP después del tratamiento. Tras esta reevaluación, deben ser reenviados a una Unidad de Sueño o centro de referencia los pacientes que:

• Han tenido un SAHS grave (IAH obstructivo >10, lactantes, hipovetilación obstructiva…) en el preoperatorio, 3-6 meses después de la cirugía.

• En aquellos que persistan síntomas de SAHS a pesar del tratamiento quirúrgico, independientemente de la gravedad del SAHS.

Se presenta un algoritmo de manejo en el capítulo 9, algoritmo 4.

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento del SAHS

4
Entre los tratamientos propuestos para el SAHS en el documento de Consenso Nacional se encuentran:
1. Cirugía. La adenoamigdalectomía como tratamiento de elección. La septoplastia, uvulofaringopalatoplastia, epiglotoplastia, glosopexia y cirugía maxilomandibular, pueden estar indicados en casos seleccionados.
2. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nasal. No es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada, y obtener un adecuado cumplimiento resulta imprescindible.
3. Tratamiento conservador. Es importante seguir unas medidas de higiene del sueño: acostarse siempre a la misma hora; habitación a oscuras, sin ruido, temperatura adecuada, cama confortable; cenar poco y no acostarse inmediatamente después; evitar bebidas estimulantes; restricción de líquidos antes de acostarse; evitar las siestas durante el día. En niños obesos con SAHS es necesario indicar tratamiento dietético y pérdida ponderal, aunque incluso en niños obesos con hipertrofia adenoamigdalar la primera opción de tratamiento es la adenoamigdalectomía.
4. Tratamiento farmacológico. Entre los fármacos utilizados se encuentran los antagonistas de receptores de los leucotrienos y corticoides tópicos nasales.
5. Tratamiento ortodóncico. Hoy en día es otra de las alternativas en el tratamiento del SAHS infantil.
4
La reevaluación clínica de los niños con SAHS en AP, después de la cirugía, es importante para valorar su evolución.

Recomendaciones sobre el tratamiento del SAHS

>
Como tratamiento para el SAHS en AP se recomienda un tratamiento conservador (higiene del sueño, Anexo 8), hasta establecerse el tratamiento definitivo en la Unidad de Sueño o centro de referencia y después del mismo.
Se recomienda la reevaluación clínica y un control postratamiento de los niños con SAHS una vez regresan al ámbito de AP después de haber realizado su tratamiento de Atención Especializada (AE), teniendo que reenviarse a AE en determinadas circunstancias (véase capítulo 9, algoritmo 4).
7.2.2. Parasomnias: sonambulismo, terrores nocturnos o del sueño, despertar confusional y pesadillas

Definiciones: Las parasomnias son trastornos del sueño que no implican una alteración de los procesos responsables de los estados de vigilia y sueño en sí mismos, sino la aparición de fenómenos físicos o conductas no deseables o molestas que ocurren predominante o exclusivamente durante el sueño. Muchas de ellas son manifestaciones de la actividad del SNC y las características más destacadas son la aparición de actividad musculoesquelética y cambios en el sistema nervioso autónomo26.

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICDS-2), las parasomnias pueden dividirse en tres subgrupos: trastornos del arousal, parasomnias asociadas al sueño REM y otras parasomnias (tabla 9)26.

Los trastornos del arousal incluyen el sonambulismo, los terrores del sueño o terrores nocturnos y los despertares confusionales. Estos trastornos aparecen durante la fase N3 del sueño NREM, en la primera mitad de la noche, y ocurren cuando la persona es incapaz de despertarse completamente de la fase NREM y conducen a un despertar parcial o comportamiento de vigilia sin conciencia plena. Se ha hipotetizado que existe una disociación entre la actividad de los centros del cerebro y de la médula espinal responsables del movimiento y de los centros que regulan el sueño y la vigilia, lo que provoca una pérdida de inhibición de la actividad motora durante el sueño. Los estudios electroencefalográficos han mostrado que en individuos con sonambulismo o terrores del sueño, la fase N3 del sueño presenta pequeñas interrupciones indicativas de inestabilidad durante el sueño281-283.

Las parasomnias asociadas al sueño REMse agrupan por estar típicamente asociadas al sueño REM, y es posible que tengan un mecanismo fisiopatológico común. En este capítulo de la guía se abordarán las pesadillas que se incluyen en este tipo de parasomnias.

Finalmente el subgrupo otras parasomnias engloba aquellas no clasificadas en los grupos anteriores, y no serán abordadas en esta guía.

 

Trastornos del arousal

Características clínicas

Sonambulismo

El sonambulismo es una parasomnia común en los niños, generalmente benigna y autolimitada. Durante los episodios de sonambulismo el niño se levanta de la cama y camina sin ser completamente consciente de lo que le rodea. Las acciones que los niños pueden llegar a realizar varían desde sentarse dormido en la cama hasta caminar y correr muy agitado. El niño sonámbulo también puede realizar tareas complejas como abrir puertas cerradas con llave, sacar alimentos de la nevera y comer, bajar las escaleras, e incluso salir de casa o al balcón o tejado. Durante los episodios suele mantener los ojos abiertos y puede murmurar o dar respuestas ininteligibles o carentes de significado. Es difícil despertarle y raramente el niño recuerda lo sucedido al día siguiente283,284.

Terrores del sueño (terrores nocturnos)

Los terrores del sueño se caracterizan por un despertar brusco desde la fase N3 (sueño profundo), durante el primer tercio de la noche, acompañados de una respuesta autonómica y conductual de intenso miedo. El niño se muestra muy agitado, asustado y confuso, gritando o llorando, con síntomas autonómicos (hiperventilación, taquicardia, sudoración y midriasis), y puede existir un trastorno del comportamiento y deambulación e incluso puede llegar a lesionarse. El episodio dura unos minutos y termina de manera espontánea con el niño volviendo a dormir. Al igual que en el sonambulismo, el niño no responde a estímulos externos y no suele recordar el episodio283,284.

Despertar confusional

El despertar confusional, también conocido como «borrachera del sueño», «confusión al despertar» o «inercia del sueño», es un trastorno frecuente en niños menores de cinco años. El niño se despierta de la fase N3 del sueño, durante el primer tercio de la noche, y se muestra confuso. Presenta además desorientación temporoespacial, lentitud en la ideación y el habla y, en ocasiones, alteración de la memoria retrógrada y anterógrada. El comportamiento puede ser inapropiado, sobre todo cuando se produce a causa de un despertar forzado. El niño puede chillar o llorar y a menudo el episodio es descrito por los padres como una rabieta, en ocasiones incluso mostrando un comportamiento agresivo. Sin embargo, al intentar consolarlo empeoran los síntomas y se prolonga el episodio. Al contrario del sonambulismo y los terrores del sueño, que suelen tener un inicio y final repentinos, los despertares confusionales se inician y finalizan de una forma más progresiva. Los episodios pueden durar entre unos minutos y varias horas, aunque lo más frecuente es que duren entre cinco y quince minutos. El fenómeno suele ser autolimitado y no requiere tratamiento26,284.

A continuación se presenta una tabla con los factores asociados a los trastornos del arousal (tabla 24):

Tabla 24. Factores asociados a trastornos del arousal

Factores hereditarios
Historia familiar Existe una probabilidad 10 veces superior de padecer sonambulismo si hay historia familiar de primer grado. Hasta el 80% de aquellos individuos con sonambulismo y el 96% de aquellos con terrores del sueño podrían tener uno o más familiares afectados de sonambulismo y/o terrores del sueño285. Otros estudios indican que genes DQB1 específicos están implicados en la aparición de sonambulismo286,287.
Factores desencadenantes
Privación de sueño En pacientes con sonambulismo, la privación de sueño incrementa la frecuencia y complejidad de los episodios288.
Síndrome premenstrual Se han observado casos de sonambulismo y terrores del sueño que aparecen únicamente durante el período premenstrual289.
Enfermedades
infecciosas o fiebre
Se han descrito episodios de sonambulismo, terrores del sueño y despertares confusionales que se iniciaron durante o inmediatamente después de una enfermedad febril290,291 .También se han declarado episodios de sonambulismo en niños con infección por B. pertussis, los cuales cesaron al remitir la infección292.
Ansiedad En un estudio de casos y controles se observó una mayor probabilidad de presentar ansiedad en aquellos casos de sonambulismo y/o terrores del sueño293. Por otro lado, en otro estudio se ha asociado la presencia de ansiedad con parasomnias persistentes27.
Fármacos Se ha informado de episodios de sonambulismo y terrores del sueño en niños y adolescentes inducidos por fármacos hipnóticos (zolpidem, zaleplon), antibióticos (ciprofloxacino), psicofármacos (quetiapina, litio) y otros (clonidina, levetiracetam)294-300.
Trastornos asociados
Otros trastornos del
sueño
Hasta un 58,3% de los niños con terrores del sueño o sonambulismo puede presentar un SAHS. También se ha sugerido que otros trastornos del sueño, como el trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades, bruxismo o enuresis nocturna, son más frecuentes en niños con trastornos del arousal46.
Migrañas Algunos estudios han mostrado una fuerte asociación entre sonambulismo y migrañas, pero no así con otros dolores de cabeza. Ciertos autores incluso han llegado a plantear la posibilidad de incluir el sonambulismo como criterio diagnóstico menor de migraña301,302.
Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad
(TDAH)
Varios estudios ponen de manifiesto que la prevalencia de terrores del sueño y sonambulismo es significativamente superior en niños con TDAH27303-306.
Síndrome de la Tourette La prevalencia de sonambulismo y terrores del sueño en niños con síndrome de la Tourette es significativamente superior307.

Diagnóstico

A continuación se presentan los criterios diagnósticos de los trastornos del arousal según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2)26.

Criterios diagnósticos de sonambulismo
A. Deambulación durante el sueño
B. La persistencia del sueño, el estado alterado de conciencia o unas funciones mentales disminuidas durante la deambulación se demuestra mediante al menos uno de los siguientes:
    1. Dificultad para despertar al niño
    2. Confusión mental al despertarse tras un episodio
    3. Amnesia (total o parcial) del episodio
    4. Comportamientos rutinarios que ocurren en momentos inapropiados
    5. Comportamientos inapropiados o sin sentido
    6. Comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos
C. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, uso de medicación o consumo de otras sustancias
Criterios diagnósticos de terrores del sueño
A. Episodio repentino de terror durante el sueño, que se inicia con un fuerte grito o llanto y se acompaña de manifestaciones de miedo intenso del sistema nervioso autónomo y de la conducta
B. Al menos uno de los siguientes está presente:
    1. Dificultad para despertar a la persona
    2. Confusión mental al despertarse tras un episodio
    3. Amnesia (total o parcial) del episodio
    4. Comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos
C. El trastorno no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, uso de medicación o consumo de otras sustancias
Criterios diagnósticos de despertar confusional
A. Confusión mental recurrente o comportamiento confuso al despertar del sueño nocturno o siesta diurna
B. El trastorno no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias

Historia clínica

Según la American Academy of Sleep Medicine (AASM), la evaluación clínica es suficiente para diagnosticar parasomnias comunes, no complicadas y que no han causado lesiones. La evaluación debe incluir una descripción detallada del episodio, con especial énfasis en la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duración de los episodios308.

Opinión de
expertos 4

 

 

Se debe preguntar también por antecedentes familiares de trastornos del sueño, factores que predispongan o precipiten los episodios (véase tabla 24), así como el impacto que el trastorno causa en la vida diaria del paciente27,46,284-307,309,310. En el Anexo 2.2 puede consultarse una lista con preguntas que pueden ser de utilidad a la hora de orientar la entrevista clínica.

Exploración física

Estudios
descriptivos/
estudios caso
control 3, 2+

 

 

La exploración física en los trastornos del arousal generalmente es normal284.

Opinión de
expertos 4

 

 

Valoración del desarrollo, valoración de la conducta e historia escolar

Suele ser normal, aunque según un estudio de casos y controles la frecuencia de fatiga durante el día, dificultades en el colegio y somnolencia es superior en niños con sonambulismo y/o terrores del sueño comparados con controles sanos27,46.

Casos y controles
2-

 

 

Diagnóstico diferencial

Hay distintos episodios que pueden confundirse con los trastornos del arousal y deben tenerse en cuenta a la hora de hacer un diagnóstico diferencial:

Trastorno del comportamiento durante el sueño REM: se caracteriza por comportamientos violentos o vigorosos durante el sueño REM. Afecta principalmente a adultos mayores de 50 años aunque también se ha descrito en niños con narcolepsia, síndrome de la Tourette y trastornos del espectro autista. Puede coexistir con el sonambulismo26,311,312.

Ataques de pánico nocturnos: típicamente el paciente tiene episodios similares también durante el día, y es capaz de recordar el episodio al día siguiente26,284,312.

Pesadillas: los terrores del sueño y las pesadillas son a menudo confundidos. Las pesadillas, a diferencia de los terrores del sueño, suelen ocurrir en la última mitad del sueño, durante la fase REM, los niños no suelen presentar antecedentes familiares de trastornos del arousal, se despiertan fácilmente del episodio y recuerdan lo sucedido, lo que a su vez implica que sea difícil volver a dormir313.

Epilepsia nocturna del lóbulo frontal (ENLF): de inicio abrupto, a menudo explosivo, que despierta al paciente y se acompaña de posturas tónicas y distónicas asimétricas, comportamientos violentos hipermotores y movimientos agitados de las extremidades314. Puede llegar a ser muy difícil diferenciar la ENLF de los trastornos del arousal, incluso para aquellos clínicos más experimentados315. En la tabla 25 se recogen algunas características clínicas que pueden ayudar a distinguir ambas condiciones316-318.

Opinión de
expertos 4

 

 

Tabla 25. Características clínicas de los trastornos del arousal y de la epilepsia nocturna del lóbulo frontal

Características clínicas
Trastornos del arousal
Epilepsia nocturna del lóbulo
frontal
Edad de inicio Generalmente <10 años Variable, generalmente en infancia
o adolescencia
Antecedentes familiares
de parasomnias
62%-96% 39%
Momento en el que se inician
tras quedarse dormido
Primer tercio de la noche Cualquiera
Número de episodios en una
noche
Es inusual que ocurra más de uno por noche Varios episodios en una misma noche
Frecuencia de episodios
al mes
1-4, aunque pueden ocurrir a diario 20-40
Evolución Tiende a desaparecer Se incrementa la frecuencia
Duración del episodio Suelen ser más prolongadas. Desde 15 segundos a 30 minutos La mayoría de los episodios dura menos de dos minutos
Movimientos Pueden ser estereotipados pero habitualmente se observa variabilidad en las conductas Aunque pueden verse movimientos de cierta complejidad, mayoritariamente son estereotipados
Recuerdo del episodio No recuerdan nada o recuerdos vagos La presencia de recuerdos claros apunta al diagnóstico de ENLF

La escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias) ha sido elaborada con el fin de distinguir epilepsias del lóbulo frontal de parasomnias. Se basa en una serie de preguntas relacionadas con las características clínicas de ambas entidades, diseñada por un panel de expertos tras una revisión de la literatura. La escala ha sido validada en una muestra de 62 sujetos con episodios nocturnos de causa dudosa, derivados a un neurólogo o experto en trastornos del sueño. 31 de los pacientes (edad media de 27,9 años) fueron diagnosticados de epilepsia del lóbulo frontal; 29 (edad media de 13,2 años) tenían trastornos del arousal (sonambulismo, terrores del sueño, despertares confusionales) y 2 pacientes (edad media de 69,1 años) presentaban un trastorno de comportamiento asociado a sueño REM. En estos sujetos, la escala mostró una sensibilidad del 100%, especificidad del 90%, valor predictivo positivo del 91% y valor predictivo negativo del 100% en el diagnóstico de epilepsias del lóbulo frontal, cuando era aplicada por médicos no entrenados. El coeficiente de acuerdo interobservador fue del 0,97319.

La escala, aunque se utiliza sobre todo en adultos, también puede ser de utilidad para diferenciar los trastornos del arousal de la epilepsia del lóbulo frontal en niños y adolescentes. Puede consultarse la escala FLEP en el Anexo 6.

Estudios
de pruebas
diagnósticas II

 

 

Estudios complementarios

La videopolisomnografía (que incluye polisomnografía con variables clásicas junto con la monitorización audiovisual del paciente en el laboratorio del sueño) se considera el patrón de oro para diagnosticar episodios motores o conductuales durante el sueño315, aunque no suele ser necesaria para establecer el diagnóstico de los trastornos del arousal.

Según la American Academy of Sleep Medicine (AASM), la polisomnografía está indicada en aquellos casos en los que el paciente presenta síntomas sugestivos de parasomnias pero que son inusuales o atípicos bien por la edad de inicio de los episodios, el momento del sueño en el que ocurren, la duración, frecuencia, o bien por las características propias del patrón motor (estereotípico, repetitivo o focal)308.

También puede estar indicada en casos que requieran consideraciones forenses (por ejemplo, cuando se asocia a lesiones), cuando no responden a tratamiento convencional o para evaluar comportamientos relacionados con el sueño violentos o potencialmente peligrosos para el paciente u otros. En los casos en los que se sospeche un trastorno del sueño relacionado con crisis epilépticas, la polisomnografía, junto con derivaciones EEG adicionales, estaría indicada si la evaluación con un EEG convencional es insuficiente para establecer el diagnóstico308.

Cuando se sospeche un trastorno intrínseco del sueño (SAHS, MPE) como desencadenante del trastorno, está también indicado un estudio polisomnográfico308.

En casos de parasomnias típicas, no complicadas y que no han causado lesiones, o en los casos de pacientes con crisis epilépticas sin síntomas que sugieran un trastorno del sueño, la polisomnografía no estaría indicada de manera rutinaria308.

Opinión de
expertos 4

 

 

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico de los trastornos del arousal

4
La evaluación clínica es suficiente para diagnosticar parasomnias comunes, no complicadas y que no han causado lesiones308.
2+, 3, 4
Una evaluación suficiente incluye: descripción detallada del episodio, con especial énfasis en la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duración de los episodios, antecedentes familiares de trastornos del sueño, factores asociados que predispongan o precipiten los episodios (tabla 24) e impacto que el trastorno causa en la vida diaria del paciente27,46,284-307,309,310.
2-, 4
La exploración física suele ser normal. Un estudio muestra que la frecuencia de fatiga durante el día, dificultades en el colegio y somnolencia parece superior en niños con sonambulismo y/o terrores del sueño comparados con controles sanos27,46.
4
Entre aquellas patologías que se pueden confundir con trastornos del arousal se encuentran el trastorno del comportamiento durante el sueño REM, las pesadillas, los ataques de pánico nocturnos y epilepsias nocturnas (epilepsia nocturna del lóbulo frontal)26,284.
Estudios
de pruebas
diagnósticas II
La escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias) presenta una sensibilidad del 100%, especificidad del 90%, valor predictivo positivo del 91% y valor predictivo negativo del 100% en el diagnóstico de epilepsias del lóbulo frontal, cuando es aplicada por médicos no entrenados319.
4
La polisomnografía es útil en aquellos pacientes que presentan síntomas sugestivos de parasomnias inusuales o atípicas por la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duración de los episodios o por los patrones motores (estereotípico, repetitivos o focales). Puede ser de utilidad también en casos que requieran consideraciones forenses o cuando no responden a tratamiento convencional308.
4
En los casos en los que se sospeche un trastorno del sueño que se crea relacionado con crisis epilépticas, la polisomnografía con derivaciones EEG adicionales podría ser útil si la evaluación con un EEG convencional es insuficiente para establecer el diagnóstico. También para evaluar comportamientos violentos o potencialmente peligrosos para el paciente u otros relacionados con el sueño308.
4
La polisomnografía está indicada cuando se sospecha un trastorno intrínseco del sueño (SAHS, MPE) como desencadenante de la parasomnia308.
4
La polisomnografía no está indicada de manera rutinaria en casos de parasomnias típicas, no complicadas y que no han causado lesiones, o en los casos de pacientes con crisis epilépticas sin síntomas que sugieran un trastorno del sueño308.

Recomendaciones sobre el diagnóstico de los trastornos del arousal

D
Se debe realizar una historia clínica completa que incluya una descripción detallada del episodio, con especial énfasis en la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duración de los episodios, antecedentes familiares de trastornos del sueño, factores asociados que predispongan o precipiten los episodios, así como el impacto que el trastorno causa en la vida diaria del paciente.
Se recomienda complementar la historia clínica, además de con una exploración física, con la valoración del desarrollo y valoración de la conducta en el ámbito social, familiar y escolar.
D
Se recomienda tener en cuenta las siguientes patologías a la hora de plantear un diagnóstico diferencial: el trastorno del comportamiento durante el sueño REM, las pesadillas, los ataques de pánico nocturnos y epilepsias nocturnas (epilepsia nocturna del lóbulo frontal).
C
Se aconseja utilizar la escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias) en el caso de que existan dudas diagnósticas entre epilepsia del lóbulo frontal y parasomnias (Anexo 6).
D
Se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornos del sueño o centro de referencia a aquellos pacientes que presenten síntomas sugestivos de parasomnias inusuales o atípicas (por la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duración de los episodios o por los patrones motores), cuando se sospecha otro trastorno del sueño (síndrome de apnea obstructiva del sueño o movimientos periódicos de las piernas) como desencadenante, en casos que requieran consideraciones legales o cuando no responden a tratamiento convencional.
D
Se debe derivar a una unidad especializada en trastornos del sueño o centro de referencia aquellos casos en los que se sospeche un trastorno del sueño que se crea relacionado con crisis epilépticas. También para evaluar comportamientos violentos o potencialmente peligrosos para el paciente u otros relacionados con el sueño.
D
No se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornos del sueño o centro de referencia los casos de parasomnias típicas, no complicadas y que no han causado lesiones.

Tratamiento

Tanto el sonambulismo como los terrores del sueño y despertares confusionales suelen ser fenómenos habitualmente benignos y autolimitados que tienden a desaparecer con el tiempo y no requieren tratamiento específico.

Higiene del sueño / seguridad del niño

Es importante que el niño duerma las horas suficientes, no se supriman las siestas si lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular de sueño y evite aquellos posibles desencadenantes que se hayan identificado durante la entrevista clínica.

Durante los episodios los padres deben conducir de vuelta a la cama al niño, evitando despertarle e interferir, ya que con ello se puede aumentar la agitación y prolongar el episodio. Es más aconsejable que permanezcan a su lado en silencio, para asegurar su seguridad, pero sin interactuar con él. También es conveniente evitar discutir sobre el episodio al día siguiente, puesto que con ello se puede preocupar al niño y provocar que se resista a acostarse284.

Por otro lado, dado que el niño puede hacerse daño o herir a otros durante los episodios, los padres deben tomar medidas dirigidas a mejorar la seguridad, como las que se citan a continuación:

• Cerrar con llave las puertas y con seguros las ventanas con mecanismos que no utilicen habitualmente los niños.

• Eliminar muebles u objetos peligrosos de la habitación.

• Utilizar en las ventanas cristales irrompibles.

• Usar alarmas para que el niño este confinado dentro de la casa, por ejemplo una campanilla en la manilla de la puerta del dormitorio del niño.

• Evitar dormir en literas o camas altas.

Opinión de
expertos 4

 

 

Intervenciones psicológicas

En aquellos casos graves o con episodios frecuentes o que provoquen una seria alteración de la familia, y que no se consigan resolver mediante la instauración de una higiene del sueño adecuada, pueden ser de utilidad otras medidas.

Despertares programados

Esta técnica consiste en despertar al niño aproximadamente 15 o 30 minutos antes de la hora en la que típicamente sucede el episodio y dejar que vuelva a dormirse.

En varios casos se ha logrado frenar los episodios de sonambulismo mediante despertares programados. En un estudio no controlado, tres niños de entre 6 y 12 años con episodios de sonambulismo grave fueron tratados mediante este procedimiento durante un mes. Nada más iniciar el tratamiento cesaron los episodios en los tres niños. A los seis meses, dos de los tres niños continuaban libres de la parasomnia. Sin embargo, el tercer niño aún presentaba episodios ocasionales320.

Estudio antes
después 3

 

 

Los episodios frecuentes de sonambulismo y enuresis nocturna que sufría otro niño de ocho años desde hacía varios años desparecieron tras cinco noches de tratamiento con despertares programados. No se produjo ningún episodio durante los doce meses de seguimiento321.

Series de casos 3

 

 

En otras dos series de tres casos cada una, una en niños con trastornos del espectro autista, los despertares programados también resultaron efica ces para eliminar episodios de sonambulismo frecuentes y d varios años de evolución. Los despertares se mantenían hasta que el niño permanecía siete noches sin presentar ningún episodio y después la intervención era retirada de manera progresiva. A los doce meses de seguimiento no se había vuelto a producir ningún episodio, se incrementó las horas de sueño en todos los niños menos uno, en el que las horas de sueño permanecieron estables, y los padres informaron estar muy satisfechos con la intervención322,323.

Series de casos 3

 

 

Los despertares programados también han sido utilizados para tratar casos de terrores del sueño. En un estudio 19 niños de entre 5 y 13 años, con terrores del sueño frecuentes desde al menos 37 meses, fueron tratados mediante esta técnica. Se pidió a los padres que mantuviesen los despertares hasta que cesasen los episodios. En todos los casos los terrores del sueño finalizaron dentro de la primera semana de tratamiento, y aunque en tres de los niños reaparecieron los episodios, estos volvieron a suprimirse tras retomar el tratamiento. Un año después no se había presentado ninguna recidiva en ninguno de los niños324.

Series de casos 3

 

 

Hipnosis

En la literatura se hallan varios estudios acerca del uso de la hipnosis en el tratamiento de parasomnias en adultos325,326.

En referencia a niños mayores de ocho años y adolescentes, se han publicado varios informes de casos aislados en los que los episodios de sonambulismo y/o terrores del sueño fueron eliminados o reducidos a través de técnicas de hipnosis o autohipnosis289,327-330. La hipnosis ha sido utilizada satisfactoriamente tras la falta de eficacia de otros tratamientos o la retirada de los mismos por sus efectos secundarios289,327, de manera concomitante al tratamiento farmacológico, manteniéndose la hipnosis tras su retirada330 y también como terapia única, sin tratamiento farmacológico previo o concomitante. En este último caso no se eliminaron la totalidad de los episodios pero sí disminuyó su frecuencia330.

Series de casos 3

 

 

El efecto de la hipnosis parece que se mantiene en el tiempo, y no se observan recaídas entre los 2-3 años de seguimiento289,330.

Otras

Series de casos 3

 

 

Otras intervenciones psicológicas (autocontrol, condicionamiento, terapia conductual y entrenamiento autogénico) también han mostrado puntualmente algún efecto beneficioso sobre el control de los episodios de sonambulismo y/o terrores del sueño331-334.

Series de casos 3

 

 

Intervenciones farmacológicas

El tratamiento farmacológico debe reservarse para aquellos casos más graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia. Actualmente no existe ningún fármaco con indicación autorizada en ficha técnica para el tratamiento de los trastornos del arousal; además, la bibliografía sobre el uso de fármacos en niños con parasomnias es escasa y no se dispone de estudios aleatorizados y controlados para los fármacos utilizados hasta ahora: benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y melatonina.

El midazolam administrado en dosis de 15 mg durante dos noches a 15 niños de entre 6 y 15 años ingresados que sufrían terrores del sueño suprimió los episodios en 14 de los 15 niños. La valoración subjetiva de los pacientes fue favorable. No se observaron efectos adversos asociados al uso de midazolam335.

Estudio antes después 3

 

 

La imipramina es otro de los fármacos que se ha utilizado en el tratamiento de niños con trastornos del arousal. En un estudio se administró imipramina (10-50 mg) a la hora de acostarse a siete niños de entre uno y diez años que sufrían sonambulismo y/o terrores del sueño. El tratamiento duró al menos ocho semanas en cada uno de los niños. Durante el tratamiento se evidenció la desaparición completa de los episodios. Sin embargo, en uno de los casos, la retirada del tratamiento por otro problema clínico provocó la reaparición del trastorno, que nuevamente cesó al reintroducir la medicación336. Otros informes de casos corroboran la eficacia de la imipramina en el tratamiento de los trastornos del arousal337,338.

Series de casos 3

 

 

También se han publicado casos aislados de niños con episodios de terrores del sueño y/o sonambulismo graves o asociados a trastornos del desarrollo u otras patologías que han respondido satisfactoriamente al uso de diazepam339,340. paroxetina341 alprazolam342, trazodona343 o melatonina344.

Otros

Series de casos 3

 

 

También se ha utilizado en el tratamiento de los terrores del sueño un precursor de la serotonina, el L-5-hidroxitriptófano (L-5-HTP). En un ECA abierto, 45 niños de entre 3 y 10 años de edad fueron aleatorizados a recibir 2 mg/kg diarios de L-5-HTP a la hora de acostarse durante 20 días o asignados al grupo control, que no recibió ningún tratamiento. A los seis meses el 77,42% de los niños tratados con L-5-HTP no presentaban episodios de terrores del sueño y el 6,45% presentaban una reducción en la frecuencia de episodios superior al 50%. En aquellos pacientes no tratados sólo el 28,5% no presentaba episodios de terrores del sueño a los seis meses345.

ECA 1-

 

 

Por otro lado, en los casos en los que la parasomnia se asocia con otras enfermedades como el SAHS (síndrome de apnea del sueño), TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad) o MPE (movimientos periódicos de las extremidades) la corrección del trastorno asociado puede eliminar los episodios de parasomnias.

La corrección quirúrgica del SAHS o el tratamiento farmacológico del SPI-MPE en 45 niños, en los que estos trastornos coexistían con terrores del sueño o sonambulismo, eliminó por completo los episodios de parasomnias en todos los niños. A los seis meses de seguimiento ninguno de los niños tratados presentaron episodios de sonambulismo o terrores del sueño. Por el contrario, seis niños con síndrome de apnea del sueño y trastornos del arousal que no pudieron ser intervenidos permanecieron sin cambios46.

Estudios antes
después 3

 

 

Igualmente la administración de metilfedinato a 114 niños de entre 4 y 15 años afectados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, produjo una mejoría en algunas de las parasomnias que los niños experimentaban. Los resultados, medidos a través de una encuesta administrada a los padres antes y después del tratamiento, mostraron una disminución significativa en la frecuencia de sonambulismo (10,5% antes del tratamiento frente a 1,8% tras el tratamiento), también de somniloquias y enuresis. La reducción en la frecuencia de otras parasomnias no fue significativa346.

Estudios antes
después 3

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de los trastornos del arousal

4
Tanto el sonambulismo como los terrores del sueño y los despertares confusionales suelen ser fenómenos benignos y autolimitados que tienden a desaparecer con el tiempo y no requieren tratamiento específico284.
4
En los casos de sonambulismo y terrores del sueño es útil la mejora de la higiene del sueño, de modo que el niño duerma las horas suficientes, no se supriman las siestas si lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular de sueño y se eviten aquellos posibles desencadenantes que se haya identificado durante la entrevista clínica284.
4
Hay medidas dirigidas a mejorar la seguridad del niño, que se pueden tomar para que el mismo no se haga daño o hiera a otros durante los episodios284.
4
Durante los episodios, se destaca la importancia de conducir de vuelta a la cama al niño, evitar despertarle e interferir, permaneciendo a su lado en silencio, asegurando su seguridad, pero sin interactuar con él, y evitando discutir sobre el episodio al día siguiente284.
3
Los despertares programados (anexo 11) eliminan los episodios de sonambulismo y terrores del sueño en niños con episodios frecuentes y de larga evolución320-324.
3
Existen algunos casos de pacientes con trastornos del arousal graves o refractarios a otros tratamientos que han reducido la frecuencia y gravedad de los episodios mediante técnicas de hipnosis289,327-330.
3
Algunas intervenciones psicológicas parecen mostrar algún efecto beneficioso (autocontrol, condicionamiento, terapia conductual y entrenamiento autogénico)331-334.
4
Actualmente no existe ningún fármaco con indicación autorizada en ficha técnica para el tratamiento de los trastornos del arousal en niños.
3
En algunos casos se han encontrado efectos beneficiosos, en cuanto a la disminución o desaparición de los episodios de sonambulismo y terrores del sueño en niños, con la utilización de benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, ISRS y melatonina335,337-344.
1-
El precursor de la serotonina, L-5-hidroxitriptófano (L-5-HTP), eliminó en un 77,42% de los pacientes tratados los episodios de terrores del sueño frente a un 28,5% de aquellos que no recibieron ningún tratamiento345.
3
El tratamiento de aquellos trastornos primarios del sueño (SAHS, SPI-MPE) u otros trastornos comórbidos (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) que fragmenten el sueño, parece que mejoran los episodios de parasomnias46,346.

Recomendaciones sobre el tratamiento de los trastornos del arousal

Se recomienda comentar con los padres del niño afectado la naturaleza generalmente benigna y autolimitada de los episodios.
D
La primera medida que tomar debe ser la mejora de la higiene del sueño: que el niño duerma las horas suficientes, no se supriman las siestas si lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular de sueño y evitar aquellos posibles desencadenantes.
D
Se debe aconsejar a los padres cómo actuar cuando se produce un episodio: conducir al niño de vuelta a la cama, evitar despertarle e interferir y evitar discutir sobre el episodio al día siguiente.
D
Se recomienda aconsejar a los padres sobre las medidas de seguridad oportunas que se deberían tomar en el hogar.
D
Cuando no se consiga controlar los episodios mediante las medidas de higiene del sueño, puede intentarse su control mediante despertares programados, si el episodio suele ocurrir aproximadamente a la misma hora.
En aquellos casos más graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia o que no han respondido a las medidas anteriores se debe derivar al paciente a una unidad especializada en trastornos del sueño o centro de referencia.
D
Si hay evidencia de un trastorno primario de sueño (SAHS, SPI-MPE) u otros trastornos comórbidos (TDAH), lo indicado es el tratamiento de éstos, para corregir la parasomnia.

Pesadillas

Las pesadillas son ensoñaciones aterradoras, que ocurren durante el sueño REM y que generalmente provocan que el niño se despierte. Los episodios suelen iniciarse entre los tres y los seis años, entre los seis y diez años es cuando se observa la máxima prevalencia y a partir de dicha edad la proporción de niños que sufren pesadillas disminuye progresivamente26.

Algunos autores distinguen entre pesadillas y «malos sueños» refiriéndose a estos últimos cuando el sueño no provoca despertar. Esta distinción es meramente arbitraria347.

Las pesadillas se incluyen en las parasomnias asociadas a sueño REM y por lo tanto ocurren principalmente en la segunda mitad del sueño nocturno, cuando esta fase del sueño predomina347.

Etiopatogenia

Se desconoce el mecanismo por el cual se producen las pesadillas aunque se han propuesto algunas hipótesis. Se han propuesto modelos en los que intervienen tanto factores predisponentes (factores genéticos, rasgos de la personalidad) como factores precipitantes (estrés, traumas, drogas o fármacos), además de factores de mantenimiento (evitación cognitiva) 348. Nielsen y Levin describen un modelo neurocognitivo según el cual algunas áreas específicas del cerebro (amígdala, hipocampo, cortex prefrontal medial, cortex cingulado anterior) desempeñan un papel en la interacción entre factores predisponentes y precipitantes, en la aparición de las pesadillas349. Por su parte Hartmann et al. describen un modelo en el cual las pesadillas reflejarían una hipersensibilidad a la estimulación negativa, debido a un bajo umbral de tolerancia a la activación emocional350.

En la tabla 26 se señalan algunos de los factores que se han asociado a las pesadillas:

 

RS/Estudios
observacionales
2++/2+/3

 

 

Tabla 26. Factores asociados a las pesadillas

Factores genéticos
Historia familiar Los resultados de un amplio estudio observacional en gemelos demostraron que hay factores genéticos implicados en la etiología de las pesadillas351.
Sexo Según un reciente metaanálisis de estudios observacionales no parece haber diferencias en la prevalencia de pesadillas entre niños y niñas. En cambio en los adolescentes, las pesadillas son más frecuentes en
mujeres352.
Factores desencadenantes
Privación de sueño Algunos autores consideran que la privación de sueño puede ocasionar pesadillas debido a un efecto rebote de la fase REM del sueño347.
Estrés y/o episodios
traumáticos
El estrés psicológico causado por conflictos emocionales que tienen lugar durante el día, como los exámenes, inseguridad, separación de uno de los padres, muerte de un familiar cercano, o episodios traumáticos
como accidentes de tráfico, operaciones quirúrgicas, abusos o quemaduras graves pueden llevar al padecimiento de pesadillas347. Al menos el 75% de las personas con trastorno por estrés postraumático sufren pesadillas353.
Fármacos Se han descrito episodios de pesadillas en niños, secundarios a varios fármacos como ciprofloxacino354. ketamina355-357. óxido nitroso357,358, inhibidores de leucotrienos (Montelukast)359. También con otros fármacos
que afectan a los neurotransmisores de norepinefrina, serotonina y dopamina, aquellos que afectan la respuesta inmunológica frente a las enfermedades infecciosas y es probable que otros como aquellos que
afectan a los neurotransmisores de acetilcolina, GABA, histamina y otros fármacos anestésicos, antipsicóticos y antiepilépticos estén relacionados con la aparición de pesadillas360.
Patología asociada
Ideación suicida Varios autores han estudiado la posible relación entre ideas suicidas y pesadillas, llegando a resultados contradictorios. Mientras algunos estudios han encontrado una relación estadísticamente significativa entre el sufrimiento de frecuentes pesadillas e ideación suicida361,362. en otros no se ha demostrado dicha asociación363.
Cefaleas Según un estudio descriptivo basado en 887 encuestas en niños y adolescentes escolares, el 20,5% de los niños que sufrían cefaleas frecuentes presentaban además pesadillas, frente al 8,5% de aquellos sin cefaleas frecuentes364.
Trastorno bipolar /
Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad
(TDAH)
Los resultados de dos estudios de casos y controles parecen indicar que tanto los niños con trastorno bipolar como aquellos con TDAH sufren pesadillas en una mayor proporción que los niños sanos de su misma edad365,366.

Características clínicas

Son ensoñaciones largas, elaboradas, complicadas, con aumento progresivo de sensación de terror, miedo o ansiedad. Típicamente el niño se despierta muy asustado y totalmente alerta y describe con detalle que ha tenido una ensoñación muy angustiosa y aterradora. No siempre el niño se despierta, pero sí se acompañan al menos un recuerdo tardío de sufrimiento durante el sueño347,367.

El contenido varía con la edad, con una tendencia cada vez a ser más compleja. La descripción de la ensoñación es simple y corta en niños preescolares, incluyen monstruos y otras criaturas imaginarias terroríficas, mientras que los niños mayores suelen describir argumentos más complejos, relacionados con alguna película, programa de televisión o alguna experiencia perturbadora que han sufrido durante el día347,368.

La respuesta vegetativa es mínima; puede haber sudoración o una leve taquicardia368.

Los episodios suelen ser de corta duración, aunque después de despertarse el niño continúa teniendo miedo, con dificultad para volver a dormir, aunque por lo general es posible calmarlo fácilmente. En algunos casos los niños desarrollan aversión al momento de irse a dormir, debido a que asocian el sueño a las pesadillas369,370.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos de pesadillas según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño son los siguientes26:

Criterios diagnósticos pesadillas
A. Despertares recurrentes, con recuerdo de una ensoñación intensamente perturbadora, generalmente acompañado de miedo o ansiedad, pero también rabia, tristeza, disgusto u otras emociones disfóricas
B. Plena consciencia al despertarse, con escasa confusión o desorientación; el recuerdo del contenido de la ensoñación es inmediato y claro
C. Se presenta al menos una de las siguientes características:
    1. Tras el episodio se retrasa la vuelta a dormir
    2. El episodio ocurre en la segunda mitad del periodo habitual de sueño

El diagnóstico es fundamentalmente clínico347:

• Evaluación de las pesadillas: se debe valorar tanto la gravedad como la cronicidad. En los casos graves, las pesadillas pueden tener relación con algún trastorno psicopatológico.

• Antecedentes personales: generalmente sin interés.

• Valoración del desarrollo: los niños que presentan algún tipo de retraso en el desarrollo pueden experimentar dificultades a la hora de verbalizar sus experiencias y preocupaciones en lo que concierne a las pesadillas.

• Historia familiar: dado que las pesadillas son muy frecuentes en la población general, una historia familiar positiva no se considera como un factor específico.

• Valoración de la conducta: cuando las pesadillas se acompañan de una historia de ansiedad generalizada o de una regresión de conducta, se debe pensar en la posibilidad de traumas o abusos en los niños.

• Exploración física: no suele ser relevante en el diagnóstico.

• Agenda/diario de sueño: la agenda de sueño, en la que se documenta durante varias semanas tanto la frecuencia de las pesadillas como la duración de los despertares posteriores, pueden ser de utilidad.

Opinión de
expertos 4

 

 

La polisomnografía no está indicada de manera rutinaria aunque puede ser útil en algunas circunstancias: para descartar otras parasomnias o crisis epilépticas asociadas al sueño, en aquellos casos en los que el paciente refiere episodios de pesadillas acompañados de comportamientos nocturnos repetitivos o estereotipados, o cuando se observan comportamientos potencialmente lesivos para el paciente u otros26.

Diagnóstico diferencial

Opinión de
expertos 4

 

 

Se deben diferenciar las pesadillas de otros episodios similares que puedan confundir el diagnóstico y determinar si las pesadillas constituyen una entidad aislada o forman parte de la sintomatología de otro trastorno26,347,348.

• Convulsiones: en algunos casos aislados la epilepsia nocturna se presenta únicamente como pesadillas; sin embargo, lo habitual es que se observen patrones motores y sensitivos típicos, con movimientos estereotipados.

• Terrores del sueño: como ya se ha mencionado previamente los terrores del sueño y las pesadillas se confunden a menudo. Las principales diferencias entre ambos radican en que las pesadillas suelen ocurrir en la última mitad del sueño, los niños se despiertan fácilmente del episodio, no presentan confusión o desorientación, recuerdan lo sucedido y les cuesta volverse a dormir.

• Trastornos del comportamiento durante el sueño REM: aunque es típico de otras edades, cada vez se diagnostica más frecuentemente en niños. Se caracteriza por sueños violentos y movimientos vigorosos y explosivos durante el sueño, pudiendo llegar a causar lesiones al paciente u otros. Este trastorno se conoce también como onirismo o «sueños actuados o vividos».

• Parálisis del sueño: el sujeto se siente consciente pero incapaz de hablar, moverse y en ocasiones incluso de respirar adecuadamente. Las pesadillas, aunque también implican cierto grado de aparente consciencia e inhibición motora, no se acompaña de esa sensación de estar completamente despierto y totalmente paralizado.

• Narcolepsia: los pacientes con narcolepsia refieren a menudo pesadillas, aunque ambas entidades son claramente distinguibles dada la clínica que presentan los sujetos con narcolepsia.

• Ataques de pánico nocturnos: los ataques de pánico nocturno pueden estar desencadenados por una pesadilla, pero el pico del ataque se produce una vez que el sujeto está despierto, generalmente acompañado de gran ansiedad y síntomas somáticos de ataques de pánico. En las pesadillas, la ansiedad va disminuyendo una vez que el niño se despierta.

• Trastorno disociativo asociado al sueño: es una variante de los trastornos disociativos. Los pacientes sufren de trastorno de personalidad múltiple y fuga disociativa y experimentan el recuerdo de traumas físicos o emocionales como si hubiesen sido una ensoñación.

• Síndrome de estrés postraumático o trastorno por estrés agudo: es esperable que aquellos sujetos que padecen trastorno de estrés postraumático o trastorno por estrés agudo sufran pesadillas de manera intermitente, como parte del curso habitual de la patología. Cuando la frecuencia o gravedad de las pesadillas es tal que se requiere de una atención clínica independiente, o cuando el resto de síntomas del trastorno se resuelven pero las pesadillas persisten, según la AASM se debe aplicar un diagnóstico de pesadillas de manera adicional.

Opinión de
expertos 4

 

 

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico de las pesadillas

2++,
2+, 3
Existen una serie de factores que pueden estar asociados a las pesadillas (tabla 26)347,351-366.
4
La realización del diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica con la ayuda de las agenda/diarios de sueño347.
4
La polisomnografía no está indicada de manera rutinaria. Puede ser útil para descartar otras parasomnias o crisis epilépticas asociadas al sueño, cuando el paciente refiere episodios de pesadillas acompañados de comportamientos nocturnos
repetitivos o estereotipados, o cuando se observan comportamientos potencialmente lesivos26.
4
Las pesadillas pueden confundirse con otros episodios similares o formar parte de otros trastornos, entre ellos: convulsiones, terrores del sueño, trastornos del comportamiento durante el sueño REM, parálisis del sueño, narcolepsia, ataques de pánico nocturno, trastorno disociativo asociado al sueño, síndrome de estrés postraumático o trastorno por estrés agudo26,347,348.

Recomendaciones sobre el diagnóstico de las pesadillas

D
El diagnóstico debe realizarse fundamentalmente a través de la historia clínica, con ayuda de agendas/diarios de sueño.
D
No se recomienda la polisomnografía de manera rutinaria para el diagnóstico de pesadillas.

Tratamiento

Higiene del sueño

La principal actuación para reducir la aparición de pesadillas es mantener una higiene del sueño adecuada. De manera más específica se debe incidir en las siguientes estrategias347,371:

• El momento de acostarse debe estar precedido de un período tranquilo y relajante.

• Se debe evitar ver películas, series de televisión u oír historias de terror antes de acostarse.

• Es importante reducir aquellos factores que puedan ser estresantes para el niño.

• Hay que restringir la ingesta de líquidos después de la cena y el niño debe orinar antes de acostarse.

Consejos acerca de cómo deben actuar los padres ante una pesadillas

Opinión de
expertos 4

 

 

Tras una pesadilla, los padres pueden seguir alguna de las siguientes estrategias con el fin de que el niño se calme y vuelva a dormirse347.

• Tranquilizar al niño, recalcando que ha sido sólo una pesadilla. Es importante que los padres permanezcan calmados y tranquilicen al niño pero sin prestarle excesiva atención. La discusión sobre la pesadilla debe posponerse al día siguiente.

• Objetos que proporcionan seguridad al niño. Algunos objetos pueden proporcionar confort y seguridad al niño y ayudarle a volverse a dormir. En algunos casos los niños se suelen tranquilizar ante la presencia de la mascota familiar.

• Dejar encendida una luz tenue por la noche puede ser de utilidad.

Opinión de
expertos 4

 

 

Intervenciones psicológicas

Las diversas técnicas psicológicas propuestas para el tratamiento de las pesadillas se agrupan en técnicas conductuales, técnicas cognitivas y técnicas de desactivación372.

• Técnicas conductuales: desensibilización sistemática, técnicas de exposición.

• Técnicas cognitivas: técnicas de modificación del contenido del sueño, técnicas de afrontamiento de la pesadilla mientras ocurre.

• Técnicas de desactivación: estrategias de relajación e hipnosis.

La mayoría de la investigación acerca del tratamiento psicológico de las pesadillas está constituida por informes de un sólo caso o series de casos de pequeño tamaño muestral.

Según varios informes de caso, tras una o varias sesiones de desensibilización sistemática y otras variantes, se eliminaron por completo los episodios de pesadillas en niños y adolescentes con pesadillas frecuentes y recurrentes. También se ha informado de otro caso en el que un niño de once años fue sometido a técnicas de exposición (terapia de inundación) mediante las que se logró resolver las pesadillas frecuentes que sufría372.

RS Series de
casos 3

 

 

Dentro de las técnicas de modificación de conducta, la denominada imagery rehearsal therapy o «terapia de ensayo/repaso en imaginación» ha sido la más investigada en relación al tratamiento de las pesadillas. Esta intervención se basa principalmente en cambiar la pesadilla en la manera en que se desee, describiéndola por escrito o dibujándola de manera detallada. Esta intervención ha sido utilizada en niños y adolescentes, con y sin trastorno por estrés postraumático. Las conclusiones que se extraen de estos estudios indican que la introducción de un final triunfante en las pesadillas es más eficaz que el repaso del sueño en la imaginación. En jóvenes con pesadillas y sin trastorno de estrés postraumático, mediante esta intervención se consigue reducir la frecuencia de las mismas. En aquellos adolescentes con pesadillas y trastorno de estrés postraumático, la terapia de ensayo en imaginación consigue reducir el malestar asociado, y puede que quizás también la frecuencia de las pesadillas372.

RS varios tipos de
estudio 1-/3

 

 

Acerca de la terapia de ensayo en imaginación, algunos autores consideran que una estrategia útil en atención primaria puede ser pedir al niño que dibuje o describa la pesadilla, según la edad, con ayuda de los padres, cambiando el final de la misma, de manera que con este nuevo final el niño se sienta seguro. Esta estrategia debería intentarse en atención primaria antes de probar con otros tratamientos373.

Opinión de
expertos 4

 

 

Se ha informado además de casos aislados de niños con pesadillas, miedo a dormir y a la oscuridad que han respondido satisfactoriamente a técnicas de hipnosis372,374.

Intervenciones farmacológicas

No suele ser necesario tratamiento farmacológico369.

RS / series de
casos 3

 

 

No se ha encontrado evidencia acerca del tratamiento farmacológico de las pesadillas en niños y adolescentes cuando no se asocian a otros trastornos.

Opinión de
expertos 4

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de las pesadillas

4
El mantenimiento de una adecuada higiene del sueño puede reducir la aparición de pesadillas, destacando las siguientes actuaciones: el momento de acostarse precedido de un período tranquilo y relajante, evitar ver películas, series de televisión u oír historias de terror antes de acostarse, reducir aquellos factores que puedan ser estresantes para el niño, restringir la ingesta de líquidos después de la cena, siendo aconsejable que el niño orine antes de acostarse347,371.
4
Algunas de las siguientes estrategias pueden ser útiles ante una pesadilla: tranquilizar y calmar al niño, recalcando que ha sido sólo una pesadilla, utilizar objetos que transmitan seguridad al niño para ayudarle a volverse a dormir, dejar encendida una luz tenue por la noche347
3
En el tratamiento de las pesadillas, se han utilizado con resultados satisfactorios varias intervenciones psicológicas basadas en técnicas conductuales (desensibilización sistemática, técnicas de exposición), técnicas cognitivas (técnicas de modificación del contenido del sueño, técnicas de afrontamiento de la pesadilla mientras ocurre) y técnicas de desactivación (relajación e hipnosis)372.
4
Algunos autores consideran que una estrategia útil en Atención Primaria puede ser pedir al niño que dibuje o describa la pesadilla, según la edad, con ayuda de los padres, cambiando el final de la misma, de manera que con este nuevo final el niño se sienta seguro373.
4
No se ha encontrado evidencia acerca del tratamiento farmacológico de las pesadillas en niños y adolescentes cuando no se asocian a otros trastornos.

Recomendaciones sobre el tratamiento de las pesadillas

Se recomienda tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza benigna y limitada del cuadro.
D
Se recomiendan las siguientes actuaciones con el fin de prevenir la aparición de pesadillas: mantener una buena higiene del sueño (véase Anexo 8), mantener un período tranquilo y relajante antes de acostarse, evitar ver películas, series de televisión u oír historias de terror antes de acostarse, reducir aquellos factores que puedan ser estresantes para el niño, restringir la ingesta de líquidos después de la cena y el niño debe orinar antes de acostarse.
D
Cuando el niño sufre una pesadilla se recomienda que los padres utilicen alguna o varias de las siguientes estrategias: tranquilizar y calmar al niño, recalcando que ha sido sólo una pesadilla o utilizar objetos que transmitan seguridad al niño para ayudarle a volverse a dormir.
D
Se recomienda, que con ayuda de los padres, se pida al niño que dibuje o describa la pesadilla, según la edad, cambiando el final de la misma, de manera que con este nuevo final el niño se sienta seguro.
Cuando las pesadillas ocurren casi cada noche o se presentan varios episodios en una misma noche, existe riesgo de que el sujeto se lesione o lesione a otros o cuando las pesadillas afectan a las actividades de la vida diaria, el niño debe ser derivado a una Unidad del Sueño o centro de referencia.
7.2.3. Movimientos rítmicos relacionados con el sueño

El trastorno de movimientos rítmicos relacionados con el sueño se caracteriza por comportamientos motores rítmicos, recurrentes, estereotipados y repetitivos, con una frecuencia típica de entre 0,5 a 2 ciclos por segundo. Los movimientos se realizan con la cabeza, cuello, tronco, extremidades o con todo el cuerpo y ocurren fundamentalmente en la transición de la vigilia al sueño, principalmente a la hora de acostarse. También se pueden producir a la hora de la siesta, tras un despertar durante la noche e incluso mientras el niño duerme, en las fases N1 y N2, a veces durante la fase N3 y raramente durante el sueño REM. En alguna ocasión se observan mientras el niño está despierto, en el transcurso de actividades tranquilas como escuchar música o durante un viaje26,375,376.

En la mayoría de los casos estos movimientos se inician antes del año de edad y son muy frecuentes hasta los nueve meses (59%). Posteriormente, la prevalencia disminuye paulatinamente y a los cinco años de edad sólo lo presentan el 5% de los niños. Muy raramente persisten en la edad adulta26

Por lo general estos comportamientos son benignos y no se consideran un trastorno a menos que haya evidencia de consecuencias clínicas significativas: los movimientos rítmicos interfieren y alteran la calidad del sueño, afectan a las actividades diarias o que el niño se autolesione a causa de los movimientos rítmicos26,348.

En niños mayores y adultos los movimientos estereotipados pueden estar asociados a trastornos del espectro autista (TEA) o retraso mental. En estos casos los movimientos no se producen de manera predominante con relación al sueño y, por lo tanto, no se considera que padezcan un trastorno de movimientos rítmicos relacionados con el sueño26

Etiopatogenia

Aunque no se conoce con certeza cuál es la causa de estos comportamientos se han propuesto algunas teorías26,375,377:

• Estimulación vestibular: se ha planteado como el factor iniciador en lactantes y niños de corta edad. Un incremento en la necesidad de estimulación cinestésica estaría relacionado con estos comportamientos, ya que los movimientos rítmicos son realizados por el niño como una forma de relajarse.

• Despertares nocturnos: cada vez que el niño se despierta por las noches se da la oportunidad que se produzcan movimientos rítmicos, por lo tanto cualquier factor que incremente los despertares nocturnos (SAHS, dolor, reflujo gastroesofágico) podría estar relacionado con estos comportamientos.

• Estrés ambiental o falta de estimulación del entorno.

• Se ha propuesto también como otro posible factor la autoestimulación, en particular en niños con trastornos del espectro autista (TEA) o con alteraciones emocionales.

• En ciertos casos también se puede considerar como un comportamiento para llamar la atención o una forma de comportamiento pasivo agresivo. Los padres o cuidadores podrían reforzar el comportamiento al prestar la atención que el niño demanda.

• Algunos autores consideran los movimientos rítmicos como parte de una conducta aprendida, en la que el niño reproduce los movimientos de mecimiento que realizan los padres al acunarlo.

En la siguiente tabla se presentan algunos factores que podrían estar asociados con estos comportamientos 375,378-385.(tabla 27):

Estudio caso
control, Estudios
descriptivos, 2+/3

 

 

Tabla 27: Factores asociados

Factores genéticos
Patrón familiar Algunos autores apuntan a la existencia de una posible predisposición familiar375,378,385.
Sexo En algunos estudios se ha observado una mayor frecuencia de un tipo de movimiento rítmico (head banging o movimientos rítmicos de la cabeza en sentido anteroposterior) en niños que en niñas, en una
proporción 3:1, siendo la proporción entre niños y niñas similar para el resto de movimientos384,385. En otros estudios no se encuentran diferencias379.
Posibles factores desencadenantes
Otitis media Se han descrito algunos casos en los que el head banging aparece en niños tras sufrir previamente otitis media380,381.
Trastornos asociados
Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad
(TDAH)
Los niños con TDAH presentan una mayor frecuencia de head banging en comparación con la población general382.
Ansiedad Según datos de una encuesta entre padres, aquellos niños con un determinado movimiento rítmico denominado body rocking (movimientos rítmicos de balanceo de todo el cuerpo estando el niño apoyado sobre manos y rodillas), presentaban niveles más altos de ansiedad379.
Síndrome de piernas
inquietas (SPI)
Aunque en general se considera que los movimientos rítmicos del sueño no se asocian con otros trastornos del sueño se ha descrito algún caso asociado al SPI383.

Características clínicas

Se han descrito varios tipos de movimientos rítmicos en función del patrón de movimientos que se observa. Los más frecuentes se describen a continuación348,375:

• Head banging (jactatio capitis): movimientos rítmicos de la cabeza en sentido anteroposterior. El niño, tendido boca abajo, levanta la cabeza o todo el torso y baja de nuevo con fuerza contra la almohada o colchón. También pueden suceder con el niño sentado y la parte posterior de la cabeza apoyada en la pared o el cabecero, el niño golpea repetidamente la cabeza frente a ellos. Se suelen iniciar a los nueve meses de edad.

• Head rolling: movimientos giratorios rítmicos de la cabeza, de lado a lado, generalmente con el niño tumbado boca arriba. Habitualmente la edad de inicio de estos movimientos ronda los 10 meses.

• Body rocking: es el movimiento más frecuente de todos. Consiste en movimientos rítmicos de balanceo de todo el cuerpo estando el niño apoyado sobre manos y rodillas, aunque el movimiento también puede limitarse al torso, mientras el niño está sentado. Aparecen alrededor de los seis meses de edad.

• Body rolling: movimientos de todo el cuerpo hacia los lados.

A veces el niño presenta combinaciones de dos o más tipos de movimientos.

Los movimientos pueden acompañarse de sonidos inarticulados, que en ocasiones llegan a perturbar al resto de la familia.

La duración del episodio varía entre unos minutos y varias horas, aunque lo más frecuente es que no se prolonguen más de quince minutos y, al igual que ocurría en los trastornos del despertar, típicamente los niños no recuerdan el episodio al día siguiente375,376.

Diagnóstico

A continuación se presentan los criterios diagnósticos del trastorno de movimientos rítmicos relacionados con el sueño según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2)26.

Criterios diagnósticos de movimientos rítmicos relacionados con el sueño
A. El paciente muestra comportamientos motores rítmicos repetitivos y estereotipados
B. Los movimientos implican a grupos musculares grandes
C. Los movimientos aparecen principalmente en relación con el sueño, cerca de la siesta u hora de acostarse o cuando el paciente se muestra somnoliento o dormido
D. Los comportamientos provocan una molestia significativa que se manifiesta por al menos uno de los siguientes:
    1. Interfiere con el sueño normal
    2. Afecta de manera significativa a las funciones diurnas
    3. Lesión corporal autoinfligida que requiere tratamiento médico (o que se hubiera provocado una lesión si no se hubiesen instaurado medidas preventivas)
E. Los movimientos rítmicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, uso de medicación o consumo de otras sustancias

El diagnóstico se realiza fundamentalmente a través de la historia clínica, exploración física y agendas del sueño, a veces con ayuda de vídeos domésticos recogidos por la familia. Raramente será necesario realizar polisomnografía. Puede ser de utilidad realizar una valoración del desarrollo del niño, ya que los movimientos rítmicos pueden ser un comportamiento en niños con retraso mental u otros trastornos del desarrollo348,377.

Opinión de
expertos 4

 

 

La videopolisomnografía se reservaría para aquellos casos en los que el diagnóstico es dudoso, cuando coexisten otros trastornos del sueño como el síndrome de apnea obstructiva y en aquellos casos en los que se requiere determinar hasta qué punto los movimientos afectan a la calidad del sueño o al desempeño de las actividades diarias348,386.

Estudios descriptivos,
Opinión de
expertos 3/4

 

 

Diagnóstico diferencial

A la hora de efectuar un diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta las siguientes patologías:

Trastorno del desarrollo: los niños con trastornos del desarrollo presentan a menudo movimientos estereotipados, que habitualmente se ven durante el día también26,375.

Trastornos médicos: trastornos neurológicos, dolor, reflujo gastroesofágico, infección de oído o ceguera26,375.

Comportamientos autoestimulatorios: algunos movimientos rítmicos, en especial de tipo body rocking, pueden ser confundidos con comportamientos masturbatorios26.

Convulsiones: se distinguen fácilmente del trastorno por movimientos rítmicos relacionados con el sueño mediante la historia clínica. Un aspecto que puede ayudar a diferenciarlos es que los movimientos rítmicos pueden ser controlados voluntariamente por los niños26,375.

Otras parasomnias y trastornos del movimiento: bruxismo, espasmos del sueño, trastorno de movimientos periódicos de las piernas, tics, espasmo mutans, trastorno del comportamiento asociado a sueño REM o síndrome de piernas inquietas (los movimientos rítmicos representarían una estrategia consciente para suprimir el movimiento de las piernas)26,348,375.

Opinión de
expertos 4

 

 

Resumen de la evidencia sobre el diagnóstico de los movimientos rítmicos

2+,3
Existen una serie de factores que pueden estar asociados al trastorno de movimientos rítmicos relacionados con el sueño (tabla 27)375,378-385.
4
La realización del diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica y exploración física, y a veces en vídeos domésticos recogidos por la familia348,377.
3,4
La videopolisomnografía es útil cuando el diagnóstico es dudoso, coexisten otros trastornos del sueño como el SAHS y en aquellos casos en los que se requiere determinar hasta qué punto los movimientos afectan a la calidad del sueño o al desempeño de las actividades diarias348,386.
4
Algunos trastornos médicos (neurológicos, dolor, reflujo gastroesofágico, infección de oído o ceguera), comportamientos autoestimulatorios, convulsiones y otras parasomnias y trastornos del movimiento (bruxismo, espasmos del sueño, tics, espasmo mutans, trastorno del comportamiento asociado a sueño REM o síndrome de piernas inquietas con trastorno de movimientos periódicos de las extremidades o SPI-TMPE), podrían confundir el diagnóstico de trastornos de movimientos rítmicos relacionados con el sueño26,348,375.

Recomendaciones sobre el diagnóstico de los movimientos rítmicos

El diagnóstico debe realizarse fundamentalmente a través de la historia clínica, exploración física, agendas del sueño y a veces con ayuda de vídeos domésticos recogidos por la familia.
D
La videopolisomnografía debe reservarse para los casos en los que el diagnóstico es dudoso, cuando coexisten otros trastornos del sueño como el SAHS y cuando se requiere determinar cómo los movimientos afectan a la calidad del sueño o a las actividades diarias.
D
El diagnóstico diferencial de trastornos de movimientos rítmicos relacionados con el sueño debe incluir trastornos del desarrollo, trastornos médicos (neurológicos, dolor, reflujo gastroesofágico, infección de oído, ceguera u otros), comportamientos autoestimulatorios, convulsiones y otras parasomnias y trastornos del movimiento (bruxismo, espasmos del sueño, tics, espasmo mutans, trastorno del comportamiento asociado a sueño REM o síndrome de piernas inquietas con trastorno de movimientos periódicos de las extremidades o SPI-TMPE).

Tratamiento

Seguridad del niño

Lo habitual es que estos niños no requieran ningún tipo de tratamiento. El aspecto más importante es tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza benigna y limitada del cuadro. Además también se debe instruir a los padres sobre medidas de seguridad útiles para evitar que el niño se haga daño (apretar todos los tornillos de la cuna, poner chichoneras en las cunas, poner barras protectoras en las camas348,375).

Opinión de
expertos 4

 

 

Intervenciones psicológicas

Hasta la fecha no se han publicado ECA que evalúen la eficacia de ciertas intervenciones psicológicas en el control de los movimientos rítmicos del sueño. Tampoco existen estudios o informes de casos en los que se evalúen las mismas técnicas, por lo que es difícil recomendar una intervención en el tratamiento de los movimientos rítmicos.

Sin embargo, aunque no coincidan totalmente, algunas intervenciones basadas en técnicas de modificación de conducta comparten ciertas estrategias. En algunos casos se utiliza un feedback inmediato cuando ocurre el episodio utilizando sistemas como alarmas para detectar cuando ocurre348,388. En ese momento se aplican medidas para corregir los movimientos o para crear rechazo a los mismos, introduciendo un refuerzo negativo387-391: por ejemplo, en uno de los estudios, cada vez que ocurría el episodio se le impedía al niño que se durmiese inmediatamente, obligándole a levantarse y realizar un corto recorrido por el hogar389; en otro de los casos se enfocaba al niño con una luz brillante cuando se producía el movimiento391. Finalmente casi todas las intervenciones incluían un sistema de recompensas para premiar aquellas noches en lo que no se producían los movimientos rítmicos381,387-390. En todos los casos descritos la intervención resultó eficaz en mayor o menor medida, consiguiéndose una reducción de los síntomas o eliminación total del trastorno387-392.

 

 

En otro estudio, seis niños de entre 3 a 12 años con movimientos rítmicos relacionados con el sueño fueron tratados satisfactoriamente mediante restricción controlada del sueño. La intervención consistía en lo siguiente: durante la primera semana del estudio los padres registraban las horas de sueño a la vez que éstas eran recogidas también mediante un actígrafo. Los padres también registraban la aparición de movimientos rítmicos, que graduaban de 0 a 4. En la siguiente semana se restringía el sueño una hora menos de lo habitual, administrándose además un hipnótico. La siguiente semana se mantenía la restricción de sueño sin el hipnótico y la última se restituía el tiempo total de sueño aumentándolo a razón de 10 minutos cada día. Con la restricción controlada del sueño mejoró tanto la latencia del sueño como los movimientos rítmicos. Sólo en uno de los niños los movimientos rítmicos persistían al año de seguimiento. Los efectos adversos fueron poco frecuentes y leves; algunos padres informaron de somnolencia, nerviosismo y/o agitación393. Sin embargo la metodología descrita en este trabajo no permite extraer conclusiones.

Intervenciones farmacológicas

Estudio antes
después 3

 

 

Tampoco se ha estudiado de manera rigurosa el tratamiento farmacológico en el control de los movimientos rítmicos del sueño. Únicamente contamos con informes anecdóticos de casos en los que se han utilizado con éxito dosis bajas de clonazepam en el tratamiento de este trastorno en adolescentes en los que persistían dichos comportamientos, o en niños en los que los movimientos causaban lesiones o consecuencias durante el día. Tras el tratamiento con clonazepam en todos los casos se redujo la frecuencia, los síntomas o se abolieron completamente los movimientos394-399, sin embargo, también existen informes de algún caso en el que el clonazepam resultó inefectivo393,400.

Series de casos 3

 

 

La imipramina fue utilizada con éxito en un adolescente que presentaba head banging tras un traumatismo craneoencefálico cerrado401.

Series de casos 3

 

 

En otro artículo se describe el uso de oxalacepam en el tratamiento de una niña con body rocking. El oxalacepam produjo una mejoría que no se mantuvo en el tiempo402.

Series de casos 3

 

 

Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de los movimientos rítmicos

4
Los trastornos de movimientos rítmicos relacionados con el sueño suelen ser cuadros de naturaleza benigna y limitada348,375.
4
Existen medidas de seguridad útiles para evitar que el niño se haga daño: apretar todos los tornillos de la cuna, poner chichoneras en las cunas, poner barras protectoras en las camas348,375.
3
Se han descrito algunos casos en los que mediante intervenciones basadas en técnicas de modificación de conducta se ha logrado una reducción de los síntomas o eliminación total del trastorno. Estas técnicas incluían una o varias de las siguientes estrategias: feedback inmediato tras el episodio, medidas para corregir los movimientos o refuerzo negativo y sistema de recompensas381,387-392.
3
La restricción controlada del sueño parece mejorar tanto la latencia del sueño como los movimientos rítmicos. Los efectos adversos observados han sido poco frecuentes y leves; algunos padres informaron de somnolencia, nerviosismo y/o agitación393.
3
El clonazepam en adolescentes en los que persistían los movimientos rítmicos relacionados con el sueño, o en niños en los que los movimientos causaban lesiones o consecuencias durante el día, reduce la frecuencia, los síntomas o elimina completamente los movimientos394-399. aunque en algunos casos ha resultado inefectivo393,400.
3
La imipramina y el oxalacepam son otros de los fármacos utilizados en el tratamiento de los movimientos rítmicos relacionados con el sueño401,402.

Recomendaciones sobre el tratamiento de los movimientos rítmicos

D
Como primera medida se recomienda tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza benigna y limitada del cuadro.
D
Se debe instruir a los padres sobre medidas de seguridad para evitar que el niño se haga daño: apretar todos los tornillos de la cuna, poner chichoneras en las cunas, poner barras protectoras en las camas.
En aquellos casos más graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia o que persisten mas allá de los seis años se debe derivar al paciente a una unidad especializada en trastornos del sueño o centro de referencia.

7.3. El niño que se duerme durante el día: somnolencia diurna excesiva (SDE) o hipersomnia

Preguntas para responder:

  • ¿Qué es la somnolencia diurna excesiva o hipersomnia?
  • ¿Cómo se clasifican las hipersomnias?
  • ¿Cuál es la causa más frecuente de la somnolencia diurna excesiva?
  • ¿Qué es la narcolepsia?
  • ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la narcolepsia?
  • ?¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales que tener en cuenta?
  • ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria a detectar estos trastornos en la entrevista con el paciente?
  • ¿Qué pruebas o herramientas podemos utilizar para el diagnóstico de estos trastornos en AP?
  • ¿Cuáles son los criterios para derivar a Atención Especializada?
  • ¿Cuáles son los tratamientos efectivos para la narcolepsia autorizados en la población pediátrica?
  • ¿Cuáles son las intervenciones psicológicas más efectivas para estos trastornos?
  • ¿Existen medidas preventivas de estos trastornos?
  • ¿Existen medidas efectivas para prevenir la cronificación de estos trastornos?

La somnolencia diurna excesiva (SDE) o hipersomnia es la imposibilidad para permanecer despierto y alerta durante la mayor parte del episodio de vigilia diurno, y está presente en el 11% de los niños10y en el 52,8% de los adolescentes22. Las hipersomnias son un grupo de trastornos caracterizados por una somnolencia diurna excesiva, disminución de la alerta y/o una duración excesiva del episodio de sueño nocturno que interfieren con las actividades normales diarias. Hay que diferenciar hipersomnias primarias o intrínsecas, caracterizadas por una excesiva necesidad de sueño, e hipersomnias secundarias o extrínsecas, que son todas aquellas situaciones o patologías que cursan con un sueño insuficiente y provocan SDE.

Las hipersomnias primarias o con un origen en el sistema nervioso central (narcolepsia, síndrome de Kleine-Levin e hipersomnia idiopática) son menos frecuentes, pero como trastorno más relevante y por la grave repercusión en la calidad de vida del paciente que tiene la narcolepsia será tratada en este capítulo con el fin de que el pediatra de Atención Primaria conozca las características de la enfermedad, ya que puede debutar en niños.

De las hipersomnias secundarias la más frecuente es la privación crónica de sueño, que es la principal causa de SDE en niños y adolescentes.

La SDE puede estar provocada por factores ambientales y sociales (por ejemplo, horarios de sueño inadecuados y la utilización de nuevas tecnologías antes de acostarse) o por una enfermedad que afecta al sueño, como las incluidas en los trastornos médicos (por ejemplo, diabetes mellitus, fiebre o hipotiroidismo), los trastornos neurológicos (por ejemplo, tumores, traumatismos craneales), los trastornos psiquiátricos (por ejemplo, ansiedad, depresión) o los trastornos primarios de sueño (síndrome de apneas-hipopneas de sueño, síndrome de piernas inquietas-movimientos periódicos en las extremidades, trastornos del ritmo circadiano, parasomnias).

La figura 4 muestra las causas de SDE en la población pediátrica, que se manifiestan con episodios de sueño espontáneos durante el día, incluso durante el horario escolar.

 

figura4

En general, las manifestaciones de la SDE son diferentes en relación con la edad. La tabla 28 recoge las principales manifestaciones o signos de alarma según los distintos grupos de edad:

Tabla 28. Manifestaciones de la SDE en relación con la edad

a) Lactante y preescolar:
Dormir varias horas más que sus padres.
Necesitar siestas una vez iniciado el período escolar a los 5 años.
Estar somnoliento mientras sus compañeros están activos y alertas.
Comenzar bruscamente a dormir mucho más.
Síntomas de atención e hiperactividad.
b) Escolar
Tendencia a un menor nivel de alerta al final del día que desaparece en la adolescencia.
Disminución del rendimiento escolar.
Hiperactividad y alteración de la conducta.
c) Adolescentes
Clínica semejante al adulto (somnolencia).
Cambio del carácter.
Agresividad y/o alteración de la conducta.
Disminución del rendimiento escolar.

Ante un cuadro de SDE debe realizarse una historia clínica completa, especificando los antecedentes médicos, la ingesta de fármacos o drogas y los hábitos del paciente. Se deben recoger las consecuencias diurnas de la SDE, que pueden afectar al rendimiento escolar y verse reflejadas como problemas comportamentales, pero que no deben confundirse con problemas conductuales o psiquiátricos.

Se debe establecer si existe una SDE subjetiva, para lo cual las herramientas que ayudan a orientar el diagnóstico en Atención Primaria son:

• Agenda/diario de sueño (refleja los episodios de sueño), escalas que evalúan la SDE en la población pediátrica, como la Escala pediátrica de Somnolencia diurna (Pediatric Daytime Sleepiness Scale-PDSS)404. y la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) adaptada, en adolescentes mayores405. o el Test de valoración de SDE de Cleveland (Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire-CASQ)406. en adolescentes mayores.

• Si se sospecha un trastorno médico soliciten la prueba pertinente.

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la SDE

El diagnóstico de la SDE debe realizarse fundamentalmente a través de una historia clínica completa que incluya los antecedentes médicos, ingesta de fármacos o drogas y los hábitos del paciente, consecuencias diurnas y con ayuda de la información recogida por las familias en las agendas/diarios de sueño y en la Escala pediátrica de Somnolencia diurna (PDSS).
7.3.1. Privación crónica del sueño

La privación crónica de sueño en relación con el entorno y estilo de vida es la principal causa de SDE en la población pediátrica. En estos pacientes es necesario evaluar el rendimiento escolar y analizar problemas comportamentales (por ejemplo, la hiperactividad) que reflejan las consecuencias diurnas de la SDE.

Remitimos al apartado 7.1.1 sobre el insomnio para el adecuado manejo de la SDE debida a privación crónica de sueño en relación con el entorno y estilo de vida. El resto de las causas de privación crónica del sueño por trastornos primarios de sueño (SPI, MPE, SAHS, trastornos del ritmo circadiano) ya se han abordado en sus correspondientes capítulos.

 

7.3.2. Narcolepsia

• Definición: la narcolepsia es un trastorno de la regulación del sueño REM que se caracteriza por una somnolencia diurna excesiva (SDE), episodios de Cataplejia, alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas, episodios de parálisis del sueño y un sueño nocturno interrumpido26.

• Etiopatogenia: estudios realizados en humanos y animales han relacionado la neurobiología de la narcolepsia con un déficit del neurotransmisor hipotalámico hipocretina- 1 y un déficit de las neuronas hipotalámicas que secretan este neurotransmisor, cuya concentración se encuentra reducida o es indetectable en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en la mayoría de los pacientes con narcolepsia y Cataplejia407, y en otras patologías408. Hasta un 70% de los niños y adolescentes con narcolepsia presentan positividad al antígeno de histocompatibilidad HLA DQA1* 0102 y DQB1* 0602 si existe Cataplejia (90% en adultos), pero no suele haber concordancia en gemelos homocigotos. Este HLA DQB1* 0602, presente en un 12%-38% de los sujetos no narcolépticos, no es suficiente para desencadenar una narcolepsia y es necesaria la participación de factores externos409-411 y de fenómenos autoinmunes (con participación de receptores de linfocitos T)412 para desencadenar la enfermedad en sujetos genéticamente predispuestos413.

En la mayoría de los casos la narcolepsia es idiopática, pero algunos trastornos médicos y neurológicos que afectan al SNC pueden provocar una narcolepsia secundaria o sintomática con síntomas de inicio precoz: trastornos neurológicos (síndrome de Prader-Willi, distrofia miotónica tipo 1, síndrome de Down), traumatismos, tumores intracraneales, trastornos de origen vascular o infecciones. Se ha descrito Cataplejia aislada en niños con enfermedad de Niemann-Pick tipo C o síndrome de Coffin-Lowry414.

• Características clínicas: los síntomas característicos de la narcolepsia son una somnolencia diurna excesiva (SDE) y otros síntomas que representan intrusión de fenómenos del sueño REM durante el estado de vigilia (Cataplejia, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, parálisis de sueño). En la mayoría de los casos, además existe un sueño nocturno fragmentado.

• Somnolencia diurna excesiva (SDE): es el síntoma universal. Interfiere significativamente en la calidad de vida y, a menudo, es la manifestación inicial. Aparece, usualmente, en forma de siestas breves de aparición brusca e irreprimible, o con reaparición de las siestas en mayores de 5 años de edad, que mejoran temporalmente la SDE. Además, pueden existir episodios de microsueño no percibidos por el paciente y que se acompañan de comportamientos automáticos. Muchos niños, especialmente los más pequeños, desarrollan una hiperactividad paradójica para compensar la SDE similar al trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)62.

• Cataplejia: es el segundo síntoma más importante en la narcolepsia y es patognomónico de esta enfermedad, aunque con unas características atípicas en la población infantojuvenil. Aparece en más del 60% de los pacientes adultos y en el 80% de los casos pediátricos, aunque raramente es el síntoma inicial. Se caracteriza por una pérdida brusca de tono muscular, habitualmente desencadenada por una emoción positiva intensa (por ejemplo, risa, sorpresa), miedo, angustia, ejercicio intenso o fatiga aunque, en algunos casos, no es posible identificar un desencadenante claro. La frecuencia de los episodios es variable y suelen ser de breve duración, recuperando totalmente el tono muscular una vez finalizado el episodio, en el que no hay pérdida de conciencia. Las manifestaciones pueden ser sutiles (debilidad facial, parpadeo, caída de la mandíbula, lenguaje entrecortado) o más llamativas, como caída de la cabeza o flexión de rodillas, llegando a caer al suelo en algunos casos415. En un tercio de los niños con narcolepsia existe una forma de estatus catapléjico localizado en músculos faciales (facies cataplexica), no inducido por un cese del tratamiento con antidepresivos y sin un claro desencadenante emocional, caracterizado por protrusión de la lengua, (véase Anexo 14).

• Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas (AH): son descritas como sueños vívidos (experiencias difíciles de diferenciar de la realidad), de contenido desagradable y con síntomas visuales, auditivos y táctiles que aparecen durante las transiciones vigilia-sueño (hipnagógicas) y sueño-vigilia (hipnopómpicas). Estas manifestaciones pueden aparecer también durante las siestas diurnas. Para muchos niños las alucinaciones conllevan una carga de morbilidad psicológica significativa416.

• Parálisis de sueño (PS): es la sensación de inmovilidad durante segundos o minutos que se manifiesta al inicio del sueño o al final del mismo, asociada o no a las AH y, a veces, acompañada de parpadeo, gemidos o síntomas autonómicos. Las AH y la PS a veces se describen asociadas y se manifiestan en un 40%-80% de los pacientes narcolépticos adultos y también en sujetos no narcolépticos, desencadenados por estrés o privación de sueño.

• Trastornos del sueño nocturno: es una manifestación muy frecuente en la narcolepsia (90% de los pacientes). Los trastornos de sueño incluyen: alteración del sueño REM (ausencia de atonía muscular, incremento de la actividad muscular fásica en forma de twitch, parasomnias en sueño REM) o eventos durante el sueño: síndrome de apneas-hipopneas de sueño (SAHS), movimientos periódicos en las extremidades (MPE), o parasomnias.

Otros síntomas:

– Comportamientos automáticos: durante un microsueño el niño realiza una actividad sin sentido de la que no es consciente ni recuerda nada.

– Comportamientos automáticos: durante un microsueño el niño realiza una actividad sin sentido de la que no es consciente ni recuerda nada.

- Depresión: los niños y adolescentes con narcolepsia viven la enfermedad con una sensación de fracaso y manifiestan problemas conductuales, desmotivación y depresión, labilidad emocional, dificultad para relacionarse con sus amigos y una marcada reducción de la calidad de vida417-419. Por desconocimiento de la enfermedad, antes de llegar al diagnóstico de narcolepsia, se les acusa de «vagos», «perezosos» e, incluso, de «toxicómanos».

– Problemas escolares: durante el horario escolar el niño sufre las consecuencias de la SDE, con problemas de la atención y aparición de episodios de sueño espontáneos que retrasan el aprendizaje.

– También se ha descrito disartria, visión borrosa, ptosis, cefaleas y pubertad precoz62,424.

Diagnóstico

A continuación se presentan los criterios diagnósticos de la narcolepsia con y sin Cataplejia según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño26:

Narcolepsia con Cataplejia
A. El paciente se queja de somnolencia diurna excesiva, que aparece casi a diario durante, al menos, 3 meses
B. Episodios de cataplejia (pérdida del tono muscular brusca y transitoria, provocados por emociones)
C. Es aconsejable que el diagnóstico sea confirmado mediante:
    - Estudio PSG seguido de un TLMS (LMS = 8 min y 2 ó más SOREMp, tras 6 horas o más de sueño nocturno)
    - Cifras de hipocretina-l en LCR = 110 pgr/ml o un tercio de los valores normales medios.
D. La hipersomnia no puede ser explicada por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad neurológica, trastorno psiquiátrico ni uso de medicamentos o drogas.
Narcolepsia sin Cataplejia
A. El paciente se queja de somnolencia diurna excesiva, que aparece casi a diario durante, al menos, 3 meses
B. No existe cataplejia o los episodios son dudosos o en forma de cataplejia-like
C. Es necesario que el diagnóstico sea confirmado mediante un estudio PSG seguido de un TLMS (LMS = 8 min. y 2 ó más SOREMp, tras 6 horas o más de sueño nocturno)
D. La hipersomnia no puede ser explicada por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad neurológica, trastorno psiquiátrico ni uso de medicamentos o drogas.

Para ayudar al diagnóstico de la narcolepsia hay que investigar si existen antecedentes familiares de otras causas de SDE o de narcolepsia, aunque la narcolepsia familiar es muy rara. La exploración física (incluyendo la exploración neurológica) suele revelar la existencia de sobrepeso sin otros hallazgos significativos salvo si existe adormecimiento espontáneo o episodios de Cataplejia durante la misma.

Las pruebas diagnósticas dirigidas a confirmar o descartar este trastorno se deben realizar en el hospital (preferentemente en una Unidad de Sueño). Estas pruebas son: polisomnograma nocturno (PSG) y test de latencias múltiples de sueño (TLMS)421,422, tipaje HLA DQB1* 0602, concentración de hipocretina-1 en LCR423 y pruebas de neuroimagen62,424.

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la narcolepsia

Para ayudar al diagnóstico de la narcolepsia hay que investigar si existen antecedentes familiares de otras causas de SDE o de narcolepsia.
Las pruebas diagnósticas dirigidas a confirmar o descartar este trastorno se deben realizar en el hospital, preferentemente en una Unidad de Sueño o centro de referencia.

Tratamiento

La narcolepsia es un trastorno crónico que siempre requiere un tratamiento con el que los pacientes podrán llevar una vida prácticamente normal. Los principios básicos del manejo de la narcolepsia en niños son similares que en adultos pero, en la edad pediátrica, es recomendable un abordaje integral, con especial atención a los aspectos psicosociales relacionados con el propio paciente, la familia y el colegio (profesores, compañeros), que son los aspectos que serán abordables desde AP. Entre ellos, hay que destacar los siguientes:

1. Información y educación: es la piedra angular y su objetivo es conseguir que estos pacientes no sean ignorados ni sean considerados como objetos de burla. La SDE provoca disminución del rendimiento académico, por lo que se deben adecuar los horarios y tareas escolares al paciente. Los niños deben recibir supervisión cuando realizan actividades potencialmente peligrosas (por ejemplo, natación).

Los adolescentes deben ser informados de que, según la legislación vigente, no pueden conducir vehículos.

Según el reglamento general de conductores, las personas con narcolepsia no podrán obtener o prorrogar su permiso de conducción. Cuando, excepcionalmente, exista dictamen facultativo favorable a la obtención o prórroga se podrá reducir el período de vigencia del permiso o licencia, según criterio facultativo.

2. Higiene del sueño: un aspecto muy importante es la educación de los hábitos saludables de sueño (Anexo 8).

3. Siestas programadas: la SDE se puede controlar parcialmente si el paciente con narcolepsia duerme alguna siesta breve programada a lo largo del día.

4. Tratamiento farmacológico: la decisión sobre la utilización de fármacos para la narcolepsia se establece en la Unidad de Sueño o centro de referencia . Entre los fármacos utilizados se encuentran los psicoestimulantes, los antidepresivos y el oxibato sódico.

Es importante que el pediatra de AP tenga en cuenta las posibles interacciones que los fármacos previamente citados pudieran tener con otros fármacos. La tabla 29 resume estas principales interacciones.

 

tabla29

Recomendaciones sobre el tratamiento de la narcolepsia

Se debe recomendar a los padres/tutores que informen a los centros escolares sobre las necesidades de los niños para poder adecuar sus horarios y tareas escolares según sus necesidades, sin que se afecte a su rendimiento académico.
Los niños deben recibir supervisión cuando realicen actividades potencialmente peligrosas (por ejemplo, natación).
Se recomendará a aquellos adolescentes diagnosticados de narcolepsia con permiso de conducir que eviten la conducción y que comuniquen su estado a la Dirección General de Tráfico si disponen de permiso de conducir. Se les informará, además, acerca de la normativa vigente que señala que aquellas personas con narcolepsia no podrán obtener o prorrogar el permiso de conducción, salvo dictamen facultativo favorable, en cuyo caso se puede reducir el período de vigencia del permiso según criterio facultativo.
Se deben explicar las medidas de higiene del sueño insistiendo en la educación de los hábitos saludables (Anexo 8).
Se recomienda la realización de alguna siesta breve programada a lo largo del día.

Bibliografía del apartado 07


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Última actualización: enero 2017

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