Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria.

V. resumida | Consulta rápida | Info. Pacientes

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Epidemiología de los trastornos del sueño
  5. Conceptos y clasificaciones
  6. Valoración general y medidas preventivas
  7. Definición, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
  8. Información al paciente/familiares del paciente
  9. Estrategias diagnósticas y terapéuticas
  10. Difusión e implementación
  11. Líneas de investigación futura
  12. Bibliografía

5. Conceptos, definición, características clínicas y clasificaciones

Preguntas para responder:

  • ¿Cuáles son los conceptos generales sobre el sueño?
  • ¿Cuáles son las características clínicas del sueño?
  • ¿Cuál es la clasificación de los trastornos del sueño?

5.1. Conceptos generales: fases del sueño

El sueño es un estado fisiológico, reversible y cíclico, que aparece en oposición al estado de vigilia y que presenta unas manifestaciones conductuales características, tales como una relativa ausencia de motilidad y un incremento del umbral de respuesta a la estimulación externa. A nivel orgánico se producen modificaciones funcionales y cambios de actividad en el sistema nervioso, acompañadas de una modificación de la actividad intelectual que constituyen las ensoñaciones.

Antiguamente se consideraba que el sueño era un estado pasivo, pero actualmente se sabe que el sueño es un estado activo en el que intervienen varios sistemas neurales que se influyen mutuamente: el diencéfalo, el tronco del encéfalo y la corteza cerebral.

El ser humano invierte, aproximadamente, un tercio de su vida en dormir. Se ha demostrado que dormir es una actividad absolutamente necesaria ya que, durante la misma, se llevan a cabo funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio psíquico y físico de los individuos: restaurar la homeostasis del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, restablecer almacenes de energía celular y consolidar la memoria80,81. La duración del sueño nocturno varía en función de la edad, estado de salud, estado emocional y otros factores y su duración ideal es la que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad.

Se ha considerado siempre que el sueño es un estado relacionado con la conducta. Sin embargo, las características de la función eléctrica cerebral, que se registra a través de la electroencefalografía (EEG), confirman que existe una relación entre la actividad cerebral y el estado del sueño. Por este motivo, se ha desarrollado la polisomnografía o PSG, que consiste en el registro, de forma estandarizada y simultánea, de múltiples señales biológicas durante los estados de vigilia y de sueño, y permite su identificación. En la actualidad el procesamiento de estas señales bioeléctricas se realiza mediante sistemas digitales.

Existen dos tipos de sueño bien diferenciados: el sueño con movimientos oculares rápidos, conocido como sueño REM (Rapid Eye Movement) y el sueño sin movimientos oculares rápidos o NREM (Non Rapid Eye Movement). El sueño REM se asocia a una elevada actividad neuronal y con las ensoñaciones82,83. El sueño NREM se subdivide en tres estadios, según la nueva terminología recomendada por la Academia Americana de Medicina del Sueño: la fase N1, es la más corta y corresponde con la fase de sueño superficial, la fase N2 supone el 50% del tiempo total de sueño y la fase N3 corresponde al sueño más profundo y reparador82. Durante el período de sueño nocturno se alternan de manera cíclica (4 a 6 veces) el sueño REM y NREM. Al inicio de la noche predomina el sueño profundo, mientras que la duración de los períodos de sueño REM aumenta en los sucesivos ciclos. En el Anexo 1 se presenta un esquema más detallado de la fisiología del sueño.

 

5.1.1. El sueño en la infancia y adolescencia

A lo largo de la vida, el comportamiento del sueño varía dependiendo de los ciclos biológicos intrínsecos y del entorno, objetivándose cambios vinculados al desarrollo del SNC o de condicionantes educativos, laborales, sociales…, que son distintos dependiendo de la etapa de la vida.

En el útero, el feto humano a las 30-32 semanas de gestación ya presenta ciclos ultradianos (de duración inferior a 24 horas) de vigilia-sueño.

Durante los primeros días de vida, el neonato permanece dormido más de 16 horas al día distribuidas en varios episodios.

En los recién nacidos y lactantes de menos de 3 meses de edad, el sueño activo, precursor del sueño REM, es el que presenta la mayor proporción, alcanzando hasta el 60% del tiempo total de sueño en los primeros días de vida84. Es un sueño que se caracteriza por una respiración y un latido cardiaco irregulares, movimientos oculares rápidos, atonía muscular axial y breves contracciones musculares que se acompañan de muecas faciales como sonrisas y chupeteos.

A los 2-3 meses de edad aparecen los husos de sueño o spindles82 (característicos de la fase N2) y ya es posible diferenciar todas las fases del sueño. A partir de esta edad, comienzan a disminuir las horas de sueño, iniciándose cambios relacionados con la maduración cerebral, fundamentalmente la reducción de la cantidad del sueño REM.

A los 12 meses, la media de sueño es de unas 12-13 horas al día y un 30% de este tiempo es sueño REM. La figura 1 muestra los percentiles para el tiempo total de horas de sueño desde los primeros meses de vida hasta la adolescencia, en población pediátrica de Zúrich.

tabla5

A los 2 años, se establece un promedio de 13 horas de sueño al día, que se reduce hasta las 10-12 horas a los 3-5 años de edad, para llegar a los 5 años en los que el niño duerme unas 11 horas al día. Entre los 6-10 años, el SNC ha madurado en gran parte y el promedio de horas de sueño es de 10 horas al día.

En condiciones normales, los despertares durante el sueño disminuyen significativamente en la etapa prepuberal, respecto a la infancia. En la adolescencia se observa un incremento del sueño y una tendencia fisiológica a retrasar el episodio nocturno del sueño. El adulto joven suele dormir unas 8 horas al día y la mayor parte del sueño es de tipo NREM, (aproximadamente N1: 5%, N2: 50% y N3: 20%). A esta edad, el sueño REM no representa más de un 25% del total de sueño. En el Anexo 1 se presenta información más detallada de la fisiología del sueño.

 

5.1.2. Funciones del sueño

Al ser fisiológicamente diferentes el sueño REM y el sueño NREM, sus funciones también son distintas. El sueño NREM tiene una función restauradora, favorece los procesos energéticos y la síntesis de proteínas, incrementa la liberación de hormona de crecimiento humano, disminuye la respuesta al estrés (síntesis de cortisol) y favorece la regeneración celular. El sueño REM tiene un papel relevante en los procesos de atención y memoria y en la consolidación del aprendizaje.

Privación del sueño. Los estudios de privación de sueño, total o parcial, permiten conocer mejor las funciones del sueño y su fisiopatología. En el adulto, la falta de sueño provoca somnolencia, déficit cognitivo y síntomas psiquiátricos como trastornos del ánimo e irritabilidad. La privación total del sueño promueve la fatiga y disminución de las funciones perceptiva, cognitiva y psicomotora. Si se prolonga esta falta de sueño, puede existir desorientación y alucinaciones.

En los niños, la falta de sueño se relaciona, además, con manifestaciones comportamentales que se manifiestan como una hiperactividad paradójica, déficit de atención, problemas de aprendizaje y del desarrollo mental.

Según los diferentes tipos de sueño la privación del mismo conlleva consecuencias diferentes. Al sueño NREM se le ha relacionado con la mayor profundidad del sueño y con la secreción de la hormona del crecimiento. La disminución crónica de este tipo de sueño provoca retraso del crecimiento y menor regeneración de tejidos. La falta de sueño REM provoca, además de los síntomas cognitivos y conductuales descritos anteriormente, dificultades para una correcta interacción social y menor capacidad de juicio y toma de decisiones, lo que se manifiesta en los niños como impulsividad.Cuando existen problemas con el sueño, y éstos sobrepasan cierta intensidad o superan la capacidad adaptativa de la persona, es cuando éstos se convierten en patológicos, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto a la esfera física, como a la psicológica y conductual.

El sueño como ritmo biológico. La mayoría de las funciones de casi cualquier sistema vivo presenta un ritmo de 24 horas aproximadamente, que se conoce como «ritmo circadiano » (del latín circa que significa «casi» y dies que significa «día»). Algunos estímulos ambientales tienen capacidad para activar los ritmos biológicos y la luz es el principal agente externo, aunque los estímulos sociales también actúan a este nivel. Algunos fenómenos biológicos rítmicos tienen un período más corto que los ritmos circadianos y se conocen como «ritmos ultradianos». Tienen un ritmo ultradiano la alimentación, los ciclos de sueño y la liberación de hormonas.

El ciclo vigilia-sueño es un ritmo circadiano y la alternancia entre sueño REM y NREM tiene un carácter ultradiano.

Las características clínicas propias del sueño en la infancia y adolescencia se presentan en la tabla siguiente (tabla 6):

Tabla 6. Características clínicas generales del sueño en la infancia y adolescencia

• A los 6 meses el bebé establece su ritmo circadiano vigilia-sueño con un sueño nocturno de hasta 5 horas.
• Las necesidades de sueño son variables según la edad y son mayores en los niños más pequeños. Los recién nacidos duermen unas 16-18 horas al día mientras que los niños en edad escolar deberían dormir unas 10 horas al día.
• Las siestas son normales hasta los 3-4 años de edad (hasta los 18 meses de edad, una siesta matutina y otra por la tarde).
• Los despertares nocturnos son fisiológicos: aparecen en un 20%-40% de los niños menores de 3 años, en un 15% a los 3 años de edad y en un 2% de los niños a los 5 años.
• Los adolescentes necesitan dormir unas 9-10 horas al día y presentan un cierto retraso fisiológico del inicio del sueño (tienden a acostarse y a despertar por la mañana más tarde de lo habitual).

5.2. Clasificaciones

 

5.2.1. Clasificaciones diagnósticas

Los criterios diagnósticos varían según las distintas clasificaciones que se utilicen.

Las principales clasificaciones utilizadas son:

• Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño: Manual Diagnóstico y Codificado. 2ª edición (ICSD-2), Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM).

• Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10).

• Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2).

• Clasificación Internacional de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA-I).

A continuación, se describen las clasificaciones presentadas previamente:

Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño: Manual Diagnóstico y Codificado. 2ª edición (ICSD-2), Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM).

En el año 2005 se propone la Clasificación Internacional del Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño, que representa la opinión por consenso de más de 100 especialistas de sueño de todo el mundo (http://www.aasmnet.org/)26. Es una clasificación enfocada al diagnóstico clínico tradicional, valorando sobre todo el síntoma principal. Está centrada en las enfermedades del sueño y no en los métodos diagnósticos. Presenta más de 80 trastornos, organizados en ocho categorías. Desaconseja el uso de la palabra disomnia, al no ser adecuada para describir un síntoma que es, en realidad, una combinación de síntomas86.

Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) Organización Mundial de la Salud (OMS).

La lista de códigos CIE-10 es la décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud, del inglés ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad. Dedica a los trastornos del sueño un capítulo propio87.

Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2),Organización Mundial de las Universidades Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y de Familia (WONCA)88.

La Organización Mundial de las Universidades Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y de Familia (WONCA) publicó en 1999 la versión española de la Clasificación Internacional de Atención Primaria edición segunda (CIAP-2)5, es la clasificación más utilizada en AP en nuestro país. El código para los trastornos del sueño es el P06. Se incluyen en ese código las pesadillas, la apnea del sueño, el sonambulismo, el insomnio y la somnolencia y excluye los problemas por el cambio del huso horario/jet lag (A38).

A continuación, en la tabla 7, se presentan las clasificaciones más utilizadas en nuestro contexto, para los trastornos del sueño, estableciéndose las equivalencias entre las mismas: CIAP-2 y CIE-10, con sus códigos oficiales.

Tabla 7. Clasificación de los trastornos del sueño y equivalencias entre CIAP-2 y CIE-10

CIAP-2
CIE-10
P06
(Trastornos del sueño)
G47.x Trastornos orgánicos del sueño
G47.3 Apnea del sueño
G47.4 Narcolepsia
F10.8 Trastorno del sueño debido al alcohol
F19.8 Trastorno del sueño debido a múltiples drogas u otras sustancias psicotrópicas
F51.0 Insomnio no orgánico
F51.1 Hipersomnio no orgánico
F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia
F51.5 Pesadillas
F51.4 Terrores del sueño (terrores nocturnos)
F51.3 Sonambulismo
F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño
F51.0 Insomnio no orgánico
F51.9 Trastorno no orgánico del sueño, no especificado

Clasificación Internacional de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA-I)89

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería, desarrollando la nomenclatura, criterios y taxonomía de dichos diagnósticos. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International. Establece una taxonomía basada en dominios y clases. Dentro de cada clase se asigna un código de cinco dígitos a cada diagnóstico enfermero. Cada diagnóstico incluye un apartado de características definitorias y otro que proporciona el contexto llamado factores relacionados. En relación con los trastornos del sueño los diagnósticos aprobados son los que aparecen en la tabla 8:

Tabla 8. Diagnósticos de enfermería (NANDA, 2010-2011)

00095
Insomnio Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento
00096
Deprivación de sueño Períodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia).
00165
Disposición para mejorar el sueño Patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado, permite el estilo de vida deseado y puede ser reforzado.
00198
Trastorno del patrón del sueño Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debida a factores externos.

Clasificación propuesta por el grupo de desarrollo de la guía

De todas las clasificaciones presentadas, se tendrá como referencia la clasificación ICSD-2, si bien el grupo de desarrollo ha considerado realizar la siguiente agrupación con los trastornos finalmente incluidos en la guía, para que de una manera práctica se facilite su manejo en el contexto de AP. Los tres grandes grupos recogidos incluyen:

tabla9

Puede establecerse una relación entre la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, 2ª edición (ICSD-2) (columna de la izquierda), y la que se plantea en la Guía (columna de la derecha), según aparece en la tabla 9. En sombreado aparecen los trastornos incluidos en la guía.

tabla9

tabla9

tabla9

Bibliografía del apartado 05


  1. 5. Gozal D. Obstructive sleep apnea in children: implications for the developing central nervous system. Semin Pediatr Neurol. 2008;15:100-106.
  2. 26. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders (ICSD-2). Diagnostic and coding manual. 2005; Westchester, IL.
  3. 80. Sarrais F, de Castro MP. El insomnio. An Sist Sanit Navar. 2007;30 Suppl 1:121-134.
  4. 81. Velluti RA, Pedemonte M. Fisiología de la vigilia y el sueño. In: Treguerres JAF, ed. Fisiología Humana. 2004; Madrid: McGraw-Hill/Interamericana.
  5. 82. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. American Academy of Sleep Medicine. 2007.
  6. 83. Rechtschaffen A, Kales A e. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Los Angeles, Calif: UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute. 1968.
  7. 84. Hoppenbrouwers T, Hodgman J, Arakawa K et al. Sleep and waking states in infancy: normative studies. Sleep. 1988;11:387-401.
  8. 85. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L et al. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics. 2003;111:302-307.
  9. 86. Gállego Pérez-Larraya J et al. Clasificación de los trastornos del sueño. Anales Sist. Sanit. Navarra [on-line]. Navarra, 2007. 30.supl. 1 [acceso 10-12-2010]. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000200003 &lng=es.
  10. 87. OMS. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: MEDITOR. 1992.
  11. 88. Comité Internacional de Clasificación de la WONCA. CIAP-2. Clasificación Internacional de la Atención Primaria. Barcelona: Masson. 1999./li>
  12. 89. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA-I. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2007-2008.

Última actualización: enero 2017

Logo del Ministerio de Ciencia e InnovaciónLogo del Ministerio de Sanidad Política Social e IgualdadLogo del Plan de Calidad del Sistema Nacional de SaludAgència Laín Entralgo

 

Copyright | Ayuda | Mapa