Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria.

V. resumida | Consulta rápida | Info. Pacientes

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Epidemiología de los trastornos del sueño
  5. Conceptos y clasificaciones
  6. Valoración general y medidas preventivas
  7. Definición, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
  8. Información al paciente/familiares del paciente
  9. Estrategias diagnósticas y terapéuticas
  10. Difusión e implementación
  11. Líneas de investigación futura
  12. Bibliografía

6. Valoración general y medidas preventivas

Preguntas para responder:

  • ¿Cómo debe evaluarse el sueño en la consulta de AP?
  • ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria a detectar los trastornos de sueño en la entrevista con los padres/ cuidadores/niños/adolescentes?
  • ¿Qué pruebas o herramientas podemos utilizar para la valoración general del sueño en el niño y en el adolescente en AP?
  • ¿Cuáles son las pruebas complementarias a tener en cuenta?
  • ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta?
  • ¿Existen medidas preventivas para los trastornos del sueño?

Los trastornos del sueño, como se ha referido anteriormente, constituyen un problema clínico complejo en cuyo origen, desarrollo y mantenimiento intervienen múltiples factores. Por ello, es importante que cuando se evalúe al niño en la consulta de AP se tengan presente los aspectos descritos a continuación.

6.1. Historia clínica completa

 

6.1.1. Anamnesis20,26,90-93

Es necesario valorar los siguientes aspectos:

• Edad de inicio: la presencia de procesos fuera de su edad normal, deben hacernos sospechar la aparición de problemas. Por ejemplo, siestas más allá de los 6 años, aparición de parasomnias en adolescentes.

• Hábitos incorrectos: valorar siempre la higiene del sueño, el tipo de la respuesta de los padres, cómo son los horarios, el tipo de ocio de los niños/adolescentes, TV, radio, SMS, teléfonos móviles o videojuegos.

• Observar la conducta y valorar cómo es el rendimiento escolar.

Descripción del sueño durante las 24 horas: cómo, cuánto.

Evaluar qué pasa durante la noche y también durante el día (véanse preguntas clave, tabla 10).

Historia familiar de trastornos del sueño. Hay procesos con base hereditaria como el insomnio, el SPI o el retraso de fase, que se deben tener en cuenta.

• Si estamos ante un trastorno transitorio puntual (nacimiento de un hermano, nuevo colegio, nueva niñera) o un trastorno asociado a problemas crónicos (asma, rinitis, dermatitis atópica).

Si están afectadas otras funciones biológicas: alimentación, conductas nocturnas o diurnas, tipo de respiración durante el sueño con aparición de ronquido, presencia de apneas, hábitos de ocio…

Clínica típica de diferentes trastornos del sueño: SAHS, SPI…

Uso de fármacos y drogas (antihistamínicos, antidepresivos, abstinencia de tabaco y/o drogas en adolescentes) que pueden afectar el sueño.

• Presencia de otras patologías: orgánica (reflujo gastroesofágico, asma, obesidad, dermatitis atópica, ceguera…), neurológica (cefalea, epilepsia…), psiquiátrica (depresión, TDAH…), social (problemas familiares en el entorno, maltrato, abuso, tipo de relación padres-hijos, relación de la pareja…).

Factores culturales. La emigración de los últimos años en nuestro país, conlleva peculiaridades en los hábitos de sueño de la población infanto-juvenil asociados a los diferentes factores culturales y económicos.

Determinadas patologías: síndrome de Down, trastornos del espectro autista (autismo), entre otros que se asocian con trastornos del sueño.

 

6.1.2. Preguntas clave

Para la entrevista con los padres/familiares/pacientes ante sospecha de trastornos de sueño, hay una serie de preguntas que pueden utilizarse como pauta para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar trastornos de sueño y realizar el diagnóstico diferencial de otros problemas de sueño u otros trastornos (tabla 10 y anexo 10.1).

 

Tabla 10. Preguntas clave que nos pueden hacer sospechar trastornos del sueño

DURANTE EL DÍA, ¿tiene…:
• mal rendimiento escolar?
• hiperactividad?
• trastorno del comportamiento, agresividad?
• accidentes frecuentes?
• dolores de crecimiento?
• cefaleas matutinas?
• retraso pondero-estatural?
• somnolencia diurna excesiva (en > 5 años)?
• mejora la conducta si duerme más?
• DURANTE LA NOCHE, ¿tiene…:
• despertares frecuentes (3-5 requerimientos/noche, más de 3 noches/semana (en >1 año)?
• tarda más de media hora en dormirse? ¿Llora?
• ronquido nocturno?
• pausas respiratorias?
• respiración bucal?
• dificultad para despertar por las mañanas?
• excesiva irritación al despertar?

 

6.1.3. Exploración física completa

No se debe olvidar, además, la realización de una exploración física completa que nos ayude a orientar los problemas del niño.

 

6.1.4. Nomenclatura de enfermería

En el Anexo 3 se ha introducido la nomenclatura utilizada por enfermería para la valoración del sueño en los niños en AP.

 

6.2. Herramientas de ayuda

Existen unas herramientas útiles en la valoración general del niño y adolescente.

 

6.2.1. Percentiles de duración del sueño (Anexo 4)

Ya se ha comentado que cada niño, como cada adulto, tiene unas necesidades individuales de sueño y no existen datos absolutos.

Iglowstein et al., en 2003, estudiaron 500 niños y adolescentes para establecer valores de referencia, y cómo se distribuyen las siestas según las edades. Los percentiles ayudan a ver la evolución del sueño, si se producen cambios y también permiten la comparación con sus compañeros85.

 

6.2.2. Agenda/diario de sueño (Anexo 5)

El conocimiento de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día es fundamental y esto se puede obtener a través de la agenda/diario de sueño, instrumento de gran utilidad en AP. El profesional sanitario puede sugerir a los padres del paciente que lleven un registro de la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora a la que se levanta por la mañana y/o cómo se siente por la mañana (calidad del sueño). Una agenda de sueño puede ayudar también a valorar la adecuación o no de las rutinas referentes al sueño. Su utilización requiere cierto tiempo de práctica, por lo que se recomienda que se realice al menos durante 15 días. Este período de tiempo permite obtener una línea base más fiable y por tanto más representativa de las características del sueño del niño. Además, permite monitorizar los progresos de los niños, facilitándole una autoevaluación de su problema y tranquilizar a los padres que ven los progresos.

La agenda de sueño se compone de una parrilla con subdivisiones verticales, para cada día del mes, y horizontales, una para cada hora del día. Se debe indicar la hora en la que se acuesta y en la que se levanta y sombrear las horas de sueño. De esta forma se facilita una visión global del sueño (horas de sueño, latencias, despertares nocturnos y rutinas en la hora de acostarse y levantarse). Con la agenda/diario de sueño, los padres pueden proporcionar información relevante en cuanto al sueño infantil y su contexto social. Cuando se compara la agenda del sueño con la actigrafía se concluye que ambas proporcionan una información similar, aunque algunos estudios encuentran discrepancias interesantes con respeto a la calidad y continuidad del sueño. La diferencia más destacable es la carencia por parte de la agenda del sueño de registrar todos los despertares nocturnos, porque a menudo los padres no son conscientes de muchos aspectos del modelo de sueño de su hijo o fallan a la hora de relatarlos94-100

 

Estudio
descriptivo 3

 

 

6.2.3. Vídeo doméstico

El vídeo doméstico es una herramienta que puede ser útil en la consulta de pediatría, orientada al diagnóstico de los trastornos del sueño. Su utilidad se centra fundamentalmente en la valoración de los trastornos respiratorios durante el sueño, las parasomnias con movimientos rítmicos y los movimientos periódicos de extremidades.

 

6.2.4. Uso de escalas

Los estudios sugieren que, en general, el despitaje o cribado de problemas de sueño en la práctica pediátrica no se realiza de forma adecuada, lo que puede derivar en un infradiagnóstico significativo de los trastornos del sueño. Según algunas encuestas más del 20% de los pediatras preguntados no realizan rutinariamente despistaje en las visitas rutinarias pediátricas para problemas de sueño en niños de edad escolar, y menos de un 40% no pregunta directamente a los adolescentes sobre sus hábitos de sueño. En vista de estos datos, la Asociación Americana de Medicina del Sueño (AASM) recomienda que todos los niños sean cribados con regularidad para problemas de sueño en la práctica clínica101.

Opinión de
expertos 4

 

 

En AP los cuestionarios estructurados pueden utilizarse para facilitar el cribado de los trastornos del sueño en niños y adolescentes. Los cuestionarios son una de las herramientas básicas para evaluar los trastornos del sueño en la consulta, tanto en niños sanos como en los que tienen algún trastorno del comportamiento, ayudando al diagnóstico y pudiendo aplicarse desde el período neonatal.

Hay cuestionarios sencillos de cribado rápido para el despistaje de los trastornos del sueño en pediatría, y hay cuestionarios más amplios y específicos que requieren mayor tiempo en su cumplimentación y sirven para orientar en problemas específicos de sueño pediátrico como parasomnias, trastornos respiratorios durante el sueño, etc. Algunos de los cuestionarios de cribado rápido que pueden ser de utilidad en AP son los siguientes:

Cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire). Herramienta de cribado dirigida a detectar factores de riesgo de muerte súbita del lactante, rutinas para dormir y detección por parte de los padres de problemas de sueño en lactantes. Se requieren de 5 a 10 minutos para cumplimentarlo. Desarrollado con base en las variables significativas encontradas en una revisión de la literatura: duración del sueño nocturno, duración del sueño diurno, número de despertares nocturnos, duración de los despertares nocturnos, hora de dormir, duración de la latencia del sueño, método para quedarse dormido, lugar en que duerme, posición corporal preferida, edad del niño, sexo, lugar que ocupa entre los hermanos y persona que contesta el cuestionario. Ha mostrado una correlación significativa con los datos objetivos obtenidos mediante la actigrafía en lactantes de 5 a 29 meses de edad en el número de despertares nocturnos y la duración del sueño nocturno102,103. No ha sido validado en el ámbito español.

Cuestionario BEARS (B = Bedtime Issues, E = Excessive Daytime Sleepiness, A = Night Awakenings, R = Regularity and Duration of Sleep, S = Snoring). Para niños de 2 a 18 años, valora 5 aspectos del sueño: existencia de problemas al acostarse, somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño y presencia de ronquido. Este cuestionario establece tres grupos de edad: 2 a 5 años, 6 a 12 años y 13 a 18 años, con preguntas dirigidas a niños y padres. Si alguna de las preguntas es positiva deberá investigarse más detenidamente104.

Estudios
de pruebas
diagnósticas II/III

 

 

Una vez que se han utilizado los cuestionarios anteriores de cribado se puede utilizar un cuestionario más amplio y específico, que puede orientar hacia trastornos más concretos de sueño pediátrico, detallado a continuación:

Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (SDSC) (Sleep disturbance Scale for Children). Consta de 27 ítems y está diseñada para detectar trastornos del sueño. Evalúa los últimos 6 meses. Su consistencia interna es mayor en los controles (0,79), se mantiene con un nivel satisfactorio en los niños con trastornos del sueño (0,71) y la fiabilidad test/retest es satisfactoria para el total (r = 0,71) y para los score de cada ítem de forma individual105.

El grupo de trabajo de la guía propone el siguiente esquema de abordaje (figura 2), que resulta de utilidad para ayudar a valorar el sueño en los niños y orientar en la sospecha de los trastornos del sueño en las consultas de pediatría de AP. En el Anexo 6 se incluyen los cuestionarios para que puedan ser utilizados.

Estudios
de pruebas
diagnósticas II

 

 

figura2

Por último, existen otras escalas específicas para ayudar en el diagnóstico de alguno de los trastornos del sueño. Entre ellas destacan el Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (PSQ) (Pediatric Sleep Questionnaire), la Escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Paransomnias) y otras, algunas de las cuales se abordarán en el apartado correspondiente a cada trastorno107,108.

 

6.2.5. Exploraciones complementarias

En el estudio de los niños con alteraciones del sueño, no suelen ser necesarias, en la mayoría de las ocasiones, exploraciones complementarias extensas109; sin embargo, en algunas situaciones y, en función de la historia clínica y de la exploración clínica dirigida, se solicitarán estudios de laboratorio, tales como hemogramas, cribado bioquímico, estudios por imagen, estudios psicológicos y/o psiquiátricos o la realización de estudios de laboratorio del sueño (polisomnografía, actigrafía…)20, para lo cual, debe valorarse la derivación a una Unidad Pediátrica del Sueño o centro de referencia.

Las indicaciones originales para realizar un estudio polisomnográfico son:

  1. Somnolencia diurna excesiva no relacionada con privación crónica del sueño. Para el diagnóstico de la hipersomnia puede ser necesario un test de latencias múltiples de sueño (TLMS).
  2. Alteración del patrón respiratorio durante el sueño.
  3. Actividad motora violenta o conductas anómalas relacionadas con el sueño.
  4. Trastorno por movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño.

6.3. Diagnóstico diferencial 26,110

Los trastornos del sueño se deben diferenciar de otros procesos médicos agudos y crónicos así como de problemas psicológicos y sociales. Es preciso tener en cuenta la relación de los trastornos y problemas del sueño con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (hasta un 15% de los niños diagnosticados de TDAH en realidad lo que tienen es un trastorno del sueño de base).

El resto de los diagnósticos diferenciales de cada uno de los trastornos de sueño abordados en la guía se encuentran en el apartado correspondiente de diagnóstico de dichos trastornos.

Resumen de la evidencia sobre la valoración de los trastornos del sueño

3
Las agendas/diarios de sueño proporcionan información sobre los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día y pueden ayudar también a valorar la adecuación o no de las rutinas referentes al sueño, utilizado al menos durante 15 días94-100.
4
Un inadecuado screening o cribado de problemas de sueño en la práctica pediátrica puede derivar en un infradiagnóstico significativo de los trastornos del sueño101.
Estudios
de pruebas
diagnósticas
II, III
El Cuestionario BISQ es una herramienta de cribado dirigida a detectar factores de riesgo de muerte súbita del lactante, rutinas para dormir y detección por parte de los padres de problemas de sueño en lactantes. Ha mostrado una correlación significativa con los datos objetivos obtenidos mediante la actigrafía en lactantes de 5 a 29 meses de edad en el número de despertares nocturnos y la duración del sueño nocturno102,103.
Estudios
de pruebas
diagnósticas
II, III
El Cuestionario BEARS es una herramienta de cribado para niños de 2 a 18 años. Valora la existencia de problemas al acostarse, somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño y presencia de ronquido104
Estudios
de pruebas
diagnósticas
II, III
Escala de trastornos del sueño para niños de Bruni (SDSC). Evalúa los últimos 6 meses de sueño. Su consistencia interna se mantiene con un nivel satisfactorio en los niños con trastornos del sueño (0,71) y la fiabilidad es satisfactoria para el total (r = 0,71) y para cada reactivo de forma individual105.

Recomendaciones sobre la valoración de los trastornos del sueño

En la valoración general de los niños en Atención Primaria (AP) se recomienda una anamnesis que incluya la descripción del sueño durante las 24 horas, edad de inicio del problema, hábitos de sueño (horarios) incorrectos, conducta, rendimiento escolar, evaluación del día (no solo de la noche), historia familiar de trastornos del sueño, si estamos ante un trastorno transitorio agudo o crónico, afectación de otras funciones biológicas, uso de fármacos y drogas, presencia de otras patologías y/o síndromes
Se recomienda utilizar preguntas clave para ayudar a detectar los trastornos del sueño y poder descartar otros trastornos (Anexo 2).
Se pueden utilizar los percentiles de duración del sueño para ayudar a ver la evolución del sueño del niño y para la comparación del mismo con otros niños (Anexo 2)
D
Se recomienda la utilización de la agenda de sueño durante, al menos, 15 días para conocer los horarios de sueño y vigilia del paciente y para monitorizar su evolución (Anexo 5).
Ante la sospecha de trastornos respiratorios durante el sueño, parasomnias, movimientos rítmicos y/o movimientos periódicos de extremidades, se recomienda, para su valoración, el vídeo doméstico.
D
Como herramienta de cribado de problemas del sueño se recomienda el cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) en lactantes menores de 2 años y medio, (Anexo 6).
D
Como herramienta de cribado de problemas del sueño en niños de 2 a 18 años se recomienda el uso del cuestionario BEARS (B=Bedtime Issues, E=Excessive Daytime Sleepiness, A=Night Awakenings, R=Regularity and Duration of Sleep, S=Snoring), (Anexo 6).
D
Para valorar la presencia de trastornos del sueño en edad escolar se recomienda el cuestionario SDSC (Sleep disturbance Scale for Children), de Bruni (Anexo 6).
Para el abordaje de los problemas/trastornos de sueño en las consultas de pediatría de AP a través de los cuestionarios citados, se recomienda el esquema presentado en el Anexo 7.

6.4. Medidas preventivas

 

El sueño, como conducta humana, puede modificarse para aprender a dormir bien. De esta forma, con una adecuada educación por parte de los padres y cuidadores desde el nacimiento del niño, la mayoría de los trastornos del sueño podrían prevenirse. Es importante que los profesionales pregunten, informen y eduquen sobre las características del sueño en la infancia y adolescencia. En los niños, la clave está en establecer rutinas, para proporcionar al menor los denominados «objetos de transición», que facilitan la asociación del entorno al sueño y fomentan su capacidad de conciliar y mantener el sueño de forma autónoma. En los adolescentes, hay que sensibilizar acerca de la importancia del sueño y mantener una disciplina respecto a los hábitos saludables de sueño111.

Los aspectos esenciales en los que debe basarse la labor de prevención son los siguientes111-114:

Opinión
de expertos 4

 

 

  1. A pesar de que la transición vigilia-sueño es sobre todo una función biológica, también está modulada por los factores psicosociales y el tipo de educación o cuidados que reciben los niños, especialmente a partir de los 3-4 meses de vida.
  2. Las relaciones madre-hijo durante el día son importantes para desarrollar las situaciones o hábitos relacionados con el sueño.
  3. Debido a que el sueño en nuestro ámbito sociocultural implica tradicionalmente la separación del cuidador del niño, deben valorarse las separaciones progresivas durante el día en función de las creencias familiares sobre los cuidados que se deben proporcionar a los niños, el estilo de educación y el tipo de apego.
  4. Que los diferentes modelos de acostar a los niños (solitario, compartir habitación con los hermanos, o con los padres, compartir lecho con los padres…) sean beneficiosos o perjudiciales a una determinada edad no depende únicamente de la localización y el modo en que el sueño se desarrolla sino, fundamentalmente, del significado social y psicológico que tiene para las relaciones intrafamiliares el modelo elegido por los padres (no obligado por la conducta del niño).
  5. Para educar en cualquier área, en general, no hay sistemas buenos o malos, sino diferentes. El mejor sistema es el que se acopla más armónicamente a cada unidad familiar y sigue los criterios culturales dominantes.
Estudios
descriptivos 3

 

 

A continuación se incluye una tabla con los principales consejos que los profesionales pueden utilizar en su labor de prevención de problemas de sueño pediátrico (tabla 11). En el Anexo 8.1 se amplía la información de las medidas preventivas destinada a los padres, cuidadores y/o adolescentes111

Opinión
de expertos 4

 

 

 

Tabla 11. Consejos que incluir para las medidas preventivas de los problemas del sueño

Menores de 2 meses
• El recién nacido duerme mucho, pero no puede hacerlo de forma seguida. Cada 3-4 horas se despierta. Necesita comer, que le cambien y que hablen con él.
• Después de comer inicia lo que llamamos «sueño activo»: mueve los globos oculares, hace muecas, respira irregularmente, emite algún quejido y realiza pequeños movimientos con las extremidades. Aunque parezca que el niño está inquieto, este tipo de sueño es totalmente normal y no se debe interrumpir bajo ningún concepto.
Si los padres o las personas que están a cargo del niño no conocen esta situación, es muy probable que lo toquen, lo cojan o lo acunen, con lo cual rompen su sueño normal y dificultan su maduración. Después de unos 30-40 minutos en esta situación, el bebé entra en el sueño más profundo, que denominamos «sueño tranquilo». Está totalmente relajado, y respira suave y profundamente.
Entre 2-5 meses
• Un sueño de calidad durante el día mejorará el sueño nocturno.
• Antes de cada período de sueño conviene tranquilizar al niño.
• Los movimientos durante unos minutos, el contacto cara a cara y las palabras suaves deben servir para tranquilizarlo (o reducir su nivel de activación), pero no para dormirlo.
Entre 5-12 meses
• Durante los primeros 8 meses puede ser habitual y normal que el bebé se despierte por la noche.
• Desde los 5 meses de edad el bebé capta todas las sensaciones que le transmiten los adultos. Si los padres son tranquilos y le hablan dulcemente, el bebé captará esta sensación y responderá de la misma manera. Por el contrario, si dudan, están inquietos o cambian continuamente de rutinas, el bebé se volverá inseguro y mostrará inquietud.
A partir de los 12 meses
• El niño puede empezar a comprender que se le está enseñando a dormir de manera autónoma.
Etapa adolescente
• Comienzan los cambios propios de la adolescencia: retraso fisiológico del sueño, mayores necesidades de dormir.
• Importancia del papel del sueño.
• Importancia del ejemplo de los hábitos paternos del sueño.

No se debe olvidar la importancia del papel de los centros educativos para la implementación de las medidas preventivas de los trastornos del sueño en la infancia y adolescencia. En este sentido, el grupo de trabajo de la guía ha elaborado unas recomendaciones para que los profesionales de dichos centros puedan ponerlas en práctica según el ciclo educativo correspondiente dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje (véase Anexo 8.2).

Resumen de la evidencia sobre medidas preventivas para los trastornos del sueño

3, 4
El conocimiento de una serie de aspectos esenciales sobre la conducta del sueño puede prevenir la aparición de trastornos relacionados con el sueño111-114.
3, 4
Los aspectos esenciales en los que se basa la labor de prevención de trastornos del sueño pediátrico son111-114:
• transición vigilia-sueño modulada por factores psicosociales, la educación o cuidados;
• relaciones madre-hijo durante el día;
• separaciones progresivas durante el día en función de las creencias familiares;
• significado social y psicológico para las relaciones intrafamiliares del modelo elegido por los padres para acostar a los niños (no obligado por la conducta del niño);
• el mejor sistema educativo es el que se acopla mejor a cada unidad familiar y sigue los criterios culturales dominantes.
4
Existen unos aspectos propios del sueño de los niños según su edad que el pediatra puede utilizar en su labor de prevención de problemas del sueño (véase tabla 11)111.

Recomendaciones sobre medidas preventivas para los trastornos del sueño

D
Se deben tener en cuenta los aspectos característicos del sueño según los rangos de edad para poder establecer las recomendaciones preventivas (véase tabla 11).
Se debe informar a los padres, cuidadores y/o adolescentes sobre las medidas preventivas de problemas de sueño en las visitas a los centros de salud según la edad correspondiente (Anexo 8.1).
Se recomienda tener en cuenta, por parte de los educadores, una serie de medidas preventivas de problemas del sueño, para poder atender e informar de un modo adecuado a los padres/cuidadores y/o adolescentes, según el ciclo formativo de enseñanza-aprendizaje correspondiente (Anexo 8.2).

Bibliografía del apartado 06


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Última actualización: enero 2017

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